住院病案无纸化管理设计与实施

摘要：住院病案的无纸化管理优势十分明显，是医院实施信息化管理的必然趋势。医院通过对增量病案、存量病案和审核使用三个工作模块进行无纸化住院病案管理流程设计，通过更新制度、配齐软硬件、再造流程和加强培训考核四项措施来保障无纸化住院病案管理的实施落实，达到医疗信息共享、提高工作效率和病案使用率、提升医疗管理水平的目的。但住院病案无纸化管理在实施中也存在一些问题，针对这些问题，需要通过加强培训考核、丰富无纸化手段、强化系统性审核等措施进一步改进和完善,逐步推进住院病案全面无纸化的进程。

关键词：住院病案；无纸化；管理；电子病历

随着互联网+智慧医院各项政策措施的大力推进，传统的纸质住院病案存储和使用模式已经不能满足医疗科研和患者的使用需求，住院病案从以纸张为载体逐步过渡到以电子化、数据化、信息化为特征的无纸化管理成为病案管理的必然趋势[1-2]，也是现代医院管理模式的必然要求，为此，某三甲专科医院自2014年开始初步探索建设住院病案无纸化管理体系，对存量和增量的住院病案分别进行了无纸化管理的设计与实施，至2019年底初步实现了针对住院病案管理的线上质控审核及反馈、借阅浏览、在线申请复印与邮寄等一站式管理与服务体系。

1无纸化管理的优势

1.1节约运营成本

以某专科医院为例，按照编制床位750张、每年出院患者3.6万人计算，住院病案实行无纸化后可每年节省A4纸360万张，折合人民币13万元，其色图片检查报告特殊用纸成本未计算在内，同时可节省2人的全日制工时人力成本，按年薪30万/人/年计算，可节省用工成本60万元/年，节省临时用工4人，每年用工成本16万元，墨盒/硒鼓按政府采购价格2500元/个，每年消耗28个，可节省7万元/年，共节约资金成本98.5万元/年。从空间看，按密集柜0.65米×2.8米×4.7米计算，每年可节省增量空间96立方米(占地面积34平方米)，同时减少了打印机、装订机等设备购置投入，节能降耗的同时，有助于建设“资源节约型，环境友好型”的医院[3-5]。

1.2实现信息共享

包括电子病历(ElectronicMedicalRecord，EMR)、实验室信息系统(LaboratoryInformationSystem，LIS)、影像信息系统(PictureArchivingandCommunicationSystems，PACS)、放射信息系统(RadiologyInformationSystem，RIS)等在内的临床医疗信息通过数据集成平台实现院级资料共享，有利于临床、检验、病理、科研、教学的调阅利用，同时实现对现岗运行病案的在线质控检查[6-7]。

1.3提高管理效率

随着住院病案无纸化的稳步推进和应“互联网+智慧医院”的要求，实现线上全流程办理，线下一站式服务，减少了家属窗口排队等候时间，实现了“让数据多跑路，让家属最多跑一次”的目标[8]，降低了窗口投诉纠纷发生率，提高了管理效率，提升了患者的就医体验。

1.4增强信息安全

医院通过引入合法的第三方安全认证系统，结合使用数字证书、权限控制和硬件密钥的安全技术，使归档的病案在技术层面和管理方面都保障了数据安全，同时电子病历系统凭借结构化存储、模板录入、机密传输和痕迹追溯等功能保障了病案信息的完整性和安全性[9-10]。

2无纸化管理的流程设计

2.1总体设计思路

系统整体设计基于客户端-服务器(C/S)的三层架构实现，主要包括数据访问层、逻辑层、显示层、数据库和公共调用系统，其中数据访问层主要根据逻辑层的请求对数据库进行数据操作；逻辑层主要实现各业务功能，如从电子病历系统获取资料、检查数据完整性、加载电子签名等；显示层主要包括用户终端设备操作界面；系统专用设备包括数据、电子证书认证服务器、时间戳服务器、高拍仪和其他移动设备。采用数据整合集成平台进行信息衔接管理，见图1。

2.2增量病案的流程设计

将通过基于法律认可的第三方授权数字服务和电子签名认证的来自于EMR、LIS、PACS、RIS、病理图文资料、手麻系统、护理文书等各系统产生的数据采集传输到数据集成平台，与翻拍的外院检查、采集的影音指纹和手写数据统一采集纳入电子病案数据库管理使用，管理系统工作设计流程见图1。

2.3存量病案的流程设计

对于未实现电子化的存量病案，通过扫描、翻拍等手段进行数字化再制作，与其他系统数据整合后通过数据集成平台纳入临床医疗信息系统，与现行的增量病案统一纳入电子病案数据库管理使用。

2.4审核使用的流程设计

电子化后的存量病案与增量病案从管理到使用统一审核流程设计，病案室工作人员使用管理端进行临床科室提交病案的接收、编码、质控、整理等工序后完成审核归档，临床医生、科研人员和管理人员通过在线浏览系统可实现病案的借阅、审批、浏览和简单的数据统计收集，同时患者和家属通过微信平台提交的包括申请复印、邮寄和支付在内的全流程进行程序审核，实现一站式服务，审核使用全流程均可通过示踪系统查询，大幅提升了工作效率和病案管理质量水平，实现病案合格率、归档及时率等多项统计指标和数据的再挖掘利用，彰显了病案无纸化管理的优势。

3无纸化管理的保障措施

3.1更新制度

按照《医疗机构病历管理规定》(2013版)和《电子病历应用管理规范(试行)》的要求，首先对病案管理的各项管理制度进行完善和更新，包括电子病历的书写、归档、借阅、复印、邮寄、质控、编码、信息安全、修改、人员准入、授权及密钥管理等制度，从制度上保证数据的安全和流程的优化[11-12]，保证制度和操作的紧密衔接。其次按分级管理制度的要求，不同岗位的工作人员通过可靠的电子签名进入相应的系统完成岗位职责范围内的工作，最后各系统采用统一权威的时间源管理，确保数据的可追溯性和法律效力。

3.2配齐设备

购置多系统数据接口集成平台，便于软件系统的信息整合，使多种型号的医疗设备接入后，不同系统产生的数据整合为完整的医疗信息病案，同时配置扫码仪、平板电脑、便携式高分辨率拍摄仪、移动查房及指纹影音采集设备。

3.3优化流程

按照电子病案管理制度的要求，对病案书写和归档时限、审核质控流程进行重塑和再造。例如患者出院后医务人员要及时完成出院记录、首页的填写和疾病分类预编码，到达归档时限后电子病历将自动提交，若需补充修改内容，医务人员需提交申请说明理由，经医务部门和病案室审核同意后将病历回退。整理员在收取部分未电子化的纸质病案前1天将病案清单发送到科室，次日到科室对病案内容的完整性进行初检，发现问题现场通知科室整改，对初检合格的病案完成整理，落实归档病案的第一道质控节点。编码和质控人员通过系统管理模块完成疾病编码和内涵质控，结果通过正反馈系统通知主诊医师，各病区的质控情况通过例会和邮件向科室反馈。

3.4加强培训

随着病案无纸化工作的开展，工作模式较之传统的纸质病案发生了很大改变，对各岗位人员也提出了新的要求，需要加强对工作人员的培训考核，住院病案首先组织全体工作人员学习更新后的规章制度和工作流程，明确岗位要求，责任到人，其次分别组织编码、质控、整理、复印、管理岗位的人员学习使用软件系统，充分发挥信息化和线上服务的高效便利性，同时对在工作中发现的问题及时沟通反馈，进一步优化流程和完善软件系统[13]。综上所述，住院病案无纸化是医院病案管理的一次质的飞跃，是现代信息技术应用发展的结果，达到了共享医疗信息、提高工作效率和病案使用率、提升医疗管理水平的目的。实施中要通过加强管理和提高医务人员的重视程度、强化培训、加大软硬件设施的投入和技术的更新来进一步改进和完善住院病案无纸化管理系统,逐步推进住院病案全面无纸化的进程。

参考文献

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[13]单晶,霍红蕾,范丼娟,等.结构化电子病历信息共享的研究与实现[J].中国病案,2015,16(3):38-40.

作者：李洪强 张宏伟 宓韵珩 赵芊 孙坤 张晓斌 高洁 宋振 王津雨