病案管理信息化十篇

病案管理信息化篇1

随着病案管理的信息化，病案管理当中蕴含的组织系统、人力资源管理、经济效益等一系列的数据都被更加直观的展现在医院管理者的面前，对于医院未来的发展发挥了决策辅助作用。一些大中型医院还建立起基于病案管理的病案数据库，进而医院的整体业务工作开展更具实效性。

2病案管理发展趋势分析

病案管理已经逐渐成为医疗机构最为重要的一项管理工作，提升病案管理的整体水平对于医院而言无疑将是有效推进医疗信息化发展的重要举措。进而全面带动医疗服务的科学化发展和高效化发展。

2．1病案管理更偏重于为医院管理而服务：医院管理工作涉及到医院的方方面面，做好日常管理工作才能确保医院在诊疗和护理等方面工作上取得预期效果。随着病案管理的分类化发展和规范化发展，病案管理的实际作用更多直接体现在医院管理当中，为医院管理而服务。电子病案管理系统的应用，使患者的就诊信息被实时保存到数据库当中，不同的医生能够实时查询到患者的就诊信息和诊断情况，因此减少了不必要的重复诊疗行为，降低了患者支出，同时也节约了医疗资源。随着社会保障体系的不断完善，城乡医疗保险的覆盖面越来越宽，现有的医疗体制面临深化改革的客观要求。医疗机构的管理成本在逐年上升，医疗成本的上升既需要政府资金的投入弥补，同样也会有一部分成本转嫁到患者身上。如何控制医疗成本已经成为一个关键性问题。医疗改革要改变以药养医的错误模式，构建一个更为合理的医疗体系发展框架，控制医疗成本的过度增长，在一定程度上取决于病案管理等相关工作。病案管理为医院管理提供了基础分析数据，进而使医疗资源被更为合理的分配，提升资源的利用率，使患者能够获得更为理想的医疗服务。

2．2病案管理逐步纳入医学教育当中：随着病案管理工作的越发重要，将病案管理纳入日常医学教育当中已经成为关键之举。注重对病案管理人才的培养与当前医疗发展有着内在密切的联系。病案管理学是一门综合性学科，对于从事病案管理人员的要求较高。在国外一些医学教育发达的国家当中，病案管理学已经成为一门非常重要的学科，相关的医疗工作人员在上岗之前必须通过统一的考试，具备符合病案管理实际工作需要的能力，方能从事相关岗位。我国在病案管理人才的培养方面与先进国家之间存在一定的差距，在医学教育当中，病案管理并没有被有效突出，整体色培训培养效果还不够明显。缺乏有效的系统教学培养，我国医疗机构病案管理人员的整体水平和素质提升速度较慢。目前结合实际需求，病案管理教学已经逐步纳入医学教育当中，为病案管理水平的全面提升提供保障。

2．3病案管理实现信息化：随着信息化的快速发展，医疗机构的信息化普及率已经逐步提升。信息化成为医疗机构提升水平，落实管理效能的重要举措。病案管理的信息化发展是大势所趋，信息化能够使病案管理的准确性和有效性得到保障，对于患者而言，其医疗信息能够被有效保存，便于整体治疗，而医院也将使病案管理纳入规范化管理的框架当中。无纸化档案管理、高效的结算统计系统从一定程度上提升了医院的整体服务效率，同时降低了医疗机构在病案管理方面的投入，实现了管理的长效化。

病案管理信息化篇2

【关键词】病历档案；信息化管理；

病历档案中记载了医务人员对患者的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗信息，病历档案管理人员通过收集、整理和加工相关资料，形成了医疗卫生科技档案，有着极强的逻辑性和科学性特点。病历档案能够如实反映出患者就医期间的身体和心理状况，同时也可以为医疗临床、教学和科研提供宝贵的资料，是综合评价治疗质量和管理水平的依据。通过采取病历档案信息化管理方式，有利于提升医院管理水平，促使医务人员提高工作效率，并且还可以让病例归档更加规范，有效避免了医疗安全事故，能够跟踪调查患者情况。

一、病历档案信息化管理的优势

（一）具备更多种功能

信息化病历档案不仅具备纸质病历档案的功能与特点，还有利于加强各大医院的交流，便于更好的开展临床医疗、临床教学及医疗科研等活动。比如能够随时查询疾病记录、检索疾病分类统计等，极大方便了病历档案的检索，可以最大限度发挥出病历档案的作用。在传统纸质病历档案中，如果要查询病历档案资料，需要在医院病案室中查询，既复杂又麻烦，而信息化病历档案不需要这些环节，直接利用网络就可实现快速查询。

（二）能快速高效提供资料

病历档案能够将医院医疗和护理工作质量准确、全面反映出来，能够集中体现医院的医疗服务质量，并体现医务人员的工作态度，能够为疾病的诊断与治疗方案的制定提供可靠的依据[1]。特别是对于再次入院的患者来说，通过信息化病历档案，能够快速高效查找到患者之间的档案，了解其病史及相关检查治疗情况，加快了确诊，以便更快的质量患者。

（三）可高倍压缩信息

信息化病历档案能够在硬盘、光盘等介质内存储，或者是在医院电子病历计算机服务器内存储，简单便捷，可以节省存储空间，同时便于做好备份。信息化病历档案和纸质病历档案不同，不会出现霉烂变质的问题，有着耐热、耐腐蚀的优点，特别是可以长期保存在病案光盘管理信息系统中，不会占据较大空间，存储容量较大，查询简单快捷，操作也非常简单。

二、病历档案信息化管理的途径

（一）完善管理制度，规范操作要求

在病历档案信息化管理中，要制定完善的管理制度，将操作要求明确下来。要将打印规范问题统一起来，在修改病历档案时，要规范修改权限、修改时间、修改痕迹保留、修改签字规范等。现阶段医患关系越来越紧张，要充分考虑到医患关系所涉及的问题，避免出现漏洞。比如调阅的权限、方式和程序，医疗纠纷情况下的封存与调用电子病历保密的内涵，打印作废病历的处理。此外，要明确规定相应的法律规定，严厉追究伪造、破坏或擅自销毁病历档案者的法律责任，防止患者的隐私被泄露出去，从而加剧医患关系。

（二）病历档案的信息化管理实施办法

当前，在病历档案信息化管理过程中，容易出现很多问题，比如医务人员不熟悉计算机操作流程，现代信息技术知识匮乏，病历档案缺少科学的分类，不能有效提升病历档案的控制质量，以及医政管理中产生的意见不一致现象等。医院和软件开放商沟通力度不够，在一些专业问题上存在较大的分歧。面对着以上种种问题，在病历档案信息化管理中应采取以下措施：一是协调各方意见，加强沟通交流，科学合理安排病历档案信息化管理和利用进程；二是落实准入制度，定期组织开展对病历档案人员的培训工作；三是做好引导，从整体上提升病历档案人员的信息化管理水平，促使他们及时转变观念；四是加大监督检查力度，避免出现不规范的行为，最大限度减少病历档案信息化管理与利用中的问题，切实发挥出信息技术应有的作用。

（三）加强病历档案的信息化管理与利用

为进一步促进病历档案信息化管理与利用的发展，要采取以下几点措施：一是丰富病历档案信息化管理系统的功能，加大病历档案信息化管理质量监控力度，实现应用水平的提升；二是从医院实际情况出发，尽快建立健全完善的病历档案管理与利用制度；三是逐步完善病历档案数据资料备份安全机制，为病历档案信息数据提供安全保障，避免出现信息数据丢失的严重后果，对此要及时做好异地备份；四是做好病历档案的信息化使用管理，要防止被他人非法窃取，并避免出现漏洞；五是进一步挖掘与利用病历档案数据信息，让信息化病历档案更好的服务于医院管理及临床工作；六是加快医院信息化进程，防止出现信息孤岛的情况，让病历档案的内涵和外延更加丰富。

（四）注重培养信息化病历档案管理人员的素质

医院既要重视病历档案的信息化建设工作，还要进一步加大对病历档案管理人员的培训力度，从整体上提升管理人员的综合素质与业务能力。很多病历档案管理人员由于计算机专业知识匮乏，不熟悉操作流程，对此要在培训中为他们传授计算机相关知识，提升他们的操作技能[2]。而病历档案管理人员也要主动开展学习，不断提升自己的综合素质能力，切实增强责任心。在书写或采集病历的过程中，必须坚持以患者为中心，要对社会、医院和患者负责，严格根据相关规范标准进行填写。一般来说，病历档案的缺陷主要由医务人员所致，这是因为他们计算机操作技能不强，工作责任心不够，因此要注重这方面的教育，以此有效缓解医患纠纷。

三、结语

总之，随着我国医疗改革的不断深入，病历档案是医院管理的重要内容，发挥着不可替代的作用。病历档案的信息化管理与应用，实现了医务人员工作效率的提升，让医院各项工作流程更加规范，有效降低了出现差错的几率，实现了医疗质量的提升。此外通过优化病历档案管理，能够确保所提供的信息数据更加真实和完善，让医院信息化建设再上新的台阶。

参考文献

病案管理信息化篇3

 

关键词：  病案资料；信息化管理

1  病案资料的传播和管理现状

    信息网络高速发展的今天，网络已成为信息传播的主要载体。传统的纸质文本图书为载体的信息传播方式逐渐被网络为载体的数字化信息传播方式所取代，这是由于传统的传播方式不能适应现代社会的发展而造成的。随着信息时代的到来，传统的病案室无论是阅览还是管理方面，都存在着很大的局限性，无法满足现代社会的信息化需求，因此，这种传播方式也很大程度地影响着信息的迅速传播，束缚了信息的发展。传统的病案资料管理，一直是用手工操作，从编排、检索、查阅等各个环节都大量消耗人力物力，流程繁琐复杂，管理难度也日益加大。阅览方面主要是指信息的“传播”和“索取”，以纸质文本为信息载体的信息传播方式，资料共享是不存在的。在今天的信息化社会里，这种管理模式影响了信息的传播速度和利用率。另外，一些珍贵的图文资料在传统管理模式下也不能得到有效保护，这在某种程度上严重阻碍了医学的再发展。

2  病案资料的特殊性

    病案资料有其自身的特殊性，这是由于医学的属性所决定的。病案资料不仅具有一般资料的共同特征，如可识别、可存贮、可传递、可复制等特点，又具有其特殊的学科特点，病案资料是医学诊疗、管理、科研活动的直接记录，是第一手资料，是来源信息，具有权威性与可靠性。科学日新月异，任何人在从事实践活动时，都不能割断历史，任何一项发明创造都必须利用以往的知识成果，借鉴以往经验教训为创造新成果打下基础。病案资料就是医学科研的借鉴，无论基础研究、应用研究还是开发研究都离不开病案资料，临床医疗经验的收集整理和新药物、新材料、新技术的应用都需要进行病案资料数据的分析研究。因此，对于病案的认识已不能停留在资料的阶段，需要从数据信息的高度加以重视。

3  信息化管理模式的优越性

    从现代的信息管理模式的特点和病案资料的特性可以看出，将病案资料进行信息化管理以后，将能体现出以下四个方面的优越性。

3.1  方便管理

传统的病案资料的库存随着时间的延长会越来越多，病案库的空间日趋紧张，增加了病案管理员的管理负担和难度。在长期的存放中也会因为天气或环境等各种因素的影响使资料纸张老化、字迹淡化、发霉损坏。而病案资料的信息化管理，虽然前期工作是繁重的，需要大量的时间和精力去完成病案资料的数字化和图片的数据转换过程，以及数字化资料的分类、编目、入库、信息等工作，当这些前期工作完成后，借助各类档案管理系统软件，使管理工作变得轻松。因为这些档案管理软件及其系统里自带有档案管理的一系列功能，除了传统的档案管理系统的功能外，还具有资料的编目、流通和检索功能，完成预约、续借和取消预约等功能。

3.2  资源共享

随着互联网的迅速发展，社会信息资源的类型以及信息的获得方式也发生了相应的变化。以纸质为载体的，以印刷型文献为主的传统信息传递模式正在逐渐被以数字形式为主要载体的网络信息所取代。依托互联网进行信息收集、组织加工、存储和传递也成为信息网络时代获取信息的有效方式，并且，这种方式的信息获取不会因为信息的储存数量有限而受到限制，资源库中的一份资料可以通过网络由多个用户同时浏览，解决了同份资料不能同时由多人借阅的问题，提高了资料利用率。

3.3  节约时间

传统的病案资料管理，随着病案资料的日益增多，借阅人员的信息需求量相应增加，信息需求的种类愈加丰富，质量越来越高，资料检索的范围也越来越宽，这样，过去的书本式检索工具就显得不敷应用了。在这种形势下，病案管理人员面临信息需求的挑战，寻求更大范围、更高精确度、更快捷方便的检索工具。当病案资料信息化管理后，在档案管理系统软件的支持下，使用档案管理系统软件所具有的查找、检索功能查找同样的信息和内容，只需要几秒钟，大大缩短了检索时间，提高了工作效率。

3.4  保护资料

传统的借阅方式，难免会出现资料的破损、丢失等情况，虽然采取各种办法以达到保护病案资料的目的，但资料破损丢失的现象时有发生。当病案资料信息化管理后，把纸质的文本图书转化为数据，存储在计算机数据库里，这些数据化的图书通过现代信息化的借阅系统，以网络为信息载体实现借阅，不存在借出的资料损坏，丢失等问题，起到了保护资料的作用。

病案管理信息化篇4

【关键词】病案管理 病案信息化 信息利用

中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-286-01

病案是医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。随着医疗服务项目和服务数量快速增长，病案数量也快速增多，有限的病案库房已经无法满足不断增长的病案存储需要。同时随着医院信息化建设的发展，医院对病案信息化管理和应用的需求不断提高。在新医改方案出台和各项配套改革措施实施的背景下，医疗信息建设日益深化，医院管理工作面临新的机遇和挑战，如何建立和完善医院病案管理工作是当前亟待研究与解决的问题[1]。

1 病案管理现状分析

1.1 存储空间严重不足 各医院经过多年的积累，病案数量不断增加，为存放大量的纸质病案，占用医院一定的空间。近些年，随着现代医疗技术水平的不断提高，社会人群的医疗需求日益增加，各医院医疗业务迅猛发展，病案数量和每份病案资料内容增加速度极快。快速增长的病案数量与医院房屋面积的紧缺形成鲜明对比，如何处理积累数十年的病历，成为摆在各医院医院面前的难题。

1.2 原始病案存在安全隐患 每份病案都是珍贵的原始资料，如果遇上自然灾害(如风化、水灾、火灾、虫咬等)或人为因素(如盗窃、涂改、撕毁、遗失等)，不仅造成宝贵的医学资料的损毁、丢失，还存在极大的纠纷隐患。很多医院都有过因病历丢失导致医疗赔偿的教训。

1.3 落后的手工管理模式工作效率低 病案管理多停留在回收、整理、装订、分类、上架保存、借阅等为主要工作内容的半体力劳动，技术含量低。病案室占用不少的人力资源，却不能在病案质量控制、医学资料分类统计等有价值的领域发挥作用。落后的手工模式必然导致工作效率的低下。

1.4 病案资源利用率低 病案库中的大量病案是医院宝贵信息资源。纸质病案占用大量空间、浪费大量人力，由于无法进行检索查询，病案信息资源不能得到有效提取利用。目前只能按照姓名或病案号查找病历，其他一切医疗、基本信息都无法获得，回顾性科研无法展开。历史病案资料无法与病房和门诊医生工作站连接，医生不能方便、快捷地了解病人各种信息以提高工作效率。

2 信息化病案管理的作用

2.1 诊疗信息标准化 医院制定了单病种文字书写规范及诊疗信息，医学术语描述标准,要求医师，护士及相关操作人员录入病案信息严格执行,为临床的正确诊断和处理提供可靠的保证,避免差错和事故的发生[2]。

2.2 病案资料完整 数字化医院的病案,除了传统纸质病案的内容外,还包括声像图文等信息,资料完整。各种医疗检查无论是时间序列信息,还是静止及动态图像都能实现数据处理和网络传输,故能充分发挥病案的实用价值。诊疗时可提供三维影像,真实的重现了医学检查,为疑难病例的会诊和重大疾病的治疗,提供有力的保证。

2.3 查询和检索便捷 利用数据库平台,可快速输入病案资料,灵活查询，正确调用各种信息。常用的检索有:ICD-10分类索引，病人姓名与在院状态索引，病案首页，病案代阅追踪，病人随访记录，病案回归状态等。

2.4 信息共享性强 电子病案信息共享的特点,不仅在医院管理中发挥重要作用,而且使远程医疗成为可能。通过联网实现异地远程会诊。要提高远程会诊质量,为会诊提供高质量的，完备的病历资料,建设以电子病案为核心的临床信息系统是根本的出路[3]。病案资料通过网络传输，异地远程存取,使医生及时获得所需要的病案资料,缩短确诊时间,方便病人就医。

2.5 强大的信息存储及处理能力 计算机使用大容量的硬盘，光盘,配置服务器可使用磁盘陈列所有的应用软件,能无限存储病案信息并能对大量的信息，数据进行综合分析与深加工,形成各种报表与研究资料,为医院管理和科研服务电子病案不需印刷，配置病案架等费用,节省库房面积,从长远的角度来看能节省费用,加速新科技的发展[4]。

2.6 便于环节质量控制 基于网络和软件支持,随时核查医师在诊疗过程中的行为,对病案中的病程记录，医嘱，诊断等信息的准确和完成时限进行核查。发现问题及时反馈给医生,改原来的终末质量控制为环节质量控制。

通过病案数字化建设，普及推广电子病历，利用现代化手段对病历进行数字化加工，改变原有的储存、管理、应用模式，以适应医院信息化建设的高速发展，提升病案管理技能，来实现以“病人为中心”全方位信息化管理服务理念，是实现医院可持续发展的重要举措。

参考文献

[1] 刘 爽.医院病案管理中存在的问题及对策[J].医学与社会，2011，3（24）：53-55.

[2] 温 剑 王丽红.数字化医院模式下的病案管理研究[J]. 中国病案, 2010：11- 12.

病案管理信息化篇5

【关键词】信息管理；医院病案；管理模式

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.639文章编号：1004-7484（2013）-07-4032-01

病案信息管理是医院管理工作的一部分，它记述了患者的医疗过程，是保障患者医疗安全的重要根据。病案信息管理不仅可以反映医院的治疗水平，还可以反映出医院的管理能力，病案信息包括管理信息和科研信息。强化病案信息管理力度非常重要。笔者将结合多年病案信息管理的经验，对病案信息的管理进行探讨。

1目前病案信息管理出现的问题

结合实际工作与观察分析，现在病案信息管理出现的问题主要有四个方面。

1.1病案信息书写与管理人员的问题现阶段，医院负责书写病案的多是一些实习生或者缺乏工作经验的医师，他们的医学文本书写水平较低。由于缺乏临床经验，对病案信息管理的质量意识相对薄弱，很容易在书写病案时出现遗漏与错误，如对于一些特殊的病例，没有写明病例结果的分析记录；患者信息出现缺失，信息填写错误，都会使病案的价值大打折扣。同时，就病案信息管理人员而言，病案信息管理员学历背景有高有低，录入、审核病案首页的方式与标准也不尽相同，也造成了病案信息的不规范。

1.2病案信息采集的管理问题医院一般部门科室比较多，各个部门科室之间有密切的联系。病案需要收集的信息比较多，范围比较广，病案资料的各个部分由不同部门科室的人负责填写。比如接诊处对入院人员进行信息采集时不仔细、不细致；比如住院医师病史采集时有疏漏之处，或者入院信息和住院信息不一致等等，这些都会影响病案信息的准确性。

1.3病案信息管理的意识有待加强医院的医疗任务比较重，一般情况下，医生在科研和工作上花费很大的精力。如果临床医师医疗任务比较多，工作负担较重，他就没有多余的精力去顾及病案信息的质量问题。长此以往，医生忽视病案信息的质量，医院领导把医疗和经济作为管理工作的重点，病案信息的管理根本得不到重视。

1.4病案信息资料有待规范在涉及医疗纠纷时，病案信息可以作为法律依据。从这个意义上来说，病案信息有法律意义。笔者对病案信息进行总结，分析出主要有以下几个问题：第一，病案第一页病人的姓名、年龄、身份证号以及联系方式出现错误；第二，在手术同意书上一般没有患者、家属、医生的签名；第三，诊断的名称和疾病现象不相符；第四，病程记录上没有上级医师的签名；第五，病案信息管理软件亟待更新，影响管理的效率；第六，纸质文档如检验单、报告单的粘贴位置错误。

2强化病案信息的管理力度

2.1从源头上提高病案信息的质量病案信息是在患者诊治中产生的，它的信息量大、涉及范围广、持续时间长，所以对病案信息的管理要从源头上进行，以保证病案信息的质量。以患者的手术记录为例，患者的手术记录中包括患者进行手术的步骤、手术范围和手术方式，这些信息作为参考资料对患者以后的治疗会大有帮助。如果医师出现书写错误，漏掉一些信息，造成的损失将没有办法进行弥补。病案信息记录错误、记录不准确或者不完整都会对病案信息的管理质量带来影响。

2.2信息收集进行标准化管理要对病案信息进行管理，首先要保证病案信息收集的标准性，如果信息收集的不规范，没有标准可以参考，相同的信息，描述却不一样，信息统计工作将会有很大的困难。医院应该成立专门的病案信息管理委员会，由专家负责制定病案信息的收集标准，这样病案信息管理才有标准可以遵循，会大大地提高管理效率。

2.3加强病案信息管理人员的素质培养病案信息管理反映了医院的医疗管理水平，对病案信息进行记录、分类、保存需要科学的工作方法。病案信息管理人员要有基本的管理能力，同时还要掌握一定的医学知识，如果在管理病案信息时发现医学常识错误，可以及时纠正。现在医院的日常管理都依靠计算机，病案信息管理人员要具有一定的计算机操作水平，同时还要不断加强计算机的学习，提高对数据进行统计的能力，增强对病案信息进行检索的能力。在许多医院，病案信息管理人员一般都是从各种专业转来做病案管理，如护理、管理、计算机、医学等等，他们没有接受过病案信息管理的专业培训。要强化病案信息的管理力度，就要对病案信息管理人员加强培训，提高管理人员的理论知识，提升他们的管理素质，促进整体管理队伍素质的提高。

2.4加强对病案信息管理重视从医院领导开始，要统一思想，加强病案信息的管理。由于病案信息管理涉及的范围比较广，相关的人员比较多，更要重视病案信息的管理。强化病案信息的管理力度，需要每一名医务人员的努力，病案信息的管理水平提高了，医院的长期发展就有了保证。医院的领导层不仅要有病案信息管理的意识，还要在实际工作中落实。医院领导要做出决策，决定医院的工作动向，用实际措施提高病案信息的管理质量，只有这样，病案信息的管理才能显著提高，医院才能有更好的发展。

3结语

随着信息技术的快速发展，医院管理将会走向网络化和电子化，对病案信息的管理将会有更高的要求。病案信息管理人员要改变管理理念，增强对专业知识的学习，完善自己的知识结构，适应时代的发展，跟随时代的步伐，不断提升自身的素质，为医院病案信息管理奉献自己的一份力量。

参考文献

[1]马瑞.病案信息管理现状的思考与建议[J].吉林医学，2012（10）.

病案管理信息化篇6

[关键词]病案；信息；医院；归档率；数字化

随着信息时代的进步，越来越多的行业使用上了电脑，很多公司，事业单位都实现了信息化管理，由于信息化管理在各个领域都体现出其优越性，在医院管理信息化进程中，电子病历也因此得到了快速的发展。病案管理是现代化医院管理的重要组成部分，传统病案管理采用纸质记录方法，已无法满足科学化、精细化管理的要求，因此病案信息管理方式创新逐渐成为现代医院管理的重要问题之一。采用数字化病案信息管理是时代趋势，其内容主要包括病案信息的数字存储、数字化病案信息的系统管理和维护及数据库功能拓展等。针对该问题，我院于2015年开始，通过科学配备病案管理人员、电子病案系统以及历史病案数字化管理，初步实现了病案信息化管理。本研究介绍了我院病案现代化信息管理的过程及体会。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月-2016年1月我院实施数字化病案信息管理5000份病案作为观察资料，其中来自感染科955份，肝科910份，肺科809份，外科632份，内科631份，妇产科382份，儿科450份，ICU 25份，眼科28份，耳鼻喉科30份，口腔颌面外科48份。另选择2013年12月-2014年12月我院实施数字化病案信息管理前5000份病案作为对照资料，其中来自感染科902份，肝科900份，肺科869份，外科622份，内科615份，妇产科466份，儿科441份，ICU 49份，眼科52份，耳鼻喉科48份，口腔颌面外科46份。

1.2方法

1.2.1人才培养与配备医院领导意识到病案科的建设对医院发展的重要性，根据医院实际开发总床位数和病案存储数量而增加配备病案工作人员，并且要求2015年病案室新入职员工需具有临床医学或者相关专业学历，并取得国家编码员资格证，掌握一定的临床医学、基础医学、医院管理学理论基础，还能熟练掌握国际疾病分类第10次修订本（ICD-10）第2版、国际疾病分类第9版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3）、计算机、统计学和病案管理学等专业知识，保持良好的沟通与联系能力。要求从事病案管理的人员要有崇高的职业道德，了解国内、外病案信息管理发展动态，积极参加相关专业的继续教育和水平考试。

1.2.2历史病案录入医院领导高度重视病案科的发展，分阶段将1994年以后的所有历史病案录入电脑，在本院内部分科室实施病案信息共享。从1994年开始所有病案首页录入电脑，根据病案属性编排索引，使用国际疾病分类（ICD-10）和手术分类（ICD-9-CM-3）对病案进行分类；所有科室使用计算机系统记录病案，医院部分科室分享病案信息，并实现病案归档、检索查询、病案科学统计、病案备份等。科室定期开会总结、分析病案管理存在的问题并及时解决；以提高病案资料利用率。本院住院病案首页电子系统，并根据本院实际情况开发住院病案首页电子系统，由临床医生使用计算机在该病案首页电子系统上填写病案首页的所有项目，在打印住院病案首页时由系统自行生成，在病案管理的回收、整理、质控、编码、录入、修正、装订、入库上架、借阅、复印等环节中，各个岗位的工作人员通过用户权限管理的用户名和密码登陆到病案系统，尚可通过病案查询工具按检索条件进行单份或者批量病案的查询，实时掌握每一份病案的流通状态。

1.2.3电子病历开发与实施我院自2015年1月1日始使用参与研发的电子病历系统，使医师有了方便的书写病历工具，提高工作效率，体现将时间还给医生，将医生还给患者、提高医疗服务质量的服务理念。

1.3观察指标

对比分析数字化病案信息管理实施前后我院病案资料的利用情况（医学教学、科学研究、医疗保险、患者个人）。比较病案在实施数字化病案信息管理前后的病案回收率、病案归档率、病案完好率以及病案事故发生率，比较实施前后的指标的差异性。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS14.0进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，两组间均值比较采用独立样本t/t检验，治疗前后自身对照均值比较采用配对t检验；所有计数资料以频数（f）表示，无序分类资料采用x2检验，P

2结果

2.1数字化病案信息管理实施前后病案信息利用情况比较

实施后医学教学、科学研究、医疗保险和患者个人对病案信息的利用率均明显高于实施前（P

2.2数字化病案信息管理实施前后的管理效果比较

数字化病案信息管理实施前，5000份的病案回收率为89.3%，病案归档率位87.3%，病案完好率为89.7%，病案事故发生率为2.1%，标准化操作规程在病案实施后，病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为100%，病案事故发生率为0，与实施前比较各项指标差异均有统计学意义（P

3讨论

病案管理水映了医院医疗质量水平和体现医务工作者的业务水平，传统的病案管理模式无论管理内容或管理手段都不能满足快速发展的医院管理需求，需从“保管型”向“开发利用型”转变，变被动管理为主动管理，变被动服务为主动服务。

3.1我院传统病案管理存在的主要问题

3.1.1病案管理人员配备不科学我院病案科工作人员部分是非病案信息管理专业人员，部分是因身体健康、年龄大等原因由临床从事医疗或者护理工作而转岗从事病案管理工作，未能熟练掌握病案管理专业的基础理论、专业知识及实践技能。临床医务工作者对病案管理工作人员有偏见，认为其所从事的工作对医院的贡献不大，严重打击病案室工作人员的积极性。

3.1.2利用率低随着病案资料的积累，其数量日趋庞大，手工查阅和抽调病案困难大，明显降低病案信息资源的利用率，亦没能为临床医疗、教学、科研提供临床资料。且部分病案可能面临多个部门同一时段需要借阅，未能协调并最大限度地利用病案资源。

3.1.3被动型服务服务是病案信息管理的一个重要环节。传统病案管理通常仅被当成看管病案，其提供的服务也局限于被动型的服务，如提供医务工作者查阅或者根据患者及家属需求提供住院患者随诊、复查或报销所需的病案资料。

3.1.4安全性低纸质病案具有唯一性和不可再生性，维护病案原貌及完整性是病案管理工作的重要内容。而防火、防虫、防尘、防水与防潮、防光、防有害微生物也是纸质病案繁重保护工作的主要内容。当遇到自然灾害（地震、洪水等）或者人为因素（日常使用磨损、丢失、被盗等）时，将对医院造成无法弥补的损失和严重后果。

3.1.5顾客满意度低病案科的服务分对内和对外服务，其对内服务对象主要是医院内部医务工作者，其对外服务对象主要是患者及家属或者人、商业保险公司、律师、公安、检察院、法院等机关单位等），主要为其提供病案复印和查询、借阅服务。随着我院综合实力的发展，10年间其出院人次已增加305%，为满足内、外顾客需求，病案管理人员工作压力越来越大，由于抽调病案耗时相应延长，内、外部顾客对病案科的不够满意。

3.1.6存储空间大纸质保存的住院病案每1000份需要占用库房地面积10～12O。由于病案室所在楼层的局限性，我院使用的是开放式背对背固定病案架病案归档设备，为了紧凑安排并最大限度利用空问，两排架子之间通道仅为35～40cm，未能达到国内病案库房两排架子之间75～80cm宽通道的设置标准，给日常使用造成不便，也不利于消防安全。

3.1.7住院病案首页手工填写

住院病案首页填写要求清晰、完整、准确，且不得涂改，由于主观或者客观原因，导致医师需要多次重复才能完成住院首页的正确填写，增加耗材和降低工作效率。且有些书写不规范，给病案管理中的编码、质控、录入、整理等环节带来不必要的干扰。

3.1.8病案定位难病案回收后在归档入库之前一般需要经过整理、质量控制、编码、录入、修正、装订几个环节，每个环节的每位操作者均需手工建立病案检索登记本，耗费大量的时间和人力，工作繁琐且出错率高。而在上述处理过程中，有可能急需查阅或者复印其中的某份病案，那么就需要花费大量人工、时间和精力通过翻阅各个环节的病案，才能找到目标病案。及时、精确定位病案又是病案室工作人员面临的另一挑战。

病案管理信息化篇7

[关键词]医院；信息化；病历档案；优势

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.18.129

[中图分类号]G270.7 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2015）18-0-01

随着信息技术不断发展，医院病例档案信息化建设也取得了一定发展，且医院病例档案信息化主要将病例档案电子化作为其标志，在电子化引导下，信息化不断更新发展。众所周知，医院病例档案属于我国重要民生的档案，若医院病例档案管理滞后，与社会和医院发展速度不符，必将给医院发展造成阻碍，进而影响我国民生事业的发展。

1 病例档案信息化建设存在的必要性及现状

1.1 病例档案信息化建设存在的必要性

现阶段，建设和谐社会已成为社会发展的一项重要任务，因此，要不断推动改革，将民生问题作为社会建设的重点，真正实现劳有所得、病有所养。为贯彻党的十七大精神，确保医院管理满足现代化发展要求，就要保证医院病例档案信息化建设紧跟时代步伐，与时俱进，实现病例档案从采集到传递、储存等全过程的信息化，不断推动医院发展，提高医院档案利用率。

1.2 病例档案信息化建设现状

由于医院发展受多种因素制约，到目前为止，我国还有很多地区的医院在病例档案方面依旧采用纸质病例，只有少数医院采用信息化技术管理病例档案。在信息技术飞速发展的今天，计算机已成为医院医疗事业中不可缺少的一部分，为医院病例档案信息化管理，提供有利数据资料和信息服务条件，为医生工作带来方便。将病例档案信息化管理贯穿医院发展全过程，采用信息化手段记录医生的整个治疗过程，为日后工作提供全面的资料保障，提升医院工作效率，确保在短时间内解除病人病痛。

2 构建病例档案信息化的优点

2.1 病例档案信息化能有效实现病例档案资源共享

病例档案信息化充分利用现代网络信息技术和网络优势，有效实现资源共享。资源共享在医疗机构中尤为重要，它能推动医疗事业有序发展，将原有的以疾病诊治为中心转变为以病人为中心。在这一过程中，医疗服务组织也会随之发生变化，从院内合作转向区域协作，并且改变医疗配置问题，大大提高医院管理水平，有效实现远程会诊。

2.2 病例档案信息化能体现出病例档案的重要性

医院主要以患者为中心，其责任与使命重大。通常情况下，医疗过程比较复杂，具有多样化性质，且在医疗过程中，存在着一些不可预知的问题，因此，医院病例档案信息具有复杂性和多样化。医院病例档案信息有重要作用，若实现信息化管理，将有效提升档案价值。医院病历档案在医院管理中占重要位置，实现病历档案信息化管理，将提升医院病例档案服务，使医院档案管理更加合理有效。

2.3 能快速传递信息

医院信息系统主要包括电子病例系统、临床路径等，其中包括很多信息数据。而信息化管理具有信息数据传递速度快的优点，能在最短时间内完成病例档案数据传输、收集及处理等工作，满足各方面要求，给信息使用者提供有效参考，提高病例档案资料的使用效率。

3 医院病历档案信息化的作用

3.1 病历档案信息化有利于医务人员随时了解患者病情

病例档案信息化的主要作用是备忘。每个人的记忆都是有限的，医生也是，任何一个医生都不可能永远记得患者的健康状况。而加强病历档案信息化建设，有利于医务人员制定医疗计划、方案，也有利于其对患者的病情做详细记录，使医务人员随时能准确了解患者病情，从而提高工作效率。

3.2 病历档案信息化能为医生提供相应参考和引导

在医生临床研究过程中，病例信息能为其提供相应的参考和引导，方便医生在研究中收集病情数据，为更好地结束病人病痛奠定良好信息技术基础。

3.3 病历档案信息化具有教学作用

目前，部分医院已将病例档案视为活教材，它不仅记录人们对疾病的认识、辨析和治疗的整个过程，还详细记载治疗结果及质量。同时，病例档案信息化还具备一定管理作用，可作为医疗付款凭据。

病案管理信息化篇8

数字化病历档案室的建设要以病历档案使用需求为原则，以最大限度服务病历档案使用者为导向，建立一种多功能的数字化病历档案智能平台。数字化病历档案室主要由两部分组成：

（一）病历档案信息资料的数字化是数字化病历档案存在的基础

病历档案信息资料的收集是病历档案工作者的最基础工作。将病历档案信息资料数字化是数字化病历档案室存在的基础。数字化病历档案是传统病历档案管理通过“应用数字技术处理和存储病历档案”的方式来管理病历档案信息资料。它们的区别不只是处理和存储病历档案的方式上，同时也是在病历档案室发展阶段的不同上的区别。在电子病历后时代，数字化病历档案室是传统病历档案室发展的一个全新阶段。病历档案信息资料的数字化来源包括：

1.病历档案数字化影像处理系统:主要是将传统的纸质病历档案进行影像化处理，然后以文档和数据库的方式存储并配以加工、管理、应用的体系。目前我国纸质病历档案数字化技术主要有三种：翻拍、扫描、缩微扫描结合三种方案。数字化影像处理系统将纸质病历档案数字化后，存储成JPEG或PDF文件格式。PDF通常占用空间比较小，易于传输与储存，也易于阅读和展现。一般医院都采用PDF格式存储。

2．电子病历系统：这是未来数字化病历档案室数据来源的主要形式。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统则是采集、存储、传输、处理、使用电子病历的一整套工具和应用程序。在电子病历系统中，电子病历存储的格式通常有两种:一种是XML(Extensi-bleMarkupLanguage)，是当前处理结构化文档信息的常用工具。另一种格式是PDF，电子病历可以采用虚拟打印的方式生成PDF文件。PDF文件支持电子签名、支持带水印的显示输出，有助于保证数字化病历档案的安全性和合法性。一般医院都采用PDF来实现数字化病历档案的归档和存储。PDF是数字化病历档案的较理想存储格式。

3.病历档案数字化影像处理系统与电子病历系统相结合形成一份完整的电子化病历。根据卫生部电子病历基本规范：对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。因此，即便在电子病历时代，电子病历所无法包含的知情同意书等也必须通过数字影像化处理后，才能形成一份完整的电子化病历。故完整的数字化病历档案管理系统包括了数字化影像处理系统与电子病历这两种存储方式。

（二）数字化病历档案的管理与服务参照传统病历档案管理及三级医院评审要求，数字化病历档案室的病历档案管理与服务的应用应包括如下几系统：

1.病历档案管理系统：对病历档案资料、病历档案服务及对象进行管理。有病历档案信息管理模块；病历档案查询与检索模块；病历档案报表管理；病历档案科研检索模块等。

2．病历档案资料提供与服务系统：提供病历档案复印、复制及打印功能。还包括用户登记、身份证明资料存储、复印的病历档案资料项目登记及服务收费登记等。

3.智能数据平台。这是数字化病历档案室的终极目标。它是一个使用方便、界面友好的通用数字化病历档案智能信息服务平台。是基于电子化病历档案信息系统、电子医学图书馆、电子医学期刊及相关医疗信息及医疗法律法规等有关电子病历档案系列知识的一个综合性平台。主要是对病历档案信息进行二次开发，包括针对科学研究及统计分析建立的智能专题病历档案信息数据库。其功能包括：数据检索权限管理、智能数据应用导航、专题病历档案数据检索系统、自定义数据库设计及智能知识库检索系统等。当然，在医院数字化病历档案室的基础上，未来，还可建立区域数字化病历档案室。

（三）数据化病历档案室的实践

我院电子病历于2007年6月4日开始实施，至今其电子病历档案管理拥有的信息集成及应用系统有：

1.电子病历档案管理系统集成了如下几子系统：电子病历系统、医嘱子系统、手术麻醉子系统、检验系统、影像系统、护理系统、临床路径、日间手术等，基本涵盖了所有的病历资料。图片导入功能：对不能电子化的纸质病历档案案如知情同意书等进行扫描或拍摄导入电子病历系统，以保证病历档案的完整性。

2.电子病历档案管理工作站：含这几个模块：电子病历档案编码、审核模块；病历档案回退管理；病历档案归档管理；电子病历档案借阅管理：电子病历档案复印管理；电子病历档案封存管理；

3.数据化病历档案应用系统目前只有病历档案首页管理模块及综合查询模块。

（四）体会

数字化病历档案室提高了病历档案的服务能力，它是数字化医院的重要组成部分，是提升病历档案管理与信息利用水平的必由之路。

1.年轻化、专业化的人力资源队伍是实现数字化病历档案室的基础。我院是一所新发展起来的专科“三甲”妇幼保健医院，其病历档案室成员的专业化与年轻化是它的主要特点；和其它医院相比，它少了老医院病历档案室的种种冗余，多了观念的创新及病历档案信息新技术和主动服务技巧；同时，科室文化倡导积极主动的学习与参与意识，积极参与医院的各种有关病历档案建设；同时，努力按照PDCA管理模式精细化管理病历档案，力争打造一个服务型、学术型病历档案管理队伍。

2.专业素养的建立。病历档案管理是一门边缘学科，其管理人员除了具有病历档案管理及医学知识外，还必须具有计算机技术、网络技术及知识产权保护、法律法规等多方面知识的一种全新的复合型人才。

病案管理信息化篇9

关键词：建设疾控中心 信息化档案 必要性 挑战 措施

档案管理即信息资源的管理，对于疾病控制中心具有重要的参考价值，也是保障全民健康的基础信息资源；档案管理具有专业性、复杂性和多样化的特点。

一 建设疾控中心信息化档案的必要性

随着人们经济生活水平的不断提高，人们对生命安全和自我健康的关注力度不断增加，而疾病控制中心作为疾病研究和预防中心，其自身的发展水平也自然备受关注，但是，在过去的发展历程中，我国的疾病控制中心所发挥的作用却显得十分有限，这自然也离不开其档案管理方面存在的问题，而通过建立档案信息化，则能够提高疾病控制中心档案管理的效率，从而减少疾病的伤害，为人们的健康提供一定的保障。

档案，是社会最基本的一种信息资源，而疾病控制中心的档案，则是疾病控制中心的重要信息资源，记录着众多的疾病信息，是疾病控制重心开展科技研究等的基础信息资源，是各项控制工作的重要参考依据，具有法律效力，也具有科学价值，因而具有保存的价值，而随着社会经济水平的不断提升，整个社会进入了高速信息时代，在这个时代，信息技术作为一种必备的强有力的工具，已经开始进入到各行各业，甚至也已经扩散到了整个世界，由于信息技术本身的强大力量，在国外先进国家的疾控中心也已经开始建设了档案的信息化管理，而我国实行了改革开放以后，也已经逐步融入了国际化，顺应了国际发展要求，可以说，我国建设疾控中心信息化档案，已经成为了一种必不可挡的趋势，并且，通过实现档案管理的信息化，不仅仅能够提高疾病中心信息档案管理的效率，也能够实现各疾病控制中心档案信息的及时共享，从而能够减少疾病所带来的伤害，保障人民的生命和财产健康。

二 建设疾控中心信息化档案的挑战

建设疾病中心信息化档案的挑战主要来自于两个方面，即技术方面和管理方面。

从管理方面来说，建设疾控中心信息化档案所面临的挑战，主要是管理制度方面的局限性；在疾病控制中心，针对档案管理的制度已经完善，但是，这样的管理制度是建立在人工管理的基础上，如果对档案管理实行信息化建设，那么，在信息化档案管理中，所运用的管理系统将会是电子化管理系统，在这个系统中，许多程序都能够同时进行，相对于传统的人工管理，就更加智能化和高效化，那么，传统管理制度之下的档案管理操作人员，就会大幅度减少，那么，针对这些人员的管理制度，则会失去继续存在的价值。

从技术层面来说，建设疾病控制中心信息化档案所面临的挑战，主要源于档案管理人员信息技术的局限性；在疾病控制中心，有许多从业人员，但是，这些从业人员多是专业疾病研究人员，而针对档案管理所配备的人员，则是档案管理专员，他们在这个行业，有充足的档案管理经验，总之，不管是疾病控制人员还是档案管理人员，他们都对信息技术不甚了解，如果要建设档案的信息化，信息技术人员的缺乏，将会是一大阻碍，而如何要来填补这个空缺，让疾病中心档案信息化，则是一个重大挑战。

三 建设疾控中心信息化档案的措施

建设疾控中心信息化档案的措施，必须以存在的挑战为基础，从管理和技术两个角度来进行分析。

首先，从管理的角度来说，先要做好意识管理工作，疾控中心的档案来源不仅仅是某一个人或者某一个部门，而是全体成员，在疾病控制中心的每一个人员都应该参与到档案信息化建设当中来，因此，管理者必须先做好意识管理工作，而这种意识的确立，则需要通过内部控制管理来逐步实现，这就需要管理者能够通过档案管理部门与各部门的关联性和连续性，形成档案部门和各部门之间的相互监督，以此来提升员工参与档案管理的自觉性；随后，有必要完善相应的管理制度，将传统的档案管理模式与现代化信息管理模式进行对比，找出可沿用的管理制度，拷贝到现有的管理模式当中，当然，这些管理制度是不完善的，这就要求管理者能够根据现代信息化档案管理的程序，对其中的相关因素进行有效的审核，从而形成完善有效科学的管理制度，规范档案存档、借阅等过程中的行为。

其次，从技术层面来说，在建设疾控中心信息化档案的过程中，要增加对原有档案管理人员的信息技术培训工作，其中所涉及的信息技术有许多，例如借阅技术，也就是在档案的借阅过程中，如何运用电子系统对借阅记录进行统计和备案；又比如计算机硬件处理技术，也就是在计算机硬件设备故障时，用以排除故障，恢复计算机正常运转的技术，当然，我们必须明确，对档案管理人员的信息技术培训，并不是就要他们具备很高超的信息技术，而是让他们能够处理一些日常的简单的故障问题。在对档案管理人员进行技术培训还远远不能满足档案信息化的要求，有必要针对信息化设备成为专业的技术部门，在发生大故障或者档案管理人员无法处理的故障的时候，则由这些专门的技术团队去进行处理，排除故障，而这部分人员的存在，也能够担任对档案管理人员的技术培训工作。

总结

疾控中心信息化档案的建设，是时代的必然要求，也是未来发展的必然趋势，因此，在未来的建设道路中，必须要站在客观的立场上，对面对的挑战进行进一步的分析和总结，并针对这些挑战，从管理和技术两个层面来采取必要的措施进行有效的应对，从而将挑战转变为机遇，也只有这样，才能够让疾控中心档案的信息化建设获得可持续性的科学的发展，最终为人们的健康提供可靠的保障。

参考文献：

[1]李燕青，成广明，张风荣. 山西省晋中市榆次区疾病控制信息化建设的实践与探索[J]. 实用医技杂志. 2013（05）

[2]王凤. 疾控档案信息化管理的思考[J]. 办公室业务. 2013（05）

[3]庞延辉，罗俊，肖鹏，陈晶. 武汉市区级疾控信息化建设现状调查结果分析[J]. 公共卫生与预防医学. 2011（02）

病案管理信息化篇10

关键词 病案 信息化 质控 风险

病案是医疗机构医疗信息的主要载体，医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

保存每一位来院就诊患者的基本信息。对病案的管理也从简单的实物管理扩展为卫生信息范畴，即从简单对病案资料进行回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序变成对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量进行监控，为患者、医务人员、监管机构提供医疗信息服务。病案管理不断向数字化、规范化、全面化方向发展，2010年在全国开展电子病历试点及推广，以电子病历为基础构建的信息平台使病案管理出现革命性变化。很多医疗机构开发出各类病案管理系统，在系统开发过程中有的定位为满足医疗机构自身的临床信息交换[1]，有的定位为利用计算机系统高速的运行速度，使病案管理的准确性、时效性均大大提高，既可作病案的终末管理，又可在病案的形成过程中参与管理，进一步推动病案的现代化、科学化管理的进程[2]。

系统的总体设计及流程以图1为代表。

图1 病案信息化系统职能流程框图

开发使用过程还停留在关注信息存储介质、速度及提取上，对病案的质量及风险关注不足。更没有上升到面向临床路径病案管理层面。病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度。病案质量包括病案管理质量和病案书写质量两方面。前者主要是指病案专业人员对病案的收集、整理、统计等管理水平，后者是指医护人员对病案内容的书写水平，反映医疗水平和医院管理水平[3]。

1 病案电子化转型中存在的质量问题

1.1 电子病历与纸质病历并存

现阶段电子病历法律效力尚待确认，电子病历目前在临床工作中还无法完全取代纸质病历。医生书写过程中很可能产生两2种媒体的不统一、资料不完整、甚至差错。有的医院解决方式为临床医务人员通过电子病历系统录入病历的各项内容，然后打印成纸质病历档案，人工签名后由病案室回收归档保存，同时电子病历通过HIS传输至病案室归档，存储到服务器或载体上保存。2种病历档案并存，存在着时滞及真实性等问题。

1.2 对重要信息记录不完全缺乏有效控制手段

医护人员书写病案中存在着病案首页填写不完整，入院记录主诉描述不全、体格检查不全面、遗漏重要阳性体征、病例分型错误、病程记录不全还有各种各样的护理缺陷等问题，这些在纸质病历书写过程中存在的问题并没有通过电子化流程的嵌入予以规范预防。在纸质病历管理中对归档时间有严格要求，24小时内归档，3日内归档率等，在电子病历归档时间方面缺乏明确的规定及适当的管理措施。

1.3 疾病分类编码质量低问题仍难以解决

卫生部疾病分类ICD10 与手术操作分类ICD9-CM-3，并规定需对出院病案进行分类编码。而随着按病种付费模式的建立，疾病诊断相关分组（DRGs）也展开研究和应用。对疾病编码的要求将大幅提高。秦安京[5]对北京地区23家医院16个病种近11万份病案调研，发现病案存在重要的诊断编码错误、漏写辅助诊断编码等问题，提出必须加强疾病分类培训。

临床医师书写疾病的诊断名称规范与否，直接关系到疾病分类编码的准确性。病史、解剖部位、临床症状等记录不完整不规范都会导致分类编码的准确，还有一些原因导致最终诊断与实际病历记录不一致，如诊断与病情记录不相符、与出院情况不相符、与病理不相符、与影像结果不相符、手术名称与手术记录不相符等都影响编码质量。赖昕[4]在对福州、成都等医疗机构的抽样调查中了解到78.3%的医师对ICD编码不熟悉或比较不熟，72%的病案管理人员比较熟悉或很熟悉，但作为病案管理人员ICD编码应是掌握的基本知识，而医师熟悉编码对于临床诊断也有极大的意义。在电子病历书写中引入字典或提示等功能可以提高医护及病案管理人员对疾病分类编码的认知。

1.4 质量监控体系与已有的管理体系冲突

纸质病案管理以病案室为主，电子病历运行依托于信息系统之上，病案与信息化管理部门之间的协调就产生了问题。医政部门对临床病案质量的监控也起到重要作用，对病案书写的质量监控由临床科室医师和专业质控医师分级把控，多主体并行的监控方式不仅加大沟通成本，也模糊了权限边界，导致诸多弊端。

2 病案电子化过程中风险点

2.1 病案真实性维护

临床诊疗过程中，医务人员对病历内容的记录、修改以及行为发生的时间应当是唯一和真实的，不可变的。而在信息化存储方式下，修改原始记录简单易行，而且由于在网络中不同的医务人员对电子病案的操作权限是不同的，其身份的确认仍以密码等简单手段为主，病案系统开发的重要工作就是完善电子环境下技术手段，满足电子病案系统对完整性、签名确认和不可抵赖性的要求。

2.2 医疗信息安全及患者隐私管理

信息化存储使病案资料的复制及携带非常便利而且隐蔽。在纸质病历档案管理模式下已有一套比较完善的规章制度，包括病历档案的收集、整理、质检、归档、存储、借阅、复印利用等。实现电子病历后，须建立一套与之相适应的管理制度、规范流程，如对电子病历档案的签收、归档、质检、调阅、复制、取证、追踪、定期备份等，尤其重要的是如何确保电子病历档案的信息安全、防止非法查阅、修改、拷贝、删除等不良操作[6]。加强信息安全管理以保护患者隐私和医院无形资产。

2.3 与医保、医疗监管及其它医院管理系统的衔接

我国病案管理系统的开发应用起步较晚，实际应用多是HIS功能的简单扩充，且各系统之间难于实现数据交互和共享，患者信息的采集、加工、存储和传输便利性差。2009年全国卫生工作会议指出，要开展临床路径，切实提高医疗质量。卫生部《临床路径管理试点工作方案》，选择50所医院进行试点，大力推广临床路径。临床路径的开展对病案管理的要求更为复杂、精细、准确。

2.4 双轨运行易产生漏洞带来法律风险

电子病历和纸质病历并存，电子档案不仅易改且需打印签名，很容易发生纸质病历档案中医护入员及患者或家属签名不及时或者漏签等现象，这些因素都是引发医疗纠纷的隐患。

2.5 过渡过程中管理体制倾斜易造成隐患

虽然现阶段是双轨运行，但电子病历终将取代纸质病历，目前各医院投资的重点是电子病历系统的建立与完善，对纸质病历预算呈递减趋势，削弱纸质病历管理的倾向也很明显，如拖延解决库房面积问题、降低库房标准、减少设备投人、减少人员编制或安排非专业人员从事病案管理等[7]。但与此同时，电子病案管理还没有形成稳定有序的体系，规章制度也待完善，人员、机构也没有经过锤炼。旧系统被打破，新系统尚未健全，影响病案的有效管理。

3 发挥病案信息化管理优势提高质控及风险防控水平

除便于查询、便于存储、便于共享、传输速度快等优势，电子病案系统通过标准化模板的导入，既提高临床医师的病案书写速度，减轻重复劳动、也使专业术语更加规范，诊断名称更为统一。格式标准化，无须经过人工修整，可直接装订存档。提高临床和病案管理人员的工作效率。而且有助于提高病案管理质量，纸质病历档案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的质控与医疗统计滞后，病案质量管理和统计信息管理位于流程的末端，电子病案系统中，病案管理人员可以随时进行原始数据采集、汇总、综合查询统计，通过实时系统督促前端的质量控制，变末端管理为环节管理并及时反馈，达到环节控制的目的，提高了管理质量。

国内医院的病案质量监控已从二级或三级病案监控体系升级为四级监控[8-9]，可以通过流程设计将表1中的各级职能嵌入信息系统中。

表1 四级质控职能

监控级别 质控环节 负责人员 职责

一级监控 运行质控 病房主管医师 严格执行三级查房制度，对每份病案在出科前进行自查并签字

二级监控 环节质控 科室质控医师 出科前病案的质量审查

三级监控 终末质控 病案科

专职质控人员 进行环节抽样质控，成立专家评定病案质量小组定期不定期下病房审查

四级监控 终末质控 业务院长、

医务科 定期检查抽查住院病历及归档病案，确保病案质量

增加病案辅助填写、字典等功能提高病案书写质量，改善病历信息不全现象，提高临床医师对疾病分类编码的认识。通过信息系统的自动记录、提示功能降低病历记录时滞，控制病案记录及反馈时间。

病案管理处于转型过程中，应当把握发展趋势前瞻性防控风险，建立电子病案系统专业化、规范化管理体系，在信息化管理系统支撑下，向更高水平发展。

参考文献

[1] 纪辉.病历档案数字化加工与利用系统的设计与实现[D].郑州：郑州大学，2012.

[2] 王鹏.病案流程监控与管理系统的设计与实现[D].北京：北京邮电大学，2010.

[3] 刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009.123-124.

[4] 赖昕.面向临床路径的病案质量监控体系研究[D].武汉：华中科技大学，2012.

[5] 秦安京.疾病分类编码准确是诊断相关分组（DRGS）的保障[J].中国病案，2007，8（7）：10-11.

[6] 于金华. 病历档案"双轨制"管理模式探讨[J].档案与建设，2012，（3）：71-72.

[7] 黄锋，陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理，2013，29（3）：192-194.