中医证候范文10篇

时间:2023-03-16 17:07:38

中医证候

中医证候范文篇1

关键词:慢性肾脏病;中医证候;证候分类;证候分布

据世界卫生组织报道,2012年全球因慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)死亡的人数为86.42万人,占疾病病死率的1.5%,位于全球主要死亡原因的第14位。近年来,CKD发病率在不断增加,已成为目前全球性重大公共卫生问题之一。据调查,我国普通人群中CKD的患病率为10%~13%,据此推算,我国CKD患者已经超过1亿人。据不完全统计,我国尿毒症患者为100~200万例,而真正接受透析或移植治疗的患者大约为22万例。

1慢性肾脏病中医证候研究沿革

传统的“证候”定义是患者在特定时间内所表现出来的能反映疾病的病位、病性、程度或发展趋势的一个或一组症状和体征。张仲景《伤寒论》有“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的描述;张仲景《金匮要略》则以“病脉证治”为主线;葛洪《肘后备急方》有“诸病证候”的记载;朱丹溪也有“脉因证治”的观点;叶天士《临证指南医案》中提到:“医道在乎识证、立法、用方……识证尤为紧要”。可见,辨证论治得以实施的关键是准确的判定证候。自1949年以来,中医界人士对“证”的概念研究进行了不断深入的探讨,相继开展了很多卓有成效的研究,其中包括证的实质、证候动物模型和证候规范化等研究内容。20世纪60年代初期,初步开展了证的实质研究,并且初见成效,比如,肾本质的研究、八纲证的实质研究等。20世纪70年代中期,中医界人士全面深入地开展了证的本质研究,其中“肾本质”的研究取得较大进展[1]。1986年,在北京召开的全国“中医证候规范”研究第二次会议提出了证候的定义和本质及演变过程,为辨证论治提供了依据,也为以后证候的研究工作奠定了基础[2]。20世纪90年代以后,各界人士对证有了不同的观点,出现了很多不同的声音,对证本质研究出现了越来越多的反思和诘问。进入21世纪,中医证本质研究有了新的转机,证的研究又重新进入大家的视野,受到大家重视,在很多方面都取得了丰硕的成果,比如中医证候模型的复制、病证结合、以病统证等。

2慢性肾脏病中医证候分类方法学研究

随着中国国际化进程不断加快,中医学也要与时俱进,要与自然科学接轨,以科学精准的量化标准来得到世界的认可。同时,证候研究虽然取得一定的成绩,但仍缺少标准化的量化研究。因此,大家正从不同角度和方向尝试从更科学、更合理的研究着手,采用更为客观的量化手段对慢性肾脏病中医证候进行分类研究,并取得了一定进展。王剑飞等[3]采用因子分析法客观再现了慢性肾小球肾炎中医证候的本质,研究结果显示,慢性肾小球肾炎本虚证中以气虚证发生率最高,而标实证中则以瘀血证和湿热证发生率最高。李小会[4]采用蛋白质组学方法发掘出对于中医肾病证候有一定诊断价值的标志物,通过这些标志物来研究中医肾病证候的实质。陈钢等[5]采用德尔菲法相关问卷调查,探讨糖尿病肾病中医证候的分布规律。刘变玲等[6]采用因子分析方法,初步得出慢性肾小球肾炎的证候要素。屈凯[7]采用专家咨询问卷调查的方法来获取慢性肾功能衰竭患者的常见症状,以此来评价证候要素的贡献度。林育等[8]采用收集文献的方法来分析探讨岭南地区近10年来糖尿病肾病的证候分布规律。郑鑫等[9]通过问卷调查的方法,采用多元统计方法进行分析,以此来探讨慢性肾功能衰竭血液透析患者中医证候特点。刘巍等[10]采用检索各大数据库,选用证候要素分析法对纳入期刊文献的高血压肾损害患者进行证候分析,从而揭示高血压肾损害的证候要素组成规律。贾冕等[11]采用平行坐标图、安德鲁斯曲线分析、散点图矩阵等计算机可视化技术,探求慢性肾功能衰竭与年龄、性别、体质量、身高以及中医证候积分等各因素之间的关系。

3证候分布规律研究

张望之等[12]研究发现,2型糖尿病早期肾损害患者虚证以阴虚、阳虚和气虚为主,实证以痰、瘀、湿为主;临床多见脾气虚证、瘀血阻络证及肾阴虚证等证型。刘巍等[10]研究发现,高血压肾损害的实性证候要素为血瘀、痰浊、内湿、阳亢、内火、内风;虚性证候要素有阳虚、阴虚、气虚、血虚,其中阴虚最多,阳虚次之。临床以阴虚阳亢和阴阳两虚两种证候为最常见。刘香红等[13]研究发现,维持性血液透析患者的主要中医证候分布类型为脾肾阳虚兼血瘀和肾气虚兼血瘀。张琳琪等[14]研究发现,慢性肾功能衰竭中出现频率最高的邪实兼证是血瘀兼证,在代偿期和失代偿期中湿热兼证出现频率高于湿浊兼证,在衰竭期和尿毒症期中湿浊兼证出现频率高于湿热兼证。刘忠杰等[15]研究发现,马兜铃酸肾病中医证候中,脾肾阳虚证占比最高。袁菲菲等[16]研究发现,肾淀粉样变性临床和病理特点与中医证候的关联性,发现中医证候气虚和风湿与肾脏淀粉样变性关系密切,存在相关性。王娅辉等[17]研究发现,近年来,IgA肾病发病率在减少,而膜性肾病的患病率呈不断上升趋势。不管是原发性肾小球肾炎,还是继发性肾小球肾炎,中医证候均以本虚标实证为主,本虚标实证候中以脾肾气虚证、湿热证最为多见。马继伟等[18]研究发现,肾移植术后患者均为本虚标实证,本虚以脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚为主,其中肝肾阴虚、脾肾气虚两型为主要证型,标实以血瘀、湿浊、外感、湿热为主。杜美娟[19]研究发现,隐匿性肾炎以气阴两虚证及下焦湿热证居多,脉络瘀阻证和风热伤络证占比最少。曾妙玲等[20]研究发现,生物节律紊乱会导致糖尿病肾病患者的中医证候变化,证候先向阳虚质转变,最后形成阴阳两虚证。

4临床及实验研究

朱阿楠等[21]研究发现,糖尿病肾病患者的基因多态性与中医证候相关。万廷信等[22]研究发现,IgA肾病中医邪实证候与西医的实验室及临床指标具有一定的相关性。苏春燕等[23]研究发现,糖尿病肾病Ⅲ期中以气阴两虚证为主,Ⅳ期才出现脾肾阳虚证,瘀血阻络证贯穿疾病的始终。娄成利等[24]研究发现,糖尿病肾病Ⅲ~Ⅴ期中脾肾气虚型所占的比例最高,随着DN病情的不断进展,兼证的比例在逐步提高,其中在各证型中占据比例为瘀证,DN中医证型与24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、肾功能等反应预后的指标密切相关。王莹等[25]研究发现,糖尿病肾脏疾病不同分期的中医证候分布及特点不同,在疾病不同分期和不同阶段,糖尿病肾脏疾病的本虚证由气阴两虚证向阴阳两虚证发展,兼挟湿热、浊毒、气郁、结热及血瘀证的动态演变。林燕娜等[26]研究发现,慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者合并不宁腿综合征的高危证候是气阴两虚证和肝肾阴虚证,需注意气阴两虚证、肝肾阴虚证透析患者的对甲苯磺酰基水平。彭国平等[27]研究发现,肾髓质内叶间动脉血流频谱的指标呈逐渐降低趋势,气阴两虚组、阴阳两虚组、阳衰瘀阻组与正常对照组及阴虚燥热组相比较,差异具有统计学意义。袁菲菲等[16]研究发现,肾脏淀粉样变性和中医证候的对应性研究表明,气虚和风湿是最为常见证候,分别占52.83%和62.50%。此外,肾淀粉样变性中所观察到的与气虚有关的中医症状在血肌酐、尿酸和24小时尿蛋白量水平,明显高于阴虚症状。中医证候中的气虚和风湿与肾脏淀粉样变性密切相关。张晓凤等[28]研究发现,特发性膜性肾病中医证候均以本虚标实证为主。本虚证以脾肾气虚型和气阴两虚型最为多见;标实证以血瘀证最多,湿热证次之。中医证型与病理分期存在一定的相关性,结果显示:病理分期以Ⅰ、Ⅱ期中多见脾肾阳虚型,病理分期Ⅲ期中多见脾肾气虚型,气阴两虚型。

5结语

中医证候范文篇2

【关键词】中医证候基因芯片生命科学

近年生命科学最热门的三大领域是基因组研究、细胞凋亡和细胞信号转导。相应地也有三大生物技术给予支持,这就是DNA测序、PCR技术和生物芯片技术。自1991年美国加州旧金山Affymetrix公司创造了世界上第一块DNA芯片、1995年Stanford大学发表第一篇基因表达芯片文章以来,基因芯片技术已广泛地被用于基因功能的研究[1]。基因芯片是生物芯片中应用最广泛、技术最成熟的分支,又叫DNA芯片、DNA微阵列,其是在面积不大的基片表面上以点阵的方式有序排列一系列固定于一定位置的可寻址的识别分子(DNA和RN段),并以此作为探针,在一定条件下与样品待测的靶基因片段进行结合或反应,反应结果用同位素法、化学发光法或酶标法显示,然后用精密的扫描仪扫描记录,通过计算机软件分析,综合可读信息,最终实现对靶基因的存在、含量及变异等信息的快速检测。

1中医证候及其证候基因组

辨证论治是中医学理论的特点之一,论治取决于辨证。中医的“证”是生命物质在疾病过程中具有时相性的本质反映。“候”的原意则是用以说明事物变化的情状,即所谓的疾病的临床表现。由于中医学对于疾病的认识侧重于整体、宏观、司外揣内,重视疾病某阶段机体的整体状态,辨证论治也即是通过对疾病表现在外的征象,进而推测演绎疾病的病因、病性和病位,由此归纳出证的概念[2]。用现代科技研究中医“证候”是中医研究的重要课题,证候病机及其与疾病和方剂的相关性是证候研究的重要科学问题[3]。中医证候是中医药研究的核心,“证候”本质的研究是中医现代化研究的热点和难点,如能获得突破性进展,必将使中医理论研究取得质的飞跃。应用现代医学理论和分子生物学技术阐明中医“证候”本质是实现中医药现代化的基础和关键,具有重大科学意义。中医“证候”本质研究虽经历几十年至今未能实质性突破,其根本原因在于以前没有一种像基因芯片那样十分有效地研究手段能同时检测许多机体、组织和细胞的变化,并比较变化以识别其规律[4]。中医证候的现代研究从以症状、疾病、组织、细胞等为主体,逐渐发展至分子水平、基因水平,并已由单个基因向多基因,由个别基因向基因组发展,由个别基因研究积累到研究基因表达谱,当今在引入基因芯片技术后,建立起证候的功能基因组表达谱[5],旨在寻找一些与证候相关的基因,然后根据这些基因与证候的关系密切程度用于证候的基因诊断和疗效评价[6]。从中医理论看,证候的形成是由先天的体质因素和后天的环境因素共同作用的结果,因而对证候的研究可能要绘制3张图谱:基因组图谱、单核苷多态性(SNP)图谱和蛋白质组学图谱。而SNP谱体现了不同人种和同一人种不同个体之间的基因组差异,并决定人类个体体质差异和疾病易感性,也可能是中医禀赋学说的基因组背景。

2中医证候的基因芯片研究

2.1肾阳虚证

倪红梅等[7]对肾阳虚体质青少年差异表达基因的基因芯片研究,选取上海16~24岁青少年154例进行肾阳虚体质筛查,筛查出6例肾阳虚体质者,男性1例,女性5例,余148例为对照,分别采集两组的外周血,分离白细胞并抽提RNA。基因芯片采用上海博星公司的H80S型,可做人标本的8465点杂交,结果筛选出127条差异基因,其中63条上调基因,64条下调基因,其涉及免疫相关、细胞周期蛋白、发育相关、细胞生长、细胞凋亡相关蛋白、代谢、离子通道、转运蛋白、转录因子,以及信号转导系统。由此说明体质的本质是人体防御免疫功能、自我代偿修复和自我调节的反映,其物质基础是建立在人体各系统形态、机能及代谢活动之上的,其内在机理也是多系统多环节的。谭从娥等[8]对筛选出1例骨关节炎(OA)肾阳虚证行温针治疗(取穴:气海、关元、足三里、内外膝眼、阳陵泉),于治疗前后采集其外周血,做白细胞RNA抽提,以基因芯片研究其治疗前后的基因表达谱。结果:在70条差异表达基因中,上调基因49条,下调基因21条,并对34条基因初步分类分析:与免疫相关基因10条,主要表现为上调。如退火素A1基因(NM-000700),OA早期一些患者滑膜液中可有T细胞浸润,OA晚期某些细胞因子(IL-1,TNF-α)参与局部组织损伤,其与炎症免疫和自身免疫发生有关,致使关节软骨发生退行性变,故认为温针治疗后,免疫相关基因上调,提示温针治疗后可通过调节机体的免疫反应来干预OA的发病过程,还有热休克90KDβ链蛋白1基因(NM-007355)与基础代谢相关的基因5条,如II型cAMP依赖性调节蛋白酶β链基因(NM-002736),经针刺后上调了2.43倍,已知cAMP为调节新陈代谢的第二信使,其受cAMP依赖性蛋白激酶(PKA)调节,可诱导蛋白质酶,加速新陈代谢,升高体温,调节机体能量平衡。提示温针可调节与基础代谢相关基因表达来改善患者基础代谢低的临床症状。与肌肉运动相关的基因5条,主要为下调基因,如胆碱能受体、烟碱性、α多肽1基因(NM-000079),此基因是突触内神经信息传递的基础,与骨骼肌运动、肌肉收缩直接相关。与生长发育相关基因9条,人体各组织均有转化生长因子β(TGFβ)诱导早期生长反应基因(NM-005655),上调了2.8倍,其可调节细胞生长分化。与信息相关的基因5条,主要表现为下调,如G蛋白信号调节因子1(RGS1)基因(NM-002922)下调了0.35倍,其是G蛋白结合受体复合物的重要调节和组成部分。温针可促进气血流通,使机体协调,起到全身调节作用。杨丽萍等[9]也以温针治疗肾阳虚骨关节炎,筛选出与免疫相关基因,其中上调基因5条,下调基因4条,上调基因主要有NCF1基因和CCR7基因,前者编码嗜中性细胞因子,后者编码G蛋白受体家族成员-趋化因子受体7。温针治疗下调基因CD97,其编码一个EGF-TM7家族成员,并存在于大部分活化的白细胞表面的糖蛋白,有G蛋白偶联特征。陈晓玲等[10]对一个典型的肾阳虚家系15个成员,以寡核苷酸杂交技术对其外周血单核细胞的差异表达谱分析研究,同时对血样本进行血液生化、免疫指标检测,还设正常人10人作为对照,比较二者结果。尽管存在普遍的血液生化与免疫学指标异常,但该肾阳虚寒证家族患者作为一个典型的阳虚寒证抽样,经统计学处理均未见显著性差异。此提示检测众多血液生化、免疫指标,对整体性失调的证侯群,其临床意义不大,故作为西医临床诊断所依仗的血液生化与免疫学指标,在诸如肾阳虚寒证等中医证的诊断方面,参考意义不明显。用5张北京博奥生物芯片中心生产的人全基因组表达谱芯片(2200个杂交点),来研究肾阳虚患者外周血红细胞基因表达谱,结果:①典型肾阳虚证/正常对照组:上调基因100条,下调基因33条;②肾阳虚证/正常对照组:上调基因148条,下调基因31条;③典型肾阳虚证治疗显效者治疗前/治疗后:上调基因12条,下调基因47条;④典型肾阳虚证/正常配偶:上调基因66条,下调基因44条。这些基因主要为:物质代谢、信号转导、能量代谢和免疫调节等,初步反映出肾阳虚证患者恶寒喜暖、肢冷倦卧、面色白等宏观证候在微观基因表达的分子生物学基础。

2.2虚寒证

为了研究虚寒证与能量代谢的关系,陆明等[11]分别在四川和陕西选择临床较常见的虚寒证肢冷患者10例和4例,前者温针治疗(取穴同谭从娥等[8])14d后,与对照组比较及治疗前后自身比较,结果在4张芯片中患者1,2,3,4的差异表达基因分别为41条、246条、57条和70条。后者以有明显肢冷者为实验组,无肢冷者为对照组,比较二者,结果差异表达基因101条。在5张芯片中,共有重复差异表达基因30条,可查库基因19条,其中与能量代谢相关基因占21.43%,说明肢冷与新陈代谢密切相关。吴斌等[12]对一虚寒证典型家系(3代16人)筛选出虚寒证患者5人作为实验组,正常人5人做对照组,采集其外周血,抽提其细胞RNA行基因芯片检测,芯片采用上海博星公司的BiostarH-40ScDNA表达谱芯片。结果:筛选出差异基因79条,主要有与新陈代谢有关的基因占56.04%,与细胞生理过程有关的占40.66%,与细胞信号转导有关的占29.67%,与生物的生理过程有关的占15.38%,表明虚寒证集中于代谢基因的异常表达。另外,还涉及15条路径:其中人脂蛋白酶mRNA(Hs.180878)明显低表达,其主要功能为水解循环乳糜微粒的三酰甘油和极低密度脂蛋白,涉及了脂肪代谢路径。为研究OA虚寒证的基因表达谱,选择患者8例,同时选8例正常人为对照,采血提取细胞mRNA以北京博奥公司的22000点基因芯片检测,结果筛选出差异表达基因75条,其中上调基因23条,下调基因52条[13]。研究发现与免疫相关基因7条如与严重OA的自身免疫机制密切相关的中性粒细胞因子1基因(NM-000265),可促使免疫细胞穿过外周组织并进入次级淋巴器官的趋化因子受体7基因(NM-001838),与免疫抑制相关的环孢素B受体基因(NM-000942)等。还有调节软骨细胞生长分化的生长因子相关基因4,如转化生长因子β、胰岛素样生长因子等,其参与细胞的有丝分裂,促进软骨细胞增殖、分化和合成软骨基质。如调节细胞生长和分化的早期关键生长反应因子3基因(NM-004430),激活转化生长因子(TGF-β1)的早期生长反应因子1基因(NM-001964),具有抑制表皮生长因子受体并在其溶酶体降解中具有重要作用的选择性连接蛋白(NM-003100)等。还有Ras诱导衰老因子基因(AF438313)上调。与能量代谢低下相关基因5条,如构成线粒体、呼吸链结构的线粒体ATP合成酶运输H+的F1复合体亚家族基因(NM-001697)GTP酶激活蛋白的G蛋白信号调节因子2基因(NM-002923)等。由肾主骨、藏精气、主生长发育,故OA发病与肾虚有密切关系,而肾虚时亦可出现一系列生长发育相关基因表达异常。王米渠等[14]对寒证基因芯片的检测数据提出了分析方法:①纵向发展的聚类分析(个体用药后的连续追踪,进而研究家系寒证);②横向互比的聚类分析(利用树状分层图等分析有关证候的调查数据);③分证候的聚类分析(如肢冷单个证候的疗效分析);④合寒证聚类分析(研究寒证证候变异主因素及其主效基因组之关系)。杨丽萍等[15]也对上述家系进一步做了能量代谢相关基因异常表达的探讨,结果涉及新陈代谢基因达70.73%。

2.3心阳虚证

用基因芯片探讨冠心病心阳虚证特征性基因表达谱,各采集5例患者和正常人外周血,抽提白细胞RNA行基因芯片检测,并对5例患者做温阳通痹治疗,1例显效,比较这1例治疗前后差异基因表达。结果:5例患者与正常人比较,差异表达基因231条,其与典型患者(1例)治疗前后的基因芯片差异基因谱中有39条差异基因表达一致,两条差异基因表达相异。说明这39条基因的差异表达可能是冠心病心阳虚证发生的分子生物学基础。差异基因的功能分析表明:主要涉及代谢、细胞发育、分化相关和免疫应答相关基因,部分阐释了冠心病心阳虚证的病理机制[16]。

2.4肺虚证

对慢性阻塞性肺疾病(COPD)肺气虚和肺阴虚患者各4例及正常人4例采集其外周血,抽提淋巴细胞RNA行基因芯片检测。结果筛选出肺气虚/正常人45条差异表达基因,其中41条基因上调,4条基因下调;肺气虚/肺阴虚差异表达基因43条,其中上调基因27条,下调基因16条。主要涉及免疫相关基因和酶相关基因。由此可见,肺气虚证实质主要是与免疫相关基因表达谱的改变[17,18]。

2.5脾虚证应用基因芯片技术研究利血平脾虚证大鼠模型大脑皮层基因表达谱的改变,选取雌性的Wistar大鼠30只,分为造模组和对照组。造模组用利血平注射液背部皮下注射,于第14天处死,取大脑皮层,抽提mRNA行基因芯片检测,结果筛选出差异表达基因145条,占检测基因的3.54%。在已知的47条基因中,11条与免疫、应激和炎症反应有关,7条与能量代谢有关,与信号转导/转录有关和与细胞生长和分化有关的各为6条,5条与蛋白质合成有关,各为3条的是与DNA合成、修复有关的,与神经退行性疾病有关的,与神经递质传递和释放有关的基因,两条基因与离子通道和转运体有关的基因[19]。用4张基因芯片探讨脾气虚证免疫相关基因组学机制,选择脾气虚证慢性胃炎和溃疡性结肠炎病例及正常人各3例,分别采集其外周血,提取白细胞RNA行基因芯片检测,结果慢性胃炎脾气虚证和溃疡性结肠炎脾气虚证异常表达的免疫相关基因分别为68条和57条,二者相同的差异表达基因为7条,主要是与免疫相关的基因。提示脾气虚证发生有其免疫相关基因组学基础,是细胞免疫、体液免疫以及非特异性免疫功能等方面发生功能紊乱[20]。

2.6寒热证

2.6.1类风湿性关节炎(RA)在33例RA患者中探讨活动期和非活动期RA寒热证候的基因表达差异,分别采集患者和正常人静脉血,纯化得CD4+T淋巴细胞,用基因芯片进行检测。结果筛选出活动期和稳定期差别基因63条,主要涉及免疫应答,稳定期RA寒热证患者筛选出48条差异基因,只有4条基因与上述63条基因重复,活动期RA寒热证有59条差异基因,但与上述基因不重复,二期均主要涉及功能代谢基因。提示RA患者稳定期和活动期的表达基因差异与寒热证候的基因表达差异不一致。说明RA分期与中医寒热证候分类都有各自的基因组学基础[21]。在这些病例中还进行了RA类风湿因子(RF)阴性和阳性与其寒热证分类的比较,结果RF阴性和阳性间有55条基因表达差异,主要涉及免疫应答;RF阳性和RF阴性RA寒热证患者各有71条和70条基因异常表达,前者主要涉及功能代谢和免疫应答,后者主要涉及功能代谢,与上述55条基因无重复,但与前者71条基因有两条基因重复。说明以RF阳性和阴性分型与中医寒热证分类的基因表达并不一致,都有各自的基因组学基础[22]。同样还有以RA早期和非早期差异基因与正常人基因表达比较,结果RA早期和非早期患者外周血CD4+T淋巴细胞基因表达存在明显差异,与正常人比较的差异基因与RA早期和非早期比较的差异基因不一致[23]。在5例活动期RA患者和3例正常人间比较RA患者外周血单核细胞基因表达差异,结果筛选出差异表达基因151条,主要涉及炎症/免疫反应,特别是与IgG及其免疫复合物结合的Fc受体(FcγR)高表达,其与RA初始阶段炎症激活及其后的炎症级联反应、慢性持续性炎症和关节破坏密切相关[24]。

2.6.2系统性红斑狼疮(SLE)对4例热毒炽盛型、5例阴虚内热型的SLE患者和6例正常人采集外周血,抽提白细胞RNA行基因芯片(7500余杂交点)检测,结果:筛选出差异表达基因89条,其中上调基因45条,下调44条,涉及细胞因子及其受体相关基因、免疫相关基因、信号传导和传递蛋白、离子通道和转运蛋白、蛋白翻译合成等。总的表达模式为免疫细胞对干扰素应答增高,免疫细胞蛋白质合成受抑,诱导细胞凋亡增加等。9张芯片的聚类分析表明,4例热毒炽盛型和5例阴虚内热型患者各归为一类。前者处于SLE中、重度活动期,其代谢相关基因、急性时相炎症反应相关基因表达水平明显高于后者[25],尽管不同患者存在个体差异[26]。

基因芯片研究是全景式研究,使人们从整个细胞的角度观察已知基因在研究者设立的条件下整体表达情况,其与其他分子生物学方法结合起来将会使研究更广阔[27]。中医擅长宏观的整体性功能调节,而在微观其也是从整体上调节对立双方的基因功能,亦即从修饰或改变基因的表达与基因产物的功能着手,而不是改变与纠正基因的结构[28]。问题的关键是要找出不同证候的具有特征意义的差异表达基因,基因芯片技术为此提供了有力的工具。

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中医证候范文篇3

辨证论治是中医学理论的特点之一,论治取决于辨证。中医的“证”是生命物质在疾病过程中具有时相性的本质反映。“候”的原意则是用以说明事物变化的情状,即所谓的疾病的临床表现。由于中医学对于疾病的认识侧重于整体、宏观、司外揣内,重视疾病某阶段机体的整体状态,辨证论治也即是通过对疾病表现在外的征象,进而推测演绎疾病的病因、病性和病位,由此归纳出证的概念[2]。用现代科技研究中医“证候”是中医研究的重要课题,证候病机及其与疾病和方剂的相关性是证候研究的重要科学问题[3]。中医证候是中医药研究的核心,“证候”本质的研究是中医现代化研究的热点和难点,如能获得突破性进展,必将使中医理论研究取得质的飞跃。应用现代医学理论和分子生物学技术阐明中医“证候”本质是实现中医药现代化的基础和关键,具有重大科学意义。中医“证候”本质研究虽经历几十年至今未能实质性突破,其根本原因在于以前没有一种像基因芯片那样十分有效地研究手段能同时检测许多机体、组织和细胞的变化,并比较变化以识别其规律[4]。中医证候的现代研究从以症状、疾病、组织、细胞等为主体,逐渐发展至分子水平、基因水平,并已由单个基因向多基因,由个别基因向基因组发展,由个别基因研究积累到研究基因表达谱,当今在引入基因芯片技术后,建立起证候的功能基因组表达谱[5],旨在寻找一些与证候相关的基因,然后根据这些基因与证候的关系密切程度用于证候的基因诊断和疗效评价[6]。从中医理论看,证候的形成是由先天的体质因素和后天的环境因素共同作用的结果,因而对证候的研究可能要绘制3张图谱:基因组图谱、单核苷多态性(SNP)图谱和蛋白质组学图谱。而SNP谱体现了不同人种和同一人种不同个体之间的基因组差异,并决定人类个体体质差异和疾病易感性,也可能是中医禀赋学说的基因组背景。

2中医证候的基因芯片研究

2.1肾阳虚证

倪红梅等[7]对肾阳虚体质青少年差异表达基因的基因芯片研究,选取上海16~24岁青少年154例进行肾阳虚体质筛查,筛查出6例肾阳虚体质者,男性1例,女性5例,余148例为对照,分别采集两组的外周血,分离白细胞并抽提RNA。基因芯片采用上海博星公司的H80S型,可做人标本的8465点杂交,结果筛选出127条差异基因,其中63条上调基因,64条下调基因,其涉及免疫相关、细胞周期蛋白、发育相关、细胞生长、细胞凋亡相关蛋白、代谢、离子通道、转运蛋白、转录因子,以及信号转导系统。由此说明体质的本质是人体防御免疫功能、自我代偿修复和自我调节的反映,其物质基础是建立在人体各系统形态、机能及代谢活动之上的,其内在机理也是多系统多环节的。谭从娥等[8]对筛选出1例骨关节炎(OA)肾阳虚证行温针治疗(取穴:气海、关元、足三里、内外膝眼、阳陵泉),于治疗前后采集其外周血,做白细胞RNA抽提,以基因芯片研究其治疗前后的基因表达谱。结果:在70条差异表达基因中,上调基因49条,下调基因21条,并对34条基因初步分类分析:与免疫相关基因10条,主要表现为上调。如退火素A1基因(NM-000700),OA早期一些患者滑膜液中可有T细胞浸润,OA晚期某些细胞因子(IL-1,TNF-α)参与局部组织损伤,其与炎症免疫和自身免疫发生有关,致使关节软骨发生退行性变,故认为温针治疗后,免疫相关基因上调,提示温针治疗后可通过调节机体的免疫反应来干预OA的发病过程,还有热休克90KDβ链蛋白1基因(NM-007355)与基础代谢相关的基因5条,如II型cAMP依赖性调节蛋白酶β链基因(NM-002736),经针刺后上调了2.43倍,已知cAMP为调节新陈代谢的第二信使,其受cAMP依赖性蛋白激酶(PKA)调节,可诱导蛋白质酶,加速新陈代谢,升高体温,调节机体能量平衡。提示温针可调节与基础代谢相关基因表达来改善患者基础代谢低的临床症状。与肌肉运动相关的基因5条,主要为下调基因,如胆碱能受体、烟碱性、α多肽1基因(NM-000079),此基因是突触内神经信息传递的基础,与骨骼肌运动、肌肉收缩直接相关。与生长发育相关基因9条,人体各组织均有转化生长因子β(TGFβ)诱导早期生长反应基因(NM-005655),上调了2.8倍,其可调节细胞生长分化。与信息相关的基因5条,主要表现为下调,如G蛋白信号调节因子1(RGS1)基因(NM-002922)下调了0.35倍,其是G蛋白结合受体复合物的重要调节和组成部分。温针可促进气血流通,使机体协调,起到全身调节作用。杨丽萍等[9]也以温针治疗肾阳虚骨关节炎,筛选出与免疫相关基因,其中上调基因5条,下调基因4条,上调基因主要有NCF1基因和CCR7基因,前者编码嗜中性细胞因子,后者编码G蛋白受体家族成员-趋化因子受体7。温针治疗下调基因CD97,其编码一个EGF-TM7家族成员,并存在于大部分活化的白细胞表面的糖蛋白,有G蛋白偶联特征。陈晓玲等[10]对一个典型的肾阳虚家系15个成员,以寡核苷酸杂交技术对其外周血单核细胞的差异表达谱分析研究,同时对血样本进行血液生化、免疫指标检测,还设正常人10人作为对照,比较二者结果。尽管存在普遍的血液生化与免疫学指标异常,但该肾阳虚寒证家族患者作为一个典型的阳虚寒证抽样,经统计学处理均未见显著性差异。此提示检测众多血液生化、免疫指标,对整体性失调的证侯群,其临床意义不大,故作为西医临床诊断所依仗的血液生化与免疫学指标,在诸如肾阳虚寒证等中医证的诊断方面,参考意义不明显。用5张北京博奥生物芯片中心生产的人全基因组表达谱芯片(2200个杂交点),来研究肾阳虚患者外周血红细胞基因表达谱,结果:①典型肾阳虚证/正常对照组:上调基因100条,下调基因33条;②肾阳虚证/正常对照组:上调基因148条,下调基因31条;③典型肾阳虚证治疗显效者治疗前/治疗后:上调基因12条,下调基因47条;④典型肾阳虚证/正常配偶:上调基因66条,下调基因44条。这些基因主要为:物质代谢、信号转导、能量代谢和免疫调节等,初步反映出肾阳虚证患者恶寒喜暖、肢冷倦卧、面色白等宏观证候在微观基因表达的分子生物学基础。

2.2虚寒证

为了研究虚寒证与能量代谢的关系,陆明等[11]分别在四川和陕西选择临床较常见的虚寒证肢冷患者10例和4例,前者温针治疗(取穴同谭从娥等[8])14d后,与对照组比较及治疗前后自身比较,结果在4张芯片中患者1,2,3,4的差异表达基因分别为41条、246条、57条和70条。后者以有明显肢冷者为实验组,无肢冷者为对照组,比较二者,结果差异表达基因101条。在5张芯片中,共有重复差异表达基因30条,可查库基因19条,其中与能量代谢相关基因占21.43%,说明肢冷与新陈代谢密切相关。吴斌等[12]对一虚寒证典型家系(3代16人)筛选出虚寒证患者5人作为实验组,正常人5人做对照组,采集其外周血,抽提其细胞RNA行基因芯片检测,芯片采用上海博星公司的BiostarH-40ScDNA表达谱芯片。结果:筛选出差异基因79条,主要有与新陈代谢有关的基因占56.04%,与细胞生理过程有关的占40.66%,与细胞信号转导有关的占29.67%,与生物的生理过程有关的占15.38%,表明虚寒证集中于代谢基因的异常表达。另外,还涉及15条路径:其中人脂蛋白酶mRNA(Hs.180878)明显低表达,其主要功能为水解循环乳糜微粒的三酰甘油和极低密度脂蛋白,涉及了脂肪代谢路径。为研究OA虚寒证的基因表达谱,选择患者8例,同时选8例正常人为对照,采血提取细胞mRNA以北京博奥公司的22000点基因芯片检测,结果筛选出差异表达基因75条,其中上调基因23条,下调基因52条[13]。研究发现与免疫相关基因7条如与严重OA的自身免疫机制密切相关的中性粒细胞因子1基因(NM-000265),可促使免疫细胞穿过外周组织并进入次级淋巴器官的趋化因子受体7基因(NM-001838),与免疫抑制相关的环孢素B受体基因(NM-000942)等。还有调节软骨细胞生长分化的生长因子相关基因4,如转化生长因子β、胰岛素样生长因子等,其参与细胞的有丝分裂,促进软骨细胞增殖、分化和合成软骨基质。如调节细胞生长和分化的早期关键生长反应因子3基因(NM-004430),激活转化生长因子(TGF-β1)的早期生长反应因子1基因(NM-001964),具有抑制表皮生长因子受体并在其溶酶体降解中具有重要作用的选择性连接蛋白(NM-003100)等。还有Ras诱导衰老因子基因(AF438313)上调。与能量代谢低下相关基因5条,如构成线粒体、呼吸链结构的线粒体ATP合成酶运输H+的F1复合体亚家族基因(NM-001697)GTP酶激活蛋白的G蛋白信号调节因子2基因(NM-002923)等。由肾主骨、藏精气、主生长发育,故OA发病与肾虚有密切关系,而肾虚时亦可出现一系列生长发育相关基因表达异常。王米渠等[14]对寒证基因芯片的检测数据提出了分析方法:①纵向发展的聚类分析(个体用药后的连续追踪,进而研究家系寒证);②横向互比的聚类分析(利用树状分层图等分析有关证候的调查数据);③分证候的聚类分析(如肢冷单个证候的疗效分析);④合寒证聚类分析(研究寒证证候变异主因素及其主效基因组之关系)。杨丽萍等[15]也对上述家系进一步做了能量代谢相关基因异常表达的探讨,结果涉及新陈代谢基因达70.73%。

2.3心阳虚证

用基因芯片探讨冠心病心阳虚证特征性基因表达谱,各采集5例患者和正常人外周血,抽提白细胞RNA行基因芯片检测,并对5例患者做温阳通痹治疗,1例显效,比较这1例治疗前后差异基因表达。结果:5例患者与正常人比较,差异表达基因231条,其与典型患者(1例)治疗前后的基因芯片差异基因谱中有39条差异基因表达一致,两条差异基因表达相异。说明这39条基因的差异表达可能是冠心病心阳虚证发生的分子生物学基础。差异基因的功能分析表明:主要涉及代谢、细胞发育、分化相关和免疫应答相关基因,部分阐释了冠心病心阳虚证的病理机制[16]。

2.4肺虚证

对慢性阻塞性肺疾病(COPD)肺气虚和肺阴虚患者各4例及正常人4例采集其外周血,抽提淋巴细胞RNA行基因芯片检测。结果筛选出肺气虚/正常人45条差异表达基因,其中41条基因上调,4条基因下调;肺气虚/肺阴虚差异表达基因43条,其中上调基因27条,下调基因16条。主要涉及免疫相关基因和酶相关基因。由此可见,肺气虚证实质主要是与免疫相关基因表达谱的改变[17,18]。

2.5脾虚证应用基因芯片技术研究利血平脾虚证大鼠模型大脑皮层基因表达谱的改变,选取雌性的Wistar大鼠30只,分为造模组和对照组。造模组用利血平注射液背部皮下注射,于第14天处死,取大脑皮层,抽提mRNA行基因芯片检测,结果筛选出差异表达基因145条,占检测基因的3.54%。在已知的47条基因中,11条与免疫、应激和炎症反应有关,7条与能量代谢有关,与信号转导/转录有关和与细胞生长和分化有关的各为6条,5条与蛋白质合成有关,各为3条的是与DNA合成、修复有关的,与神经退行性疾病有关的,与神经递质传递和释放有关的基因,两条基因与离子通道和转运体有关的基因[19]。用4张基因芯片探讨脾气虚证免疫相关基因组学机制,选择脾气虚证慢性胃炎和溃疡性结肠炎病例及正常人各3例,分别采集其外周血,提取白细胞RNA行基因芯片检测,结果慢性胃炎脾气虚证和溃疡性结肠炎脾气虚证异常表达的免疫相关基因分别为68条和57条,二者相同的差异表达基因为7条,主要是与免疫相关的基因。提示脾气虚证发生有其免疫相关基因组学基础,是细胞免疫、体液免疫以及非特异性免疫功能等方面发生功能紊乱[20]。

2.6寒热证

2.6.1类风湿性关节炎(RA)在33例RA患者中探讨活动期和非活动期RA寒热证候的基因表达差异,分别采集患者和正常人静脉血,纯化得CD4+T淋巴细胞,用基因芯片进行检测。结果筛选出活动期和稳定期差别基因63条,主要涉及免疫应答,稳定期RA寒热证患者筛选出48条差异基因,只有4条基因与上述63条基因重复,活动期RA寒热证有59条差异基因,但与上述基因不重复,二期均主要涉及功能代谢基因。提示RA患者稳定期和活动期的表达基因差异与寒热证候的基因表达差异不一致。说明RA分期与中医寒热证候分类都有各自的基因组学基础[21]。在这些病例中还进行了RA类风湿因子(RF)阴性和阳性与其寒热证分类的比较,结果RF阴性和阳性间有55条基因表达差异,主要涉及免疫应答;RF阳性和RF阴性RA寒热证患者各有71条和70条基因异常表达,前者主要涉及功能代谢和免疫应答,后者主要涉及功能代谢,与上述55条基因无重复,但与前者71条基因有两条基因重复。说明以RF阳性和阴性分型与中医寒热证分类的基因表达并不一致,都有各自的基因组学基础[22]。同样还有以RA早期和非早期差异基因与正常人基因表达比较,结果RA早期和非早期患者外周血CD4+T淋巴细胞基因表达存在明显差异,与正常人比较的差异基因与RA早期和非早期比较的差异基因不一致[23]。在5例活动期RA患者和3例正常人间比较RA患者外周血单核细胞基因表达差异,结果筛选出差异表达基因151条,主要涉及炎症/免疫反应,特别是与IgG及其免疫复合物结合的Fc受体(FcγR)高表达,其与RA初始阶段炎症激活及其后的炎症级联反应、慢性持续性炎症和关节破坏密切相关[24]。

2.6.2系统性红斑狼疮(SLE)对4例热毒炽盛型、5例阴虚内热型的SLE患者和6例正常人采集外周血,抽提白细胞RNA行基因芯片(7500余杂交点)检测,结果:筛选出差异表达基因89条,其中上调基因45条,下调44条,涉及细胞因子及其受体相关基因、免疫相关基因、信号传导和传递蛋白、离子通道和转运蛋白、蛋白翻译合成等。总的表达模式为免疫细胞对干扰素应答增高,免疫细胞蛋白质合成受抑,诱导细胞凋亡增加等。9张芯片的聚类分析表明,4例热毒炽盛型和5例阴虚内热型患者各归为一类。前者处于SLE中、重度活动期,其代谢相关基因、急性时相炎症反应相关基因表达水平明显高于后者[25],尽管不同患者存在个体差异[26]。

基因芯片研究是全景式研究,使人们从整个细胞的角度观察已知基因在研究者设立的条件下整体表达情况,其与其他分子生物学方法结合起来将会使研究更广阔[27]。中医擅长宏观的整体性功能调节,而在微观其也是从整体上调节对立双方的基因功能,亦即从修饰或改变基因的表达与基因产物的功能着手,而不是改变与纠正基因的结构[28]。问题的关键是要找出不同证候的具有特征意义的差异表达基因,基因芯片技术为此提供了有力的工具。

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中医证候范文篇4

【摘要】目的初步探讨广西地区类风湿关节炎(RA)中医证候的分布规律。方法从广西中医学院第一附属医院收取RA患者106例,采用SPSS(10.0)建立数据库及统计研究其中医证候在年龄、性别、病程、发病年龄、关节炎的临床症状、类风湿因子(RF),血沉(ESR),C反应蛋白(CRP),IgA,IgG,IgM等方面的分布规律。结果RA的不同证候在年龄、病程上存在差异。中医证候在性别、关节炎的临床症状、相关实验室指标上差异无显著性。结论广西地区RA证候以湿热阻络最多见。在病程方面,肝肾阴虚病程最长。RA患者年龄较轻者证候主要表现为湿热阻络、寒湿阻络和寒热错杂证;年长者以痰淤阻络和肝肾阴虚为主。

【关键词】类风湿关节炎中医证候流行病学

类风湿关节炎(RheumatioidArthritis,简称RA)是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病,其特征性的症状为对称性、周围性多处关节慢性病变,临床表现为受累关节肿胀、疼痛、功能下降,病变呈持续、反复发作过程。其病理为慢性滑膜炎,侵及下层的软骨和骨,造成关节破坏。本病属中医的“痹证-尪痹”“历节”“白虎历节”等范畴。本病病因未明,西医缺乏特异性治疗。祖国医学在防治RA方面具有较大的潜力与优势,其特色在于辨证论治,而证候机制研究一直是相关研究的重点与难点,对于全面认识疾病的本质、提高防治效果具有重要意义。有鉴于此,笔者在中医辨证论治理论及现代流行病学理论的指导下,收集106例广西地区RA病人的病历资料。并通过对资料进行整理、统计学处理和综合分析后,阐明广西地区RA中医证候分布及与性别、发病年龄、病程、关节炎的临床症状和实验室检查之间的关系,为开展进一步的临床研究,指导临床辨证治疗奠定基础。

1资料和方法

1.1病例来源选择200001~200612期间,在广西中医学院第一附属医院住院的106例RA病人为研究对象。所有病人均在广西地区居住5年以上。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准参照1987年美国风湿病学会(ARA)修订的诊断标准[1]。

1.2.2中医病证诊断标准中医证型诊断标准参照1994年国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准·尪痹的诊断依据、证候分类、疗效评定》[2]并结合临床实际将关节局部症状作为主症,除舌脉等以外的症状作为次症,结合舌脉,制定寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、痰淤互结、肝肾阴虚五大常见证候类型的证候诊断标准。

1.2.3纳入标准所有纳入的病人均需符合下列全部条件:①符合上述中、西医疾病诊断和中医证候诊断标准的RA病人。②年龄在16~75岁。

1.2.4排除标准有下列情况之一者,不纳入本研究:①不符合上述中、西医疾病诊断和中医证候诊断标准的病人;②合并有心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病以及严重关节外表现,如高热不退、多发类风湿结节、间质性肺炎、肾脏淀粉样变、缩窄性心包炎等需要使用糖皮质激素的病人;③长期服用有关治疗RA的药物,且在本研究前至少l周内未停用糖皮质激素和改善病情的抗风湿药(DMARDs)的患者;④年龄在16岁以下,75岁以上的患者;⑤孕妇或哺乳期女性的患者。

1.3研究过程的质量控制由专人填写调查表,中医证型由两名副高职称以上专家最后核定。

1.4统计方法

采用SPSS10.0统计软件建立数据库及统计分析。证候规律采用描述分析,计数资料采用卡方检验,计量数据的显著性检验采用方差分析或秩和检验。

2结果

2.1基本情况男性29例,女性77例,平均年龄43.32±12.87岁;平均病程为50.05±47.61个月。

2.2证候总体分布规律106例研究对象中各证候所占的比例差异较大,其所占比例分别是:寒湿阻络证为11.32%,湿热阻络证为35.85%,寒热错杂证为14.15%,肝肾阴虚证15.09%、痰淤互结证为23.58%。

2.3证候规律与可能相关因素的关系

2.3.1中医证候与年龄的关系见表1。分析表明不同年龄段各证候间的构成比除痰淤互结证组与肝肾阴虚证组比较无显著性差异外,其余各组与肝肾阴虚证组比较有显著性差异(P<0.05)。表1中医证候与年龄的关系(略)

2.3.2中医证候与性别的关系见表2。男性29例,占27.36%,女性77例,占72.64%,男∶女为1∶2.66,但各证候之间男、女性的构成比无统计学意义(P>0.05)。表2中医证候与性别的关系(略)

2.3.3中医证候与病程的关系见表3。肝肾阴虚证病程较长,除痰淤互结证与肝肾阴虚证比较无显著性差异外,其余各证候与肝肾阴虚证比较有显著性差异(P<0.05)。其余四证候之间在病程上差异无显著性(P>0.05)。表3中医证候与病程的关系(略)

2.3.4中医证候与相关实验室指标之间的关系见表4。结果显示,中医证候与相关实验室指标之间的关系经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。表4中医证候与相关实验室指标之间的关系(略)

2.3.5中医分型与临床各项指标之间的关系见表5。中医证候与临床各项指标之间的关系,经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。表5中医分型与关节炎临床症状之间的关系(略)

3讨论

3.1流行病学特点流行病学研究表明,性别与RA发病关系密切,女性多于男性。研究显示体内激素水平也可能与发病有关,如女性在绝经期发病明显增高,在妊娠期症状多缓解[3]。研究结果男女比例为1∶2.66,与文献报道基本相同[3]。各证候之间男女比例差异无显著性,说明在证候的分布上男女之间无特殊的选择性,服从RA总体男女分配比例。可推测不同性别患者的中医病因病机是没有差异的。

3.2中医证候与发病年龄、病程和地域的关系RA可发生于任何年龄。随着年龄的增长,发病率也随之增高[3]。表2说明,寒湿阻络型的平均发病年龄最轻,肝肾阴虚型的发病年龄为最大,其余两型居于中间。原因考虑为,湿热痹阻为阳气偏盛,感受风寒湿热之邪或风寒湿痹,经久不愈,邪留经络,蕴化为热所致。中青年人阳气偏盛,因此风湿热郁型居多;老年人气血亏虚,生理机能减退。《素问·阴阳应象大论》篇曰:“年四十,阴气自半也……”,中医素有“瘦人多火”之说,肝肾阴虚多见于年老体瘦之人;故患病多虚或正虚邪实证。年龄较大的患者容易发生痰淤互结和肝肾阴虚;年纪较轻的患者容易发生寒湿阻络、寒热错杂和湿热阻络证。

从表3可以看到,风湿热郁和风寒湿阻型的患者平均病期较短,肝肾阴虚和痰淤互结型的病期一般较长。这与中医理论也是相符合的。中医认为,“风寒湿三气夹杂而至,合而为痹”,疾病初期,患者多见寒湿阻络型,邪留经络,经久不愈,加之中青年人阳气偏盛,内有蕴热,蕴化为热,到病之中期可常见风湿热郁和寒热错杂证;本病迁延日久,耗伤正气,气血衰少,正虚邪恋,肌肤失养,筋骨失充伤及肝肾并可因之造成气血津液运行无力,或痰阻或淤滞。而风寒湿邪留于经络关节,直接影响气血津液运行,也可导致痰淤形成。

本研究分析广西地区的106例患者中医证型分布,按频率由高至低依次是湿热阻络证、痰淤互结证、肝肾阴虚证、寒热错杂证和寒湿阻络证。其中以湿热阻络证最为常见。笔者认为这与广西位处岭南地带,日照时间长,气候炎热,而且降雨量多,江川河流水溪随处可见,湿热之邪为四季的主导之邪气有关。在这种天暑下逼,地湿上蒸的环境中,人体体质多为湿热偏胜。正如《素问·异法方宜论》谓“地势使然也”。

3.3中医证候与关节炎临床症状、实验室指标的关系

作为慢性多关节破坏疾病,RA的诊断常以关节疼痛、关节肿胀、晨间僵直为临床观察的基本依据。这些临床表现是评估RA疾病活动性的客观指标。表4的结果表明,这三项临床指标在RA的各类分型中的差别没有统计学上的显著性意义(P>0.05)。

血清RF对诊断RA的特异性并不很高,不能作为诊断RA的唯一指标。RF滴度越高患者出现关节外的病变和重症的可能性越大[3]。在RA患者处于疾病活动期时,常常伴有ESR增快、CRP增高及IgA,gG,IgM三种免疫球蛋白亦常增高。本研究发现,本组病人均处活动期,上述各项实验室指标均高于正常值,反映了RA活动期的实验室特点。虽然不同证候间各相关实验室指标无显著性差异(P>0.05),但这些相关实验室检查可以反映的是RA的疾病活动期或缓解期的特点,而很难反映RA的中医证候特点。同时我们也发现,湿热阻络证除RF的滴度以外,其他各项实验室指标均是5个证候中最高的。究其缘由,首先与热邪的致病特点有关,热邪为阳邪,阳主躁动而向上;其次,湿热阻络证的患者病程较短,邪气虽盛而机体正气未衰,能积极与邪抗争,故正邪相搏,斗争剧烈,反映明显。

本研究初步探讨了广西地区的RA中医证候特点,但本研究由于一些客观条件所限,仅收集了106例病人的病例资料,样本数偏小,且不是多中心的临床研究。基于以上问题,今后在的研究中,在广西地区乃至全国,应进行多中心、大样本的调查,以求更进一步了解RA中医证候特点,为其中医证候的客观化、规范化提供依据。

【参考文献】

[1]中华医学会.临床诊疗指南·风湿病分册[M].北京:人民卫生出版社,2005:3.

中医证候范文篇5

【关键词】证候病机证素

中医学所说的“证”是一个非线性的开放复杂系统,中医的“辨证”属于认知科学、思维科学,在揭示辨证原理与规律的基础上,构建以“证素”为核心的辨证新体系,是完善辨证方法、提高辨证水平的需要和有效途径。

朱文锋[1]在建立辨证新体系时引入“证素”的概念,初步制订了病位类约30项,病性类约60项,阐述了他们的特点和意义。王永炎等[2]也提出证素和证素靶位的提取具有重要的意义。张启明等[3]认为证候要素具有以下3方面的特性:组成证候的最小单元;每一证候要素都有不同于其他要素的特异性症状;临床所见的所有证候都可由证候要素组合而成。

“证素”是“证候要素”的简称,是证候辨识的病变本质,主要指辨证所确定的病性与病位,在文献中还有一个概念是辨证要素,是指确定某一证型或者“证素”的主要证候,两者存在差别,前者更具备元素的性质,在不同的研究对象中可能具有相对重要的“证素”,但“证素”的原始研究不应该具有轻重之分,因此称其为“证候元素”更容易理解和接受,其中病性与病位一起构成病机,也可以直接代表病机,与病位相比,病性更加复杂,在临床组合中,病位与病位,病位与病性之间有“1+1=2”可能,但病性之间的复杂关系采用线性理论往往不易解决。

“证素”的研究目前从以下几个方面展开,并取得了一些成果,也暴露了一些问题,为今后的研究提供了很多经验。

1临床研究

马斌等[4,5]对中风恢复期和发病后7d与14d的中医“证素”研究采用因子分析,主成分提取法简化辨证要素后,再采用分别聚类的方法获得不同阶段疾病的主要病机要素和病机转化特点。“证素”研究结果表明疾病存在疾病病机(血淤)和病情病机(恢复期以气虚、阴虚为主,急性期以痰热为主)的差异。谢颖祯等[6]对发病72h内入院的中经络与中脏腑患者进行证候动态多时点回顾性评价,结果风、火、痰、瘀是中风急性期主要证候要素,中风病始发风证突出,中经络兼瘀,中脏腑兼痰兼火,3~7d之内达到高峰,风证在3~7d、痰火证在7~14d逐渐减少,第7~14天以痰瘀证为主,中经络者瘀证明显,认为中风病急性期证候要素组合及演变与疾病严重程度及转归密切相关。王忆勤等[7]临床调查患者证候,根据专家评分意见得到具有辨证意义的主要症状,进行“证素”分析,得到病性要素5类和病位要素3类,聚类分析得到病位要素3类,与人工分类相同,虚性证候3类分别为全身、虚寒、舌象,实性证候3类分别为湿、热、气机不利,进一步进行主成分分析,20个主成分与脾胃湿热和脾虚湿阻两型进行logistic回归分析,建立回归方程,预测正确率分别为91.5%和75.4%。

2文献研究

李志更等[8,9]通过慢性肾功能衰竭文献3272篇总结中医证型495个,进行归类后为148个,“证素”37个,病位类证候要素频数排前3位的是肾、脾、肝,所占频率分别为16.74%,12.43%,5.35%,病机、病性类证候要素频数排前3位的是湿、阴虚、阳虚,占频率分别为13.13%,12.64%,10.83%,在所有证候要素中频数排前3位的是肾、湿、阴虚。主要症状172个,舌象11个,脉象18个,与一般症状相比,舌脉相对统一,淡白舌占舌色总频数的50.4%,胖大舌占舌形舌态总频数的40.8%,腻苔占舌苔总频数的26.2%,细脉占脉象的33.22%。病性类证候要素与文献中出现的症状进行回归分析,频数居前4位的证候要素(湿、阴虚、阳虚、气虚)的主要症状与主观判断相似。“证素”的研究使证候简单化,但对于一种疾病较少的“证素”不能涵盖全部病机。赵燕等[10]通过研究抑郁症文献65篇获得疾病的主要证型75个,肝气郁结、心脾两虚、肝郁脾虚、肝肾阴虚占前四位,共计72次,提取“证素”33个,病位类10个,肝、脾、心、肾,占总频次的92.1%,病性类22个,气滞、气虚、阴虚、血虚,占总频次64.1%。与慢性肾衰的研究相比,这一结果稳定性好,与疾病本身特点和病机变化的复杂程度有关。衷敬柏等[11]对冠心病心绞痛2689例文献研究结果7个实性证候要素和3个虚性证候要素涵盖全部病例,实以血瘀、痰浊、气滞为主,虚以气虚、阴虚及阳虚为主,与传统理论吻合,采用不同“证素”组合可以得到疾病的具体证型,但不能概括临床全部证型,体现出“证素”组合的复杂性,组合过程中遇到的非相加关系可能导致理论研究和临床不一致。郭蕾等[12]从相关文献中总结证4232个,Logistic逐步回归方法筛选变量(证候因素),获得变量出现的频率和百分比,具有统计学意义的29个证候要素归属于6大类,可以涵盖大部分的病例。外感六淫出现频率为30%,内生五气为36.3%,毒痰水合计20.6%,三类合计为86.9%,其中与气、血、阴阳相关的证候占总数的78.6%,此三者可以作为与证候高度相关的因素。这就表明了病性要素在日常辨证中的重要性和普遍性,是由于病性辨证决定了疾病的基本病机和临床用药的根本原则。尹英杰等[13]通过整理慢性乙型病毒性肝炎文献274篇,得到116个证候,前9位分别是肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、中焦湿热、瘀血阻络、肝胆湿热、湿热蕴结、肝气郁结、气滞血瘀。这9个证候的累积频率为61.57%。拆分证候得出14个证候要素,其中5个病位肝、脾、肾、胃、胆,9个病性气虚、阴虚、阳虚、气郁(气滞)、血瘀、血虚、血热、湿、热。张启明等[3]研究宋、元、明、清及近代的156名中医临床名家专著,得到病因共计12个,采用非条件Logistic多元逐步回归,以某一外感病因为对象,817个常见临床症状为候选症状,统计筛选出诊断该病因的主要症状和特异性症状,分别建立12个外感病因的判别方程,结合临床意义和预测准确率认为风邪、寒邪、热邪、湿邪、燥邪、疠气、外毒、疟邪和内伏风邪是外感病因的证候要素。

3相关关系研究

蔡秋梅等[14]以加权求和浮动阈值运算的方法进行辨证积分计算及分组处理,对阴虚、阳虚证与血尿酸的相关性做了分析,阴虚证与血尿酸有相关性,阴虚和阳虚证无病变组与病变组血尿酸有显著差异,但阈值范围重叠较大,不具有临床诊断价值,轻度病变组与其他两组血尿酸无显著差异。王玲等[15]对肝硬化的形态学变化与中医证候要素的研究显示瘀、郁证与肝硬化确诊有明显的关系,而湿、热要素与疾病的进展有关,为辅助该病的诊断和中医治疗提供帮助。吴同玉等[16]观察272例健康体检者,采用“证素”辨证,分析各个“证素”积分之间的相关性及其与西医肝功能的相关性,发现肝(病位)与血虚、阴虚、气虚、阳虚、气滞、血淤、湿、热显著正相关,肝与肾、目正相关,与脾正相关,与胃、心正相关,中医的肝与西医肝功能各项指标均无明显相关性,说明中医学所指的肝更注重功能,与机体的气、血、阴、阳以及脏腑官窍等联系密切,体现整体性和联系性,而与西医肝功能的各项指标关系则不明显,其中关系还有待于进一步研究。与前两者相比,吴氏的研究结果可能与选择的研究对象是健康人群有关,另外在相关性研究的过程中,“证素”选取的是否恰当、准确可能直接影响其与现代医学指标的相关关系。

4数学模型研究

刘延华采用决策树的方法获得2型糖尿病中医“证素”及其下属症状的模型,得出各“证素”的下属症状及其对该“证素”的贡献度,糖尿病病性“证素”主要有气虚、阴虚、阳虚、热盛、血淤、湿及湿热等;病位“证素”主要有脾、肾、肝,决策树方法运用于2型糖尿病“证素”的研究,简化了糖尿病气虚和燥热的现行诊断标准[17]。贝叶斯网络可根据先验知识和现有的统计数据,用概率的方法对未知事件进行预测,它以直观的图型方法描述数据间的相互关系,用概率测度的权重表达多个变量间的时序关系、相关关系或因果关系等多种依赖关系。朱文锋等[18]采用贝叶斯网络以中医肺病作为研究对象,通过建立证候-证素-证名的诊断模型,结果与专家预测诊断具有良好的一致性,提出该方法是通过“证素”辨证完善临床辨证体系的有效途径

5展望

“证素”的研究在中医证候学研究的领域还是刚刚起步,应将证候学的研究从“证素”的角度深入开展下去。针对一种疾病还是某一阶段进行“证素”研究主要取决于疾病病机的复杂程度和临床特点,建立在临床经验和已有的研究成果之上,积极引进复杂性系统科学的理念和多学科结合的研究方法,探讨“证素”辨证的复杂性机制和规律,更易获得有价值的研究成果。

目前关于中医辨证的专著和国家行业标准已经逐步制定,但有关“证素”研究还是初级阶段,临床科研人员需要结合临床实际开展不同病种的“证素”特征研究,从事基础研究的学者则需要总结和提炼临床研究的成果,逐步形成“证素”辨证的标准、量表和专著,为临床科研和治疗提供依据。

符合某一“证素”的症状很多,作为“证素”的诊断体系应有“最低标准”,也就是开展较少症状甚至单一症状“证素”诊断具有重要的意义。

在研究的过程中要注意借鉴成熟的“证素”研究成果,如血瘀证、湿证、热证,中风病的痰证、风证等,探讨证素在不同疾病中的动态组合规律,研究证候与疾病关系,研究成果对于指导临床开展个体化的治疗,提高诊治水平具有重要价值。

“证素”的研究是临床和文献中复杂无序的证候学资料的高度概括和精炼,可以实现“基本病机”和“证候病机”的比较研究,“证素”的研究很可能成为临床证候现代机理和微观化研究的有效方法之一,但是否将理化指标纳入“证素”的范畴目前还存在争议,需要进一步的研究证实。

【参考文献】

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[3]张启明,王永炎,张志斌,等.外感病因中证候要素的提取[J].山东中医药大学学报,2005,29(5):339.

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[5]马斌,高颖.中风病发病第7天和第14天证候要素演变规律初步研究[J].辽宁中医杂志.2006,33(12):1561.

[6]谢颖祯,邹忆怀,马洪明,等.中风病急性期中经络和中脏腑证候要素的动态比较[J].中国中医基础医学杂志,2006,12(10):746.

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[9]李志更,王天芳,赵燕,等.慢性肾功能衰竭辨证中常见中医症状、证候要素的现代文献分析及其相关性初步探讨[J].北京中医药大学学报,2006,29(1):60.

[10]赵燕,王天芳,于春光,等.抑郁症中医证候及证候要素分布特点的文献研究[J].中医杂志,2006,47(9):691.

[11]衷敬柏,董绍英,王阶,等.2689例冠心病心绞痛证候要素的文献统计分析[J].中国中医药信息杂志,2006,13(5):100.

[12]郭蕾,王永炎,张俊龙,等.关于证候因素的讨论[J].中国中西医结合杂志,2004,24(7):643.

[13]尹英杰,万霞,胡立胜.慢性乙型病毒性肝炎中医证候与证候要素文献数据库的建立[J].北京中医药大学学报,2006,29(9):607.

[14]蔡秋梅,李灿东,黄守清.阴虚、阳虚与血尿酸水平的相关性探讨[J].浙江中医杂志,2006,41(8):440.

[15]王玲,张均倡,张朴,等.肝硬化的形态学变化及其与中医证候要素关系的探讨[J].中西医结合肝病杂志,2006,16(1):4.

[16]吴同玉,杨雪梅,李灿东,等.肝与病性病位证素及肝功能的相关分析[J].福建中医学院学报,2006,16(3):11.

中医证候范文篇6

【关键词】同证异治;同病异治;异病同治

1同证异治的理论依据

对于同病同证异治,一鸣鸣[1]认为,疾病同,证也同,但由于地理、水土的不同。或素体的强弱,情志的喜忧,因而病机上有区别,治疗也就不同。张济民[2]则认为同病同证如异质或异因则应异治。孙世发[3]则从“证”与“治”的关系出发,阐述同证异治内涵。主为同证之所以异治是因为证形成中遗漏了许多与治疗有关的重要因素,诸如体质、性别、年龄、职业、居住环境、发病时令等。诸如此类,要求我们对相同“证”型的不同个体采取“同证异治”的方法。李顺民[4]提出,证同病不同治有不同,证同病同治有不同,病同人不同治有不同,亦主为同证异治分异病同证异治和同病同证异治两种情况。对于异病同证异治,是因为病变基本矛盾的不同,决定了传统辨证下的“同证”,在微观病理改变上必有不同之处。临床上也必然相应而异,从而必须异治。舒鸿飞[5]具体从病因不同、病理不同、病位不同、症状不同4个方面做了说明。认为这种异病同证异治实质上体现了异病异治的精神。《中医证候鉴别诊断学》提出:“证候的内容常由一种或多种病机要素所构成,这是一切证候赖以存在的基础。……临床所见的具体证候,多半以复合的形式出现。”构成证候的各因素相互制约、相互依存,环环相扣,结为一体。故断其一个或多个环节,则可能导致证候解体,而针对不同环节的治法自不相同。证候既是多因素多环节之高度整合,就可能难以反映病情之全貌,仅反映疾病某一层次之本质,而更深层次之内部联系不能全面揭示。是故同一证候,其内部关系尚有差异,而治法因之各异。机体自身调节作用,作为治疗方案中的一个重要因素,在临床过程中往往易被忽视……治疗不求除恶务尽、斩草除根,缘于机体自身之调节功能可赖也。而同证异治正是借此机能,在证候解体之后,以终其善[6]。

2同证异治的实验研究

实验结果表明,同证之间是有区别的。如上海中医学院于1979年发现同是阴虚火旺证,10例心火旺尿儿茶酚胺值高于正常值,尿17羟值正常,而11例肝火旺者尿17羟值高于正常,尿儿茶酚胺值正常;6例心肝火旺者,有4例尿17羟值和儿茶酚胺均增高[7]。有学者还从病与证的结合上,指出异病同证必须异治。如王阶[8]等提出,血瘀证因病种不同,症状体征和实验室检查都反映出差异。如舌质紫暗,舌下静脉曲张,口唇齿龈暗红等是血瘀证的共同表现,但显示该病特异反应和指导临床用药的却是另外的体征。如冠心病心绞痛是其特异症状;脑栓塞和脑出血,以肢体麻木,瘫痪为特征;干燥综合征则以口燥渴,但欲漱水而不欲咽为特征,妇科疾患以经血色黑而有血块为特征。在血液流变学检查上,同是血瘀证,因病种不同而有差异。如冠心病心绞痛多表现为全血粘度和血小板异常型血瘀;脑栓塞和脑出血多表现为血栓型血瘀,有的病人全血粘度,血小板正常,但体外血栓形成和血栓弹力图却表现异常;心肌梗塞前或梗塞初多为各类指标增高的血瘀的综合征,梗塞后粘度多降低。据报道[9、10]气虚血瘀患者在用参芪类补气药后,心功能明显改善,异常血液流变学指标亦有改善(二者分别是气虚和血瘀较特异的客观指标);用活血药丹参后,临床心功能、气虚证与血瘀证分级均有改善,加用补气药黄芪后则进一步改善。血虚证,理当补血,治以四物汤,此乃正法正方。然气血相关,临床治疗亦有补血、补气养血、补气之剂。另有实验表明[11]对失血性血虚证,用八珍汤气血双补疗效优于四物汤之单纯补血,而用四君子汤补气与用四物汤补血疗效相同补气法尚能迅速改善脱血机体的虚弱状态。上述例证说明不同治法、方药对同一证候均有满意疗效,由此可见,同证异治是有客观物质基础的。

3同证异治的意义与应用

程指明[12]认为,《金匮》第一篇所说:同一肝虚证,可用直接补肝法治疗,亦可用补脾不间接益肝治疗,就是同证异治的典型示范。所谓“余脏准之”,就说明同证异治可以合理广泛地应用于临床。孙世发[13]指出:“翻开历代广大医家的治疗经验,稍加分析,大量同证异治取效的病例屡见不鲜。黄星垣[14]指出:“运用同病同证异治的辨证论治形式,以总结疑难个案的证治规律和经验,是古代中医临床治疗研究常用的有效形式。具有简便易行、理论联系实际,能较集中地把医者理论水平和技术专长反映出来。因此,“深入探索”同证异治取效的原因。找出规律,既可以更好地指导将来的临床治疗,普遍提高中医药的疗效,又可使辨证论治理论在形式上和内容上均得以完善。更重要的是我们可以从同证异治取效的结果,提出反问,以便取得理论上的突破,推动整个理论体系的发展与升华”。同病异治和异病同治是客观存在的现象,同证异治和异证同治也是客观存在的现象,我们研究他的规律,不仅可以提高防治水平,而且有利于中西医结合在理论上的探讨[15]。万晓刚[16]认为同证异治可为临床提供更宽阔的治疗思路。相对单纯的证候,其治疗思想相对单一;而复杂多变的证候,其治疗思路则相对灵活,因此同证异治对医者素养提出了更高的要求。

4结语

同证异治是临床上客观存在的,深入探索同证异治取效的原因,找出规律,既可以更好地指导临床治疗,而对中西医结合尤其是病症结合,在理论上的探讨也有重要意义,更重要的是还可以进一步完善辨证论治理论体系。

但就笔者所及,对此进行的研究者甚少,特别是机理的研究不够深入。因此笔者认为,在当前,西医诊病中医辨证的治病模式在临床上被广泛应用,而在证候研究过程中,单纯从证候进行研究不但难以找到研究的切入点,从异病同证异治的角度,采用病证结合的证候研究思路,深入探索异病同证异治取效的原因和规律,有望解决上述证候研究面临的困境,从而使中医证的研究在应用现代科学技术研究手段的同时也不脱离中医特色。

【参考文献】

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中医证候范文篇7

关键词:中医临床;疗效评价;证候疗效评价;评定量表

1现行中医临床疗效评价体系概况

1.1临床疗效评价指标由于生物医学模式的影响,在相当长的时间里,西医学对疾病的疗效标准,着重于评价病因学、解剖学、病理损害、生化等指标的改变。过去在中医临床疗效评价中,也多数自觉或不自觉地照搬了西医过去生物医学模式的疗效评价方法和标准,从单侧面、单生物学因素进行疗效评价的研究。由于临床常会遇到患者“病”的指标恢复正常,而主观不适症状仍然存在的现象,因此对于疾病的疗效评价,只重视疾病的生物学指标是不够的,还应该重视患者“人”的一面。随着医学模式和疾病谱的改变,现代医学逐渐认识到患者自身心理感受在临床疗效中的意义,临床疗效评价体系中也开始重视对于人体功能活动和生存质量的整体评价。

近年来,中医药治疗相关疾病的疗效评价指标主要包括以下几方面:①疾病疗效评价;②证候疗效评价;③临床主要症状、体征的疗效评价;④理化检查(如影像学指标、生化指标、病理指标等);⑤生存质量;⑥合并症的发生;⑦安全性评价:包括不良反应的症状、体征及理化检查;⑧卫生经济学评价:包括治疗成本的计算、成本-效果分析等。

笔者认为,在具体指标的选择上,应结合各病种的具体病情,选择具有代表性、确定性、区别能力、互相独立的指标,从而初步建立既体现中医特色优势,又与现代诊疗模式相适应的临床疗效评价指标集。例如,对功能性疾病,以现代化功能性检查和中医证候学、生存质量的评价指标为主;对疑难疾病,则应采用宏观和微观、整体和局部、近期和远期相结合的综合指标;对于一些慢性迁延难愈的疾病,则不能仅从近期证候学改变判断,更应重视结局指标的意义。

1.2临床疗效评价方法

为了突显中医整体观念的思想,除临床疗效评价的指标体系有所变化,从单一指标向多元指标集转变,从单纯西医指标向包括病证指标在内的中西医并举的指标集的转变外,综合临床疗效评价方法也应运而生。中医综合临床疗效评价方法不再满足于多指标单一统计方法结果的叠加,而是把各指标作为整体的一部分,运用综合疗效评价方法予以综合立体评价。

常用的临床疗效评价方法较多,如秩和比法,可消除异常值干扰,解决指标值为零时在统计处理中的困惑,能在充分利用原有信息的基础上起校正作用,所以,在涉及病死率的疾病疗效评价中具有一定意义。

对于一些慢性病,更看重整体效益及内部各指标的全面、协调发展,而不是单项指标的特色,考虑运用非线性加权综合法、TOPSIS理想点法、多层次灰色评价等方法。

1.3存在的问题

临床疗效评价包括疗效评价指标和疗效评价方法两个方面。二者之间的关系,简言之,前者决定后者,后者服从和服务于前者。在中医疗效评价指标和方法的研究中,关键还是要解决评价指标问题。

中医药对疾病的治疗着重对人体的整体调节,其对机体的多层次、多环节、多靶点的作用及在此基础上产生的整体调节,已被认为是产生疗效的依据所在。评定中医药有效性结局的选择既不应从单纯的生物医学模式出发,也不应当是多指标的简单叠加。这一方面是由于疾病指标的选取不应是随意而为,应该在一定标准下进行;另一方面,还要考虑到指标之间是否存在潜在的重复性。因此,对中医临床疗效评价指标的选择上,应从整体水平考虑,从而对中医药临床疗效作出客观、系统的评价;否则,用现代医学指标来评价中医的证候疗效,不仅掩盖了中医药的疗效,而且不利于中医药事业的发展。因此,建立符合中医自身规律和特点的临床疗效评价体系具有重要的现实意义。

2证候疗效评价的重要性

中医学与西医学最根本的区别在于中医学以人为中心,从人体功能状态、运动状态和状态变化的规律着眼,掌握和调控人体生命活动。有“活力的人”是其观察、调控的对象,而患者自我感受、体验的反馈是辨证论治中被高度关注的重要内容。中医学强调整体调节、辨证论治,重视患者治疗后的满意度和生活质量改善的指标,其实这就是最具体、最直接的评价方法。在医学疗效评价中,中医治疗效果常会受到质疑,究其原因,就是由于缺乏检验中医临床疗效的统一标准,使临床效果无法重复。笔者在文献调研中也发现,大多数作者对于疾病、症状等均采用自拟的疗效标准进行评价。

陈可冀院士认为,评价中医药疗效应强调四性,即:①合理性,其理论思维、病证结合的评估标准以及统计学要求合理;②重复性,其疗效结论主客观误差小,经得起他人重复;③随机性,设计观察验证及后续都能体现;④代表性,基本可以反映当代实际医疗水平[1]。总之,对于中医疗效评价应建立既符合现代医学模式的评价标准,使之能得到医学界公认;又能体现出中医药整体调节特色和优势的综合中医临床疗效评价方法、指标体系和标准。

辨证论治是中医学的精髓,在评价中医临床疗效时,不应缺少反映证候改善程度的指标。笔者注意到,各版《中药新药临床研究指导原则》对所列每一种疾病都确定了中医证的疗效判断标准,这等于提示所有的疾病都要评价中医证的疗效。强调建立具有自身特色的中医疗效评价指标和方法体系,在某种程度上也进一步突出了“证”在中医疗效评价中的地位和作用。

近年来,众多学者开展了中医证候的研究。有学者认为,为了降低医生主观因素的影响,可采用降维升阶的方法[2]。首先对证候进行单因素提取,即进行降维;然后进行多因素分析,采用归纳方法,把证候复合成一个“整体”,即证候的升阶,使临床试验中受试对象达到“同质性”要求。另外,也可以采用主证的辨证方法,有研究者根据文献资料及专家意见,拟定某一疾病证候类型访谈大纲,通过大样本调查、分析比较,得出主证(出现率大于50%的症状、舌象、脉象)[3]。再根据主证出现的频度来确定各证型疗效的关键指征,结合定量研究的方法,进行严格数理统计分析,完善“证候评定量表”,建立中医证候评价体系。

值得注意的是,中医的“证”作为疗效评价指标是基于临床经验和逻辑判断确定下来的,不是按照一种严密的论证和验证体系研究出来的,因此,借助现实的“证”进行的疗效评价是比较粗糙的,也难以深入并推广。例如,首先就涉及证候的规范化。证候规范化包括证名的规范和证的诊断标准的规范,其中证候诊断标准的研究是证候规范化研究的主要内容。中医证候复杂、多维,证候量化自拟标准多,带有很强的主观性和随意性。因此,尽管中医界把证作为体现中医特色的疗效评价指标,但目前它还不具备“标准”的性质和要求。中医证候规范化和中医证候疗效评价体系在某种程度上具有顺序上的先后性,跨越发展存在一定难度。

3关于中医临床量表的建立

从理论上说,客观存在的任何一种现象都是可以认识的,因为客观存在就有数量,有数量就可以测量,能测量就可以重复。中医临床疗效也决不是只能在某一人手里重复,一定能量化表达,让人理解。

评定量表是用来量化观察所得印象的一种测量工具,被广泛应用于心理、医学、社会等评估。评定量表的编制是严格按照测量学的原理和方法进行的。在专家经验与文献基础上,进行一系列研究和评价,不单是罗列症状,编成症状清单或词表,而是需要经过信度、效度的检验。

临床结局报告(Patientreportoutcome,PRO)就是一种直接来源于患者,没有医生或其他任何人对于患者反应的解释,对患者健康状况的各个方面进行评定的量表[4]。

中医临床诊疗时大多采取医生口头询问和患者的口头回答等方式,尚处在单纯的模糊的经验现象积累阶段,未能找出对患者描述的症状进行更深一层的量化分级方法。因而,难免会因医者个人知识面和经验的不同,出现症状疗效评价的差异,从而不能对患者病情进行精确评价、系统分析。

患者主观的痛苦与不适是软指标,软指标需要合理评价才能得以推广使用。在完善现代临床评价体系的过程中,如果借鉴量表的相关信息,建立基于患者报告的结局评价指标量化测量体系来评价中医临床疗效,将会解决中医疗效评价中的模糊性和不确定性问题。笔者认为,将PRO量表研究的相关内容与之相结合,借用量表测评的方法,建立符合中医自身规律和特点的临床疗效评价方法,这将为建立适合中医特色的疗效评价体系拓展新思路。

【参考文献】

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中医证候范文篇8

中医认为“证”是病的某一阶段的主要矛盾的概括,它受病的基本矛盾的干扰,两者之间存在不可分割的联系。因此,证候诊断离不开具体疾病的诊断,证候诊断的规范化研究应采用病证结合的研究思路,这样才能对疾病过程中各个发展阶段的证候作出正确的诊断,才能将中医的证候演变规律更清晰地凸现出来。由于相对于中医学病名而言,西医学病名往往诊断明确,机制比较清晰,所以应选择西医诊断明确,而中医治疗有优势,又严重威胁人类健康的临床常见病和多发病,采用西医辨病,中医辨证,以病为经,以证为纬,病证结合的研究思路。“方”与“证”密切相关,方由证立,证随方名,方能测证,证能验方。很多有效的经方、名方是结合了中医理论精华和长期临床实践经验配伍而成,与其特定的证候有较明确的对应关系。而且,临床疗效是临床医学的核心和关键问题,证候分类在一定程度上应建立在方剂疗效观察的基础上,通过以方测证还可以对“证”进行动态的研究。所以,有课题组提出“以候为证,以象为素,病证结合,方证相应,是建立辨证方法新体系的依据”[2];也有学者提出“围绕证候病机及其与疾病和方剂的相关性这一中医证候研究的重要科学问题,突出中医学思维特征与现代科学设计融合的研究思路,以方剂干预治疗效果作为比较参照系统,基于中医以方测证的逆向思维的认‘证''''方法,不断积累、完善,由此构建出具有坚实临床科学基础的证候标准,应该是病证结合研究的重要发展方向之一”[3]。但是,近10多年来,由于对“方证相对”的理解存在歧见,故有学者提出“以方测证”作为一种证候研究的方法并不可行。有的认为:每个汤方都有相对应的证,只要有此证即可用此汤方,常称为“汤证”,汤证(方剂辨证)不同于八纲、病因和脏腑辨证,是指以汤辨证,相符即可应用,其实质是找出汤方的适应证[4]。有的引用柯韵伯《伤寒来苏集》的话说:“合是证便用是方”,即某证只能用某方,某方只能治某证,处方用药必须与病证对应,才能取得最佳的临床效果[5]。这种观点后来被研究《伤寒论》的学者们继承下来,被概括为“有是证用是方”。持有这种观点的学者们认为“方证相对”及“以方测证”不能对“同证异方、同方异证”的现象作出合理的解释,应改称为“方证相关”。还有学者认为“方证相对”应理解为“对症治疗”、“方病相对”等等。朱邦贤教授在分析上述观点后则提出,中医所讲的“方证相对”是指方剂的药物组成与配伍,与其主治病证所内寓的基本病机具有高度的针对性或相关性[6]。应当明确的是,“方证相对”中的方证或汤证,是指某方与某一特定病证间所存在的直接对应的主治关系,这一关系是建在该方内涵的“理”(该组方所针对的基本病机)和“法”(根据基本病机所确立的治疗大法或具体治则)之上的。笔者是这样认为的:“方”与“证”密切相关,如朱教授所述两者是通过理与法相关联,但由于关联的程度不同,可以是多方对应于一证,也可以是一方与多证对应,其对应的程度取决于临床疗效,所以,根据临床疗效可以求得最佳对应的方证,以最佳对应的“方”来测最佳对应的“证”,这是目前证候诊断规范化研究的主要思路。

2在文献调研、专家咨询及病例回顾的基础上,遵循临床流行病学原则,进行多中心、大样本的临床前瞻性研究,运用循证医学的研究方法对证候诊断标准进行系统评价和完善,是证候诊断规范化研究的重要途径

早期的中医证候诊断规范化研究是以文献调研与专家咨询为主要途径。所以,由此而建立的证候诊断标准必然会受到医者水平、学术流派等影响,出现标准之间互不相同的现象。临床流行病学的核心内容是设计、衡量和评价(design,measurement,evaluation,DME)。它把群体作为研究对象,强调在临床医学研究中应用科学的方法学,强化科研设计,排除各种偏倚和干扰因素的影响,确保研究结果的真实性和研究结论的可靠性。所以,为提高证候诊断规范化研究的科学性、客观性和准确性,应在文献调研、专家咨询和病例回顾的基础上,遵循临床流行病学的原则,开展多中心、大样本、前瞻性的临床研究。循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)则强调从系统研究中获取证据,并重视临床实践中个人经验与系统研究中获得的科学证据相结合,对患者个体做出合理的临床医疗决策,是临床流行病学和现代信息学与临床医学结合的典范。赖世隆教授[7]评价说:“临床流行病学和循证医学是当今医学界公认的进行临床研究最为科学的方法学。”所以,应该运用循证医学的研究方法对证候诊断标准进行系统评价和完善,包括对证候诊断标准建立方法和研究质量、诊断标准的诊断效能和诊断标准在临床应用中的系统评价[8]。但运用EBM与DME方法时需要克服样本量大,时间周期长等困难,解决出版偏倚(发表偏倚)、伦理和资金等问题。

3加强四诊客观化研究,在系统生物学的引领下,开展组学研究是证候诊断规范化研究的重要环节

由于受历史条件的限制,以经验为基础的中医学缺乏还原论的研究方法。所以,它无法解释系统内部的组成成分和相互作用的关系,不能对信息进行量化。因此,必须将中医思辨性的经验描述和宏观性概括过渡到高层次的分析与综合相结合,这是中医学现代化的必由之路,其实质是解决客观化与定量化问题[9]。

3.1加强四诊的客观化研究中医“证”是对临床信息进行全面分析后得出的概括性结论。这个结论能否反映疾病的本质,关键在于通过四诊所获得的信息资料是否准确、真实和科学,以及医生分析、综合的思维结果是否合乎疾病发展的实际。受古代条件的限制,医生只能依据感觉器官,通过望、闻、问、切来获取临床信息。所以,信息收集过程中主观性很大,影响了研究结论的真实性和可靠性。为加强四诊的客观化,学者们做了大量的研究工作,如利用内窥镜、显微镜、现代影像技术等扩展医生望诊的范围和深度;研制了多种舌诊、脉诊仪器,使人们通过仪器“望舌”、“切脉”时能直接读数,定性、定量地进行分析;利用先进的化学技术,对气味进行分离研究;尝试制定问诊方案与步骤,使问诊科学化、程序化等等。但研究与临床实际应用还有很大的差距,如研制的舌诊仪、脉诊仪获取的信息量不够,欠灵敏;有些四诊信息,如病人的感觉,本身就是病人的一种主观体验,很难利用仪器设备来测定等等。所以,如何借助现有的科学技术来客观地采集分析中医临床信息还需要进一步探讨。

3.2在系统生物学的引领下,开展组学研究宏观辨证是中医的传统辨证方法,它是根据“知内揣外”、“有诸内必形诸外”的观点来认识和诊断疾病的。从理论上说在宏观辨证的基础上,慎重地选用一些现代医学的微观指标可以使中医证候诊断由定性转变为半定量或定量,从而提高其客观性,并且,拓宽和加深传统“四诊”的视野,丰富辨证论治的内涵,为中医在“无症可辨”的情况下提供一定的辨证依据。为此,现在及以往的中医证候诊断规范化研究是采用西医还原论的研究方法,从整体、细胞、分子水平,从理化、免疫、代谢、微量元素等方面来筛查与中医证型相关的微观指标,分析其内在的相关性;研究同一疾病不同证型的微观指标的异同,不同疾病同一证型的微观指标的异同,来寻求中医“证”的共性与个性指征;对证型的主要症状的特征进行现代医学阐释等等。但研究结果只发现某些指标与某些病证有某种相关性或提示性,相关的程度及提示的准确与否并不清楚。而且,随着研究的广泛深入,很多指标的特异性逐渐被否定,许多观察指标随着观察者的不同而出现矛盾的结果。由此可见,采用西医的还原论方法来研究中医,则中医的整体性和个体化诊治的特点就会被破坏,反而阻碍了中医的发展。因此,今后不宜再把寻求诊断某一证型的特异性指标作为研究重点,而应该从多层次、多角度来研究某证型的指标群。有研究认为参考现代心理学行为功能量化及生命质量量化等评分方法,可以对症状、体征进行等级积分,对证候辨证进行半定量化的分析[10];通过对中医临床症状、体征分级记分,采用相加计数法、累积记数法、分类记数法等方法进行指征积分的记数,然后根据指征的出现率和指征积分数的高低,并适当考虑临床实际,对证候进行计量诊断。还有学者在半定量的同时引入统计学权重的概念[10],经过统计学处理,以不同权重来反映不同症状体征的主次,又以不同积分反映症状体征的轻重程度变化,对证候进行定性与定量(等级)相结合的计量诊断。但目前的这些研究思路与方法都无法真正实现证候的量化诊断。系统生物学由LeroyHood创立,是研究一个生物系统中所有组成成分(基因、mRNA、蛋白质等)的构成及在特定条件下这些组分之间的相互关系的新兴学科。生命科学的研究重点已经开始从还原论研究转向系统论研究,系统生物学的发展将引领医学进入新的疾病诊治模式,推动医学进入预测医学、预防医学和个体化医学的新时代[11]。中医学的整体观、治未病观、辨证论治和方剂配伍等理论与系统生物学的意旨具有相通之处。钱学森曾说:“系统论是还原论和整体论的辩证统一。”所以,系统生物学的发展可以弥补中医的缺陷,中医证候研究应在系统生物学的理论和方法的引领下,综合数学、信息科学和生物学等多学科知识,在基因组、mRNA组、蛋白质组和代谢组等各个层面开展组学研究,通过数据的整合,来建立证候的诊断模型,精确、量化地预测证候[12]。

4数据挖掘技术及计算机智能的发展为证候诊断规范化研究提供了强有力的技术支持

数据挖掘就是从大量的、不完全的、有噪声的、模糊的、随机的数据中提取出潜在的、有价值的知识(模型或规则)的过程,也称为数据库中的知识发现。中医证候和证之间没有明确的函数关系,只能在大量的文献资料及临床资料中进行数据挖掘。数据挖掘所涉及的学科领域和方法很多。

4.1引入复杂性科学理论对证候进行降维升阶处理,寻找证素应证组合的演变规律中医证候涉及复杂生命现象的功能、整体和动态层面,它具有典型的开放性、层次性、涌现性和高维性特征,所以,中医证候诊断系统是一个非线性的、多维多阶的、可以无限组合的复杂巨系统。引进复杂性科学理论,通过证候的降维升阶处理则能解决变量间的多重共线性和非线性关系。张志斌等[13]由此而提出建立辨证方法新体系的设想,即通过证候要素的提取,将复杂的证候系统分解为数量相对局限、内容相对清晰的证候要素,然后通过各证候要素间的组合、证候要素与其他传统辨证方法系统的组合等不同的应证组合方式,使辨证方法体系不再是各种具体证候单纯联系组合的线性平面,而具有复杂的多维多阶立体交叉的非线性特征。如1991年列入国家科委科技攻关项目的“中风病证候学与临床诊断的研究”课题组所建立的“中风病证候诊断标准”,就是一个降维升阶工作的较好范例[14]。目前这方面研究还仅仅局限于临床具体病种,需要加强中医证候临床研究与基础研究的合作。

4.2引入模糊数学与粗糙集理论模糊数学的创始人查德曾指出:当系统的复杂性日益增长时,找出系统特性的精密而有意义的描述的能力将相应降低,直至达到这样一个界限,即精密和有意义(或适当性)变成两个互相排斥的特性。中医作为一个复杂系统,其证候在某一特定时期或阶段的表现可以是典型的,但在大多数情况下,证候表现却是不典型的,具有一定的模糊性。亦有学者认为“证”是一种模糊集合元,主要表现为:证的有些症状其性质、状态是不能精确断定的,“证”所包含的内容与各个症状所包含的内容,不是一个简单的整体与部分之间的关系,而是一个统一体与个体之间的集元性关系[15]。所以,根据模糊数学的原理,认为“证”是一个模糊概念,可以使用模糊数学中的“隶属度”来刻划,进行量化分析,确定“证”的模糊集合中某些症状隶属于某证的程度,从而建立起“证”的数学模型[16]。粗糙集理论是继模糊数学理论之后的又一种处理不精确和不确定问题的数学方法。它是波兰学者Z.Pawlak在20世纪80年代初提出来的。近年来,已有学者尝试将粗糙集理论引入到中医证候诊断的规范化研究中,如秦中广等[17]利用粗糙集理论建立了中医诊断类风湿的模型。他们还将该方法与模糊数学方法进行了比较,发现前者的诊断正确率远远高于后者。随着粗糙集理论的发展,它还可以与诸如模糊识别、神经网络等技术相结合。

4.3多元统计分析方法多元分析,即多因素分析,它主要是探讨高维数据的内在规律。在以往的研究中,研究者通常是通过临床流行病学的方法收集患者的症状,并根据传统的辨证理论对每个病人进行辨证,确定为“某证”,然后采用判别分析和回归分析(常用如Fisher判别方法和Bayes判别、逐步线性回归分析、Logistic回归分析等)建立函数方程,并进行回代检验。但这两种方法都无法消除获得应变量(Y)值时的经验性和主观性;同时还必须基于各变量的作用与其他变量无关,各变量的作用可以叠加这不甚合理的假定前提下;所建立的证候和证之间的关系只是一种简单线性描述;二者的Y值都只是简单的A与非A的类别区分,不可能进行轻重程度的等级划分等。之后有学者提出将聚类分析、主成分分析及因子分析等多元统计方法应用于证候诊断的规范化研究。聚类分析又称集群分析,可以将随机现象进行归类。主成分分析法和因子分析法可通过寻求少数的几个变量(或因子)来综合反映全部变量(因子)的大部分信息。以上几种统计方法都可以实现证候的降维,有利于疾病证候分类中主、次症(征)及特征性表现的提取,有利于发现疾病调查群体中各类证候的症状、体征的组合及变化规律等等。在因子分析的基础上,再通过方差最大化正交旋转则能简化和明确对因子的解释。但是聚类分析在定义指标间或样品间相似性的度量时存在主观性,根据空间上的“距离”或形状上的相似性,对对象(指标、样本)进行刚性分割,它不能把同一个对象在不同的类别中体现出来,而且,它不能对多边关联同时进行分析。主成分分析要求资料为计量资料,且各主成分之间互不相关,同样也不可能有症状轻重程度的划分。因子分析则要求“公因子或共性因子”和所有变量均有关系,且是一种线性关系。另外,如何看待舍去的其他成分及特殊因子还需要作进一步探讨。通过以上分析可以发现,单独使用上述几种统计方法都会暴露出诸多不能克服的问题。因此,需要将多种统计方法联合运用以取长补短,提高结果的可靠性。但证候诊断规范化研究到底选用哪些多元统计方法,如何进行联合应用,还在不断探索之中。

4.4结构方程模型结构方程模型属于隐变量分析方法,是近年来在统计领域发展十分迅速的一个分支。它主要是运用统计学中的假设检验对有关现象的内在结构理论进行分析。即研究者可根据专业理论知识提供变量间存在的内在关系即先验关系,应用图形来表示变量间存在的直接或间接作用,然后检验所假设的模型与数据资料的拟合程度。如果拟合优度好,则认为变量间所假设的关系是成立的;反之,则拒绝原假设。利用结构方程模型分析方法可以将隐变量和直接测变量一并考虑,并且,可以对变量的测量误差及其方差作出估计。所以,设想通过结构方程模型可以建立一种比较客观的、定量的证候诊断标准,目前正处于试验阶段。

4.5计算机智能从复杂系统科学角度来看,证候是建立在广义症状集(包括以四诊信息为代表的宏观子集和以现代生物学特征为代表的微观子集)上的映射,广义症状之间交互作用,形成了一个复杂的动态演化系统,这类动态系统及其演化过程从理论上说可以通过计算机智能来实现。计算智能(com-putationalintelligence,CI)是利用计算机技术来模仿人类和其他生物对非线性、不完全、不精确和不确定的信息进行智能处理的技术,具有良好的容错性、鲁棒性和高精度等综合技术优势。计算智能主要包括:(1)用于模仿生物种群进化过程的演化计算,如遗传算法、演化策略、演化规划、遗传程序设计等;(2)模仿大脑思维的高层次结构的人工神经网络(artificialneuralnetwork,ANN),近年来在ANN基础上还提出了用于中医证候诊断的神经网络———径向基函数(radialbasisfunction,RBF)神经网络及基于聚类分析的RBF神经网络。已有学者通过对基于聚类分析的RBF神经网络所建立的中医证候诊断模型的检验,验证了其用于中医证候诊断的可行性和有效性[18];(3)模仿低层次大脑结构的模糊系统。以上这三者都是仿效生物信息处理模式以获得智能信息处理功能的理论和技术,目标相近而方法各异,将三者交叉组成新系统则能达到取长补短、各显优势的效果。如用神经网络来构造模糊系统,集中了模糊控制技术和人工神经网络的双重优点,扩大了系统处理信息的范围;又如引入遗传算法构造综合性的模糊神经网络计算智能系统(fuzzyneuralnetworkscomputationalintelligencesys-tem,FNNCIS),可以形成与实际问题相吻合的中医证候诊断决策树等等。

5从定性到定量的综合集成方法将是证候诊断规范化研究的发展趋势

在20世纪80年代末,以钱学森教授为首的一批中国学者在系统科学研究的基础上,曾提出了“从定性到定量的综合集成法”[19]。在复杂系统的研究中,通常是科学理论、经验知识和专家判断力相结合,形成和提炼出经验性假设,这些经验性假设往往难以用严谨的科学方式证明,但需要经验性数据对其确定性进行检验,从经验性假设出发,通过定量方法得到结论,这一过程是一个人机结合综合集成的过程。中医学的模糊性、多变性、复杂性及隐匿性决定了中医证候诊断必须通过多学科的交叉渗透来完成。所以,将综合集成法运用到中医证候诊断规范化研究中则能实现把人的“心智”与计算机的高性能结合起来;把人的定性认识,上升到定量认识;把不同层次的知识(科学理论和经验知识)综合集成起来;把各种学科结合起来进行研究,把多种领域的科学知识进行综合集成;根据复杂巨系统的层次结构,把宏观研究和微观研究统一起来;充分利用计算机技术、人工智能、信息技术等高新技术。综上所述,证候诊断的规范化研究包括诊断的标准化、客观化及定量化研究,它除了必须遵循科学性、实用性、继承性等原则外,尚应体现辨证的系统性和发展性,证候的特异性和稳定性[20,21]。同时还要加强证候概念及专业术语的规范化研究。所以,这是一项非常复杂的工作,正如沈自尹教授[22]所总结的:“证”的研究难点在于:其一,证是一种功能态的,可以发展,可以转化;其二,证的概念应用亦较混乱,灵活性大,辨证可因人而异,只有凭医生的分析概括水平;其三,难以定性、定量,更难以定位。因此,只有通过不断的探索,完善现有的研究思路与方法,中医证候诊断的规范化研究才有望取得实质性的突破与进展。

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中医证候范文篇9

[关键词]脑梗死;中西医结合疗法;通窍健步汤;依达拉奉注射液

脑梗死作为一种常见、多发的脑血管疾病,具有高发病率、高致残率与高病死率的特点。据报道,约有70%以上的脑梗死患者存在后遗症,增加了家庭和社会的负担,且脑梗死的发病率呈逐年上升趋势,严重威胁着患者的身体健康[1-2]。中医药治疗脑梗死有其独特优势,基于此,本研究采用通窍健步汤(本研究团队根据补阳还五汤化裁而成)联合依达拉奉治疗脑梗死40例,疗效满意,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料选取我院神经内科2020年4月1日至2021年4月30日收治的脑梗死患者80例作为研究对象,采用随机数字表法将其分为2组,每组各40例。治疗组中,男21例,女19例;年龄44~76岁,平均(60.16±2.78)岁。对照组中,男22例,女18例;年龄46~78岁,平均(59.37±2.14)岁。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次临床研究已经本院伦理委员会批准。1.2诊断标准1.2.1西医诊断标准符合《神经病学》[3]中脑梗死的诊断标准。1)多为安静状态急性起病,突发肢体乏力、活动障碍、感觉障碍、言语不利等,于数小时或者1~2d内达到高峰;2)脑CT和MRI能明确脑梗死的部位、范围、数目及性质,复查符合脑梗死影像特征性动态演变。1.2.2中医辨证标准符合《中药新药临床研究指导原则》[4]中中风病气虚血瘀证的辨证标准。1)主症:半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩或不语、感觉减退或消失;2)次症:气短乏力、自汗出;3)舌脉:舌质暗淡、苔白腻或有齿痕,脉沉细等。1.3纳入标准1)符合上述西医诊断及中医辨证标准;2)年龄18~80岁;3)自愿参加本研究并签署知情同意书。1.4排除标准1)有严重心、肝、肾脏疾病;2)有癌症等重大疾病;3)妊娠或哺乳期妇女;4)对本研究药物有过敏史。

2治疗方法

2.1基础治疗2组均予以基础治疗,包括稳定血压、抗血小板聚集、调脂、抗凝、降低脑水肿、溶栓、平衡水电解质、维持通畅呼吸以及加强营养等,并给予患肢功能锻炼。2.2对照组予以依达拉奉注射液治疗。将依达拉奉注射液(国药集团国瑞药业有限公司,批准文号:国药准字H200800563,规格:20ml∶30mg/支)1支加入100ml0.9%氯化钠注射液中,静脉滴注,2次/d。2.3治疗组在对照组基础上加服通窍健步汤治疗。处方:黄芪60g,当归10g,丹参15g,川芎10g,红花12g,桃仁12g,天麻10g,鸡血藤30g,赤芍15g,水蛭6g,地龙12g,炙甘草5g。以上药物由我院中药房煎煮,1剂/d,早晚分服。2组均连续用药21d。

3疗效观察

3.1观察指标1)中医证候积分。比较2组患者治疗前后中医证候积分。参照《中药新药临床研究指导原则》[4]将主症(半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩或不语、感觉减退或消失)、次症(气短乏力、自汗出)根据无、轻、中、重分别计为0、2、4、6分和0、1、2、3分。分值越高,表示症状越严重。2)生活自理能力。比较2组患者治疗后生活自理能力。根据日常生活能力表的Barthel指数评分进行评价,该评分有10项,每项10分,满分100分,评分越高代表患者生活自理能力越好。3.2疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]中的相关内容将疗效分为临床痊愈、显效、有效、无效。中医证候积分减少率=治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分)/治疗前中医证候积分×100%。临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,中医证候积分减少率≥95%;显效:中医临床症状、体征明显改善,中医证候积分减少率≥70%、但<95%;有效:中医临床症状、体征均有好转,中医证候积分减少率≥30%、但<70%;无效:中医临床症状、体征无明显改善甚或加重,中医证候积分减少率<30%。3.3统计学方法采用SPSS22.0统计学软件进行分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。3.4治疗结果3.4.12组综合疗效比较总有效率治疗组为100.00%,对照组为87.50%,2组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。3.4.22组治疗前后中医证候积分比较2组中医证候积分治疗前后组内比较及治疗后组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。3.4.32组治疗后Bartheal指数评分比较2组治疗后Barthel指数评分比较,治疗组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

4讨论

中医证候范文篇10

中医认为“证”是病的某一阶段的主要矛盾的概括,它受病的基本矛盾的干扰,两者之间存在不可分割的联系。因此,证候诊断离不开具体疾病的诊断,证候诊断的规范化研究应采用病证结合的研究思路,这样才能对疾病过程中各个发展阶段的证候作出正确的诊断,才能将中医的证候演变规律更清晰地凸现出来。由于相对于中医学病名而言,西医学病名往往诊断明确,机制比较清晰,所以应选择西医诊断明确,而中医治疗有优势,又严重威胁人类健康的临床常见病和多发病,采用西医辨病,中医辨证,以病为经,以证为纬,病证结合的研究思路。“方”与“证”密切相关,方由证立,证随方名,方能测证,证能验方。很多有效的经方、名方是结合了中医理论精华和长期临床实践经验配伍而成,与其特定的证候有较明确的对应关系。而且,临床疗效是临床医学的核心和关键问题,证候分类在一定程度上应建立在方剂疗效观察的基础上,通过以方测证还可以对“证”进行动态的研究。所以,有课题组提出“以候为证,以象为素,病证结合,方证相应,是建立辨证方法新体系的依据”[2];也有学者提出“围绕证候病机及其与疾病和方剂的相关性这一中医证候研究的重要科学问题,突出中医学思维特征与现代科学设计融合的研究思路,以方剂干预治疗效果作为比较参照系统,基于中医以方测证的逆向思维的认‘证''''方法,不断积累、完善,由此构建出具有坚实临床科学基础的证候标准,应该是病证结合研究的重要发展方向之一”[3]。但是,近10多年来,由于对“方证相对”的理解存在歧见,故有学者提出“以方测证”作为一种证候研究的方法并不可行。有的认为:每个汤方都有相对应的证,只要有此证即可用此汤方,常称为“汤证”,汤证(方剂辨证)不同于八纲、病因和脏腑辨证,是指以汤辨证,相符即可应用,其实质是找出汤方的适应证[4]。有的引用柯韵伯《伤寒来苏集》的话说:“合是证便用是方”,即某证只能用某方,某方只能治某证,处方用药必须与病证对应,才能取得最佳的临床效果[5]。这种观点后来被研究《伤寒论》的学者们继承下来,被概括为“有是证用是方”。持有这种观点的学者们认为“方证相对”及“以方测证”不能对“同证异方、同方异证”的现象作出合理的解释,应改称为“方证相关”。还有学者认为“方证相对”应理解为“对症治疗”、“方病相对”等等。朱邦贤教授在分析上述观点后则提出,中医所讲的“方证相对”是指方剂的药物组成与配伍,与其主治病证所内寓的基本病机具有高度的针对性或相关性[6]。应当明确的是,“方证相对”中的方证或汤证,是指某方与某一特定病证间所存在的直接对应的主治关系,这一关系是建在该方内涵的“理”(该组方所针对的基本病机)和“法”(根据基本病机所确立的治疗大法或具体治则)之上的。笔者是这样认为的:“方”与“证”密切相关,如朱教授所述两者是通过理与法相关联,但由于关联的程度不同,可以是多方对应于一证,也可以是一方与多证对应,其对应的程度取决于临床疗效,所以,根据临床疗效可以求得最佳对应的方证,以最佳对应的“方”来测最佳对应的“证”,这是目前证候诊断规范化研究的主要思路。

2在文献调研、专家咨询及病例回顾的基础上,遵循临床流行病学原则,进行多中心、大样本的临床前瞻性研究,运用循证医学的研究方法对证候诊断标准进行系统评价和完善,是证候诊断规范化研究的重要途径

早期的中医证候诊断规范化研究是以文献调研与专家咨询为主要途径。所以,由此而建立的证候诊断标准必然会受到医者水平、学术流派等影响,出现标准之间互不相同的现象。临床流行病学的核心内容是设计、衡量和评价(design,measurement,evaluation,DME)。它把群体作为研究对象,强调在临床医学研究中应用科学的方法学,强化科研设计,排除各种偏倚和干扰因素的影响,确保研究结果的真实性和研究结论的可靠性。所以,为提高证候诊断规范化研究的科学性、客观性和准确性,应在文献调研、专家咨询和病例回顾的基础上,遵循临床流行病学的原则,开展多中心、大样本、前瞻性的临床研究。循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)则强调从系统研究中获取证据,并重视临床实践中个人经验与系统研究中获得的科学证据相结合,对患者个体做出合理的临床医疗决策,是临床流行病学和现代信息学与临床医学结合的典范。赖世隆教授[7]评价说:“临床流行病学和循证医学是当今医学界公认的进行临床研究最为科学的方法学。”所以,应该运用循证医学的研究方法对证候诊断标准进行系统评价和完善,包括对证候诊断标准建立方法和研究质量、诊断标准的诊断效能和诊断标准在临床应用中的系统评价[8]。但运用EBM与DME方法时需要克服样本量大,时间周期长等困难,解决出版偏倚(发表偏倚)、伦理和资金等问题。

3加强四诊客观化研究,在系统生物学的引领下,开展组学研究是证候诊断规范化研究的重要环节

由于受历史条件的限制,以经验为基础的中医学缺乏还原论的研究方法。所以,它无法解释系统内部的组成成分和相互作用的关系,不能对信息进行量化。因此,必须将中医思辨性的经验描述和宏观性概括过渡到高层次的分析与综合相结合,这是中医学现代化的必由之路,其实质是解决客观化与定量化问题[9]。

3.1加强四诊的客观化研究中医“证”是对临床信息进行全面分析后得出的概括性结论。这个结论能否反映疾病的本质,关键在于通过四诊所获得的信息资料是否准确、真实和科学,以及医生分析、综合的思维结果是否合乎疾病发展的实际。受古代条件的限制,医生只能依据感觉器官,通过望、闻、问、切来获取临床信息。所以,信息收集过程中主观性很大,影响了研究结论的真实性和可靠性。为加强四诊的客观化,学者们做了大量的研究工作,如利用内窥镜、显微镜、现代影像技术等扩展医生望诊的范围和深度;研制了多种舌诊、脉诊仪器,使人们通过仪器“望舌”、“切脉”时能直接读数,定性、定量地进行分析;利用先进的化学技术,对气味进行分离研究;尝试制定问诊方案与步骤,使问诊科学化、程序化等等。但研究与临床实际应用还有很大的差距,如研制的舌诊仪、脉诊仪获取的信息量不够,欠灵敏;有些四诊信息,如病人的感觉,本身就是病人的一种主观体验,很难利用仪器设备来测定等等。所以,如何借助现有的科学技术来客观地采集分析中医临床信息还需要进一步探讨。

3.2在系统生物学的引领下,开展组学研究宏观辨证是中医的传统辨证方法,它是根据“知内揣外”、“有诸内必形诸外”的观点来认识和诊断疾病的。从理论上说在宏观辨证的基础上,慎重地选用一些现代医学的微观指标可以使中医证候诊断由定性转变为半定量或定量,从而提高其客观性,并且,拓宽和加深传统“四诊”的视野,丰富辨证论治的内涵,为中医在“无症可辨”的情况下提供一定的辨证依据。为此,现在及以往的中医证候诊断规范化研究是采用西医还原论的研究方法,从整体、细胞、分子水平,从理化、免疫、代谢、微量元素等方面来筛查与中医证型相关的微观指标,分析其内在的相关性;研究同一疾病不同证型的微观指标的异同,不同疾病同一证型的微观指标的异同,来寻求中医“证”的共性与个性指征;对证型的主要症状的特征进行现代医学阐释等等。但研究结果只发现某些指标与某些病证有某种相关性或提示性,相关的程度及提示的准确与否并不清楚。而且,随着研究的广泛深入,很多指标的特异性逐渐被否定,许多观察指标随着观察者的不同而出现矛盾的结果。由此可见,采用西医的还原论方法来研究中医,则中医的整体性和个体化诊治的特点就会被破坏,反而阻碍了中医的发展。因此,今后不宜再把寻求诊断某一证型的特异性指标作为研究重点,而应该从多层次、多角度来研究某证型的指标群。有研究认为参考现代心理学行为功能量化及生命质量量化等评分方法,可以对症状、体征进行等级积分,对证候辨证进行半定量化的分析[10];通过对中医临床症状、体征分级记分,采用相加计数法、累积记数法、分类记数法等方法进行指征积分的记数,然后根据指征的出现率和指征积分数的高低,并适当考虑临床实际,对证候进行计量诊断。还有学者在半定量的同时引入统计学权重的概念[10],经过统计学处理,以不同权重来反映不同症状体征的主次,又以不同积分反映症状体征的轻重程度变化,对证候进行定性与定量(等级)相结合的计量诊断。但目前的这些研究思路与方法都无法真正实现证候的量化诊断。系统生物学由LeroyHood创立,是研究一个生物系统中所有组成成分(基因、mRNA、蛋白质等)的构成及在特定条件下这些组分之间的相互关系的新兴学科。生命科学的研究重点已经开始从还原论研究转向系统论研究,系统生物学的发展将引领医学进入新的疾病诊治模式,推动医学进入预测医学、预防医学和个体化医学的新时代[11]。中医学的整体观、治未病观、辨证论治和方剂配伍等理论与系统生物学的意旨具有相通之处。钱学森曾说:“系统论是还原论和整体论的辩证统一。”所以,系统生物学的发展可以弥补中医的缺陷,中医证候研究应在系统生物学的理论和方法的引领下,综合数学、信息科学和生物学等多学科知识,在基因组、mRNA组、蛋白质组和代谢组等各个层面开展组学研究,通过数据的整合,来建立证候的诊断模型,精确、量化地预测证候[12]。

4数据挖掘技术及计算机智能的发展为证候诊断规范化研究提供了强有力的技术支持

数据挖掘就是从大量的、不完全的、有噪声的、模糊的、随机的数据中提取出潜在的、有价值的知识(模型或规则)的过程,也称为数据库中的知识发现。中医证候和证之间没有明确的函数关系,只能在大量的文献资料及临床资料中进行数据挖掘。数据挖掘所涉及的学科领域和方法很多。

4.1引入复杂性科学理论对证候进行降维升阶处理,寻找证素应证组合的演变规律中医证候涉及复杂生命现象的功能、整体和动态层面,它具有典型的开放性、层次性、涌现性和高维性特征,所以,中医证候诊断系统是一个非线性的、多维多阶的、可以无限组合的复杂巨系统。引进复杂性科学理论,通过证候的降维升阶处理则能解决变量间的多重共线性和非线性关系。张志斌等[13]由此而提出建立辨证方法新体系的设想,即通过证候要素的提取,将复杂的证候系统分解为数量相对局限、内容相对清晰的证候要素,然后通过各证候要素间的组合、证候要素与其他传统辨证方法系统的组合等不同的应证组合方式,使辨证方法体系不再是各种具体证候单纯联系组合的线性平面,而具有复杂的多维多阶立体交叉的非线性特征。如1991年列入国家科委科技攻关项目的“中风病证候学与临床诊断的研究”课题组所建立的“中风病证候诊断标准”,就是一个降维升阶工作的较好范例[14]。目前这方面研究还仅仅局限于临床具体病种,需要加强中医证候临床研究与基础研究的合作。

4.2引入模糊数学与粗糙集理论模糊数学的创始人查德曾指出:当系统的复杂性日益增长时,找出系统特性的精密而有意义的描述的能力将相应降低,直至达到这样一个界限,即精密和有意义(或适当性)变成两个互相排斥的特性。中医作为一个复杂系统,其证候在某一特定时期或阶段的表现可以是典型的,但在大多数情况下,证候表现却是不典型的,具有一定的模糊性。亦有学者认为“证”是一种模糊集合元,主要表现为:证的有些症状其性质、状态是不能精确断定的,“证”所包含的内容与各个症状所包含的内容,不是一个简单的整体与部分之间的关系,而是一个统一体与个体之间的集元性关系[15]。所以,根据模糊数学的原理,认为“证”是一个模糊概念,可以使用模糊数学中的“隶属度”来刻划,进行量化分析,确定“证”的模糊集合中某些症状隶属于某证的程度,从而建立起“证”的数学模型[16]。粗糙集理论是继模糊数学理论之后的又一种处理不精确和不确定问题的数学方法。它是波兰学者Z.Pawlak在20世纪80年代初提出来的。近年来,已有学者尝试将粗糙集理论引入到中医证候诊断的规范化研究中,如秦中广等[17]利用粗糙集理论建立了中医诊断类风湿的模型。他们还将该方法与模糊数学方法进行了比较,发现前者的诊断正确率远远高于后者。随着粗糙集理论的发展,它还可以与诸如模糊识别、神经网络等技术相结合。

4.3多元统计分析方法多元分析,即多因素分析,它主要是探讨高维数据的内在规律。在以往的研究中,研究者通常是通过临床流行病学的方法收集患者的症状,并根据传统的辨证理论对每个病人进行辨证,确定为“某证”,然后采用判别分析和回归分析(常用如Fisher判别方法和Bayes判别、逐步线性回归分析、Logistic回归分析等)建立函数方程,并进行回代检验。但这两种方法都无法消除获得应变量(Y)值时的经验性和主观性;同时还必须基于各变量的作用与其他变量无关,各变量的作用可以叠加这不甚合理的假定前提下;所建立的证候和证之间的关系只是一种简单线性描述;二者的Y值都只是简单的A与非A的类别区分,不可能进行轻重程度的等级划分等。之后有学者提出将聚类分析、主成分分析及因子分析等多元统计方法应用于证候诊断的规范化研究。聚类分析又称集群分析,可以将随机现象进行归类。主成分分析法和因子分析法可通过寻求少数的几个变量(或因子)来综合反映全部变量(因子)的大部分信息。以上几种统计方法都可以实现证候的降维,有利于疾病证候分类中主、次症(征)及特征性表现的提取,有利于发现疾病调查群体中各类证候的症状、体征的组合及变化规律等等。在因子分析的基础上,再通过方差最大化正交旋转则能简化和明确对因子的解释。但是聚类分析在定义指标间或样品间相似性的度量时存在主观性,根据空间上的“距离”或形状上的相似性,对对象(指标、样本)进行刚性分割,它不能把同一个对象在不同的类别中体现出来,而且,它不能对多边关联同时进行分析。主成分分析要求资料为计量资料,且各主成分之间互不相关,同样也不可能有症状轻重程度的划分。因子分析则要求“公因子或共性因子”和所有变量均有关系,且是一种线性关系。另外,如何看待舍去的其他成分及特殊因子还需要作进一步探讨。通过以上分析可以发现,单独使用上述几种统计方法都会暴露出诸多不能克服的问题。因此,需要将多种统计方法联合运用以取长补短,提高结果的可靠性。但证候诊断规范化研究到底选用哪些多元统计方法,如何进行联合应用,还在不断探索之中。

4.4结构方程模型结构方程模型属于隐变量分析方法,是近年来在统计领域发展十分迅速的一个分支。它主要是运用统计学中的假设检验对有关现象的内在结构理论进行分析。即研究者可根据专业理论知识提供变量间存在的内在关系即先验关系,应用图形来表示变量间存在的直接或间接作用,然后检验所假设的模型与数据资料的拟合程度。如果拟合优度好,则认为变量间所假设的关系是成立的;反之,则拒绝原假设。利用结构方程模型分析方法可以将隐变量和直接测变量一并考虑,并且,可以对变量的测量误差及其方差作出估计。所以,设想通过结构方程模型可以建立一种比较客观的、定量的证候诊断标准,目前正处于试验阶段。

4.5计算机智能从复杂系统科学角度来看,证候是建立在广义症状集(包括以四诊信息为代表的宏观子集和以现代生物学特征为代表的微观子集)上的映射,广义症状之间交互作用,形成了一个复杂的动态演化系统,这类动态系统及其演化过程从理论上说可以通过计算机智能来实现。计算智能(com-putationalintelligence,CI)是利用计算机技术来模仿人类和其他生物对非线性、不完全、不精确和不确定的信息进行智能处理的技术,具有良好的容错性、鲁棒性和高精度等综合技术优势。计算智能主要包括:(1)用于模仿生物种群进化过程的演化计算,如遗传算法、演化策略、演化规划、遗传程序设计等;(2)模仿大脑思维的高层次结构的人工神经网络(artificialneuralnetwork,ANN),近年来在ANN基础上还提出了用于中医证候诊断的神经网络———径向基函数(radialbasisfunction,RBF)神经网络及基于聚类分析的RBF神经网络。已有学者通过对基于聚类分析的RBF神经网络所建立的中医证候诊断模型的检验,验证了其用于中医证候诊断的可行性和有效性[18];(3)模仿低层次大脑结构的模糊系统。以上这三者都是仿效生物信息处理模式以获得智能信息处理功能的理论和技术,目标相近而方法各异,将三者交叉组成新系统则能达到取长补短、各显优势的效果。如用神经网络来构造模糊系统,集中了模糊控制技术和人工神经网络的双重优点,扩大了系统处理信息的范围;又如引入遗传算法构造综合性的模糊神经网络计算智能系统(fuzzyneuralnetworkscomputationalintelligencesys-tem,FNNCIS),可以形成与实际问题相吻合的中医证候诊断决策树等等。

5从定性到定量的综合集成方法将是证候诊断规范化研究的发展趋势

在20世纪80年代末,以钱学森教授为首的一批中国学者在系统科学研究的基础上,曾提出了“从定性到定量的综合集成法”[19]。在复杂系统的研究中,通常是科学理论、经验知识和专家判断力相结合,形成和提炼出经验性假设,这些经验性假设往往难以用严谨的科学方式证明,但需要经验性数据对其确定性进行检验,从经验性假设出发,通过定量方法得到结论,这一过程是一个人机结合综合集成的过程。中医学的模糊性、多变性、复杂性及隐匿性决定了中医证候诊断必须通过多学科的交叉渗透来完成。所以,将综合集成法运用到中医证候诊断规范化研究中则能实现把人的“心智”与计算机的高性能结合起来;把人的定性认识,上升到定量认识;把不同层次的知识(科学理论和经验知识)综合集成起来;把各种学科结合起来进行研究,把多种领域的科学知识进行综合集成;根据复杂巨系统的层次结构,把宏观研究和微观研究统一起来;充分利用计算机技术、人工智能、信息技术等高新技术。综上所述,证候诊断的规范化研究包括诊断的标准化、客观化及定量化研究,它除了必须遵循科学性、实用性、继承性等原则外,尚应体现辨证的系统性和发展性,证候的特异性和稳定性[20,21]。同时还要加强证候概念及专业术语的规范化研究。所以,这是一项非常复杂的工作,正如沈自尹教授[22]所总结的:“证”的研究难点在于:其一,证是一种功能态的,可以发展,可以转化;其二,证的概念应用亦较混乱,灵活性大,辨证可因人而异,只有凭医生的分析概括水平;其三,难以定性、定量,更难以定位。因此,只有通过不断的探索,完善现有的研究思路与方法,中医证候诊断的规范化研究才有望取得实质性的突破与进展。

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