预览内容：城镇职工医疗保险市外就医申请书
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顺德区城镇职工医疗保险市外就医申请书 ,,,,,,(住院 / 特门) 参保人,, 性别,, 年龄,, 身份证号 参保单位:,,,,,, 社保号 申请就医的医院名称: 住院时间: 年 月 日至 年 月 日,,,,,, 联系电话 申请理由: ,,,申请人:,,,年 月 日 审批意见: ,,,,审批人:,,年 月 日 核对身份意见: 核对人:, 年 月 ,,,日 核对人:,,年 月 日 办事处或驻院办公室:,,,,经办签名:,,,收表日期: 第二页 注意事项: 一,办理申请时,请附疾病诊断证明书,门诊急诊病历复印件.没有办理长期居住异地 手续的,请提供临时居住地及与居住地亲人关系的证明材料. 二……
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