出生医学证明样本十篇

出生医学证明样本篇1

我们对新疆医科大学2009级口腔医学本科生三年级学生进行了问卷调查，学生共计2个班，76人，多数学生未选修过循证医学。。尽管网络已成为学生学习生活中的一部分，但是仅有9．21%的学生每天利用网络学习约为1小时，这说明学生对医学网络资源的利用还很有限。尽管76．32%学生对循证医学有所了解，但是只有6．58%的学生认识到大样本、随机、多中心研究的文献才最具有权威性，说明学生缺乏循证医学相关的理论和实践，缺乏对循证医学的正确认识和理解，故在遇到问题时还是以参考教科书和请教老师为主，利用网络资源解决问题的较少。多数学生在上网查阅资料时，选择百度、谷歌等一般搜索引擎的较多，而选择使用图书馆网络、PubMed、循证医学网站等的学生很少。造成这种状况的原因可能有如下几点:①大学可供使用的网络资源有限，如计算机数量与学生总数不匹配;②医学生课业繁重，文献检索时间有限;③对循证医学不理解，缺乏文献检索的知识和技术。所以在进行实验教学前，要向学生介绍循证医学的理念和原则，让学生从思想上认识到传统医学教育的缺陷和循证医学理念的先进性。医学知识更新速度快，学生使用的教科书知识往往滞后，因此作为医学教师，应该不断更新知识，向学生介绍常用的医学网站，如何有效地查阅相关文献，如何筛选证据，通过循证医学知识的训练，使他们开始主动、积极地思考问题。

口腔组织病理学实验教学中问题的提出和解决采用PBL教学方式，每6个学生为一组，教师协助学生提出几个需要解决的问题，这是实施循证医学的第一步，也是非常重要的一步。比如在涎腺肿瘤实验教学中，黏液表皮样癌病理诊断依据有哪些。根据提出的问题，指导学生查阅资料包括实验室的大体标本、HE切片、教科书、参考书、图书馆文献数据库等，学生检索后总结如下:涎腺的黏液表皮样癌在大、小涎腺均可发生，大体上表现为一个边界相对不清楚的肿物，显微镜下的特征正如其命名，有3种细胞包括黏液细胞、表皮样细胞和中间型细胞，分化程度高者多表现为囊性变，黏液细胞所占比例高，分化程度低者多表现为实性，表皮样细胞和中间型细胞比例高，以表皮样细胞和中间型细胞表现为主者，应该和鳞状细胞癌、腺泡细胞癌相鉴别。黏液表皮样癌位于黏膜下，与黏膜不相连，这也说明肿瘤并不是起源于黏膜的上皮细胞，而是起源于涎腺。作为恶性肿瘤，显微镜下最重要的特征是其向周围组织呈侵袭性生长的生物学行为，故边界不清楚。儿童的涎腺恶性肿瘤类型以黏液表皮样癌多见。

循证医学和PBL教学相结合，提高学生的学习积极性和教学效果我们的教学实践表明，在研究和解决问题的过程中遵循循证医学思维，两者互相结合，明显提高学生的学习积极性和教学效果。PBL教学模式是在一个问题之下把相关的基础和临床知识链接起来，知识的系统性好，同时运用循证医学思维，引导学生形成正确的方法关，有益于其今后的学习和工作。这样的教学过程促使学生学活知识，不断思考，深入探讨，学习由被动转为主动，锻炼了分析问题和解决问题的能力。与传统教学方法相比，PBL教学结合循证医学方法在激发学生主动学习、终身学习等方面具有较大优越性。

尽管PBL教学结合循证医学方法具有明显的优越性，但是在实施过程存在一些问题:①这种教学法要求教师不但要具有本学科的知识，还要有相关学科的知识，这就对教师自身的知识结构和层次提出了更高的要求，教师应定期学习、更新知识，这对于不少理论教学和临床病理科分离的院校来讲，实在很难克服［2］;②学生还没有临床经验，可能无法提出问题，很多时候还是需要教师的协助和引导;③这样的教学法不适合大班授课，如果真正普及这样的教学法，教师的数量明显不足。综上所述，PBL教学结合循证医学思维方法可以更好地激发学生的学习主动性和积极性、创新性，提高他们查阅文献的能力，践行终身教育理念，为培养合格的口腔医学人才奠定良好的基础。

作者：史永华美力班·吐尔逊单位：新疆医科大学基础医学院病理教研室

出生医学证明样本篇2

循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）指医生对患者的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、医生的专业技能和经验及患者的需求和意愿三者有机结合的基础之上[1-2]。

医师的专业技能和经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的健康状况并建立诊断以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力，也就是对患者正确进行个体化处理的能力。最好的证据在用于具体患者时必须因人而异，根据患者的病情与病程等灵活应用。

患者的需求和意愿指患者对接受诊治措施后病情改善的期望程度、价值观和偏好。循证医学提倡医生在做出医疗决策时应从患者的角度出发，征求患者的意见。结合证据、经验与患者意愿，才能使患者获得最佳医疗服务和满意度。循证医学体现了以患者为中心的医疗模式。

循证医学并非突然出现，早在70和80年代，临床流行病学的发展及其对提高临床科研和医疗质量的贡献为循证医学的兴起奠定了重要基础。循证医学是临床流行病学的应用和发展，它在临床流行病学的基础上更加注重临床研究证据在临床实践中的正确应用以及研究证据质量的评价和提高。

2脑血管病应用循证医学的必要性

临床医生常常面临许多临床疑难问题，过去常用的解决方式为：根据既往的经验；询问高年资医生；查询教科书；根据推理或动物实验结果；意见不统一时，由多位医生讨论，形成一致性意见；这些方法长期以来帮助我们解决了不少临床问题。然而进人21世纪后，随着知识更新的加快、计算机、互联网的普及，患者和家属知识水平的提高，医疗纠纷的增加等，上述习惯的方式常常显示出明显的局限性，因这样获得的知识或经验可能是片面的或过时的。人们从网上获得的信息可能会与我们的习惯处理方法有所不同，为什么要选择某些疗法会受到质疑，有时可能会令我们十分尴尬。面对这种挑战，学习循证医学，掌握更新知识的方法是一种明智的选择。

脑血管病领域应用循证医学也是非常必要的，因为在脑血管病领域也存在以下问题：①一些有证据证明有效的医疗措施没有及时推广[如脑卒中单7c（strokeunit）]，而一些尚无证据证明有效的干预措施却被广泛使用（列如在缺血性脑卒中急性期，常常静脉使用肝素、尼莫地平等）；②以患者为中心的、高质量的临床研究证据不多，大量临床研究的质量有待提高；③第一线临床医生获取最新最佳研究证据困难等等[2]。因此，脑血管病研究者有责任进行高质量的研究，为临床决策提供真实可靠的科学依据，并使之容易获得；脑血管病医生有责任去应用高质量的研究结果，使自己为患者做出的各种决策更加科学合理、有效、安全和经济。目前，循证医学已在很多临床学科受到欢迎和重视，已被公认为21世纪临床医学发展的必然趋势，21世纪的临床医生如果不具备循证医学知识将面临落伍和淘汰。发达国家已在各层次医学教育中引入循证医学内容。国内四川大学华西临床医学院（原华西医科大学）已在医学生中开设循证医学课

程。

3循证脑血管病领域证据的地位和作用

证据是循证医学的基础，证据质量是循证医学的关键，但现实中受科技发展和时代的局限，当前脑血管病领域中有足够临床试验证据的疗法还不多。以急性卒中的治疗为例，近20年间，仅卒中单元、阿司匹林、缺血性脑卒中45h内静脉溶栓、开颅减压术治疗恶性大脑中动脉梗死的效果有充分可靠的RCT或系统评价研究证据[3]。循证医学承认这些局限，正确审视目前医学发展现状，故它倡导“当前最好”：临床研究者应提供当前最高质量的研究证据，临床医生应使用当前可得到的最佳研究证据。因此，在循证医学发展的不同阶段，证据在影响临床决策诸因素中所占的比重有所不同。在科学研究不太发达的时期，研究证据较少，证据在影响临床决策各因素中所占的比重较小，而经验、推理和直觉的比重较大。随着经济的发展、科学技术的进步和临床研究方法学的改进，高质量临床研究证据会越来越多，在影响临床决策诸因素中所占的比重将会越来越大。

4高质量证据与证据级别

高质量证据是指采用了足够的防止偏倚的措施，保证了结果真实性、以患者为中心的临床研究证据[2]。它包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。动物实验等基础研究的证据固然重要，但其主要作用是为进一步的临床研究提供依据和提出假说。临床人体研究的作用则是证实动物实验提出的假说，为临床决策提供真实可靠的证据。关于治疗性临床研究证据的分级，目前有多种大同小异的版本。一般来讲，治疗性研究证据按质量及可靠程度可简要分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/Meta-分析；二级：单个样本量足够的RCT；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。国际公认RCT的系统评价或RCT的结果是证明某种疗法有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他证据，但应明确其可靠性降低，当以后出现了更好的证据时则应及时使用更好的证据。

5系统评价和大样本的RCT证据是最可靠的证据[4]样本量越大越能代表总体的真实情况，但大样本是相对的，没有绝对的定义和统一的规定。研究不同治疗方法用于不同疾病时对样本量的要求不同，原则是首先要确定你不希望漏掉的、对患者有意义的最小疗效差异，然后根据相应的公式进行样本含量计算（可通过统计软件计算）。拟验证的疗效越小，事件发生率越低，所需要的样本量越大，如阿司匹林对降低急性缺血性脑卒中死亡和残疾率效果的证实使用了数万例样本。研究6h内静脉溶栓疗法降低急性缺血性脑卒中死亡和残疾率的效果大约需数千病例。总之，如果研究目的是为了帮助临床决策、改变临床实践、推广性好，就需要较大的样本。例如脑血管疾病等是多因素疾病，针对某一或某些发病因素或机制的单一治疗措施不可能取得青霉素那样神奇的疗效。但只要某种措施有一定程度（moderate）的疗效，并利大于害、具有临床意义，则值得推广。但要证实这种疗效，小样本的临床试验是不可靠的，故需要具有足够检验效能的大样本随机对照试验（如megatrial），一个单位往往难以完成，因此八十年代后期出现了跨国的多中心临床研究。

但由于条件限制，目前多数的单个RCT样本量较小而难以对某一干预措施的疗效和安全性得出可靠结论，其结果还往往互相冲突，难以应用。然而，把这些小样本RCT联合起来进行综合分析，就增大了样本含量，减少了偏倚，增强了研究结果的可靠性，类似于一个大样本的多中心临床试验。例如，

1995年以前，世界上研究脑卒中单元（strokeunit）疗效的临床试验共10余个，每一单独的试验均不能证明是否有效，后来将所有10余个临床试验收集起来进行系统评价才证明其有效而在全世界推广。系统评价是全面收集所有相关的RCT并进行科学的评价分析或定量合成，从而得出综合可靠结论（有效、无效、或还需进一步研究）的过程。当系统评价使用了定量合成的统计学方法时也称为Meta分析[5]。

6循证指南

循证医学提倡在临床实践中，尽可能使用当前可得到的最好证据、结合临床经验和患者的意愿进行诊治方案的选择。一个好的、以证据为基础的临床指南已经完成了对当前证据的收集和评价，并将证据与具体实践相结合，对临床实践提出具体和实际的指导意见。对某一临床问题，即使当前还没有可使用的研究证据，指南也会根据共识提出相应的处理建议。因此，遇到一个需要解决的临床问题后，最好先寻找和使用临床指南。但应注意，临床实践指南的质量良芳不齐，以循证指南最为科学、合理、可靠。循证指南即将推荐意见与相关的证据质量明确地联系起来，依据对现有证据进行评价的结果来确定推荐意见制定指南[6-7]。中华医学会神经病学分会自2010年以来积极推动其下各专业组循证指南的制定，截至目前脑血管病学组已经发表急性缺血性脑卒中急性期诊治、一级预防、二级预防和血管内介入诊疗等循证指南[8-11]，脑出血及其他神经病学亚专业的循证指南也正在制定中。

7循证医学与个体化处理[12]

临床医生往往对循证医学和个体化处理的概念模糊不清，在临床实践中经常将两者对立起来。临床决策中，或过分教条地绝对化地强调研究证据的作用，或过分强调个性及个人经验或病理生理的推理。一个常见的误区是，在临床上使用大样本临床试验证据是循证医学不是个体化治疗，依靠经验或病理生理推理才是个体化治疗。显然，这些误区不利于循证脑血管病的正确发展。所谓个体化处理就是临床医生针对所面临患者的具体病情采取适合于该患者诊治措施的过程，应包括使用证据、医生经验或病理生理推理并结合患者意愿的决策过程。临床上即使是同种疾病的不同患者，由于病情的严重程度不同、处于疾病自然病程的不同阶段、患者的社会经济状况等各异，其具体病情也可能千差万别，如果用同一种模式去处理，生搬硬套，绝对化或教条化地应用证据，其结果可能适得其反。对每一例患者作出相对最合理的处理，显然少不了医生的丰富经验和病理生理推理。但不管病情怎样特殊，个体化处理也应该尽可能有依据，而不是随心所欲。循证医学和个体化处理并不矛盾，从本质上看，循证医学概念正是描述了对个体患者的处理应该全面考虑的原则，采取适合于患者的最佳诊治措施，其本身就是科学的个体化处理原则。循证医学的倡导者并非否定经验的作用，只是针对临床上长期以来重经验轻证据的状况对证据进行强调，提醒大家选择治疗方案时只有经验和动物实验依据是不够的。

8脑血管病循证临床实践

循证医学临床应用的基本步骤：①针对具体患者提出临床问题；②全面收集有关研究证据；③严格评价证据质量；④将研究结果用于指导具体患者的处理；⑤进行后效评价，总结经验和教训。下面以急性缺血性脑卒中为例介绍如何在脑血管病领域进行循证治疗。

案例：一位70岁女性患者因右侧半身无力、说话不清4h收入某医院神经内科。既往有高血压病史15年。查体：血压164/106mmHg，意识清，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上、下肢肌力II级，生活不能自理。急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影。初步诊断为“急性缺血性脑卒中；高血压病2级极高危”。对该患者的循证治疗根据上述原则主要分为五步。

步骤一、提出问题

患者、家属及主管医生均提出问题：①能否使用榕栓药物以降低该患者死亡和残疾风险？②是否应对该患者进行积极降压治疗以及何时使用降压药物？③怎样选择其他疗法？

步骤二、寻找证据

该患者为急性缺血性脑卒中，国内近年已发表有2010年及2007年两个版本的缺血性脑卒中指南，其中最新的为“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”（以下简称2010版指南）[8]，是循证指南，国外也有多个循证指南（包括2008年欧洲的“缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作处理指南2008”和2007年美国的“成人缺血性脑卒中早期处理指南”及其更新版）[13-14]。应尽可能参考最新的本国指南。

关于溶栓因溶栓时间窗很短，对该患者应快速决定是否溶栓。我国2010版指南推荐对发病3h内和3～45h内的缺血性脑卒中患者静脉使用rtPA溶栓（Ⅰ级推荐）。这与欧美指南一致。主管医生将该患者情况逐条对照了指南中溶栓的适应证和禁忌证，确定适合进行溶栓治疗。尽管指南都推荐发病45h内的患者静脉使用rtPA，仍需与患者及家属沟通使用rtPA后的早期颅内出血和死亡风险以及费用问题，并签署知情同意书。

关于血压的处理我国2010版指南建议：血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗。准备溶栓者，应使收缩压

证据充分应广泛使用：卒中单元，阿司匹林150～320mg/d；证据欠充分应限制性使用：肝素限用于少数再栓塞风险很大的患者；目前不推荐使用：各种类型抗凝剂元选择地广泛使用、血液稀释疗法等。

步骤三、评价证据对指南可以进行评价，以确定其推荐意见的可靠程度。己对原始研究证据进行了质量评价的循证指南相对更为可靠。对指南真实性（validity）、可靠性（reliability）和临床意义及实用性进行评价的要点如下：

A指南的真实性和可靠性

①指南是否收集了所有最新的有关证据，并进行了分析、评价和对其真实性进行了分级？

最新的我国、欧洲和美国指南都大致分为三个部分，首先介绍了制定指南的目的、参加制定指南的人员情况及制定指南的方法，并给出了大同小异的证据水平和推荐意见强度对照表；对处理措施当前有关研究证据进行了全面分析和评价并在指南中进行了报告，列出了相应的参考文献；最后在这些证据的基础上形成推荐意见，并标记了推荐意见强度和证据水平，将推荐意见与相应支持证据紧密联系起来。②是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处？最新的我国、欧洲和美国指南均对推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处。

B指南推荐意见的临床意义和实用性，执行指南意见带来的益处是否大于风险？（见步骤二）

C指南推荐意见是否适用于你面对的患者？（见步骤二）

步骤四、具体应用证据归纳对该患者的处理要点为：立即静脉使用rtPA，并密切观察病情变化，病情平稳24h后开始口服阿司匹林150mg，1次/d，数周后可改为75mg，每天一次并长期使用（Ⅰ级推荐）。如果患方不同意溶栓治疗，就应立即使用阿司匹林、对症、支持、康复和防止并发症及复发等措施。该患者的血压不太高且病情稳定，故暂时不急于使用降压药，可考虑于病情平稳24h后开始恢复原用降压药物。有条件应进入卒中单元（Ⅰ级推荐）。

步骤五、后效评价患者应用上述治疗原则后病情稳定，出院时血压稳定在140/80mmHg，右侧肢体肌力恢复到Ⅲ级，失语较入院时好转，复查头颅CT示左额叶斑片状低密度改变，未见出血。提示应用当前治疗策略效果尚佳，出院后应定期随访。

9中国的循证医学研究和培训中心

为在我国开展和普及循证医学，四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）于1996年7月开始进行中国循证医学/Cochrane中心的筹建工作。1997年7月经卫生部正式批准建立中国循证医学中心，也称中国Cochrane中心。于1999年3月被国际Cochrane协作网正式批准注册为全世界13个Cochrane中心之一。该中心是亚洲和中国的第一个循证医学/Cochrane中心。目前已建立中文临床研究资料库（包括神经疾病），长期致力于系统评价和卫生技术评估的开展和实施，并倡导国内研究者开展高质量的临床试验，为我国临床实践和政府卫生决策提供可靠的临床研究证据；并定期举办循证医学培训班，普及和推广循证医学知识，培养高质量临床研究证据的提供者和应用者（中国循证医学中心网址：http：//wwwebmorgcn/）。

为促进神经疾病防治领域临床研究和医疗质量的提高，四川大学华西医院神经内科于1996年在国内率先引进循证医学理念和方法，进行神经科领域的循证医学实践探索，现已初步建成中国神经疾病临床研究资料库；并加人了国际Cochrane脑卒中协作组和Cochrane神经肌肉疾病组；已完成数十种脑卒中防治方法的系统评价；同时正在进行与国际接轨的高质量随机对照试验、系统评价、卫生技术评估和其他类型的临床研究，希望为神经疾病的临床实践指南、政府卫生决策和第一线的临床医生提供可靠研究证据，为促进循证神经病学（evidencebasedneurology）在中国的发展做出贡献。

【参考文献】

[1]SackettDL，StrausSE，RichardsonWS，etal.Evidencebasedmedicine：howtopracticeandteachEBM[M].2ndedition，London：ChurchillLivingstone，2000

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[3]刘鸣，杨杰，王一平.对循证指南制定方法与临床应用的新思考[J].中国循证医学杂志，2009，9（2）：127-128

[4]刘鸣，袁光固.脑卒中治疗研究的新方法：Meta分析介绍[J].国外医学脑血管疾病分册，1996，4（6）：352-356

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[6]刘鸣，张苏明，郝子龙.中国急性缺血性卒中诊治指南2010版的制定及解读[J].中华神经科杂志，2010，44（6）：369-374

[7]WoolfSH.Practiceguidelines，anewrealityinmedicine.Ⅱ.MethodsofDevelopingGuidelines[J].ArchInternMed，1992，152：946-952

出生医学证明样本篇3

复杂的两个问题。本文通过对一个实际案例的分析，阐述当前司法实践中对这两个问题认识上存在的偏差并提出作

者对这两个问题的认定意见。

【关键词】 医疗事故纠纷；医疗事故鉴定结论；证据；民事责任

【中文图书号】d916

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)03一-0161—04

案 例

2c04年3月1日。福建省武夷山市农民张某

(女，39岁)因患眼病，到邻近的某市一家二甲医院

住院治疗。在住院的第1o天早上。即3月10日早上

6时多起床洗漱时，张某几乎昏迷摔倒。医生紧急抢

救并转到神经科治疗，但效果不佳，最后张某的肢体

右侧偏瘫。因张某家庭特别贫困。考虑到病情很难治

愈。即在3月25日出院。出院后，张某及其家人经过

多方请教打听，认为医院的治疗行为有过错，构成医

疗侵权。在找医院协商赔偿未果的情况下，于20__

年1月20日诉讼到法院，要求赔偿医疗费、误工费

等各项费用10 000元并承担继续治疗费用。原告张

某提供的证据有：(1)被告医院病历出院小结。证明

原告因眼病住院。证明被告医院对原告实行二级护

理。证明在医院患偏瘫。(2)20__年3月1日～10日

住院费用日清单。证明被告医院没有对原告的高血

压加以注意并进行相应治疗(和其他患者一样只进

行了一次常规性的血压测量)。证明将普鲁卡因与地

塞米松两种药物配伍使用。(3)普鲁卡因与地塞米松

药品使用说明书。证明地塞米松与普鲁卡因禁止配

伍使用，高血压患者使用普鲁卡因要谨慎；使用普鲁

卡因必须做皮试；地塞米松药是高血压患者禁用药

物。(4)《28o种注射液配伍变化快速检索表》、《常用

试敏药品操作规程表》及《注射药物应用手册》证明

地塞米松与普鲁卡因禁止配伍使用：使用普鲁卡因

必须做皮试。(5)《眼科临床药物学》：《眼科全书(下

册)》等医学专著的相关内容，以证明对患有高血压

的眼病患者在治疗眼病的同时要对高血压进行妥善

处理。(6)原告的陈述及陪护原告的丈夫毛某的证

言：在3月9日5时许原告去找护士，护士告诉明天

再说。证明被告医院没有对原告执行二级护理制度。

被告医院提供的主要证据有：(1)原告张某住院病

历，证明为原告张某测量了三次血压，对原告的高血

压进行了处理。(2)《脑卒中》医学专著，证明高血压

患者随时都有发生心脑血管意外的可能。高血压是

导致脑梗塞的根本原因。(3)医院在3月9日护士及

医生证言，证明他们在值班期间没有患者及家属来

找过。

在法院审理过程中，被告医院申请进行医疗事

故鉴定。南平市医学会和福建省医学会两次医疗事

故鉴定，其鉴定结论均为构成三级丙等医疗事故，医

方对患者的高血压处理不足，医方对损害结果负次

要责任。在鉴定结论前面的分析意见中认为：“脑梗

塞的发生与患者自身患有高血压病有关：诊疗过程

中，医院对患者血压进行监测及处理存在不足。与患

者发生脑梗塞也有一定关系。”在医疗事故鉴定结论

之后，原告张某根据法官的释明，其诉讼请求变更为

医疗事故赔偿。并认为医疗事故鉴定与事实明显有

差距，认为被告应当承担医疗事故的主要责任。要求

被告赔偿医疗费、残疾赔偿金、误工费及精神抚慰金

等各项费用15万元并承担继续治疗费用。

[作者简介]周玉文(1957～)，男，汉族，山东乐陵市人，副教授，律师；从事律师实务及证据学方面教学与研究；

te1．+86—13960660269，e-mail．jxzywsyx20__@yahoo．c(3m．cn

· 162 ·

一审法院经过两次开庭审理认为：“原告在入院

时．已对自己的高血压病史如实给被告的医师进行

了陈述．尽到了患者配合治疗的义务。被告在为原告

诊疗过程中。仅为原告测量过2次血压，没有对原告

的高血压病予以足够注意。对原告的高血压监测及

处理不够。是造成脑梗塞的原因之一。原告脑梗塞的

发生与其自身高血压疾病也有一定关系，故南平市

医学会和福建省医学会两次医疗事故鉴定结论均认

为，被告在对原告诊疗过程中，对原告的高血压监测

及处理不足．认定该起医患纠纷属于三级丙等医疗

事故。被告承担次要责任。”认定被告应当承担原告

各项损失的3o％。最后判决被告赔偿原告医疗费等

损失共计28399元。①

由于从原告到一审判决有近l5个月的时

间。就是从一审的最后一次开庭到4月20日收到判

决书也有3个月的时间。此时原告的身体状况比起

诉时以及比三个月前要差许多。过去在他人的搀扶

下还可以挪动几步，此时根本就挪动不了，偏瘫的程

度更严重了，日常生活离不开他人的帮助和照料。在

一审判决书下发的同时。原告委托福建武夷司法鉴

定所进行伤残鉴定，其鉴定结论为：因偏瘫不能独立

生活，需要经常有人监护，符合三级伤残之规定，应

评定为三级伤残。原告在向二审人民法院提交上诉

状的同时也提交了这份新的证据。要求二审法院撤

消一审判决，改判被上诉人(一审被告)承担医疗事

故的主要责任并根据三级伤残赔偿上诉人(一审原

告)的损失 。

二审法院审理认为，两级医疗事故鉴定机构的

鉴定结论认为，上诉人脑梗塞的发生与其自身患有

高血压病有关，被上诉人医院在为其住院治疗眼病

过程中，对上诉人的高血压进行监测及处理存在不

足与发生脑梗塞也有一定关系，认定为三级丙等医

疗事故。医方承担次要责任。该鉴定结论由法院依法

委托做出，符合法定程序，合法有效。上诉人认为鉴

定结论不公正，被上诉医院应当承担主要责任．理由

不能成立。同时还认定上诉人在二审提供的三级伤

残鉴定，由于该证据不属于最高人民法院《关于民事

诉讼证据若干规定》中规定的新证据，故不予采信。

最后判决驳回上诉，维持原判。②

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

评 析

本案中被告医院应当向原告张某承担民事赔偿

责任是无疑的。但到底应当承担多大的责任— — 是

次要责任、主要责任抑或的全部责任?对在案件审理

过程中病情发生恶化的结果是否也要承担责任?这

其实涉及医疗事故案件两个重要问题：对鉴定结论

的认定和对新证据的认定问题。

一

、如何认定医疗事故案件中的鉴定结论

很明显，在本案中，一、二审法院都将鉴定结论

作为最重要证据或者说是惟一证据来认定案件事实

并进而下判的。医疗纠纷案件涉及医学科学技术问

题。法官不是医学专家。要对复杂的医学技术问题进

行准确的判定。有效的方法当然是借助医学专家的

鉴定结论。但是，又不能不看到这样一个人们都心知

肚明的事实—— 医疗事故鉴定中的“潜规则”：对于

责任不是很明显。可认定为也可不认定为医疗事故

的医疗纠纷。鉴定人一般会本着“放医院一马”的原

则。尽量鉴定为不构成医疗事故；对于一些给患者造

成严重后果、医院过错很明显的纠纷。则避重就轻地

降低事故等级。③医疗事故鉴定制度虽然几经改革，

并没有明显效果，没有对这种“潜规则”伤筋动骨。虽

然没有人认为上述说法是“空穴来风”，但在具体的

司法实践中还是不能因此就否定一个具体的鉴定结

论的。笔者以为。医疗事故鉴定结论作为民事诉讼的

证据之一，它没有也不应当有任何优于其他证据的

特别之处，法官可以采信，也可以不采信。这是非常

明确的问题。在目前要保证医疗事故鉴定准确性，恐

怕最有效的办法也只是法院在诉讼中对医疗事故鉴

定结论的监督和约束。

这里我们对本案的鉴定结论审视一番。鉴定结

论是否应当采信，除了要审查鉴定结论是否符合法

定程序外，还必须审查鉴定结论所依据的事实。因为

对案件事实正确而全面认定是正确的鉴定结论的必

要条件。对本案的鉴定结论—— 三级丙等医疗事故．

医方对损害结果负次要责任的做出是建立在“对患

者血压进行监测及处理存在不足⋯ ⋯ ”基础之上的。

处理不足，其意思是对患者的高血压进行了处理。但

处理的不到位、不够好。但从双方提供的鉴定材料和

① 福建省邵武市人民法院(20o5)邵民初字第186号民事判决书。

② 福建省南平市中级人民法院(20__)南民终字第493号民事判决书。

③ 医疗事故遭遇“近亲鉴定”—— “合法外衣”难掩医院与医学会“手足情深”，《报刊文摘》2oo7年4月2日第4版。

法律与医学杂志20__年第l4卷(第3期)

两级法院认定的事实却是“仅为原告测量过2次血

压，没有对原告的高血压病予以足够注意⋯⋯ ”。测

量血压—— 不论测量几次显然都不能认为这就是对

高血压的处理．而把没有处理说成是“处理不足”就

不能说是符合事实了。建立在虚伪事实基础上的结

论能采信吗?另外，原告在提供的鉴定材料中还有普

鲁卡因与地塞米松药品使用说明书，《280种注射液

配伍变化快速检索表》、《常用试敏药品操作规程表》

及《注射药物应用手册》，以证明地塞米松与普鲁卡

因禁止配伍使用；使用普鲁卡因必须做皮试；地塞米

松药是高血压患者禁用药物．高血压患者使用普鲁

卡因要谨慎等。对被告医院这些违反医疗常规的行

为在鉴定书中都没有提及，那就显然是对这些行为

在对患者的损害结果没有作为原因考虑进去，这也

进一步证明该鉴定结论不是建立在全部客观事实基

础上的。对上述问题是法院在审理案件中应当做到

并且也能够做到的。另外。关于医疗侵权行为和患者

损害结果的因果关系问题就更为复杂了。大家清楚。

现在在司法实践中已经普遍采用的是相当因果关系

学说，相当因果关系说的基本思想是：人们对特定事

件之间的因果联系的判断也只能在现有的认知条件

和信息状况下，对因果关系做出一个大致的判断，因

果关系的认定不完全是一个逻辑推演过程．而只是

“

一个可能性的判断过程”。也就是说。如果根据社会

是一般见解。能够确定加害行为客观上有可能导致

损害后果，就可以认定二者有因果关系，并不要求加

害行为与损害后果之间具有必然的联系。①而一般

的高血压，尤其是像本案原告仅有39岁并且只是轻

度的高血压患者，只要采取控制或者治疗措施，是完

全可以控制而不至于这样迅速恶化的。一位资深医

学教授在一次科普讲座中就指出：“没有降不下来的

血压。”②按照相当因果关系说认定本案的因果关

系，医院没有采取措施控制患者的高血压或者采取

措施不到位，患者因高血压升高造成损害．医院对此

就有完全的因果关系。而作为鉴定人的医学专家单

纯从医学的角度围绕以医疗事故的构成要件对整个

医疗过程进行考量和严格的验证，往往要求医疗过

· 163 ·

失行为与人身损害之间存在必然的直接的因果关

系．从而使医疗事故的证明标准达到了极高的科学

验证标准，这实际上是必然因果关系的判断标准。@

笔者也曾就本案原告的损害结果与几个医学专家交

换意见，他们认为是患者首先有高血压，然后是医院

没有进行控制治疗，医院负次要责任是没有问题的。

按此说法，只要是患者有病，医院没有诊治或者诊治

错误，出现了损害结果，医院的行为就只能是次要原

因。中央电视台的《今日说法》节目中的一个关于医

疗纠纷的案例也说明了这个问题：山西省某医院对

一名有高血压的女患者进行一个大手术，但在手术

过程中没有对其高血压进行控制，结果该患者在手

术过程中血压升高，使患者脑部出现了问题，必须进

行脑部手术，手术后虽然保住了生命，患者却因此成

为了植物人。其家属要求进行医疗事故鉴定，鉴定结

论为：二级丁等医疗事故，医方负次要责任。担任这

次节目嘉宾既是医学专家又是法学专家的王岳教授

指出：我认为医方至少要负主要责任，能控制而没有

采取措施控制不可能是次要责任。④可惜的是，医学

界能如此认识问题的人几乎没有，司法实务界能这

样看待医疗事故鉴定结论因果关系的人也寥寥。

笔者认为，在司法实务界所以不能对医疗事故

鉴定结论进行质疑和否定。抛开有意偏袒医院一方

不谈。其根深蒂固的原因是残存在一些法官头脑中

的旧有观念，即认为鉴定结论是科学证 据。就如同一

些司法人员认为被告人的口供是“证据之王”一样。

甚至一些很有影响是专家就明确地说：“鉴定是委托

技术专家的判断作为法官的判断。只要鉴定结论的

做出没有违反法律关于鉴定程序的规则，法庭就要

采纳。”⑤果真如此是话，医疗事故纠纷恐怕就是法

院最为容易的案件了，因为一切按医学部门的鉴定

结论决定赔偿，赔偿项目、计算标准都是有明确规定

的，这样小学生就可以计算出来了。令人欣喜的是在

司法实践中也有人进行着探索。例如，一位资深的高

级法官指出：目前我国对“必然因果关系说”在逐步

摈弃，在许多医疗纠纷案件中，存在许多这样的案

例：患者病情本身较为严重，也可能不久将死亡。但

① 刘治家等：医疗事故鉴定结论的法律分析，《民事审判指导与参考)20__年第3期第113 124页

② 范少光：医学与健康——浅谈生物学、医学的研究方法并分析某些医药宣传问题，《北大讲座(第10辑))ill京大学出版社

20__年版第319—326页。

③ 刘治家等：医疗事故鉴定结论的法律分析，《民事审判指导与参考)20__年第3期第1 13 124页。

④ 中央电视台《今日说法)20__年11月10日播出。

⑤ 梁慧星：“医疗损害赔偿案件的法律适用问题(下)，《人民法院报)20__年7月13日b1版。

· 164 ·

尚未死亡时，通过一定的治疗可能将延长其生命，但

由于医疗机构的治疗过程中某一治疗行为的不当使

得患者提前死亡，实际上这是医疗机构的医务人员

存在的过失治疗行为增加了患者的危险状态。①也

有的在全面衡量证据基础上否定医疗事故鉴定结论

的情况。例如，新疆乌鲁木齐市一基层法院在一起医

疗纠纷案件的审判中根据对全案证据的审查，就没

采信医疗事故鉴定结论，将认为医院在医疗过程中

无违规行为，不构成医疗事故的医疗事故鉴定结论

弃置不用，而是用其他证据认定案件事实，认定为医

疗行为有过错，赔偿患者全部损失的情况。②可惜的

是．类似这样能摈弃医疗事故鉴定结论中的必然因

果关系而采用相当因果关系并将鉴定结论作为普通

证据进行审查的法官还是太少太少；类似本案这样

的情况却是比较普遍的。

即使鉴定结论因为符合法定程序，其所依据的

事实也是客观、真实的，也仅仅是证据之一，还要看

它本案其他证据之间的关系，与其他证据相结合，最

终决定是否应当作为定案的证据使用。对这些证据

上的常识问题不在此饶舌。

二、认定医疗事故案件中的“新证据”

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》

明确规定了民事诉讼的举证期限，如果超出举证期

限的举证而又不是属于“新证据”的话．该证据就不

会被认为是合法有效的证据而得以采用。“新证据”

的规定旨在保证公正的情况下注重了诉讼效率的提

高，其方向是对头的。但是如果对什么是“新证据”把

握不准，只看到“新证据”的规定对提高诉讼效率作

用的一面，而忘记了对诉讼的公正的追求那将是及

其错误的。在医疗事故纠纷案件中对“新证据”的把

握就应当特别注意。本案原告张某在一审判决送达

后病情有明显加重，在二审上诉期间申请人委托鉴

定部门对伤残情况进行了新的鉴定．其结论为达到

三级伤残。这显然比半年以前一审法院根据医学会

的鉴定结论认定的八级伤残有很大出入。如何看待

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

这两次不同结果的鉴定，这虽然找不到明确具体的

规定．但是，不能否认的是：病情是发展的，即使前一

次鉴定的伤残结果是正确的，患者是认可的，在案件

审理结束之前病情又加重了、发展了，患者根据发展

和变化了的病情进行新的鉴定所得出的新是鉴定结

论就应当认为是“新证据”；因为病情的变化是不依

人的意志为转移的，当事人根据变化了的病情进行

鉴定后提交到正在审理本案的法庭，这丝毫没有什

么可指责之处．这与那些由于举证一方在主观上的

疏忽．本应当在一审可以获得的证据而没有去获得，

而是拖延到二审才提交的证据不能认定为“新证

据”．让行为人为自己的疏忽承担责任的证据是有本

质区别的。如果连这样的证据都不算是“新证据”的

话，恐怕就没有什么可以算是“新证据”了?

笔者认为．在对“新证据”的把握上要紧紧抓住

“新证据”的规定是在不牺牲审判公正的前提下促进

诉讼效率的提高。对那些不能归咎于当事人或者难

于归咎于当事人的原因而在超过举证期限才举出的

证据，都应当认定为是“新证据”。例如，根据发展了

的病情进行鉴定后提交的新的鉴定结论，当事人确

实有经济上或者身体上的困难不能在举证期限内举

证而超出举证期限所举的证据等。绝不能让“新证

据” 的规定成为牺牲无辜者和弱者利益的规定，“新

证据”规定只能是督促当事人尽快提交证据，并对自

己能够提交而因为自己的故意或者疏忽而没有提交

的证据承担责任。如此，我们才可以认为“新证据”制

度保证了公正和公平而又提高了效率；而没有为了

效率的跳高而牺牲或者影响公正和公平。诉讼中当

事人病情的加重发展是本人控制不了，更是不幸的，

这也是诉讼要弄清的案件事实，如果在二审中当事

人根据变化了的病情所做的新的鉴定，不认定为是

“新证据”，即如果本案二审法院观点成立的话，患者

张某又不能重新，亦不能申诉，这就使她的合法

出生医学证明样本篇4

[关键词] 科研设计

健康网讯: 四川省中医药研究院 张 毅 研究员（610041） 提高临床疗效和学术水平是当前中医医疗亟需解决的问题，关系到"中医牌还能打多久"这个中医的命运问题。这个问题已经引起中医药管理部门和中医学术界的高度重视，所以，积极进行中医临床科研，不仅具有较大的学术价值，也有重要的历史意义。（一）科研目的 研究目的是整个临床科研所要研究和解决的问题，它是整个研究设计的核心。换言之，就是整个研究研究想要说明的问题、要达到的目的或目标。它是制定临床方案或研究计划的前提，只有围绕研究目的来制定临床研究方案和计划，才能达到预期的结果。研究目的将直接制约和限定着受试对象、处理因素、研究效应指标。1.确立研究目的原则和依据 (1)研究目的应具体明确，具有可行性，要结合中医药特点。一个临床研究宜围绕一个主要目的设计，一般不宜过多或涉及面过宽。 例：同样是治疗中风的药物，由于该病有中经络和中脏腑的不同，脑血管疾病分别有急性期和恢复期之别，在确定研究目的时，就不能笼统地"观察本药对中风的临床疗效"，而应当具体写明是观察本药对该病恢复肢体功能(或语言功能)的临床疗效，还是侧重在了解该药对急性期神志昏迷的改变或称为醒脑开窍作用，二者在临床设计上其受试对象、处理因素、效应指标的评价都是决然不同的。 (2)参照既往实验室研究。临床研究前的药效学研究证实已有的药理效用，可以在临床研究中进行设计。就是说临床研究目的应与药效学研究相对应。而临床前的毒理学指标对研究目的的确立也很有指导意义。一般在毒理学研究中的某些毒性反应，在临床研究中也应有针对性的设计观察。例：肿瘤的辅助用药中有升高白细胞及提高免疫功能的药物，因为二者的临床疗程不同，前者一般在一个月之内，而提高免疫功能的观察周期一般为2-3个月，如果慢性毒性研究没有达到要求的时间，在确立研究目的时就不能设计观察其提高免疫的功能。 (3)参照处方组成功能特点或既往的研究工作基础。由于中药药理学的特殊性，其实验室的药效学研究对某些疾病来说，还不容易达到真实客观反映其药效的要求，有时候需要参考其处方组成和功能主治特点，或既往研究基础来确立研究目的。还要根据处方中有无十八反、十九畏或特殊毒性组成的药，在研究目的中特别指明安全性观察将要引起注意的内容。 (4)要注意听取专家的意见。有时候某个中药可能对几种疾病或多个方面都有一定作用，专家可能会科学客观地提出指导性的意见，或主管部门根据法律法规要求，对其做出某些限定。这些在确立研究目的时，均应予以充分关注。 (5)任何临床研究目的的确立，由于在人体进行，都应履行正规的法律法规审批程序，也不应延伸或扩展研究目的的范围。 2．研究目的表述 (1)首先在临床研究方案中要有专题进行表述，要十分重视其表述的内容。 (2)表述要具体明确。比如有的只写"为观察本药的疗效及安全性"就不够具体规范，本药是指什么制剂形式，对什么病证的疗效，哪方面的疗效（是防治的疗效，还是治疗改善某一症状指征的疗效，是辅助治疗的疗效还是合并用药的效果）等等，均不得而知，由于目的不明确，在研究设计时容易出现针对性不强，导致整个研究的失败或缺陷过多。 (3)研究目的表述，有时候可以突出地侧重在某些方面，不一定涉及面太宽，可以罗列几点。 如对某肿瘤用药的研究目的表述："①观察减轻放疗、化疗毒性的作用；②观察对气虚血瘀证候的治疗效果；③观察提高某种肿瘤患者免疫功能的作用；④观察该药的安全性及不良反应"。有时也需要有针对性地特别指出某一具体方面，例如"观察某药的安全性及耳毒性作用和对皮肤的损害"等等。（二）病例 选择合格的病例，是临床研究的重要环节。病例选择涉及受试样本、合格受试者标准和受试病例的导入等内容。 1．受试样本 受试样本主要指接受临床研究的一部分个体病例而言。样本含量的大小一般依研究阶段和受试病种而定。如新药临床试验规定，Ⅰ期临床研究：受试例数一般为20~30例。Ⅱ期临床研究：研究组例数不少于100例，对照组例数与之均等；采取多中心临床研究，每个中心所观察的例数（指试验组）不少于20例；避孕药要求不少于100例。Ⅲ期临床研究：研究组一般不少于300例，对照组例数不少于研究组例数的1/3，采取多中心临床研究，每个中心所观察的例数不少于20例。避孕药要求不少于1000例。Ⅳ期临床研究：新药试生产期间的临床研究单位30个，病例数不少于2000例。但是对罕见或特殊病种可说明具体情况，申请减少研究例数。 在具体临床研究确定受试样本（分析研究结果时同样参照）时，应注意以下几个问题： 1.处理好样本与总体的关系。总体是同质的个体所构成的全体，总体所包含的个体数可以为无穷大，而且往往是设想的或抽象的。要研究总体的规律，不可能将总体的所有个体都观察到，而只能对总体中所抽取的一部分个体（样本）进行观察，并依据样本所得到的结果来推测总体的情况。例如，所有高血压病人都具有患高血压这个同质的特征，是一个总体；用某种新药观察治疗高血压病人100例，有效率为60%；我们所观察到的只是含量为100的一个样本，如果用这个新药治疗其他高血压病人，是否也会获得同样的效果呢？这就需要以样本的疗效来推测总体的疗效。而能否正确地从样本来推测总体，关系到研究结论正确与否的关键问题。 2.样本的选择要有代表性。代表性是指从统计学上讲样本的抽样应符合总体规律，即临床研究的受试者应能代表靶人群的总体特征，既要考虑病种，又要考虑病情轻重；所选的病种应符合药物的作用特点，在临床研究中药物的疗效能充分体现药物的药理作用；同时，在选择病情的轻重方面也不能偏倚，不能只选轻病人或只选重病人，更不能研究组选轻病人，对照组选重病人。 3.样本的含量应符合统计学要求。样本的大小是涉及研究结论可靠性以及最有效利用人力资源的重要问题。在实验设计中，若样本含量过少，所得指标不够稳定，结论缺乏充分的根据；若样本含量过多，会增加实际工作中的困难，并造成人力和物力的浪费。样本含量的大小应根据研究目的、使用此方法的对象的多少、不同研究阶段、研究目的及评价方法的难度而定，并应符合统计学的要求。从统计学意义上将，样本越大，越和总体的情况相接近，正确性越高；样本越小，抽样误差相应地越大，往往得出错误的结论。 但是，样本的含量往往依从于受试病种。例如降压药受试例数可根据上述不同研究阶段选择样本数，因为使用降压药的患者较多，而且评价方法简单易行。但治疗急性心肌梗塞的溶栓药则例数可以少些，因为溶栓治疗要求在急性心肌梗塞发病后6~8小时内进行，但病人发病后往往不可能及时就诊，再加上作冠状动脉造影准备工作，不能在6~8小时进行溶栓的患者比较多，且冠状动脉造影技术有一定难度，故样本量可以少一些。 总之，样本含量的大小或受试例数的多少应按统计学要求和专业知识而定，并考虑研究目的、接受新药、新方法对象的多少、不同研究阶段和研究类型等因素。如果治疗特殊病种病例可以少些，如果是预防性药则例数应多。用于治疗的药则可以相对少些，估计不良反应发生率则例数应多些。具体例数应该通过统计计算得出。 2. 合格受试者标准 2.1诊断标准 中医临床科研的目标，既有治疗中医疾病、中医证候者，也有治疗西医疾病和临床症状者。所以，临床研究的设计要求其基本体例是凡以中医病、证为研究对象者，先考虑中医病证和证候的诊断标准。考虑到临床实际中，中医病证治疗往往参合西医疾病的诊断，所以在以中医病、证为研究对象时，如果中医病证与西医病名相对应，则应加列西医病名，并列出西医病的诊断标准及检测指标作为参考；如果中医病证不与西医病名相对应,则可不必列出西医病名。在以西医病名为研究对象时，则先列出西医诊断标准，同时列出中医证候诊断标准。 2．1.1西医诊断标准 西医诊断标准应采纳国内普遍接受的诊断标准，或权威性机构颁布之标准、全国性专业学会标准和一些权威性著作标准，以及国际上通用标准。对疾病有不同分型的要列出分型（或分期、分度、分级）标准。诊断标准原则上要公认、先进、可行，要求注明西医诊断标准的名称、来源（包括原作者和修订者）、制定时间和简要的使用说明，以及采用形式如等效采用或参照拟订。 2．1.2中医病名诊断标准 中医病名的诊断标准应分别参照各自现行的全国统一标准来制定，若无现行标准，可考虑参照最新版的高等医药院校教材制定，也可采用全国专业学会标准或国际会议等提出的标准。对疾病有不同分类的要列出分类（或分期）标准。同样，中医病证诊断标准原则上要公认、先进、可行，要求标明中医诊断标准的名称、来源(包括原作者和修订者)、制定时间和简要的使用说明，以及采用形式如等效采用或参照拟订。 2．1.3中医证候诊断标准 辨证论治是中医学术的主要特点之一。中药新药研制也必须遵循中医理论的这一特点，无论以中医病种还是以西医病种为研究对象，均离不开中医辨证。中药新药研究要突出中医辨证特色，体现中医的理论特点是必须坚持的一项原则，因此中医证候的诊断及观察对研究任何中药新药都是必备的内容。 中医证候的诊断标准也应分别参照各自现行的全国统一标准来制定，若无现行标准，可考虑参照最新版的高等医药院校教材制定，也可采用全国专业学会标准或国际会议等提出的标准。同样，中医证候诊断标准原则上要公认、先进、可行，要求标明诊断标准的名称、来源(包括原作者和修订者)、制定时间和简要的使用说明，以及采用形式如等效采用或参照拟订。 中医证候诊断标准的内容一般应包括主症和次症，并将主症和次症分别列出；要注意到中医舌、脉特征；为使观察指标的客观化，症状需分级量化。症状的分级量化应根据病症情况决定，分级量化要合理，应具有权威性和引之有据，并标明量化标准及标准来源。缺少公认标准而由研究者自行拟定的标准，应注意进行方法学和标准依据的综合考察，使其具有合理性、科学性和先进性，特别注意证候的特异性指标或特征性指标。例如，瘀血证的共性特征是刺痛，痛有定处，拒按，舌紫暗或有瘀斑，脉涩。而根据不同病种瘀血发生的部位差异则在共性的基础上表现出该病种特有的证候特征。如冠心病心绞痛在上述基础上加胸闷、心痛的特征；血淤胞宫则有少腹痛、痛经、经血色黑有血块或闭经等特征。3. 排除标准 根据研究目的，可考虑以下因素具体决定某种中药新药临床研究的病例排除标准，如年龄、合并症、妇女特殊生理期、病因、病型、病期、病情程度、病程、既往病史、过敏史、生活史、治疗史、鉴别诊断等方面的要求。研究阶段不同，其病例排除标准也不一致。如新药Ⅰ期临床研究排除标准如下： ① 包括18岁以下的儿童和50岁以上受试验的人。 ② 健康检查不合格，肝、肾功能检查异常者。③ 经常使用其它药物或可能对研究药物过敏者。④ 妊娠期、哺乳期、月经期，嗜烟、嗜酒者。⑤ 注意排除可能影响研究结果和研究对象健康的隐性传染病。⑤ 不能表达其允诺，如精神病患者，监狱中的犯人。4． 病例剔除与脱落标准： 按照统计学原则，全体受试者均应纳入统计处理，不得任意舍弃。因此，在研究设计时应明确规定病例剔除与脱落标准，以确保研究成功。 4．1 病例的剔除 不符合纳入标准而被误纳入的病例和虽符合纳入标准而纳入后未曾服药的病例，需予剔除。 4．2 病例的脱落 符合纳入标准而因某种原因未完成研究的病例，当属脱落病例。它包括受试者自行退出和医生认定受试者退出的病例。① 受试者依从性差。② 发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化不宜继续接受研究的病例。③ 盲法研究中被破盲的个别病例。④ 受试者自行退出的病例。⑤ 未按研究方案规定用药的病例。统计学分析时应结合实际情况处理，如发生不良反应者应计入不良反应的统计；因无效而自行脱落者应记入疗效分析；不能完成整个疗程者，是否判为脱落，应按研究方案中的规定处理。所脱落的病例不得超过病例总数的5%。超过5%，需说明脱落的原因；超过10%，研究结论不可信。5.病例的研究导入 受试者在临床研究前，应进行研究前的准备工作。如研究前受试者有服用与本研究相关的药物时，应停药。停药时间按照研究前服用药物的半若在停药洗脱期后符合纳入受试标准者，方可进入研究导入。

出生医学证明样本篇5

【关键词】循证医学；外科临床；教学

21世纪是知识爆炸的时代，伴随着近几年中禽流感的爆发、甲型H1N1流感的流行，更进一步推动着医学领域的发展。在金融危机时代，奥巴马为推行新的医疗体系改革在美国各地游说，在美国掀起医疗改革的浪潮，要求为民众提供更加合理的医疗卫生服务，这就需要最佳的医疗决策，而医疗决策依据于最佳的证据。对此，我们要重视以循证医学的思想去解决医疗服务及医学教学的一些问题。

1循证医学的概念

循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM），即寻求最佳科学证据的临床医学，循证医学思想的阐述在20世纪70年代首次由英国流行病学家、内科医生ArchieCochrane提出，循证医学一词首见于1992年JAMA上发表的文章。国际著名临床流行病学家、循证医学先驱、Cochrane协作网首任主席DavidSackett教授于2000年将循证医学在1992年的定义（慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定病人的治疗措施）修订为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”[1]。

2循证医学与外科临床

循证外科(evidence-basedsurgery,EBS)在循证医学的基础之上衍生出来，循证外科（实践）要求依据病人的个体情况,以RCT与Meta分析获取的研究证据为基础，这些证据的取得要遵循统计学要求，即随机、对照、盲法三项基本原则。考虑患者的价值观和意愿，经科学、真实、可靠的综合评价后作出临床决策，制定出个体化的综合治疗方案[2]。

2.1循证外科在临床实践中的应用循证外科在临床实践中的应用使得乳腺癌手术方案的改革成为EBM应用的经典。乳腺癌手术术式的改革经历了曲折的发展历程，18世纪英国Benjimen采用全乳切除,1852年Paneoast提倡腋窝淋巴结清扫术,1894年Halsted和Meyer设计使用根治术,Patey和Auchincloss提倡改良根治术,直至1983年Fisher提出保乳手术的理念。同时各种化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、基因治疗等相继应用于临床[3]。

现在常用的乳腺癌手术方式有:乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、全切除术及保留的乳腺癌切除术。Halsted制订的的乳腺癌根治术切除范围包括:整个、胸大肌、胸小肌及腋窝和锁骨下的淋巴、脂肪组织。Halsted术已近百年,被奉为经典手术。但在1984年,美国公布NSABPB-041700例随访15年的前瞻性RCT结果,比较Halsted术、全乳切除术和全乳切除术加腋淋巴结放疗三组的远期效果,发现其生存率并无差异。统计分析显示：1984年前,美国统计乳癌手术中Halsted术占45%,而1984年统计仅占0.4%。说明RCT结果迅速为大众所接受并改变术式。1992年,参加临床试验医师协会NIH公布RCTs综合分析,对1、2期乳腺癌行局部切除术与全乳切除术做出比较，并对腋淋巴结转移是否需要化疗做出总结，病例总数多达75000例。结果确定保留加放疗与全乳切除术效果相同,术后辅助化疗显著提高10年生存率。这就是循证外科,是运用RCTs综合分析求得明证而推动治疗变革和进步的范例[4]。在瑞士St.Gallen每两年召开一次的乳腺癌会议,是欧洲关于乳腺癌早期临床综合治疗的高级别的会议，被称为St.Gallen共识。该指南强调对有不同转归趋向的乳腺癌患者实行更有针对性的个体化治疗方法。St.Gallen共识与美国《NCCN乳腺癌临床实践指南》成为当今乳腺癌标准化治疗的基石,为世界乳腺癌手术的规范治疗、改革与发展起到了进一步的推动作用。

2.2循证医学对合理配置、医疗手段提供了临床数据支持循证医学对卫生资源的合理配置、临床医生选择合理的医疗手段提供了丰富的临床数据支持，如四川大学华西医院泌尿外科医生已完成的器官移植中各种免疫抑制剂的卫生技术评估,普外科医生已完成的胃癌术后化疗方案的评估,神经外科医生正在进行的GDC血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的评价等,这在我国医疗卫生资源相对匮乏的情况下，为卫生主管部门、临床外科医生制定合理方案提供最佳的决策依据[2]。

3循证医学与外科临床教学

欧美发达国家的医学院校已经把临床流行病学这一循证医学的重要的理论基础纳入到基本课程之中。因此我们要学习西方发达国家的教学模式，运用“病案式”教学，在实际的临床病例中贴切的、以亲身经历学习，这样会更加记忆深刻。

3.1循证医学与其他医学模式传统医学模式、现代医学模式在外科教学中发展我国传统的临床医学教学方法，重知识传授、重课堂教学、重教科书，注重培养学生的基础知识、基本理论和基本技能，由此培养出来的临床医学生，尽管基础理论和基本训练较好，但创新精神和创新能力不足[5]。要想改善这一现状，就需要以循证实践（evidence-basedprac-tice）的方法去解决，循证实践是以EBM的基本概念为基础拓展开来的,包括三个要素:搜寻最佳的临床研究证据、结合临床医生的专业技能及临床经验、充分考虑患者的愿望和选择权利。其包含5个步骤:①将临床医疗实践中的信息需求转变为需要研究的临床课题；②有效地检索、搜寻回答有关问题的最科学、可靠的证据；③对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；④将评价结果与医生自己的专业技能和病例结合，并加以应用；⑤对应用的效果进行后效评价。EBM把获得的现有证据进行强度分级，共Ⅵ级[1（]见表1）。

现代医学生要学会运用循证医学的思想搜寻最佳的证据，利用便捷的网络搜索、追踪相关的文献资料，特别是在外科学领域中各专业都缺乏充足、高质量证据的情况下，更要学会应用medline、PubMed、Cochrane协作网以及Cochranelibrary等相关工具，独立地搜集分析相关文献，做出正确的判断，以指导临床决策，由被动的接受转变成积极的汲取，这样才符合现代医学的要求。新晨

3.2运用循证医学构建和谐医患关系具体实施内容为:①医生将最新的针对病人个体化的诊疗方案结合医院的具体情况告知病人及其家属，让病人在医师的指导下选择最佳的治疗方案；②同时提高院方的医疗质量和服务质量也是有效缓解医患紧张的重要的方法；③医疗费用一直在医患关系中起到非常关键的作用，一些贫困的家庭收入低微，如果病人的治疗效果没有达到理想性的要求，那么势必会造成医患间紧张的局面。因此，这就需要医护工作者依据循证证据选择适合每个病人的个体化诊治方案，对病情认真地分析，减少误、漏诊率，针对特殊的病人选择符合成本-效益的治疗方案，只有这样才会在医患关系中达到共识，在医疗实践中真正践行生物-心理-社会医学模式，构建和谐医患关系。

参考文献

1SakettDL，RichardsonWS，RosenburgW，etal.EvidenceBasedMedicine:HowtopracticeandteachEBM(secondedition).Edinburgh:ChurchillLiving-stone,2000,385

2李幼平，熊鹰.循证外科学探索[J].临床外科杂志,2004,12:2~3

3杨春明.乳腺癌治疗的现代概念[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15:467~470

4张应天.循证外科[J].临床外科杂志,2000,8:173~174

出生医学证明样本篇6

这样的临床教学后果是真正有效的新治疗方法由于临床医生不了解而未被采用，而一些无效甚至有害的疗法只因从理论上推断可能有效而长期使用。诊疗技术得不到提高，患者也得不到最新、有效、规范化治疗。而循证医学模式则是在科学的基础上，将可行的一些临床方案或观测指标通过大样本随机对照试验，采用规范、系统的统计方法，筛选出安全有效、可靠、可重复的诊疗方案，为临床研究和医疗卫生决策提供可靠而又准确的科学依据。对一些有争议的诊疗方案，提供临床实践中的进一步的探索及研究。从而为提高临床的诊疗水平和技能，合理利用卫生资源，提高治愈率和好转率提供了客观、翔实的数据，让数据来说话，其他任何方法都无法替代。

2在实际的临床医学教学过程中，首先要向学生讲明以下观点:

证据来自于经验，循证医学来自于经验医学，但又高于经验医学，循证医学是扩大的、经过了科学论证的经验教学。循证医学随着科研水平、技术经验、药物研发、检查手段的提高而不断的更新、发展。今天的最佳科学证据也许明天会被证明是不准确的，甚至错误的。只有不断地保持知识更新，并结合临床实践，才是真正的循证医学。循证医学只是将目前各项最真实、最客观的证据拿出来回答目前临床上的某些期待解决的问题。那种简单地认为仅应用某项随机对照试验结果作为治疗的依据和指南就是实践循证医学的认识是片面的。

3其次对不同层次、不同教育对象应区别对待，使循证医学的学习在医学教育不同阶段有所偏倚。

出生医学证明样本篇7

[摘要]通过对目前针灸医学临床循证试验文献研究，在充分剖析目前针灸临床研究证据不足原因基础上，结合笔者自身的临床研究实践体会，分析针灸医学临床试验的特色，提出未来针灸医学临床研究要积极寻找新的研究方法，既要强调坚持循证医学研究，又要注意保留针灸医学自身特色，积累经验，逐渐建立和完善符合针灸医学临床特色的研究方法评估体系，提高针灸医学地位，发展针灸医学。

[主题词]随机对照试验；针灸学

在中国使用了数千年的针灸医学，目前已经被100多个国家所接受和应用，成为世界许多国家医疗卫生的组成部分。至1986年在中国采用针灸治疗的疾病有1116种，查阅统计近5年发表于国内针灸杂志上的针灸临床研究疾病病种，针灸界宣称针灸有效病症超过300种，疗效显著者有100多种。

近年中医学界开始关注迅速崛起与流行的循证医学研究，因为通过循证医学研究的临床结果可以视为真实的证据而被全球临床医生承认而广泛运用，这对推广针灸医学具有重要意义。所以许多相关介绍论文陆续发表，同时国家中医药管理局开始注重循证医学教育，并进行了专项的针灸临床研究，部分针灸诊疗课题获得资金资助进行随机对照研究(RCT)并通过鉴定。但是依美国国家卫生研究院(NIH)的“循证医学”标准，针灸疗效确认为“显著”的只有不到10种病症。面对如此巨大的差异，许多针灸学者开始思考，如果继续发展下去，循证医学是促进针灸医学发展还是将束缚其发展?

笔者有幸承担了一项国家中医药管理局针灸诊疗方案研究，通过实践循证RCT研究全过程，对此产生了一些认识与看法。

1 分析目前对针灸临床研究证据的认识

针灸医学临床研究证据究竟有多可靠呢?下面是绝大部分系统评价中表明的目前针灸RCT研究中一些比较普遍的缺陷。

(1)对随机分配过程细节描述不足，分配隐藏很少被提到，且经常被错误地理解和运用；

(2)只有不到15％的随机对照试验采用了盲法，绝大多数研究未能最小程度减小操作者对结果的影响；

(3)样本量的计算很少被报道，样本量通常太小，只有很少的试验样本数大于300；

(4)研究对照组的选择不合理，有大量的试验采用的是另一种疗效未被肯定的中医或西医治疗方法作为对照组；

(5)干预措施的刺激参数通常被个人经验主观个体化，不易被扩大成一个标准的协议，重复率较低，不易临床推广；

(6)约多于一半的RCT没有报道基线的特征，或基线数据(年龄、性别等)没有被充分地罗列出来以及可能的副作用发生的不确定；

(7)只有很少的针灸疗效评价标准与国际标准一致，疗效指标很少被量化报道；

(8)试验对象的脱落和患者的依从性很少被考虑和解释，针灸疗效缺乏长期的随访论证，统计分析和试验结果的解释不准确；

(9)有相当数量的试验是以短篇报道的形式发表，其中的大多数试验宣称其验证的治疗方法是有效的，从而暗示有较普遍的发表偏倚的存在。

正是由于针灸研究具有上述缺陷，所以针对针灸研究的普遍结论是：“目前只有很少的高质量的循证医学证据表明针灸有效，由于方法学基础薄弱和可供检验的假设缺乏，所以得到一个令人信服的结论显得遥不可及。”

目前中医针灸学界领域内对此的解释是，针灸是一个与多专业应用交叉的复合型学科，现在的针灸随机对照试验忽视了针灸医学本身的一些特殊性，在不领会针灸本身特征的基础上，把一些通用的原则强加于另外一种理论体系的研究上，这种忽视其复杂性的结果使大家对针灸疗效产生错觉。临床随机对照试验可能不是发掘针灸全部潜能的科学研究方法，这种研究的结果可能并不只贬低了作为治病手段的针刺或艾灸，而是整个针灸医学。所以，国内有学者开始质疑对循证医学评价方法学全套亦步亦趋地应用于针灸医学是否合适，提出中医针灸医学的临床知识是否可以完全依照循证医学的格式去评价和审核吗?

2 实践中的困惑与疑问

针对上述问题与争论，我们在进行课题研究与实施过程中进行了相应的注意。针灸医学从严格意义上讲，其研究范围是在中医理论指导下进行的一种临床医疗行为，而并非简单的针刺体表的某一部位的一种医疗手段。一个完整的针灸医疗活动包括“理(中医的理论)、法(中医学治法)、穴(在理指导下的辨证取穴)、术(在理、穴基础上的针对性操作)”4个步骤。所以在全盘按照循证医学方法论设计临床研究及在实施过程中出现了一些困难，笔者认为这可能造成了最后结论的部分研究质疑点，包括以下几点：

(1)中医认为疾病是一个动态过程，是人体正气与邪气不断交争的表现，为此提出相对应的反映疾病动态特色的临床理论――辨证论治。而目前西医的研究方法多在遵循接受单一的病理定义，将病理改变禁锢在一个相对静态的基础上进行。如果承认疾病是一个动态变化的过程，现在借鉴的研究方法似乎不能体现疾病动态特色，具体表现在研究中很难确定标准的治疗记录。

(2)在确定纳入研究对象并随机化分组上，牺牲了中医的整体观念。中医整体观强调“天人合一”，即患者连续的病理生理和环境因素的改变引起的病理状态的改变在研究中应该被考虑。事实上，如果考虑到这些变量因素，研究就几乎不可能随机化分组，因为很少有共性的患者。纳入标准的模糊使得大多数针灸临床随机对照试验设计从一开始就可能偏离中医的理论，以致在以后的疗效评判时很难说明问题。目前几乎所有的针灸RCT纳入标准都采取两种模式，即“西医辨病”或(和)“西医辨病与中医辨证结合”，前者强调所有研究对象符合某种疾病诊断标准也就是满足疾病发生发展的基本矛盾，但此种矛盾认识基于西医理论，而治疗却依据中医理论观念；后者虽既强调研究对象符合某种疾病诊断标准也就是满足疾病发生发展的基本矛盾(西医)，同时也强调了疾病发生发展的现阶段主要矛盾(中医)，但基本矛盾与主要矛盾认识的起点不一致，可能无法有交叉结合点，这种研究模式结论事实上并没有客观划定这种治疗方案自身的适用边界，它究竟能治哪些疾病。因此这种模式虽然强调了中西医学各自的特色，但事实上并不能提高针灸临床研究质量，进而提供高质量的临床证据。

(3)几乎也不可能有双盲的使用。一般来说，在一项针刺治疗过程中很难使针灸医生和患者实现双盲。事实上，针灸医生应该清楚患者真实的病情并给予相应的治疗以取得最佳疗效。如果使针灸操作者处于盲态则可能使操作者本应该知道的必要的信息来源无法得到而不能采取正确的辨证施治，这可能不符合医学伦理学要求。

(4)过度的标准化操作可能使针灸治疗作用失去更多。因为忽视了或者没有深入研究操作者的背景技术和个性特征，事实等于忽视了针灸治疗中的“治神”特点，这对治疗结果有着重要影响。同时也 使许多在针灸经络腧穴理论指导下进行的医疗行为受到影响。

通过实践，以目前的循证医学方法研究针灸临床疗效，笔者也认为由于忽视了针灸医学本身的很多特性，所以可能牺牲了针灸治疗潜能从而造成目前的争论。

3 体会与建议

尽管针灸临床试验有着其方法学上的先天局限，证明针灸有效病症证据不足，但令人困惑的是低质量的研究水平却很难掩饰住每天日常临床工作中所取得的针灸医疗成就。在很容易找到针灸医学研究的缺点以后，怎样理解针灸医学而不仅仅是批评和指责。针对上述问题，笔者认为有一些问题可以通过提高针灸临床工作者的科研知识水平得到改进，如①盲法的运用，双盲不易做到，但研究结论的第三者盲法判效及公正的第三单位的统计分析可能使结论更为公正；②研究的随机分配方法、对照组选择均可以通过与专业设计人员紧密合作得到一定改善；③在进行成功的RCT研究之前推荐先期进行观察性的研究，目的是获得可靠的关于治疗类型、病例数、患者对治疗的反应以及相关的副作用，为进一步研究奠定基础，而不是从理论上推论就可以进行临床研究。

同时，笔者认为针灸医学是一门以技术特点为分类原则的多学科交叉的专科医学。由于针灸理论建立受东方哲学思想的影响，所以其理论基础不能用西医学的解剖学和生理学所解释，其对健康和疾病的认识与用现代科学技术武装起来的西方医学有很大的不同。在提高针灸研究者素质、完善基本研究方法的同时，为使针灸领域进行更趋合理的科学研究，针灸界未来应在更好地理解针灸学特性基础上在以下方面努力开展研究，探讨符合针灸医学特点的研究方法。

(1)怎样做到真正地病证结合即在中NN论指导下对疾病各种矛盾认识的统一。事实上西医细致诊断也不以辨病为自限，例如休克是综合性的病症，可以进一步区分为过敏性休克、心力衰竭性休克等，治则亦不相同。所以，积极探讨中医对疾病的基本矛盾认识，借鉴西医名词，装入中医内涵，以利于交流与推广，需要我们临床工作者对疾病进行努力探讨，以找到一个为某具体疾病的辨证方案指南。

(2)怎样才能用一个统一的标准在RCT试验中去量化各种操作方法，尤其是针刺深度的选择及刺激量的确定。由于干预措施本身的特殊性，所以针灸随机对照试验比其他干预措施研究更困难，研究方法学上更具挑战性。事实上在临床针灸治疗中，“术”是在根据中医病证统一认识的基础上确定的，一般原则“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道。过之则内伤，不及则生外壅，壅则邪从之。浅深不得，反为大贼，内动五脏，后生大病”(《素问・刺要论》)，即是根据中医理论确定研究疾病病位是在“皮、肉、筋、脉、骨”的哪一个层次，并最终确定针刺深度及不同层次的刺激量。这种针刺深度选择，笔者认为较之目前统一规定针刺人皮多少厘米的硬性规定，更符合针灸治疗的辨证体系，更容易使中医针灸学界接受，也更体现因人制宜的中医原则。因为一个肥胖的患者与一个瘦小患者针刺同样深度最后疗效结果就可能不同。

(3)怎样评价针灸诊疗者的素质以确保所进行的是真实可靠的针灸治疗活动。针灸操作包含的不仅仅是针刺或艾灸的过程，而且还包含了患者对针灸医师的认同。笔者认为，需要尽快建立针灸住院医生与专科医生培养体系与认证体系，这将有助于推进针灸从业人员的整体内在素质，提高从业人员的针灸职业荣誉感，从而提高研究的品质。

4 结束语

出生医学证明样本篇8

EBM是一门遵循证据的科学，核心是医务人员审慎地、深思熟虑地、准确而明智地运用目前临床研究中得到最新最好的医学证据，结合临床医师个人的专业技能和临床经验，并考虑患者的价值和愿望，制定出每个患者的最佳治疗方案[2-3]。是“以人为本”及个体优化治疗价值的充分体现。在临床医学、医学统计学、临床流行病学和计算机互联网等学科、技术迅猛发展的今天，循证医学已悄然与经验医学转换了角色，是21世纪医学发展的必然趋势。中医要现代化和国际化，中医教学必须先行，这也是中医教育工作者必须探索和实践的必然趋势。

2传统中医肝病内科教学方式的缺陷

近年中医肝病内科本科临床教学得到了较迅速的发展，但核心教学方式仍处于经验教学模式，教学内容也囿于教科书、医学刊物的研究报告和教师个人的经验等。表现在：①教材与教学大纲的编写、更新周期严重滞后，教学内容落后于临床实践的发展。②教学方法单一、僵化，多为填鸭灌输式。学生被动，教师以完成教学任务为宗旨，对学生缺乏独立的临床思维和学习能力的培养。③倚重于课本理论知识，培养目标模糊，不与时俱进，偏重于知识经验型人才培养。④临床工作强调的是医疗实践与临床经验的紧密结合，疗效是检验临床工作是否有效的至高标准。倘若一贯地强调经验医学，就会出现如今的一些弊端：一是使一些理论上有效而实际疗效不佳或有害的治疗方案继续使用，而可能犯南辕北辙的错误；二是可能阻碍真正有效的新疗法在临床上推广与使用。

3实施EBM中医肝病内科临床教学存在的问题及解决方法

EBM的基本理念已广为接受，但要将EBM的理念贯彻于日常的临床教学中尚需时日，原因有：①教师知识更新滞后，EBM最新成果均以网络上英文版为主，这就要求教师主动提高文献检索能力和学习能力，积极参加相关培训。②学生应从理论课开始，重视学习EBM理念，掌握其要点。这就要求从学校层面强调教师和学生加强认识，不断总结经验以解决以上问题。

3.1基于教师的要求

限制实施一个目标的因素往往不是方法和手段，而是态度和观念。转变传统的教学理念，EBM教学要求教师必须改变传统的教学模式。教育中医学本科生在继承祖国医学精髓基础上，主动地获取最新最佳的临床证据，培养良好地自我继续教育的能力。这就要求教师注重学生开拓创新意识的培养、中医临床思维的锻炼、临床操作技能的训练，提高学生主动运用EBM的理念、方法，主动更新医学知识，将最佳的研究证据有意识地贯彻于日常的临床工作中，提高医疗服务质量。同时对教师自身的专业知识水平及英文阅读能力有更高的要求，只有不断地学习EBM的新知识、新证据、新进展，才能给予学生更好地讲授。传统的教学方式以传授书本中的中医肝病内科知识为主，内容固化单一，资源少。教师要不断地强化自身使用网络资源的能力，加强收集、评估和利用证据进行决策能力的培训。从而在新证据出现时能够及时更新及补充中医肝病内科EBM知识。

3.2基于学生的要求

EBM实践是在全面掌握传统教材知识的基础上到临床实践的跨越。EBM不能取代扎实的临床资料收集、临床技能及临床经验等临床基础。只有掌握了课本基础知识和基本概念后才能充分利用好EBM知识深入学习，拓展知识面，两者是相辅相成的。中医本科生在学习中医肝病内科理论课时，也应转变目前的学习观念。建议带着要掌握的知识点（问题）去学习，围绕知识点产生的原因，发展及解决的途径与方法，解决方法的优势评价这一思路进行。中医有独特的理论体系，和辨证施治的实践精髓，要求中医本科生注重中医基本技能的培养，实事求是的科学态度。要立足于获取综合第一手资料。临床实习和见习中多接触患者，广涉于四诊、辨证、治法、遣药、医嘱、健康教育的各个环节，在各个具体的实践中寻找证据及解决方案。发挥主观能动性，变被动学习为主动学习，自觉运用新技术、新方法这一学习手段，充分运用医学数据库收集最新的研究文献，在实践中体会EBM的涵义，根据最新的证据，结合患者的具体情况，提出科学的诊断和正确的治疗方案。这也充分体现了与时俱进、“以人为本”的时代精神。

3.3EBM在中医肝病内科临床教学中的具体运用

教授完理论课，中医本科生进入到一个全新的学习环境。此时带教老师可用具体的临床病例按照脉、因、证、治、理、法、方药之顺序，结合现代医学提出临床病例讨论题，应用EBM的知识对病例进行分析讨论，核心在于利用证据进行实践，重点在于“用”字，具体可按国际通用的PICO模式。P（Population/Participants）特定的患病人群。以鼓胀（肝硬化失代偿期）为例，我们会面对这样一个问题：鼓胀并发的门脉高压症能否用中医治疗，何时介入中药或采用中西医结合治疗方法?这是EBM第一步，提出具体的临床问题。而学会提出问题是运用EBM技能之第一步。而问题一定是有实质意义的，感兴趣的，排除繁杂无用的因素，明确目的和方向。I（Intervention）干预。针对第一步提出的问题，采取怎样的干预（治疗方案）。如采用怎样的中西医结合治疗方案、中医治疗方案或单纯的西医治疗方案等，如就门脉高压症而言，在中医药全程介入治疗前提下，是采用门-奇断流术，还是门-体断流术，或是TIPS术等这些具体的问题提出后，就会检索相关的临床资料，找寻具体问题的有力证据。C（Control/comparator）是对照组或可用于比较的干预措施。每一疾病诊断明确后，治疗方法有多种，治如中医的治疗方案、中西医结合治疗方案、西医的治疗方案。每一种方案都有其利弊。这就要求医生作出一个正确的比较及抉择。从良莠不齐的方案中进行科学评价，结合患者的实际情况和目前的医疗条件，充分考虑患者的经济能力，但不能因为节省费用而牺牲患者的安全，从而得出最佳的治疗措施。O（Outcome）治疗结局。如对于鼓胀患者而言，合适的治疗方案执行后，患者的生命质量，有效寿命、死亡率及卫生经济学指标怎样。遵循EBM的思维和方法进行系统评价。EBM有较完整的评价体系。要遵循EBM原则，严格评价证据的有效真实性。以大样本、多中心的随机对照实验为临床疗效评价的“金标准”。其次为非随机同期病例对照研究，而以个例报道、专家个人意见等级别较低。具体而言，还是以鼓胀为例，掌握了鼓胀的有关中西医的基础知识前提下，根据具体病例提出具体问题，再根据所掌握的EBM原理和方法检索有关鼓胀的最新的中西医诊治知识，遵循EBM原则，评价所获取的临床研究证据的真实重要性，在老师的指导下，甄别出对具体患者而言最合适的证据为临床作出决策。最后由老师作总结分析，确定学生的优缺点，渐渐学会用EBM理念解决实际的临床问题。

出生医学证明样本篇9

EBM是一门遵循证据的科学，核心是医务人员审慎地、深思熟虑地、准确而明智地运用目前临床研究中得到最新最好的医学证据，结合临床医师个人的专业技能和临床经验，并考虑患者的价值和愿望，制定出每个患者的最佳治疗方案[2-3]。是“以人为本”及个体优化治疗价值的充分体现。在临床医学、医学统计学、临床流行病学和计算机互联网等学科、技术迅猛发展的今天，循证医学已悄然与经验医学转换了角色，是21世纪医学发展的必然趋势。中医要现代化和国际化，中医教学必须先行，这也是中医教育工作者必须探索和实践的必然趋势。

2传统中医肝病内科教学方式的缺陷

近年中医肝病内科本科临床教学得到了较迅速的发展，但核心教学方式仍处于经验教学模式，教学内容也囿于教科书、医学刊物的研究报告和教师个人的经验等。表现在：①教材与教学大纲的编写、更新周期严重滞后，教学内容落后于临床实践的发展。②教学方法单一、僵化，多为填鸭灌输式。学生被动，教师以完成教学任务为宗旨，对学生缺乏独立的临床思维和学习能力的培养。③倚重于课本理论知识，培养目标模糊，不与时俱进，偏重于知识经验型人才培养。④临床工作强调的是医疗实践与临床经验的紧密结合，疗效是检验临床工作是否有效的至高标准。倘若一贯地强调经验医学，就会出现如今的一些弊端：一是使一些理论上有效而实际疗效不佳或有害的治疗方案继续使用，而可能犯南辕北辙的错误；二是可能阻碍真正有效的新疗法在临床上推广与使用。

3实施EBM中医肝病内科临床教学存在的问题及解决方法

EBM的基本理念已广为接受，但要将EBM的理念贯彻于日常的临床教学中尚需时日，原因有：①教师知识更新滞后，EBM最新成果均以网络上英文版为主，这就要求教师主动提高文献检索能力和学习能力，积极参加相关培训。②学生应从理论课开始，重视学习EBM理念，掌握其要点。这就要求从学校层面强调教师和学生加强认识，不断总结经验以解决以上问题。

3.1基于教师的要求

限制实施一个目标的因素往往不是方法和手段，而是态度和观念。转变传统的教学理念，EBM教学要求教师必须改变传统的教学模式。教育中医学本科生在继承祖国医学精髓基础上，主动地获取最新最佳的临床证据，培养良好地自我继续教育的能力。这就要求教师注重学生开拓创新意识的培养、中医临床思维的锻炼、临床操作技能的训练，提高学生主动运用EBM的理念、方法，主动更新医学知识，将最佳的研究证据有意识地贯彻于日常的临床工作中，提高医疗服务质量。同时对教师自身的专业知识水平及英文阅读能力有更高的要求，只有不断地学习EBM的新知识、新证据、新进展，才能给予学生更好地讲授。传统的教学方式以传授书本中的中医肝病内科知识为主，内容固化单一，资源少。教师要不断地强化自身使用网络资源的能力，加强收集、评估和利用证据进行决策能力的培训。从而在新证据出现时能够及时更新及补充中医肝病内科EBM知识。

3.2基于学生的要求

EBM实践是在全面掌握传统教材知识的基础上到临床实践的跨越。EBM不能取代扎实的临床资料收集、临床技能及临床经验等临床基础。只有掌握了课本基础知识和基本概念后才能充分利用好EBM知识深入学习，拓展知识面，两者是相辅相成的。中医本科生在学习中医肝病内科理论课时，也应转变目前的学习观念。建议带着要掌握的知识点（问题）去学习，围绕知识点产生的原因，发展及解决的途径与方法，解决方法的优势评价这一思路进行。中医有独特的理论体系，和辨证施治的实践精髓，要求中医本科生注重中医基本技能的培养，实事求是的科学态度。要立足于获取综合第一手资料。临床实习和见习中多接触患者，广涉于四诊、辨证、治法、遣药、医嘱、健康教育的各个环节，在各个具体的实践中寻找证据及解决方案。发挥主观能动性，变被动学习为主动学习，自觉运用新技术、新方法这一学习手段，充分运用医学数据库收集最新的研究文献，在实践中体会EBM的涵义，根据最新的证据，结合患者的具体情况，提出科学的诊断和正确的治疗方案。这也充分体现了与时俱进、“以人为本”的时代精神。

3.3EBM在中医肝病内科临床教学中的具体运用

教授完理论课，中医本科生进入到一个全新的学习环境。此时带教老师可用具体的临床病例按照脉、因、证、治、理、法、方药之顺序，结合现代医学提出临床病例讨论题，应用EBM的知识对病例进行分析讨论，核心在于利用证据进行实践，重点在于“用”字，具体可按国际通用的PICO模式。P（Population/Participants）特定的患病人群。以鼓胀（肝硬化失代偿期）为例，我们会面对这样一个问题：鼓胀并发的门脉高压症能否用中医治疗，何时介入中药或采用中西医结合治疗方法?这是EBM第一步，提出具体的临床问题。而学会提出问题是运用EBM技能之第一步。而问题一定是有实质意义的，感兴趣的，排除繁杂无用的因素，明确目的和方向。I（Intervention）干预。针对第一步提出的问题，采取怎样的干预（治疗方案）。如采用怎样的中西医结合治疗方案、中医治疗方案或单纯的西医治疗方案等，如就门脉高压症而言，在中医药全程介入治疗前提下，是采用门-奇断流术，还是门-体断流术，或是TIPS术等这些具体的问题提出后，就会检索相关的临床资料，找寻具体问题的有力证据。C（Control/comparator）是对照组或可用于比较的干预措施。每一疾病诊断明确后，治疗方法有多种，治如中医的治疗方案、中西医结合治疗方案、西医的治疗方案。每一种方案都有其利弊。这就要求医生作出一个正确的比较及抉择。从良莠不齐的方案中进行科学评价，结合患者的实际情况和目前的医疗条件，充分考虑患者的经济能力，但不能因为节省费用而牺牲患者的安全，从而得出最佳的治疗措施。O（Outcome）治疗结局。如对于鼓胀患者而言，合适的治疗方案执行后，患者的生命质量，有效寿命、死亡率及卫生经济学指标怎样。遵循EBM的思维和方法进行系统评价。EBM有较完整的评价体系。要遵循EBM原则，严格评价证据的有效真实性。以大样本、多中心的随机对照实验为临床疗效评价的“金标准”。其次为非随机同期病例对照研究，而以个例报道、专家个人意见等级别较低。具体而言，还是以鼓胀为例，掌握了鼓胀的有关中西医的基础知识前提下，根据具体病例提出具体问题，再根据所掌握的EBM原理和方法检索有关鼓胀的最新的中西医诊治知识，遵循EBM原则，评价所获取的临床研究证据的真实重要性，在老师的指导下，甄别出对具体患者而言最合适的证据为临床作出决策。最后由老师作总结分析，确定学生的优缺点，渐渐学会用EBM理念解决实际的临床问题。

出生医学证明样本篇10

李红英，马友合，李明，柳红芳，王欣琦

【摘要】

目的探讨2型糖尿病不同体质的特点与中医证候学的关系，探索中医辨证的客观规律，为中医辨证治疗和预防提供理论依据。方法采用抽样调查方法搜集少阳气郁体质者、少阴阴虚体质者及平和体质者样本231例，比较3种体质在一般情况、体重、身高、体重指数、血脂水平、糖化血红蛋白、中医证候、合并症等方面不同特点。结果与结论 2型糖尿病少阳气郁体质男女性别比为1∶1.48，女性占的比例较其他两型多，吸烟的比例较少；2型糖尿病平和体质体型偏胖，血脂CHO，TG，LDL也较其他两型高；少阳气郁体质人群发生气郁证者显著多于平和体质人群（P＜0.01），少阴阴虚体质人群发生阴虚证者显著多于平和体质人群（P＜0.01），少阴阴虚体质人群发生痰湿证的比例明显少于平和体质人群（P＜0.05）。平和体质心血管病变、脑血管病变、糖尿病肾病、动脉闭塞证、糖尿病足等发生频次较少阳气郁和少阴阴虚体质高，糖尿病肾病和糖尿病足有统计学意义。

【关键词】 2型糖尿病 体质 中医证候

糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，目前全世界糖尿病患者约 1.25亿，我国糖尿病患者已达4 000万人，随着人们生活水平的提高，其发病率正逐年增加。糖尿病相当于中医“消渴病”范畴，其患病率高、并发症多、致残率高，因此开展中医药防治糖尿病意义重大。21 世纪是生命科学的世纪，医学模式发生着巨大的变化，从以疾病为中心的群体医学向以人为中心的个体医学转变，中医体质学说也越来越受到医疗界的关注。越来越多资料显示糖尿病及其并发症的发生发展及演变与患者的体质因素密切相关。我们以少阳气郁和少阴阴虚体质为切入点，研究2型糖尿病患者体质与中医证候、合并症的相关性，探求其分布特点和糖尿病并发症的发病可能倾向性。

1 临床资料

全部病例来源于2006-01～2008-06就诊于北京市怀柔区中医院、北京中医药大学东直门医院内分泌科门诊和病房的2型糖尿病患者，性别不限，采用抽样调查方法搜集少阳气郁体质者、少阴阴虚体质者及平和体质样本231例（北京怀柔区中医医院完成119例，北京中医药大学东直门医院完成112例），少阳气郁体质77例，少阴阴虚体质82例，平和体质72例。

1.1 纳入病例及排除病例标准纳入病例标准：①符合糖尿病诊断标准【WHO（1999）糖尿病诊断标准：糖尿病症状＋任意时间血清葡萄糖水平≥11.1mmol/L，或空腹血清葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L，或OGTT实验中，2hPG水平≥11.1mmol/L】并符合2型糖尿病诊断特点者（经OGTT试验确定）；②年龄18～75周岁。

排除病例标准：①1型和其它类型糖尿病患者；②妊娠或哺乳期妇女；③年龄小于18周岁或高于75周岁者；④近一周来有糖尿病急性并发症发生或患者因严重心脑肾并发症或文化水平有限等客观情况无法接受调查者；⑤ 明确诊断有精神疾患者。

剔除病例标准：①患者依从性差，未能按照要求填写者；②采集项目资料不全者；③资料采集人员未严格按规定采集者。

1.2 中医体质与辨证分型的判定［1］中医体质判定分型：体质类型的判定采用问卷形式（依据既往文献研究和专家咨询、论证并结合王琦教授主编的《中医体质学》制定），选少阳气郁体质、少阴阴虚体质、平和体质3类。

中医辨证分型：中医证候评定参照中华中医药学会糖尿病专业委员会消渴病中医分期辨证参考标准（1992年）和《中药新药临床研究指导原则》（2002年）制订。

1.3 观察内容患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、婚否、联系方式、生活习惯等）。2型糖尿病有关资料（主诉、现病史、既往病史等，病程、体重指数、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血脂、c-肽胰岛素释放试验等）和并发症类型及其有关实验室资料，并评定中医症状、分型等。

1.4 统计方法采用频数对3种体质类型的中医证候进行描述；计数资料采用Chi-Square Tests，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 一般情况纳入人群均为2006-01～2008-06北京市怀柔区中医医院、东直门医院肾病内分泌科门诊及住院患者。共发放调查问卷238份，收回238份（患者依从性差2例），应答率为99.1％，剔除资料不完整5例，实际用于分析资料231例，有效应答率为97.1％，符合统计学要求。

根据表1，少阳气郁体质男女性别比为1∶1.48，少阴阴虚体质男女性别比为1∶0.91，平和体质男女性别比为1∶0.89，少阳气郁体质女性较多，但统计学处理无明显差异。与平和体质、少阴阴虚体质比较，少阳气郁体质中吸烟的比例较少，统计学处理P＜0.01，与少阳气郁体质中女性较多有一定关系。其他一般情况无统计学意义。表1 一般情况比较（略）

2.2 临床资料结果

2.2.1 体重、身高、体重指数、血脂水平、糖化血红蛋白等比较见表2。表2 3组间体重指数、血脂水平等因素（略）

依据表2，与平和体质比较，少阳气郁体质和阴虚体质体重和体重指数均小于平和体质，说明2型糖尿病平和体质体型偏胖。少阳气郁体质的CHO，TG， LDL和少阴阴虚体质的CHO，LDL较平和体质低，统计学处理有显著性差异，这与平和体质种肥胖者较多有关。

依据2004中国糖尿病指南之中国肥胖工作组建议，本课题把观察人群依次分为：体重过低（BMI

2.2.2 3组间中医证候比较及相关性分析见表4。表4 3组间中医证候出现频率分布 Chi-Square Tests 检验（略）

依据表4，3组的各证型发生频次、百分比对比显示：少阳气郁体质 2 型糖尿病患者中医证候按照百分比值由大到小的出现次序为：气郁证＞气虚证＞血瘀证＞阴虚证＞郁热证＞血虚证＞痰湿证＞阳虚证＞湿热证＞结热证。少阴阴虚体质 2 型糖尿病患者中医证候按照百分比值由大到小的出现次序为：阴虚证＞气虚证＞血瘀证＞气郁证＞血虚证＞郁热证＞阳虚证＞痰湿证＞湿热证＞结热证。少阳气郁体质人群发生气郁证者显著多于平和体质人群（P＜0.01），少阴阴虚体质人群发生阴虚证者显著多于平和体质人群（P＜0.01），少阴阴虚体质人群发生痰湿证的比例明显少于平和体质人群（P＜0.05）。

2.2.3 两组间并发症比较及相关性分析见表5。表5 两组间并发症发生频次比较（略）

依据表5，平和体质心血管病变、脑血管病变、糖尿病肾病、动脉闭塞证、糖尿病足等发生频次较少阳气郁和少阴阴虚体质高，糖尿病肾病和糖尿病足有统计学意义。考虑可能与平和体质中肥胖病人较多有关。另外，少阳气郁体质女性较多，其饮食一般无特殊饮食嗜好、少饮酒和油腻食品，从而减少了发生高脂血症可能性，进而影响其大血管和微血管损害发生发展。少阴阴虚体质合并酮症的明显高于其他两型，出现率达19.5%，统计学处理：与平和体质比较无显著性差异，但与少阳气郁体质比较有显著性差异（P

3 讨论

“体质”是指人体生命过程中 ，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、 生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。《内经》中曾反复强调体质的重要。 有阴阳五行人之分类；《伤寒论》亦言 “病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”，此处的阴阳也具有体质的内涵。它是人体在同样致病因素情况下发病与否及证候演变的关键。依据中医证候可随体质而 “从化”的理论，可以使人们更加明晰中医 “同病异治”和“异病同治”理论本质所在。因此，在相同体质类型的不同疾病患者中寻求出其证候发生的共性或趋同性，在同一疾病中患者出现的复杂证候与各自不同体质类型的大致归属性的整体特征，将会在纷繁芜杂的中医证候研究中明确方向，分清标本缓急，凸显中医个体化治疗特色。

我们研究2 型糖尿病少阳气郁体质、少阴阴虚体质、平和体质患者在临床中也有不同特点。

3.1 一般情况阳气郁体质 2 型糖尿病中少阳气郁体质男女性别比为1∶1.48，比例较其它两型高；特殊饮食、烟酒嗜好，也较其它两型少。这主要与女性易出现情志不畅、气机郁滞而形成的以性格内向不稳定，忧郁脆弱，敏感多疑的体质状态有关。

3.2 临床相关资料3组2型糖尿病人群的身高无明显差异（P＞0.05），体重和体重指数却有差别显著（P＜0.01），少阳气郁体质、少阴阴虚体质人群出现超重和肥胖的情况显著低于平和质体质人群（P＜0.01）。提示：2型糖尿病平和体质体型偏胖。少阳气郁体质的CHO，TG，LDL和少阴阴虚体质的CHO，LDL明显低于平和体质，统计学处理有显著性差异，这与平和体质中肥胖者较多有关。

3.3 中医证候学特征3组的各证型发生频次、百分比对比显示：少阳气郁体质 2 型糖尿病患者中医证候按照百分比值由大到小的出现次序为：气郁证＞气虚证＞血瘀证＞阴虚证＞郁热证＞血虚证＞痰湿证＞阳虚证＞湿热证＞结热证。少阴阴虚体质 2 型糖尿病患者中医证候按照百分比值由大到小的出现次序为：阴虚证＞气虚证＞血瘀证＞气郁证＞血虚证＞郁热证＞阳虚证＞痰湿证＞湿热证＞结热证。少阳气郁体质人群发生气郁证者显著多于平和体质人群（P＜0.01），少阴阴虚体质人群发生阴虚证者显著多于平和体质人群（P＜0.01），少阴阴虚体质人群发生痰湿证的比例明显少于平和体质人群（P＜0.05）。结果符合各型体质的特点。

3.4 并发症平和体质心血管病变、脑血管病变、糖尿病肾病、动脉闭塞证、糖尿病足等发生频次较少阳气郁体质和少阴阴虚体质高，其中糖尿病肾病和糖尿病足有统计学意义。考虑可能与平和体质种肥胖病人较多有关。另外，少阳气郁体质女性较多，其饮食一般无特殊饮食嗜好、少饮酒和油腻食品，从而减少了发生高脂血症可能性，进而影响其大血管和微血管损害发生发展。少阴阴虚体质合并酮症的明显高于其他两型，出现率达19.5%，统计学处理：与平和质比较无显著性差异，但与少阳气郁体质比较有显著性差异（P

体质是糖尿病及其并发症的发生、发展和演化的基础，正是因为有这样的体质，才易患这种疾病，有是病，故有是证。因此，辨体质是辨病辨证的基础，辨病是辨证紧密联系的环节，辨证是决定选方用药的关键 ，辨体质与辨病、辨证 “三位一体”，认清其根本病机并预测其可能发生并发症类型，制定科学的治疗方案，从而有效防治糖尿病及其并发症。