精神病人强制医疗制度完善策略

一、我国精神病人强制医疗制度的概述

我国的精神病人强制医疗是国家为避免公共健康利益的损失，对患有特定疾病的患者给予强制治疗的医疗行为。〔2〕该制度的具体内容包括:

(一)强制医疗的启动主体

2012年刑事诉讼法规定我国对于精神病人强制医疗程序的启动最终由法院决定。由法院对精神病人进行强制医疗审查决定，可以确保审查结果更加公正、客观，符合我国的司法实践中审判机关的审判职能的要求，也是我国审判机关中立性的体现。在人民法院决定的同时，公安机关和人民检察院对于精神病人强制医疗程序的启动也发挥着重要的作用。有权决定适用强制医疗的主体只能是人民法院，公安机关和人民检察院在启动强制医疗程序中扮演一个辅助的角色。检察机关有提出申请的职权，公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，也应当写出强制医疗意见书，移送人民检察院，由人民检察院向人民法院提出申请。在法院决定对精神病人采取强制医疗措施之前，考虑到精神病人实施暴力行为具有极大的危险性，公安机关可以采取临时的保护性约束措施。这样，以法院为决定机关，以公安机关和检察机关为建议机关，公检法三机关按照明确的诉讼程序，共同启动强制医疗程序。

(二)强制医疗程序的启动标准

强制医疗程序的设置是以保护社会公共安全和妥善安置精神病人为主要目的。因此，强制医疗程序的启动需要一个明确、客观的标准。刑事诉讼法第284条较为明确地表述了启动强制医疗程序的标准，总的说来有以下几点:第一，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人;第二，实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全;第三，有继续危害社会可能。综上，强制医疗程序的启动须以精神病人实施暴力行为触及犯罪为前提，并且对社会和公众安全的危险性仍有继续的可能性。虽然本次刑诉法对启动标准的规定尚不够具体，但依旧可以看出立法者对启动强制医疗程序的谨慎态度。

(三)强制医疗程序的救济

一般而言，强制医疗程序启动后，因精神失常而不负刑事责任的犯罪人由强制医疗机构进行监护。在我国，强制医疗机构一般为精神病医院，负责治愈精神病人。新刑事诉讼法对于强制医疗程序启动后的救济做出了规定，更好地保护了精神病人及其家属的权利。新刑诉法将强制医疗程序的精神病人纳入到应当适用法律援助的主体，体现了我国对于精神病人这一弱势群体的关注与帮助。同时，被决定强制医疗的人、被害人及其法定人、近亲属对强制医疗决定不服的，可以向上一级人民法院申请复议。同时，若被强制医疗者精神健康得到恢复，不再具有人身危险性，那么本人及其近亲属有权申请解除强制医疗。这些措施的设置，都是为了在公安司法机关主导强制医疗的同时，以科学、客观、公正、务实的理念加强强制医疗措施的合理性，最大程度保障被强制医疗者的合法权益。

二、精神病人强制医疗制度的比较考察

19世纪前，对“有公众危险的精神病患”和精神障碍犯罪人多依条例或行政命令加以收容。随着“社会本位”观念的确立，各国刑法均把精神错乱列为免除刑事责任的理由。〔3〕此后，各国在立法中均开始积极探索对因精神疾病而不负刑事责任的精神病人，究竟应该采取何种措施，既能保障其日常生活，促进精神病人的治疗，同时保护社会公众和秩序不受精神病人带来的危险影响。随着时间推移，各国刑事诉讼制度也对此问题进行了改革与创新，逐渐以体系更加完整、科学的强制医疗制度，代替了行政收容等方式。本文将分别对美国与俄罗斯的强制医疗制度展开比较考查，从而为我国强制医疗制度的完善提供借鉴。

(一)适用对象与标准

美国精神病人强制医疗的对象即精神病人。2004年，美国正式把insanity定位于一个法律术语，在简明医学英语字典中，关于insanity的描述是，“精神病达到患者对其行为不负责任或者不能进入缔结法律合同的程度，它是一个法学术语而非医学术语，只有达到法律精神病的标准才可被收容。”〔4〕这个标准的阐释，表明了患有精神疾病并不是进行强制医疗的充分条件，只有对于自身行为和辨识能力完全失去控制力，影响到其正常的生活状态的精神病人，才是强制医疗程序的适用对象。美国在精神病人强制医疗程序的适用标准大致包括以下几个方面:(1)在刑事审判中发现精神疾病，有充分证据证明委托有精神疾病和危险性的状况;(2)在精神病人犯罪这一问题和潜在的民事责任承担者的这一类问题上确认存在不同的证明标准;(3)委托进行强制医疗的目的在于治疗其个人的精神疾病，同时保护本人和社会免受其潜在的社会危险性的伤害。〔5〕在精神病人因犯罪参与到刑事审判中时，各州在判断是否进行强制医疗的标准与民事收容的标准之间规定不同。阿肯色州、阿拉斯加州、新泽西州、俄勒冈州、威斯康星州等规定实施与民事收容相同的标准，实行优势证据规则;在其他一些州中，其判断标准比民事收容标准要求更低，显然是为了确保公众安全而对强制医疗的运用更加宽松。在俄罗斯刑事诉讼法中，强制医疗措施适用对象有三类:第一类，在无刑事责任能力状态下实施刑事法典分则条文规定行为的人;第二类，在实施犯罪后罹患精神性障碍疾患而不能被判处刑罚或是执行刑罚的人;第三类，实施犯罪且罹患不排除刑事责任能力的精神性障碍疾患的人。〔6〕在侦查阶段，侦查机关在对精神病人犯罪进行侦查时就必须先期查明实施行为的时间、方式、地点和其他情节，该人是否犯罪、损害程度、精神病史及现状，并且对犯罪人进行危险性预断。侦查终结后，根据犯罪人行为性质和造成的危害后果，侦查人员决定是否移送案件。检察机关向法院申请适用强制医疗程序。同时，检察机关还应对案件进行审查，可以要求侦查机关进行补充侦查。在诉讼程序当中，侦查机关、检察机关对侦查机关前期调查的证据进行分析判断，其最终落脚点在于对“危险性”的认识，只要危险性的程度达到或者很可能达到危害社会的情况，就可做出强制医疗的决定。由此可见，在美国，强制医疗制度的适用对象并不仅仅局限于实施违法犯罪行为的精神病人，而是严格的法律标准下对自身行为失去控制力和辨别力的精神病人，适用的范围相较俄罗斯宽泛，体现了其非惩罚性的立法理念。但是，美国实行强制医疗制度的判断标准为具有精神疾病和达到足以威胁他人和社会安全的危险性。大部分州对刑事强制医疗措施实行与民事收容程序相同的标准;而在俄罗斯，强制医疗制度的适用对象主要围绕“刑事违法犯罪”的精神病人而展开，即刑事违法犯罪是实施强制医疗行为的先决条件，其适用对象相对狭窄，在犯罪预防方面略显不足，这可能与制度本身是一种惩罚性替代措施有关。同时，强制医疗程序的适用要结合实施行为的时间、方式、地点和其他情节，该人是否犯罪、损害程度、精神病史及现状综合判断，落脚点依旧是“危险性”的分析，这一点与美国精神病人犯罪的刑事审判中的标准大致相同。

(二)启动模式

在美国，对于非短暂性治疗，要求法院举行听证。在大多数州，警察和被指定的精神健康专家，可以对某个人进行短暂监管以进行精神病鉴定。如果需要对某人施以更长期的入院治疗，则应得到法院的命令。医生、心理学专家(或者)精神病专家要向法官提供报告，有时还要在法官面前作证。〔7〕为了保障启动的公正性，听证程序传承了英美法系的抗辩式诉讼的传统，精神病医师在程序启动中发挥了重要作用。俄罗斯强制医疗程序启动采用法庭审判决定，根据侦查员、检察长或法院的决定，被适用强制医疗人的法定人参与到庭审过程中，第437条第2款规定了法定人的各项权利，包括申请回避、提交证据、参与法庭调查与辩论等。同时，辩护人也自指定精神病鉴定之时参加诉讼，保障诉讼当事人合法权益。俄罗斯强制医疗程序的启动要经过严格的审查判断，它遵循了一般刑事诉讼规则。在法庭审理中，法庭作出裁决需要对犯罪人犯罪行为、责任能力、危险程度和损害结果进行法庭调查以确定是否进行强制医疗及适用何种措施。由此可见，美国强制医疗程序是以法院举行的听证程序为庭审模式，依然是警察机关、司法机关主导，社会机构和民事管理机构辅助相结合的模式。在听证过程中，专家证人起到了重要的作用，其对于精神病人性质、活动的认定在很大程度上指引了法官对于程序适用的决定意见;而在俄罗斯，强制医疗程序启动体现了传统的大陆法系国家司法机关主导的职权主义特点，由侦查机关、检察机关和审判机关为体系对案件调查的内容进行审查判断，结合法庭调查和法庭辩论决定是否适用强制医疗程序。

(三)救济程序

美国法律中对适用强制医疗的精神病人释放程序有较为明确的规定。在诉讼中被适用强制医疗程序的精神病人，其在强制医疗期间，如果精神病医疗机构医疗人员或看护人认为病人不再对自己或社会公众的安全造成危险，可以在强制医疗期间对精神病人予以释放。同时，美国刑事诉讼法律规定，任何被强制性收容的当事人或者代表病人利益的其他人如果对继续收容治疗的裁决不满，可以向州巡回法院申请重新听证。〔8〕俄罗斯对强制医疗规定了全面的救济方式。辩护人、被害人或其人、刑事案件当事人的法定人或近亲属以及检察长可以依据规定提出上诉或抗诉。〔9〕精神病强制医疗由精神卫生部门进行安置，根据医疗机构及被认定无刑事责任能力的人的法定人、辩护人的申请，法院可以对该人终止、变更医疗性强制措施或将医疗性强制措施再延长6个月(第445条第1款)，〔10〕而对措施的变更、终止、延长依然要经过严格的审查程序，对申请、医疗诊断书、诉讼参与人意见、鉴定意见、补充文件等进行全面衡量作出裁决。同时，如果精神病人已经康复，则恢复刑事案件，终止强制医疗措施，在精神病住院机构进行治疗的时间计入服刑期。由此可见，在美国，强制医疗程序的救济是通过强制医疗机构的观察、审查、检查和精神病人及相关人向巡回法院提出听证质疑来实现的;在俄罗斯，强制医疗程序的救济则是通过司法机关的审查判断，结合医疗机构的意见进行参考，精神病人及其近亲属、检察长可以通过上诉或者抗诉的途径解除强制医疗措施或对其进行重新审查。

三、我国现行精神病人强制医疗制度存在的问题

(一)适用强制医疗对象缺陷

我国刑事诉讼法规定，适用强制医疗的对象是经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，有继续危害社会可能的。由此可知，强制医疗适用对象必定是已经实施了犯罪行为的人，如果一个精神病人没有犯罪，那么他就无法被纳入强制医疗的监管体系当中。这种“先犯罪后规制”的制度设计模式显然是不利于预防犯罪带来的社会风险的。日本相关研究表明，精神病人实施触犯刑法行为的，八成是初犯。〔11〕在现实中，精神病人犯罪造成的后果往往十分严重。如果犯罪后再进行补救，被侵害的社会秩序也不可能得到良好的恢复。

(二)启动程序流于形式

我国强制医疗制度启动是由法院庭审主导，公安机关、检察机关配合的模式。但现行启动程序存在一些问题。虽然诉讼人或者法律援助律师参与诉讼，但由于申请过程中，公安机关、人民检察院和人民法院不可避免地受到主观臆断的影响，加之具体庭审规则的缺位，启动程序实质上是一种非诉程序，庭审程序缺乏正常的法庭调查和法庭辩论过程，整个审判环节基本上就成为了一个延续了预断过程的书面审理。庭审也就流于形式，就有可能导致强制医疗程序被滥用或者适用不当等问题。

(三)判断标准不明确

由于强制医疗程序是对被强制医疗人人身自由权的剥夺，因此使用强制医疗程序就必须有严格的审查评估标准和良好的措施加以保障，才能确保治疗疾病与防止危险并行不悖。世界许多国家对于适用强制医疗程序的标准都有较为具体的规范。例如在德国刑事诉讼中，保安处分(即强制医疗程序)程序之要件为，由于行为人之无责任能力或无诉讼行为能力，以致无法进行刑事诉讼程序，而依侦查结果显示，应可期待对其可施行保安处分者。或当行为人之无责任能力不能被加以确认，然而另一方面却也对之无法排除者，亦得进行保安处分程序。〔12〕可见，对于“危险性”程度的界定一方面是基于诉讼进行的基础，另一方面符合社会公共秩序的基本要求。然而，我国现行刑事诉讼法对上述标准的规定却过于简单。我国刑事诉讼法284条对适用标准规定为“有继续危害社会可能的”，但却未对“危险性”标准作具体规定，这也就导致了司法实践中在判断“危险性”时缺乏可操作性。

(四)救济方式存在不足

我国刑事诉讼法规定人民法院对符合适用强制医疗的被告人应当在一个月内作出决定。被决定强制医疗人、被害人及其法定人、近亲属对强制医疗决定不服的可以向上一级法院申请复议，这是主要救济方法。这样看来，强制医疗程序实际上采取的是一审终审制，强制医疗决定一经作出就应发生法律效力，及时展开强制医疗工作。而复议不同于上诉，复议行为不能影响强制医疗决定的执行。〔13〕笔者在前文中指出，由于我国的强制医疗程序启动，其庭审程序流于形式，缺乏法庭调查和辩论。因此，程序的启动常常以司法机关的预断和臆断为基准，这明显不符合程序正当的要求。正是基于这一点，复议所带来的效果可能会大打折扣。

(五)检察机关监督难度较大

刑事诉讼法规定检察机关对强制医疗活动进行法律监督，但现行立法没有赋予法律监督权行使中强有力的保障机制，被监督机关不服从法律监督应当承担什么后果，立法上没有明确。〔14〕同时，检察机关以建议方式对强制医疗程序进行监督，最终决定权依旧归属于人民法院。可以说，检察机关的监督依旧是“软监督”。对比俄罗斯，其联邦刑诉法典赋予了检察机关事前对侦查终结案件的审查提请审判权、退回补充侦查权以及对审判不合理的案件的抗诉权。这就明确地表述了检察机关应该以什么样的方式进行监督以保障强制医疗制度顺利、公正进行。因此，我们需要在实践中探索如何增强对程序运行的监督制约。否则，刑事诉讼法的本条规定，将会付诸阙如。

(六)强制医疗程序与普通程序之间的转化缺乏规定

强制医疗程序是特别程序之一，其目的在于对因精神失常不负刑事责任的精神病人进行治疗，以防止其危害社会。但是，如果精神病人在诉讼过程中恢复健康，或者经过检查其并不符合“精神疾病”的标准时，强制医疗就不再适用于被告人。此时，就需要将强制医疗程序向普通程序加以转化。但如何进行转化，转化前的医疗过程该如何定性，需要何种程序性保障措施对普通程序加以完善，法律却无明确规定。

四、我国精神病人强制医疗制度的完善

(一)扩展适用范围

前文中指出，适用对象范围狭窄不利于保护社会，也不利于更好地保障精神病人的生活和健康。因此，有必要对适用对象的范围进行适当扩展。首先，可以将适用标准中“因精神病而不负刑事责任”扩展为“已经严重危害社会或有严重危害社会倾向的精神病人”，这样的直接目的是加强了对社会公众的保护，起到了预防精神病人犯罪的目的。虽然这样做有可能带来滥用权力的后果，易造成“被精神病”现象的出现，但是，考虑到我国立法对于强制医疗适用标准的逐步细化，能够尽可能地避免出现适用错误的情形，那么扩展适用强制医疗的对象就是一个较为可行且具有积极意义的举措。同时，我们可以将精神病人的近亲属列为申请精神病人强制医疗的主体之一。在我国主要是以非自愿的强制医疗为主的情况下，也不免有一些家庭因看管精神病人而不堪重负，无力负担起照顾精神病人并预防其进行犯罪的能力。因此，给予公民一定的主动申请权，可以发挥国家在强制医疗制度中的义务承担职责，更好地保障精神病人的权利，同时也能够控制其所带来的社会危险性。这也是扩展适用对象的重要作用所在。

(二)建立多方参与的庭审抗辩模式

维持法官的中立地位，使各利益攸关方有效参与到程序中来，法官兼听各方意见做出决定，这是强制医疗程序结果正确性和程序正当性的重要保障。〔15〕我国的强制医疗启动程序，从客观上讲是一个非诉程序，享有权益的被申请人及其法定人、被害人及其近亲属等诉讼参与人并没有参与到其中，这使得审判决定过程流于形式，且这种书面审理的方式也无法有效贯彻“直接言词原则”，可能造成错判、误判。因此，有必要建立多方参与的庭审抗辩模式。检察机关、被害人及其近亲属作为控方，精神病人及其人为辩方，增加法庭调查与法庭辩论环节，对于事实问题进行充分的论证，对犯罪前后的精神病人的状态性质、危害后果、方法手段进行调查，以确定问题。同时，我们应当提高专家证人、鉴定人出庭作证率，精神病问题的确定是一个复杂专业的问题，由专家作证可以提高案件审理判断的公信力。以公正、客观、明确的调查和评断，启动强制医疗程序，实现实体公正与程序公正。

(三)明确强制医疗程序的标准

我国强制医疗制度的适用标准非常模糊抽象，对于“危险性”并没有任何具体的界定标准和事实依据。因此，我国应细化“危险性的标准”。对此，我们可采取如下方式加以解决:在侦查阶段，侦查机关查实案件过程中收集犯罪人的精神状况的证据及犯罪基本情况、手段方法、危害结果等证据，综合分析犯罪人作案时的精神状态;检察机关建立专项审查机制，对证据进行严格审查，采取与普通程序相似的审查起诉环节的方式进行判断;最后，以法庭调查的方式展开调查，得出基于危险性伤害程度或者社会影响力、公众认知程度等方面的最终意见。

(四)丰富救济手段

有程序，就应当有严格的救济，否则，程序正义只是一纸空谈。本次刑事诉讼法规定了被强制医疗人、被害人及其法定人、近亲属向上一级法院申请复议的权利。但申请复议的有效性难以得到有效保障。现行刑事诉讼法没有明确上级法院如何复议，是书面审查还是当面听取申请人意见，形式二审书面化的历史有可能重演。〔16〕复议的方式并不能限制司法机关的主观预断，进而影响公正处理。因此，笔者建议无论复议过程是否是书面审理，诉讼参与人都要尽量参与到审查当中，这样不仅便于法院查明事实，也便于诉讼参与人在认为法院审理人员的结论或意见与事实有出入时及时提出并加以说明。这种略带抗辩式的复议能够吸收“言词原则”和“集中审理”的特点，这样复议才能更好地达到目的，而并非“走形式”。同时，丰富救济手段还包括赋予被强制医疗人及其近亲属针对启动强制医疗的依据的鉴定意见，进行申请重新鉴定或者提出质疑的权利;又如向司法机关在特定的期间间隔中提出检查精神病人是否康复，可以出院的申请权等等。

(五)强化司法监督

司法监督的落实是加强和完善强制医疗制度不可或缺的重要环节，而法律赋予检察机关的法律监督权正是强制医疗程序中监督制约的关键。对强制医疗执行的监督应包括对强制医疗机构的执行活动以及人民法院解除强制医疗的批准活动的监督。具体来说，至少应当包含以下几方面内容:一是对被强制医疗的精神病人生活待遇的监督;二是对被强制医疗的精神病人医疗状况的监督;三是对被强制医疗的精神病人的权利保障的监督;四是强制医疗机构定期对被强制医疗的精神病人进行诊断评估，并对不需要继续强制医疗的及时提出解除申请的监督;五是对人民法院解除强制医疗的批准程序和批准决定是否合法的监督。〔17〕强化监督力度可以从以下几个方面入手，例如赋予检察机关对不合理的强制医疗程序的救济纠错权利的制度，对于精神病人犯罪案件审查中有疏漏的部分进行补充侦查和纠错的权利;人民检察院在法定的期限内，如果认为裁决错误有权依法向上一级法院抗诉的权利，检察机关有关部门的工作人员可经常去精神卫生医疗机构监督检查强制医疗措施执行情况的定期检查和不定期抽查制度等。〔18〕只有逐步细化检察机关权力运作，才能将检查监督职能落到实处，保障强制医疗程序公正、顺利进行。

(六)明确强制医疗程序与普通审理程序之间的关系

俄罗斯联邦刑诉法典第446条第1款规定:“如果实施犯罪之后发生精神病而被适用医疗性强制措施的人被认定已经康复，则法院应根据医生诊断书作出裁决，终止对该人适用医疗性强制措施，并解决将刑事案件移送检察长按照一般程序进行审前调查的问题。”〔19〕对于犯罪时没有精神失常，而诉讼中因精神失常而接受强制医疗程序的被告人，其本身是应当受到法律的惩罚的。当其精神健康恢复之后，也就意味着对于他的审判和刑罚的恢复，而我国的立法当中并没有对此的规定。因此，我们需要建立从强制医疗程序恢复普通审判的制度规范，对在诉讼期间精神失常经过强制医疗恢复健康的精神病人重新进行审理，这是对于社会公正的维护，也是对被害者权益的最好维护。

作者：王剑虹陈嘉亮工作单位：西南政法大学法学院