社区康复协作网络建设初探

摘要：目的：探索适合上海市长宁区情况的脑卒中社区康复协作服务模式。方法：以医院康复科为中心，联合上海市长宁区10家社区卫生服务中心形成康复协作网络，通过科室医生、技师和护士与社区相关医生、技师、护士、社区或街道助残员结对，到社区指导以及邀请中西医领域康复专家集中授课，使基层医护人员的康复技术、住院转诊质量、居家康复和康复护理4方面得到提升。结果：①通过培训学习以及与社区结对，形成了适合社区的规范化诊疗方案以及网络内同质化康复技术，便于患者康复。②结对、微信群以及自行研发的手机APP的应用，方便了患者在网络内的互相转诊。③通过居家康复协作，使在家患者获得康复指导，利于患者康复。④通过康复护理，患者及家属能够在饮食起居上注意，能够预防或减免并发症的发生，以及跌倒等意外情况发生。结论：脑卒中社区康复协作的服务模式，能够保障脑卒中患者的连续性规范化康复治疗，减轻家庭经济负担，以及社会经济负担。

关键词：长宁区；脑卒中；社区；康复协作；网络

脑卒中是常见的慢性病，我国每年新发生脑卒中患者250万人，累计存活700万人。这些患者70％～80％留有不同程度的偏瘫、失语等后遗症。脑卒中早期康复研究已经证明对患者运动功能和日常生活能力恢复有良好效果［1］。而社区康复既减少了脑卒中患者的住院费用又不对患者的结局产生消极影响，受到了康复学者的肯定［2］。然而，目前我国为社区康复技术尚不成熟的时期，绝大多数社区医院不能提供现代康复医疗技术［3－11］，如何充分利用当地现有资源，探索建立适合本地区的社区康复治疗模式，使患者在社区医院继续获得与上级医院同水平的康复医疗服务，是脑卒中康复急需解决的问题。因此，医院康复科从2003年开设康复科以来，通过10余年的不断建设，目前作为复旦大学附属华山医院长宁康复分中心、长宁区中西医结合康复临床诊疗中心、区肢残康复中心，在探索社区协作康复上进行了一些探索。

1上海市长宁区的社区康复现状

通过对上海市长宁区10家社区卫生中心脑卒中康复的协作了解观察，发现社区医院在康复上不断发展壮大，10家社区均有康复门诊，全部配备康复专业治疗师，康复区域逐年扩大，设备逐渐齐全，其中，虹桥、华阳、新泾镇、程家桥、周家桥和天山社区6家社区有康复病房，为患者就近康复治疗提供了便利。同时，社区康复患者也在逐年增加。同时也存在以下几方面问题。（1）康复病房、医师及治疗师与患者需求不一致。10家社区卫生中心有4家无康复病房，不能满足全部康复患者住院及诊疗的需求。（2）康复诊疗技术尚未完善统一。社区内的康复设施较为简单，康复技术相对较差，如阶段治疗目标不精确、评估欠准确等情况，无规范、系统化的康复方案，不利于患者的较好康复。这造成了脑卒中患者多滞留上级医院进行康复治疗，从而造成医院病床紧张，而社区医院脑卒中康复患者不足的情况。（3）转诊不便。由于医保住院政策的因素，当前患者的康复在一家医院有固定的时间，患者住院时间到期后，多由患者家属至外院联系住院床位，不但花费较多的时间和精力，有时还不能够保证患者在上家医院出院后能够顺利入住下家医院，这就可能造成患者失去最佳康复机会，而不利于康复，从而不能更好地回归社会。（4）居家康复发展较慢。患者在早期康复过程中，其功能的恢复逐渐减慢，此时患者在经过了一段时间的住院康复治疗后，往往会转出康复机构，转为门诊治疗或家庭自我的康复锻炼。之后，由于患者家属对脑卒中患者康复知识的欠缺，造成患者日常的安排及不如前期康复意愿强烈，后续正确的康复治疗往往得不到保证，导致一些错误的运动模式在日常生活中不断强化，从而影响前期的康复成果，日常生活活动能力受到很大的影响，同时，心理上也会出现悲观失望、抑郁等症状。（5）患者家属康复护理上的知识匮乏。早期康复患者，如果病情稳定，后遗症较轻，可独自缓慢行走的患者，或者后遗症较重，长期坐轮椅，康复时间较长的患者，多考虑门诊康复或回归家庭。但在家庭中，由于护理不当，如长期卧床，则容易发生褥疮，如浴室无扶手、防滑地板等，则容易摔倒等情况发生。这些情况给本身带有后遗症的患者心身上都造成了更大的影响。

2脑卒中社区康复网络协作建设

针对上面提到的社区康复中存在的一些问题，医院康复科和上海市长宁区10家社区卫生中心进行了近5年的协作研究，把所有康复相关人员，如医师、技师、护理人员等组建网络，在解决这些问题上取得了一定的经验，为脑卒中患者在医院—社区卫生中心—回归家庭上形成了协作网络，更好地为本区的患者服务。2．1康复诊疗技能协作网络建设。（1）培训。我们通过邀请上海市内中西医方面的专家教授对上海市长宁区的社区卫生中心协作网络内的康复医师、技师进行中西医康复技术培训，每年1次，每次30学时，从而使本区内的康复水平提高。（2）结对。我科康复医师、技师分别与社区相关人员进行结对，我科室医师、技师每周1次到结对社区指导，解决他们在康复诊疗过程中遇到的问题，同时，社区康复相关医技人员到我科交流学习。（3）学习交流。在协作组内的成员，不定期安排参加国内外的相关学术会议，学习国内外新的康复技术及康复理念，了解国内外康复的发展动态。（4）共同学习：通过建立网络内成员微信群、自行设计的手机APP软件，为疑难病例共同研讨学习提供了便利，从而使网络内成员的经验不断丰富。（5）形成适合社区的脑卒中规范化康复诊疗方案。在前期培训、结对、学习交流的基础上，每3个月召开网络内成员的联络会议，商讨技术提升方案建立过程中的特色及问题。对于特色不断完善，形成一定的规范流程；对于不足，及时发现问题，不断改进完善。目前，已制定出适合社区的中风后肩手综合征、中风后郁病、中风后手功能障碍3个诊疗方案。使患者在社区享受到我科同质化的康复诊疗技术服务，使上海市长宁区的康复水平提升到较统一的水平。2．2住院转诊的协作。对于大多数脑卒中患者来说，康复是一个长期的过程，但由于各家医院医保住院天数的限制，患者往往需要在多家医院不断转诊，给患者及其家庭带来了一定的困扰。针对此种情况，形成了以医院康复科为中心，辐射本区十家社区康复机构的互联互通协作网络，使本区内康复相关科室能够进行流畅沟通，通过网络内协作转诊，使患者出院时能够顺利入住下家康复机构，为患者的长期连续性康复提供了保障，解决转院康复难的问题。具体方法为：①通过医院康复科与社区卫生中心结对，不但在技术上能够共同提升，同时，结对人员还可进行出入院患者的转诊沟通，为患者转诊提供便利。②通过建立微信群、手机APP，需要转诊的患者，可在微信群进行，也可在手机APP里面进行录入患者信息，从而满足了患者的双向转诊，提高患者住院的转诊便利性，减少患者住院的流失率。2．3居家康复的协作。对于病情稳定，回归家庭的脑卒中患者，部分患者会选择门诊继续康复治疗，部分患者会选择居家停止康复治疗。然而，由于家属对康复的盲区，很多患者家属对于回归家庭的患者不知如何居家康复，往往造成患者的后遗症加重。对此，对于门诊患者或居家患者，我们通过培训家属使其知晓如何在家进行简单康复。特别是居家患者，结对医师、治疗师进行上门评估，制定个体化的康复治疗方案，并指导患者和家属熟知康复方案的内容，每天训练1～2次，每周至少训练4～5d，然后根据患者的康复情况再次评估和制定康复方案，让患者在家中能够进行康复，促进日常生活能力的提高。①患者信息制度登记。对于在上海市长宁区网络内单位进行门诊、病房康复的患者，通过手机APP软件，进行登记在册。对于网络外无法登记的患者，其回归家庭后，通过社区、街道助残员进行联系登记在册。②具体居家康复指导方法。结对医师、技师采用Barthel指数对患者进行日常生活活动能力的评估，Barthel指数的总分为100分，得分越高，表示自理能力越好，依赖性越小。康复治疗师根据评估的结果，制定个体化的康复治疗方案，对患者和家属给予个体化的康复指导。Barthel指数得分在60分（含）以上，提示患者生活基本可以自理，每两个月给予1次康复评估及指导，每次约1h；Barthel指数得分在60分至20分，提示患者生活需要帮助，部分可以自理，每1个月给予1次康复评估及指导，每次约1h；Barthel指数得分低于20分（含），提示患者生活完全需要帮助，不能自理，每1个月给予1次康复评估及指导，每次约1h，并建议入住康复机构。2．4康复护理的协作。（1）居家护理宣教培训。对于康复后期在门诊治疗或居家康复治疗的患者，家属对其的护理知识欠缺，我们通过网络内结对人员对负责区域内的登记在册人员家属进行护理知识培训，如可行走患者应穿防滑拖鞋；长期卧床患者须勤翻身，局部按摩每日2～3次，必要时可使用气垫床，从而避免压疮的发生或加重；饮食上忌生冷、辛辣、油腻、海腥等食物。尤其是患者心情的疏导，家属应与患者多沟通交流，同时通过游戏娱乐、音乐等手段培养患者兴趣爱好，以分散其注意力，调节其情绪，可应用中医的五行相胜法。（2）居家护理指导。结对人员至患者家庭，根据患者家庭及自身情况，对患者家庭设施进行改造。如整理房间，腾出更大的活动空间，便于患者活动；可拄拐行走患者居室，应铺设防滑地板、瓷砖等材料；卫生间应根据患者身高设置把手，防止摔倒；坐轮椅患者应对其卧床、沙发、马桶等与轮椅高度进行调节一致，同时对门的宽度进行改造，以便于患者的床椅等的转换以及室内出入；患者卧床应安装护栏，防止患者坠床。综上所述，通过医院康复科与上海市长宁区10家社区卫生中心协作，形成统一化网络。通过培训、结对指导，使上海市长宁区的康复技术水平同质化，从而保证了社区与医院治疗技术的相对一致，使社区康复也提高到新的水平。避免了患者在医院的拥挤，在社区减少的情况。其次，通过转诊制度的协作，大大便利了患者的转诊，减少了患者的流失率，从而避免错过早期康复的黄金期。再次，居家康复的培训指导、家庭设施改造、护理宣教，使患者及家属能够进行简单居家康复，使康复在家庭得到延续。可见，协作网络的完善，能够促进患者的康复进程，能够减轻患者家庭及经济负担，也最大效益地减轻了社会经济负担，节省了资源。

作者:樊文朝 崔晓 吴毅 单位:1.上海中医药大学附属龙华医院天山分院 2.复旦大学附属华山医院