医疗欺诈范文10篇

医疗欺诈范文篇1

一、市查处医疗欺诈行为的基本情况

社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。

市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。

从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据市对异地就医检查的情况，外地检查每人每天的成本平均在300元左右（含各种交通费），受经费情况限制，一年也难以组织几次检查；在检查中，获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛，即使在审核中一些报销单据明显存在疑问，也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理，往往一个城市中存在1～2家处于垄断地位的大医院，对其处理涉及到方方面面的关系，很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理，对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制，只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事，对违规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。

二、对医疗欺诈行为的防范对策

针对上述情况，笔者根据实际提出以下防范对策：

1.多措并举，加强对医疗欺诈行为的监管。首先，要加强医疗保险机构自身建设，适当增加工作经费，保证反欺诈监管的有效进行；充实医疗专业人才，加强对现有人员的业务培训，提高识别欺诈行为的能力；及时总结工作经验，提高工作效率，改进监管工作方式；加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的欺诈风险。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定；进一步完善医保协议管理，量化各种管理指标，如住院费、床日费、转院率等，明确界定各种违规行为和处罚措施；积极探索新的医疗费用支付方式，改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。第三，加大惩罚力度。建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制，当出现欺诈行为时，要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。

2.加强部门间合作，对医疗欺诈行为的监管形成合力。对医疗欺诈行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题，仅仅依靠医疗保险机构是不够的。同一欺诈行为，往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种欺诈行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体反医疗诈骗能力，加大联合处罚力度。

医疗欺诈范文篇2

关键词：社会医疗保险；医疗欺诈

随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了**市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。

一、**市查处医疗欺诈行为的基本情况

社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。

**市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。

从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据**市对异地就医检查的情况，外地检查每人每天的成本平均在300元左右（含各种交通费），受经费情况限制，一年也难以组织几次检查；在检查中，获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛，即使在审核中一些报销单据明显存在疑问，也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理，往往一个城市中存在1～2家处于垄断地位的大医院，对其处理涉及到方方面面的关系，很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理，对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制，只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事，对违规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。

二、对医疗欺诈行为的防范对策

针对上述情况，笔者根据实际提出以下防范对策：

1.多措并举，加强对医疗欺诈行为的监管。首先，要加强医疗保险机构自身建设，适当增加工作经费，保证反欺诈监管的有效进行；充实医疗专业人才，加强对现有人员的业务培训，提高识别欺诈行为的能力；及时总结工作经验，提高工作效率，改进监管工作方式；加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的欺诈风险。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定；进一步完善医保协议管理，量化各种管理指标，如住院费、床日费、转院率等，明确界定各种违规行为和处罚措施；积极探索新的医疗费用支付方式，改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。第三，加大惩罚力度。建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制，当出现欺诈行为时，要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。

2.加强部门间合作，对医疗欺诈行为的监管形成合力。对医疗欺诈行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题，仅仅依靠医疗保险机构是不够的。同一欺诈行为，往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种欺诈行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体反医疗诈骗能力，加大联合处罚力度。

医疗欺诈范文篇3

一、工作目标

通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。

二、重点任务

（一）全面复查窗口报销的大额票据。对2014年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。

（二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。

（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。

（四）核查部分参保人员。对2014年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。

（五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。

开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集整理有关违规违法案件线索。

三、实施步骤

本次专项整治行动从2015年7月起至2015年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。

第一阶段：动员部署（7月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。

第二阶段：梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对2014年度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票据复查，并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。

第三阶段：整治处理（8月至10月）。抽调工作人员组成检查组开展突击检查和集中整治，对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。县人社部门做好组织协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的可疑票据，统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法犯罪分子形成震慑。

第四阶段：规范完善（11月至12月）。认真总结专项行动中好的做法、经验，把专项行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化，健全和完善医疗保险运行监管长效机制。结合此次专项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出对策措施，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手段。

四、具体要求

（一）加强组织领导。成立县医疗保险反欺诈专项行动领导小组，组长由县人社局主要负责人担任，副组长由县人社局和县公安局分管负责人担任，成员由县人社局、县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局等部门职能科室负责人以及县医保处负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在县人社局养老和医疗保险科，具体负责全县职工医保等反欺诈专项行动。同时，各部门确定一名联络员及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。

（二）明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充分履行各自职责，加强沟通协调，形成工作合力，确保工作实效。人社部门负责专项行动方案组织实施的牵头协调；负责医疗保险政策及相关法律法规的宣传；负责检查规范定点机构的服务行为以及参保人员的就医配药行为，对定点单位及参保人员的医保违规行为进行调查处理；负责异地就医医疗费用核查；负责排摸收集定点单位（参保人员）医疗保险欺诈案件线索，及时向公安机关移送违法案件。公安部门负责对专项行动中涉嫌犯罪的案件进行立案侦查和依法查处；与相关部门共同建立重大医保诈骗案件沟通和信息反馈机制。财政部门负责专项行动的经费保障；负责指导财政医疗票据的规范使用，对医疗票据的真伪进行鉴定，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行调查处理。卫生部门负责督促县内医疗机构积极参与专项行动，对专项行动中发现违规的医疗机构、医务人员进行调查处理。市场监管部门负责流通环节药品和医疗器械的监督检查，对专项行动中发现违规的定点零售药店进行调查处理。价格主管部门负责对定点单位医药价格和收费行为等进行监督检查，对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。

医疗欺诈范文篇4

关键词：舞弊理论;医疗保险;反欺诈预警

一、引言

据报道，近年来我国医疗保险欺诈案件发生次数呈上升趋势，且随着医疗卡和异地支付结算方式的不断发展，医疗保险诈骗案件发生的频率不断增加，且呈现出团伙作案，数额巨大，范围更广的趋势，医疗诈骗案件频频引得人民关注。医疗是民生之本，因此加强此方面的整治已经刻不容缓。基于此，本文从医疗欺诈案件发生的源头动机出发，在当前互联网大数据充分发展的背景下，基于舞弊角度通过医疗报销主体的健康水平、收入水平、医疗费用、医疗机构以及个人信用等具体数据构建一个医疗信用评级的医疗保险反欺诈预警模型，通过对医疗报销主体的综合医疗及信用情况进行评价，有效地对医疗主体医疗报销行为进行事前分析，从源头进行分析和监督，可以有效预防医疗主体的医疗保险欺诈行为，降低医疗保险欺诈案件发生的概率。

二、基于舞弊理论的医保欺诈行为动因分析

“舞弊”是指单位或个人为了谋求相应的利益而有意采取欺骗等违法违规行为。本文分析，舞弊行为的产生主要有三个动因，即：压力（诱惑）、机会和逃避，当外部存在舞弊诱惑且存在舞弊的机会，拥有逃避借口后，主体人员便容易产生舞弊行为。（一）医保欺诈行为分析。（1）医保患者的违规和欺诈行为。医疗患者的医疗保险欺诈行为主要有：违规使用他人医疗保险卡进行保险报销、医疗卡外借；违规使用超出医疗保险范围的服务或产品；异地就诊人员开出虚假的医疗报销单等。（2）医保机构如药店等的违规和欺诈行为。主要行为有：提供虚假的医疗单、病例、医疗报销单等；构造各种虚假的医疗证明文件；向就医人员提供过度医疗服务，将非医保病种更改为医保范围内支付的病种。（3）医保机构和医保患者的合谋违规和欺诈行为等。主要指的是等医保机构和患者为了牟利而虚假捏造各种医疗报销单、药品报销单、住院报销单等。（4）其他不法分子借助医疗手段诈骗行为。主要指的是部分不法分子假冒医疗患者或者医疗机构的名义，非法捏造各种虚构的医疗信息，假借医疗卡故障、信息修改或者捏造虚假就医信息要求医疗卡持有者提供相关的证明信息要求受骗者转账从而盗取医疗卡持有者的银行账户金额的手段行为。一般这些诈骗分子为团伙作案。对我国的各项医疗保险报销流程及规定较为熟悉，因此能够钻报销制度的空子来为自己谋取不法利益。（二）医保欺诈成因分析。（1）压力（诱惑）动因。当前我国医疗保险市场发展不完善，水平较发达国家相比仍有较大的差距，且各地的保险缴费以及补贴标准没有统一的标准，并随着城乡发展、地域水平以及收入水平发展的不同，其差别化更加明显。这种明显的差别化发展不仅带来了社会的不公平，更为保险欺诈滋生创造了温床[1]。且由于发展的差别，伴随着监管的复杂和困难，由于不同地域和不同机构医疗保险收费及补贴的差别，使得当前我国缺乏统一的监管标准，给保险欺诈监管带来了极大的困难。同时由于医疗信息发展的不完善，我国还未构建一个完善的医疗信息数据库，其造成了区域及不同机构之间的信息出现壁垒，无法及时自由地流通，也为监管带来了困难。（2）机会动因。由于医疗保险基金支付属于第三方支付，即医疗患者和医疗机构都不参与医疗的核算及支付，由医疗保险基金机构进行支付结算，但这种支付又建立在医疗机构和患者的行为结果之上。基于这种特殊性，医疗机构和医疗患者都会产生“过度”对医疗进行使用的动机。这种无成本的活动会促使医疗机构和医疗患者都面对这极大的诱惑，或产生对医疗保险进行欺诈获利的“道德风险”。尤其在监管不完善的情况下，这种概率会进一步提高[2]。首先，第三方机构的支付方式会让医疗参与者和成本隔离，产生滥用医疗的情况，造成社会成本提高；其次，医疗参与双方的利益关系会促使其趋向于合作牟利；最后，由于医疗保险费用属于事后支付，会让医疗提供者在医疗过程出现过度医疗的情况。（3）借口动因。当前的医疗反欺诈工作程序繁琐，首先医疗诈骗需要先通过对医疗主体的信息数据进行识别筛选，从中筛选出有诈骗行为的对象，然后对其进行进一步地确认，确认后在对违法分子和违法行为进行约谈、警告，针对其违法行为采取停卡、罚款等具体的处罚措施。这些过程都存在着可趁之机，为违规者进行医保诈骗提供了良好的借口。第一，医疗保险较为抽象复杂，在所有的保险分类中，监管最为困难，且当前的医疗法律法规规定仅仅在参考各级政府机构的相关规范文件上，没有进入深入的研究，构建完善管理和处罚体系，导致监管混乱，操作困难，且处罚力度不强，无法发挥医疗保险法律的规范作用；第二，当前我国医疗机构以利益最大化为目标，并未很好的处理医患之间的利益冲突问题，医患之间利益纠葛较为复杂。所以在患者就医过程中，医疗机构为了自己的利益，极大地会出现在医疗用药、住院等方面的不合理之处，这种情况则会加大医疗保险及基金的负担；同时由于医疗患者缺乏相关专业知识，很容易受到医疗机构的诱导，主动使用非必要的医疗产品，进行一些非必要的手术；同时患者自己也存在盲目过度使用医疗资源的情况，如一些小病也非要住院治疗、非要使用昂贵的不必须医疗仪器或设备、追求高价药品等情况，这都在不同程度上加大了我国医疗保险机构及基金机构的压力。最后，医疗保险监管审查建设的缺位，当前我国医疗保险监管水平发展较低，急需医疗保险报销各个环节加强监管，但由于缺乏先关医保知识完备、流程熟悉、操作顺畅的专业人员，使得医疗稽核建设远远落后于医疗保险行业地发展水平。

三、基于舞弊理论的医保反欺诈预警模型构建

通过运用舞弊理论对我国医疗保险欺诈行为动因分析可知，医保欺诈行为的发生虽然表现为不同的形式，但归根到底还是个人的医保欺诈行为出现了问题。基于此，本文依据舞弊理论，按照大数据整合的思路，从对压力、机会、借口视角出发，构建对个人医保欺诈行为的反欺诈预警模型。从压力角度来看，个人健康程度和生活状况是个人从事医保欺诈的重要诱因，通过对个人日常健康地变化和生活状况进行健康，能够对个人的医疗行为进行准确地预测，以便作出正确的医保报销审批。制度上漏洞为个人进行医保欺诈提供了机会和借口，本文通过对医疗机构的行为预测，采纳家庭医生地建议，运用个人信用等数据，从而达到堵住制度漏洞的目的，达到对个人医保行为的准确预测。本文构建的预警模型主要针对个人健康状况、个人医疗费变化情况、就医机构诚信水平、家庭医生建议以及个人征信状况等。（一）基本假设。假设1：健康状况是进行医保报销评价的首要条件；且医保报销水平随着健康状况的好坏也会发生改变，若患者健康水平高，则需要的医疗费用越低；患者健康水平越低，则医疗费用越高假设2：若在三年中，个人医疗支出水平较为稳定，并未发生异常波动情况，则这个人进行医疗诈骗的可能性较小；若个人近三年的医保支出出现异常波动，则说明这个人出现医疗诈骗倾向较高假设3：医疗机构信用水平高，则发生医保诈骗的概率越低，医疗机构的信用水平越高，则越不容易发生医疗保险诈骗情况，因此通过对医疗机构信用水平的评价可以很好地进行预防假设4：家庭医生对患者能够提供一对一的更加详细的医疗很短，进行针对性的医疗救治互动，能够对患者进行更加精准的健康判断。因此家庭医生针对个人所提供的个人健康状况评价和就医状况具有更加精准的认知假设5：个人信用水平对其发生医疗诈骗的可能性有重大影响。个人征信水平越高，则发生诈骗的可能性越低；个人征信水平越低，则越有可能进行医疗保险诈骗（二）指标选择。（1）选择原则。一是要坚持科学性。构建医疗保险欺诈模型必须科学规范，能够识别和反映欺诈行为之间的内在动因及其联系，公正客观的体现医疗主体进行医疗诈骗行为的风险，因此必须从科学客观事实出发，否则会出现风险识别的误差，严重影响医保诈骗的评价和预测。二是要做到系统全面。欺诈活动并不出现在单一环节，它是一个系统的、综合性的活动，在就医、开药、住院等一系列活动中都会有所涉及，因此不能仅仅考虑单一环节，要从整个医疗体系及医疗保险运转的整个流程出发，构建各指标相互联系的风险分析体系，有效地对各个环节风险进行动态化、全面性分析。三是应具备稳定可靠的数据构建科学的指标体系，其模型操作的关键在于真实、准确、方便获取的数据来源基础之上。很多时候，模型构建完善后，由于缺乏相应的数据，使得模型的实际操作困难，无法运用到日常实践活动中，那么，模型的构建也失去了意义。四是应方具备实践操作性。但是其可操作性也是关键的环节，操作应具备简单易懂，操作便利等特点，因此在进行指标选择时应选择那些代表性强，反应准确的衡量指标。五是要注重时效性。构建医疗保险欺诈分析模型选取的指标具备一定的超前性，能够良好地识别和预测风险地发生，提前对这些风险进行预警防范，为稽核人员提供调查研究的时间，有效减少风险发生的概率。（2）指标体系。通过对上文风险识别体系的研究及其指标选取原则，为更好地体现准确性、可靠性、完全性及可得性，本文在构建医疗保险反欺诈模型时综合考虑了以下指标的选取。并将其指标分为二个层次体系，其中第一级指标主要由5指标构建起来，在一级指标的5个指标中共下设22个二级指标进行衡量，其各级指标构建及其含义详细情况如表1所示。（3）指标处理。由于各指标之间出现多重共线性，影响分析结果。为消除指标间多重共线的影响，本文首先运用聚类分析的方法将所选取的指标进行分类，筛选出更加精简和更具代表性的指标进行下一阶段地评价。同时各指标的采集和评价标准不同，如果直接进行标准化的统一分析，其分析结果将会出现极大地偏差，因此本文首先将采集的数据采用0-1标准化处理方法进行标准化处理。且根据处理后的样本数据特征可知，数据一般都服从标准正态分布，因此进入下一阶段过程。数据具体处理方法如式（1）所示：Xij=（Xij-minXij）/（MaxXj-MinXj）Yij=（Yij-minYij）/（MaxYj-MinYj）（1）聚类分析法由于具有良好的数据挖掘和分类作用，因此广泛的应用于各种领域的数据处理中，如在统计学中经常被用来预处理数据。目前最为常见的聚类数据处理方法为K-means处理法，它主要是通过构建K个集群并设定其对应的对象，然后借用循环技术将其对象在K个集群进行自由移动的方法。除了这个方法外，还有R聚类分析法和Q聚类分析法，这两种分析法指的是通过构建不同的层次来对各数据集合进行分类划分的方法。本文根据获得的数据，分析其数据的分布特征，从中筛选出最具代表性和准确性的衡量指标进行下一阶段地分析。具体操作过程为：首先进行聚类分析，聚类分析完成之后，进行各类指标相关性指数的均值计算，计算完成之后，选取其中较大值作为衡量指标，具体计算如公式2所示，其中，K为对应指标层的个数，r2ij为对应的各指标层其他相关系数进行平方之后的值。R2i=∑j≠1r2ijk-1，i，j=1，...，k（2）（三）预警综合值的计算方法。本文基于BP神经网络分析思路进行医疗保险反诈骗模型地构建，使用该方法的主要优点是其具有良好的适用性，BP神经网络的存储构架具有较强的特殊性，这使得它能够在不同系统中具有良好的适应能力和较高的错误容忍性，但是其也存在着以下几点弊端：在研究领域较为复杂的情况下，若简单的将所有可能产生的结果看作是输入因素投入作用的结果，则无法分析其各影响因素见复杂的关系，不仅会降低模型分析的准确性，使模型分析起来更为复杂难懂。且通常情况下，完善的模型，面面俱到地分析和完备的数据只存在理想之中，现实情况下很难达到这种条件，针对模型进行简化分析才能够做出相对简便的操作，并做出有力的判断。因此，本文首先采用主成分法对论文前端模型进行处理。首先，在变量的选择上进行筛检，根据上文提到的聚类分析法将最重要、最具代表性的关键变量筛选出来，可以大大地减少数据量；其次，对整个模型的风险水平进行估算，采取的估算方法为主成分分析法，同时将估算出的风险水平导入到其构建的BP网络中去。但是在风险估算过程中，仅凭这些简单的计算方式难以准确估计模型的风险敞口，本文还要进一步进行以下几个步骤：（1）计算Cronbach’sa信度系数，运用spss软件计算出系数后，若系数大于0.6，则表明所选取的数据是可靠的。然后再分别进行Bartlett球体检验和KMO检验，这步骤主要是用来验证主成分分析法是否使用于此模型。若Bartlett球体计算得出的系数低于0.5，则说明此分析方法适用性较好；若KMO检验结果低于0.5则表明此分析方法不适用，则需要考虑其他的分析方法。（2）确定主成分。通过分析变量数据来找寻其中的交互关系，并根据其交互关系来确定成分因子。在本文中主要采用因子负荷分析法来确定模型中的综合成分因子。综合成分因子地确定主要根据变量的特征值，当特征值大于1时，即可确定所选择的成分因子为综合成分因子。（3）正交处理。获取公共成分因子在模型中更具解释性，因此将所获得矩阵进行正交处理来求得公共成分因子。（4）确定主成分的得分。确定主成分得分有助于对变量和因子之间的相互关系进行理解，一般计算主成分得分方法主要有最小二乘法和极大似人估计法，采用汤姆生法和巴特莱特法来计算。（5）评估风险。根据，∑单个因子的方差贡献率因子单方差贡献率×单个因子得分，根据此公式计算得出的值就是风险评估值（四）预警模型构建。在预警模型的构建方面，本文采用了BackPropagation（BP）神经网络方法来构建欺诈预警模型。BP神经网络主要有各个神经元构成整个模型的基点，并将各个神经元以网状连接起来，形成相互联系，相互作用的系统网络。它的优点在于：一是BP神经网络的存储构架具有较强的特殊性，这使得它能够在不同系统中具有良好的适应能力和较高的错误容忍性，因此可以克服数据缺失、出现误差等缺点；二是经济领域的各个风险更为复杂。这些风险地产生是由各个因素相互作用，相互干扰而产生的，并非简单的线性关系，因此构建的风险预警模型能够体现其复杂性。三是该模型操作简便，可以通过输入数据的简便操作实现模拟大脑运行学习的功能，可以更好地达到研究效果。本文构建的基于BP神经网络的欺诈预警模型主要分为三个层次。经过指标筛选后，主要有输入层、隐含层和输出层（即风险警示程度，可以分为无警、微警、轻警、中警、重警）。为对本预警模型进行测试，可以在测试集输入训练好的BP神经网络，得到Y1，即预测的综合风险值，然后对测试集采取相同的方法进行处理，则可得到Y2，即实际综合风险值。如果计算得出Y1=Y2，则表明所设定模型的精确度能够满足验证要求，如果Y1屹Y2，则表明模型的精确度需要进一步提升。具体操作过程如图1所示。（五）划分综合预警值。在整个模型中，最重要的即风险程度地划分。则需要确定各个风险区间所占的权重，风险权重的设置需要能够准确反映各种风险水平，且并根据各级风险水平的划分确定相应处置措施，并对所设置的风险敞口进行更加细致的处理。同时，本文为了便于理解分析，将计算出的对应风险值扩大了100倍，同时根据其取值范围划分了不同的风险水平，具体内容如表2所示：根据构建的个人医疗保险反欺诈模型可知，本文主要针对个人医疗保险报销的五个方面进行分析测评，其中包括对个人健康状况地测评，但是要实现对每个医保用户的健康状况跟踪记录是非常困难的，这需要医疗机构首先将各居民的健康数据搜集出来，进行健康水平测试，且在以后的过程中进行跟踪记录，是一个持续复杂的工作。同时分析个人近三年来的整体医疗费用支出变动情况来分析个人进行医保诈骗的可能性，做出提前预警。根据个人医疗支出水平较为稳定和异常波动情况进行分析比对，预防其出现骗保动机。同时医疗机构作为医疗保险参与者之一，其信用水平不容忽视，要加强对其的资质审查和信用评价。当前的家庭医生也占我国医疗发展中的一环，因此家庭医生针对个人所提供的个人健康状况评价和就医状况具有更加精准的认知。所以在进行医疗诈骗预防体系构建中应参考家庭医生的建议。个人的信用水平。个人信用水平对其发生医疗诈骗的可能性有重大影响，因此要加强对个人征信评价建设。

四、基于舞弊理论的医保反欺诈预警保障机制

（一）建立定点医疗机构监测预警机制。构建医疗欺诈监测管理系统，通过将患者就诊、用药、手术、住院等数据资料公开并建立起专门的数据库，进行跟踪记录，以便对异常就诊情况进行及时识别和管理。不仅要对患者的就诊情况加强监督，对医疗机构及医务人员提供的服务情况也应该纳入整个系统中，将其进行记录，并作为参考，同时纳入医院的考核指标中。基本检测指标应包括就医人数、就医次数、住院天数、药品消耗数、日住院费、转院次数、大型设备使用次数等，并对这些数据根据地区和机构的不同设置不同的警示指标，在出现异常情况时要加强监控。同时上述指标要按照相关规定进行日、月、季度进行按期披露，不规范的情况要及时改进。另外，设置警示指标值时可以参考VAR或TVAR值的设置，要跟据省、市、县以及不同机构的情况设置分级指标，并对各风险预警情况作出具体的标示，如划分“无警”、“中警”等不同警示指标，并利用设定的风险警示模型计算出各地区和各机构的VAR或TVAR值，并进行相对应的风险警示情况预警，同时采取相应的应对措施。（二）利用技术手段遏制各种违规现象。充分利用现代技术来遏制就医和申请医疗保险中存在的违规情况。要求使用新农合报销的患者进行病情和医疗情况的在线申报及审核，要求医疗机构及时输入当天的就医接诊和医疗用品消耗情况，每天对医疗机构上传的就诊和相关使用医疗用品使用情况进行清点审核，对医疗服务进行评价等。通过这种技术结合的手段，对医疗发生的过程进行实时监测，可以有效预防其发生不规范的可能。同时充分发挥医疗保险院代表和家庭医生的监管作用。新农合医疗保险驻院代表和家庭医生要根据病人的住院情况和医疗情况进行及时的审查和监督，对于病人在就诊、用药和住院期间发生的不合规情况要及时的向医院及其监管机构提出来，并要求其作出整改。（三）强化医疗服务质量和信用评价机制。要加快构建医疗服务完善和评价体系，加强对医疗机构及其医务人员服务能力、服务水平及后续服务提供能力的评价考核和监督管理机制。成立医疗服务评价监督委员会或医疗服务质量评审委员会，通过组建专家团队，对医疗机构及其医务人员提供的服务进行专业监察评审，对其不正确、不规范的行为提出并责令其整改。并针对其违规情况采取相应的处罚措施：对存在违规或欺诈的医疗机构可取消医疗报销资格；对存在违规或欺诈的医务人员可吊销其行医资格并处以停职等处分；对进行医疗欺诈的患者可以停用其医保卡等具体措施。同时加强构建机构及个人的征信体系，并将其信用水平纳入整个社会的征信体系中，若其信用水平降低对其社会信誉产生影响，通过完善整个社会的征信体系，降低医保诈骗的风险。（四）构建社会诚信。完善的社会信用体系是构建和谐的社会环境，防范医疗保险诈骗发生的重要前提。通过对个人、医生和医疗机构进行信用评级并制定相应的信用评价和分析管理系统，则可有效的降低医疗诈骗发生的概率。当个人、医生或医疗机构发生违规现象时，可以下调其应用等级，对存在违规或欺诈的医务人员可吊销其行医资格并处以停职等处分，并处以扣除相应工资、影响其进行评职称等活动的进行；对进行医疗欺诈的患者可以停用其医保卡，并追回其所谋取的不正当所得等具体措施。且对信用等级较低的患者、医生或者医疗机构要加强监督，对其医疗行为要重点进行关注。

参考文献：

［1］王蔚臆.医保欺诈的成因及其监管探析［J］.管理观察，2014（8）：164-166.

医疗欺诈范文篇5

【关键词】定点药店；医保欺诈；法律监管

如今定点药店存在许多（医保卡欺诈）问题，如虚记、多记药品，冒名购药，将非药品、日用品等纳入医保卡消费范围等，严重损害了医保基金安全，冲击着医疗保障制度的运行秩序。因此，对于定点药店实施医保欺诈行为的监管刻不容缓。

一、我国定点药店医保欺诈的监管现状

（一）法律规范现状。1．国家立法层面。目前关于医保欺诈的立法有《中华人民共和国社会保险法》，第八十七条规定了定点医疗机构实施欺诈行为应责令退回骗取的保险金，处两倍以上五倍以下罚款，解除服务协议的处罚。2019年4月15日，国家医疗保障局就《国家医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》公开征求意见，其中明确了政府与部门的责任，规范参保人和医疗机构的行为及后果，并对监管方式和监管内容进行了明确。2014年人大常委会通过了关于《中华人民共和国刑法》第266条的解释，明确了以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，医保欺诈行为就此入刑。2．地方性立法层面，医保欺诈现象频繁发生，很多地方都开展了医保反欺诈地方立法活动。2019年5月，吉林省了关于印发《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》的通知，旨在鼓励社会力量举报欺诈骗取医疗保障基金的行为，加大对医保欺诈的打击力度，贵州、山西等地也了举报奖励的实施细则，并建立起全省医疗保险医疗服务监控全覆盖系统，对使用医保卡消费过程进行全程监督。云南省卫生厅、财政厅、公安厅等联合了《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，其中明确了医保欺诈的范围，提出了打击欺诈骗取行为的具体办法，将医疗保险反欺诈工作经费和举报奖励经费通过部门计算从反欺诈罚没收入当中统筹安排。按照国家医保局打击欺诈骗保，丰富监管方式，切实维护基金安全的要求，天津市利用飞行检查的方式，与公安部门，卫生部门合作开展突击检查，取得显著成果。（二）实践现状。信息技术方面对于医保欺诈的监管也起到了重要作用。目前实践中的办法如远程监控，建有统一的监控中心，在定点药店前端建立远程监控，对参保人刷卡结算的过程实施在线监控，并不定时拍照捕捉画面，有专门的行政人员定时进行检查，这种办法有效降低了医保欺诈行为的发生率。电子社保卡作为一种信息化办法正在小范围内开展，电子社保卡是由全国社保卡平台统一发放，统一进行管理的非实体社保卡。2018年4月22日，人力资源社会保障部宣布签发第一张电子社保卡，此前杭州武汉等城市已进行先行先试。参保人只需要把社保卡绑定在支付宝上，在定点药店消费时出示付款码就可以从基金中自动扣款。这种方式使交易透明化，药店留存参保人医保卡盗刷的行为将被限制，目前电子社保卡已经在山东省飞速普及。

二、我国定点药店医保欺诈监管的困境

我国对于定点药店医保欺诈的监管起步较晚，通过分析现有的情况发现我国定点药店医保欺诈的监管存在以下几个问题。（一）惩罚力度小，监督管理力度不够。监管体系不够完善，手段不够丰富，监管力度小，很多定点药店医保欺诈金额巨大次数较多，但是监管部门不能做到及时发现及时处理。对于医疗机构实施欺诈行为的处罚力度不够，仅责令退回保险金，处骗取金额2-5倍的罚款并解除服务协议，惩罚力度小，不能切实有效遏制欺诈骗取行为。尽管医保的欺诈骗取行为已经入刑，但没有一个明确的标准，在行刑对接这一方面还是不够完善，实践中涉及到具体的行为难以进行法律适用。（二）专业性较差，监管结构单一，缺乏外部力量。在对定点药店进行监管的过程中，往往相关的执政人员都缺乏医药健康相关方面的知识，专业性不强且存在服务意识差的现象。2018年，打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动席卷全国，定点药店加强了医保卡消费的监管，限制消费范围，一些服务意识差的地区为了方便监管直接规定不允许刷卡和严控非药品销售，不仅损害了药店的利益也损害了广大参保人的利益。监管的主体方面，目前主要的监管力量是行政部门，相对来说比较单一，缺乏外部力量。定点药店数目繁多，实施医保医保欺诈的手段多样，隐蔽性强，行政部门不能做到投入足够的人力物力支持监管的工作，这就容易造成监管工作不到位，无法切实有效的保障医保基金安全。（三）相关法律法规不够健全。关于医疗保险的欺诈骗取行为没有形成一个独立的法律体系。立法本身具有滞后性，不能做到与时俱进，而现有的医保反欺诈制度不可操作性较强。已有法律规定了社会医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保障基金支出行为的惩罚性措施，但规定的比较模糊，如何解释“骗取的其他手段”，在具体的事实认定时怎样界定医疗机构的行为是否属于骗取的其他手段？对于“骗取”没有一个明确清晰的界限，实践中缺乏可操作性。

三、提高定点药店医保欺诈监管水平的建议

防范欺诈骗取社会医疗保险，维护基金安全，是提高我国社会保障水平的重要一环。近年来，我国出台了很多政策办法，地方也应要求结合本地实际情况做出了一些行动，对医保反欺诈也进行了许多的理论研究。但是维护医保基金安全是一场持久战，国家政策在不断完善，许多不法行为也越来越隐蔽，这就要求我们有多样化的监管方式。（一）建立合理有效的长效机制，出台系统化法律。我国已经存在很多对于医保反欺诈的条例方法，但是缺少一套系统化的法律，目前只是零散地规定在各套其他法律体系中。医保欺诈不再是个别现象，欺诈行为已经严重危及了基金安全。行政部门可以通过飞行检查等方式查出违规行为，但缺少专门的强制性法律约束，建立一套专门的系统化法律是必要的。（二）引入多方力量，参与监管的主体多元化。目前主要是行政部门在进行监管，往往很多行政人员缺少医药知识，实施欺诈的行为专业性较强，这就给监管工作增加了难度。可以培养具有医药知识的行政人员，既有医药背景，又有行政人员的身份，会使监管工作更加有效。还有一种方式就是联合执法，不仅仅有行政部门参与，要使其他力量参与到这项工作中来，建议部门联合行动要有司法部门的参与，提高监管行动的强制力，弥补立法上行刑对接不足的缺陷。明确并充分发挥各行为主体、各利益相关方法定职能，实现各司其职、各取所长。（三）充分利用大数据监控技术。信息技术已经是定点药店监管中一个很重要的环节，通过安装“电子眼”等方式弥补监管人员过少的缺陷。北京市医疗保障局计划在远程监控的基础上探索人脸识别技术提取特征建立模型AI监控，通过大数据平台建立信息互联互通。在日后的定点药店监管工作中，充分利用大数据，信息技术的使用也将起着举足轻重的作用。（四）鼓励定点药店自查自检。定点药店的欺诈行为不能完全依靠监管，监管并非万能的，监管体系建设十足完善也总有不到位的现象，目前的反欺诈措施以事后惩罚为主，更重要的是侧重事前预防。主要还是要加强诚信体系建设，自身规范自身，才是维护医保基金最根本的办法，当前定点药店面临的不仅是国家的考验也面临社会各方力量的考验，严峻的形势之下，定点药店合规经营势不可逆。

四、总结

医保欺诈现象的发生究其根本原因就是利益的驱使，从事前预防到事后追责的链条每一个环节都要进行细化。对医保欺诈行为进行严厉打击，完善相关立法，提高监管水平，是维护社会医疗保障基金安全的迫切要求。

参考文献：

［1］赵永光，赵静．基于5G技术的定点零售药店智能监控系统设计［J］．信息技术与信息化，2019（9）：132-134．

［2］马宇，黄华波．医保基金监管法制建设问题探讨［J］．中国医疗保险，2018（10）：29-32．

医疗欺诈范文篇6

关键词：社会医疗保险；医疗欺诈

随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。

一、承德市查处医疗欺诈行为的基本情况

社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。

承德市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。

从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据承德市对异地就医检查的情况，外地检查每人每天的成本平均在300元左右（含各种交通费），受经费情况限制，一年也难以组织几次检查；在检查中，获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛，即使在审核中一些报销单据明显存在疑问，也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理，往往一个城市中存在1～2家处于垄断地位的大医院，对其处理涉及到方方面面的关系，很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理，对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制，只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事，对违规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。

二、对医疗欺诈行为的防范对策

针对上述情况，笔者根据实际提出以下防范对策：

1.多措并举，加强对医疗欺诈行为的监管。首先，要加强医疗保险机构自身建设，适当增加工作经费，保证反欺诈监管的有效进行；充实医疗专业人才，加强对现有人员的业务培训，提高识别欺诈行为的能力；及时总结工作经验，提高工作效率，改进监管工作方式；加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的欺诈风险。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定；进一步完善医保协议管理，量化各种管理指标，如住院费、床日费、转院率等，明确界定各种违规行为和处罚措施；积极探索新的医疗费用支付方式，改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。第三，加大惩罚力度。建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制，当出现欺诈行为时，要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。

2.加强部门间合作，对医疗欺诈行为的监管形成合力。对医疗欺诈行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题，仅仅依靠医疗保险机构是不够的。同一欺诈行为，往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种欺诈行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体反医疗诈骗能力，加大联合处罚力度。

医疗欺诈范文篇7

关键词：社会医疗保险；医疗欺诈

随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了**市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。

一、**市查处医疗欺诈行为的基本情况

社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。

**市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。

从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据**市对异地就医检查的情况，外地检查每人每天的成本平均在300元左右（含各种交通费），受经费情况限制，一年也难以组织几次检查；在检查中，获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛，即使在审核中一些报销单据明显存在疑问，也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理，往往一个城市中存在1～2家处于垄断地位的大医院，对其处理涉及到方方面面的关系，很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理，对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制，只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事，对违规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。

二、对医疗欺诈行为的防范对策

针对上述情况，笔者根据实际提出以下防范对策：

1.多措并举，加强对医疗欺诈行为的监管。首先，要加强医疗保险机构自身建设，适当增加工作经费，保证反欺诈监管的有效进行；充实医疗专业人才，加强对现有人员的业务培训，提高识别欺诈行为的能力；及时总结工作经验，提高工作效率，改进监管工作方式；加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的欺诈风险。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定；进一步完善医保协议管理，量化各种管理指标，如住院费、床日费、转院率等，明确界定各种违规行为和处罚措施；积极探索新的医疗费用支付方式，改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。第三，加大惩罚力度。建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制，当出现欺诈行为时，要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。

2.加强部门间合作，对医疗欺诈行为的监管形成合力。对医疗欺诈行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题，仅仅依靠医疗保险机构是不够的。同一欺诈行为，往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种欺诈行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体反医疗诈骗能力，加大联合处罚力度。公务员之家

医疗欺诈范文篇8

关键词：社会医疗保险；医疗欺诈

随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。

一、承德市查处医疗欺诈行为的基本情况

社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。

承德市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。

从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据承德市对异地就医检查的情况，外地检查每人每天的成本平均在300元左右（含各种交通费），受经费情况限制，一年也难以组织几次检查；在检查中，获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛，即使在审核中一些报销单据明显存在疑问，也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理，往往一个城市中存在1～2家处于垄断地位的大医院，对其处理涉及到方方面面的关系，很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理，对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制，只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事，对违规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。

二、对医疗欺诈行为的防范对策

针对上述情况，笔者根据实际提出以下防范对策：

1.多措并举，加强对医疗欺诈行为的监管。首先，要加强医疗保险机构自身建设，适当增加工作经费，保证反欺诈监管的有效进行；充实医疗专业人才，加强对现有人员的业务培训，提高识别欺诈行为的能力；及时总结工作经验，提高工作效率，改进监管工作方式；加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的欺诈风险。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定；进一步完善医保协议管理，量化各种管理指标，如住院费、床日费、转院率等，明确界定各种违规行为和处罚措施；积极探索新的医疗费用支付方式，改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。第三，加大惩罚力度。建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制，当出现欺诈行为时，要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。

2.加强部门间合作，对医疗欺诈行为的监管形成合力。对医疗欺诈行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题，仅仅依靠医疗保险机构是不够的。同一欺诈行为，往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种欺诈行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体反医疗诈骗能力，加大联合处罚力度。公务员之家

医疗欺诈范文篇9

关键词：社会医疗保险；医疗欺诈

随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了**市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。

一、**市查处医疗欺诈行为的基本情况

社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。

**市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。

从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据**市对异地就医检查的情况，外地检查每人每天的成本平均在300元左右（含各种交通费），受经费情况限制，一年也难以组织几次检查；在检查中，获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛，即使在审核中一些报销单据明显存在疑问，也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理，往往一个城市中存在1～2家处于垄断地位的大医院，对其处理涉及到方方面面的关系，很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理，对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制，只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事，对违规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。

二、对医疗欺诈行为的防范对策

针对上述情况，笔者根据实际提出以下防范对策：

1.多措并举，加强对医疗欺诈行为的监管。首先，要加强医疗保险机构自身建设，适当增加工作经费，保证反欺诈监管的有效进行；充实医疗专业人才，加强对现有人员的业务培训，提高识别欺诈行为的能力；及时总结工作经验，提高工作效率，改进监管工作方式；加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的欺诈风险。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定；进一步完善医保协议管理，量化各种管理指标，如住院费、床日费、转院率等，明确界定各种违规行为和处罚措施；积极探索新的医疗费用支付方式，改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。第三，加大惩罚力度。建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制，当出现欺诈行为时，要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。

2.加强部门间合作，对医疗欺诈行为的监管形成合力。对医疗欺诈行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题，仅仅依靠医疗保险机构是不够的。同一欺诈行为，往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种欺诈行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体反医疗诈骗能力，加大联合处罚力度。

医疗欺诈范文篇10

关键词:SPO模型;社会医疗保险;反欺诈效果;评价指标体系

近年来，我国加强了社会医疗保险反欺诈(以下简称“医保反欺诈”)工作，对欺诈骗保行为保持高压打击态势。据医疗保障事业发展统计公报显示，2020年全国各地查处违法、违规、违约机构40.07万家，查处参保人员2.61万人，追回医保基金223.11亿元。从短期来看，随着查处机构、个人以及追回基金的增加，医保反欺诈取得了一定的成效。但是从长期来看，仅依靠查处机构、个人数量等指标无法充分体现医保反欺诈的效果。此外，全国各地目前尚缺少一套医保反欺诈效果评价指标体系，无法准确评价医保反欺诈的效果。基于此，本研究试图构建一套科学的、全面的医保反欺诈效果评价指标体系，以期能够成为评价医保反欺诈效果的工具，为规范医保反欺诈工作提供支持。

1理论依据

SPO模型(结构－过程－结果模型)自1966年由Donabedian提出后，主要用于医疗服务质量评价［1］。大部分学者利用结构、过程、结果三个维度进行医疗卫生质量评价［2］、护理质量评价［3］等，还有部分学者将其用于监管效果评价，例如食品安全监管效果评价［4］。由于食品安全监管效果评价与医保反欺诈效果评价在监管方面存在一定相似性，SPO模型用于食品安全监管效果评价对本研究有一定借鉴意义。SPO模型中的结构维度可以全面地反映出医保反欺诈的要素构成框架，涵盖医保反欺诈的各种参与要素;过程维度可以从时间角度体现医保反欺诈工作的各个阶段情况;结果维度是结构与过程的综合体现，可以反映医保反欺诈工作是否达到预期目标。依据SPO模型，将医保反欺诈效果评价指标体系初步拟定为3个一级指标、6个二级指标、36个三级指标。

2指标体系构建

2．1专家基本情况

本研究邀请了来自医疗保险、医疗卫生等领域的15名专家进行专家咨询，从事其专业年限大于10年的专家占比达73.33%，获得高级职称的专家占比达73.33%。根据专家的判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)，由公式Cr=(Ca+Cs)/2得出专家的权威系数［5］，结构、过程、结果三方面的专家权威系数皆大于0.8，说明专家具备一定的权威性，这也给指标体系的建立构成了良好的基础。

2．2指标筛选

通过专家咨询法，对指标体系进行筛选。第一轮专家咨询后，综合各位专家较为集中的意见，对初次拟定的指标作如下修改:修订4项，删除8项，增加12项。第二轮专家咨询时，按照“将重要性低于4且变异系数高于0.15的指标进行删除”的标准，经整理统计，删除1个不符合标准的三级指标后，最终确定的效果评价指标体系包括:3个一级指标、7个二级指标、38个三级指标，见表1。

2．3指标权重确定

本研究运用层次分析法确定各指标的权重［6］。第三轮专家咨询中，专家对判断矩阵中的指标进行两两比较，对判断矩阵A中的每一个元素Xij采用1～9级重要性程度量化法对其进行权重赋分［7］，在此基础上计算权重。经统计检验，各级指标的一致性比率CR值都小于0.1，所以都通过了一致性检验［8］。各指标的权重值具体如表1所示。

3效果实证评价

利用上述构建的评价指标体系，对苏南的无锡市、苏中的泰州市、苏北的淮安市三个样本地区(由于欺诈骗保是一个较为敏感的负面问题，文中随机以D市、E市和F市代替)医保反欺诈的效果进行实证评价。

3．1确定评价标准值

在确定评价指标标准值时，主要分为三种情况:第一种情况是实际数值与效果成正比，数值越高意味着效果越好，此时标准值取最大值;第二种情况是实际数值与效果成反比，数值越低意味着效果越好，此时标准值取最小值;第三种情况是实际数值既不能过大也不能过小，则标准值是一个区间［9］。结合上述医保反欺诈效果评价指标体系，第三种情况不适用于此指标体系，并且存在第四种情况:二项选择式指标的标准值为0或100，当实际数值为“是/有”时得100分，当实际数值为“否/无”时得0分。由于调查时间的局限性，C6、C7、C8、C37、C38这5个指标仅有2021年的实际数据，为公平起见，2018—2020年间这5个指标的实际数值按照100分折算最终得分，第一类指标得分计算公式如下:第一类指标得分=实际数值/标准值×100C21～C28、C30～C33等指标在近几年符合第一种情况，但是长期来看符合第二种情况，根据政策规划的实施年限规律，将1～5年划为短期年限，将10年划为长期年限，目前仍采用第一种情况的计算方式，第二类指标得分计算公式如下:第二类指标得分=100－(实际数值－标准值)/标准值×20

3．2计算样本地区反欺诈效果

评价得分以D市为例，整合得到如下得分，见表1。计算出各指标的实际得分以后，再将得分与所对应的权重相乘，便得到了最终得分，E市与F市按照同样的方法计算得分，见表2。

3．3样本地区反欺诈效果评价结果分析

通过上述实证评价发现，2018—2020年三个样本地区的医保反欺诈效果评价平均得分分别为71.4718分、77.1645分、78.7952分，总体来看，平均得分呈上升趋势，表明自2018年医保反欺诈行动大力开展以来，取得的效果逐年提升。尤其是在2019年，各地的医保反欺诈效果明显增大，有部分指标得到了满分;“失信扣分数量”“典型欺诈案件通报数量”等指标也实现了从无到有的突破，且增量较大。但是，在实证评价中也发现存在以下问题:一是反欺诈人员过少，三个样本地区参保人员均有上百万人，然而各地区的反欺诈人员仅有几十人，皆不超过30人，使得医保反欺诈工作十分繁重艰巨;二是定点医疗机构违规严重，与参保人员和定点药店相比，尽管定点医疗机构的法律法规知晓率较高，但查出欺诈骗保、违反协议的金额却是居高不下，骗保金额甚至高达千万元;三是参保人员对相关法律法规的知晓率较低，调查发现，还有许多参保人员对医保领域的欺诈与反欺诈相关法律法规所知甚少，甚至认为和自己无关。

4建议