工伤保险医疗费自费部分分析

【摘要】本文对工伤保险医疗费中自费部分的承担机制进行了探讨，简要的介绍了两个案例，说明目前我国在工伤保险医疗费中自费部分的承担上存在的争议，阐述了争议存在主要原因，并给出了相关的改进策略，提出了合理的建议。

【关键词】工伤保险；医疗费；自费；承担机制

随着社会的发展和时代的进步，工伤保险已经纳入了我国的保险体系，随之引出了工伤保险医疗费中的自费部分应该由谁来承担这一问题。因为没有明确的法律规定，导致人们对这一问题的看法各不相同，在实际的解决过程中往往也有着不同的处理方法。

一、案例分析

案例一：小朱今年25岁，安徽人。他在浙江的一家公司工作，公司按照相关规定为小朱缴纳了工伤保险。2011年4月，小朱在工作的过程中不幸受了重伤。通过相关部门的鉴定，小朱的属于因公受伤，且完全丧失劳动能力和自理能力，日后的生活需要依靠护理。2012年8月，经当地劳动局调解，公司向小朱支付了5.2万元的工资及相关赔偿费用。但是因为小朱一直都没有从昏迷中醒来，在支付赔偿费用后又产生了医疗费用。小朱的妻子认为丈夫是因公受伤，公司应该按照法律的规定支付相关费用，于是以小朱的名义将该公司告上法庭，要求该公司支付小朱后续的治疗费用5.5万元。在案件审理的过程中，被告公司认为这笔费用不应该由公司出，因为公司在小朱工作期间为其购买了工伤保险，小朱的治疗费用大部分都由工伤保险基金支付了，而且之前公司已经支付过5.2万元的费用，其中包括工伤保险待遇，因此，医疗费用送的自费部分应该由小朱的家属自己进行支付。在本案中，法院在审理后，判决被告支付原告部分后续治疗费用总计3.9万元，驳回原告其他诉讼请求。案例二：小肖是一家建筑公司的员工，该公司并未为小肖缴纳工伤保险。小肖在工作的过程中遭受了意外伤害，判定为工伤，在治疗中花费了4.1万元，小肖认为自己应该获得相应的赔偿，于是将公司告上法庭，要求公司全额赔付医疗费。最终，法院判决小肖在工伤治疗中产生的费用由被告公司全额支付。从上述两个案例中我们可以发现：相似的劳动纠纷案件，但是法院的判决结果却是不同的。这充分说明了我国在工伤保险医疗费中自费部分的承担上依旧存在着争议。

二、争议原因

（一）工伤损害赔偿归责不明确。工伤损害的赔偿在法律上是较为特殊的一个类型，用人单位是否应该承担工伤的损害责任，又应该承担多少责任，一直在社会中存在较大的争议。但是因为劳动者与用人单位属于劳动关系，而劳动关系存在一定的人身依附特性，使得工伤责任归咎由过错责任向无过错责任转变，即无论过错方是用人单位还是员工本身，都应由用人单位承担责任。这种无过错责任的原则也已经被我国法学界所接受。但是，在实际的执行过程中却并不是这样的。我国现有的法律中并没有对工伤的无过错责任原则进行明确的规定，也没有说明工伤保险医疗费中的自费部分应该由谁承担，只是规范了员工应该拥有的待遇，却并没有对其进行严格的说明。导致如今的民事诉讼案中，双方都没有明确的法律依据，因此存在较大的争议。（二）社会责任转移支付模式不明确。说到工伤的赔偿，一定会涉及到工伤保险待遇。工伤赔偿并不等同于工伤保险，工伤赔偿是指劳动者在工作中受到伤害后应该获得相应的赔偿，是一种侵权责任；工伤保险是用人单位为劳动者缴纳的一种保险，是保险责任。二者之间有着密切的联系，但也有着本质的区别。二者之间的联系主要与社会责任的转移支付有关。工伤损害的赔偿是社会意识形态发展到一定地步必然会出现的产物，是社会责任、社会思想成熟的一种体现。随着社会的发展和时代的进步，人们明白工作中产生的意外伤害是无法完全避免的，仅仅依靠用人单位的赔偿并不能完全保障劳动者的权益，因此出现了工伤保险。经过长时间的努力，工伤保险成为了我国社会保险的一部分，实现了社会责任的转移支付，但是我国相关的法律法规中，并没有明确的表明这种转移支付的模式。导致工伤保险和工伤赔偿之间的关系很难界定，一部分用人单位认为：工伤保险就是工伤赔偿，因此其并不需要再另支付赔偿，更不用说是工伤保险医疗费中的自费部分了。在这一方面，我国相关法律法规的说明十分暧昧。《工伤保险条例》中指出，工伤保险的目的在于分散用人单位的工伤风险。仅看这一条规定，工伤保险似乎不应该完全替代工伤赔偿。但是《工伤保险条例》中的另一项条例指出，用人单位如果没有缴纳工伤保险，劳动者一旦在工作中出现工伤情况，用人单位应该向劳动者支付工伤保险待遇。从这一条例来看，似乎工伤保险就完全是工伤赔偿了。因为我国现有的法律法规之间存在这冲突，导致劳动者在工作中因意外受伤后，并没有一个统一的赔偿制度可以遵循，处理方法也五花八门。（三）社会责任体系不完善。社会保障体系是十分复杂的、系统性的工程，不仅包括社会福利保障，同时还包括社会医疗以及社会保险等。其中社会医疗最为重要，社会医疗制度是否完善，直接关系到其他的社会保障体系能否实现。对于一个在工作的过程中受到意外伤害的员工来说，获得医疗救治是他最基本的权利，但是想要获得良好的医疗救治，涉及到医疗费的支付。在实际的生活中，发生工伤事故的劳动者大部分都是一线工人，家庭情况较为困难，工资收入有限，很可能无法承担工伤保险医疗费中的自费部分，但是如果所有的医疗费用都用工伤保险来支付，显然也是不现实的。出现这种现象的原因之一是我国的社会责任体系尚且不完善，医疗部门并没有受到很好的规范。医院是一个盈利的机构，这就导致医生在治疗的过程中会尽量使用一些获利较多的药品，这些药品的价格通常会较高，因此往往是对工伤劳动者进行救治时的首选，导致工伤产生的医疗费用普遍较高。

三、完善工伤保险医疗费中自费部分的承担机制

工伤保险是指劳动者在工作的过程中受到了意外伤害或患职业病，导致劳动者暂时或永久的丧失了劳动能力以及死亡，这时劳动者或劳动者的亲属能够从国家或社会获得相应的物质帮助。工伤保险的主要目的是保障劳动者的权益，如果劳动者在工作中遭受了意外伤害或患职业病，能够得到一定程度上的经济补偿，并承担一部分医疗费用。同时可以减少用人单位发生事故的可能性，并帮助已经遭受不幸的劳动者获得医疗救治。随着经济的发展和社会保障制度的健全，我国对劳动者的生命健康有了进一步的保障，并出台相应的制度帮助劳动者获得应有的权益，但是因为相关制度的不完善，导致在实际的执行过程中依旧有很大的争议。在这种情况下，完善工伤保险医疗费中自费部分的承担机制是十分有必要的。建议相关部门在对承担机制进行完善时，仔细地对完善工伤保险医疗费中自费部分的费用进行划分，明确规定属于工伤的费用应由用人单位进行支付，不属于工伤治疗过程中产生的费用，需要劳动者自行承担。并对工伤治疗费用的判别进行详细的规定，防止员工利用法律的漏洞牟利，同时避免用人单位逃避责任。（一）在法律中确立无过错责任归责原则。从法律角度进行严格的规定：我国工伤保险的机制不探究发生事故的主要责任方，无论发生事故的原因是用人单位的安全防护不到位还是劳动者个人的操作不规范，只要在工作的过程中发生了意外事故，且判断为工伤，那么保险责任就应该由用户人单位来承担。（二）确立社会转移支付模式。用人单位为劳动者缴纳工伤保险的主要目的是分担用人单位承担的风险，并不能完全的将用人单位的风险转移出去，因此，哪怕是用人单位已经依法缴纳了保险，一旦发生工伤事故，其还是需要承担相关的责任。我国《工伤保险条例》中有规定：未参保员工出现工伤事故后，医疗费用应由用人单位承担。既然如此，那么参保的员工在出现意外事故后，医疗费用也应该由用人单位来支付，唯一的区别在于，参保员工因为已经缴纳了保险，所以用人单位承担的医疗费用会相对较少。这样才能够达到建立工伤保险制度的目的，同时也能够为相关的民事诉讼案件提供法律依据。（三）完善社会责任体系。相关部门应该对医疗机构的行为进行规范，在医疗行为中产生的非正常性费用由医疗机构自行承担。例如：在对工伤费用进行保险报销时，保险部门可以对医疗费用进行核实，确保其中不存在非正常性的费用，如果存在，则劳动者有权要求医疗机构自行承担该费用。同时，也应该对工伤的劳动者进行一定的规范，有的劳动者因为是工伤，可以获得相应的赔付，所以会在治疗的过程中主动要求增加治疗费用，导致在治疗过程中产生不必要的费用。工伤保险部门在进行报销时，应该对此进行核查，如果发现有此类情况，超出报销范围的医疗费用应该由劳动者自行支付。

四、结论

综上所述，我国工伤保险医疗费中自费部分的承担机制尚不完善，主要的问题在于相关法律法规的规定不够明确，没有在法律条文中对工伤保险和工伤赔偿进行详细的区分，导致工伤保险医疗费中的自费部分无人愿意承担。相关部门应该对这个问题予以重视，并及时进行调整。

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作者:王栋栋 单位:山东省烟台市社会保险服务中心