病毒医务人员与感染防控对策

摘要:目的基于陆军军医大学第一批支援湖北医疗队在病毒肺炎专科医院的感染防控实战经验,系统评述病毒医院感染防控对策和措施的成效。方法通过抓细抓实病毒肺炎专科医院在防控医院感染中所面临的难点问题和薄弱环节,依据隔离传染源、切断传播途径、保护易感人群的流行病学理论依据和循证实践要求,制定应对医院感染防控的策略和方案。结果形成了疫情期间以人为本,重点保护易感人群,推行联防联控的自创性策略,细化了人员防护、方舱医院洗消、环境清洁消毒及各类人员管控的精准化方案。自创性的策略和精准化的方案体现出了病毒肺炎专科医院的感染防控特色。结论肺炎专科医院实现了“打胜仗,零感染”的目标,最根本的是以人为本,积极采取快速性、针对性和有效性的医院感染防控策略,严格执行医院感染防控的综合措施。

关键词:病毒肺炎;医院易感人员;创新

医院感染防控病毒肺炎(简称“肺炎”)是一种新发的急性呼吸道疾病,且该病传染性强、传播速度快、传播范围广,我国现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的防控措施[1]。2020年1月31日,世界卫生组织(WHO)宣布将病毒疫情列为国际关注的突发公共卫生事件[2]。面对肺炎,医院感染防控的快速性、针对性和有效性面临着前所未有的挑战。本文根据流行病学隔离传染源、切断传播途径、保护易感人群的原则和要求,结合陆军军医大学第一批支援湖北医疗队实战感染防控经验,创造性地形成了疫情期间肺炎专科医院以人为本,重点保护易感人群,主要包括医务人员、管理人员、工勤人员等,推行感染防控细分化、精确化、信息化,实施立体综合防控,确保医院感染防控的快速性、针对性和有效性,确保诊治工作顺利完成的医院感染防控思路与对策,现介绍如下。

1严格隔离管理,有效阻止感染源头

发现肺炎患者或疑似患者时,应尽快实施隔离,以有效的控制传染源,防止病源对外的扩散[3]。肺炎患者主要的隔离方式为传染病专科医院隔离、负压病房或负压医院隔离、临时方舱医院隔离。1.1呼吸道传染病专科医院隔离是防控肺炎最佳选择。呼吸道传染病专科医院因远离人口密集区域,并配套呼吸道隔离防护设施、设备资源,完全能达到隔离呼吸道传染病。因此,应作为肺炎确诊或疑似病例的首选医院。武汉金银潭医院是一所传染病专科医院,在建筑设计与布局流程上基本能满足传染病收治的条件,在这次疫情中突显出了较大的作用,但由于过去的资源不足以及对传染病防控意识的淡化,还需要部分制度与设施设备的完善与加强,因此加大对传染病防控体系管理的投入在各级医疗机构中事在必行。1.2负压病房或负压医院隔离是防控肺炎理想场所。负压医院或负压病房是目前WHO推荐并强调防控肺炎的医院,其完全按照呼吸道传染病防控的要求来设置的,病房内的气压低于病房外的气压,使空气从清洁区到污染区的流向形成单向性,不发生在向流;但要求每日对各区的负压表进行监测与观察,随时确保负压的正向流向,为医务人员提供安全空气环境。目前国内这种类型医院不多见,武汉火神山医院就是按照这种模式建立的新型呼吸道传染病医院,目前在抗疫的医院中体现出了使用功能最全、最安全、最科学、最适用。建议今后在国内医疗设施建设中应统筹考虑修建这种功能的专用医院或病区,或将其它病房改建成负压病房,以便为应急救治做好充分准备打下基础。1.3临时方舱医院是防控较多肺炎隔离救治场所。方舱医院是指临时搭建、便于移动的医院,主要收治未确认的呼吸道传染病患者。目前武汉的方舱医院主要是被政府临时征用的救治场所,如相对独立、对周边环境影响小的、可迅速改造成集中隔离的会展中心和体育馆等,并分为“收治”与“待出院”两类,前者收治未确诊的患者,后者收治一次检测转阴的待出院患者。医院配备专门的组建转运队负责转运工作,转运车辆不能混用并通风良好,患者治疗按集中隔离治疗规范要求执行。武汉这种医院已扩容到十余家,接诊患者万余人,在本次疫情的救治中起到了重要作用。

2彻底消毒灭菌,有效切断感染途径

为防止肺炎蔓延,彻底消毒灭菌是一项重要的举措。医院常见的消毒灭菌主要包括医疗器材物品消毒灭菌、一次性无菌物品管理、医院环境卫生消毒、运输设施工具消毒等,在做好这些消毒灭菌工作的同时也要纠正或停止不合规范、不安全的消毒灭菌方式及不合理的医疗废物的处理措施。2.1严格做好医疗器材物品的清洁消毒灭菌。以国家医院常规消毒技术规范、传染病防治法等文件要求为依据,修定肺炎医院消毒隔离规范与制度。明确医院环境物体表面、空气、地面、复用医疗器材、床单位的终末消毒或灭菌等流程;培训医务人员做好消毒液的浓度配制与消毒频次;每日对病房空气用等离子空气消毒机持续消毒、紫外线灯照射消毒、过氧化氢喷雾等消毒;每日对物体表面与地面环境用含氯消毒剂擦拭消毒;对空调与新风系统出风口过滤网定期更换与消毒;对复用器材选用高压蒸汽灭菌;加强一次性医疗器材物品的管理;严格落实手卫生制度;严格出院患者消毒流程管理与病房的终末消毒等。2.2严格医疗废物的分类收集与管理。对收治肺炎患者专科医院产生的医疗废物做到应收尽收、应处尽处、日产日清的基本原则,实行全过程管控。所有肺炎相关医疗废物包装袋、利器盒上均标注“”字样,同时标注产生科室、产生日期、类别等信息,建立肺炎相关医疗废物处置台账,逐层登记交接。离开污染区前还需要对包装袋表面进行消毒,或加套一层医疗废物包装袋,设置单独暂存区域,严密的封闭措施,悬挂警示标识,专人管理,防止非工作人员接触。严禁使用黄色医疗垃圾袋包装出院患者个人物品与包装工作人员个人物品;严禁物资仓库发放、科室申领物资使用医疗垃圾袋;严禁投放医疗垃圾前不捆扎、不贴标签、不登记;严禁医疗垃圾袋、医疗垃圾桶超量装放;严禁随意拖拽、暴力转运、乱丢乱放医疗垃圾;严禁暂存点医疗垃圾桶不加盖或加盖不严;严禁非指定地点投放垃圾;禁止厨余垃圾、医疗垃圾和生活垃圾混放;禁止处理医疗垃圾时用手碰触身体任何部位。回收的感染医疗废物在医院自建的高温焚烧炉中进行焚烧处理,焚烧后的炉渣和飞灰经固化后安全填埋[4]。

3强化以人为本,做好各类人员防护

3.1医务人员防护。医务人员防护包括基本防护、技能防护、信息监护、职业防护等。3.1.1基本防护是保证医务人员生活安全的必备条件。基本防护有健康管理与驻地管理两方面,其目的是保证医务人员有一个健康身体,有一个稳定安全生活环境,使医务人员充满信心、充沛精力投入抗疫一线工作。(1)健康管理。一是制定体温监测制度,对医务人员每日进行体温测试2次,并进行记录报告,如有异常应及时上报与处理;二是保证充足休息,合理调整上班频次。污染区工作人员最长工作时间不能超过4h,医务人员每晚应有7~8h的睡眠时间,精神紧张或长期睡眠不好的必要时可给予睡眠药助睡以便恢复体力;三是增加医务人员免疫力,为医务人员主动注射免疫增强剂(日达仙)或相关疫苗,服用一些抗病疫的中药汤剂或中成药提高抗病能力;四是坚持进行心理疏导,缓解医务人员对传染病疫情防护的焦虑与紧张情绪,单位主动出面关怀队员家庭,配合家属给予队员精神支持,解除家庭后顾之优,安心完成抗疫工作;五是适当进行体育锻炼、散步、健身等,有效增强身体体质;六是落实补助福利措施,加大典型人物事迹、事件的发掘和宣传力度,提高抗疫医务人员工作积极性,在全社会引发尊医重卫的共鸣,传播正能量。(2)驻地管理。主要是指对援助湖北医疗队医务人员的宿舍等生活区域的管理。一是在驻地(宾馆或酒店)大门设置消毒与体温观察点,主要放置电子体温摄像系统、鞋底喷酒精消毒壶与脚踏垫、速干手消液、干手纸、口罩、垃圾桶等,以便对进入的人员进行初步消毒;二是医务人员宿舍适当分区,门口放置速干手消毒液,外出鞋与衣物放在进门侧边区域,进入室内必须穿干净拖鞋,保持室内的物品清洁不被污染;三是每日自行对宿舍进行清洁消毒1次,生活垃圾不过夜,开窗通风[5-6]不少于30min;四是进入餐厅前应做好手卫生,用餐尽量分时段进行,会餐时避免聚集与交谈,尽量错位而座,用餐完毕尽快戴上口罩,平时交流应保持一米以上距离[7];五是对公共设施如电梯按纽、门把手、电脑键盘等,应用避污纸代替触摸或用后用速干手消液消毒进行手卫生。3.1.2技能防护是保证医务人员工作安全的必备条件。技能防护包括知识培训、操作演练、互助防护等,其目的是帮助医务人员掌握肺炎防控的理论知识与操作技能,提倡互助互爱精神,减少感染发生。一是对全体医务人员上岗前进行肺炎防控理论知识的培训[8],同时将本医疗队编写的《肺炎感控防治手册》口袋书下发给队员,以便随时学习掌握,做到人人理论知识考核合格;二是对医务人员进行现场实地防护装备穿脱(穿脱防护服与隔离衣、戴口罩帽子与手套等)实践技能演练与培训,让队员能熟练掌握防护用品穿脱流程,做到人人操作考核过关;三是科室应利用现有条件规范分区,科学组织人流、物流,优化标识,让所有队员熟悉病区路径,使病房符合感控要求,并确保有效维护负压环境,避免逆行、胡乱穿行造成的交叉感染[9];四是制定医务人员进出污染与潜在污染区的管理流程,以“二人一组出入”为基本准则,以便相互协助,保证穿脱防护装备的安全性[10];五是考虑污染区没有保洁人员的因素,提倡医务人员自己主动收集各种医疗废物,双袋封口结扎,贴上标识,禁止人为按压医疗废物袋。3.1.3信息监护是提高医务人员工作安全的监测手段。信息监护是指运用现代网络信息监控技术手段监护与指导医务人员的安全操作系统。为了更好的监护与指导污染区医务人员脱防护装备,陆军军医大学感控科对污染区进行设计并运用“4G网络传输与云通话”的信息化、动态化感控监护模式,应用可视监控系统实现24h全天候对医务人员脱防护装备进行实时监控指导、语音互动、时刻提醒医务人员防护安全正确操作,这种精准规范医务人员的操作行为,不仅倍受队员的关注与接受,而且节约了感控人力资源[11]。这种应用现代信息的先进监测方式,在武汉金银谭医院与火神山医院的使用中得到了充分的体现,也为目前火神山医院保持医务人员零感染打下了基础。3.1.4职业防护是保证医务人员工作安全的必备措施职业防护主要为防止肺炎与血液性传染疾病发生。一是制定相应的职业暴露紧急处理预案与职业防护管理制度,包括医务人员针刺伤、晕倒、呕吐、防护装置破损等处置流程,确保医务人员能够第一时间脱离危险场地,按流程迅速处置,阻断血液传染性疾病与肺炎传播的危险;二是优化职业暴露上报流程,及时给予阻断治疗或医学观察,做好相应患者病原跟踪调查与医务人员的随访工作,防止次生感染的发生[12];三是要求医务人员工作结束后均进行沐浴,尽量全身(从头到脚)清洗,包括鼻腔、耳洞、口腔清洗,保证防护措施的万无一失。3.2工勤人员防护。工勤人员防护包括机关人员、警勤人员、保障人员等的防护。防护要点主要是实行分类管理,根据人员不同类别采取相应的管理控制措施。3.2.1机关人员。一是负责协调组织全院感染防护的培训,包括进入医疗区必须经过批准,并监测体温,带外科口罩,做好手卫生;二是建立个人健康卡,全员每日监测体温2次,以各医疗队汇总后每日上报相关部门;三是住宿房间随时消毒,每日通风至少两次,每次30min以上;四是避免人员之间的无防护接触与室内聚集性活动,如需会议应尽量保持2米以上距离并戴口罩;五严格分散就餐,就餐场所必须每日餐前餐后消毒,就餐前必须做好个人手卫生。3.2.2警勤人员。一是实行封闭式管理,规范“战备、训练、工作、生活”等4个秩序,个人生活用品实行专人专用;二是全员每日2次体温监测并上报相应部门;三是宿舍每日至少通风2次,每次30min以上;四是避免与他人握手等身体接触行为,严控集会;五是值勤时配戴口罩、手套,必要时戴眼罩、穿防护服;六是进病房人员由所在科室管理,防护标准等同于同区域医护人员,工作范围限于卫生消杀等辅助工作,进入污染区应由科室严格培训,相关人员带领,严禁私自个人进入。3.2.3保障人员。一是建立卫生辅助人员进出医疗区许可制度,避免随意进出,定期组织防护知识培训,进入医疗区前应按照防护要求做好个人防护;二是每日进行体温监测,严格执行手卫生、戴口罩,避免人员之间聚集与交谈活动,如需会议应尽量保持2米间距;三是严格分散就餐,就餐环境必须定期消毒,就餐前必须进行手卫生;四是建立车辆消毒制度,责任到人,每次通勤前后各消毒一次,消毒后通风至少30min,尽量避免车内人员拥挤,人员较多应临时加增车次;五是处理医疗废物人员必须注意个人防护,穿戴好三级防护装备后按要求去收集废物,并注意对收集场地的消毒。3.2.4其他人员。主要包括维修维护人员、新闻采访人员、摄影人员、参观学习人员、送餐送物质人员等。一是进入医疗区必须经过批准或持有专门的出入证,严格控制人员数量,并在专业人员指导下做好个人防护;二是进出医疗区和办公楼时必须监测体温,严格消毒,执行手卫生;三是避免人员之间无防护接触,避免非必要室内,如需会议,应尽量保持2米以上间距,戴口罩。3.3住院患者防护。住院患者防控包括入院时、住院期间、出院终末消毒防控。3.3.1入院时的防护。患者由专用的运输车运送至病房患者通道入口,由相应的医护人员着三级防护装备接入科,更换病号服,戴口罩。将患者所有的物品,用包装袋装好扎紧送相应的消毒部门用环氧乙烷消毒灭菌后,妥善保管。3.3.2住院期间防护。患者除按正规治疗护理外,禁止走出病房,只能在病房的外走廊活动,并戴外科口罩。3.3.3出院终末消毒防控。出院患者提前1天准备出院的清洁衣物,如未及时消毒准备清洁衣物,可通知家属提前将备用清洁衣物送到医院入口并由工作人员转交病房(用塑料袋包扎密封)。出院当日患者沐浴,更换清洁衣物,戴外科口罩,带走已消毒的入院物品,同时告之做好出院后卫生防病措施,由医护人员引导(必要时乘坐救护车),经患者通道出口离开病区,穿上清洁外套,消毒鞋底,进行手卫生后离院。建议出院后继续14天隔离管理与健康状况监测并随访。

总之,“有备无患,常备不懈,未雨绸缪,防患未然”是任何传染病防控的金字良言[13]。在抗击肺炎疫情期间,各类人员特别是医护人员的有效防护至关重要,只有坚定以人为本、创造性地推行感染防控细分化、精确化、信息化、实施以医务人员为重点的各类人员的立体综合防控,确保医院感染防控的适时性、针对性和有效性,才能真正实现“打胜仗,零感染”的目标[14-15],胜利完成抗击肺炎、救治更多患者的艰难使命。

作者:陈萍 孙启荻 陈炜 王豪 陈雪娥 赵晨浩 徐迪雄 单位:1.中国人民解放军陆军特色医学中心 2.陆军军医大学新桥医院 3.武汉火神山医院