中西医治疗支气管哮喘分析

摘要:古代医家治疗哮喘最常用的药物为麻黄，应用时多“去上沫”，现代研究发现，“上沫”中含有大量麻黄碱，“去上沫”后可以减缓麻黄发汗解表之力，更适于哮喘的治疗。历代医家根据哮喘的病因病机，创立了许多行之有效的方剂，如小青龙汤、参苏止咳方等。但也存在煎煮不便、成分复杂、靶点不明等缺点。而西药给药便捷，作用机制明确，但亦存在诸多副作用。所以应采用中西医结合治疗，中医应借鉴现代医学手段，加大对给药途径、作用机制、中药单体、复合制剂的研究。借鉴现代医学疾病量化标准，将中医证候量化，实现精准辨证、精准用药，为治疗哮喘提供思路与方法。

关键词:支气管哮喘;从痰饮论治;麻黄;中西医结合

哮喘是以慢性气道炎症为特征的一种异质性疾病，主要症状有喘息、气短、胸闷、咳嗽等，同时具有可变性呼吸气流受限［1］。全球哮喘流行病学调查显示，全球哮喘患者约有3亿，临床患病率约为4.5%。流行病学调查结果显示，我国哮喘患者约有3000万，临床患病率为1．42%［2］，14岁以上人群哮喘患病率为1．24%［3］，且哮喘患病率较过去明显增加［4－5］。笔者总结古今各医家对哮喘的认识，论述中医药在防治哮喘方面的理论和实践，为临床防治哮喘提供思路与方法。

1理论溯源

《黄帝内经》中有“喘鸣”“喘喝”“喘呼”“喘鸣肩息”等症状的记载，与现代医学哮喘的典型临床表现一致。《黄帝内经》认为，阴阳失和是哮喘的核心病机，《素问•太阴阳明论》言:“犯贼风虚邪者，阳受之……阳受之，则入六腑……入六腑，则身热不时卧，上为喘呼。”《素问•阴阳别论》言:“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”东汉末年，张仲景在继承《黄帝内经》理论的基础上，对哮喘症状的描述更加完善，并提出相应的治则和方药。在其著作《伤寒杂病论》中，将哮喘发作的患者称之为“喘家”，提出用小青龙汤、小青龙加石膏汤、桂枝加厚朴杏子汤、射干麻黄汤等治疗。张仲景认为，外邪侵犯可致哮喘，患者可有“喉中水鸡声”，这与现代医学之哮喘发作症状一致。在《金匮要略》中，张仲景系统阐述了痰饮理论，如伏饮、留饮，至今仍对正确辨识呼吸道慢性疾病有指导意义。张仲景描述的哮喘患者易出现“背寒冷如手大”，切合现代临床情况，也是现代从痰饮论治哮喘的理论基础。巢元方在《诸病源候论》中称哮喘为:“上气鸣息”“呷嗽”，并明确指出:“上气鸣息”是因“邪乘于肺……肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通”。“呷嗽”是“嗽则气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声”。指出外邪侵袭，与痰相合，使肺管咽喉不利，肺气宣降失职，肺气上逆而发出声音。治疗上应加用消痰破饮之品。《丹溪心法》首次提出哮喘，强调痰浊是哮喘的重要病理因素，并将疾病分为未发、既发不同阶段，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为先”。治疗时，因肺为娇脏，则用药应选用“薄滋味”之品，专主于“痰”。明代《医学正传》中初次将哮与喘分开论述，指出“哮以声响名，喘以气息言”，同时明确哮即“喘促喉中如水鸡声者”。《景岳全书》提出“夙根”论，指出哮病的反复发作与“夙根”有密切关系，“哮有夙根，遇寒既发，或遇劳既发者，亦名哮喘。”将未发、已发不同阶段的治法具体化:扶正气者须辨阴阳，攻邪气者须分微甚。到清代，医家对于哮喘的认识更加详细具体，这对现代哮喘的治疗有重大指导意义。总之，哮喘病机可总结为:“内有壅塞之气;外有非时之感;膈有胶固之痰。”西方医学传入我国后，与中医学相互交融，取长补短，中西医结合治疗哮喘已成为我国独有的优势。

2症状与证候

支气管哮喘是以反复发作的喘息和带有哮鸣音的呼吸困难为典型症状［1］，与中医学描述的哮喘症状高度一致，但是由于发病机制不同及个体化的差异，临床实际存在多种类型的哮喘。1979年，美国学者Corrao等发现了咳嗽变异性哮喘，该类型以顽固性咳嗽为唯一症状，存在气道高反应且支气管扩张药物治疗有效［6］;我国科学家首次在国际上提出胸闷变异性哮喘，特点是以胸闷为主要症状［7］;钟南山院士及其团队提出了隐匿性哮喘，该类型无典型症状，而肺功能及支气管激发、舒张试验阳性，后经随访发现，14%～58%患者可发展为典型哮喘［8］。需强调的是，隐匿性哮喘因其症状轻微易被忽略，临床诊断率不高，但是从中医角度论治则有较大优势，结合中医体质学可以发现该病的高危人群，根据“治未病”理论，对其加以干预，则可以延缓发展或者不发展为典型哮喘，这对隐匿性哮喘的诊治有重大意义［9］。中西医背景不同，但对于哮喘症状的认识有相通之处，如“喘息”“喘鸣”，这在历史文献认识里已有相关论述。随着现代对哮喘研究的深入，提出哮喘不但是呼吸道的疾病，其本质还是一种变态反应性疾病。过敏性鼻炎与哮喘之间存在因果关系，是诱发哮喘的最主要因素。调查显示，90%哮喘患者至少有1种鼻炎症状，85%的哮喘患者至少有4种鼻炎症状［10］。过敏性鼻炎与哮喘之间的密切关系早在2000多年前医家已经发现。中医应用桂枝汤治疗哮喘，其中桂枝汤证中就有描述“鼻鸣干呕”之症，“鼻鸣干呕”与变应性鼻炎临床表现一致［11］。现代医学认识到哮喘有在夜间及凌晨发作的特点，《素问•逆调论》中已有相关论述，“人有逆气不得卧而息有音者”，解释了这一症状的产生为“胃不和则卧不安”。阳明经为胃脉，胃者是六腑之海，阳明经和胃气皆以降为顺，阳明经气逆于上，则呼吸不利而有声，胃气上逆则不能平卧。中国古代医家对于肺系疾病证候的记载与现代各疾病临床表现高度一致［12］。

3药物与方剂

3．1药物。古代医家治疗哮喘最常用的一味药是麻黄，有统计，在治疗哮喘的方剂中，麻黄的使用频率高达58．6%［13］。在张仲景治疗哮喘诸方中，麻黄的使用频率也较高，统计显示，《伤寒论》和《金匮要略》中含麻黄的方剂共28首［14］。张仲景对于麻黄的用量非常讲究，麻黄在麻黄汤、小青龙汤中用三两;在射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、麻黄杏仁石膏甘草汤中用四两;在麻黄与桂枝配伍的方剂中用三两，其他方剂中用四两。张仲景对麻黄用量精准的掌控源于对疾病证候进行精细准确的辨析，精确麻黄用量使得在治疗时能发挥最大的疗效，这也提示我们在治疗疾病时，把证候量化，以精准用药［15］。仲景对麻黄的炮制和煎煮方法更有严格规范。《伤寒杂病论》中，麻黄入药需去节、先煎去上沫。此用法可追溯到陶弘景时代，“麻黄用之折除节，节止汗故也。”《备急千金要方》中言麻黄:“凡用发汗，取茎，去根节……若止汗，根节。”张锡纯《医学衷中参西录》也提到:“麻黄带节发汗之力稍弱，去节则发汗之力较强。”现代对麻黄的药理研究显示，节与节间麻黄碱的含量有很大差异，节间麻黄碱含量是节的3．2倍，麻黄碱有发汗作用，故麻黄带节发汗力强［16］。另外研究还显示，麻黄节有很大的毒性，应用麻黄时去节，减少了毒性，使患者服用时更加安全［17］。仲景在煎煮麻黄时要求:“先煮麻黄，减二升，去上沫”。为何先煎去上沫?陶弘景认为:“沫令人烦”。麻黄上沫为浊物，阴阳学说认为:“浊阴走五脏”，浊阴会阻碍阳气升发令人烦躁。近代医家认为，沫发表之力迅猛，去上沫是为了缓解麻黄峻烈之性。现代研究发现，“上沫”中含有大量麻黄碱，“去上沫”后可以缓解麻黄发汗解表之力［18－20］。麻黄蜜炙，煎煮后“沫”明显减少，发汗力减弱，且蜜制后可润肺，止咳平喘之力也得到加强，更适用于现代哮喘的治疗。另外，小儿脏腑娇嫩，儿科常用麻黄绒，因其功效更加和缓，符合小儿生理病理特点。历代医家对于麻黄精准性的用药，是中医药“以人为本”“辨证论治”的体现。3．2配伍。合理的药物配伍可以增强治疗效果，例如:桂枝和芍药、麻黄、桂枝和甘草、芍药和甘草。桂枝和芍药相配，是治疗哮喘中出现频率最高的组合，且大多治疗哮喘的方剂中二者用量相等，一散一收，相辅相成，桂枝和芍药相配是调理阴阳的基本结构［21］。麻黄、桂枝和甘草配伍取其辛甘化阳之意［22］，麻黄、桂枝相配能宣发阳气于卫分，畅营血于肌表，是调和营卫的基本结构。再与甘草配伍后该作用被强化，且麻黄、桂枝为辛温之品，易耗伤阴血，甘草可以调和药性，缓解桂枝的峻烈之性。芍药和甘草相配，可以酸甘化阴，芍药、甘草相配见于《伤寒论》:“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……若厥愈足脚有温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”本方用于“挛急”之证，可缓急舒挛。哮喘患者常存在支气管平滑肌痉挛，故芍甘除酸甘化阴外，还取其缓解支气管痉挛之意［23］。甘草作用多样，用药广泛，与很多药均可相配伍(除外海藻、甘遂、芫花、大戟)，这要归功于其“和”的作用。3．3方剂历代医家，根据哮喘的病因病机，创立了很多行之有效的方剂。现代医家，在总结前人的基础上结合现代临床实际，进行加减运用，效果更加显著。如化饮平喘方治疗哮喘发作，方药组成:炙麻黄6g，桂枝9g，干姜6g，细辛3g，五味子6g，半夏9g，白芍12g，桔梗9g，前胡9g，炒杏仁9g，炒白术12g，陈皮9g，防风9g，甘草6g。其组方的理论基础是“病痰饮者，当温药和之”，哮喘患者发作时常见“背寒如手大”，故以小青龙汤为基础方进行加减。参苏止咳方治疗咳嗽变异性哮喘，方药组成:太子参12g，紫苏叶9g，柴胡12g，黄芩9g，炒杏仁9g，陈皮9g，荆芥9g，桔梗9g，炙百部12g，炙紫菀12g，浙贝母12g，薏苡仁18g，炒白术12g，炙甘草6g。此方源于参苏饮和止嗽散合方。咳嗽变异性哮喘属中医“风咳”范畴［24］，又本身存在正气虚特别是肺气虚的情况，故以此组方。咳嗽剧烈时可加入钩藤、蝉蜕等疏风解痉药，以缓解剧咳症状，此方尚可应用于治疗感染后存在气道高反应的患者，即感染后咳嗽患者。胸闷变异性哮喘用泻心汤类方剂，如大黄黄连泻心汤、半夏泻心汤、附子泻心汤［25］。胸闷是由于邪气痹阻气机，导致机体气机郁闭，故治疗时用辛开苦降之法。辛开可以开肺散邪，散郁闭之气，苦降可以给邪以出路，并可降上逆之气。辛开苦降顺应了肺气宣发肃降这一特点。泻心汤类为辛开苦降的代表，其他诸如此类配伍的方剂也可治疗胸闷变异性哮喘。

4中西医结合

中医治疗哮喘有显著效果，但是也存在煎煮不便、成分复杂、靶点不明等缺憾。西药给药便捷，作用机制明确，但存在诸多副作用。哮喘患者给予糖皮质激素治疗，但长期应用，可导致呼吸道反复感染，感染又可诱发哮喘，形成恶性循环。而吸入剂型，虽减少了全身反应，但仍可以引起口腔黏膜损伤，出现溃疡、真菌感染、口干、咽干等症状。支气管扩张剂等药物，因靶点为各种类型受体，会引起其他脏器的反应。另外，部分患者依从性不高，对哮喘不重视，当症状缓解后，不再规律用药，这就导致了哮喘控制不良。此时，中西医结合治疗就能发挥明显优势。在西医常规治疗的基础上，佐以中药治疗，可以减少西药的使用剂量及副反应。另外，在哮喘常规发作的时间前就诊，采用中药治疗，即中医所说“治未病”，可以有效延缓发作时间，甚至不发作［26］。也可采用“伴侣式”治疗，即针对吸入剂可能产生的副作用针对性用药，如应用吸入剂后，口腔有感染者加用金银花、菊花、牛蒡子等清热解毒类药物;咽干者加用麦冬、生地黄等滋阴药物;痰湿征象明显者可用陈皮水先漱口，再口服。现代医疗设备的使用，使用药途径更加广泛，例如哮喘发作患者利用雾化治疗机吸入糖皮质激素、支气管扩张剂，可迅速、有效缓解憋喘症状。目前，经多次临床研究，中医也可借助现代医疗设备，实现中药雾化治疗，在治疗哮喘方面有良好疗效。综上所述，中医防治哮喘的理论成熟、经验丰富，与现代医学防治支气管哮喘有诸多相同之处。中医药多途径、多环节、多靶点的优势使之在支气管哮喘防治工作中占有重要地位。应该充分认识这种优势，同时应借鉴现代医学手段，加大对给药途径，作用机制，中药单体、复合制剂的研究。要借鉴现代医学疾病量化标准，将中医证候量化，实现精准辨证、精准用药，全方位地提高哮喘防治水平。

作者:张魏鑫 栗卿 陈宪海 单位:1．山东中医药大学 2．山东中医药大学附属医院