多元化教学法在临床实践的应用

［摘要］日益增多的来华留学生选择到中国学习医学，临床见习和实习是医学教育中的重要环节。如何有效提高临床实践教学质量，该课题组在前期临床实践教学中所取得的研究成果基础上，结合其他高校在来华留学生临床教学中的经验，采用多元化教学法，将传统教学方法、以问题为基础的教学方法、以案例为基础的教学方法和分组教学法四法融合，充分运用该院丰富的临床资源，提高留学生的医学理论水平和临床实践能力。

［关键词］来华留学生；临床教学；多元化教学法

随着我国国力的增强，医学事业飞速发展，尤其是近年来的“一带一路”倡议，许多国家尤其是“一带一路”沿线的国家，不少留学生选择前来我国学习医学课程。目前，吸引留学生来华学医的主要因素包括：（1）在我国各大医学高校及附属医院均有大量留学回国人员，其中不少是从欧美名校访学归来，具有较强的英语听、说、读、写能力，能与留学生展开良好互动；（2）各医学高校及附属医院临床资源丰富，有较充足的实践机会，不少教学医院拥有较先进的教学与医疗设施，临床与科研的教学实力均较强；（3）许多高校设置了与国际接轨的课程体系及全英语教学授课环境；（4）相对较低的学费和生活费、安全便利的生活环境。此外，中国迅速增长的国力与国际影响力也增强了吸引力［1］。如何提高来华留学生的医学教育尤其是临床实践教育，是目前临床教学工作的一个重点。

1临床实践教育的特点

临床实践是基础医学教育的延续和拓展，是来华留学生由医学生向临床医生角色转换的关键时期［2］。在进入临床见习、实习前，来华留学生已经在基础学院完成了生理学、病理学与诊断学等基础课程，对医学有了初步了解，并在此基础上开始学习内科学与外科学等临床相关课程。临床见习和实习的学习是通过在临床实践中接触实际病例，加深对既往所学医学基础理论知识的理解，并通过对具体病例的诊断、鉴别诊断和治疗等一系列实践过程，培养良好的临床思维和扎实的临床操作技能，为走上工作岗位，成为一名真正的医务工作者奠定基础。与基础医学教育大课堂或小课堂的授课方式不同，来华留学生在临床见习、实习阶段需要直接面对患者采集病史并进行体格检查，还要将既往所学医学理论知识与临床实践相结合，对于原本存在文化和语言交流障碍的学生们来说是一个巨大的挑战。而对于临床带教教师而言，在短时间的临床带教过程中既需要通过讲解分析临床病例的症状、体征加深留学生对既往所学理论知识的理解，同时又要通过对病例的诊断、鉴别诊断和治疗等一系列实践过程，培养留学生良好的临床思维和扎实的临床操作技能。如何有效提高来华留学生的临床实践教学质量，激发留学生对医学事业的热爱是目前临床教学中一个急需解决的问题。

2来华留学生的学习特点

与国内学生相比，留学生更愿意主动和教师交流，更喜欢提问，在教学互动、文献检索、信息共享、团队合作等方面也表现出更高的积极性。针对留学生所具备的特点，针对留学生所具备的特点，本课题组曾经尝试采用以案例为基础的教学方法－以问题为基础的教学方法（CBL－PBL）联合教学法［3］。CBL教学法是以案例为基础的学习和教学方法，主要是在教学中以临床病例为引导，启发学生围绕病例研究、讨论并回答一系列问题，让学生理解问题的意义，对培养和提高现在医学生的能力训练具有重要作用［4］。PBL是以问题为中心的教学方法，强调以学生为中心，以教师为主导，以问题为基础，进行思维、推理、讨论，充分调动学生的学习积极性，形成自主学习的能力，以提高学生分析和解决问题的能力［5］。在CBL－PBL联合教学法的实际运用中，我们首先通过临床病例的引导，针对病例的病因、病理、发病机制、诊断、治疗等环节设计一系列问题，然后在教师的指导下，鼓励学生以问题为基础进行推理、讨论。通过课题组前期的实践，我们发现，虽然来华留学生学习积极性较高，在讨论问题时主动发言，但是由于其对《诊断学》《病理学》等临床密切相关的基础学科相关理论知识掌握不够，常常在教学中出现留学生对所展示的临床病例表示极大兴趣；但是，在以问题为基础，通过推理、讨论形成临床思维并提高解决问题能力的过程中，常常因为相关理论知识掌握不足，无法形成缜密的推理，在讨论中也不能真正做到围绕中心、“有的放矢”。

3将LBL－PBL－CBL－TBL4种教学法融合的多元化教学法

为了提高留学生的临床教学质量，我们提出了多元化教学法的新理念，即充分利用传统教学方法－PBL－CBL－分组教学法（LBL－PBL－CBL－TBL）4种教学法的优点，将四法融合的多元化教学方法。LBL主要是教师讲授为主要形式，按照教学大纲要求，教师讲授相关内容，该法注重知识的系统性和完整性，传统的教学多数采用该法。近年来，因该教学法过分注重教师讲授，忽视对学生自主能动性的培养，导致学生学习积极性不高，更无法灵活运用课堂所学理论来解决临床实际工作，在临床教学工作中较少单独使用［6］。TBL是以团队为基础的教学法，主要特点是以小组团队讨论、合作为形式，强调在团队基础上，以问题为中心，学生自主探究、合作学习［7］。由于来华留学生既往在母国所受的教育均较为强调团队合作，留学生对团队合作学习方法非常感兴趣，因此本课题组借鉴其他医学院校的教学经验［8－11］，尝试将LBL－PBL－CBL－TBL4种教学法融合，充分取各个教学法所长，避开每个教学法在实际运用中的短处，形成一个多元化整体教学方法。在临床教学的实际工作中，考虑到部分留学生存在理论知识不足，因此我们先用CBL教学法引入临床案例，通过展示一系列临床症状的图片，生动的临床案例立刻吸引了学生的注意，让学生们对疾病有了感性的认识。随后在此基础上，围绕所展示的临床症状，采用LBL教学法进行相关病理生理等理论知识的讲授，让学生们知其然并知其所以然，对疾病的症状、体征有了初步认识后，再进一步了解疾病的病因、发病机制等相关理论知识。随后围绕临床案例设计一系列由浅到深的问题，鼓励学生围绕问题进行相关资料的查阅，然后先在小组内讨论后再组间讨论，带教教师通过对学生讨论结果和学习情况的了解，引导学生建立良好的临床思维，掌握教学大纲要求的知识点。来华留学生普遍英语阅读能力强，且有很好的计算机应用基础，能够很快查阅到相关资料。且多数留学生来华前在本国所接受的是西式教育法，强调教学互动，因此留学生更喜欢分组讨论时互动交流、互相提问的方式。多元化的教学法可以取长补短，充分发挥各教学法的优势，从而提高留学生临床教学质量。比如，对于血液内科中常见疾病－免疫性血小板减少性紫癜（ITP），在授课过程中，我们先通过放映幻灯片的方式展示临床患者的各种出血表现，由于展示的图片均来自临床工作中，立刻引起了学生们的兴趣，通过图片让学生们对ITP患者出血的部位、程度有初步的认识，引入血常规结果，指出血小板数量的异常减少是造成ITP患者出血的原因，之后围绕ITP患者为何血小板水平会降低这个问题，将ITP的病因、发病机制等相关理论知识进行讲解，让学生们对该疾病有初步认识，并通过设置基于发病机制如何对该病进行诊断、鉴别诊断、有效治疗等一系列由浅入深的问题，让学生分组查找相关资料展开讨论。由于学生通过图片初步认识了ITP这个疾病，又通过带教教师的授课对该病的相关理论知识有所了解，因此在查找资料时就可以有的放矢，讨论过程中也能重点突出。当学生们讨论热烈时候，作为带教教师通过他们的组内讨论和组间讨论，适时给学生们加以引导，教学互动，加深学生们对ITP这个疾病的理解和掌握。临床实践证明，基于LBL－PBL－CBL－TBL4种教学法融合的多元化教学方法，可以通过具体案例激发学生们对于临床知识的学习兴趣，对于基础知识相对薄弱的来华留学生而言，讨论前的相关理论知识讲授也是非常必要的，这为学生们后续查找相关资料提供了理论基础，并提高了学生们讨论内容的质量，也有利于临床教师引导讨论的内容，从而有助于留学生在临床实践过程中不仅仅对《内科学》的理论知识做回顾，同时还能帮助学生们建立一个由疾病的症状、体征→疾病的病因、发病机制→疾病的诊断、鉴别诊断→疾病的治疗的临床思维过程。

作者:陈萍 徐淑娟 刘庭波 杨婷 单位:福建医科大学附属协和医院血液科