电子信息技术病案管理的价值及优势

病案中包含着大量重要的医疗讯息，它既是临床实践工作的总结，也是探索疾病规律、医疗纠纷处理的法律依据，在医疗、预防、教学、医院管理等方面都占据着重要的地位［1］。随着医院规模的不断壮大，病案数量也逐渐增长，增加了其保管难度，因此在保证病案完整、真实、客观的前提下，对其进行有效科学的管理并提高病案质量，已成为当今医院需克服的难点与实现目标［2］。随着电子技术的日益成熟，其在各个领域中均有广泛应用，且均取得了良好的效果评价，近年来电子信息技术也逐渐应用至病案管理中，但是临床上对于其管理效果及病案质量仍有争议。基于此，本研究目的在于探讨电子信息技术用于病案管理中的价值及优势。现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料：本次研究对象为我院2019年6月期间的院内病案6000份，均给予电子信息技术进行管理，另选取同年5月份未进行电子信息技术管理的的6000份病案进行对照。1．2方法：管理前所有档案内容均由医疗人员手写记录并进行整理。电子信息技术进行病案管理，具体操作步骤如下：①建立信息数据库：对医院信息进行系统整合后，归档病案时由医院专业的病案管理人员建立首页信息数据，临床医师只需补充患者出院时系统未记录的极少量的信息，可避免信息重复录入，提高首页信息准确度。②病案信息传输：通过网络传输将报告单传输从辅助科室至病案室，将报告单先按项目再时间进行分类并应用A4纸进行打印后归档，打印后的病案需装订整齐，以便医疗人员进行科研及数据比较。提供给患者的报告单直接打印后交由患者。③借阅信息化：建立电子查阅系统，通过查阅系统发出查阅申请，由病案室进行查阅审批工作，通过审批后可以进行病案查询，并在一定时间内进行阅览，阅览期限结束，系统自动关闭查阅权限。④病案在线编码：完善电子信息技术管理系统，由医疗人员在系统中录入诊断及治疗方式方法，并与现有的编码库进行关联（若找不到对应编码，应进行说明），患者出院后，病案经系统自动传输至病案室，由编码人员对其进行审核，修整、补充，此过程需在24h内完成，完成后打印病案并交由病案室进行处理。⑤质量把控：建立健全病案质量监督系统，系统需具备病案线上实时查阅功能，自动检测病案的完整性并对有缺陷的病案作出相应的错误提示，并经系统反馈给医疗人员，系统还需存有海量规范的病案模板，并与系统相结合，以便医疗人员书写。1．3评价指标：①观察并记录病案管理前及管理后3个月的效率（首页录入、复印、借阅完成、封存与解封时间）。②自制满意度调查表，该表重测效度为0．86，克伦巴赫系数为0．89，在病案管理前及管理后3个月后随机抽取各科室医疗人员名，让其对管理方式进行满意度评分，共18项条目，百分制，评分越高，满意度越高。1．4统计学方法：采用SPSS18．0软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，行t检验。以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2结果

2．12组病案管理前后的效能对比：管理后病案的首页录入时间、复印时间、借阅完成时间机封存与解封时间相较管理前短，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。2．2病案管理前后各科室医疗人员满意度评分：管理后医疗人员的满意度评分为［（88±10）分］，管理前医疗人员满意度评分为［（64±8）分］；管理后医疗人员的满意度评分高于管理前，差异有统计学意义（t＝18．105，P<0．01）。

3讨论

以往，院内病案多为医疗人员手动记录的纸质版，随着时间的推移，医院也逐渐壮大，病案越积越多，且病案往往存在一定的漏写、涂改等问题，不便于查阅。此外，纸质版病案需要占据一定的空间进行保存，且随着时间的延长容易发生丢失、破损等情况，导致病案的完整性遭到破坏，管理效果并不尽如人意［3］。因此，寻找高效、准确的管理方案来替代传统的病案管理对医疗人员的诊治、教学、研究等多方面都具有极为重要的意义。电子信息技术病案管理是通过计算机系将病案进行线上处理归档，实现了病案的实时查阅与共享功能。目前，电子信息技术病案管理以逐渐取代了传统的病案管理方式，且相较于传统的病案管理，其优势有以下几点：①查漏补缺：通过网络传输并建立健全严格的监管系统，可以自动的对录入的病案进行监管，对错误的地方进行标记并及时通知给医疗人员，督促其进行整改［4］。②效率提升：海量正规的病例模板，便于医疗人员进行书写，进而将其从繁重的病案书写中解放，将更多时间用于治疗患者病情上，在提高效率的同时也提升了医疗质量。③查阅实时化、共享化：病案查阅借阅系统，可以方便医疗人员随时查看患者的相关信息，可以让其在最短时间内了解患者，且没有纸质病案会有的遗失、破损情况，更加安全、高效［5］。④录入与存储：病案由病案室人员进行录入并按项目时间顺序进行归档，可以减少信息的重复性，让病案记录的更加准确。而且电子病案的存储可以有效规避纸质病案受潮模糊、破损等问题，且可以保存图像，极大程度的提高了病案的完整性及真实性。此外，电子病案可以极大降低库房使用［6］。⑤复印更加便捷：以往复印病案时，往往需要在病案室找出后进行逐页复印，耗费了大量时间，且病案往往因时间原因而出现模糊等问题，极大降低了医疗工作的质量及效率；而电子病案只需从数据库内调取打印即可，且打印文件更加清晰，方便医疗人员观看，提升效率［7］。⑥工作便捷：随着我国对医疗制度的改革，每年的就诊人数也逐渐上涨，医院在面对相关检查的时候，常常需要耗费大量时间来准备病案，而应用电子信息技术管理后，可以有效缩减时间，解放人力，医疗人员只需在系统中搜索相关的病案即可。

在本次研究结果中显示，管理后病案的首页录入时间、复印时间、借阅完成时间机封存与解封时间相较管理前短，且管理后医疗人员的满意度评分高于管理前，这表明应用电子信息技术的管理效果较好，可以有效提升效率及满意度，便于医疗人员查阅、复印、封存等。电子信息技术病案管理是未来医院病案管理进展的必然趋势，但目前该技术仍然存在一定的问题：①该种管理模式尚未有一种成熟的体系，不同开发商开发的系统、软件，会导致病案在录入、查阅、存储等方面衔接不连贯，病案管理未能及时回收等。②病案实时化、共享化的同时也存在会泄露其隐私的可能性，致使病案安全存在一定的风险。因此，医院在进行电子信息技术管理的同时，应该高度重视对医疗人员的安全意识教育，并对病案室人员进行系统的专业技能培训，要求其严格、规范的对病案进行录入、归档等操作，并让病案室人员签订保密协议，建立奖惩制度，提高其责任心［8］。综上所述，电子信息技术应用于病案管理中的效果较好，可以有效提升病案管理效率，便于医疗人员的查阅，提升了医疗人员的满意指数。

参考文献

［1］陈丽．区域医疗环境下电子病案系统的应用与管理［J］．中国病案，2017，18（7）：46-49．

［2］黄剑韬，黄志忠，李刚，等．基于商空间的电子病案管理系统的研究与设计［J］．中国数字医学，2016，11（3）：13-15．

［3］孙木，周颖明，胡炯，等．基于电子病历的病案质量实时控制实践［J］．中国卫生质量管理，2017，24（3）：35-36．

［4］廖建群，王友初，陶鹏．数字化病案在医用信息化建设中的作用与特征分析［J］．中国医学装备，2019，16（3）：171-174．

［5］罗娟，黄平，廖晓瑜．上海69家医院病案信息化管理现况调查与分析［J］．中国医院管理，2016，36（1）：45-47．

［6］叶全富，舒婷．基于电子病历系统的医疗质量评价现状与趋势探讨［J］．中华医院管理杂志，2018，34（7）：560-563．

［7］韦丽群．实施电子病历系统对病案质量影响的研究［J］．中国病案，2018，19（2）：20-22．

［8］刘琛玺，彭传薇，李富强，等．基于可信认证的军人电子健康档案管理信息系统平台的设计研究［J］．中国数字医学，2019，14（1）：83-85．

作者:谢春苗 贾光耀 单位:1.郑州市中心医院病案室 2.郑州市人民医院科教科