肿瘤合并肠梗阻病患药学服务

由于腔室的闭塞或缺乏正常胃肠道的推进力会造成肠梗阻，肠梗阻常发生在原发或转移的胃肠道癌症或腹腔癌症的患者。当肠梗阻发生时，患者可能出现恶心呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失、甚至影响生活质量。临床药师根据肿瘤患者发生肠梗阻的可能原因、症状，以及患者所处疾病的阶段和预后，协助医师选择适宜的治疗方式，同时适当地缓解症状，可提高患者的生活质量［1］。本文通过对1个实例进行分析，探讨临床药师针对肿瘤患者并发症开展药学服务的方法。

1病例资料

患者，女，65岁，因“间断左下腹疼痛1周”入院。2个月前纤维结肠镜示:乙状结肠溃疡性肿块，进行手术治疗。术后病理:乙状结肠中分化腺癌。术后未进行化疗，近1周来，患者间断左下腹疼痛，VAS疼痛评分评分6～7分，间断呕吐，肛门停止排气。KPS评分60，腹部膨隆，左下腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性。腹部CT示:肠管扩张，考虑肠梗阻。诊断:①乙状结肠中等分化腺癌Ⅳ期;②恶性肠梗阻。外科会诊意见:暂无手术指征。治疗方案:①禁食禁水;②硫酸吗啡控释片(美施康定)10mg，po，q12h;③奥曲肽0．2mg，皮下注射，q8h;④甲氧氯普胺20mg，肌内注射，qd;⑤补液:5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml;0．9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml;乳酸钠林格液500ml，静脉滴注。

2药学服务

患者为老年女性，一般状况较差，目前不宜进行手术治疗，治疗目标为控制患者的呕吐、腹痛症状，改善患者生活质量。临床药师在分析处方后认为，该医嘱存在镇痛药物和止吐药物使用不合理的现象，临床药师对这两个问题提出建议，并对患者和家属进行了用药教育。

2．1镇痛药物的合理使用

本案例中，针对患者的腹痛症状，医生为患者开具了硫酸吗啡控释片缓解疼痛症状。阿片类镇痛药是控制明确病因的恶性肠梗阻所致腹痛最有效的药物，对于持续性疼痛和绞痛均有效。然而阿片类止痛药常出现恶心呕吐和便秘等不良反应，这是因为阿片受体之一μ受体作用于中枢神经系统主要产生镇痛作用，而在胃肠道激活则主要抑制胃肠道的蠕动、减少胆汁、胰腺的分泌。与吗啡相比，芬太尼受体选择性较高，在中枢与胃肠道的药物分布比例是1∶1．1，而吗啡是1∶3．4，因此胃肠道不良反应小于吗啡。为避免患者呕吐、腹痛症状加剧，药师向医师建议，将治疗方案中的吗啡替换为芬太尼透皮贴剂。具体用法为:4．2mg，贴皮，q72h。医师采纳药师建议。

2．2止吐药物的合理使用

本案例中，为控制患者的呕吐症状，医生为患者开具了甲氧氯普胺止吐。甲氧氯普胺适用于早期、不完全性肠梗阻，对于晚期不完全性肠梗阻患者可以发挥良好的止吐作用。但由于甲氧氯普胺具有促动力作用，可能会引发腹部绞痛，因此不推荐用于完全性机械性肠梗阻［2］。抗胆碱类药物也能够抑制肠道分泌及肠道平滑肌的蠕动，缓解恶性肠梗阻的呕吐及腹痛症状，且不会引发腹部绞痛。此外，在使用阿片类止痛药的同时，合并使用抗胆碱药物，可以缓解因阿片类药物引起的平滑肌张力增高。丁溴东莨菪碱和山莨菪碱都是应用于外周的抗胆碱类药物，适用于本患者所出现的腹痛合并呕吐症状。考虑到患者已合并使用阿片类止痛药，临床药师遂向医师建议，将治疗方案中的甲氧氯普胺替换为丁溴东莨菪碱或山莨菪碱。具体用法为:10mg，肌内注射，qd。医师采纳药师建议。

2．3向患者和家属进行用药教育

药师了解到患者和家属对使用吗啡类镇痛药物存在不安情绪，于是向患者和家属告知:疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何医疗益处。疼痛不但可以通过药物控制，还能促进病情好转，改善自己生活质量。除便秘外，阿片类镇痛药的其他不良反应会随时间逐渐减轻，请保持足够的液体摄入来预防便秘。一旦出现便秘需告诉医生或药师来获得专业指导。患者治疗3d后，腹部疼痛缓解，呕吐症状明显减轻，腹胀好转，肛门恢复排气，进食流质，生活质量明显提高。KPS评分为70分，进行全身化疗。

3讨论

在本案例中，临床药师综合患者的多项症状，对医嘱进行分析并提出合理用药建议。对于患者对药物存在的疑虑，药师给予耐心的解释。肿瘤患者所出现的并发症多且复杂，作为肿瘤科临床药师，不仅要熟练掌握抗肿瘤药物相关知识，还应掌握好肿瘤并发症药物治疗的相关知识，在治疗前充分评估治疗的获益及潜在风险［3］，全面了解患者的器官功能、肿瘤情况，同时结合药物的作用机制、代谢及相互作用、不良反应，为患者提供全面而周密的药学服务。