标准化案例库在护理实践教学的应用

摘要：［目的］探讨标准化案例库在护理本科实践教学中应用效果。［方法］采用整群抽样法选取2016级护理本科生235名为研究对象，教学实施前后比较学生的评判性思维能力。［结果］教学结束后，学生的评判性思维能力总分及各维度得分均高于教学前，差异有统计学意义（P<0.05）。［结论］将标准化案例库应用于护理本科生实践教学中，有利于从认知能力、情感特质方面提高护理本科生的评判性思维能力。

关键词：护理本科生；标准化案例；评判性思维能力；护教协同；案例教学

《护理学专业类教学质量国家标准》要求积极开展教学方法和实践教学的改革研究，培养学生具有初步运用评判性思维和临床决策的能力[1]。研究发现，案例教学法作为理论知识与临床实践联系的桥梁，在扩大知识来源、优化学习内容、改善学习效果、培养学生评判性思维能力等方面效果显著[2]。案例教学法被广泛应用于护理教学中[3‐5]，而目前护理教学中所使用的案例数量较少，案例重复利用率高；且案例多来源于网络，与临床实际存在脱节，案例编写形式不一[6]，质量较差，因而难以达到预期的教学效果。《健康中国2030规划纲要》[7]与全国护理事业发展规划（2016―2020年）[8]中都鼓励医学院校与临床应深度融合,以实现医教协同。探索建立护理专业标准化案例库是顺应时展潮流、积极响应国家政策、推动护理教学实践改革与护理技能考核体系创新的必然选择。基于此，山西医科大学护理学院自2017年对标准化案例库进行研究并应用于专业课实践教学，效果良好，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象。2018年9月—2019年1月，采用整群抽样法，选取某高校2016级护理本科生235人作为研究对象，其中男17人，女218人；年龄为（21.03±1.02）岁。1.2研究方法。1.2.1成立实践教学改革小组。由学院分管教学院长总负责，各专科教研室主任任组长，教研室全体老师为成员，同时由5名研究生辅助教学实施。教学改革小组成员各司其职又分工合作。小组成立后，研究总负责人对参与研究的小组成员进行培训。培训主要内容包括此项工作的目的和意义、案例资源库建设及应用工作的总体规划与任务分配。1.2.2标准化案例的审核与修订。各教研室教师及护理研究生在研究总负责人的领导下，将近年来从各省级护理职业技能大赛和附属医院临床工作中收集的相关护理案例进行规范，最终确定标准化案例基本格式为：案例信息（编号、来源、专业方向、所属学科、章节、中英文摘要、关键词），案例正文（基本信息、护理评估、初步诊断、诊疗经过、病情动态变化、护理内容、健康教育、建议学习资源），案例说明书（适用课程及对象、学习目标、相关知识链接）三大部分。教学改革小组经过两轮筛选与修订，初步确定内科护理学标准化案例33个，外科护理学标准化案例19个，妇儿系统21个。1.2.3教学实施。以内科护理学为例，该学期内科护理学实践课程共20学时，每次课程4学时，共5次课，每次2个班级为1组，分5组上课。通过课前、课中及课后3个阶段进行。①课前：教师课前集体备课，根据教学目标于标准化案例库中筛选涵盖范围广、具有代表性的案例，如消化系统选择上消化出血案例，疾病涵盖了消化性溃疡、肝硬化、肝性脑病等疾病相关知识，并根据所选择的案例设计问题，供课中使用。同时，学生进入学校e教学平台查看所涉及章节中的5个标准化案例，每位学生抽取1个案例，根据所抽案例分组，相同案例者为1组，即每组10~12人，共5组。每组组长按照护理程序的步骤进行任务分工，分别负责案例分析、文献资源查找、图片内容解释等，并结合理论课程所学相关知识进行组内讨论，对案例进行要点提炼，归纳相应的诊断依据及护理措施，并总结不懂知识点或疑难问题。②课中：教师介绍案例，提出针对性问题，每组依据小组讨论情况进行交流，发表观点，其他小组可做补充；同时教师将各组不懂知识点或疑难问题分析答疑；最后教师总结，并将相关知识的前沿热点问题简单介绍。③课后：教师将课中所涉及案例、相关知识、重难点及练习题于e教学平台，作为学生复习的资料。学生完成课后练习题，将存在的问题进行在线提问，教师引导学生思考并答疑。1.3评价方法。美国教育学家Facione1990年发表加利福尼亚评判性思维倾向测试量表[9]，2004年彭美慈等将其翻译和修订成适合我国文化的评判性思维能力测试量表[10]，并在国内应用广泛。该量表包括寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度7个维度，共70个条目。该量表的Cronbanch'sα系数为0.90，7个维度的Cron‐bach'sα值为0.54~0.77，具有较好的内部一致性。采用Likert6分制计分。正性条目（30项）采用从“非常赞同”到“非常不赞同”由6分到1分的计分形式；负性条目（40项）反向赋值。教学实施前在e教学平台上问卷并收回，所有科目实践课程结束后再次发放问卷，两次问卷回收率、有效率均为100%。1.4统计学方法。将数据录入Excel表格中，采用SPSS17.0进行数据分析，自身前后对照采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2讨论

2.1标准化案例库应用于护理本科生实践教学能够。有效改善护理本科生的认知技能评判性思维中的认知技能可以被理解为个体知识和经验的综合运用及反思能力，是进行评判性思维过程中必备的“审、查、判、断”的能力。从结果可知，教学实施后护生的寻求真相、分析能力、系统化能力与认知成熟度等方面得分高于教学前（P<0.01），与赵媛等[11]研究结论相似。标准化案例导入临床真实情景，具有真实性与典型性的特点。通过使用标准化案例进行护理实践教学，学生对于临床真实疾病有更加全面的认知。完整的标准化案例正文中着重体现了护理程序，即护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价5个过程，弥补了目前教学中所使用案例呈现疾病节段性、缺乏系统性的不足，基于护理程序在对案例进行分析时，需要学生将书本所学知识与案例实际进行结合，学生必须寻求知识真相，依据证据分析、判断所获得的知识是否与案例的内容匹配才能正确理解案例。根据案例中的病情动态演化，学生需要辩证性看待现存的护理问题，有效锻炼学生的分析思考能力。而通过课前、课中、课后3个阶段的教学可进一步强化其寻求真相、分析和整合知识的能力，帮助学生在学习中自我判断、自我调节、自我反馈[12]。与其他的认知能力比较，高水平的认知成熟度要求学生即使在信息不够全面的情况下，也要尝试多种办法做出决策、解决问题。这对于临床实践经验欠缺的学生相对困难。从这个角度理解，该维度的得分相对较低。因此，在以后的护理学专业课程中可适当增加临床见习的机会，提供直接临床经验，或者听取护理管理者的讲座、观看相关视频等方法，增加间接临床经验来提高评判性思维的认知成熟度。2.2标准化案例库应用于护理本科生实践教学能够。有效培养护理本科生的评判性思维惯性评判性思维中的思维惯性特征又称为情感特质或情感倾向，表现为有意识、有意愿、有倾向地进行评判性思维的心理状态。护生的自信心、求知欲、开放思想等方面为评判性思维惯性的反应。从结果可知，教学后，护生在评判性思维惯性的3个方面均分都有改善，且与教学前相比，差异有统计学意义（P<0.05）。蒋燕等[13]将该教学法应用在急危重症护理学课程中，采用两组对照的方法证明与临床情景结合的案例教学法能够训练本科生的评判性思维能力，与本研究结论一致。在使用标准化案例实施教学过程中，为了能够在小组讨论或者展示知识的时候获得老师、同伴的认可，学生需要时刻具备评判性思维心理状态。通过组建学习小组，创造协同合作的学习环境，组内任务分派，不同人员查找不同的学习内容，并鼓励学生在小组讨论和课堂中积极发言，同时标准化案例中相关知识链接包含疾病图片、文献资料等，学生进行检索学习扩充了知识储备，课堂教师引导介绍前沿热点问题，引发学生的学习兴趣，因此能够有效培养学生开放思想的情感特质，增强学习的自信心和求知欲。在整个使用标准化案例教学实践过程中使学生置于互助、互动、倾听、反馈的气氛中，呈现出积极活跃的评判性思维状态。e教学平台是一个开放的、具有丰富内容的学习平台，与传统的单一理论教学相比，能够调动学生的求知欲，在开阔眼界的同时开放思想。

3小结

本研究将标准化案例库应用于护理本科生实践教学中，从认知技能和情感特质方面综合提高了护理本科生的评判性思维能力。由此可见，标准化案例的应用能够有效提升学生评判性分析问题、综合问题、解决问题的能力。但由于受教学过程的短暂性、教学对象的局限性等多因素的影响，该教学效果值得进一步研究、证实。另外，为了满足教学需要，尚需要增加更加广泛、高质量的标准化案例，并在学生今后临床实习的过程中进行验证学生融会贯通掌握知识的能力，因此本研究将在教学实践中不断改进教学方案，以实现评判性思维能力培养的长效性。

作者:淮盼盼 王金玄 金瑞华 孙宁 晋雅丽 王小萌 单位:山西医科大学护理学院