新医改公立医院财务管理探析

[摘要]通过分析公立医院经济运行的特点，结合现代医院管理制度的要求，提出了新医改背景下基于大数据公立医院财务管理新思路———由粗放式管理向精细化管理转变，全面预算管理、成本管控、绩效考评“三驾马车”协同发展，构建现代医院财务管理体系框架，从而实现医院的良性发展。

[关键词]公立医院；财务管理；预算管理；成本管控；绩效管理

公立医院运营面临巨大挑战，财务管理在医院管理中发挥的作用日益凸显。在医改新常态下如何加强财务管理，促进医院经济良性发展，对处于行业越来越规范、竞争越来越激烈的公立医院来说有重要的现实意义。

1新医改背景下公立医院经济运行特点

1.1外部压力。1.1.1行业竞争加剧《2017年国民经济和社会发展统计公报》显示，截至2017年末，全国共有医疗卫生机构99.5万家，其中医院3.0万家（公立医院1.2万家，民营医院1.8万家）。相比于2016年，公立医院数量减少了约1000家，民营医院数量增加了2000家，社会办医、互联网医疗等多层次、多元化新型供给出现，尤其是近两年，民营医院保持着每年新增2000家的“生长速度”，行业竞争加剧。1.1.2收入增速放缓以控制费用、降低药价为目标的新医改以及医保支付制度改革，倒逼医院主动控费，同时，分级诊疗的推进、基层医疗服务能力的提升以及民营医院的发展在一定程度上减慢了公立医院诊疗人次的增速。加上政府责任缺位、错位现象依然存在，对公立医院的投入明显不足，导致医院收入增速开始快速下降。1.1.3综合监管加强一方面，政府对公立医院实行综合绩效评价与考核，试图提高医疗服务质量和医院运行效率；另一方面，随着医保的管办分离、商业健康保险的发展及行业监管的推行，各方对公立医院的综合监管进一步加强，公立医院面临前所未有的外部监管压力。1.2内部压力。一是医院收入结构发生变化。新医改取消药品、耗材加成，彻底改变了医院盈利模式，药品和耗材不再是医院的盈利来源，而成为费用控制的重点。二是人力成本提升空间有限。学科发展、技术与创新、人才引进与培养是医院的核心竞争力，但当前医院物耗与运行成本居高不下，加上医疗服务技术劳务价格偏低，制约了人力成本提升空间。三是医院发展债务压力较大。公立医院在激烈的市场竞争中，必然要引进先进的医疗设备、扩大基础设施建设，这加剧了公立医院经济负担。从债务结构分析，医院建设费用支出较多，但偿债能力较弱，给医院的稳健运营带来一定风险。

2新医改背景下的公立医院财务管理新思路

新医改背景下，公立医院应构建“三位一体、数据共享”协同发展的财务管理新思路：以全面预算管理体系卫生经济研究2019年2月第36卷第2期总第382期为主线、成本核算管理体系为抓手、绩效考核为导向，从粗放式管理向精细化管理转变。2.1以全面预算管理体系为主线。全面预算管理是一个PDCA循环持续改进的过程：预算编制（P）———拟定预算计划；预算执行（D）——组织预算实施；预算考核（C）———执行结果与预算目标对比，进行考核；预算改进（A）———通过对预算全过程管理进行总结、优化并提升，形成一个管理闭环，即P→D→C→A→P。通过对医院运行活动进行预设，精细管理每个环节，实现医院经济活动目标化、经营活动受控化、管理方式精细化、成本控制约束化、绩效管理依据化，逐步达到战略目标。2.1.1组织架构、制度保障与医院文化是推行全面预算管理的前提医院预算管理划分为四级组织架构：预算管理委员会→预算管理办公室→预算管理执行部门→兼职预算员团队，承载着预算编制、审批、执行、调整、监督、考核等一系列管理活动。其中，预算管理委员会是医院预算管理的最高决策机构，根据医院发展战略制定预算管理目标，审议重大调整事项；预算管理办公室是预算管理的专职机构，一般设在财务部门，负责医院预算工作的组织实施；预算管理执行部门是医院的基层预算管理机构，组织实施本单元预算管理工作，包括经费归口管理部门及各预算收入责任中心。经费归口管理部门由医院各职能科室组成，负责本部门日常经费预算编制及执行控制；财务部门根据业务量制定若干目标，由相关业务科室执行。全面预算管理体系应包含基本管理制度→管理办法→考核细则→编制方案四个层级，对全面预算的体制及职责、预算管理的主要环节（包括编制、审批、下达、执行、调整、分析、考核）进行详细规范和说明。医院在不断完善预算管理体系的同时，要倡导培育“无预算不支出”、“协作大于分工”的预算文化，定期和不定期召开预算管理培训会和分析报告会，讲解预算编制方法，解答预算管理的困惑，及时发现问题并不断优化，使全院各级组织及每位员工树立正确的预算管理观念，把预算管理思维真正运用到日常经济业务中。2.1.2医院预算编制全面预算编制体系包括收入预算、支出预算、项目预算、财务预算以及完整的预算报告。医院战略目标是预算编制工作的重要依据，决定着医院人、财、物等资源的合理配置，将医院战略通过预算计划编制层层落实、分解，所有收支纳入预算管理，并细化落实。收入预算由财务部门“由上而下”编制，包括门诊收入和住院收入两部分。其中，门诊收入=预计门急诊人次×预计门诊均次费用；住院收入依据开放床位、床位周转率、平均住院天数及住院均次费用进行测算。收入预算主要依据工作量、效率指标及下年度科室发展计划进行预测，由于患者就医具有不确定性，在编制收入预算时要与相关科室充分沟通，尤其关注效率指标。支出预算应采取“零基预算”，通过各经费归口部门“自下而上”、“二上二下”编制。其间，要注意部门之间、高层与中层之间的充分沟通，围绕医院目标，协调一致。同时，各经费归口部门应上报上年度预算执行分析、下年度工作计划及详细的预算草案。另外，支出预算编制要做到精细化，按“一事一费”方法编制。例如，人事科编制人才出国培养预算需提供：医院人才培养计划；出国进修人员遴选办法，确定进修人次、进修目的地；出国进修费用定额标准。精细化预算也是后期考核的重要依据。项目预算编制是指投资预算及筹资预算，主要是投融资资金安排。财务预算是指财务部门根据收支预算、项目预算编制结果编制的收入支出预算表、现金流量预算表、资产负债预算表、净资产变动预算表等综合报表。2.1.3预算控制与预算调整强化控制是预算管理的重要职能之一，医院应制定科学的财务审批制度，规范事前预算审批流程；各经费归口管理部门作为责任部门，在执行过程中要根据批准的预算安排经费支出，各科室预算人员做好在线录入、线上核销、线上管控、超预算预警等工作，不得随意变更预算项目，超预算不能报销，确保预算的严肃性；通过季度、年度预算执行分析，通报归口经费的使用管理情况，沟通反馈存在的问题并提出改进措施。预算控制的一大难题是如何把握预算执行的刚性原则，解决的关键是建立一套严格、清晰、规范的预算定期调整机制，并通过预算管理委员会审议、批准。预算调整要遵循内部挖潜原则、价值最大化原则、与考核挂钩原则。2.1.4预算考评与激励在预算管理闭环中，预算考核是承上启下的关键节点，发挥着重要作用。完善的预算考核指标体系一方面包括财务定量指标，如计划完成情况、费用控制情况、超预算指标、效果执行指标等，重点考核效果的完成情况以及对医院战略目标的实现情况；另一方面包括非财务指标，如预算编制的及时性、预算执行分析的全面性、预算调整的频次等。同时，预算考核要与绩效和成本管控考评挂钩，及时反馈考评结果，并建立物质和精神奖惩手段，发挥预算管理的激励和约束作用，形成预算管理PDCA循环并动态良性发展。卫生经济研究2019年2月第36卷第2期总第382期%%%%%%2.1.5信息系统建设在全面预算管理体系中，信息系统建设至关重要。通过预算信息平台建设，医院实现预算编制、调整、控制、考核全过程监控管理，同时将预算管理和成本管控、人力资源、会计核算、资产管理、绩效管理、合同等系统互联共享，实现对经济业务的全流程监管。2.2以成本精细化管理体系为抓手。新医改对公立医院成本核算的影响有三方面：第一,公立医院在市场竞争的冲击下，提高运行效率、降低成本成为必然趋势；第二，医保支付方式的改变，尤其是基于DRGs支付方式的实施，将医疗活动与医院运营管理紧密相连；第三，医疗服务价格与医疗成本密切相关，成本核算精细化有助于医疗服务价格的制定。由此，新医改背景下公立医院必然由原来的收入管理转变为成本管理，构建成本管控体系。2.2.1营造医院成本管理文化成本管理工作精细化需要医院内部科学的组织分工，临床、医技、医辅及行政后勤等部门的通力合作。医院要利用班子会、行政例会向员工宣传成本控制理念，推广成本控制助推医院经营发展的成功经验，让全院职工意识到开展成本核算、加强成本控制是适应新医改的必然趋势，为医院营造良好的成本控制运行环境。2.2.2完善四个基本保障一是组织保障，包括领导小组、成本管理办公室、科室兼职核算员；二是制度保障，要制定明确的工作流程、工作制度和考核办法；三是信息化保障，需通过覆盖医院运营全过程的HRP信息系统实现成本核算的记录、整合、分析；四是夯实基础工作，例如梳理人、财、物，划分核算单元，统一成本核算口径。2.2.3实现成本控制，多措并举实施全面预算管理。通过预算管理实现成本的事前控制：一是从源头避免不必要的开支成本；二是事先合理配置资源，建立办事花钱的标准和规范；三是执行层面“无预算不开支”，避免超支滥支。建立考核激励机制。一是事前约束，制定项目成本定额；二是事中管控，通过信息化手段，控制业务环节超定额成本预警及支出；三是事后考核，将成本执行结果和责任单元的利益挂钩，成本问题突出的部门可以采取成本一票否决制。例如，对药品、耗材使用管理情况公示排名，定期公布科室大型设备运行成本和效益，将结果应用于下次采买的评价分值中，提高成本意识。改进业务流程。优化医院就诊、医疗护理和行政管理流程，削减无效环节，改进低效环节，降低运行成本。例如，可以采取自助设备投放、窗口服务人员托管等措施，节约人力成本。开展大型项目事前论证。对基本建设项目的实施、大型设备的投入，在决策前充分论证，既要有业务层面的论证，也要有经济层面保本量的可行性论证，同时还要从全生命周期的角度进行论证。例如，基本建设项目既要考虑设计施工建设投入的经济性，也要从整个建筑服务期来论证建材的质量和成本；既要考虑设备、项目的施工周期，也要考虑后勤保障是否到位。大型设备的购置论证，既要考虑采买环节，也要考虑院内维修材料费、后续维保费、设备操作技术人员的培训费以及试剂耗材使用是否垄断、维修保养来源是否单一等。2.3以绩效管理体系构建为导向。新医改倒逼医院重新审视绩效管理，构建基于医院战略的绩效管理体系，科学评价医院、科室、员工的业绩，建立与绩效相适应的薪酬体系。2.3.1构建绩效管理体系是前提绩效管理体系包括目标管理体系、绩效考核体系、员工激励体系以及动态调整体系。以医院战略为起点的绩效管理系统包括六大环节———战略目标、绩效方案、组织实施、评价与分析、沟通反馈、激励约束，构成了一个循环的管理系统。医院战略经过绩效管理分解，形成科室及员工的具体目标，并通过评价和分配激励，处理好医生、护理、医技、行政后勤各职系关系。通过绩效评价体系的不断循环，使科室、员工目标与医院战略保持一致，在循环、动态管理过程中促使医院不断发展。2.3.2绩效管理制度是保障完善的绩效管理制度设计包括绩效管理的目标、绩效管理环节构成、管理职责划分、医院及部门绩效计划的制定、绩效的实施反馈、绩效考评（关键指标）、反馈及结果运用等。2.3.3关键指标设计是核心绩效管理是一把“双刃剑”，绩效指标应符合医院综合目标管理，逐步由注重业绩指标转变为注重医疗质量的提高、医疗成本的控制、服务态度的改善及社会经济“双效”综合评价。绩效考核指标制定应避免量化才好管理、经济指标是关键、指标越细越好及面面俱到等误区。根据各职系业务特点，制定关键业绩考核指标（KPI），同时制定月度、季度、年度三个层次的考核目标，综合运用。总之，绩效管理应突破“通过绩效考核传递业绩压力，完成奖金分配”的简单考核阶段，逐步上升到“助力工作改进和业绩提高，激励员工持续改进，最终实现医院战略目标”的“全员、全过程绩效管理”阶段。2．4注重财务管理创新。2.4.1加快财务队伍提素转型一方面，加强医院财务人员的专业知识培训，并使其更多关注医疗业务，最终具备适用于管理需求的管理会计专业技能、信息挖掘分析能力及丰富的实践经验，支撑管理决策。另一方面，医院财务人员应全面了解新医改政策的深刻内涵，综合运用预算管理、成本管控方案和绩效评价方案，应对医院运营的新挑战。2.4.2提升资本运作能力目前医院财务管理主要围绕医疗业务活动，更多关注收入来源和成本控制。新医改背景下，随着公立医院与社会资本合作等形式的出现，财务管理应更多转向关注资本运营管理。例如，可以通过医院内部资源的优化组合，发挥医疗集团规模优势，降低集团内部医院的融资成本，实现资本创利的目的，进而实现医院资源效益最大化；也可以通过融资和股份合作等形式，有效整合内外资源，通过兼并、联合和组建医供体、医联体、医疗集团等途径，实现医院的扩张，取得更大的资本增值效果。2.4.3把控运营风险随着新医改的推进，新的医疗供给不断涌现、医疗市场竞争日趋激烈，医院运行风险加大。医院应加强内部控制管理，构建内部控制管理框架体系，通过梳理业务流程、关键业务环节、业务风险评估以及风险应对策略，根据全面性、重要性、制衡性和有效性原则，建立健全医院内部控制制度，降低运行风险或达到可控。

参考文献

[1]徐元元，田立启，侯常敏，等.医院经济运行精细化管理[M].北京：企业管理出版社，2014.

[2]张凤林，汤谷良，卢闯.全面预算管理2.0—解开管理者8大难题的钥匙[M].北京:机械工业出版社，2017.

[3]周晓飞.薪酬设计与绩效考核案例实操指南[M].北京:中国铁道出版社，2017.

[4]韩斌斌.以“大财务”观念为引领打造医院精细化财务管理新常态[J].现代医院，2015(10)：130-131.

[5]王腾.谈大数据时代下的财务管理[J].中国总会计师，2018（1）：79.

作者:徐 伟 单位:安徽省肿瘤医院