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医疗统筹范文10篇

时间：2023-03-16 00:07:59

医疗统筹

医疗统筹范文篇1

一、目标任务

按照国家和省府要求，年10月前将山县、县的医疗保险纳入市级统筹范围，全市行区域内城镇职工和居民基本医疗保险实现市级统筹。

二、基本原则

市城镇基本医疗保险市级统筹工作坚持府主导原则，精心组织，稳步实施；坚持基金共济原则，扩大基金整体规模，提高基金抵御风险能力，切实发挥基金保障效能；坚持区域协调发展原则，提高医疗保险服务管理水平，方便参保人员就医。

三、统筹内容

（一）统一医疗保险策

市级统筹后，全市统一执行《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》（规〔〕号）、《市灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》办发〔〕号）、《市城镇居民基本医疗保险实施细则》（居医保组发〔〕1号）等规定，山县、县单独制定实施的各项医疗保险策同时废止；统一执行国家、省关于城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录管理的规定；统一大病医疗保险缴费标准、最高支付限额、支付比例等策。

（二）统一基金管理

实行市级统筹后，撤销县医疗保险基金财专户，山县、县城镇职工与居民基本医疗保险基金统一纳入市级管理，并在市级财社会保障基金专户分账核算医疗保险基金，实行收支两条线管理。对基本医疗保险基金统一核算，并统一编制、报送、批复、调整基本医疗保险基金的收支预决算。市人力资源和社会保障部门、市财部门要加强对全市基本医疗保险基金的管理和监督，完善各项规章制度，建立健全基金运行监管、情况分析和风险预警机制,确保基金的安全运行。

市级统筹前用人单位及县（区）财拖欠的医疗保险费，县（区）府要加大清欠工作力度，采取有效措施在年底前完成清欠工作。两县基本医疗保险基金结余的，经审计后全部划转市社会保障基金财专户,此前县（区）本级财拖欠的基金和应支未支的缺口部分,经审计部门审计确认后,由各县（区）财承担。

（三）统一经办模式

全市城镇基本医疗保险业务实行统一经办管理，执行统一规范的参保登记、就医管理、费用结算等管理办法及内控制度与业务流程，执行统一的定点医疗机构、定点零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。按照为参保职工和居民提供优质服务的原则，进一步优化经办流程，整合经办资源，完善经办机构体系建设，并加强内部考核与监管。

（四）统一信息系统

实现市级统筹后，全市应用统一的医疗保险管理信息系统，建立市级数据库，建设覆盖全市医疗保险业务经办机构、社区业务办理平台、定点医疗机构和定点零售药店的信息网络平台，发放全市统一的社会保障卡，实现参保人员在全市范围内就医均可持卡结算。

四、组织领导和职责分工

（一）组织领导

为确保市级统筹工作积极稳妥推进，成立由市府主要领导担任组长，市人力资源和社会保障局、市财局、市地税局、市审计局、市卫生局、市民局、市教育局和市编委办主要领导以及县（区）人民府的主管领导为成员的基本医疗保险市级统筹工作领导小组，主要负责安排部署基本医疗保险市级统筹工作，协调解决市级统筹过程中出现的问题。领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局,主要负责市级统筹具体工作的实施。

（二）职责分工

市人力资源和社会保障部门是市城镇基本医疗保险的行主管理部门，负责研究制定山县、县纳入市级统筹的有关策、办法，做好策衔接、综合协调和业务管理工作。

市财局负责山县、县纳入市级统筹涉及的医疗保险基金接收、财专户撤并等工作；负责安排所需经费的预算及拨付工作。

市审计部门负责对山县、县纳入市级统筹前医疗保险基金的收支、结余等经费帐目的审计清算工作，并出具阶段性审计报告。

市、县（区）卫生部门负责强化各级医疗机构建设，不断提高医疗服务质量和服务水平。

市、县（区）民部门负责城镇“低保”对象和“低保边缘户”人员的身份确认和证明提供，并组织动员参保及受理二次救助。

市、县（区）教育部门负责督促高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。

山县、县府负责做好所辖区域内实行市级统筹推进工作的组织领导，切实保障县医疗保险经办机构的办公场所，配合市直各有关部门做好本辖区市级统筹工作的落实、协调、经办、宣传、动员等工作。自本方案之日起，各县（区）不得擅自增加医疗保险经办机构人员编制；不得再出台任何相关策和增加定点医疗机构和零售药店；具体统筹操作期间，严格执行原有各项规定，不得借机放宽条件，提高报销比例、降低征缴标准和减免医疗保险费；市级统筹后，县（区）府筹资责任和社保扩面征缴目标责任不变。

医疗统筹范文篇2

第二条本办法适用于本市市区内下列用人单位及其离休人员：

（一）市直机关、事业单位和社会团体离休人员；

（二）区级机关、事业单位和社会团体离休人员；

（三）在哈各企业单位离休人员。

第三条本办法所称离休人员是指经组织部门认定的建国前参加革命并已离职休养人员。

第四条机关、事业、企业离休人员医疗费均实行医疗统筹，执行统一政策，实行统一管理。离休人员的医疗待遇不变，医疗费在规定的范围内实报实销。

市直机关、区级机关及事业单位原享受公费医疗特诊照顾（不含市级）的离休人员、企业享受副厅级待遇的离休人员的医疗，可由离休人员本人自行选择参加基本医疗保险并实行公务员医疗补助或执行本办法。

第五条离休人员的医疗统筹费按照单位尽责，财政支持的原则由原渠道筹集，筹集确有困难的，经批准由同级政府帮助解决。

第六条市劳动保障行政部门是市区离休人员医疗保障工作的主管部门，负责本办法的实施。市劳动保障行政部门所属医疗保险经办机构负责离休人员医疗费的筹集、管理和支付。

第七条离休人员的医疗统筹费按下列标准筹资：

市直机关和全额拨款的事业单位、区级机关和全额拨款的事业单位，医疗统筹费按年缴纳。红军、抗战时期的副厅级离休人员医药费统筹标准每人每年为32000元；抗战时期的正、副处级离休人员医药费统筹标准每人每年为9000元；其它处级及处级以下离休人员医药费统筹标准每人每年为5900元。以后随经济发展，逐步调增。

第八条离休人员医疗费筹集方式：

（一）市、区直机关、事业单位（原享受公费医疗）离休人员医疗统筹费由同级财政按确定标准逐年划拨。

（二）市直属大型企业离休人员的医疗统筹费（指定的6户企业）由离休人员原工作单位按确定标准逐年缴纳。

（三）市直委办局所属企业和区属企业，市直各委办局所属和区属事业单位离休人员的医疗统筹费由其原工作单位按确定标准一次性缴纳。

（四）市经贸委批准关停企业和集体企业缴纳离休人员的医疗统筹确有困难，由同级财政按确定标准逐年核拨。

（五）破产企业离休人员的医疗统筹费由市社会养老保险经办机构逐年拨付。

第九条离休人员医疗统筹费由市医疗保险经办机构设立离休人员医疗专项基金帐户，专款专用，单独列帐管理。

第十条凡按逐年缴费方式缴费单位，应于本年1月15日前缴纳应缴的离休人员医疗统筹费。缴费单位没有按时缴纳离休人员医疗统筹费，市劳动保障行政部门责令其限期补缴，对逾期未补缴的，除补缴欠缴额外，从欠缴之日起加收2‰滞纳金，滞纳金并入离休人员医疗统筹基金。

第十一条市劳动保障行政部门负责确定离休人员定点医疗机构，并为离休人员制发医疗证。

第十二条离休人员可在市劳动保障行政部门确定的医疗机构中自选一所作为本人就医的定点医疗机构，定点医疗机构每年可以变换一次。

第十三条离休人员在定点医疗机构住院治疗需市内转诊转院的，由定点医疗机构审批，并开具转诊转院证明；需异地转诊转院的，报市劳动保障行政部门审批。

离休人员未经批准在非选定的医疗机构就诊所发生的医疗费用，由个人承担。

第十四条离休人员就医参照执行《哈尔滨市职工基本医疗保险药品目录》、《哈尔滨市职工基本医疗保险诊疗项目》、≤哈尔滨市基本医疗保险服务设施范围和支付标准》等有关规定。对超出规定范围以外的特殊诊断、特殊治疗或采取新技术、新设备及需进口贵重药品等，原则上应由离休人员个人负担，确属医疗需要的经聘请的专家会诊提出意见，经市劳动保障行政部门批准后，按批准意见执行，医疗费从调剂金中解决。

第十五条离休人员凭离休人员医疗证挂号就医，医疗实行复式处方管理，门诊医疗一次处方限定药量。急性病一次处方为3至5天药量；慢性病7至10天药量；心脑血管疾病、糖尿病、脑动脉硬化后遗症等较重慢性病可开两周药量。

第十七条离休人员住院期间开药及各种检查要与医嘱、病程记录相符，不得重复开药、分解处方。出院只限带7日药量，严禁挂床住院、挂床开药。严禁医护人员或患者亲属借离休人员医疗和开设家庭病床之机开大处方、人情方。

第十九条离休人员转诊转院或异地转诊转院及易地安置、探亲异地居住1年以上在外地发生的医疗费用按以下办法结算：

(一)市内转诊转院的，转诊转院费用由定点医疗机构审核结算。

(二)易地安置或探亲异地居住1年以上的离休人员，可持单位出具的易地安置或异地居住证明，到市劳动保障行政部门备案，凡备案的在外地发生的医疗费到市医疗保险经办机构办理报销手续。离休人员易地安置或异地居住1年以上期间，遇有特殊诊断特殊治疗、择期手术等高额医疗费用的，应由原工作单位先与市劳动保障行政部门联系，经批准后就医（急诊除外）

(三)离休人员因急诊等特殊情况未在定点医疗机构就诊，其本人或家属应在24小时之内向定点医疗机构通报，并在规定时间内到定点医疗机构办理急诊审批、登记手续，按定点医疗机构的意见就医和报销医疗费。

(四)赴外地探亲发生的急诊医疗费用，先由个人垫付，返回后凭探亲证明和急诊证明由定点医疗机构审核报销。

(五)市外转诊转院的,医疗费用先由个人或其所在单位垫付，诊治结束后由定点医疗机构按审批意见审核报销。

第二十条市医疗保险经办机构向定点医疗机构拨付离休人员的医疗费用，采取定额包干、总额预付的结算方式；

（一）根据缴费标准核定离休人员年人均医疗费用。离休人员的年医疗费为医疗统筹金的95%，剩余5%作为调剂金，用于支付特殊诊断、特殊治疗等费用。

（二）市医疗保险经办机构根据各定点医疗机构承担的离休人员数量，采用定额包干的办法，将核定的离休人员年医疗费分解到各月，作为每月预付总额。

（三）每月初将该月预付总额一次性划拨给定点医疗机构。

（四）定点医疗机构在年度预付总额内有结余的，结转下年继续使用，超支的由定点医疗机构负担。

医疗统筹范文篇3

一、指导思想和目标任务

（一）指导思想

以科学发展观为统领，坚持政府主导推进、政策基本统一、基金分级管理、市级风险调剂、分类分步实施的原则，逐步推进城镇基本医疗保险市级统筹工作，着力解决参保人员最关心、最直接、最现实的异地看病难问题，切实增强基本医疗保险公平性和保障能力，提升基本医疗服务水平。

（二）目标任务

统一全市城镇基本医疗保险政策，建立市级风险调剂基金，建设基本医疗保险异地就医结算应用平台，实施异地就医联网结算。到2011年底，在全市范围基本实现参保人员就医、结算“一卡通”。

二、主要内容

（一）统一城镇基本医疗保险政策

市级统筹的范围和对象为：市行政区域内（除市外）城镇基本医疗保险参保人员。按照统筹规划、分步实施、稳步推进的原则，先行统一城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）政策，城镇居民基本医疗保险的筹资及待遇水平暂按现行政策执行。

1．统一职工医保缴费基数。企业按职工工资总额作为缴费基数。逐步实行机关事业单位按职工工资总额作为缴费基数。企业职工缴费工资低于上一年度全省在岗职工月平均工资百分之六十的，按照百分之六十确定；高于上一年度全省在岗职工月平均工资百分之三百的，按照百分之三百确定；平均不低于上一年度当地企业职工月平均工资。

2．统一职工医保单位缴费费率。机关事业单位：缴费费率不低于7%；企业单位和灵活就业人员：统一建立个人账户的，缴费费率不低于7%，不统一建立个人账户的，缴费费率不低于5%。

3．统一职工医保最低缴费年限。职工医保的最低缴费年限（含视作缴费年限）统一为：男30年，女25年。参保人员办理退休时，不足规定年限的，由参保单位或参保人员按规定补缴后，享受退休人员医疗保险待遇。视作缴费年限为各县（市）建立职工医保制度前，按照国家、省规定可计算的连续工龄。

4．统一个人账户建账标准。在职职工的个人账户：45周岁以下的（不含45周岁），不低于本人缴费工资的3%（其中个人缴纳2%）、45周岁以上的，不低于本人缴费工资的4%（其中个人缴纳2%）；退休人员不低于本人退休费的4.5%。单位缴费划入个人账户的规模控制在30%左右。

5．确定特殊、慢性病种范围。特殊、慢性病种范围为：恶性肿瘤，白血病，再生障碍性贫血，脑血管意外后遗症，慢性肾功能衰竭，尿毒症透析治疗，器官移植抗排异治疗，血友病，高血压病二期（伴有心、脑、肾并发症之一者），糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼并发症之一者），肝硬化肝功能失代偿期，慢性病毒性活动性肝炎，心功能三级以上（含三级）（包括心脏瓣膜置换术后及冠脉支架植入术后），心肌梗塞后（并发心功能不全、心绞痛、心律失常之一者），慢性肺源性心脏病，顽固性哮喘，慢性支气管炎，椎管内占位性病变，颅内占位性病变，系统性红斑狼疮（伴心、肾、肝、神经系统并发症之一），精神病，肺结核（活动期），类风湿关节炎，重症肌无力，帕金森病，前列腺增生，甲状腺功能亢进，糖尿病合并高血压。

6．统一住院和特殊病种门诊支付待遇。（1）住院起付标准统一为：三级甲等综合性医疗机构1000元，其它三级医疗机构起付标准为700元，二级及相应医疗机构500元，一级及其他医疗机构300元。当地最高等级医疗机构达不到三级的，其起付标准为700元。转统筹区以外的医院就医按三级甲等综合性医疗机构起付标准执行。同一医保年度内二次及以上住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算。住院期间跨医保年度的，起付标准、统筹基金支付比率等均以出院结算日为准。（2）住院和特殊病种年度最高支付限额按上年度当地在岗职工平均工资的6倍左右确定。（3）一个医保年度内，参保人员符合规定的住院和特殊病种门诊累计医疗费用，起付标准至2万元、2万元以上（不含2万元）至最高支付限额，在职职工分别报销85%―90%、90%―95%，退休人员分别报销90%―95%、95%―98%。

市区参保人员，符合规定的住院和特殊病种门诊累计医疗费用，起付标准至2万元、2万元以上（不含2万元）至最高支付限额，在职职工分别报销85%、90%，退休人员分别报销92.5%、95%。

7．统一乙类药品、乙类服务项目范围和个人先自付比例。乙类药品、乙类服务项目和个人先自付比例按照《省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。未明确规定个人先自付比例的，乙类药品个人先自付不超过10%；乙类服务项目个人先自付比例按其规定幅度的下限执行；限额内的医用材料个人先自付比例进口为10%―20%，国产为5%―10%；血液透析个人先支付比例不超过10%。

8．统一职工医保年度。医保年度统一为当年月日至次年月日。

（二）建立市级调剂基金

1．调剂金建立。市级调剂金按各地当期基本医疗保险统筹基金收入额的2%计缴，资金规模原则上控制在相当于全市1个月的统筹基金支付水平。调剂金由各县（市）财政局每半年上缴一次（时间为7月、次年1月），上缴至市财政局基本医疗保险调剂金专户，资金规模达到全市1个月的统筹基金支付水平后，市劳动保障、财政部门通知各县（市）暂停计缴。市级调剂金入不敷出时，由市劳动保障、财政部门报经市政府同意，适当提高调剂金计缴比例。

2．调剂金使用。（1）使用调剂金条件：符合市级统筹政策、城镇职工医保参保人数大于城镇职工养老保险参保人数、征缴率大于90%、按时足额上缴调剂金。（2）调剂金使用坚持风险共济与地方责任相结合的原则。当统筹基金出现缺口时，先由当地历年结余基金支付，当地历年结余基金不足支付时，由地方财政补助和调剂金解决，地方财政补助不低于50%，调剂金补助数额原则上不超过当地缴纳调剂金数额的2倍。使用调剂金的地区，应切实改进管理，及时调整政策，实现基金平衡。

3．调剂金管理与监督。调剂金纳入市财政专户管理，单独建账，专款专用。要加强调剂金的管理，建立内部审计制度，定期公布调剂金收支情况。审计部门定期对调剂金收支情况进行审计，医疗保险基金监督组织要加强对调剂金收支情况的监督。

（三）实施异地就医“一卡通”联网结算

坚持全市统一规划，市、县（市）分级建设的原则，统一规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块，建设异地就医联网结算应用系统；统一规划、发行、使用中华人民共和国社会保障卡（简称社保卡），制定异地就医定点管理、费用结算与清算、稽核监督等业务经办规程，规范异地就医服务流程，实现参保人员在全市范围内的定点医疗机构（零售药店）持社保卡就医、购药“一卡通”实时联网结算。

（四）规范经办管理流程

统一定点医疗机构、定点零售药店准入和退出机制，完善定点医疗机构、定点零售药店管理和考核办法，规范医疗服务行为。规范基本医疗保险业务经办规程和管理制度，实现基本医疗保险经办业务规范化、标准化和专业化。

三、组织实施

医疗统筹范文篇4

为进一步促进新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）工作，提高新农合统筹层次，增强保障能力，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔〕号)、《新型农村牧区合作医疗市级统筹指导意见》（发号）和年医改工作的总体要求，结合我实际，制定新型农村牧区合作医疗级统筹实施意见。

一、指导思想、总体目标和基本原则

（一）指导思想

以科学发展观为指导，认真贯彻国家和深化医改工作精神，坚持以人为本，建立程序规范、运行高效、监管到位的工作机制和管理体制，通过级统筹，提高新农合统筹层次，降低基金运行风险，有效保障基金安，提高监督管理水平，保障和促进新农合制度持续健康发展。

（二）总体目标

建立新型农村牧区合作医疗基金专户，对新农合资金运行实行统一管理。搭建新农合级统筹信息平台，新农合经办机构要管理参合农牧民在定点医疗机构的医药费用报销工作，实现参合农牧民在各级定点医疗机构住院即时结报制度。开展异地参合、异地即时结报工作，扩大新农合覆盖面，方便跨旗区流动人口就近参合就医。加强信息化建设和经办机构建设，强化定点医疗机构监管和就医管理。

（三）基本原则

坚持政府组织，农牧民自愿，多方筹资的原则；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余的原则；坚持以大病统筹为主，门诊统筹为辅，按比例补偿的原则；坚持基金专户储存，专户管理，封闭运行，收支分离，管用分开的原则；坚持新农合基金统一管理，统一政策，统一使用的原则；坚持旗区分级管理，共同承担风险的原则；坚持严格管理，民主监督，公开办事的原则。

二、主要容

级统筹的基本形式是统一新农合制度，实行基金统筹，做到统一筹资方式、统一补偿政策、统一基金管理、统一服务监管、统一信息共享。

（一）统一筹资方式

1、现行筹资渠道不变，统一规定筹资时限和筹资办法。按照国家、和相关政策，统一旗区出资比例及个人筹资标准。鼓励经济条件好的旗区提高对本地区农牧民的补助标准，将所提高的基金只用于本辖区的农牧民医药费用补偿。

2、实行辖区农牧民异地参合。凡具有阿户籍的农牧民，可允许其在非辖区居住地参加合作医疗。各旗区新农合经办机构负责本地区参合农牧民基本信息的核对和录入，并及时报新农合经办机构

3、各项基金部存入新农合基金专户。参合农牧民个人缴费由各旗（区）政府（管委会）或苏木镇政府代收，并将收缴的参合基金及时存入本地区新农合基金财政专户。每年2月底前，各旗区将本地区新农合基金收入连同财政专户利息一次性缴入财政新农合专户。旗区根据当年实际参合人数和补助标准计算各自应分担的补助资金，经同级人大审核批准预算后30日，将补助资金及时足额缴入新农合基金专户。同时，财政应将中央和补助资金及时划入新农合专户。

（二）统一补偿政策

统一实行"住院统筹+门诊统筹"补助的补偿模式，统一住院起付线、封顶线、补偿比例等补偿政策。进一步加强卫生、民政等部门间的沟通联系，加大新农合与医疗救助制度的衔接力度，充分利用信息系统资源，积极推广补偿报销的"一站式"服务。统筹基金主要用于住院医疗费用补偿、住院分娩补偿、慢性病大额门诊和普通门诊医药费用补偿。

（三）统一基金管理

1、基金管理方式。新农合基金实行级统筹，由新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组对新农合工作进行综合管理。新农合经办机构具体负责新农合基金征缴和收支过程的监督管理，核定农牧民参合信息，监管定点医疗机构和参合农牧民就诊医药费用补偿等工作。各旗区新农合管理委员会对本辖区新农合工作进行综合管理，各旗区新农合经办机构负责政策宣传，农牧民参合登记，参合费代收代缴、管理，落实本级财政补助资金，监管本辖区定点医疗机构，办理参合农牧民就医费用补偿审核，以及上级部门交办的其他工作。

新农合基金实行统筹专户管理，在财政设立基金专户，统一纳入财政基金专户储存。建立基金管理财务会计制度和部审计制度。新农合基金实行收支两条线管理，收支分离，管用分开，封闭运行。2012年以前各旗区将新农合结余基金，经审计部门审计后，部缴入新农合基金专户。

2、基金报销流程。参合农牧民在定点医疗机构就诊的医药费，按照属地管理的原则，就诊后应由定点医疗机构初审，旗区新农合经办机构审核后，由定点医疗机构现场报销。参合农牧民在外就医的医药费用，由其所在地苏木镇新农合经办机构录入，旗区新农合经办机构初审，新农合经办机构审核后给予报销。定点医疗机构现场报销垫付的资金，由新农合经办机构根据各旗区新农合经办机构审核汇总表定期给予结算。

3、充分发挥基金效益。各旗区当年统筹基金结余超过当年统筹基金15%，历年统筹基金结余超过当年统筹基金25%时，可组织开展二次补偿和免费体检。

（四）统一服务监管

制定统一的定点医疗机构管理办法，实施旗区分级管理制度，新农合管理机构负责定点医疗机构的认定和管理，旗区新农合经办机构负责对辖区新农合定点医疗机构的管理。各级新农合经办机构要加强对定点医疗机构的稽查，控制医药费用不合理增长。

（五）统一信息共享

建立覆盖各级定点医疗机构和旗区新农合经办机构的新农合信息管理系统，完成与新农合信息平台、各旗区数据中心的链接，及时共享各类数据信息，实现范围网上实时结报、网上审核监管和网上信息数据传输。

三、保障措施

（一）明确工作职责。各级新农合工作领导小组要进一步加强对新农合工作的领导，各成员单位要明确目标任务，密切配合，保证各项工作落到实处。卫生部门要切实发挥职能作用，搞好调查研究，加强对定点医疗机构的监督管理，完善并落实各种诊疗规范、管理制度。财政部门要负责政府补助资金的筹集拨付和基金的监督管理工作。民政部门要摸清贫困家庭底数，严格把关，确保把贫困救济资金用在最需要救助人群上。审计部门要定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金的安合理使用。食品药品监督管理部门要加强农牧区医疗机构药品质量的监督管理。发改、农牧业、林业、扶贫等部门要将新农合纳入经济社会发展规划和本部门重点工作日程，积极配合开展工作。银行要提供支持条件，完善资金管理网络系统，确保安运行。

（二）加强队伍建设。新农合经办机构配备工作人员10名，设立财务管理、审核管理、信息管理、综合管理等岗位，具体负责新农合政策制定、信息收集、业务管理和基金使用、稽查及日常工作。各旗区和苏木镇经办机构保持现有工作人员，具体负责各辖区新农合业务管理、定点医疗机构监管、政策宣传、医疗费用报销审核、参合费用收缴及日常业务管理等工作。确需增加工作人员的，由旗（区）政府（管委会）调剂解决，以保证新农合级统筹工作顺利开展。

（三）保障工作经费。各级政府（管委会）要将新农合经办机构的人员工资和工作经费列入财政预算，工作经费均不得从新农合基金中支取。

医疗统筹范文篇5

关键词：医疗保险；城乡统筹；社会公平

一、现行医疗保险制度概况

（一）城镇职工基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）是一种社会统筹与个人账户相结合的制度。其参保对象是城镇所有用人单位及职工，由单位和个人共同缴费。当参保者因病治疗发生医疗费用时，相关办理机构会报销一定比例的费用，从而减轻参保人因疾病所造成的经济负担。该医保于1994年开始试点，1998年在全国范围推开。表1显示，全国职工医保参保人数逐年增加，2009年为21937万，到2013年上升至32212万。

（二）城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的参保对象是城镇居民，不建立个人账户，以居民个人或家庭筹资为主，政府适当地进行补助。基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病费用。该医保于2007年开始试点，2009年在全国范围推开，随着制度涉及面不断拓展和延伸，参保率也不断提高。据中国统计年鉴，2012年已有31个省市区覆盖城镇居民医保，2013年参保人数已增加到49750万，参保率超过90%。

（三）新型农村合作医疗保险

新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”），参保对象是农村居民，通过政府组织和引导，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式共同筹资，具有自愿性。设立目的是将大病进行统筹。该医保2003年开始试行，到了2008年新农合的覆盖已较为全面，截至2012年，参保人数超过8亿，参保率超过98%（见表3）。

（四）三大制度之间的区别与联系

1.居民医保与新农合的比较

居民医保和新农合设立的目的都是解决百姓看病又难又贵的问题，都是通过政府和个人共同筹资建立医疗基金，防范大病风险，并享受政府补贴。这两种制度之间的区别有：一是覆盖人群不同。新农合针对的是农村户籍居民；居民医保针对的是具有城镇户籍的非从业人员，但在校学生不受户籍限制，也能参加城镇居民医保。二是缴费标准和保障水平不同。新农合的缴费标准和保障水平均低于居民医保。三是管理部门不一样。新农合与居民医保分属卫生行政管理部门和人力资源与社会保障部门进行管理。

2.职工医保与居民医保的比较

表5显示，两者之间的差异包括：一是覆盖人群不同。职工医保和居民医保的保障对象虽然均为城镇居民，但居民医保针对的是城镇无业人员和城镇低收入家庭，而城镇职工医保针对的是城镇参加工作并与工作单位确定了劳动关系的劳动者。二是缴费方式不同。居民医保一年缴一次，一般一年一百多元，居民个人缴费，政府补助；而职工医保是每月扣款，由单位和个人共同缴费。三是保障水平不同。职工医保个人帐户中的钱可作为门诊费，医疗费用达到一定额度以上可以再从统筹费用中报销一定比例；而居民医保报销限制性较多，报销点只能是市二级以上医院，且只报销50%～70%的住院费，门诊费用自费。四是保障时效不同，城镇职工医保只用缴费25年，期满后终身享受医保待遇，而居民医保保险期限是一年，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。综上，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险等三项制度构成我国目前基本医疗保障体系的主体部分。但由于各项制度按不同人群分设，缴费标准及保障水平上存在差异，各项制度分开运行、分开管理、难以衔接，造成了参保人员区域性流动后医保账户无法完善衔接，参保人身份发生变动时不能使用同一帐户参加相应的医保，违背了制度设计的初衷。随着工业化和城市化进程的加快，社会医疗保障制度如果继续按照人群分设，容易引起群体矛盾，诱发道德风险，既难以发挥制度优势，又影响社会公平。因此，对城乡医疗保险制度进行统筹发展极为必要。

二、医疗保险制度城乡统筹发展的原因

（一）医疗保险制度城乡统筹发展的含义

所谓医疗保险制度城乡统筹发展，是指在建立与完善我国社会医疗保障体系的过程中，始终坚持城乡统筹的理念，把城市和农村作为一个整体加以统筹规划和统筹安排，彻底改变城乡二元经济结构所形成的二元医疗保障体制，使城乡居民能享受平等的医疗保障权益。但是，基于城乡经济发展与地区发展的差异，医疗保险制度的城乡统筹发展不能一蹴而就，只能分步实施，首先实现新农合与居民医保两项制度的统一，待条件成熟再实现与职工医保的统一。本文所指的医疗保险制度城乡统筹发展是指职工医保外的所有城乡居民实行统一的医保制度，不论是城镇户籍还是农村户籍，城乡居民实行统一的筹资、管理、结算方式的城乡一体化的居民医疗保险制度［1］。通过整合城乡医疗保险制度，打破城乡医保制度的差异化、管理的分割化、资源的不均化等格局，最终实现一体化，这是实现公平可持续的全民医保制度的重要步骤［2］，也是实施国家统筹城乡社会经济发展战略的重要内容。

（二）医疗保险制度城乡统筹的原因

1.重复参保现象突出

随着人员流动性不断扩大，有必要实现医保城乡统筹。如果一个农村户口的工作者已参加新农合，但在城市工作，同时也参加了职工医保，这样一来，他就重复参保；又如，在城市上学的农村户口学生既参加了居民医保，又参加了新农合。类似的流动性人员重复参保问题突出。2012年人社部就查出有7万人冒领社保补贴，冒领金额达11807万元。之所以会存在冒领社保补贴现象，主要就是因为重复参保。

2.医疗资源分配不合理

由于城乡间的差距，使得现行医疗体制下的医疗资源分配严重不均。最普遍的现象是城镇大医院分配较多的医术较高的医务人员，而农村一般是村卫生室或乡村医生［3］，关键是村里的卫生员很少接受常规训练，而且有很多村卫生所没有相关的消毒仪器和设备。医疗资源的不合理分配只会让城乡居民间的收入差距加大，农村人口的幸福健康指数下降，不公平待遇现象更为严重。这显然脱离了国家实现人人平等、公平公正对待每个公民的政治理念，不利于公平社会的建设。

3.管理成本高、效率低

现行的医疗体制下，社会保障部门负责统筹居民医保，而卫生部门负责统筹新农合，城乡居民医疗保险分开管理，由不同的经办机构进行办理。正是因为城乡居民医保分属不同部门管理，使得政府管理成本较高，部门之间相互交叉、分开经办，而在交叉重叠部分上，各部门间争抢参保资源，导致信息不对称，降低了效率［4］。

4.城乡居民可支配收入差距不断扩大

据2015年湖北省政府工作报告，2014年湖北城乡常住居民人均可支配收入分别达到24852元和10849元，分别增长9.6%和11.9%，湖北农民收入首次超过了全国平均水平，尽管取得可喜成绩，但是从全国排位来看，湖北城镇与农村常住居民人均可支配收入的增速分别居全国第四和第七位，后者落后于前者3个位次，城乡居民差距仍很大。加上我国对城市设立一系列福利政策，给予城镇居民大量隐性的补贴，包括住房、医疗和财政补贴等［5］，使得城乡居民的实际收入差距更加巨大。在医疗费用报销比例上，新农合是先自费后拿着医院开具的发票去所在区机关申请报销，报销程序复杂，报销比例低，并且必须达到一定的数额才能报销；而城镇居民可以直接报销，报销比例相对较高。这样一来，城乡居民实际可支配收入差距又进一步加大了。

三、医疗保险制度城乡统筹发展的必要性

（一）医疗保险城乡统筹发展是实现人力资源自由流动的需要

据2015年的政府工作报告，2014年全国医保覆盖率超过90%，基本实现全民医保。但是，医保制度的“碎片化”造成制度间的衔接转移不紧密不顺畅，仍有部分人没能享受到医保，尤其是外出务工的农民工这类流动性人口的医保需求和保障难以得到满足。首先，流动性人口参加医保经常受户籍或地域限制，如外出务工的农民，一般是参加新农合，而新农合缴费必须回户籍所在地，造成参保的不便。其次，由于新农合规定参加医保的农民必须到定点的乡镇及以上医院就医报销，当这些农民工外出务工时，就算生病了也难回到户籍地就医报销，这样一来，他们就没有享受到医保福利，新农合对他们而言就失去实际意义了。如果实现了医疗保险的城乡统筹发展，那么这些流动性人口就不用再为医保关系转移、医保办理和医保报销受限而烦恼了，从而确保有保可依、有保可用、有保可享，这样才能真正实现全民医保，并有利于实现人力资源的自由流动。

（二）医疗保险城乡统筹发展是实现医保制度长久发展的需要

医疗保险制度经过多年的改革与发展，虽已形成基本框架，但是制度的碎片化所导致的各种问题无法解决，结果也导致制度本身难以持续发展。无论是重复参保问题，多头管理、效率低下问题，还是待遇不公问题，无不与制度的碎片化相关，更是增加了经营管理成本，还浪费了大量的资源［6］。显然，实现城乡医保统筹发展是大势所趋，对实现医疗保险制度的可持续发展也具有重要意义。

（三）医疗保险城乡统筹发展是建设公平社会的需要

现代社会的发展越来越注重公平公正，实现城乡医保统筹就是实现公平社会的重要举措。现行医保制度，是以城乡居民的户籍身份来分别设置的，制度间在缴费标准、保障水平上的差异不能体现社会保险的公平性［7］。农村卫生基础设施相对落后，医务人员短缺，技术骨干流失严重，使得农村医疗卫生状况很难及时跟上农民日益增长的医疗需求。如果农民选择去省市大医院，医疗费用又会相应提高，加重其医疗负担。而城镇居民在省市医院即可享受医保待遇，即便医疗费用较高，也可以凭城镇居民医疗保险报销一定比例。因此，实现城乡医保统筹，可以让农村居民享受同等待遇，享受公平的医疗服务，有利于公平社会的建设与发展。

四、医疗保险制度城乡统筹发展的可行性

遵循城乡统筹发展的理念，结合各项医疗保险制度发展的实际，医疗保险城乡统筹发展的第一步是实现新农合与居民医保的并轨统一，基于两种制度的设计本身来看，是具有可行性的。

（一）两种制度的设计原理相同

新农合和居民医保的设计原理都是以大数法则为基础，参保的人越多越有利于建立起巨额保险基金，越有利于风险分散。新农合和居民医保承保的医疗风险也大致相同［8］，都是着重于大病统筹。

（二）两种制度的筹资主体相同

居民医保与新农合的筹资主体都是个人和政府相结合的形式，筹资主体完全一致。有了这个基础，实现城乡医保统筹就容易多了，只要在筹资比例上进行适当调整，统一或衔接城乡居民医保制度就大有希望了。

（三）两种制度的筹资额度差距不大

在三大基本医保制度中，职工医保的缴费标准较高，而居民医保和新农合筹资水平相当，差距不大。以湖北为例，2014年新农合的缴费水平已经达到人均500元/年，包括个人缴纳的120元和政府财政补贴的380元，农村和城镇居民个人每年平均缴费90元左右，这两部分人群的保障水平接近，两种制度的筹资额度相差不大，因此，居民医保与新农合两种制度的衔接在操作上难度不大。结语医疗保险制度实现城乡统筹发展不仅具有重要意义，也具备可行性。这是打破户籍制度后人力资源自由流动的需要，是实现社会公平的需要，是国家城乡统筹发展战略的重要内容。但是医疗保险制度实现城乡统筹发展不能一蹴而就，需要分步实施。

作者:王贞琼宋小婷邓丹玲单位:江汉大学

参考文献：

［1］郑功成.城乡统筹是医保制度定型稳定的首要任务［J］.中国医疗保险，2012（3）.

［2］赵湘平.城乡统筹已成为完善全民医保的必然选择［J］.中国医疗保险，2012（3）.

［3］曾飞.关于乡镇卫生院改革的现状与思考［J］.中国证券期货，2013（7）.

［4］熊先军，孟伟，陈玮，高星星.纳计献策谋“统筹”——统筹城乡基本医疗保险制度与管理系列之四［J］.中国社会保障，2011（9）.

［5］仇雨临，黄国武.从三个公平的视角认识医疗保险城乡统筹［J］.中国卫生政策研究，2013（2）.

［6］张友军.荆州市统筹城乡医疗保险制度运行过程中存在的问题及发展方向［J］.法制与社会，2012（16）.

医疗统筹范文篇6

一、风险的形成

在当前社会环境下，医疗保险统筹基金风险的形成大致可分为整体社会因素和局部社会因素。

整体社会因素主要有以下几点：

一是我国医疗保险制度自身特点所致。我国现有的医疗保险制度是由以前的公费医疗逐步转变而来。现阶段，医疗保险的支付是由参保人、医疗机构和医疗保险经办机构三个方面来完成的，医药消费的不透明性，使得医疗监管机构很难对医药消费的价值与消费内容的合理性做出准确的界定，这就为统筹基金正常、准确地支付医药费用造成了很大困难。二是在当前状况下，各定点医疗机构所获得的财政投入不变甚至被削减，其经济效益主要依靠于自身的创收能力，这就不可避免地使得医疗机构把获取经济利益作为一个极为重要的追求目标，甚至有的医疗机构为了获取最大经济利益而不惜采取种种手段，前段时间闹得沸沸扬扬的哈尔滨天价医疗费事件就是最好的例子。三是随着医疗卫生条件的加强，人口老龄化问题越来越突出，这部分人群的医疗消费需要也日益加强，这势必也会造成医疗费用的大幅增长。

造成基金风险的局部社会因素，一是保险基金的收缴受经济形势的影响较大。在现有市场经济条件及社会环境下，在经济基础相对比较落后的地区，相当一部分单位在规定的时期内不能按时足额地为职工缴纳医疗保险，而这些单位的参保职工仍然要进行医疗消费，这就会造成统筹基金的大幅减少。二是随着医疗科技水平的发展，新医药设备不断投入临床应用，就诊人员的心理使然，都希望能尽量使用最新最好的医药设备，从而造成人均医疗费用的大幅增加，这相应地也会增加统筹基金的开支。而目前我国的医疗保险统筹基本上都是以县区为基本单位，独立运营，暂时无法建立整体的协调均衡机制。

二、基金的筹集与支出

筹集与支出是保证基金安全正常运行的两个关键，筹集是医疗保障系统运行的基础，只有按时足额的筹措到所需的资金，才能保障系统的正常运营，而资金筹集的比例是以当地的生活与医疗消费水平为基础的，还要考虑到以后的发展趋势，因此，在确定统筹水平时，必须经过缜密的调查分析，以做到准确适度。正常情况下，筹资水平应略高于医疗消费水平，做到略有盈余。而如果在调查分析中出现失误或分析不周，或者不能正确地预测未来的医疗费用走势，筹资水平低于预定的医疗消费水平，基金运行就有可能存在透支的风险。

基金的支付方式，从目前已实施基本医疗保险制度的城市看，大体可分为三种：1、患者看病时直接付费与医院，然后由患者与医保机构结算；2、患者看病时不直接付费，由医院与医保机构相互结算；3、医保机构与医院采用定额预算管理，医保机构逐月拨付医疗费用，年终总结算。一般情况下，基金出险是由于采用了事后结算的方式，因为医疗机构的医疗消费形式发生在前，结算在后，也就是说，作为结算本身已经失去了对医疗行为的制约能力．如果采取预付制，正常情况下是不会导致基金出险的．因为医疗保险机构已经按照预定的指标体系对医疗机构进行结算付费，医疗机构是根据医疗保险机构提供的费用和需求指标体系的要求提供医疗服务的。所以，通常是不会出现基金出险的情况，而往往容易出现的是另外一个问题，即医疗消费不足。而结合制的付费方式正是取长补短，把预付制和后付制结合起来，力求兴利除弊，弥补二者的缺点。

三、风险的防范

一是要加大收缴力度、确保基金收缴率。要保证统筹基金的正常运行，就必须要保证较高的基金收缴率，特别要注意防范恶意拖欠的问题。

二是建立完善基本医疗保险预算制度和基金预警系统。在统筹年度开始之前，必须对该统筹年度的医保金收支总额特别是统筹基金部分的收支情况进行预算，并留有充分的余地，做完总体预算后，再分别核实个人帐户与统筹基金具体收支预算。基金预警系统是指在建立基本医疗保险体系时，通过管理信息系统，为各种基金设置相应的警戒线，从而预先警示基金系统在运行当中可能存在的风险。对已实现网络化的统筹地区，更要充分利用管理信息系统及计算机结算系统等实行网上监控。

三是要结合实际，确定合适的支付比例。因各地的收入水平、医疗消费水平等情况差异较大，在支付比例以及支付的方式上必须坚持实事求是，因地制宜，具体问题具体分析的原则，而决不能完全照搬所谓大中城市、改革试点已有的套路。

五是要严格大病的审查。目前各地对进入大病互助的门槛设置与支付比例不尽相同，但各地进入大病互助的人数都呈逐年上升趋势，且费用的增长幅度较大。从而给医保经办机构造成相当大的支付压力。

四、化解风险

对统筹基金的风险要做到未雨绸缪、防患于未然，认真研究和探索化解风险的措施和办法，势在必行。这样才能保证医疗保险制度的正常运行。化解风险的措施通常有以下几点：

一要抢占先机，尽量争取将风险化解在萌牙状态。统筹基金的风险，通常是指统筹基金的支付额超过了统筹基金的帐户额。这种超支现象往往是逐渐产生的，可以通过月统计报表反映出来。所以应规范会计统计报表制度，认真核查每月的收支状况，一旦出现超支，马上在下一个月份进行调节，尽量使超支的问题在统筹年度内得以解决；倘若在统筹年度年终总结算时出现严重超支的现象，就必须在新的统筹年度第一季度内加以解决。

医疗统筹范文篇7

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新增各级财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持区域内相对统一。省辖市所辖县（含市、区，下同）补偿模式和住院补偿起付线、封顶线要基本一致。根据经济发展状况和农民医疗消费水平，各县具体补偿比例可适当浮动。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。

（六）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。

二、具体内容

（一）逐步规范统筹补偿模式

经过几年的实践探索，我省新农合已形成大病统筹加门诊家庭账户、大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹、大病统筹加门诊统筹三种模式。大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿；大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹是指设立统筹基金分别对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，对县内门诊费用按比例补偿，设立家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿；大病统筹加门诊统筹是指设立统筹基金分别对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，对县内门诊费用按比例补偿。

根据实际，我省应以大病统筹加门诊家庭账户的补偿模式为主。

（二）规范基金使用

实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户和风险基金；实行大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户、门诊统筹基金和风险基金；实行大病统筹加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。合作医疗基金不宜再单独设立其他基金。

（三）明确基金补偿范围

合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不应列入合作医疗补偿范围。原则上不允许利用合作医疗基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。

（四）加强门诊补偿管理

门诊补偿分为家庭账户和门诊统筹两种形式。实行家庭账户的地区，要改进和规范家庭账户基金使用与管理，使大多数参合农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分支出。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金；实行门诊统筹的地区，要合理制定补偿方案，明确门诊补偿范围，设定补偿比例，尽可能引导农民在乡、村两级医疗机构就诊。

（五）规范住院补偿

1、合理设置起付线和封顶线。住院起付线以乡级定点医疗机构50～100元、县级200～300元、市级及以上500～800元为宜。对参合农民在一年内第二次及其以后住院的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线。封顶线应考虑当地农民年人均纯收入的实际情况合理设置，以当年实际获得统筹补偿金额累计计算，原则上应不低于3万元。

儿科住院的，报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低50％。

2、科学设定补偿比例。住院费用按比例补偿的，不再实行分段补偿，同级医疗机构只设一个补偿比例，原则上乡级定点医疗机构住院补偿比例为70%左右，县级60%左右，市级及以上50%左右。

随着新农合筹资水平的提高，参合农民住院报销起付线、补偿比例、封顶线等作适当调整。

3、为鼓励和引导参合农民利用中医药服务，参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元。参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医药服务费用报销比例提高10%。

4、积极支持按病种付费改革。各新农合县要将参合农民在有关城市定点医疗机构按病种付费的住院费用纳入新农合大病补偿范围，并在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种价格，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。

继续探索新农合单病种限价管理。各地可结合本地实际，在科学测算的基础上，选取部分诊断较明确，个体差异较小，治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病实行单病种限价管理。要合理确定限价标准及定额补偿标准，加强对病种确认及出入院标准的审核和管理。

5、为鼓励孕产妇住院分娩，各地可根据实际情况，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的县，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由合作医疗基金按有关规定给予补偿。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿。上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

6、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。

7、实行保底补偿。参合农民在市级及以上医疗机构住院的实际补偿比例低于30%的，按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。

（六）全面推行特殊病种大额门诊医疗费用补偿

为解决部分参合农民患特殊病种大额门诊医疗费用负担过重问题，各地要结合当地发病情况，将部分特殊病种如恶性肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期以上）、Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、异体器官移植、结核病（免费项目除外）、精神病等门诊费用纳入大病统筹基金支付范围，按一定比例或按年度定额包干的办法给予补助。各地在制定具体管理办法时，要根据当地一些特殊病种的平均患病率、次均门诊费用、年人均门诊费用等数据，积极探索简便易行的特殊病种鉴定办法和管理办法，合理确定具体的补偿病种、对象、标准和程序。

（七）提高基金使用率

当年筹集的合作医疗统筹基金结余（含历年累计结余的统筹基金）一般应不超过15%。在调整完善统筹补偿方案之前，当年统筹基金结余较多的地区，县级合作医疗管理部门可结合当地实际，酌情组织开展二次补偿，提高基金使用率。在开展二次补偿时，应对当年得到大病补偿的农民普遍进行再次补偿。同时，要做好二次补偿的组织、宣传、公示等工作，确保参合农民能够公平、公正的得到补偿。

二次补偿是防止基金过多沉淀，提高参合农民受益水平的一项临时性措施，并非常规性补偿模式。各地应在认真分析测算的基础上，通过制定科学合理、相对稳定的统筹补偿方案提高基金使用效率。

（八）完善转诊和结算办法

1、按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。原则上农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿实行定点医疗机构直接补偿的方式。积极推行市级定点医疗机构对参合农民实行住院直接补偿。

2、简化县外就医转诊手续和医疗费用补偿程序。参合农民确需外转的，按照当地规定的转诊程序办理相关手续后，即可外转至指定的医疗机构。病情紧急无法办理转诊手续的，可先住院治疗，但要及时与所在县合作医疗经办机构联系补办有关手续。参合农民转诊至省内经县及县以上合作医疗管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿。属省辖市内县级及以下医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的起付线和补偿比例。

3、积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地合作医疗管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加合作医疗农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地报销，为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外建新农合定点医疗机构条件的，可通过远程补助等形式解决外出参合农民工就医报销问题。

医疗统筹范文篇8

离休干部在中国革命和社会主义建设的各个时期都做出了巨大的贡献，是党和国家的宝贵财富。为了切实保障离休干部的医疗待遇，解决他们的就医问题，经市委、市政府同意，现就做好年度全市离休干部医疗费统筹保障工作有关事项通知如下：

一、根据近年来我市医疗统筹费用运行实际，确定年度我市离休干部医疗费统筹标准为每人每年8000元。

二、按照“单位尽责，社会统筹，财政支持，加强管理”的原则，离休干部医疗统筹费用由市财政和离休干部所在单位共同承担。

医疗统筹范文篇9

（一）指导思想

以科学发展观为指导，认真贯彻国家和省新医改精神，结合我市统筹城乡卫生一体化工作部署，坚持以人为本，充分尊重民意，兼顾效率公平，注重工作实效，建立程序规范、运行高效、监管到位的工作机制和管理体制，提高新农合统筹层次，降低基金运行风险，有效保障基金安全，提高科学管理水平，保障和促进新农合制度持续健康发展。

（二）总体目标

通过在市财政建立*市新型农村合作医疗基金管理专户、在市新农合管理部门建立*市新型农村合作医疗基金管理支出专户，对新农合资金运行实行全市统一管理；通过市新农合管理部门对全市参合农民在市级（含市级）以上定点医疗机构住院费用报销工作管理，实现各县区农民在省、市两级定点医疗机构住院享受现场直报制度；扩大新农合覆盖面，加强信息化建设，开展异地参合、异地结报工作，方便市内跨县区流动人口就近就医；加强经办机构建设，强化定点医疗机构监管和就医管理。

（三）基本原则

1．政府组织、农民自愿、多方筹资的原则；

2．以收定支，收支平衡，保障适度的原则；

3．按比例补偿的原则；

4．严格管理，民主监督，公开办事的原则；

5．市级统筹，分级管理的原则。

二、主要内容

市级统筹的基本形式为政策统一、基金统筹、分级管理、风险共担。

（一）统一政策制度。建立全市统一的新农合制度。实施全市基金统筹，市、县区分级管理。县区主要负责实施，原则上不制定新政策。工作性文件出台前须经市新农合工作领导小组同意。

（二）统一补偿模式及方案。统一“住院统筹+门诊统筹补助”的补偿模式。统一住院起付线、封顶线、补偿比例、门诊补偿比例等补偿政策。进一步统一医疗救助办法，卫生、民政部门积极协商做好两项制度的衔接工作。

（三）统一基金管理

1.基金筹集。现行筹资渠道不变。按照国家和省市相关政策统一市、县区政府出资比例及个人（含集体）筹资标准。

2．基金管理。实施全市基金统筹，统一基金财务管理制度，明确市与县区在基金筹措、使用、管理上的职责。加强基金预算和决算管理，建立基金风险备用金制度。新农合基金实行统筹专户管理。市财政设立*市新型农村合作医疗基金管理专户（市级统筹专户），全市新型农村合作医疗基金统一纳入市财政基金管理专户储存，对参合农民个人缴费由各乡镇政府（街道办）于每年规定的筹资时间按原渠道收缴，上报县区级财政部门审核无误后，与本县区财政应补助资金一并进入县区财政“新型农村合作医疗门诊统筹基金管理专户”，并于每年2月底前将基金进入专户情况（财务凭证）及时上报市财政、卫生部门，市级财政按全市统一的新农合门诊统筹标准给予多退少补，保证新型农村合作医疗年度运行周期与财政年度运行周期一致。同时，市新农合管理部门在国有银行开设“*市新型农村合作医疗基金管理支出专户”，用于基金的日常结算和管理。实行收支两条线管理，建立双印鉴制度，实现合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。建立基金管理财务会计制度和内部审计制度。统筹资金主要用于住院医疗费用补偿、住院分娩补偿。

3.基金报销审核。各县区合管局（办）负责审核参合农民在辖区内定点医疗机构门诊和住院报销支付费用，并定期报市新农合管理部门，由市新农合管理部门报财政部门申请应补偿资金。市新农合管理部门负责全市参合农民在省、市级定点医疗机构住院报销支付费用并定期报市财政部门申请应补偿资金。

4.基金支付。市新农合管理部门在国有银行设立基金支出户，按月向市财政部门填报用款申请书，财政部门审核无误后，在规定时间内将基金从市级统筹专户拨入支出户。市新农合管理部门通过支出户向省、市级各定点医疗机构及县区合管局（办）支付基金支出款项，制定严格的基金管理制度，确保基金安全。

（四）统一服务监管。制定全市统一的定点医疗机构管理办法，并实施市、县区分级管理制度，加强对定点医疗机构的稽查，努力控制医药费用过快上升趋势。统一县区经办机构工作制度和服务规范。

（五）统一信息管理。建立覆盖全市定点医疗机构和市、县区、乡新农合经办机构的新农合信息管理系统，实现网上实时结报、网上审核监管和网上信息数据传输等管理。

三、保障措施

（一）建立健全管理组织和经办机构。为进一步加强对我市新农合工作的领导，对原*市新型农村合作医疗工作协调领导小组进行调整，由省政协副主席、市长张津梁任组长，市政府副市长魏志乐、戈银生任副组长，市卫生局局长薛开华、市发改委副主任杨衍佑、市财政局副局长赵兰生、市卫生局副局长杨继良、市食品药品监督管理局副局长权文军、市农牧局副局长徐守刚、市民政局副局长张世和、市审计局副局长郑登江、市扶贫办副主任辛世江、城关区政府副区长付晓利、七里河区政府副区长魏丽红、西固区政府副区长曹纯科、安宁区政府副区长王波、红古区政府副区长唐浩漩、永登县政府副县长魏周菊、榆中县政府副县长张丽霞、皋兰县政府副县长马彩云为成员。各相关单位要提高认识，加强领导，明确目标任务，精心组织，密切配合，保证各项工作落到实处。

市新型农村合作医疗管理部门的设置由市机构编制部门按管理权限和审批程序办理。

（二）强化职责，明确任务，加强管理，增加投入。各县区、各部门按各自职责，落实工作任务。坚持政府引导的原则，建立稳定可靠、合理增长的新农合筹资机制，不断加大政府补助力度，提高个人缴费水平。从2010年起，市、县区两级财政在国家要求的补助标准外给全市农民每年每人另增加10元新农合补助资金，按原分担比例承担（市、县两级财政按6：4承担，市、区两级财政城关区、安宁区、西固区按4：6承担，七里河区、红古区按1：1承担）。加强基金管理和使用，发生当年统筹医疗基金透支时，不足部分可申请动用统筹风险基金。各县区应及时上缴基金收入、统筹风险基金等资金及其他规定的费用，具体由市财政、卫生行政部门规定。发生逾期、延期的要追究相关责任人的责任。

医疗统筹范文篇10

保证基金使用效率，为使我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度健康运行。提高参合农民的受益水平，更好推进新农合制度的实施，根据《市卫生局市财政局转发省卫生厅省财政厅省中医药管理局关于印发〈省新型农村合作医疗统筹弥补方案〉年版）通知》郑卫农卫〔〕23号）要求，结合我区实际，制订以下方案。

一、实施原则

（一）自愿参与。遵守有关规章制度，履行缴费义务，按时足额交纳保费，区、镇办每年要安排一定的专项资金，积极引导支持新农合统筹工作；鼓励乡村各种经济组织和社会各界对当地新农合工作给予资金等多方扶持。

（二）以收定支。保证适度，略有结余。科学合理确定起付标准、支付比例和最高支付限额，既保证制度有序运行，又使农民减轻经济负担，得到最基本的医疗保健服务。

（三）大额为主。必需从实际出发，因地制宜，既要突出大额医疗费用统筹，又要兼顾小额医疗补助，解决农民因病致贫、因病返贫问题，确保广大农民群众合理、公平享受基本的医疗保健服务，促进新农合继续健康发展。

二、组织管理

（一）区新农合管理委员会具体负责制定全区的实施方案并组织实施。协调解决工作中存在问题；可根据国家有关政策的调整、社会经济发展状况及我区新农合制度的运行情况等综合因素，对筹资标准、补助范围及比例进行适当调整，报区政府研究同意后实行。其下设的区新农合管理办公室（简称区合管办）具体负责新农合的日常工作。

定期对新农合经办机构工作情况进行评议，区新农合监督委员会具体负责监督检查新农合相关政策和规定的贯彻执行情况。接受群众的举报和投诉。

（二）各镇办要成立新农合工作实施领导小组。

（三）区政府将把新农合工作纳入各镇办及相关部门的目标管理进行考核。

三、参合人员的条件、权利和义务

（一）参合人员的条件

未参与城镇职工基本医疗平安或城镇居民基本医疗安全的以户为单位自愿参与。中途退出者，1．凡居住在本区的农民。所交资金不予退还。

不得重复参与新农合。2．已参与城镇居民基本医疗平安或城镇职工基本医疗安全的农民。

包括中小学生在内的所有符合参合条件的农村人口，3．除按规定批准设立的高等院校、科研院所中接受高等学历教育的全日制本、专科学生和全日制研究生参与城镇居民基本医疗平安外。依照自愿原则，应以家庭为单位在户籍所在地参与新农合。

（二）参合人员的权利

1．有权享受新农合制度规定的各项补助；

2．有权享受新农合定点医疗机构提供的各种医疗服务；

3．有权监督新农合基金的使用和管理；

4．有权对新农合的管理提出批评和建议。

（三）参合人员的义务

1．遵守和维护新农合制度的各项规定；

2．按时、足额交纳参合费用；

3．对有损新农合的行为和冒名顶替等不良现象进行举报。

四、资金筹集

（一）筹资渠道

但所有资助不能顶替参合农民的个人缴费。新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资渠道。鼓励镇办、村经济组织和社会各界对新农合给予资金和其它多种形式的支持。

（二）筹资规范

其中参合农民缴费规范为每人每年30元；国家、省、市、区、镇办分别对参与新农合的农民每人每年资助60元、30元、20元、45元、15元。年新农合资金每人200元。

（三）筹资方法与步骤

以村（居）委会为单位收取个人应缴纳的新农合资金，1．本次筹集工作须于年12月30日完成。各镇办要在区政府统一组织领导下。并抽调专人协助村（居）委会筹集资金。

同时开具由区财政局提供的专用票据，2．各镇办财政所一次性代收镇办配套补助资金和个人应缴纳的新型农村合作医疗资金。并在筹资工作结束后3个工作日内，将本辖区筹集的资金全额上交区财政局设立的新型农村合作医疗基金专用账户。

负责对本辖区参与新型农村合作医疗人员名单，3．各镇办在筹资工作结束后。以行政村为单位进行统计，并将《参合人员信息表》区新型农村合作医疗新增户登记表》区新型农村合作医疗新增人员登记表》一式三份和填好的区新型农村合作医疗医疗证》上报区合管办。

进行微机录入，4．区合管办要根据各镇办的上报信息。录入的信息反馈给镇办进行公示，公示后的信息原则上不再修改。

（四）参合费用优惠对象

1．五保户及农村低保户、特困户个人应缴纳的费用由镇办财政解决。

根据《中共区委区人民政府关于进一步完善人口和计划生育利益导向政策体系的实施意见》惠发〔〕12号）要求，2．凡我区参与新型农村合作医疗的独生子女家庭和计生双女家庭。其父母和子女承担的参合费用，由区、镇办财政各承担50%独生子女家庭人员凭《独生子女父母光荣证》及其他相关证件，以行政村为单位进行登记，其身份的真实性由所属镇办计生办确认，区人口计生委负责协调。

依照《市区人民政府关于印发区优抚对象医疗保证暂行方法的通知》惠政文〔〕99号）要求，3．优抚对象的参合费用。由区民政局从优抚对象医疗补助资金中为其缴费，具体方法参照《区优抚对象医疗保证暂行方法实施细则》惠民字〔〕111号）操持。

五、基金分配和补偿范围

（一）基金分配

年我区新农合实行门诊统筹与大病统筹相结合的弥补模式。

以区为单位统筹管理，1．门诊统筹资金：占当年所筹资金总额的20％。按每人40元资金预留。参合农民单次门诊费用弥补比例为30%每人年度封顶线为40元。

2．大病统筹基金：占当年所筹资金总额的近80%用于参合农民住院补助、特殊病种的门诊定额补助。

3．风险基金：累计占当年所筹资金总额的10%年将从所筹资金中提取约30万元）

（二）弥补范围

鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。1．新农合基金只能用于参合农民医疗费用的弥补。应由政府保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不应列入新农合补偿范围。原则上不允许利用新农合基金开展农民健康体检。

以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、逾越统一限价规范而造成的不合理费用，2．新农合基金用于支付《省新型农村合作医疗报销基本药物目录》内的药品费用、许可的诊疗项目和医疗服务设施范围目录内的诊疗费用。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费。新农合基金均不予支付。

六、弥补方法

（一）门诊统筹

门诊补助实行门诊统筹。门诊统筹限于弥补在镇办、村两级定点医疗机构门诊就诊发生的医疗费用。

用完为止。原则上参合农民应在两年内用完家庭账户结余资金。参合农民家庭账户结余资金可用于支付在门诊统筹报销之后自付部分的医疗费用。

1．补偿办法

实行就诊单位直补的方法进行补助。镇办、村两级定点医疗机构就诊的参合农民。

2．补偿标准

参合农民单次门诊费用弥补比例为30%1门诊费用弥补不设起付线。

村级单日门诊弥补封顶额为6元。2镇办级单日门诊弥补封顶额为10元。

家庭成员共享。3参合农民门诊统筹年度弥补个人封顶线为40元。

（二）大病补偿

1．补偿办法

1区内定点医院住院的采取出院时直补的方法进行补助。

出院时凭转诊证明或急诊证明由所诊治的医院进行直补；未实行直补的医院，2市级及以上定点医院住院的实行直补的医院。出院后凭出院证、转诊证明、出院结算单原件、费用总明细单原件、病历复印件以及合作医疗证到区合管办审核补助。

并于5个工作日内与区合管办取得联系进行登记。出院后，3参合农民在市所辖以外地区出差、打工因病确需住院治疗的须在当地公立医疗机构就医。凭村委会出具的外打工及出差的证明、出院证、出院结算单原件、费用总明细单原件、病历复印件以及合作医疗证到区合管办审核补助。

2．补偿标准

超越100元以上局部弥补比例为80%计算方法：有效弥补范围内费用－100元）80%1凡在区内镇办级定点医院住院的医疗费用低于100元的不予补助。

超越300元以上局部弥补比例为70%计算方法：有效弥补范围内费用－300元）70%2凡在区内区级定点医院住院的医疗费用低于300元的不予补助。

超越1500元以上局部弥补比例为60%计算方法：有效弥补范围内费用－1500元）60%3凡在区外市级定点医院住院的医疗费用低于1500不予补助。

超越2000元以上局部弥补比例为50%有效弥补范围内费用－2000元）50%4凡在区外省级定点医院住院的医疗费用低于2000元的不予补助。

超越2000元以上局部弥补比例为50%计算方法：有效弥补范围内费用－2000元）50%5凡在省外公立医院住院的住院费用低于2000元的不予补助。

6住院弥补最高支付限额每年每人累计不得超越6万元。

7对一个年度内参合农民第二次及其以后多次住院的起付线降为所住定点医院起付线标准的50%

8儿科住院的报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低50%

9门诊特殊病种弥补。因恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、血友病的治疗纳入大病统筹基金支付范围。

（三）为鼓励和引导参合农民利用中医药服务。中医药服务项目费用报销比例提高10%

（四）参合农民在实行按病种付费改革的定点医疗机构住院。只需根据病种付费规范，凭出院结算发票直接按所住医院级别的报销比例进行弥补。

（五）为鼓励孕产妇住院分娩。对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院弥补规范给予弥补。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予弥补。计划内农村孕产妇在镇办级定点医院住院分娩的平产、区级定点医院的剖宫产实行限价（平产每产次550元、剖宫产每产次2300元）对在区内定点医院住院的平产，区新农合实行定额补助，每产次补助250元。

先执行计划生育部门的补助政策，计划内怀孕按有关规定需终止妊娠的住院费用。再凭区计划生育行政部门出具的相关证明由区合管办按住院报销比例弥补，合计弥补金额不得逾越实际住院费用。

（六）筹资时尚未出生、错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿。与参合母亲合计计算一个封顶线。

（七）对于其他政策规定费用优惠的医疗项目。再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予弥补，但上述合计弥补金额不得逾越其实际住院费用。

（八）参合农民在区内新农合定点医院住院。而所住医院条件有限，由所住医院提出申请，经区合管办批准后，本次检查费用可纳入住院费用进行补偿，报销比例参照所检查医院的级别报销。

（九）转诊严格按照《关于加强区新型农村合作医疗转诊工作的通知》惠合管办〔〕2号）执行。凡没有依照文件执行的区新农合一律不予补偿。

（十）参合农民在市辖区内其他县）区级以下医疗机构住院的仅限急诊按区内同级别定点医院起付线和弥补比例进行补助。

（十一）已实行医疗救助的行政村和经济状况较好的行政村。只能作为对新农合制度的一种补充，不能影响新农合制度在本区的实施。

（十二）农村低保户、五保户家庭因患大病经合作医疗补助后。影响基本生活的依照省、市有关医疗救助的规定，通过其它途径解决。

（十三）不予补助和局部补助范围

新农合基金不予支付，1．《省新型农村合作医疗报销基本药物目录》以外的药品费用。其费用由个人负担。

超越200元以上的大型检查、体内放置医用资料及使用进口药品、器械、局部理疗项目等，2．各级定点医疗机构发生的医疗费用中。按费用的70%纳入弥补医疗总费用，再按比例给予补助。

3．其他不予补助和部分补助的范围依照省市相关文件执行。

七、医疗服务管理

强化农村卫生机构管理，加强农村卫生服务网络建设。积极推行农村卫生服务体制改革，不时提高卫生服务能力和水平，实施新农合定点医疗机构认证制，使农民得到较好的医疗服务。

（一）区合管办要择优选择新农合医疗服务机构。实行动态管理。对不服从管理、有违规违纪现象、参合群众反应强烈的视其情节轻重进行通报、限期整改，直至取消其新农合定点医疗机构资格。

（二）各定点医疗机构要严格执行新农合各项规定。合理检查、治疗、用药，严格控制医疗费用的不合理增长，费用增长不得超越8%增长在8%至10%之间的要认真分析原因，凡超过10%以外局部由医院自付。严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗范围目录，目录外药品费用加诊疗费用所占比例镇办级不得超过5％，区级不得超越10％，省、市级不得超越15％。使用目录外药品和诊疗项目，必需事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承当。区合管办要对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。

八、监督机制

（一）定期汇报。并定期向同级人民代表大会汇报工作，区合管办要定期向区新农合管理委员会和监督委员会汇报工作，主动接受社会各界监督。

（二）民主评议、奖优罚劣。区新农合监督委员会要定期对经办机构工作情况进行评议。给予惩办奖励；对违反新农合有关规定，自行扩大新农合服务范围，造成基金流失的定点医疗机构，予以通报批评并限期整改，拒不整改或整改不到位的可建议取消其定点医疗机构资格。定点医疗机构及工作人员徇私舞弊或套取新农合基金者，一经发现，除不予结算费用和追回基金外，将给予该单位负责人及有关责任人员通报批评；情节严重的取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的依法追究其法律责任。参保人员弄虚作假，向他人转借合作医疗证，涂改处方和单据，虚报冒领新农合基金的除追回基金外，要对其给予通报批评；构成犯罪的依法追究其法律责任。区合管办工作人员因失职造成基金流失的除补交基金外，要视情节轻重给予相应的奖励，直至追究其法律责任。

（三）财务公开。定期对全区新农合基金使用情况，以镇办为单位进行公示；对区外就诊补助情况每月进行公示。区、镇办级定点医疗机构要对新农合就诊补助方法和医疗服务价格进行临时公示；对本院住院补助情况，每月进行公示；对本辖区参合农民补助情况，每月进行公示。村委会或村定点医疗机构对本村补助情况，要每月进行公示。要让参合农民直接进行监督，保证参合农民的参与监督权、知情权，确保新农合制度公开、公平、公正。

（四）定期审计。审计部门要定期对新农合收支和管理情况进行审计，确保基金平安使用。