病案管理质量管理制度十篇

病案管理质量管理制度篇1

关键词：病案管理；质量控制；质量管理

病案质量控制是依存于医院管理人员、医师、护士、医技人员、病案管理人员共同完成的工作。现代的质量理念要求我们不能忽视任何部分的作用，包括医院管理人员的支持，医师、护士采集的信息、医技人员的记录、病案管理人员的服务[1]。他们的职责明确，并相互支持与关联。病案室参与病案质控的程度，关系到病案质量的高低。而且，科学的病案管理是可以促进病案质量持续提高的。因此，病案室参与病案质控是不可或缺的[2]。

在现代化医院的建设中，要求病案管理能够通过理论研究，总结行之有效的技术、方法和标准来指导病案实际工作，为医患双方提供高效、优质的服务。因此，我们应重视病案工作与医院病案质控工作的关联，积极参与到病案管理质量控制当中去，把质量管理融入到病案管理的各个环节，持续改进病案质量。

多年来，我院一直积极探索病案室参与病案质控的更进一步的实践，努力打造科学的病案管理模式，推进病案管理改革。主动围绕病案管理质量，并以此为关注焦点，发挥病案管理的服务功能和病案室的纽带作用，为提高医院病案质量而努力。目前，我院的病案管理无论在范围、层次上，还是制度的成型、完善上，先进技术的应用上，以及优化配置上都取得了显著成效[3]。

1通过增设质检员健全质量管理结构

以往的质量管理组织结构，由医院病案管理委员会统一领导，而医院领导和相关科室领导以及专家组成的领导小组则负责统筹规划，再由工作小组组织实施。因为这种组织结构主要是自上而下，体现在监管层面，以督查为主的质量管理审视角度较单一。工作小组一般由科室主任或负责人等少数人员担任，人员构成较单一。这些人员忙于主管工作，往往无暇顾及质量管理。并对病案管理流程不熟，所以质量管理的广度深度不够。因此，上述组织结构层不能完全满足质量管理工作的需求。

为顺应医院现代化建设要求，落实各规章制度，各个环节都要建立正常的运行秩序。因此，我院挑选优秀的病案管理人员担任质量检查员，参与质量管理工作。形成了由医院病案管理委员会、领导小组、工作小组和质量检查员组成的四个层次质量管理结构。这样的组织结构将监管层与执行层面有机紧密结合起来，大大提高了质量管理效率。

质检员参与质量控制，进行质量监控，可以有效地扩展质量管理涵盖面。一般来说，每个质检员投入质量管理的时间占个人专业工作的10%～20%较好。例如：疾病分类质检员就疾病分类人员对病案首页的门急诊诊诊断、主要诊断、其他诊断、病理诊断、手术及操作的编码进行质量控制，自然地加大了投入质量管理的时间、广度和深度。质量检查员在质量检查工作的同时，潜意识下容易自然地进行质量自查。质量检查员在同临床专家沟通确认编码时，可以发挥"纽带"作用，把质量讯息有效传达。同时，临床专家也涉入许多质量理念，如主要诊断选择原则等。这样，病案质量逐步提高，质量管理提前到生产阶段，质量控制活动开展的扎实有效。

实践证明，质量检查员从事质量控制工作具备以下优势：①他们具备病案管理各专业知识，而且掌握的程度深。由他们来具体执行和实现质量管理目标，可以有效地把质量管理范围扩展到病案工作的各个环节，有效持续开展质量管理工作。②对于质量检查员来说，在对应的岗位从事熟悉专业的质量检查，比较容易。③便于他们熟练应用已有的专业知识，把握各种技能操作的特质，抓住病案业务质量管理的核心重点。④便于他们研究制定提高质量的措施和持续改进方案，便于把工作任务划分成若干步骤，细化质量管理工作。

2通过完善制度建设来形成质量管理的活动框架

制度建设是病案工作质量管理的"脊梁"，离开了制度就会成为一盘散沙。通过以制度形式巩固下来的质量管理办法，是科学的理性权威，用此来规范病案人员的行为，可以促进病案管理整体优化。我院通过完善制度建设，不仅形成一个有序的指挥链，而且有了巩固质量管理规定的活动框架[4]。

随着医院的发展，旧的病案管理制度已不适应这种变化，势必会影响病案质量，阻碍病案管理的发展。2010年前，我院的病案管理制度较粗泛，缺少工作指南和技术操作规范以及详细的质量评价标准。质量管理工作因缺乏依据，落实起来比较困难。病案工作者只能凭借知识、能力和积累的经验来判断质量的优劣。

质量管理的活动框架模糊，每个岗位的权力和责任不够明确，质量管理活动流程不规范。一些质量管理工作难免出现重复性；质量管理工作衔接不好，很难实现可追溯性，影响了质量管理的持续改进[4]。

2010年后，为保证制度落实到实处，我院把制度建设作为病案管理的常规工作，根据病案工作的发展和质量管理的工作需求，修订管理制度。《病案室内病历交接制度》明确规定了病历在病案室内流通的活动框架。《质检员管理制度》规定了病案室参与质量控制的职责、内容和操作方法。《病历回归检查标准》、《整理检查标准》、《审核编码质量检查标准》、《归档检查标准》、《复制服务检查标准》等，为病案监控提供了详细的质量评价标准。而对《出院（归档）病案排序》、《库房管理制度》、《病案信息管理制度》、《疾病分类原则》、《终末质控职责》的修订遵循与现有的病案管理水平衔接并不断创新的原则，顺应病案管理的发展需求，重点落实工作流程与规范，围绕质量、安全、管理、服务和绩效，建立质量与安全长效机制。

在制定病案管理制度、操作规范和质量评价标准时，应遵循以下原则：①有理有据。符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规。②适用性。符合病案管理、使用方面的制度、规范、流程等执行文件，遵循适宜原则。如：病历整理工作质量标准。遵循山东省病历书写基本规范（2010年版）中的《出院（归档）病案排序》，修复质量标准符合档案管理的纸张修复原则等制订[5]。又如，编目工作质量标准符合疾病分类原则以及病案信息安全管理制度，按照卫生部医管司数据对接接口校验规则制定。③符合专业特点。制定时应把握各种技能操作所具有的特质，抓住病案业务的核心重点，有针对性的策划、设计和制定。重点体现专业特点，重点突出病案业务核心部分。如：病案服务工作质量评价标准，重点放在病历安全、服务理念、提供利用的时效上，编目工作质量评价标准，重点放在客观编码（编码员行使自由裁量权度）、符合疾病分类规范，重视诊断及手术操作次序的选择[5]。另外，完善的制度建设可以通过文字、图形，运用印刷、局域网等多种形式表达、宣传和教育，牢固树立质量第一的意识，进一步强化按制度规范办事的工作习惯。不断完善的病案管理制度和增订操作规范和质量评价标准，可以使质量管理工作有出处、有标准、有规范。杜绝浮与纸上、流于形式的现象，避免制度与工作实际脱节或者阻碍病案管理。病案人员可以以此来处理各种业务，避免了重复性工作，提高工作"含金量"。

3不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘

要想质量管理工作有飞跃，必须不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘。原先我院的病案管理程序设置的系统功能，仅仅限于病案管理基本流程的使用为主的，对一些质量管理方面的功能设计少有涉及。导致以前的病案管理质量情况，不能直接通过程序检索和统计，必须辅以手工。后来，我院将一些质量管理的元素加入病案管理程序，可以达到部分病案管理质量管理的要求。例如：设计质量控制系统，可以将终末质控检查信息记录并示踪。可复合查询缺陷问题、乙级病历、评分等详细记录，并可根据需求对应制作统计报表。后期结合实际需要，对质量控制系统进行升级改造，添加了发送返修单功能，增加发单日期、修改具体日期、逾期天数、缺陷率等项目。通过病案管理程序升级改造，可随时调阅质控信息数据，还便捷地为医院绩效考核提供依据，解决了手工制作报表的问题，解放了劳动力[6]。

我们还不断通过病案管理程序升级改造，充分掌握"病案签收系统"的全面和真实的使用情况。注重加强与信息管理部门、各类管理人员之间、组织内部机构之间的内部合作与沟通。对于发现的问题，寻求不断的技术支持，发挥技术力量作用，不断修正、更新病案管理程序。升级改造的"病案签收系统"，不再必须每天检索出院病历回归率，可以任意组合查询、检索、统计、导出出院病历回归情况。他的再优化，以病案管理程序升级改造为支撑，系统功能更加符合现代病案管理需求。缩短了工作路径，提高了工作效率，使得质量管理人员进一步从繁杂的操作工作中解脱出来。

另外，我们还不满足于病案管理程序被动的简单使用，更勇于挖掘潜在能量。结合质量管理需求集思广益，通过研究和讨论，敏锐的把握信息化途径，革新信息化质量管理手段，达到病案管理专业创新无止境。2011年，我们成功挖掘了统计系统中的逻辑性审核功能。此功能的合并使用，完美的把卫统4表中的首页逻辑性审查部分，应用到了病案管理编码审核质量检查工作中去。它的提示功能，可以快速、高效地协助编码审核工作质量管理。2012年，主观能动的运用病案管理程序的复合查询功能，对病案管理运行的数据进行自查校验。通过开展综合检查和单项检查相结合的质量监管，比对已完成操作数量信息记录与实际流通的病历数量，可以进行数据比对和分析，进一步排查缺陷和薄弱环节，防止质量问题发生[7]。2013年，我们更进一步突出主观能动性，积极创造条件，使得所有病案人员都可以借助、应用各种程序，全方位的捕捉到所需质量信息，创造性地、自主地开展质量管控，加大质量控制在量和空间上的涵盖，力求质量管理效率再提高。再如，以运用两项跨度查询监管病案管理工作效率，以实时监控质量管理目标实现情况为切点，对病案工作的运行状况，包括组织结构构成、资源配置的合理性、职责分工权责关系以及工作情绪等，进行整体评估。

病案管理程序升级改造和功能挖掘的实现，必须依靠病案室站在病案学科前沿的高度上，运用科研思维创新能力，加强病案工作质量研究，把病案管理和质量管理的内容和要求，与信息管理部门沟通，并依托信息管理部门从技术角度帮助实现。目前，病案室已经借助电子病历运行的契机，在编制病案管理软件时，嵌入病案质量管理的内容，发挥技术力量所具有独特的功能和魅力，完成质量管理方面的功能设计。

推行质量检查员制度、增设操作规范和质量评价标准、施行病案管理程序阶段性升级改造三个措施，加速了病案质量的提高。病案室参与病案质量控制益于病案管理持续改进。促使病案工作与质量管理元素紧密相衔接，便于在力求处理加工病历零缺陷的同时，开展过程控制。能够将质量控制从监测、检查阶段进一步提前到设计、制作阶段方面，将纠正次品贯穿在生产过程中的每个环节，减少了后期检验投入，避免重复性工作，解放劳动力。还利于消除各部门间沟通和合作的壁垒，缩短质量控制路径。同时，帮助医护人员提高病历书写质量，满足患者服务需求。使病案信息数据更加准确、完整，更好地为绩效和领导决策提供依据。总之，病案室作为医院质量管理不可分割的部分，通过参与质控积极地把握要点，以质量管理需求为导向，以质量管理为引擎，指导病案管理实践，不断开拓创新、精益求精，使质量控制工作开展地更加完整化、有序化、标准化、科学化[8]。

参考文献：

[1]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术[M].北京：人民卫生出版社，2009，1，1，7.

[2]蔡青，衡爱萍，雷光文，等.病历质控需从细入手[J].中国病案，2012，1：13.

[3]江捍平，罗乐宣，李创，等.深圳市医药卫生体制改革三年回顾及展望[J].中华医院管理杂志，2012，10：721-724.

[4]柴帮衡.ISO 9000质量管理体系[M].北京：机械工业出版社，2010：15-46.

[5]吴广平，向阳.档案工作实务[M].北京：北京大学出版社，2008，8，1：198.

[6]邵洪芳，吴占敖，王洪金.基于射频识别（RFID）的智能化病案管理系统[J].中国病案，2010，9：52-54.

病案管理质量管理制度篇2

关键词：病案管理；质量提升；认识分析；新时期

中图分类号：R192 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）030-000-01

病案管理是医疗管理工作的重要内容，同时也是有效解决医疗纠纷案件的重要依据。新时期的病案管理工作面临着新的特点和挑战，需要结合国家有关政策的规定和现代医疗管理水平发展的要求，对于病案管理工作质量提升进行优化，提高医疗管理工作水平，以此来适应新时期医疗管理机构的发展。

一、当前病案管理工作中存在的主要问题

当前病案管理工作中存在的问题主要体现在以下几个方面。首先，病案管理工作人员的整体素质不高，大部分医疗机构中的病案管理人T学历普遍比较低、不具备相应的专业知识，在病案管理工作中无法对病案和相关信息进行有效的收集和整理，病案信息缺乏科学合理的编辑和分类，病案管理工作的整体水平不高。其次，病案管理手段简单也是目前病案管理工作中存在的主要问题，病案的管理集中在病案信息收集、病案装订、登记和保管等工作方面，这不仅忽视了病案管理工作的质量，而且也影响了相关科室之间的病案信息之间的沟通交流和利用。另外，医疗管理机构的相关领导和工作人员没有认识到病案管理工作的重要性，在病案管理工作中缺乏有效地指导和关注，这导致了相关工作人员工作态度不积极、病案管理工作不到位，当问题出现的时候无法提供可靠、完整和有效地病案信息，使自己处在比较被动的状态。

二、新时期提高病案质量管理认识的做法和建议

（一）强化对病案管理工作的认识

强化对病案管理工作的认识主要从以下几个方面进行。首先要提高临床医师的相关法律意识，我国的相关法制建设在不断完善，在医疗安全管理和医疗纠纷等问题上出台了相应的制度和规定，医院的医务人员必须强化自身的法制观念，加强法制教育，从法律角度上认识到病案管理工作的重要性，提高病案书写规范和标准。其次，医疗质量管理部门要提高对病案质量管理监督的认识，新时期的病案不仅仅代表着一种信息资源，而且还是一种非常重要的法律依据，随着医疗纠纷问题的不断发生，病案管理在医疗事故处理和医疗纠纷处理方面发挥着十分重要的作用，因此必须强化和提高对病案质量管理重要性的认识，提高病案质量。

（二）做好临床医生的培训教育工作

做好临床医生的培训教育工作主要是强化和提升临床医生尤其是资历较浅的临床医生的基础教育工作，通过实践表明，基础教育工作不仅是提高临床医生基本医学理论、基本医学技术和基本医学操作技能的有效方法，而且还能够弥补资历较浅医师在临床工作经验不足方面的缺陷。通过不断的培训和学习能够有效地更新临床医生的知识结构，促使临床医生能够及时地掌握医学研究的前沿理论和相关新技术的发展，这也是提高和强化病案质量的重要措施。另外医院可以组织临床经验丰富的医疗专家和临床医师开展病案书写、病案管理和病案内容等有关的专题培训讲座，或者是在医院内部开展优秀病案展评活动，通过多种方式来提高临床医生对病案质量管理工作重要性的认识，提高病案的内在质量。

（三）构建病案管理信息系统

为了优化病案信息资源服务的水平，提高病案管理，医院应当充分利用信息技术，构建病案管理信息系统，实现病案管理工作的数字化和信息化。大量的病案信息检索要求使得传统的人工检索已经不能满足新时期病案管理工作的要求，必须借助信息手段对其进行优化和提升。信息系统的构建还能够有效地实现病案信息的资源共享。有条件的医院和医疗管理机构应当尽快地实现病案管理信息系统的构建，提升病案信息服务的工作水平。

（四）完善病案管理工作制度

构建完善的病案管理工作制度是提升病案管理工作质量的重要保障。尤其是要构建完善的病案借阅管理制度，避免病案丢失现象的发生。病案的借阅要通过相关职能部门的审批之后才能进行，借阅应当是由科室的主任提出申请，经由病案科的主任同意之后才能够办理相应的借阅手续，借出去的病案资料应当在规定的时间归还。如果是因为医疗纠纷和伤残评定等需要借阅病案的，需要经过职能部门的批准才能够办理相应的借阅手续。另外，病案的借阅必须进行严格的登记，包括资料的页码数、借阅日期和归还日期、借阅人和审批人等信息都要进行详细的记录，以防重要资料的丢失。在病案书写方面，要制定相应的规范和奖惩制度，要按照医院的相关规定和制度对病案书写定期进行相应的检查，对高质量的病案书写要给与一定的奖励，包括物质上的奖励和精神上的奖励，为了进一步强化书写制度的落实和执行，可以考虑将病案书写加入到年终考核或者是职位晋升因素当中，如果出现了因病案书写问题导致的医疗纠纷和问题，需要对相应的责任人进行严格的处罚，要定期对病案管理结果进行通报，开展互检互评、相互学习的活动，以此来强化对病案书写规范的认识，提高病案质量。

三、结语

新时期，病案管理工作面临着新的要求和挑战，传统的病案管理工作中存在着重视程度不高、管理人员素质能力水平较低以及管理手段简单等问题，需要结合新时期病案管理工作的要求，从意识强化、制度制定、数字化信息系统构建以及教育培训等方面采取措施，不断提高相关人员对病案管理工作重要性的认识，自觉的执行相关的制度规定，提高自身的病案书写和管理能力，使得病案管理在技术、管理和服务上都更上一层楼。

参考文献：

[1]付婷，程炜.加强医疗质量管理对提高病案书写质量的分析[J].中国实用医药，2013，（6）：252-253.

[2]何丽丽，田园.医疗质量管理干预对提高病案撰写质量的分析[J].中国实用医药，2012，（6）：265-266.

病案管理质量管理制度篇3

[关键词]病案管理；新形势

病案是医院及医务人员医疗行为及过程的宏观记录与文字见证，是医患双方构成的医疗契约与合同，具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。同时，病案质量的高低，反映着医院的医疗技术水平和医疗服务质量。

医院病案信息资源不仅是医院信息资源的重要组成部分，而且也是具有法律效应的法律证据文件。我国等级医院评审中把医院的病案质量做为等级医院评审的必备条件之一加以确定（如三级甲等医院的甲级病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定，因医疗行为不引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在的因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这种举证责任倒置，医院应有证据意识，而医疗证据最根本体现在病案及病案质量上。因此。必须加强对病案质量的管理。

随着人们法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强，如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下健全病案管理制度，加强病案质量控制，提高病案管理人员素质，保护医患双方的权利，是医院管理的重要任务。

一、做好医疗管理工作，加强信息管理工作。

要做好医疗管理工作，首先必须做好医院信息系统管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理关健在领导重视。建立健全病案各项制度，做到按章行事，齐抓共管，使之准确化、规范化、科学化。病案工作环节甚多，如果没有科学化管理，病案工作就会出漏洞，甚到紊乱就不能给使用者及时、全面提供正确的病案资料。又如何谈得上准确化、标准化与规范化。随着计算机网络的不断发展，病案管理已进入了高科技时代，病案、信息与利用，应实现网络化，使用者随时随地快捷及时得到病案信息。信息时代要求病案管理人员不但要有扎实的医学基础知识，还需要具备有档案学、信息学、计算机等方面的知识。因此提高病案人员的自身素质势在必行。加

二、加强病案人员业务学习，提高从业人员自身素质。

病案管理人员的业务水平高低，直接关系着管理质量的提高。故需要加强对病案管理人员专业知识的培训，建立病案管理专业体系，采取多形式多渠道学习途径，使病案管理人员掌握管理的新理论、新技术、新方法，提高自身素质。多看书，积极参加临床课的学习，对疾病的新动态、新发展有着更快、更深、更细心的了解。尤其对通过专题讲座使自己拓宽知识面，对各种疾病有更确切、更具体的认识，把一时难以弄清的问题及时收集起来，向老师及同行请教，从中得到受益。

定期进行《病历书写规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》培训，提高病案书写和病案管理人员的整体素质和自身修养。

同时要培养病案人员的爱岗敬业精神，力争做到嘴勤、手勤、脑勤（不懂就问，及时记录、归纳总结）加强专业知识教育，掌握现代病案管理，不断提高管理质量，更好地为临床、科研、教学及社会服务。

三、建设高素质的病案管理人员队伍，健全病案管理制度

《医疗事故处理条例》明确规定：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志等病历资料中的客观内容；发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历。由此，体现了病案作为法律依据的重要性以及病案客观性、完整性、严肃性的重要。医务人员要以高度的责任感，依法书写、依法管理病案，并健全病案管理制度。

重视病案管理人员的岗前培训，实行上岗证书制。推行病案人员岗前培训工作和颁发上岗证才能上岗的方法，加强职业道德教育，树立以人为本的人文理念，增强服务意识、法律意识，提高服务质量，建立职业道德教育制度，考核评价标准及办法；增加病案管理人员的培训、进修与学习机会，提高病案人员队伍的整体素质和综合能力；解决病案管理人员的实际困难，如职称晋升，保证病案管理人员队伍的稳定性。

四、完善网络管理，明确职责

医院应形成由院领导、医务处、病案科的三级病案管理网络。院领导宏观调控，关系重大的条文以医院文件的方式下达；医务处负责病案管理制度的起早及协调，如《病案书写规定》、《病房病案动态管理条例》、《病案回收规定》、《病案借阅流通管理规定》、《病案对外复制管理规定》等。病案科负责病案的装订、录入、保管、外借、复制等。通过网络的管理模式，使医院的病案管理进入严肃、有序、高级的运行轨道。

五、强化病案质量控制

成立病案质控专家组，定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查，及时补缺、补漏，重视病案书写科学性、逻辑性和严谨性，不断提高病案管理质量。

变终末控制为事前、事中控制。病案质控人员要积极探讨质控方法的改革，把质控之眼盯在病人身上，把质控之脚迈向临床一线，把质控之手伸到医疗现场，看在现场，听在现场，问在现场，查在现场，抓在现场，及时发现问题，及时解决问题。要注意事前预防，跟踪质控，适当限制返修。

抓好全程、全员质量教育。质量意识在于经常性的教育和引导，质量行为在于平时的逐步养成，质量活动贯穿于工作的全过程和全体医务人员之中。病案质控工作要想有所作为，有所成效，医院管理者就必须要有大质量意识，对质量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全员。在开展经常性的质量教育中，应尽力避免空洞的说教，善于运用正面典型树标兵，运用反面教材敲警钟，运用质量实例讲道理。只有这样，才能激发医务人员的质量责任感，以质量成绩共识，形成质量共鸣，造成质量共进，收到整体提高的质量效果。

六、环境适宜，设备完善

为使病案的完整性和安全性，医院应该为病案室创造一个良好的环境，宽敞、通风、防潮，利于大量病案的长期储存，同时为病案室配置相关准备，如计算机、打印机、复印机等，为病案出具证明工作提供便利条件，以防丢失和泄密。

参考文献：

[1]王丽.新形势下医院病案管理与法律关系的辨证思考[J].中国病案.2011，11（2）：60-61.

病案管理质量管理制度篇4

关键词:病案管理 信息化 可持续发展

病案是关于患者发病、治疗、演变、转归的系统记录,直接反映了是否对患者采取了正确的诊断和治疗,直接反映了医护人员工作质量;同时也是考核医护人员医德、医风,评价服务质量和技术水平的依据;它反映了医院整体医疗质量、管理水平和综合实力。其完整性、准确性、真实性是病案信息化管理的前提条件。病案管理信息化的基本目标是“三无”(无纸、无线、无胶片)和快速、准确地检索、利用病案信息。1997年1月15日,中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定中指出:“高度重视科技信息的开发、利用和传播,加强信息管理”。

1 加强病案基础内涵建设与管理,为医院信息化和可持续发展打造夯实平台

(1)做好病案基础内涵建设与管理是病案管理信息化的基础。是否建有门诊病历档案,根据床位编制人员是否落实,病案管理人员的职称、专业水平及是否经过培训等,根据年出院人数及库存病案多少,病案室的建筑结构,使用面积(包括有无阅览室),是否潮湿,有无通风设备,病案的丢失,发霉情况以及有无计算机及计算机的使用情况进行考评打分,是否建立健全各项规章制度,如病案室工作制度,病案管理制度、病案审查制度、病案借阅制度及阅览室规则等

(2)做好病案基础工作是病案管理与可持续发展的基础。病案管理一般按照卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》《医疗卫生档案管理暂行办法》来执行。具体的工作有:归档、查对、日?、保管、分类编码装订、保存等。综合性医院需要归档的病案有门诊病案和住院病案二种。准时完整归档的病案应包含医生诊疗记录、医技科室检查记录、护理记录等。病案的查对主要是查归档病案是否齐全、病案的项目是否填写完整、病案书写质量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手术与操作索引、病案总登记、死亡登记,还应建立与病案管理质量评价指标相应的各种登记,如出院病案超三日回收登记、整理和装订病案不合格项目登记、保管病案不完好情况登记、阅览病案登记、借用病案登记及病案交接登记。

病案的保存期限:门诊病案的保存期不得少于15年;住院病案的保管期依据病案的使用价值分为永久保存和定期保存。定期保存不得少于30年。

纸质病案的保存条件:将病案按病案号顺序或加色标作辅助标识存放在病案架内,库房的温度应控制在14～24℃,有温度调节设备的库房日变化幅度不超过±2℃;库房的相对湿度应控制在45%～60%,有湿度调节设备的库房日变化幅度不超过士5%;保存缩微品母片的胶片库房,温度应控制在13～15℃,相对湿度应控制在35%～45%;库房应防鼠、防虫、防尘、防火、防紫外线等;有条件的单位应对病案进行消毒。

2 重视病案管理信息化的时代需求,强化病案战略地位认识

2.1 病案的作用

首先,从循证医学角度来看,病案对临床诊疗活动的作用是毋庸置疑的。其次,综合性医院一般都是集医疗、科研、教学的医院,病案的多样性使病案被誉为活的教材,病案作为教材的优点在于它的实践性,它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。再次,从医院管理和可持续发展战略角度出发,病案可以了解医疗水平、管理水平,从而提高医院的效率管理和医疗质量管理水平。门诊量的增减,住院病种的变化,住院天数变化,医疗费用多少,医疗质量高低都是医院管理者感兴趣的内容。统计、分析这些变化的原因,对医院制定管理目标、评价管理质量有及其重要的意义。第四,对“举证倒置”的作用。病案记录本身也是具有法律意义的文件,它记录了医务人员的诊治过程,在法律要求“举证倒置”的情况下下,一旦病人向法庭医院并涉及病案时,医院必须向法院提供病案记录,提供医院“无过错”的证据。还有社会服务效能,诸如新型农村合作医疗、医疗保险以及各种商业保险等都要求提供完善的病案功能。

2.2 病案管理信息化时代需求与过程质控

新时期病案管理的特点不再是终末质量控制,返修病案已不再是提高病案质量的法宝。因为病案内容对患者已由封闭转向公开,任何修改可能影响到整份病案的法律意义。医院管理者应注重病案管理,并通过及时反馈病案形成过程中的质量信息来实现。因此要加强病案形成过程中的环节质量检查,及时发现问题,把病案质量与医疗质量结合起来,通过检查病案书写质量来反馈医疗质量。电子病案有助于医疗方案的下达及医疗过程的监督[1,2],环节质量控制及反馈将成为病案质控的主要内容,可通过设置网上的时限监控体系,形成医生与所管病人的信息表,表中列出病案记录应该完成的时间,提醒主管医生及时完成相关的病案记录。科主任、质检医生及职能部门可随时上网检查医生病案书写完成情况,并对其进行实时监控,及时地为临床医生提供建议、提示或警告。

3 重视病案管理信息化人力资源,强化医院病案信息管理工作

3.1 提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证

高水平的病案管理质量有赖于具有高水准、高素质的病案管理专门人才。医学的高度发展,要求高水平和完善的病案管理理论体系与之相适应。病案管理者不但要掌握临床医学知识,还要熟练的掌握病案专业知识,及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。除此之外,还要开拓视野,不断更新观念,努力学习新知识、新业务。

3.2 加强病案管理与研究是做好病案管理信息化的基础

一是制定严格的规章制度,增强责任心。二是要认真做好病案的回收工作。三是对病案的整理、装订、登记、编码、归档工作的分工要明确。四是坚决落实病案借阅制度。五是切实保证病案信息的准确性、安全性,充分发挥病案的作用。六是做好病案质量评价统计。主要指标有:出院病案三日内回收率(标准100%)、病案整理合格率(标准为≥95%)、病案装订合格率(标准100%)、病案排架准确率(标准为≥99.9%)、病案保管完好率(标准为≥96%)、查找病案准确率(标准为≥98%)、病案供应率(标准为≥90%)、借用病案按期归还率(标准为100%)、疾病分类编码准确率(标准为≥98%)、手术分类编码准确率(标准为≥95%)等。

3.3 加强管理是提高病案管理信息化效率的基本途径

加强管理,其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求,提高病案信息服务的质量和效率。具体表现在三个方面:一是提高病案信息管理工作的质量。二是提高劳动效率为医院节约人力、物力。三是更好的满足医院管理者、不同层次、不同专业的用户对病案信息的需求。

3.4 大力加强人才培养与引进,提高病案管理团队的综合素质

采取“请进来,走出去”的模式,从专科院校引进病案管理专业人员;鼓励、支持病案管理人员在职学习,通过进修、参加学习班、在岗函授及自学等形式改善和提高在职人员知识结构与理论水平来提高病案管理团队的综合素质。

3.5 领导重视,确立病案信息化建设的基本思路和基本目标

综合性医院信息化建设,特别是病案信息化建设需要领导高度重视、大力支持。信息化的基本目标是“三无”(无纸、无线、无胶片),所有病历资料的无纸化数字存储,核心为电子病历建设,包括以电子病历为核心的周边系统建设。特别强调,在基础数据采集层,要做到对各级各类工作人员的各项主要工作的数量、质量都实现网络化、标准化、数字化采集。

实现病案管理信息化是病案管理工作现代化的基础,其真正的目的是以提高医疗水平为最终目的的有关医疗信息的快速交流和共享,其中包括医疗机构之间,医疗机构与病人之间,医疗机构与医疗保险之间,医疗机构与医疗管理部门之间的信息交流[3]。所以,我们要充分认识病案管理工作的重要地位和作用,提高服务层次,加强开发利用,着力提高病案管理工作的综合效益,努力开创病案管理工作新局面,信息化技术广泛运用,给病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人员应切实地做好病案信息化管理,发挥信息化管理的优越性,不断提高病案管理质量,充分开发利用病案信息资源,促进医院快速可持续发展。

参考文献

[1] marcle mullera,thomes frankewitsehc,thomasganslandtc,etal.the clinical document architecture(cda) enables electronic medical records to wireless mobile computing.medinfo,2004:1448-1452.

病案管理质量管理制度篇5

病历档案是记述和反映住院病人在住院期间一切诊疗活动，包括：文字、图像、图表、影像、辅助检查，诊断、治疗、护理等。它是医护人员记录病人诊断，治疗，护理过程的最有效和最直接的信息载体。能够使医护人员对病人实施有效的治疗，进行护理质量评价，展开科研教学活动；能够为学者提供医学研究的第一手资料；为社会医疗事业的发展提供重要的信息资源和科学的决策依据；在涉及到医疗纠纷问题时,是医患双方维护各自合法权益不可缺少的重要法律证据。

病历档案管理现状

随着我国现代医学的发展和医疗技术水平的不断提高，病案存在的价值逐渐被人们重视和认可，并越来越体现在医疗事业发展中的各个方面。但由于病历档案本身不直接产生经济效益，所以许多医院领导对病历档案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人员等方面不够重视，尚存在许多问题。

一、档案意识薄弱，管理制度不健全。由于医院的工作重心是医疗，医院管理的重点是如何提高医疗技术水平，改善医院环境条件，为病人提供服务。所以，对病历档案的管理制度不健全。

二、医务人员思想认识不足。由于医务人员对医院病历档案意识的欠缺，不按照病历书写规范所要求的内容去完善整过病历。最常见的是诊断不规范，首页姓名和病程记录姓名不一致，各种检查单不粘贴，主要诊断不明确等情况，造成医院病历档案材料混乱，不完善，不规范等问题。

三、法律意识淡薄。《医疗事故处理条例》颁布和实施后，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了新的、更高的要求，职责更明确。而工作中有少数医护人员法律意识淡薄，缺乏自我保护，证据意识差，该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不按规章制度办，造成纠纷不能举证，结果官司屡战屡败。

四、病历档案质量不高，使用价值不大。医护人员对病历的书写草率行事、字迹潦草、记流水账、诊断依据缺乏，四个不合理特别突出，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，记录不及时、不完整，不询问病史，不深入了解病人，不按病历书写规范进行，造成病历档案存在诸多质量问题。

五、病历材料收集不及时规范。由于各种原因，临床医师不按照规定的时间交接病历，这就使得档案材料收集不全面，不规范，直接给统计管理工作造成了诸多不便。即：统计报表上报不及时，准确率下降。

六、从档案人员的业务水平看，档案人员的管理知识亟待更新，管理素质有待提高，医院在人才培训中应纳入计划，对管理人员进行系统培训。

七、医院档案事业经费投入不足。档案用房狭小，设备陈旧，管理技术落后，制约了医院病历档案事业的发展。缺乏信息化管理系统，病历档案资源的开发利用困难重重，在装订、储存、检索上操作繁琐，工作量大，效率低。

病案管理的对策分析

一、加强领导，建立组织

医院要成立以医务科、护理部、病历档案室负责人组成的医院病历档案管理委员会，对医院的病历档案工作实行全程管理。并结合各自医院的实际情况，制订相应的病历书写规范；制定各项规章制度，明确工作职责，使病历档案管理工作真正做到有章可循。

二、建章立制，严格执行

进一步完善各项规章制度和管理措施，制订病历借阅制度，加大监督管理力度，严格执行各项规定。

三、确定质量目标，加强病历档案质量的管理

病历档案质量是体现医疗质量的一个重要组成部分，必须加强病历质量管理。首先，制订质量管理方案，建立质量管理小组制定制度、工作流程，实施全面质量管理控制。其次，加强对医护人员质量教育，强化病历档案质量意识，进行病历档案书写规范化培训，使其提高书写水平。最后，对病历档案管理人员要加强自身学习，提高病历档案管理水平。

四、实施电子病历，用计算机管理电子病历档案

病案管理质量管理制度篇6

[关键词]病案管理；内容；方法；分析

一、目前的病案管理现状

目前的病案管理就贮存方法上讲，省级医院普遍采用大流水上架法，也就是以病人住院号为顺序的上架贮存法，而地县级有些医院则采用以疾病分类的办法，分各种疾病打捆上架的贮存方式。就其两种方法之利弊而言，前者有利于单份病案的查询，而后者则有利于疾病分类，也就是病种病案的查询，如今计算机技术普遍运用于医院的病案管理，加之对今后医院信息高速公路的需要，笔者认为，病案贮存法比前者为好。

二、病案的收集

病案的收集是指将在门诊或病房分散形成的门诊或住院病历，按照国家有关规定，在规定的时间内归档。病案收集应注意以下几点：

（一）加强病案收集前的管理和指导

医院应建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。完善院、科两级病历质量缺陷管理机制，科室内设专业医师负责运行病历检查，科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签；主管业务院长主持督检，定期检查质量管理部门工作。在收集病历时，病案室工作人员应对病历进行逐份登记、签名，履行严格的交接手续后归档。

（二）积极推进病案室的标准化建设

病案收集是确保入病案室质量的首要环节。病案室工作人员应根据卫生部《病历书写规范》及《医疗机构病历管理规定》等有关规定和标准，对入室病案进行认真检查，减少不合标准要求的病案的产生。

（三）确保入室病案的齐全完整

根据卫生部《医院管理评价实施细则》的要求，把病案管理列入“医疗质量管理与持续改进”的内容，把病案归档工作列入医院质控考核范围，从组织上、制度上保证病案归档的及时、齐全、完整。同时，对于国家规定不得归档的材料，不应擅自归档。

三、病案的保管

病案保管的任务有两条：一是维护秩序，即维护病案实体的秩序状态，使病案在存放和使用中始终有序；二是保护实体，即保护病案实体的理化性状，使其在存放和使用中不受或少受人为或自然因素的损害，并尽量延长其物质状态的自然寿命。可见，病案的保管是做好病案管理工作的基础。

（一）完善库房设施，努力做到“八防”

病案绝大部分时间是存放在库房里，病案管理工作的主要内容也在库房中进行。病案库房管理不仅指对库房空间场所的维护和管理，而是指在库房中进行的一切保管工作。因此，病案的保管首先要做好库房的管理工作。

1.病案库房的建筑要求 病案库房应符合档案保管的专业要求，在建筑方面，应做到专用，不存放其他无关物品；应远离水源、火源和污染源；木质房屋和地下室不宜作库房。

2.病案库房的设施要求 应配备密集架、温湿度计、去湿机、加湿器、空调、通风设备及装订机、复印机、灭火器等。

3.病案库房的防护措施 应做到“八防”，即防火、防水、防潮、防光、防虫、防尘、防盗。防火，要在灯具、电器及线路方面消除隐患，配足消防器材，必要时安装报警器和自动灭火装置。防水，库房位置不能过低，远离水源，处于有利防洪的位置。防潮，严格控制库房的温湿度，较为适宜的温度为14℃—20℃，相对湿度50%—65%之间。库房应有精确的温湿度剂，随时监控并调节温湿度。防霉与防虫，和防潮密切相关，要定期检查并放置防霉防虫药品。防光，库房内宜用磨砂白炽灯，不要用日光灯。防尘，库房的密封性要好，定期擦拭除尘，保持清洁。防盗，要求库房门坚固，安装防盗报警装置，出入库房随手关门。

（二）严格进出入库管理

要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查（借）阅制度》、 《出院病历交接和签收制度》、《病历复印与封存制度》等相关规章制度。对出入病案库房人员、方式、时间进行限制。重点注意以下3方面：1.非病案室工作人员原则上不允许进入库房；2.非病案管理人员确需进入库房应由病案工作人员全程陪同并始终相伴；3.病案工作人员也应限制进入库房的时间，严禁在库房内吸烟、饮水、吃东西。库房内无人时应关窗、关灯、上锁。

（三）病案的编号

病案编号的目的是确保病案的系统性和完整性，便于对病案进行核对、检查、鉴定和提供利用。目前常用的编号方法有3种：一号制、两号集中制和两号分开制。

一号制，即门诊病案和住院病案使用一个编号系统。其优点在于有利于医疗实践和科研，便于记忆和识别，避免多种编号造成的差错，便于检索等。其缺点在于因住院病历较多，易增加查找门诊病案的工作量，不利于对住院病案长期保管及鉴定、核对工作，易造成病案错置等。

两号集中制，即门诊和住院病案分别编号，门诊病人住院时另给一个病案号，门诊病案按门诊方法管理，住院病案按住院顺序号排列上架，两种病案的编号由病案科统一掌握，集中管理。其优点在于有利于对住院病人的治疗工作和对住院病案的科研总结，有利于对住院病案管理，有利于对门诊病案的鉴定和销毁。其缺点在于难以保证门诊工作和科研、教学双方的共同需要，易造成住院病案的破损和散失，不利于门诊病案的管理等。

两号分开制，即门诊住院病案分别编号，分开管理。病人住院时门诊病案带回病房作为参考。其优点在于能同时满足门诊和科研工作的需要，有利于对住院病案的保管。其缺点在于不能保持一份病案的完整性和系统性，易造成门诊和住院病案号的错乱等。

以上3种编号方法各有优缺点。各医院可结合实际情况选用，同时应积极充实、完善、研制更加科学合理的编号方法。

四、病案的利用

病案管理的最终目的是提供利用，为医疗、科研、教学、医院管理和医疗纠纷等各方面提供服务。病案利用工作的基本内容有：了解并熟悉病案室保管的基本情况，编制各类检索工具和参考资料，根据各方面不同需要按规定提供病案，研究和总结病案利用工作的经验和效果，不断改进病案管理方法，提高管理水平。

参考文献：

[1]孟蕾青，金岩，马洪.病案环节质量管理内容与方法的探讨[J].河北医学，2001（12）.

病案管理质量管理制度篇7

【关键词】 病案；病案质量；管理

病案主要是记录患者健康情况的相关文件信息，包括患者的病情描述情况，以及医务人员对患者病情的分析与诊断过程的详细记录，具有一定的法律效力，也是患者医疗保险参保、付费、理赔等最重要的依据。随着人们的法律意识的不断增强，对医疗服务质量提出了高标准严要求。如何提高病案管理的质量是大家所重点关注的问题。因此，在医院管理中要逐步使病案管理科学化、规范化，同时要与法律法规相结合，防止医疗纠纷的发生。1 现代化的管理模式

1.1 加强对病案管理的重视 病案管理人员必须具备良好的职业道德与高度的责任感，严密把好病案的质量关，不仅要对病案的质量进行核对评估，还有制定一套完善的病案管理的质量标准，同时检查病案首页信息。病案管理人员要加强病案管理相关知识的学习，定期参加培训活动了解更多的管理方案，提高整体素质与业务水平。适当加强病案管理人员的数量，构建一支高素质、高质量的病案管理队伍，来保障病案管理的发展。

1.2 改进病案管理方法 为了方便快捷地使用病案，可以采取编制病案索的方法，病案索引的内容可以根据多方面的实际情况来制定，如可以按病名检索或病种检索等。充分利用现代高科技技术来最大限度地发挥病案的职能，把收集、整理的资料全部输入电脑中，查找效率更高，占有的档案空间更少，便于储藏。

1.3 改进病案控制方法 对病案的控制要做到事前、事中控制，避免事后来弥补。若是发现了异常问题，必须立即处理，防止遗漏。管理人员根据实际情况，积极探索一条适合的病案控制方案，来弥补管理的不足之处。管理人员要做好事前预防工作，跟踪处理质控，对返修做一些限制。还要完善病案资料的登记制度、阅览制度、外借制度等。

1.4 病案书写质量的管理 病案中书写质量是非常重要的，必须强化病案书写质量的管理意识。对每一位在职员工做好岗前培训工作，提高总体的病案书写质量，对于表现优秀的人员给予表扬与鼓励。病案管理者要严密把好质量关，必须做到“三不收”，即为病案书写质量差的不收；病案内容含糊不清不收；无主治医生或科主任签字的不收。2 病案在医院管理中的价值

2.1 为医院管理层决策服务 医院的病案是医疗业务信息的资源，可以充分利用病案的相关资料与数据来构建各种不同类别的统计分析，如对医院的各个科室的医疗质量的分析，或院内感染的监测情况、单种药物费用的波动数据等相关资料，这些资料为医院的管理提供了重要依据，也保障了医院的稳步发展。

2.2 病案是医疗质量监控和评估的直接依据 病案一般是由医务人员来做好记录，包括病人的详细资料、疾病检查报告、医嘱信息以及治疗方案等，它能客观、真实、完整地反映病人从“住院—治疗—好转—出院”的全过程。病案信息的质量好坏也关系到医疗的质量情况。一份完整的病案可以直接反映出病人的主治医生的医疗技术。病案是医疗质量监控和评估的直接依据之一。

2.3 利用病案资源为医、教、研服务 随着医疗技术的发展，病案的内容越来越丰富，信息量不断增加，据调查显示，75%以上的医学论文都是通过病案的信息来写作的，为了给人们提高更准确的信息，必须加强档案管理，利用现代化的管理手法，对疾病进行有计划、有目的的分类整理，便于查找方便，提供多方面的医、教、研服务。医生还可以通过病案资料分析更全面地了解动态信息，促进临床工作的发展。3 医疗档案信息在社会服务中的价值

3.1 医疗病案信息具有一定的法律依据，随着《医疗事故处理条例》的颁布与实施，卫生法律法规也得到相应的完善。出现一些医疗纠纷案件时，医院需要承担一般性医疗举证的法律义务，而面对医疗纠纷诉讼时重要的证据就是病案与部分证物。若是医疗单位不能提供相关信息，就可能不能正常进行医疗技术鉴定，必须承担一定法律责任。因此，病案的管理非常重要，是有效解决医疗纠纷的重要依据之一。另外，病案真实记录患者的发病原因、病情发展以及预后评估等。根据有效的病案，患者可以到公、检、法部门鉴定意外事故的原因，为交通事故提供重要依据，同时也是保险公司提供理赔所需要的真实材料。

3.2 确定了历史价值 从患者生病入院那一刻开始，就与医务人员紧密接触，并在其后接受检查、治疗，直至康复、出院，这样就孕育一份完整的医疗病案。病案把病人的信息真实地记录下来，在一定程度上反映了医生的医疗技术以及医院的发展情况。

病案管理质量管理制度篇8

关键词：病案管理；问题；措施

病案是指医务人员按规范记录患者疾病表现和诊疗情况的病案，它客观地、完整地、连续的记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始病案材料。由医疗机构的病管理部门按相关规定保存。不仅有纸质，还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等保存形式。

1 病案抽查中存在的问题

1.1病历记录不准确、不完整，主要有：①漏字、错字、别字，标点符号不规范，尤其易出现同音字、谐音字录入错误。②漏填或错填患者信息。例如：首页缺项多、患者住址不祥细，身份证号码不填或乱编，为了治愈和好转率把其他诊断写成主要诊断、诊断名称和手术名称不规范、有输血患者血液成份不填、患者血型不填写、手术切口等级和愈合情况填写错误等等。③手术科室手术患者缺少术前谈话记录、术前讨论等记录。

1.2病历记录不规范：①中药方剂加减未分析原因，未辨证。②辅助检查出现异常未分析。③特殊检查无原因分析、无患者或家属签字。

1.3病历记录不及时，未按规定在24h内书写首次病程记录，48h内没有上级医生查房记录，72h内无主任医师查房记录。

1.4病历记录不认真，自我院从2011年施行电子病历后，出现了许多前后病程记录自相矛盾的现象，多是因为复制、粘贴相同病历后未认真检查所造成的。

1.5"纸质病历"与"电子病历"内容不一致 由于电子病历还未

具有法律效力，目前医院采取"纸质病历"与"电子病历"双轨制管理办法[1]，因医生工作不严谨，容易造成同一份病历的纸制版与电子版内容不一致，影响病历的真实性。

1.6病历上交不及时，有时达到1个月以上出院的病历仍没有上交，或借出的病历归还不及时，有时甚至出现丢失的现象。

2 病案管理存在的问题的原因分析

2.1科室建设问题 存在着机构设置不合理、职能不完善、科室管理人员素质偏低、硬件设施与医院规模不适应等现象。

2.2管理问题 管理不到位出现借出病案不及时归还，甚至遗失的问题。

2.3专业技术水平问题 病案室工作人员编目准确率不高，软硬件投入失衡，复合人才缺乏。

2.4管理理念落后于医院的发展 医院对病案管理不够重视，仍停留在原有的经验管理上，仍以保管型的工作方式为主

3 管理措施

3.1完善管理机制，增强法制观念 要建立健全相关的管理机制，除要求相关的医务人员落实三级责任制外，对病案管理人员同样严格要求，不但要遵守病案管理制度，还要有高度的质量意识，同时要加强培训，提高全员的法律意识。普及档案法，提高管理者档案意识，加强档案制度建设。领导重视是档案管理的前提，要把档案管理纳入重要议事日程，作为医院发展的重要内容来抓；要大力宣传档案工作，使医院领导、医院管理者、医院职工充分认识档案的重要性，更好地支持档案管理工作。措施方面，应制定相应的考核制度，将档案管理纳入各科室责任目标中，责任到人，与考核奖惩挂钩，从制度上强迫各科室加强档案管理工作。

3.2加强病案的全程质量控制 建立临床医生、科室质控、病案室及院级四级质量控制机制，同时加强检查的力度，由原来的1个月一检查，转变为1w一检查，发现问题及时通报相关质量控制人员，情节严重的全院通报。病案是医院档案的重要内容，要加强对医务人员病案书写的教育，提高对病案严肃性的认识，使医务人员从思想上以予以重视，养成严谨认真的工作作风。落实病案书写规章制度，加强病案书写规范化的培训，要实行专人负责。实行监督制度，对病历实行抽查，有奖有罚，要使职工明确病历既反映了一个人的敬业精神和态度，也反映了医疗质量的好坏。

3.3制定相应的考核制度，将病案管理纳入各科室责任目标中，责任到人，与考核奖惩挂钩，从制度上强迫各科室加强病案管理工作。才能使医院病案管理工作顺利开展，更上新台阶。健全制度，明确职责，拓展档案的归档范围。建立科学的档案管理体系，健全档案管理的规章制度，是档案管理的关键。通过建立档案管理科，明确职能，将医院各个门类、不同载体的档案统一管理，统一考核，使档案管理与医疗业务同步考核评价，同步发展。同时，要拓展档案的归档范围。目前医院正处于医改的深入调整阶段，面临诸多新的问题。因此，拓展归档范围，加强有关内容的收集是档案工作的新课题。如医院经营方面，基建项目资料、经济核算方案、专家聘用合同等材料应实行归档收集。所以，要进一步健全档案管理组织，落实专人收集。

3.4重视人才培养，提高人员素质 病案管理人员素质直接影响病案管理水平。要将病案人员培养纳入医院人才培养计划，全面提高病案管理人员素质，通过学历教育、专业培训、进修学习等手段，提高业务水平，建立病案管理人才梯队，适应病案业务发展，不断总结探索病案管理工作及业务发展规律，全面提高病案管理人员素质，推动病案管理水平的提高。

3.5重视医院档案管理规划，保证档案建设与医疗业务建设同步发展。医院档案管理作为医院管理的重要组成部分，在医院的建设和发展中是不可缺少或替代的。医院在制定中长期规划中，应充分考虑档案管理的设计和建设，要根据医院发展规模和需要，不断增加投入，提高档案管理的建设力度，使档案管理的用房条件、设备配置、人员配备、业务培训、管理水平等综合实力与医院的业务发展相适应。

4 讨论

医院病案管理对医院发展、医学研究乃至医疗领域有着极其重要的作用，是现代医学进步和发展的关键因素。医院病案不仅涉及到本院的历史发展，更关系到广大人民群众的各种健康资料。它是指导协调医院各项医疗工作正常运行的重要参考资料。

总之，加强档案管理，提高医院档案利用率对医院及医学科学的发展意义重大。在卫生事业改革进入攻艰阶段和医学科学飞速发展的今天，我们必须提高认识，改进档案管理及利用方式，为医院学科建设做好铺路石，也为人民健康事业及构建和谐社会贡献自己的力量。因此，加强医院病案管理在医院管理中有着极其重要的意义。

病案管理质量管理制度篇9

【关键词】卫生管理；病案信息管理；问题；解决措施

病案是一种记录患者疾病表现、诊治情况的档案，其中详细的记录了医护人员对疾病进行治疗的过程，能够客观的表现出患者的病情变化、治疗经过和最终治疗效果，不仅是患者了解自身健康状况的重要凭证，还能够为医疗事业的进步与发展提供充足的参考，是重要的医学科学原始档案材料[1]。近几年来，人们对于医疗保险制度的重视程度在不断提高，这就对医院中的病案管理提出了新的要求[2-3]。本研究采用回顾性分析法对在我院进行就诊的200例案例中所存在的管理问题进行分析，并探讨解决对策，现将研究内容及结果汇报如下。

1资料和方法

1.1基本资料

本研究对2016年12月—2017年6月来我院就诊的200例患者的病例档案进行回顾分析。200份病案中包括儿科病案37份，妇科病案49份，外科病案41份，内科病案73份。

1.2方法

采用回顾性分析法对200例病案进行分析，归纳总结其所存在的管理缺陷问题，并制定相应的解决方案。

1.3观察指标

对比病案存在的各类型信息管理问题的构成比。

2结果

经回顾分析发现，200份病案中，共110份病案存在信息管理问题，所占比例为55.0%，存在的问题可以划分为内容质量问题和管理质量问题两大类，其中存在管理质量问题的病案所占比例为65.5%（72/110），明显高于存在内容质量问题的病案的34.5%（38/110）。内容质量问题主要为内容书写逻辑混乱、诊疗过程记录不规范、护理记录不规范、书写潦草、涂抹较多，所占比例分别为7.8%（3/38）、28.9%（11/38）、23.6%（9/38）、23.6%（9/38）、5.2%（2/38），其他问题所占比例为10.5%（4/38）。管理质量问题主要为病案归档不及时、病案保管不严格、病案借阅不规范、病案深加工不合格，所占比例分别为26.4%（19/72）、43.1%（31/72）、20.8%（15/72）、5.6%（4/72），其他问题所占比例为4.1%（3/72）。

3讨论

病案作为医护人员用于记录患者诊断结果、治疗过程和相关护理措施的载体，对于现代医学的发展提供了不可估量的作用，大量的疾病通过医生对病案的研究而得出了相应的治疗方法，不仅挽救了无数的生命，更是为我国医疗卫生事业的发展提供了大量的参考依据[4]。病案管理是指在法律的要求范围之内，对记录所有患者病情变化情况和治疗方案的档案进行分类、整理和保存的过程[5]。病案信息管理是一种针对病案管理混乱现状，所衍生出的新型病案管理模式，其是指在保存病案安全可靠的前提下，将新型信息化技术应用到医学病案管理中的模式，其不仅显著提升了病案保存、查询和寻找的方便性和速度，还是体现医院信息管理水平的重要指标[6]。但是，通过调查研究发现，现今各医疗机构的病案管理都存在严重的问题，造成了大量病案的丢失，这不仅严重泄露了患者的隐私，还为我国医疗卫生事业的发展创造了阻碍[7]。因此，本研究通过对我院病案进行分析，以小窥大，发现了病案管理中所存在的部分问题，并提出解决方法，希望能够对我国的病案管理工作提供一定的帮助。本研究对200例患者的200份病案资料进行回顾分析发现，共55.0%的病案资料存在信息管理问题，具体为内容质量问题和管理质量问题，其中存在管理质量问题的病案所占比例明显大于存在内容质量问题的病案所占比例，管理质量问题主要表现为病案保管不严格，内容质量问题主要表现为诊疗过程记录不规范。分析得出上述结果的原因在于，首先，医疗机构对于病案管理的重视程度不足，这就导致了病案管理人员配置不足，且工作人员忽视病案的重要性，往往出现工作人员在进行病案记录时不用心，影响病案质量；其次，病案管理制度不健全，在很多时候医疗机构对于一份不合格病案只是予以少量的奖金扣除处分，甚至只是口头批评，缺乏威慑性，造成工作人员不重视；最后，病案借阅制度不健全，大部分医疗机构常常出现借阅病案遗失的现象，管理人员往往也不予以追究，从而影响了病案的规范管理[8]。针对病案存在的上述信息管理问题，应加强对病案管理工作人员职业技能的培训，不断强化医院病案管理工作人员的病案管理意识，并建立或完善现有的病案管理制度。在医院经济条件允许的情况下，应加大对病案管理硬件设备的投入。总之，应综合考虑多种因素制定解决措施，以最大程度的减轻病案管理失误给患者和医院双方造成的不良影响。

参考文献

[1]董志萍，马丽娜.医院病案管理中存在的问题及对策[J].中国卫生产业，2016，13（28）：5-7.

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[4]王红霞.医院病案管理中存在的问题及对策分析[J].中国社区医师，2016，32（27）：192-193.

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[6]孟建华.病案管理工作存在的问题与完善对策[J].医疗装备，2017，30（3）：188-189.

病案管理质量管理制度篇10

Abstract： At present， there are still some problems in hospital medical record information management work， such as， medical staff's sense of medical record responsibility is not strong， medical case missing， and so on. These problems not only affect the medical record management， but also affect the future development of the hospital， so hospitals should take appropriate measures. Hospital management is facing the new situation， the doctor-patient relationship becomes increasingly tense， so to do well the hospital long-term development， it is necessary to do well the management of the medical record， which is the basic work of the hospital， but also an important task in the hospital.

关键词： 医院病案；信息管理；问题及措施

Key words： hospital medical record；information management；problems and measures

中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）30-0292-02

0 引言

随着时代的发展，我国的各行各业都在进行完善，在医疗方面，病案管理的重要性凸现出来，随着病历的增多，为病案管理工作带来了诸多的困难，因此，医院要对病案管理工作采取一定的措施进行科学管理。医院的病案是患者在医院治疗的全部病历的记载，这是患者在看病、治病过程中的文字记录，每一份病案都有其的专业性和特殊性，这就是大量的病案间的区别所在，而对于患者档案的管理也是一项工作量较大的任务，对其进行有效管理在医疗、科研教学、医疗统计上都具有重要的作用，这也是医院与患者发生纠纷、健康保险、交通事故及司法办案时的的法律依据，因此，它涉及到方方面面的情况，病案信息管理的好坏直接影响着它着医院的诊疗和医院的管理水平。随着医疗卫生改革的发展以及社会法律知识的普及，患者对法律也有了深刻的了解，在发生纠纷时，患者会用法律武器保护自己，而病案信息就是医疗纠纷事件中的关键证据，因此，病案信息受到了越来越多的人的重视，病历档案不再仅仅是医疗机构内部的资料，而是社会各方面可以共同监督和利用的法律文书。

1 病案信息管理工作存在的问题

1.1 医院里的医务人员对病案欠缺责任意识

医院的病案具有法律效力，因此，医院的医务人员要具有法律的意识，但有一些医务人员对病案的重视程度不是很高，没有意识到病案所具有的法律责任；对病案质量高低与否意识比较淡薄，在实际操作中，一些医务人员在记录时态度不够认真，没有做好及时的记录且记录的内容也不够全面，欠缺细致认真的工作态度，这样不仅为管理人员带来一定的困难，也为医院带来纠纷，使医院比较被动。病案的要求是要有客观性、真实性、完整性，在这方面，一些医务人员还是不够完善的[1]。

1.2 医院的病案管理缺乏系统管理

目前，很多医院还没有把病案管理纳入到医院档案管理的体系中，对病案信息的重视程度并不高，病案信息资料分散、缺少必要的检查单，查询不易等，这些都不利于医务人员参详病史。在这种情况下，医务人员耽误许多时间，以致不能马上对病人的病情作出判断，这样很有可能会威胁到病人的生命安全。我院对病案的质量控制比较严格，从科级到院级质控等有一整套病案质控规定。

1.3 医院的病案有遗失的现象发生

在医院里，医生借阅患者的病案参考，有时会转借予实习医生或进修医生查阅，这样就为回收工作带来一定的困难，病案借阅后，并没有及时归还，随着临床医师调动科室或办公室、实习医生或进修医生离开医院，所借阅的病案则无从查找，导致一些病案在这个过程中遗失。

1.4 病案管理人员配备不足

由于医院的医疗、教学、科研任务繁重，医院的病历档案管理人员配备不足。病案管理是一项细致的工作，管理人员要掌握最基本的管理技能，例如病案的整理、编目、首页录入、写袋、装袋、上架等工作，而很多病案管理人员杂事较多，并且大多由其他管理部门抽调，很多管理人员缺乏工作经验且业务水平不高，在这些细节上的工作很容易造成一些错误，加之人员不足，以致管理人员工作压力较大，精力难以集中进行档案管理工作，特别是并非与医院有关专业出身的管理人员，欠缺医学理论和素质，以致医院的整体管理工作不够完善[2]。

1.5 病案信息的编码问题

由于医务人员或病案管理人员的疏忽，以致编码混乱，有时会出现一个患者多个编号的现象，医院对患者不能通过病案进行大概的了解，为医生对患者的诊治工作带来一定的困难。

2 病案信息管理的重要性

2.1 病案信息利于医疗纠纷的裁决

医疗纠纷越来越多，患者用法律保护自己，医院就要用病案信息来维护自己的信誉，但病案信息出现了问题，那么医院就会负有一定的法律责任，医院的病案信息是司法鉴定的重要依据，病案信息记载的内容和其他材料是医院对患者进行诊治的全过程，因此，它是作为医疗纠纷鉴定的重要文件和有效的证据材料，保护着患者和医务人员的合法权益。

2.2 病案信息利于医院实施医疗保险

我国正在建立和完善医疗保险制度，这是我国社会发展的重要工作之一。病案信息就是保险机构进行保险的重要依据，保险机构在支付医疗保险费时，需要被保人提供检查的处方、收费清单以及检查报告证件等，这其中就包含了病案信息[3]。

2.3 病案信息利于法律的监督与保障

病案信息是患者的疾病发生和发展的过程记录，是患者就医诊治的全部过程的记载。这是患者作为医疗病史的有效的证据，是为保护自身利益的有效法律证据，依据病案，法院解决纠纷时，可以据此要求医院为受害者提供人身赔偿，病案信息在刑事伤害案、工伤案件、交通事故等案件上也属于重要的证据文件。

2.4 病案信息利于医院提高医疗工作

病案信息是医疗工作的重要信息，为科研工作提供基础性的材料，研究人员通过病例进行分析，总结经验找出某些疾病发生发展过程及诊治情况，提高医疗水平，医疗信息的提高利于医疗质量的提高。

3 医院病案管理中需要重视的环节

3.1 医院要规范病历的书写

病历是医务人员对患者进行诊疗活动的全部记录，因此，病历的书写要规范，便于医务人员的调阅，从而掌握患者的病情，进行实时分析，以对患者进行合理治疗和合理用药。病案书写必须要标准化、规范化，医务人员要结合患者的病情和发展规范病历的书写格式。医务人员严格按要求书写病历，做到书写格式统一规范，力求记录信息准确无误。

3.2 医院要健全考核评价制度

病历的质量体现了医院的医疗质量，同时也反映着医院的医疗业务的水平的高低，因此，医院可成立病案质量管理领导小组，健全病案质量管理监控体系，制定病案质量考核细则，从而提高医务人员和管理人员的业务水平。质量管理领导小组通过对病历的前期、中期和终末质量控制，有效的提高病历档案的质量[4]。

3.3 医院的管理人员要注重病案的收集、整理和保管工作

医院的管理人员要保证病案的完整性。对于病案要定期检查和整理，合理分配工作，病案的整理归档要严格按照档案管理的相关规定进行组卷、分类、编号、编目、登记和保管，将每份病案的基本信息输入计算机，既备份了病历的主要信息，又方便了查找利用。

4 医院进行病案管理应采取的有效措施

4.1 医院要强化病案的管理力度，增强医务人员和管理人员的法律意识

病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之一。医院的医务人员对病案管理的法律意识要有提高，从而提高病案管理工作的质量，逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化，以适应法律法规的要求。医务人员要加强法律法规的学习，不断增强自我保护意识，提高对病案管理的责任感[5]。我院已建立完善的病案管理人员工作职责，用制度规范行为，加强病案管理。

4.2 医院要强化病案管理者的培训

医院要加强培训提高病案管理人员的业务素质。管理者要参加病案管理培训，不断接受在职教育的新知识的培训，提高业务素质和自身修养。

4.3 医院要落实病案管理和质控制度

医院的领导要充分认识到病案管理工作的重要性，增加软硬件设施的投入和病案管理人员，提高病案管理人员的工作环境专业水平。同时要加强对病案书写质量的检查和督导，制定并实施相应的奖惩制度，从根本上提高病案的书写质量与管理水平[6]。

5 结语

随着信息时代的发展，各行各业都采用了信息管理的手段，特别是在医院的病案信息管理中，病案信息受到了越来越多人的关注，其信息管理也迅速发展起来，由于医院受到地区的限制，都有其专门的管理办法，因此，医院的病案信息管理的发展程度也不同。对于医院来说，病案管理人员是一个特殊的群体，且病案具有量多、分布广泛的特点，管理起来一定要有序，且易查找，在管理上，不仅需要简单的归档分类，还需要掌握一定的医学知识，这样才容易针对不同的病人进行分类整理，随着信息技术的发展，管理医院的病案信息就需要掌握一定的计算机技能，以便病案管理工作的准确性和高效性，为了满足医院的需要，对病案管理人员的要求进一步提高，它的发展正逐渐向专业型、知识型一类的复合型人才转变，病案管理人员在新的形势下要不断更新观念、学习掌握病案管理的新知识和新技能，科学管理病案，充分利用病案信息，促进医院的和谐发展。

参考文献：

[1]邓芳.医院病案管理存在的问题与对策[J].临床合理用药杂志，2012，（05）.

[2]谢芳.医院病案管理之缺陷及对策[J].丽水学院学报，2011，（02）.

[3]李咏梅.医院病案管理存在的问题及对策[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，（02）.

[4]柏丽娜.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].中国新技术新产品，2011，（13）.