生育保险与基本医疗保险合并研究

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摘要:由于生育保险与职工基本医疗保险合并实施后所形成的一种社会保险类型将兼顾该两项保险的功能和特点，在设计评价指标体系时考虑到生育保险和职工基本医疗保险合并政策的总体思路与目标，综合既往学者对生育保险和职工基本医疗保险在参保、基金和管理等方面评价的使用方法和经验，设置一般性指标与特征性指标，对生育保险与职工基本医疗保险合并实施效果评价指标体系构建进行探索，从而初步构建出由4个一级指标、12个二级指标和44个三级指标构成的生育保险与职工基本医疗保险合并实施效果评价指标体系。

关键词:生育保险；职工基本医疗保险；评价指标体系

为探索更加完善的社会保险体系，更好地保障参保人员待遇，提升社会保险综合效能，2017年1月19日《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》（国办发〔2017〕6号），提出在12个城市开展生育保险与职工基本医疗保险合并（以下简称两险合并）实施试点工作。国际劳工组织于2017年11月29日《2017—2019年世界社会保障报告：全民社保以实现可持续发展目标》，被统计的170多个国家中建立独立的生育保险制度极为少数，多数生育保险待遇包含在医疗保险中，未进行单独的立法。同时，国外关于女性生育保障的相关研究多数集中在生育保障制度的类型、立法以及女性的生育待遇及影响因素等。国内学者近几年对生育保险的研究主要集中在生育保险的制度健全、费用管理和支付方式等方面[1-3]。我国在明确两险合并实施试点的前后，也有专家学者对两险合并相关问题进行了研究。安妮等[4]分别从两项保险的内外部环境所存在的优势与劣势对两险合并的必要性、可行性以及可能面临的挑战等方面进行分析；戴睿琦等[5]从基金的可持续性角度，运用Logistics模型对生育保险领取次数进行测算，并构建通过灰色GM(1,1)模型，预测未来十年的财政收入以及生育补贴占财政收入的比例，结果表示两险合并具有良好的财政基础；詹长春等[6]建立基金平衡模型并对两险合并中的基金平衡状态及缴费费率进行了实证研究，其结果表明，全面二孩生育政策对基金平衡产生一定负面影响，但参保缴费人数的增多对基金平衡产生积极影响，两险合并的缴费率不是原费率的简单直接相加，而是需要经过科学测定。上述研究对于健全建立我国的生育保障制度均有较高的参考价值，但我国2017年7月实施两险合并试点以来，鲜有对该政策的综合性评价的研究，因此，设计一套两险合并实施的评价指标体系来综合评价其效果具有一定的必要性。

1指标体系设计思路及原则

1.1设计思路两险合并涉及到生育保险与职工基本医疗保险两类险种，在进行两险合并实施效果评价时，要兼顾两项险种的特点，不能将效果评价的重点仅放在生育保险上，更多应从全局性的角度上考量两险合并后的职工基本医疗保险的运行情况，这包括是否做到真正意义上的“四个统一，一个不变”。通过对国办发〔2017〕6号文件的详细解读，本研究认为对于两险合并实施效果评价的重点是对合并后生育保险保障范围是否扩大、基金的运行状况是否良好、经办管理效率是否提升和参保人待遇水平是否降低等四个方面。同时，两险合并所涉及的相关人群包括参保人、参保单位、医疗机构和保险经办机构等，他们对该项政策的认知度、满意度和支持度也在一定程度上体现其实施的效果。本研究通过查阅学者以往对生育保险和职工基本医疗保险在参保、基金和管理等方面评价的使用方法和经验，结合两险合并后的职工基本医疗保险所兼顾的保障功能和特点，将初步搭建以公平、效率、质量和可持续性为框架的指标体系，来探究两险合并实施所取得的成效。1.2指标体系设计的原则结合以往对各类社会保险运行效果评价的经验，以及基于两险合并实施政策的总体思路和内容，本研究将全局性、客观性、可操作性、动态性、公平性、效率性以及可持续性作为该指标体系设计的原则。

2两险合并实施效果评价指标体系框架

两险合并后的职工基本医疗保险它既具有原职工基本医疗保险的功能和特点，也具备生育保险所特的社会保障功能。在《2000年世界卫生报告》中，世界卫生组织提出的卫生评价框架是从质量、公平和效率的维度，对健康水平、对医疗需求的反应性、资源配置的公平性、平均水平和分布状况进行测量，提出将质量、公平和效率作为三大目标[7]。王东进[8]认为两险合并实施有利于我国社会保障制度稳健运行和可持续发展。同时，本研究充分利用医疗保险和公共政策相关理论，深入探讨该公共政策的运行过程以及效果形成机制，结合以往学者对相关医疗保险评价的方法，故从公平、效率、质量和可持续等四方面，结合两险合并政策搭建两险合并实施效果评价指标体系框架。本研究在设计指标体系时综合分析两险合并后所形成的社会保险类型的功能和特点，同时分析历年来全国生育保险和职工基本医疗保险参保人数、人群和基金收支，发现凡单位为员工参加生育保险的人群均已参加职工基本医疗保险，也就是说职工基本医疗保险的参加人群包含了参加生育保险的人群，但也存在部分单位为降低企业成本而未给职工缴纳生育保险的情况。基于此可以认为，两险合并后发生的一个必然情况就是合并后凡参加职工基本医疗保险的参保人就参加了生育保险，就类似于商业保险中主险中的附加险。而附加险是商业保险中的一类险种，指附加在主险合同下的附加合同，不可以单独投保，要购买附加险必须先购买主险，它的存在是以主险存在为前提的，不能脱离主险。李芳凡等[9]指出两险合并不仅进行制度层面的合一，也应遵循权利与义务对等、公平与效率兼顾、立法先行等原则，提高统筹层次。原生育保险是以户籍、身份决定是否具备参保资格，而近来年不同于医疗、养老等事关全民基本生活的保障制度处于不断改革，生育保险却始终未被纳入到改革扩面中来。在两险合并实施试点以及新成立的国家医疗保障局将生育保险和城镇职工基本医疗保险同时纳入到其管理范围内的大背景下，未来其趋势或将生育保险的享受人群扩大到全体国民，不分户籍、身份，是一视同仁地保障妇女平等基本生育权利的重要举措，能更好体现社会的公平正义。两险合并实施试点在试点地区结束后能否在全国范围内扩大试点或全面实施是必须考虑的问题，因此两险合并实施效果的评价必须将可持续性纳入考量范围。一方面，就两险合并后的职工基本医疗保险本身而言，基金的可持续性至关重要，能够体现出两项保险合并后基金的共济性。另一方面，从系统理论角度看，可持续发展的核心思想是复合系统的协调发展。把两险合并后的职工基本医疗保险看作一个子系统，处于社会大系统之中，与其他子系统相互联系，并受到外部系统和条件的制约，要把以保障广大参保人的需求作为系统的目标和功能，在两险合并后的职工医疗保险子系统内部各要素关系协调、系统外部之间关系协调的基础上，发挥最优的整体效益，从而能够得到长期稳定和良性的发展。

3指标选取

根据所搭建的指标体系框架，将对二级指标进行选取，这主要参考两方面的相关内容。一是基于两险合并实施试点政策的总体指导思想和试点内容；二是参考以往对各项社会保险评价时所考量的一般性内容，例如参保、基金和管理等。同时，根据对二级指标所要考量的内容而设置三级指标中的具体指标，其中三级指标中有部分指标针对两险合并实施中的特点而设置（表1）。3.1一般性指标设置初建的指标体系中的具体指标将围绕着“四统一，一不变”的两险合并实施内容的基础上设置，具体体现在以下几方面：3.1.1统一参保登记。该项内容涉及两险合并前职工医疗保险和生育保险参保人数，以及合并后该两项险种的参保情况。主要体现在初建指标体系中生育保险参保人数和职工医疗保险参保人数。3.1.2统一基金征缴和管理。该项内容涉及保险基金的筹集、使用、结余和运行等。主要体现在初建指标体系中职工实际筹资负担率、医疗保险负担系数、在职职工缴费总额、基金使用率、基金筹集率、基金当期结余率、基金累计结余等。3.1.3统一医疗服务管理。该项内容主要涉及定点医疗服务机构、定点生育医疗机构、医疗资源的使用等。主要体现在初建指标体系中定点医疗机构覆盖率、定点生育机构覆盖率、在一级医疗机构享受生育保险与职工医保待遇人次数的比例、在二级医疗机构享受生育保险与职工医保待遇人次数的比例、在三级医疗机构享受生育保险与职工医保待遇人次数的比例、享受生育待遇中“两孩”与新生儿人数比值、在职员工享受医疗服务人次数占享受医疗服务总人次数比例、退休人员享受医疗待遇人次数占享受医疗服务总人次数比例等。3.1.4统一经办和信息服务。该项内容主要涉及经办机构的管理和业务办理，在初建的指标体系中体现在经办人员年人均承担参保人数、经办信息系统满足工作需求程度、参保人柜面办理业务平均等待时间、柜面办理业务量、线上办理业务、保险机构经办人员的积极性、即时结算实现率等。3.1.5职工生育期间的生育保险待遇不变。该项内容主要涉及职工生育期间的待遇，在建立的指标体系中体现在人均生育津贴、生育医疗费用负担比重。3.2特征性指标设置该指标体系在一般性指标设置的基础上，根据两险合并的之后所形成的新的职工基本医疗保险的功能和特性，设置特征性指标。3.2.1生育与医疗负担。从生育医疗费用负担比重和个人医疗费用负担比重考量两险合并实施的保障待遇水平，相对以往医疗保险保障水平仅含医疗费用负担比重这一指标，更能体现两险合并后的职工医疗保险的功能和特征。3.2.2医疗资源。在效率维度下设医疗资源这项二级指标，主要出于四方面的考虑。第一，使用医疗保险报销比例来政策鼓励到基层医疗机构就医，以达到优化医疗资源利用的目的；第二，在职职工缴纳医疗保险，退休人员不缴纳，并且退休人员整体相较在职职工而言使用医疗资源较多的群体；第三，随着“全面两孩”政策的实施，出生人口中“两孩”所占比例增加，“两孩”与“首胎”也使用医疗资源的人群。第四，根据现有先关制度规定职工在二级及以下生育保险定点医疗机构发生的计划生育费用，符合生育保险目录范围内的，由生育保险基金全额支付，个人只需承担生育保险目录范围外和目录范围内自付部分的费用，而职工在三级生育保险定点医疗机构发生的计划生育费用，符合生育保险目录范围内的，实行限额结报。通过以上三点考虑设置医疗资源二级指标来下设相关的三级指标。这是在以往关于医疗保险评价领域中所未涉及的指标考核。3.2.3经办管理。本研究在效率维度下设经办管理这项二级指标基于两方面考虑。一方面，由于近年大力号召利用“互联网+”技术不断提高社会公共事务的办理效率，因此将能够体现保险业务办理效率的指标纳入进来，这主要体现在线上线下业务办理量，经办信息系统满足工作需求程度，即时结算实现率等方面；另一方面，体现两险合并经办管理效率还可使用经办人员年人均承担参保人数、参保人柜面办理业务平均等待时间、管理费用支出、保险机构经办人员的积极性等指标。3.2.4相关人员评价。该项政策中两险合并所涉及的相关人群包括参保人、参保单位社会经办人员、医疗机构医保经办人员和保险经办机构人员等，需要考量他们对该项工作的认知度、满意度和支持度等。故设置参保单位、参保人、医药机构对医保管理与服务满意度，以及参保单位、参保人、灵活就业人员对两险合并政策了解与支持程度等。

4.结论

本研究通过借鉴以往学者对生育保险和职工基本医疗保险在参保、基金和管理等方面评价的使用方法和经验，结合两险合并后的职工基本医疗保险所兼顾的保障功能和特点，将初步搭建以公平、效率、质量和可持续性为框架，设置一般性指标与特征性指标，对生育保险与职工基本医疗保险合并实施效果评价指标体系构建进行探索，从而形成一套由4个一级指标，12个二级指标，44个三级指标构成的评价指标体系，来探究两险合并实施所取得的成效。但由于目前两险合并实施试点的时限较短，各试点城市的实施政策以及地区发展存在一定的差异性导致本研究结果具有一定的局限性。

参考文献

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[8]王东进.读懂生育保险和基本医疗保险合并实施[J].中国医疗保险，2017(4):1-3.

[9]李芳凡，杨超柏.试论生育保险与医疗保险的合并[J].卫生经济研究，2017(5):50-53.

作者:安 妮 周绿林 张心洁 刘 童 单位:1.江苏大学管理学院 2.苏州市立医院