病案管理论文十篇

病案管理论文篇1

[论文摘要]探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。

一、病案管理的重要性

（一）有助于医疗纠纷的裁决

当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。

（二）有助于医疗保险的实施

建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。

（三）有助于法律监督与保障

病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。

（四）有助于提高医疗和科研

病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。

二、病案管理工作存在的问题

（一）医务人员病案责任意识不强

病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。

（二）病案遗失现象时有发生

有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。

（三）病案管理人员不足，业务素质不高

随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。

（四）编码问题

如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。

三、提高病案管理工作的几点建议

（一）加强病案管理人员的素质培养

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。

（二）规范病案管理过程

首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。

（三）推进病案管理信息化

选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。

总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这两方面是互为促进的，只有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险等提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。

参考文献：

[1]医院病案管理存在的问题及对策，岳建明等，山东档案，2003年3期.

[2]加强病案管理，开发利用病案信息资源，张喜波等，龙岩师专学报，2001年8月.

[3]浅谈病案管理的重要性,全香玉,中国保健医学研究版，2007年第24期.

[4]病案管理在医院管理中的作用，张红霞，家庭护士，2007年12月.

病案管理论文篇2

【摘要】随着社会的进步和社会保障体系的不断完善，医疗保险(Medicalcare)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险，已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险，由政府医疗保险管理机构统筹管理，其目标是广覆盖，低保障;另一种是由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。

病案(MedicalRecord)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录，对病案科学合理的管理至关重要，它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

一、病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔

1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结，其所反映的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据，为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确、完整，特别是正确的疾病和手术操作分类的编码，关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤，包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称，疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。

1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现，治疗、检查经过，治疗效果等，不应出现逻辑性失误，为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况，急、慢性传染病史，药物不良反应及过敏史，手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载，凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误，同时要求患者或其家属签字确认。有时会因临床医生没有做有关的病史采集或笔误，以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。

1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录，包括手术经过，麻醉方法和深度，术中输血、输液，及其他药物使用情况。在此注意的有两点：一是记录要正确、及时和完整，如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”，并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息，因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。

1.4医嘱单是医嘱的执行记录，分为长期医嘱和临时医嘱，为医保部门审核医疗费用提供准确信息，有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查，也为统筹基金的支付和管理提供客观依据，以使社保机构能有效控制医疗费用的开支，杜绝浪费，确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时，在医嘱单上划一红线，表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章，以免引起重复记帐。

二、病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据

残缺不全的病案，不仅反映医疗质量上不够严谨，也为临床诊断和治疗的合理性带来困难，还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料，同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和法律责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素，也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革，为了合理使用有限的医疗卫生资源，各医院都普遍提高了病床周转率，减低了病人平均住院天数，但是，由于一些检验报告滞后归档，在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中，以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时，决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定，应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果，否则按自费处理。这些都需要以病案中相应的检验报告结果作为依据。

三、病案的保存和供应也影响医疗保险的理赔

3.1保证病案及时提供。病案作为保险理赔和支付的重要依据，要求病案管理人员要及时收回，及时归档(包括整理，装订，上架)，坚持和完善病案借阅制度，杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意，都会影响病案的正常供应，进而影响病案的使用包括保险理赔。为此，我院专门制定了一系列奖惩制度，责任到人，保证病案的及时收回和避免遗失，取得了良好的效果。

3.2病案的保管也会影响保险理赔。如没有完善、科学的病案管理，不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏，直接影响病案的供应和使用。因此，运用科学的管理方法，合理地规定病案保管期限，并做到病案上架及时，排列有序，整齐清洁，查找方便，完整无缺，防止损坏丢失。

病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好的为医院、社会和患者服务。

病案管理论文篇3

1.1方法

1.1.1对照组管理方法对照组患者采用传统管理方法，根据患者情况对患者实施分类管理，定期给予患者抗精神病药物治疗。

1.1.2实验组管理方法实验组患者的管理方法在对照组的基础之上实施个案管理方法。主要包括（：1）组建个案管理小组：个案管理小组主要由医师和护士组成，也包括一些心理卫生人员和志愿者等，主要职责是根据每个人的特长，对患者实施个案管理；（2）对个案进行评估：主要从患者的身体和精神状况、对疾病的反应、社会和生活功能、药物管理等几个方面对患者的现状进行评估；（3）明确问题和目标：根据患者的评估情况，发现存在的问题，针对这些问题和家属协商共同制定管理目标并根据相应的指标对康复效果进行评价；（4）制定管理措施：具体说来，就是对患者的既往病史、心理和身体状况、用药依从性进行考察以制定用药措施；对患者的日常生活、家庭和社会关系、适应能力、职业状况、康复依从性和主动性检查进行考察以制定康复措施；（5）定期宣传督导：定期对患者及其家属开展心理健康知识教育、慢性病康复指导等活动。按计划完成既定管理目标，对完成情况实施督导。每月安排精神科执业医师对患者的精神和身体状况进行检查、调整或修改既定的管理措施和解决一些疑难问题，对个案管理的实施予以指导。

1.2评价标准分别采用SDSS和BPRS对患者的社会功能缺陷程度和精神病严重程度进行评价。SDSS包含10个项目，采用1～3分的评分方法，分值越高表明患者的社会功能缺陷越严重；BPRS包含18个项目，采用1～7分的评分方法，分值越高表明患者病情越严重。

1.3统计学方法所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理，正态计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

管理6个月后，2组患者的SDSS评分比较，差异无统计学意义；12个月后，实验组SDSS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。管理6个月后，2组患者的BPRS评分比较，差异无统计学意义；12个月后，实验组BPRS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

病案管理论文篇4

试论病案管理学科的建设和发展 谢琪，刘国振

社区卫生服务病案管理的探讨 周丽萍，邓玫玲，周俊彪，邓璇

病案科工作岗位聘任制初探 金明兰

管理病案科的几点体会 吴秀兰

病案管理的规范化 杨一宁

病案室的规范化管理 王英

加强病案管理落实规章制度 吕杭

病案科的工作任务、各岗位工作职责 丰玉蓉

统计信息科各类人员职责 柏金喜

病案科的工作任务及岗位职责 蒋昆，杨敏

病案管理的工作岗位及职责 何红

病案科的工作任务及各岗工作职责 张全萍，林琳

病案管理规章制度与岗位职责 梁秀红

出院病案整理工作的职责 马家润，席风华，阎树范

病案科的工作任务岗位职责 刘翔阳

试论病案科的工作任务及工作职责 姜波

病案科的工作任务、各岗位的工作职责 朱爱菊

浅谈病案室的工作职责 李霞，周玲

病案管理技师岗位规范 席凤华

病案室主要规章制度的探讨 周玲，李霞

病案管理工作的规章制度及工作条例 李慧英，王延华

病案管理工作的规章制度 姜吉

谈病案工作中的管理制度 方娥

病案库房管理相关制度 张永平，田淑芹，蒋立颖

病案借阅制度探讨及建议 徐红英

病案管理的规章制度是做好工作的保障 赵元敏

病案查阅制度的修改意见 陈碧丹

论病案室管理机构的基本任务 陈丽纯

病案管理工作的基本观点和纲要 裘以冰

论病案管理机构的设置 杨淑贞

病案科的基本设备与环境设施 丰玉蓉，刘怀戈

病案科对基本设备与环境设施的要求 荣丽威，贺晓慧，邢国庆

病案科的建设应跟上时代的步伐 王淑芬，，张薇薇

现代医院病案科的设备与环境 李丽静

病案科的基本设备与环境设施要求 金莉

西部基层医院案室建设的主要标准 奚中武

关于病案室基本设施规范化建设的讨论 杨学燕

新世纪病案信息管理科室的规范化建设 任信淑

新世纪病案管理规范化建设 刘国振，沈彬和

新世纪医学病案管理规范 丁隆炜

病案信息管理科室的规范化 石淑萍

病案室规范化建设 吕茹玲

浅谈病案管理的逐步规范 黄素华

浅谈我院病案科的规范化管理 徐秀坤

浅谈医院病案室的"三基"建设 王言贵

病案回收的问题与措施 李京生

加强出院病案的回收与管理工作 基兰芬，宋文燕

关于病案复制管理工作的探讨 张江江，马国胜，曹卡加

病案资料储存方式的探讨 柏金喜

为死亡病案建立专档的必要性和方法 徐彤，席志峰

强化病案管理提高管理者专业水平 丁俊琪

综合医院心理科病案管理的若干问题 常璐

310份护理病案质量分析 鞠小萍，钱玉兰

护理文书检查情况分析与对策 林珊瑚

试论新时期下的病案书写要点 沈娟，SHEN Juan

对病案中同意书格式和内容的再思考 魏福祥，徐渊洪

疾病监测在门诊数字化系统中的应用研究 马娟，钱帮富，Ma Juan，Qian Bangfu

电子病案规范化管理的探讨 王影，Wang Ying

我国单病种费用核定及影响因素研究进展 邱杰，吴文华，巴合提亚尔·祖农

从疾病构成比谈医院发展 马武琼，Ma Wuqiong

8561例门诊诊断与出院诊断符合率的分析 赵萍

开展医院预测当好院长参谋 邹以新

医学期刊在我院的应用 周慧燕

15585例损伤和中毒原因分析 李小明，胡宏艳，刘庆

从我院剖官产指征变化对剖宫产率的分析 孙江萍，林莘，Sun Jiangping，Lin Xin

963例脑出血统计分析 王长立

710例内科死亡病例临床分析 黄巧枝，孙江萍

657例乳腺肿瘤统计分析 张首炜，周丽，Zhang Shouwei，Zhou Li

204例新生儿住院病例死亡原因分析 杨勤，邹以新，吕松青

2398例老年患者住院情况分析 王丽霞，王维康

临床医师应用ICD-10和手术操作分类存在的问题 李红樱，马娟，Li Hongying，Ma Juan

ICD-10常见编码错误原因分析 林瑄

疾病分类编码工作谈 陈秀远

应用ICD-10的体会 关东威，林亚新，陆春贤

编码员素质对ICD编码准确性的影响 崔丽君

病案首页中不规范手术操作名称的探讨 颜锦娴

病案首页信息与医疗统计 毛永红

病案首页录入中几点常见错误 赵来嫦，麦凤莲

病案管理专业的学院教育与继续教育 冯绍红，Feng Shaohong

国际疾病分类应列入医学院校课目 王羽，Wang Yu

缺血性脑血管病患者的脑电图观察与分析 谢从霞，梁丽萍，韩宝珠

广西医学会举办全区病案管理科主任会议 韦启明，石泽雷

多发性骨髓瘤治疗后持续缓解五年1例 邱发麒，李列平

加强病案质量管理,减少医疗纠纷 武建萍

门诊医疗质量管理存在的问题与对策 齐宝玉

护理病历书写过程中存在的问题与对策 陈彩芳，林甦儿，陈惠英，陈丹霞，应文娟

病案首页信息质量与统计报表的准确性 陈丹霞，郑宝贞，吴英姿，谢健英，王敏

病案首页的填写对病案管理的影响 安志英

谈病案首页录入人员的综合素质 李源

医疗纠纷的特点及防范处理 王黎，卢莉娟，陈莉

依法管理病案 于永平，Yu Yongping

如何认识医疗纠纷的浅析 项平，刘新华

浅谈如何做好医院的档案管理工作 刘英霞，何凌雁，张海燕

浅谈提供档案利用服务的体会 陈亚绪，贾金凤

因势利导激活基层医院医学信息系统 谢鲁群，王继华，Xie Luqun，Wang Jihua

攻克最后一个堡垒纪实 邱杰，古瑞娟，姚雷，Qiu Jie，Gu Ruijuan，Yao Lei

条形码技术在医院管理中的应用 刘鹏，高红

医院病案管理软件系统编制及条形码应用的研究 陈俐，钱阳明，王宏，吕红梅，邹郢，谢静东

植物神经功能紊乱的ICD-10编码 林福兰，Lin Fulan

妇科肿瘤的疑难编码谈 郑扬，Zheng Yang

美容整形外科常见疾病的国际疾病分类ICD-9与ICD-10编码的对照研究 李少英，宫辉，戚可铭，李森恺

利用综合指数评价我院医疗工作 蒋芝萍，史可

163例手外伤病案统计调查分析 高桂英，刘瑛，Gao Guiying，Liu Ying

剖宫产人数不断增加的现状 蔡艳，王艳

浅谈ICD-10编码员持证上岗的培训教育 楼伟民，Lou Weimin

对病案管理专业人员准入考核标准和方法的探讨 裘以冰，陈丽纯，郭蕴青，梁翠群

病案显示的协和精神 马家润

护理质量的现状调查 冯晓玲，尤黎明，马少珍，欧阳霞，梁翠群

知识经济背景下的医院财务管理创新 郭燕芳

ICD-10编码员技能认证的必要性 林海萍，Lin Haiping

制定2006年～2010年度医院工作规划的设想和统计方法 樊世和

778名健康人群乙型肝炎病毒感染状况调查 诸葛飞

缺血性心脏病患者相关因素分析 吴新竹，李彤，田文捷，Wu Xinzhu，Li Tong，Tian Wenjie

应用回归模型预测2006年我院住院医疗服务收入 孙强强

四川省2003年12个外科住院病种费用效益分析 杨建南，汪学军，郭小林，冯昌琪，陈筑蓉

病案要依法管理依法质控 于永平

病案管理中的法律问题 林曼虹

医院病案管理的法律思考 王芙蓉，左安俊，胡海云，李风芹

病案管理数字化的开拓与应用 陈丽，洪捷，包品红，Chen Li，Hong Jie，Bao Pinhong

病案管理论文篇5

论文摘要：本文对病案工作者的职业道德规范进行探讨，认为七个方面的内容。

病案管理是一种既不同于临床医护工作.又不同于一般档案管理的职业，因而它的职业道德规范必然有其自身的特点.那么，病案工作者的职业道德规范应包括哪些内容呢?笔者认为，主要有以下七点:

1热爱病案工作，献身病案事业

热爱病案工作，献身病案事业，是病案工作者职业道德的首要要求，也是核心。只有热爱病案工作，才能兢兢业业地做好病案收集、整理、装订、保管等细致而繁琐的工作;只有热爱病案工作，才愿甘当人梯，为临床、科研、教学利用病案提供优质服务;只有热爱病案工作，才能在工作条件差、待遇低、职称低的环境中，做到守清贫而乐道，淡名利而自强，受困苦而不移志，安心本职，克尽职守，为病案事业贡献力量。

2作风严该，心细如发

所谓严谨，就是要严格按照有关规定和要求，收集、整理、保管病案，不能随心所欲，别出新裁。所谓心细如发，就是要工作认真负责，耐心细致，一丝不苟，不出错漏。一个病案室所藏病案少则几万份，多则几十万、上百万份，要使这浩如烟海的病案始终排列有序、杂而不乱，用时如“探囊取物”，如果病案工作者没有严谨、细致的工作作风，是不可能做到的.

3求真尚实.维护病案的真实性

病案是医护人员临床实践的原始记录文件，保持其原始性、真实性是病案的特殊价值之所在。因此，维护病案的原始性、真实性就理所当然地成为对病案工作者的一项重要的职业道德要求。求真尚实，就是在收集、整理病案中，要维护病案的原始性、真实性，不允许任何组织、任何个人墓改病案内容和外形特征，也不允许任何个人随惫“鉴别”病案;无论何时何地，在何种情况下，都要坚持据实立档，据实用档，同一切篡改病案、损毁病案的行为作斗争。

4维护病案的完整、安全

维护病案的完整与安全，是病案工作者最起码、最墓本的职业道德要求、维护病案的完整性，就是在收集病案时，尽量收集齐全，这主要体现在两个方面:一是对单个病案，从住院到出院中的病程记录，各种检查报告单、医嘱单、护理记录单等.均应收集归档，无一缺漏;二是从总体上看，无论是普通病案，还是特殊病案，都要收集归档，以备查阅。

5遵纪守法，保护病人的隆私权

保护病人的隐私.就是对病案中记录病人身体缺陷、个人身世、感情生活等方面的情况，要严格保密，守口如瓶，不得外泄，不得张扬，更不能把这些“个人隐私”作为“谈笑之资”.同时，还应提醒借阅、利用的人员在撰写文章时不要指名道姓的公布病人不愿披露的病史，尤其是涉及病人隐私的内容。否则，就可能伤害病人的名誉、利益.

6热情主动为所有利用者提供公正的服务

保存病案的目的在于利用.病案的潜在价值只岁在利用中才能得以实现。因此，热情、主动地为所有病案利用者提供公正、优质的服务，就成为病案工杯着职业道德的内在要求。所谓热情，就是对借阅病案者要态度和蔼，文明礼貌，不厌其烦，“徽笑服务”。所谓主动，就是要改变“坐堂待客”的被动服务方式，主动想利用者之想，急利用者之急，帮利用者之需，积极协调利用者查找目录、检索、病案等。所谓公正，就是对利用者，不分院内、院外，不分亲疏，不分职务、职称的高、低，一视同仁，平等对待;以合作的精神答复他们提出的有关问题，并尽可能提供他们所需的病案;对暂时不能开放的病案.应向利用者解释其原因，以取得利用者的理解.

病案管理论文篇6

[论文摘要]探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。

一、病案管理的重要性

（一）有助于医疗纠纷的裁决

当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。

（二）有助于医疗保险的实施

建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。

（三）有助于法律监督与保障

病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。

（四）有助于提高医疗和科研

病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。

二、病案管理工作存在的问题

（一）医务人员病案责任意识不强

病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。

（二）病案遗失现象时有发生

有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。

（三）病案管理人员不足，业务素质不高

随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。

（四）编码问题

如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。

三、提高病案管理工作的几点建议

（一）加强病案管理人员的素质培养

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。

（二）规范病案管理过程

首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。

（三）推进病案管理信息化

选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。

总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这两方面是互为促进的，只有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险等提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。

参考文献：

[1]医院病案管理存在的问题及对策，岳建明等，山东档案，2003年3期.

[2]加强病案管理，开发利用病案信息资源，张喜波等，龙岩师专学报，2001年8月.

[3]浅谈病案管理的重要性,全香玉,中国保健医学研究版，2007年第24期.

[4]病案管理在医院管理中的作用，张红霞，家庭护士，2007年12月.

病案管理论文篇7

[摘要]新形势下病历档案具有重要价值,利用范围、利用量不断扩大,旧的管理模式和观念不断适应需求。更新观念,改变职能,完善各项管理制度,通过不断学习才能做好新时期的病历档案管理工作。

[关键词]新形势;病历档案;管理

[中图分类号]R197.323

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)11-0263-01

病历是病人从入院到出院在医院治疗的全部文字记录,是治疗过程中的真实记录,是现代医学的法定文件,具有重要价值。随着医疗卫生改革的不断深化和信息化社会的高速发展,保险行业的兴起,患者法律意识的增强,病历传统的管理和内容已经不能满足新形势下的要求。因此病案管理人员必须加强自身建设,更新观念,努力学习提高服务意识和业务能力才能适应新时期的需求。

1 转变观念,改变职能

一直以来病案室管理人员只是单纯的收集、整理、编目、保存,被动地提供病案资料,利用率低资源浪费。新形势下,病案的利用范围不断扩大,利用量也越来越大,使用对象不仅是医务工作者而是发展到社会各阶层。病案管理的内涵已由过去的收集、整理、编目、保存发展为着重对病案内容信息的提取、分析、整理、传递,由单一的服务变为全方位服务,变被动服务为主动服务,最大限度服务于临床,真正从资料中要效益、要科研、要管理决策。随着《医疗事故处理条例》的出台,病案又涉及到医院处理医疗纠纷等问题,病案室同时也成为了医院对外服务的一个重要窗口。因此病案管理人员要转变观念,掌握管理知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律知识和现代化管理技能,才能更好发挥病案在医学、教学科研中的作用,充分体现病案的社会价值和法律价值,通过服务实现病案管理工作的价值[1]。

2 加强病历的质量管理

多年以来,病历书写质量始终是医院医疗质量管理的重要组织部分,也始终是“屡教不改”的“老大”。一些质量缺陷,不论是外在质量,还是内在质量都很难达到质量管理标准。这些问题早已成为“老生常谈”。新的形势要求医院三级医生及时地、规范地写好病历,严格要求医务人员参照《病案书写规范》进行书写。严禁涂改、伪造,实习生、进修生书写病案后由带教老师及时检查,不得刮、粘、涂等,修改后要注明修改日期和签名,真正做到书写的病案客观、真实准确、及时、完整、规范。保证每份病案的真实性、可靠性。使之能坦然面对社会各个需求病案的部门,充分发挥病案的作用。病案质量的管理必须从过去主要采取行政手段过渡到综合的、经济的、法律的、行政的及社会监督等多种手段,形成完善的质量行为规范体系。变被动地接受管理为主动地参与管理,客观上形成一个上级主管部门,质量监督

部门和法律部门一体的质量管理体系,使病案的书写质量逐渐得到改善和提高[2]。

3 完善借阅制度

病案既是医疗教学科研的资料,也是确定医疗费报销的凭证,还是司法部门解决医疗事故的重要依据。随着新的医疗制度不断加深改革,制定严格的借阅、查阅等制度,使之规范化、制度化,是病案管理适应新形势的必然要求。病案资料一旦进入病案室保存,无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其它任何机构和个人不能擅

自查阅患者病案。必须制定适合本院的借阅制度,对患者实施医疗活动的医务人员借阅应由病案工作人员做好借阅登记。其它医务人员必须经过医务科同意方可查阅病案资料,并且必须在病案阅览室查阅,不能将病案携带出病案室。因其它原因如教学、科研、病案讨论等需要外借病案时,必须由医务科出具书面认可书,由病案工作人员做好登记工作,嘱其妥善保管,限期归还。公安、司法机关办理案件需查阅病案资料的,必须出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

4 做好病历复印工作

病案管理论文篇8

一、建立质量控制组织，制定相对稳定的标准

1、病案质量的高低将是衡量医院管理水平和技术水平的主要标志。为此，我院成立了医院病案管理委员会，在医务科和护理部的直接领导下，检查全院出院病历的医疗护理书写质量情况，发现问题及时提出修改意见。通过病历的内涵监测，可以及时发现临床工作中存在的不足，为医院管理起到导向作用。

2、我院病案管理组都是从事多年临床工作的科主任、老专家、主管护师，有丰富的临床经验和医学理论知识，质量控制组在医务科和护理部的直接领导下工作，具体检查全院出院病历的医疗、护理文书的书写质量情况，发现问题及时提出修改意见。

3、为了使病历书写规范化，检查的标准按照河南省卫生制定的《综

合医院住院病人疾病诊断疗效评定标准》和《住院病案质量评审表》检合医查记分和展览病案，按照河南省卫生厅制定的《病案书写规范》的书写病案，按照《规范》出题，定期让住院医师参加试题答卷和病案书写竞赛。

4、按照《医院分级管理等级评审》要求从“三基三严”做起，加强医护人员基础理论，基本知识和基本技能的掌握，让各级医护人员认识提高医疗质量。为了使出院病历护理文书每项份都达到合格标准，我院以《基础护理学》和《河南省病案书写规范》为依据，书写标准做到全院护理文件书写统一。

二、严把病案质量关，定期开展病案展览

加强培训管理，组织医务人员学习，开展评比活动。病案质量控制组采取定期评审和不定期随机抽查形式对每份出院病案实施全面评价，对缺陷病案进行登记反馈，综合分析处理，督促改进，不断提高医疗质量。

1、三级检查制度是提高病案质量的有效方法，我院以《住院病案质量评审表》为依据，对每份病历实行三级检查质控。首先自查，经治医师要在书写过程中把好质量关，每完成一项病历内容都要在病历质量评审表相应条款中标出，当病人出院病历终结时经治医师还要按照评审表逐项自查评分。其次科查，由各科室病案质量控制小组的科主任负责，在病历送交病案室前，对每份病历进行认真的检查，修改并签字，未达到甲级标准的不送交病案室，并将检查结果填写在评审中“科评”栏内。最后院查，由院病案质量检查小组抽调的专人负责，对科查结果进行审查，并实行院级把关，如发现问题及时通知科室及本人到病案室进行修改，保证终末质量达标。同时将院查结果填写在“院评”栏内并签名。

2、定期举办病案展览，我院每年举办一次病案展览，根据平时积累的资料，选择有代表性和有共性的病案参展，将展览的病历分为甲、乙、丙级，展览结果以信息简报的行式通报全院，对病案质量好的科室和个人给予表彰和奖励，并将病案质量检查成绩登记存档，作为考核科室及个人业务情况的原始依据及培养奖励个人的记录。在此基础上还明确规定了对丙级病案退回科室限期修改和扣除当季部分奖金，以保证病案质量的完整性和准确性。

三、提高病案质量提高学术水平

现在有的病案记录内容有的不够详尽，有些有价值的东西并没有记录上去，无法满足医生科研方面的需要，可利用价值不高。所以，应加强年轻医生、进修医生的岗前培训，加强病案质量的管理意识，

增强每一个的病案质量观念，写好病历是学会临床思维诊断技术的重要途径，写好病历的同时也锻炼了自己的独立思考、处理工作的能力，为今后工作打下良好的基础。

1、加强病案管理，提高医疗质量。我院对新的住院医师、进修、实习医师进行规范化、制度化的岗前培训。首先掌握病案书写及评分标准，其次学习并了解国际疾病分类ICD-10及手术操作分类原则以及临床诊断联系。而后进行病案书写、病案评审及国际疾病分类ICD-10及手术操作分类的测试，合格人准许进入临床工作

2、质控科定期组织常规病历书写诊断、治疗措施、国际疾病分类ICD-10及手术操作分类考试，要求科室主任（副主任）医师每周大查房一次。

3、对医技科室检查及报告质量控制，并制定医学检查报告规范，如：预约时间、报告时间、报告内容、报告结论等。

4、建立医技科室技师、主管技师、主任（副主任）三级负责制，每月应对疑难、危重、抢救、死亡、科研等病例报告质量进行追综检查报告结论与临床诊断的符合率。

四、提高病案管理人员素质是加强病案质量管理的重要因素

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，而不是简单保管、装订、它必须采取一系列的科学方法对病案的各种医疗信息进行处理，进行ICD的编码、索引、输入微机、归档，才能保证满足临床科教的需要，只有通过科学的整理才能使病案保持完整性，才能为医、教、研服务，才能具有利用和保存价值。因此，病案管理人员必须具备医学基础知识，接受国内外有关病案管理的新理论、新技术、新经验、拓宽知识面、不断提高自身素质，以适应医院科学管理的需要。

1、我院病案工作人员在工作中及时反馈病案书写质量中存在的问题，如：没有明确诊断或主要诊断与其它诊断顺序颠倒、首页填写缺项、损伤中毒外部原因不明、出院记录、手术记录不及时完成，这些问题在很大程度上影响了原始资料作为法律信据的可靠性。

病案管理论文篇9

[关键词]病案利用；效益评价；指标体系；德尔菲

病案是医院的业务档案，是医务人员在疾病诊断、治疗、护理中形成的，以各种文字、图表、声像等不同形式和载体，对病人的健康状况及罹患伤病的诊治所作的全面而连续的原始记录。随着卫生体制改革的深入、医疗保险制度的完善和社会经济的发展，病案信息的利用已由原来只服务于医院的医疗、教学、科研和管理，增加到利用于社会基本保险、医疗保险机构付费、公检法、伤残鉴定等方面，为医保机构、公安司法部门、社会、个人等服务。病案利用效益是指人们在社会实践中通过利用病案部门提供的病案材料，对社会、经济、科学等方面的活动产生的有益效果。病案利用效益评价是对病案利用效果的准确衡量与科学判断，是病案利用工作系统中一个不可缺少的重要环节。建立科学的病案利用效益评价理论，运用科学的方法，准确有效地评价病案利用效益，是改进利用工作服务质量、提高利用工作水平的重要手段，也是研究病案工作理论内容的重要课题。

一、病案利用效益的分类

（一）经济效益指标

主要用来衡量病案被直接利用后对用户所产生的经济收益，收益的大小可用经济数字表示，经济数字是衡量病案利用效益的一种指标；同时也可用病案的净收益与病案成本之比表示，这种表示方法，不能显示病案经济效益数字的大小，但能表示病案利用的产出与投入比，即病案利用的效益率。

（二）社会效益指标

是指病案在发挥备忘、备考、守信和凭证等功能时，有许多方面并不产生直接的经济效益，但对保障社会的发展产生很大影响。病案对社会产生的发展进步作用，用社会效益指标衡量。

二、病案利用效益评价的困难

（一）病案利用效益量化难度大

病案利用工作的成本可以轻松地量化，但提供病案为社会服务过程中创造的效益是模糊的，病案利用效益，有很大一部分是无法或很难进行定量评价的，只能进行定性分析，即对病案利用效益的性质、范围、程度等进行原则性分析，比较利用病案与不利用病案的差别，明确病案利用效益的客观存在。

（二）病案利用者的分布极其广泛

医院病案管理者在建立用户联系制度与沟通病案利用者的工作时面临着巨大的困难，有的病案利用者根本无法联系到，更得不到其反馈的利用效益的信息。

（三）病案管理部门资金短缺

病案管理部门一直以来都没有得到医院领导和社会的应有重视和支持，资金严重不足，甚至有的病案管理部门连最起码的人员编制都不够。

（四）病案管理者素质参差不齐，效益评价人才缺乏

评价量化病案利用效益，病案统计工作是基础，许多医院缺乏精通统计工作且了解病案管理的复合型人才，这给病案利用效益评价造成了很大的困难。

三、病案利用效益评价的意义

（一）有利于建立完善科学的病案利用效益评价体系

病案利用是病案管理的一个重要环节，也是病案管理的核心内容和最终目的，它的成效不能简单地以完成工作量多少来评价，而要以用户获得的实际价值来体现，即提供的病案信息是否具有针对性、可靠性及先进性，用户利用病案信息，解决问题的结果如何，获得收益多少。病案利用效益评价是根据利用效果信息反馈进行的，只有对病案利用效益进行科学准确的评价，才能保证病案利用工作系统的良性循环。进行效益评价及其理论方法的研究，不仅是病案利用实践的要求，也是完善病案管理理论体系的重要内容。

（二）有利于提高病案价值认知水平

研究病案的价值形态，对于正确理解和把握病案价值，充实病案价值理论体系乃至科学地鉴定病案的价值，有重要的理论和实践意义。效益评价是深化病案价值的过程，是病案工作重要的管理手段之一，通过效益评价，提高病案管理者对病案的认知水平，使其知道病案的利用价值是病案利用效益实现的前提条件。

（三）有利于提高病案管理水平

病案管理是对病案实体和病案信息两者的管理，效益评价是对用户利用病案的受益程度进行科学判断，通过评价，既能发现病案管理过程中的失误与不足，也能展现病案管理的成绩。通过科学的病案利用效益评价体系有利于提高病案管理水平，更有利于改进病案利用的方式、方法及服务质量，激发病案管理者不断总结经验，监督、督促病案管理健康发展，促进整个病案管理水平的提高。

四、确定病案利用效益评价指标的原则

（一）科学性与全面性相结合

科学性就是效益评价指标必须建立在科学的基础上，反映病案价值转化的基本特征和基本规律。全面性就是效益评价指标必须全面综合地反映病案价值产生效益的各个方面和病案价值功能在应有效果方面所发挥的程度和质量，使效益评价指标能够体现病案利用效益形态、领域和功能的所有方面。

（二）当前利用与长期利用相结合

效益评价要关注病案价值及其实现与时间的关系，病案价值随时间的变化呈现出两种截然相反的双向影响规律：一种是随着时间的推移病案价值呈现出递减性的规律，病案具有当前利用价值；另一种是随着时间的推移，病案价值呈现递增性的规律，病案具有长期利用的价值。在病案利用效益评价指标体系中，首先要尽量涵盖可以即时产生的效益指标，以形成对病案利用效益评价的现实基础；同时，评价指标的选择还要考虑长远的发展需要，以便使病案利用效益评价指标体系的应用具有较长的适应性。

（三）定性分析与定量分析相结合

效益可以划分为三类，即可量化的货币效益、可量化的非货币效益和不可量化的效益。病案利用效益表现形式和表现内容的复杂性和广泛性，令评价指标体系不可能完全是定量指标，为了全面的比较，必须考虑所有不确定的因素，使那些难以定量的指标可以用定性指标来反映。

（四）可用性与标准性相结合

效益评价指标的可用性，是指病案利用效益所有评价指标应该能够用直接或间接的方法进行测量及各个评价指标须能统一到某一单位，使评价指标能够评价不同的对象，比较利用效益的实际程度和优劣状态。效益评价指标的标准化，是指在对病案利用效益进行评价分析时，需要对所有数据进行标准的初始化处理，使数据在一个确定规格和能够无量纲化的标准中得以科学评价。

（五）经济效益与社会效益相结合

用户在利用病案时，有时直接产生经济效益，间接产生社会效益，或直接产生社会效益，间接产生经济效益。在评价利用效益时，要全面考虑，只分析经济效益，忽视社会效益是片面的；只追求社会效益，不重视经济效益，也是错误的。只有把经济效益与社会效益结合起来评价才能反映利用工作的效益。

五、构建病案利用效益评价指标体系的方法

（一）德尔菲法的概念

国外对档案（病案）利用效益的评价比较常见的方法是德尔菲法，德尔菲法又称专家调查法，它依据系统的程序，采用匿名发表意见的方式，即专家之间不得互相讨论，不发生横向联系，只能与调查人员发生联系，通过多轮次调查专家对问卷所提问题的看法，经过反复征询、归纳、修改，最后汇总成专家基本一致的看法，作为预测的结果。德尔菲法广泛应用于各种评价指标体系的建立和具体指标的确定过程。

（二）评价专家的选择

用德尔菲法评价病案利用效益必须要有熟悉病案管理的相关专家，专家可以由以下人员组成，即：医院主管部门领导、医院主管部门高职称病案管理人员、医院主管病案领导、医院病案管理高职称人员、医院病案管理高年资人员、保险机构查档人员。目前病案利用很大部分比例，是利用在保险机构的理赔及查档，保险机构人员熟悉病案的巨大作用。

（三）德尔菲法的实施步骤

1.确定调查目的，拟订调查提纲。首先必须确定目标，拟订出要求专家回答问题的详细提纲，并同时向专家提供有关背景材料，包括预测目的、期限、调查表填写方法及其它希望要求等说明。2.选择一批熟悉本问题的专家，一般至少为20人左右，包括理论和实践等各方面专家。3.以通信方式向各位选定专家发出调查表，征询意见。4.对返回的意见进行归纳综合，定量统计分析后再寄给有关专家，每个成员收到问卷结果。5.看过结果后，再次请成员提出他们的方案，第一轮的结果常常能激发出新的方案或改变某些人的原有观点。6.重复4、5两步直到取得大体上一致的意见，对意见进行综合处理。

对病案利用效益评价研究，可以将病案利用效益清楚准确地反映给社会和医院管理者，改变病案工作长期得不到社会和医院领导重视的局面，推动病案事业健康快速发展，更好地为社会、经济、政治、文化科研建设服务。在思考评价方法的同时，也应该注重建设评价病案利用效益的人才和建立有关制度，努力使评价工作日常化。

参考文献：

[1]黄建军.病案的作用与社会化服务问题[J].中国病案，2012，13（8）：7-8.

[2]何小菁.试论病案利用效益评价[J].兰台世界，2010，（4）下半月：34-35.

病案管理论文篇10

论文摘要：随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切。作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行科学合理的管理,才能使其发挥作用。本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用。

随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(Medicalcare)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。

病案(MedicalRecord)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔

1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。

1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,这样为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载,凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病,更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关的病史采集或笔误,以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。

1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血、输液,及其他药物使用情况。在此注意的有两点,一是记录要正确、及时和完整,如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”,并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息,因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。

1.4医嘱单是医嘱的执行记录分为长期医嘱和临时医嘱。为医保部门审核医疗费用提供准确信息,有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查。也为统筹基金的支付和管理提供客观依据,以使社保机构能有效控制医疗费用的开支,杜绝浪费,确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时,在医嘱单上划一红线,表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章,以免引起重复记帐。

2病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据

残缺不全的病案,不仅反映在医疗质量上不够严谨,也为临床诊断和治疗的合理性带来困难,还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料,同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和法律责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素,也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革,为了合理使用有限的医疗卫生资源,各医院都普遍提高了病床周转率,减低了病人平均住院天数,但是,由于一些检验报告滞后归档,在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中,以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时,决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定,应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果,否则按自费处理。这些都需要从病案中相应的检验报告结果作为依据。

3病案的供应和保存也影响医疗保险的理赔

3.1保证病案及时提供病案作为保险理赔和支付的重要依据,如在医保机构和保险公司需要查阅时不能及时提供必将影响理赔速度。因此要求病案管理人员做到病案的及时收回,及时归档(包括整理,装订,首页电脑录入,上架),坚持和完善病案借阅制度,杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都会影响病案的正常供应,进而影响病案的使用包括保险理赔。为此,我院专门制定了一系列奖惩制度,责任到人,保证病案的及时收回和避免遗失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也会影响保险理赔如没有完善、科学的病案管理,不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏,直接影响病案的供应和使用。因此,运用科学的管理方法,合理地规定病案保管期限,并做到病案上架及时,排列有序,整齐清洁,查找方便,完整无缺,防止损坏丢失。

病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量,科学合理的管理和保存病案资料,以使病案更好的为医院、社会和患者服务。