呼吸科临床药师药学服务探讨

1资料与方法

资料来源于我院2014年1月至2015年12月呼吸科临床药师的药学服务记录，共258份，其中药物咨询123份，治疗方案优化135份。药品按疾病系统分类，参考第17版《新编药物学》[4]所列药品类别。采用回顾性调查方法，统计、分析258份药学服务记录，对药学服务内容、药学服务涉及药品、药学服务对象进行归类。

2结果与分析

2．1结果。2．1．1药学服务内容258份药学服务中最常见的是治疗方案选择，其次以用法用量、适应证、药品不良反应分析等内容较常见。结果见表1。2．1．2药学服务涉及药品类别258份药学服务记录共涉及10余类药品，其中以抗感染药物最常见，占43．80％；其次为作用于消化系统、呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统的药物，分别占12．79％，10．08％，6．98％，6．98％，详见表2。2．1．3药学服务对象258次药学服务中，89．92％的服务对象为医师，其次为药师、患者，而护士和学生极少，详见表3。2．2分析。2．2．1服务内容。258份药学服务包括266项服务内容，这些内容几乎涉及临床用药的各个方面，其中最常见的是治疗方案选择，占19．55％，占比超过10％的还有用法用量、适应证、药品不良反应分析等。临床药师不仅需要全面掌握药物相关知识，还要非常熟悉患者的疾病及病情变化，只有对药物和患者有全面的了解，才能有效地参与临床治疗方案的选择、药品用法用量的确定、药品不良反应的分析，才能为特殊患者（老年、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全者）制订个体化治疗方案。例1：患者，女，28岁，G2P1，孕25＋6周。自幼诊断为双侧海绵肾，上次妊娠（5年前）有尿路结石病史。哮喘病史20＋年，此次因“哮喘急性发作”入院。住院期间出现尿路感染，B超提示双肾多发结石、双肾积液，临床医师拟予亚胺培南西司他丁抗感染治疗。临床药师分析，我国尿路感染的病原菌以肠杆菌科细菌居多，其中又以大肠埃希菌最多见[5－6]，而较高的产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）比例是我国大肠埃希菌感染的重要特点[6－7]，2015年的CHINET中国细菌耐药性监测资料显示，我国产ESBLs大肠埃希菌的检出率已高达51．5％[5]，且该患者具有产ESBLs细菌感染危险因素（如存在结石或梗阻、有糖尿病等基础疾病）[8]，因此其抗感染治疗需经验性覆盖产ESBLs菌。目前，碳青霉烯类药物仍是治疗产ESBLs肠杆菌科细菌所致各种感染最有效和可靠的抗菌药物[7]，因此临床医师拟选用碳青霉烯类药物合理。有研究显示，在大肠埃希菌等肠杆菌科细菌感染治疗有效性方面，美罗培南的抗菌活性最强，优于亚胺培南和帕尼培南[9－10]，而且根据美国食品药物管理局（FDA）妊娠用药危险度分级，亚胺培南西司他丁为C级，美罗培南为B级。综上所述，此患者应用美罗培南在安全性和有效性方面均优于亚胺培南西司他丁。治疗4d后，患者乏力、腰痛等症状改善明显，复查血常规、尿常规均明显好转。例2：患者，女，33岁，5年前行肾移植术，术后长期规律服用吗替麦考酚酯、他克莫司和泼尼松抗排异治疗。此次因“肺部感染、慢性肾功能不全急性加重”入院，予以注射用美罗培南0．5g，每天1次，静脉滴注；注射用替考拉宁0．2g，每天1次，静脉滴注；注射用伏立康唑0．2g，每天1次，静脉滴注。7d后，患者血肌酐水平由243μmol／L升至281μmol／L。临床药师认为，该患者血肌酐升高可能与使用伏立康唑相关。因静脉用伏立康唑制剂中含有环糊精，环糊精是一种常见的药用辅料，用于难溶性药物的增溶，其独特的笼状结构可与药物分子形成复合物，非极性的药物分子位于疏水的笼状结构内部，环糊精外部的多羟基与周围的极性水分子亲和力强，从而达到增溶效果。但环糊精的肾毒性限制了其应用，它可引起肾小管远端空泡样病变，甚至肾小管细胞坏死，肾功能不全患者使用含环糊精药物时，易引起环糊精蓄积，增加肾脏毒性，进一步加重肾脏损害[11]。该患者为中度肾功能减退，用伏立康唑治疗7d后血肌酐水平升高，继续静脉滴注可加重肾脏损害。伏立康唑口服吸收迅速而完全，绝对生物利用度约为96％，给药后1～2h可达血药峰浓度。因此临床药师建议将伏立康唑的用法由静脉滴注改为口服，以减少注射剂中赋形剂环糊精钠对肾脏的损害。医师采纳，将注射用伏立康唑0．2g、每天1次、静脉滴注，调整为伏立康唑片0．2g、每天1次、口服，患者住院期间肌酐水平未再进一步升高。2．2．2涉及药品。258份药学服务共涉及10余类药品，几乎涵盖所有类别的药品，其中以抗感染药物最常见，占43．80％。这可能与呼吸科感染患者较多有关，但抗感染药物是目前大部分医院使用数量最多的一类药物。因此，所有专业的临床药师均需重点关注此类药物。除作用于呼吸系统的药物外，作用于消化系统、心血管系统、中枢神经系统的药物也涉及较多，这与上述系统疾病发生率较高有一定相关性。呼吸科临床药师不仅需掌握呼吸系统药物相关知识，还需掌握其他常用药物相关知识，如抗感染药物、消化系统药物、心血管系统药物等。2．2．3服务对象。258次药学服务中，89．92％的服务对象为医师。医师是治疗方案的决策者，所以药学服务的对象以医师为主。除医师外，药师、患者、护士和学生均较少，总占比不足10％。临床药师密切关注本病区患者用药，针对药物药理作用、用法用量、常见严重不良反应对患者进行用药教育和沟通，但不计入药学服务次数中，故此处针对患者的药学服务次数偏少。针对护士的药学服务占比只有0．78％，一定程度上反映了临床药师与护士沟通交流较少的现状，下一步的工作中需改进。护士掌握着药物治疗的第一手资料，加强与护士的沟通交流，更有利于药师掌握患者的用药反应，提高医嘱执行的正确性。例3：护士反映某患者首日输注伊曲康唑约10min时始诉头晕，整个输注过程持续30min，输注结束后头晕症状自行缓解。临床药师考虑患者头晕很可能由伊曲康唑滴注速度过快所致。研究表明，抗菌药物滴速过快与中枢神经系统不良反应显著相关[12－14]。其机制可能为滴速过快产生一过性药物浓度过高，进入脑内药物相应增多，一定程度上抑制神经递质γ－氨基丁酸A型(GABA－A)合成和转运，或阻断GABA－A与受体结合，从而引起兴奋性氨基酸和细胞因子释放[15]。伊曲康唑可部分穿透血脑屏障，滴速过快可导致脑组织和脑脊液中药物浓度一过性增高，伊曲康唑注射液说明书也明确指出，其使用时需控制滴速至1mL／min，约1h将60mL溶液滴完。因此，临床药师建议将伊曲康唑注射液的滴速减慢至1h以上滴完，医师和护士采纳并减慢滴速后，患者未再诉头晕等不适症状。

3结语

综上所述，随着医院药学模式从“以药品为中心”向“以患者为中心”的转变，药师应“以患者为中心、以药品为手段”，积极寻求切入点，向患者提供全方位、高质量的药学服务将是医院药学工作的核心内容。临床药学工作的发展是一个漫长的过程，而成熟的工作模式需要长期实践摸索才能不断完善。笔者通过对呼吸科临床药师药学服务的总结、分析，筛选呼吸科临床药师工作切入点，为新入科临床药师提供工作思路和参考，具体如下：1）临床药师不仅要全面掌握药物相关知识，还需熟悉患者病情；2）呼吸科临床药师的工作干预点应主要在治疗方案的选择、药品用法用量的确定、药品不良反应的分析等方面；3）呼吸科临床药师不仅要掌握呼吸系统药物相关知识，还需重视其他常用药物知识的学习，如临床应用广泛的抗感染药物、消化系统药物、心血管系统药物等；4）医师是药学服务的主要对象，临床药师应重视与医师的沟通，但也需加强与护士的沟通交流。

作者:崔敏 苏颖杰 逄晓云 单位:上海交通大学医学院附属仁济医院药学部