精神科老年住院患者护理安全管理研究

[摘要]随着社会的进步和发展，人们生活水平和医疗技术的提高，人类的寿命也越来越长，老年精神病患者也越来越多，由于老年患者生理机能的退化，加上慢性疾病多、病程多、用药复杂等特点，使住院中的精神病老年患者安全风险程度大大增加，给护理工作造成较大难题，也成为精神科老年住院患者康复造成极大影响。加强对精神科老年住院患者护理安全管理极为重要。该文针对精神科老年住院患者的特殊人群，分析住院过程中存在的安全风险问题，提出有效的护理措施，提高精神科老年住院患者的住院安全，促进老年住院患者早日康复回归家庭和社会。

[关键词]精神科；老年住院患者；护理安全；护理管理；研究进展

护理安全是指护理人员在进行护理工作中，严格遵循护理核心制度及操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理工作计划，确保患者在治疗及康复过程中获得身心安全[1]。精神病(psychosis)是指严重的心理障碍疾病[2]，由于各种有害因素所致人体丘脑、大脑功能的紊乱，而导致患者在感知、思维、情感和行为等方面出现异常[3]，不能正常学习、生活及工作。患者因心理活动功能障碍，致使患者歪曲地反映客观现实，丧失社会适应能力，或伤害自身和危害他人生命安全及社会稳定。精神病患者是一种特殊性的人群，而老年精神病患者更是这些特殊群体中的特殊人群，在住院治疗过程中存在的安全风险因素将会更多更大，主要是由于老年患者的机体各器官功能的减退，容易出现躯体疾病[4]；而老年患者对痛觉及感觉的降低又易掩盖躯体症状，延误对疾病的治疗。同时，老年患者伴有不同程度的基础疾病，如心脑血管疾病，极易突发心梗、脑血管意外及猝死[5]；老年患者存在不同程度的骨质疏松，在住院过程中有可能因行走不稳或活动时用力不均导致跌倒、坠床，出现皮肤及软组织损伤、骨折，甚至死亡等意外事件；又因精神病所致老年患者易出现冲动伤人、自杀自伤等行为，致使精神科病房意外事件发生率较高[6]。因此，对老年精神病患者住院安全管理极为重要，该院精神科根据老年住院患者的特点及精神症状，针对老年患者特殊人群住院中存在或潜在的护理安全隐患问题进行综合分析，制定有效的护理措施，早期防范，消除安全隐患，保障患者住院安全，提高护理质量。现将精神科老年住院患者护理安全管理研究进展综述如下。

1精神科老年住院患者存在或潜在护理安全风险因素分析

1.1躯体疾病。精神科老年患者是指老年精神病患者，由于老年患者因年龄较大、体弱多病，机体各器官功能的衰退，而精神病中往往合并伴躯体疾病[7]，有的患者是合并已知的躯体疾病，如高血压、糖尿病、心脏病及脑萎缩等，住院期间需要严密观察及护理；有的老年患者是未知的躯体疾病，虽然平时无临床症状，但在某种诱因下或无明显诱因下突然发病，如脑血管意外，可突发脑缺血、脑栓塞和脑出血，导致偏瘫、失语、昏迷不醒，甚至抢救无效死亡，这些都是难以防范。1.2进食噎呛。由于老年患者肌体各器官功能衰退，存在食道下括约肌功能低下而出现食道松弛，喉腔黏膜萎缩变薄，喉神经反射活动减弱，吞咽肌群相互之间活动不协调，吞咽反射功能低下，进食时容易导致误吸、易噎、易呛，造成窒息或吸入性肺炎[8]。其次，老年患者部分牙齿脱落，导致进食时无法得到充分咀嚼，极易发生噎食。同时，老年患者受其精神病症状的支配，情绪极易变得反复无常，进食过快容易发生噎食。再次，老年精神病患者需要服用抗精神失常药物，因这类药物许多患者服用之后容易引起锥体外系的反应[9]，加重吞咽困难，进食时极易将食物误入气管，出现呼吸困难，如抢救不及时或处理不当，致死率较高。1.3跌倒、坠床。跌倒、坠床是精神科老年住院患者发生率最高的意外事件。主要是老年患者因年龄的增长，机体各器官功能的退化，如骨质疏松、心肺功能、认知功能及听力功能的退化，机体肌力下降、关节活动受限，使患者在移动速度和控制能力下降而引起跌倒、坠床事件发生[10]。其次是环境设备因素，老年患者入院后，对病区环境不熟悉，如走道光线不足、地面稍有潮湿、积水、浴池边无扶手、床边未放床护栏、穿过大过长衣裤、鞋底光滑、鞋子大小不合适等，稍有不慎极易发生跌倒、坠床。还有药物的作用，如服用降糖药，可能会出现低血糖反应；抗精神病药冬眠灵常会引起体位性低血压，服抗心律失常药，会出现头昏眼花等，极易发生跌倒。再次是护士人力资源相对不足，夜晚只有1~2位护士值班，承担整个病区患者的治疗护理和病情观察，不能及时巡视病房，以致不能及时发现患者病情变化，导致跌倒、坠床事件发生。1.4自杀、自伤。焦虑、忧郁是老年精神病患者自伤、自杀的主要原因。由于老年精神病患者患有记忆力障碍、认知障碍、思维障碍、情感障碍、人格和行为改变等，极易出现幻觉、妄想等精神状态，在幻觉、妄想支配下做出冲动行为，如果处理不当，则可能出现自杀、自伤等行为。其次，老年精神病患者因病程长、服药时间长，抗精神药物的不良反应，如头痛、头晕等身体不适，增加老年患者身体的痛苦或难受，促使老年精神病患者容易产生自杀或自伤行为[11]。1.5药物性因素。老年精神病患者因机体各器官功能的衰退，胃肠道黏膜萎缩，吸收细胞和吸收表面减少，排空速率减慢，其次是胃酸分泌减少，胆汁和消化酶分泌减少，对药物吸收过程减慢，促使药物的蓄积，导致药物的不良反应增多或更易出现毒性反应[12]。老年患者的代谢能力减弱，主要表现为药物的肝脏代谢和肾脏排泄机能减弱，促使药物的半衰期延长、血药浓度升高等特点。其次是老年精神患者多伴有基础疾病，如高血压、糖尿病等，需要服用多种药物，由于药物之间的相互作用，会产生较难以预测的不良反应[13]。再次是老年精神病患者因理解能力和记忆力的下降，不能准确和按时服药，造成少服、多服、错服、漏服等现象发生。1.6院内感染因素老年精神病患者因年龄的增长，机体免疫力下降，白细胞吞噬能力减弱，呼吸道防御屏障功能衰退等特点，使精神科老年住院患者院内感染发生率明显高于其他科室，且院内感染疾病以上呼吸道感染居首位。

2精神科老年住院患者护理安全管理对策

2.1进食噎呛的安全管理。老年患者因高龄、疾病症状、药物作用等危险因素，致发生噎食的危险性增高。为有效预防老年住院患者的噎食事件发生，首先，患者入院时，认真评估患者病情，并在住院期间，随着治疗及病情的发展情况，动态地评估患者噎食风险级别，对于存在噎食风险高的患者，责任护士认真做好患者健康宣教工作，增强患者对噎食的认识程度。对于老年精神病患者应集体用餐，进餐时，护理人员要严密观察患者的进食及吞咽情况，嘱咐患者细嚼慢咽，不要与人说话，安静吃饭，防止噎食发生。如患者出现吞咽困难和呛咳时，应及时对症处理；如患者发生噎食，出现呼吸困难，应及时报告医师，采取有效的抢救措施，用手指掏出口咽中的食团，清除口咽部食物，疏通呼吸道，促进心肺复苏，遵医嘱给予氧气吸入，专人监护，直至完全恢复。同时，嘱家属探视患者时，不要私自给患者食物，或存留干硬、黏性食物，确保老年患者住院安全[14]。加强对低年资护士噎食防治知识培训，提高防范措施及发生噎食后的抢救处理措施。2.2跌倒、坠床的防范措施。建立住院患者安全风险评估制度，设立安全风险评估测量表，在患者入院时，全面评估老年患者发生跌倒、坠床的危险因素，确定是高危人群，应重点防护。住院期间，定时巡视病房，特别是夜间增加巡视次数，以及时发现不安全隐患[15]。巡房时，检查床是否安全牢固，是否上床护栏，发现老年患者睡到床边缘时，应将患者调整到床中央，防止患者坠床。对于老年患者活动范围内，保持灯光明亮，地面无潮湿无积水，排除障碍物，当障碍物无法清楚时，应放置醒目的安全警示标识，提示患者注意安全。为患者选择合适衣服裤子，穿防滑鞋子，预防跌倒。若患者不慎跌倒、坠床，应做好跌倒、坠床应急预案[16]，护理人员应及时赶到现场，通知医师，评估患者病情，遵医嘱给予治疗及处置，如病情允许可移动患者到床铺及抢救室，严密观察病情变化，及时做好记录，做好患者交接班。2.3自伤、自杀行为的安全管理。老年精神病患者因受生理性和病理性双重因素的作用下，促使他们容易产生自杀或自伤行为。为防止老年精神病患者自杀或自伤行为，医护人员应从患者入院到出院，都一个阶段或过程，都要全面观察评估患者的言行和神态，掌握或了解患者的病情，对于患者表现出来的症状，预测可能会出现的后果，及时采取有效的防范措施。加强重点时间段的观察，如中午、午夜及节假日时间，因此时，多数患者都在休息，值班护士少，查房间隔时间相对较长，患者常选择为自杀时间。所以，加强巡视病房，尤其是在自杀发生的危险时间段应加强巡视，严密观察病情变化,防止患者自伤、自杀行为[17]。加强危险患者的监管，密切观察患者活动范围，让高危患者在视线范围之内活动；加强对重点场所检查，如卫生间、病房等，防止患者接触到可用于自杀的物品，如绳子和剪刀等物品，以免成为自杀工具，防止患者自伤、自杀行为。2.4用药安全管理。老年精神病患者由于身体各器官功能的退化，服用某些药物中毒的危险性增加[18]。因此，在患者服药时，医护人员要全面评估患者用药情况、服药能力及给药途径等，遵循科学的给药原则，选择合理的用药方法，尽可能地降低其危险性，确保药物达到既有效又安全，使药物发挥最佳疗效，减少其毒副作用。护理人员要加强对服药过程的监督，密切观察老年患者用药后可能出现的不良反应，及时给予处理。如服用降压药时，提醒老年患者注意起床、直立时动作要缓慢，避免出现直立性低血压；服用硝苯地平治疗心绞痛，会诱发心律失常，用药后要细心观察，一旦出现不良反应要及时停药，并报告医师，协助医师妥善处理。老年患者因胃肠功能不稳定，影响对缓释药物的吸收，所以不宜服用缓释剂。老年精神病患者服药依从性较差，在发药时，要看清患者服药，并检查患者确定吞服后方能离开病房。在安排用药时间和用药间隔时间，要考虑老年患者的作息时间，又能保证有效的血液药浓度，提高治疗效果，促进患者早日回归家庭。2.5加强医院院内感染的控制。建立医院内感染控制三级管理网，制定严格的预防院内感染的管理制度、操作规范。强化各级医务人员对医院内感染的认识和预防意识。加强日常院感的监控和督查。加强慢性疾病的患者管理，鼓励咳痰，防止呼吸道感染。合理使用抗生素，加强支持治疗，提高老年患者自身免疫功能。2.6加强护理人员管理及业务学习，提高服务能力。精神科老年住院患者因高龄、体弱多病，机体各器官功能的退化，并伴有躯体疾病，且病情复杂多变，护理安全风险因素多[19]。因此，护理人员在工作中要有高度责任心，有慎独精神，严谨的工作作风，良好的自我管理能力，严格遵循护理核心制度要求，认真执行查房制度，按时巡视病房，对老年患者，要经常或不定时地巡视病房，密切观察患者病情的变化，发现异常，及时报告医师，并采取有效的防范措施，防止意外事件发生。建立良好的护患关系，精神科老年住院患者因精神疾病相关因素，性格孤僻、猜疑心重，有些想法不愿意跟别人诉说或刻意隐瞒，护理人员不易发现。因此，护理人员要与患者建立良好的护患关系，经常巡视病房，主动与患者交流沟通，取得患者的信任[20]。在交流过程中，要掌握交流技巧，密切观察患者的表情及心理动态，给予正确引导。同时，认真聆听患者的倾诉，对老年患者提出的要求，在不影响病情及安全的前提下，尽量满足患者的要求。每月定期进行满意度问卷调查，让患者发表意见，不断地改进或完善护理工作，在提高患者满意度同时，也密切了解护患之间的关系。加强护理人员的业务学习，定期开展业务学习培训，重点是精神病相关业务知识、护理风险评估及护理应急预案等，对于新入院老年患者，护理人员要掌握患者病情，熟练地评估患者存在或潜在的护理风险，给予相对的护理措施。对于高危险因素患者要安置在近护士站病房，必要时专人看护，严格执行交接班制度，严密观察患者病情的变化，掌握识别精神症状及躯体疾病，提高患者安全管理[21]。

综上所述，护理安全管理是医院护理管理的核心，保障老年患者住院安全是护理工作的重点。加强老年患者的风险评估，根据老年患者的存在或潜在的风险问题，给予有效的防范措施，把不安全因素消灭在萌芽状态。加强护理人员管理及业务培训，强化安全意识，提高服务能力，在护理工作中有效避免意外事件的发生，提高医疗护理质量。

作者:韦慧徐 单位:广西河池市复退军人医院精神科