成人先天性心脏病研究论文

【关键词】先天性心脏病

先天性心脏病继发孔型房间隔缺损(atralseptaldefect,ASD)一直是小儿最常见的心血管疾病之一。由于我国人口众多，医疗技术在部分地区相对落后，大量的儿童期先心病患者未能得到及早的矫正而进入成年，因此成人先心病ASD在临床上并不少见。本文通过对应用Amplatzer房间隔缺损闭合器介入封堵治疗成人先天性心脏病继发孔型ASD21例进行临床分析,并对其近期疗效与安全性进行评价。

1临床资料

1.1一般资料

2006年1月至2006年5月，作者进修期间应用房间隔缺损闭合器介入封堵治疗的成人先天性心脏病继发孔型ASD21例,其中男5例，女16例,年龄18～57(平均28.5岁),所有患者术前均经胸超声心动图(TTE)确诊为左向右分流继发孔ASD，均为中央型单一缺损，且符合先心病导管介入封堵条件［1］。ASD直径7～32mm，右房、右室内径均有不同程度扩大。合并肺动脉高压2例。11例X线胸片显示不同程度肺野充血,心电图正常8例,不完全右束支传导阻滞13例。其中18例胸骨左缘2,3肋间隙可闻及2～3级收缩期杂音,3例杂音不明确。

1.2方法

采用日本东芝PV6000型和美国惠普1500型彩色多普勒超声心动图仪(TTE)和经食管超声（TEE），探头频率分别为2.5MHz和5MHz,先行超声心动图检查，多切面测量ASD缺损大小及房间隔长径，了解ASD与二尖瓣、肺静脉瓣及冠状静脉窦的比邻关系。局麻下穿刺右股静脉并置入鞘管,肝素100U/kg静注。先行常规右心导管检查获取血流动力学资料,然后经端孔导管将260cm的长导丝通过房间交通置于右上肺静脉,在X线透视下沿该导丝送至测量球囊导管至左房内,以稀释造影剂充盈球囊测量ASD的最大伸展直径,见球囊有确定的腰切痕,超声显示无分流时,记录充胀球囊的造影剂量,回抽造影剂,将球囊导管撤至体外,然后再用等量造影剂在体外充盈球囊后并用卡标尺测量其直径,以选择合适尺寸的封堵器。用美国AGA公司生产Amplatzer封堵器及输送系统，将选好的伞形封堵器安装于输送器内芯的头端,通过相应直径的输送鞘管将封堵器送入左房,在左心房先行张开左房盘,回拉使其紧贴残余房间隔堵住缺损孔,释放右房盘,观察伞型良好、轻轻推拉封堵器无脱落、彩色多普勒超声显示无分流或仅见少量分流、听诊杂音消失时,确定位置良好后释放封堵器。退出所有输送装置,术毕立即行TEE检查观察封堵器与临近血管开口及瓣膜关系,评价封堵效果。部分病例在经食管超声（TEE）监测和引导下完成封堵。术后静脉给予抗生素预防感染3d,口服阿司匹林100mg/d,疗程3个月。分别于术后第2天、1个月、3个月连行心脏超声、心电图及X线胸片检查。

2结果

本组21例患者,ASD伸展直径10～28mm,选用封堵器大小为10～36mm,在TTE或TEE引导下介入封堵均获成功(其中1例因选用封堵器欠佳,后改用更大型号封堵器封堵成功)。术后即刻听诊,心脏杂音消失,TEE检查显示1例有少量残余分流,术后第2天复查TTE仍示该例少量分流,未闻及杂音,1个月后TTE显示残余分流消失。本组即刻完全封堵率95.3%。所有患者封堵器形态、位置良好,未对毗邻结构产生影响,术中未发生任何并发症,无急诊手术病例。随访3个月,复查超声及X线胸片检查均未见残余分流及封堵器脱落,肺充血及右心房室增大较术前有不同程度改善，无其他并发症发生。

3讨论

继发孔型房间隔缺损是成人先天性心脏病中最常见的一种类型，既往外科开胸手术是治愈的唯一方法。自1976年King和Mills首先应用介入技术闭合继发孔型ASD获得成功后,近年来介入治疗有了长足发展,在发达国家已逐渐成为ASD的首选治疗方法。我国1995年开始引进该技术，随着封堵装置的不断改进和完善，介入封堵在小儿先天性心脏病ASD治疗领域中正得到广泛的应用［2，3］，然而有关成人ASD介入治疗报道少见。由于在儿童期症状较轻，不少先天性心脏病患者直至成人时才被发现。资料表明［4］，ASD患者的临床症状、心腔大小、心电图及肺血管阻力均随年龄的增长而恶化，年龄超过20岁后外科开胸手术死亡率和并发症明显增高，约有11％的患者术后仍有残存ASD和房性心律失常。本研究显示：超声心动图引导下用Amplatzer封堵器治疗成人先天性心脏病继发孔型ASD21例均获成功,技术成功率100%,即刻完全封堵率达95.3%，随访3个月无残余分流及封堵器脱落,右心房室增大均较术前有不同程度改善，无其他并发症发生，说明先天性心脏病的导管介入封堵治疗不仅具有不用开胸、住院时间短、痛苦轻、安全可靠及并发症少等优点，并且可以达到与外科开胸手术同样甚至更好的治疗效果，该技术同样适合于符合介入手术条件的成人ASD。作者认为：(1)绝大多数成人先天性心脏病继发孔型ASD都能进行介入治疗，但术前的病例筛选十分关键，要严格掌握适应证，缺损直径在32mm以下的ASD都能在TTE引导下完成封堵，但缺损直径32mm以上者应在TEE引导下完成封堵［5］；(2)缺损边缘距各静脉瓣膜要有5mm以上间隔组织、距房室瓣≥7mm，且排除其他需要外科手术矫正的心内畸形，封堵前应测肺动脉压及主动脉压，严重肺动脉高压导致右向左分流是ASD封堵的禁忌证［4，5］；(3)选择大小型号合适的闭合器是手术成功的关键，过大的封堵器很容易引起周围邻近组织受损甚至引起相邻瓣膜关闭不全,封堵器选择过小会导致术后残余分流或封堵器脱落，所以选择原则一般以大于球囊直径1～2mm为好，房间隔直径需大于所选封堵伞左房侧的直径；(4)Amplatzer封堵器是目前众多闭合器中比较完善的一种，由自膨胀特性双盘与连接双盘“腰部”组成,内充以聚脂膜的镍钛记忆合金编织而成,最大优点在于操作简单、技术成功率高、生物相容性好、形态结构稳定，具有良好的可调性,位置不合适可完全回收,安全性好,残余分流发生率低，但价格昂贵，限制了其在我国临床广泛应用，近年来国产镍钛记忆合金封堵器的出现和使用为先心病介入治疗的推广带来了生机［6，7］，其疗效肯定，且价格低廉，具有广阔前景；(5)在释放封堵伞之前,需利用TTE对封堵器在心脏内位置及其与各血管开口及瓣膜之间的距离再次进行观察,并反复轻轻推拉输送鞘管确保封堵器无脱落可能后，才能释放封堵伞,以避免严重并发症的发生；(6)尽管介入治疗简便易行，但也有一定的难度和风险，并可能存在一定的并发症［5］，因此除了操作医生要有娴熟的心导管技术和高超的临床应急处理能力外，同时还要有技术设备精良的心外科作为后盾。由于导管封堵治疗没有心外科体外循环的不良影响，因而有利于保护右心功能［8］，并且能够有效降低中老年ASD右心内径和肺动脉压，改善左室收缩功能和心室电传导［9］。超声心动图引导下运用Amplatzer封堵器治疗成人先天性心脏病继发孔型房间隔缺损是一种安全有效的介入治疗方法，近中期疗效满意，远期疗效有待于进一步观察。与外科开胸手术相比，介入封堵技术成功率高，术后患者恢复快，可作为成人先天性心脏病继发孔型房间隔缺损的首选治疗。

【参考文献】

1中华儿科杂志编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南.中华儿科杂志，2004，42（3）：234～238.

2邓东安，朱鲜阳，侯传举，等.小儿房间隔缺损介入治疗40例临床报告.中华儿科杂志，2003，41（7）：531～533.

3王慧深，钱明阳，张智伟，等.165例5岁以下小儿房间隔缺损的介入治疗.中华儿科杂志，2005，43（5）：373～377.

4孔祥清主编.先天性心脏病介入治疗.南京:江苏科学技术出版社,2003.199～205.

5张国顺，朱鲜阳，张军，主编.先天性心脏病介入治疗与超声诊断进展.西安:世界图书出版公司,2005.165～171.

6秦永文，胡建强.应用国产双盘状封堵器治疗房间隔缺损三例报告.第二军医大学学报，2000，21（5）：496～496.

7雷芸，张伟华，丁云川，等.国产封堵器治疗房间隔缺损疗效评价.中国介入心脏病学杂志，2003，11（2）：68～70.

8Pawelec-WojtalikM,Wojtalik-parisonofcardiacfunctioninchildrenaftersurgicalandAmplatzeroccluderclosureofsecundumatrialseptaldefects.EurJCardiothoracSurg,2006,29:89～92