免费医疗十篇

免费医疗篇1

古代的免费医疗制度可以追溯到周代。《周礼・天官冢宰》：“医师掌医之政令，聚毒药以供医事。”医师是众医之长，是最高管理官员，相当于现今的卫生部部长。周代分医学为四科，即“食医”、“疾医”、“疡医”和“兽医”。“疾医，中士八人”，主要职责是“掌养万人之疾病”。疾医相当于内科医生，疾医已经不仅为王室服务，而且施治万民疾病。这说明“民”的社会地位已有所提高，并在宫廷医生治疗疾病时反映了重民思想。“食医，中士三人”，主要职责是“掌合王之六食、六膳、百馐、百酱、八珍之齐”。食医，是管理饮食的专职医生，是宫廷内的营养医生，主管帝王膳食，是为王室贵族的健康长寿而专设的。“疡医，下士八人”，主要职责是“掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药杀之齐；凡疗疡，以五毒攻之，以五气养之，以五药疗之，以五味节之”。疡医相当于外科医生，专管治疗各种脓疡、溃疡、金创、骨折等。疡医在宫廷医生中地位低于食医、疾医，属下士。“兽医，下士四人”，掌疗兽病，疗兽疡，凡疗兽病灌而行之。兽医主要治疗家畜之疾病或疮疡。

北魏的免费医疗堪称典范。据《魏书》记载，显文帝曾诏令：“朕思百姓病苦，民多非命……可宣告天下，民有病者，所在官司遣医就家诊视，所需药物任医量免费给之。”意思是说，我作为皇帝常常想着百姓因为看不起病而死亡的问题，因此，我要告诉天下百姓，凡是百姓有病，所在地区的政府要及时派出医生进行治疗。孝文帝的这道诏令要求各级政府医院，不但要为穷苦百姓提供上门服务，而且还是免费。无独有偶，随后的宣武帝又命令太医署（相当于卫生部）“于闲敝处别立一馆，使京畿内外疾病之徒，咸令居住，严敕医署，分师疗治，考其能否而行赏罚”。即，要给老百姓建立专门的免费医疗机构，让老百姓都能及时治疗疾病。《北史・魏纪三》：“穷困无以自疗者，皆于别坊，遣医救护。”从要求各级政府医院兼职为穷人免费看病到设立专门的医院为穷人免费就诊，北魏的这一决策开启了我国古代政府为穷苦百姓提供免费医疗的先河。

南北朝时期，南朝齐国也设有专门收治没钱治病的穷人的国立医院，名叫“六疾馆”。据《南史・齐文惠太子传》载，南朝齐文惠太子萧长懋“与竟陵王子良，立六疾馆，以养穷人”。

免费医疗篇2

消息虽然是国外的，但因为是睦邻友邦，而且在政治、经济制度方面，有着相似的历史背景，于是，这个广受关注的话题自然引起国人的热议。其实，经过本报及其他媒体的求证，用“全民免费医疗”形容此事并不是很准确，而且这篇报道其实是一则“旧闻”。

真相是：一方面是居民要享受到免费的医疗服务，必须到所在社区内的公立医院就医，如果想找经验丰富的医生，或者需要得到及时的治疗，或者需要用高新技术以及进口器材，那么还是要另外付费。也就是说，这种免费医疗只是基本的急救、门诊、住院等服务，虽然医疗范围涵盖从感冒到癌症，但诸如整容、牙医、戒毒、取药则并不属于免费医疗服务的范畴。

另一方面，俄罗斯公民享受到的医疗保障只是宪法已有的规定：“所有人都有权享有医保和医疗。国家和市政卫生设施应该免费提供医疗，通过相应的政府预算、保险缴纳和其他来源负担。”所以，该国卫生部长的表述只是对上述规定的“重申”，并无太多新意。

实际上，国人并不是真关注俄罗斯公民的待遇，不过是借此表达对中国医疗保障的期待罢了。在我们看来，全民的全面免费医疗梦想固然美妙，但是就当前的经济社会条件来说并不现实。尽管部分相对富裕的县市有各种尝试，但要在全国推广并不容易。当下亟待解决也是能够解决的其实是三个方面的问题。

首先，中国在医疗保障方面面临的首要难题，是我们有权享受基本医疗服务的人口是俄罗斯的九倍还多。俄罗斯从2011年成为高人均国民收入国家，全球排名59，中国还是中等人均国民收入国家，排在第94位。所以，我们即便推行全民免费医疗，也必定是低水平的，但只要同时做到广覆盖，那也符合全民的意愿。在医疗保障有一个覆盖所有公民的最低标准后，可以允许各地在标准之上提供更高水准的服务，并逐步逐年提高全国的水平。

其次，中国医疗保障之所以常成为社会矛盾的聚焦处，一个重要的原因就是医疗资源分配不公平，甚至还有大量医疗特权的存在。所以，在解决“低水平、广覆盖”的问题后，应该着重解决医疗公平问题。一方面是区域的不公平，东中西部、城市与乡村的不同居民获得医疗服务的水平差距太大；另一方面，机关事业单位职工和企业员工之间、中高级干部与普通群众之间等因为身份差异，在享受医疗保障时待遇也往往是“双轨制”。我们的文化心理是“不患寡而患不均”，待遇和保障不公平时引发的问题可能比待遇都不足时的问题更严重。

再次，医疗保障水平的提高还需要专业技术人才、医疗机构和设备的配套，这些都需要大量的经济投入，除了呼吁加大投入外，我们也不得不承认这一过程是渐进的。但是，这并不意味着投入不够就不能改进，一方面，我们可以改变“重治疗、轻预防”的错误倾向，这既可以从医疗体系入手，也可以从病患的宣传教育入手，这样可投入少部分钱，收到事半功倍的效果；另一方面，医疗体系的“软服务”改进——多一点温馨、多一点微笑，在服务态度、服务细节上也大有提升空间，如此既能改善医患关系，也有益于医疗效果的实现。

免费医疗篇3

与这些个案相对应的是，监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。中科院的一项研究显示：中国政府投入的医疗费用中，80%花在了850万以党政干部为主的群体身上。

一边是百姓看病难、看病贵，一边是医疗费用的巨大浪费。数据和事实均证明，在我国实现全民免费医疗不是钱的问题。比如说，把“三公”消费去掉一个，全民免费医疗即可实现！

矫正失灵的市场

历次世界经济危机都是市场失灵的结果，为此，很多有良心、有道德、有正义感的学者长期致力于对市场失灵的预防和矫正的研究。国际经济协会主席、2001年诺贝尔经济学奖得主约瑟夫·斯蒂格利茨认为：如果政府不运营某些项目，许多穷人家的孩子就会连基本医疗和营养食品都负担不起，更别说通过教育获得高生产率和高工资所必需的技能了。斯蒂格利茨通过大量的实证研究得出的结论是：“政府提供医疗和社保（养老金）的交易成本远远低于那些私营公司提供类似服务的交易成本。”

也就是说，一些服务由政府运营要比由私人机构运营效率更高，医疗服务尤其如此。如果政府不提供医疗服务，居民只能购买私人保险公司的医疗保险。追求利润最大化是所有私营机构的本性，保险公司势必收取尽可能高的保费，覆盖尽可能少的疾病，并在保险协议中以晦涩的语言尽可能地缩小承保范围，许多投保人在对条款不甚理解的情况下稀里糊涂地签单，当生病时才知道，自己所患的疾病不在保险范围内。由此引发很多医疗保险官司，而打官司则又需要一笔不小的费用。

当然，也有居民通过储蓄来解决医疗问题，但这样就要省吃俭用存下一大笔钱，以备大病急需。靠储蓄医疗必然导致居民的购买力下降，使经济发展缺乏动力，市场难以繁荣。这些外溢成本带来的整个经济体的损失是难以估量的。

实行全民免费医疗或全民医保的英国、法国、德国和瑞士，医疗总开支占GDP的比重分别为9%、11%、10%和11%，这四个国家2011年的人口预期寿命分别是80岁、82岁、81岁和83岁。医疗服务主要由私人机构提供的美国，医疗总开支占GDP的16%，人均医疗开支是发达国家平均水平的2.5倍，可美国人的预期寿命为79岁，低于英、法等国。数据证明，实行全民免费医疗或全民医保比由私人机构提供医疗服务的效率高，

医疗效果也更好。

所以，市场不是万能的，医疗服务必须由政府主导运营，才能对市场失灵进行最有效的矫正。

避免社会资源浪费

多数国家实现了患者看病不需要支付医疗费用，或象征性地支付处方费，医疗服务按需提供，甚至流浪汉和政府官员也享受同样的医疗待遇，而且是先看病后与相关部门结算医疗费用。我们习惯上把这种医疗制度统称为“免费医疗”。“免费”并非是无人为之买单。那么，全民免费医疗钱从哪里来？笔者认为，免费医疗和国防、治安、消防、道路一样，费用主要应当由政府财政或单独征收医保税费来支持。

实行全民免费医疗将近七十年的英国，2008-2009财年国民医疗总开支为987亿英镑，占GDP的9%，其中60%用于医疗服务机构的雇员开支，20%用于医药费开支，20%用于建筑物、设备和培训等杂项开支。在医疗总开支中，90%来自政府财政拨款，其他10%则来自社保基金、自费医疗收入、慈善捐助等。在英格兰和威尔士，有三百多个国民医疗服务的慈善组织，这些慈善组织的总资产有二十多亿英镑，每年收入超过3亿英镑。从1988年开始，英国发行“国民医疗服务”，收入也注入国民医疗服务系统。

实行全民免费医疗，百姓的税负会不会因此变重？笔者计算了一下，中国人一年需要为纳税工作161天，而英国人一年只需为纳税工作150天，我国国民的税负是英国人的1.07倍。

有人说，中国人口多，实行全民免费医疗不现实。笔者则认为，中国人口虽多，但有近8亿劳动力大军，他们每天在为社会创造财富。在税制以间接税为主体的中国，几乎每一个中国人都是纳税人，纳税人口多，税收自然也多。而且，根据中国央行公布的数据，2013年10月政府存款余额为41163亿元。从2013年11月29日举行的中国卫生经济学会第十六次年会上获悉：到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。在我国实现全民免费医疗，钱并不是问题。

笔者对世界各国医疗保健制度进行实证比较研究后发现，免费医疗不但不会造成浪费，反而会节省医疗支出，因为实行免费医疗的国家和地区有一套科学的医疗保健制度来杜绝“小病大医”。穷人可以不必考虑经济因素而定期体检，发现疾病及时医治，避免把小病养成大病而增加医疗成本。

英国从1948年起实施全民免费医疗，《国民医疗服务法案》规定：不管是穷人还是富人，不管是工人还是农民，不管是公务员还是普通百姓，也不管有没有工作，英国全民享受毫无差别的免费医疗服务。国民医疗服务的基本原则是全民享有、免费医疗、按需服务（不是按支付能力提供服务）。在英国，如果不是急诊患者是进不去医院的，每个居民都有自己的全科医生，看病必须先找全科医生，全科医生诊断不清或无法治疗的疾病，才安排患者到医院就诊。英国80%的医疗服务由全科医生提供，病人去医院的机会很少。全科医生起到的医疗“看门人”作用，避免了患者不管大病小病都往医院跑而造成的医疗浪费。

英国全科医生的收入不与医药挂钩，政府根据在他们那里登记的人数支付报酬。所以，英国医生把大部分精力放在疾病预防上，目的就是多登记患者以获得更多的报酬。在疾病预防上每多投入一英镑，就可以节省数百英镑的医疗支出，这能在客观上起到减少医疗浪费的作用。

英国的免费医疗制度得到国民的肯定，并成为世界其他国家和地区的样板。《泰晤士报》曾进行过一次调查，询问受访者20世纪英国最伟大的成就是什么，近半数的人毫不思索地回答：“国民医疗服务制度”。

美国是世界上少有的没有实现全民免费医疗和政

府主导全民医保的国家之一，但其医疗浪费却大得惊人。由于信息不对称导致的医生高收入让很多人跻身医生行列，2012年美国800个职业中，年薪最高的前16个职业除了企业首席执行官排第11名外，其余均为各类医生。美国医生供给过剩，有的地区超员2/3。如果把医疗总支出分摊到每个居民户，平均每个居民户的医疗开支占其收入的40%，但美国的医疗保健水平远远不及实行全民免费医疗的其他发达国家。

免费医疗不等于“大锅饭”

有人批评全民免费医疗是计划经济的“大锅饭”或“平均主义”，我们不妨以英国的国民医疗服务系统（NHS）为例，看看全民免费医疗到底是不是“大锅饭”。

英国的医疗服务完全市场化，由政府在公开市场上采购医疗服务，然后作为公共品提供给国民及在英国居住的外国人。英国卫生部每年招标采购医疗服务，公立医疗机构、私立医疗机构、个体开业医生都可以投标。谁在同等条件下出价低，谁就可以中标，与政府签订合同，进入国民医疗服务系统。进入国民医疗服务系统的医疗机构不直接对患者收取费用，而是定期向国民医疗服务委托机构结算。英国卫生部下设10个医疗管理机构，负责招标采购医疗服务、签订合同、管理中标的医疗单位、与合同医疗单位进行医疗费用结算。但对交通事故中受伤人员的医疗处置，医疗费皆由为车辆提供保险的保险公司承担。

英国医生的报酬也采取市场化方式——多劳多得，而不是多开药多得。英国除了医院雇用的医护人员外，全科医生、牙医、验光配镜师等都属于自雇职业者，他们有的自己单干，有的雇几个医生和护士组成一个诊所，其报酬与服务的人数挂钩。例如，一个全科医生登记的患者数是100名，每登记一人政府给予1000英镑的报酬，合计就是10万英镑。不管一年看病的人次是多少，医生的收入都是10万英镑。医生要想收入高些，就必须向患者提供优质的医疗服务，以换取好的口碑，吸引更多居民前来登记。同时，医生也积极参与社区疾病预防工作，减少发病率，从而减轻自己的诊断工作量，以便多接收居民登记。

英国实行全民免费医疗，但并不限制私人医疗服务，这就和允许国民教育系统之外存在私人教育机构一样，以满足居民的个性化需求。如果居民经济富裕，想享受更优越的医疗服务，或进行国民医疗服务系统不提供的美容等手术，可以随时去私营医院，但这些“吃小灶”的费用需由自己买单，英国每年大约只有8%的人到私营医院看病。

可见，全民免费医疗完全可以实行市场化管理，并不是所谓的“大锅饭”或“平均主义”。

全民免费医疗不应只是梦

幼有所育、学有所教、住有所居、劳有所得、病有所医、老有所养，这些都是最基本的人权，也是文明社会的体现。联合国《世界人权宣言》第二十五条第一款就规定：“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务；在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受生活保障。”

包括埃及、利比亚、突尼斯等非洲国家在内的世界很多国家都实现了全民免费医疗或全民医保，就是没有实现全民免费医疗的美国也是先看病后付费，付不起医疗费的穷人看病则由政府买单。美国医院医疗卡片上有这样一句话：“无论你是什么种族，也无论你有没有钱，更无论你是什么身份，你都有权在这里得到治疗。”

怜悯他人的痛苦是人之为人的一种社会属性。很多国家有“撒玛利亚好人法”，公民如不救助面临危险的人就是犯法，这在法国要被判处最高6年监禁和大约70万人民币的罚款，在塞尔维亚则可被判处最高8年的监禁。既然法律规定公民有救死扶伤的义务，那么，国家就应该首先履行这种义务。否则，救助者把伤病人员送到医院，如果没钱交押金而被拒收，国家又不为其支付医疗费，受救助的伤病人员还是要面临死亡，“撒玛利亚好人法”也就成了一纸空文。

免费医疗篇4

2009年全国财政收入大约68477亿元,3500亿元仅占政府收入的5%左右。而接近七万亿的财政收入数字事实上还未包括政府的举债部分。因此,郭宝成的建议是有事实依据的。

具体到各县,以大多数县的实际情形而论,1.5亿元资金是可以拿得出来的。不过,仔细分析不难发现两类隐忧。

中国许多县级单位的财政支出达到数亿、十几亿甚至上百亿元,而有些县自有收入仅是几千万元甚至刚刚突破亿元大关。资金缺口大多靠上级政府的转移支付来补足。而转移支付中很大部分是有资金用途要求的。尽管一个县最缺的可能是学生宿舍,不过给县里盖教学楼的资金却不能挪用到学生宿舍上。这也是专项资金的特点。在专项资金仍占大头的背景下,即使大多数县政府手里有资金,也不可以投入到免费医疗上。这是县级政府的难处之一。

二是对政府官员的考核由上级做出。设想每个县都有免费医疗,那么官员很难通过改善医疗服务脱颖而出。退一步说,在全国大多数县级单位仍然没有免费医疗的背景下,郭宝成主推了神木免费医疗,这显得很突出。

从根本上来看,当前这套官员选拔机制对于为民生事业作出重大贡献的个人很难都做出奖励。在当前的人事体制下,GDP数字和大项目才是上级最容易看到的,也直接贡献于领导个人职务的升迁。因此,要推出免费医疗,还需改革目前的官员任用方式,调整政府的议程设置。即使在现有的自上而下的任命体系中加入一些新元素,也可能增进官员致力于民生事业的积极性。全国人大财经委员会和浙江省都在探索民生指数,这估计可改善政府官员的激励机制,也有利于今后免费医疗的实施。

神木免费医疗在推行过程中出现一些问题,有两处明显的硬伤,一是免费医疗体系把农民工排除在外。如果将流动人口包括在内,确实有鼓励他处居民涌入神木的风险,最终将给神木的免费医疗带来严重的负担。二是免费医疗开放后,有许多长期不敢看病的人要求入院。这些病人住院之后就不愿意退出,因此医疗的拥挤度上升了。

这些问题的出现只能说明我国公共医疗缺口太多。如果将来免费医疗常态化,民众或将不会赖在医院不走。从我国台湾的经验来看,免费医疗还需引入一些“惩罚”机制,比如人们不能一生病就去看高规模的医院、使用昂贵的医疗设施等;有效的分流制度可以避免过度占用医疗资源和医疗拥挤的问题。

流动人口的医疗费用则应由中央政府通盘考虑。如果全国都有类似的免费医疗制度,流动人口也将容易获得医疗资助。

免费医疗篇5

2009年，俄罗斯人均寿命是：男性62.77岁，女性74.67岁，总人均寿命约为68.67岁，比欧洲或者美国人均寿命要少近10岁。导致俄罗斯男人平均寿命较低的主要原因在于：工作年龄中男性的死亡率居高不下，通常是因为一些可预防的因素，如酒精中毒、压力过大、吸烟过量、交通事故以及暴力事件等。俄罗斯男人的死亡率从1991年至今已经上升了60%，比欧洲的平均数要高4-5倍。由于男性、女性的平均寿命相差较大，如今性别失衡现象也较为突出，男女比例为0.859：1。

俄罗斯常见死亡原因

据2008年的统计显示，有57%的俄罗斯死亡人口是由于心血管疾病导致的，为1185993人；第二个导致死亡的原因是癌症，有289257人，占死亡总数的14%；由外部原因导致死亡的有自杀（1.8%）、公路事故（1.7/%）、谋杀（1.1%）、意外酒精中毒（1.1%）以及意外溺水（0_5%），这些死亡原因共导致244463人死亡；其它主要引起死亡的原因还有消化系统的疾病（4.3%）、呼吸系统的疾病（3.8%）、传染病和寄生虫病（1.6%）以及肺结核（1.2%）。

俄罗斯是世界上吸烟人口最为庞大的国家。据2010年由俄罗斯健康与社会发展部门所作的调查显示，有4390万俄罗斯成年人是吸烟者。在19-44岁之间的群体中，男性吸烟者占7成，女性占4成。据估计，每年俄罗斯约有33万40万人死于与吸烟相关的疾病。

酒精消费和酗酒也是俄罗斯非常严重的问题。据最新的数据显示，俄罗斯人每天饮用15公升的纯酒精，这一数字是1990年统计数据的近三倍之多。2009年9月24日，俄罗斯内政部长努尔加利耶夫（Rashid Nurgaliyev）在莫斯科的讲话中也谈到了关于酒精摄入量的问题。他表示“在俄罗斯，每一个人包括婴儿，每年大约摄入酒精18公升。世界卫生组织的专家表示，每年摄入酒精量超过8公升将对整个国家人口健康问题产生非常不利的影响，俄罗斯已经远远超过了这一标准。”

最新的研究表明，1990年至2001年间，在15-54岁之间的俄罗斯人口中，由酒精导致的死亡率已经达到了52%。同样的数据统计，世界上其他国家的该比率仅为4%。

事实上，艾滋病在苏联时代是不存在的，解体之后才迅速扩散，主要是由于静脉注射药物的爆炸性增长导致的。联合国艾滋病规划署在2008年做出的报告显示，艾滋病在俄罗斯的蔓延还将继续，但是其速度比20世纪90年代末要慢了一些。在2007年12月底，俄罗斯艾滋病例注册数为4161 13人，同年新增病例42770例。

2008年，俄罗斯自杀人数达到了38406人，每10万人就有27.1人选择自杀，自杀率在世界位居前列，但是其自杀人数从90年代中后期的峰值（10万人中有40人选择自杀）之后就持续稳定地呈下降趋势。其中，男性自杀人数是女性的6倍。

免费医疗的历史与改革

在20世纪90年代早期，苏联就拥有了完整的社会主义医疗模式，以集中化、综合化、分层级化组织起来，由政府为所有的公民提供免费医疗的权利，同时，所有医疗系统人员都是国家机关工作人员。在当时，传染性疾病的控制优先于非传染性疾病，苏联当时还倾向于初级治疗，并将重点放在了专家和医院护理。

这种综合医疗模式在处理感染性疾病，如肺结核、伤寒症以及斑疹伤寒症等方面获得了显著的成功，然而，这种模式的效果也随着投入不足而不断下降。尽管在1950至1980年之间，人均床位和医生的数量翻倍，然而资金的日渐缺乏也变成了不得不面对的问题。

一部分小型医院没有放射设备，还有一部分医院存在没有充足的热水或者供水不足的困扰。1989年政府所做的调查发现，20%的俄罗斯医院没有热水管道，3%甚至没有冷水管道，17%缺少足够的卫生设施。每7所医院和综合诊所里就有1所需要基本重建。

1991年6月，俄罗斯通过了《俄罗斯联邦居民医疗保险法》，该法从1993年1月1日开始全面实施。这是俄罗斯医疗保健制度改革的重要一步，也为建立医疗保健制度提供了法律依据。《俄罗斯联邦居民医疗保险法》的内容主要有：

第一，全民要参加养老保险。该法规定，所有俄罗斯境内的常住居民都必须参加医疗保险，保险费由国家、被保险人所在单位和被保险人本人共同承担。对于有工作的居民，其所在单位必须按其工资收入的一定比例为其缴纳医疗保险费，本人也须按收入的一定比例缴纳医疗保险费。对于没有工作的居民，由国家为其办理医疗保险费，从国家财政预算中支出。

第二，制定医疗保险计划。医疗保险计划由联邦和地方各级政府制定。该计划确定医疗保险框架下免费医疗的范围、条件和医疗保险缴费标准。

第三，建立独立于医疗保健机构之外的医疗保险机构。国家机关、企业和被保险人须同医疗保险机构签订保险合同，医疗保险机构同样要同被保险人所委托的医疗保健部门签订合同，在需要时为被保险人支付医疗保健费用。

第四，对医疗拨款的重新调整。国家给居民提供的医疗保健预算拨款不再按照个人的工资标准，而是改为按其医疗保险缴费多少，多缴费多拨款，少缴费少拨款。

第五，居民可参加自愿医疗保险。除了必须参加强制医疗保险之外，居民可以参加自愿医疗保险，保险费由集体和个人共同负担。

根据《俄罗斯联邦公民医疗保险法》而设立的联邦强制医疗保险基金，在俄罗斯的预算外社会基金构成中占有重要地位。该法规定，实行强制医疗保险和自愿医疗保险相结合的两种医疗保险形式。强制医疗保险普及俄罗斯所有公民，保障公民享受免费医疗帮助。而自愿医疗保险则保证公民得到超过强制医疗保险范围之外的额外医疗服务和其他服务，其方式既可以是集体投保，也可以是个人投保。强制医疗保险和自愿医疗保险缴费是医疗保险的主要资金来源。

强制医疗保险基金的主要资金来源有：各种所有制形式的企业、组织、机构和其他经济主体按俄罗斯法律规定的数额缴纳的强制医疗保险费；联邦预算用于完成共和国一级强制医疗保险计划的拨款；法人和自然人的自愿缴款；基金的暂时闲置财政资金的使用所得；基金的财政资金定额保险储备；银行和其他债权人的贷款；俄罗斯法律允许的其他财政资金进款。其中，最主要的是保险缴纳，占强制医疗保险收入总额的90%以上。免费带来的质量问题

俄罗斯的免费医疗制度虽为广大中低收入群体带来了实惠，但也产生了不少问题，民众普遍反映医疗效率低下，服务质量不高。

医疗改革后，俄罗斯实行强制转诊，莫斯科市民被就近分到所在社区诊所就医，而全市数十家综合医院只能接受区诊所转来的病人，否则就不能免费。合理利用医疗资源的初衷在实践中遇到了效率低下和服务质量不高的问题。

在区诊所看病，要经过复杂的程序，排很长的队，花很长的时间，如果等不及想优先，就得付费。如果病人想找有经验的医生，也要付费。住院治疗虽然免费，但一些采用高新技术的手术、进口医疗器材和进口药，病人也需单独付费。

区级医院之所以如此，主要是因为资金严重不足。一所区级医院的经费70%来自强制医疗保险基金、10%来自市政府的财政拨款、20%则来自收费医疗项目。经费不足导致医护人员待遇偏低，直接影响了他们的工作质量和服务水平。

在俄罗斯，癌症患者或需做心脏搭桥一类大手术的患者就医还是相当难的，国家不能全额负担这些人的医疗费用。在报刊杂志、广播电视里经常可见呼吁人们献爱心一类的内容，如某儿童罹患血癌，病儿需要几万卢布做手术，呼吁大家慷慨解囊。

瓦利娅的丈夫阿纳托里一年前在莫斯科中央医院做了心脏搭桥手术，瓦利娅提起此事至今仍心情不平静。她说，丈夫作为科学院的研究员，每月工资只有8000多卢布（约合人民币1500元），根本无力担负国家规定的25万卢布的心脏搭桥手术费用。操刀的外科总医师告诉瓦利娅，要想不交这25万卢布，就得去市政府卫生局争取免费的指标。为争取这一指标，瓦利娅无数次奔波于科学院和莫斯科政府之间，好不容易盼到了批文，还要到市卫生局去排队。她在市卫生局的门口排了一昼夜的队，终于拿到了指标。瓦利娅说，队排得好长，足有上千米，有人为了加塞不排队，不惜大打出手，她亲眼看到一位白发苍苍的长者被打得头破血流。指标到手后，瓦利娅还要拿钱打通各个环节：从操刀的外科医生、麻醉师到护士，瓦利娅已经不记得花了多少钱了。

近些年来，莫斯科出现了不少私人医院。虽然看一次感冒的诊疗费用需要交1500卢布，住院治疗每天的开销要4500卢布，但先进的医疗水平和温馨周到的护理还是受到不少高收入人群的青睐。

免费医疗篇6

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免费医疗篇7

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免费医疗篇8

关 键 词 医疗保障 全民免费医疗 全民医疗保障 比较 论文下载

医疗保障是关系到全体国民切身利益的民生大事，建立一个覆盖全体国民的医疗保障体制，不仅能够使人人都能享有基本医疗服务，而且对于风险分担和经济发展也有着重大的意义。正因为如此，医疗保障事业的发展逐渐成为我国政府民生保障建设的重要内容。理论上，我国的医疗保障有两种可选择的路径——全民免费医疗与全民医疗保障。全民免费医疗通过税收筹资，为全体国民提供免费或低收费的医疗服务； 全民医疗保障( 以下简称“全民医保”，注) 则主要通过征收医疗保险费、建立医疗保险制度、辅之以其他制度的方式提供医疗保障。这两种体制各具特色，各有利弊。正因为如此，中国究竟应采用何种形式，一直存在广泛的争论。

本文结合我国医疗保障发展的制度环境，从比较分析的角度，指出中国医疗保障发展的正确道路是建立一个公平、普惠、多层次的全民医保体系，而不是建立全民免费医疗体系； 事实上，经过多年的探索，我国的医疗保障体制正在朝这一方向发展，但是，从全民医疗保障的角度与要求来看，目前的医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，这使得我国的“看病难、看病贵”问题没有从根本上得到解决； 文章针对这些问题与难点进行了分析，并在此基础上提出了解决这些问题与难点，完善公平、普惠、多层次全民医保体制的对策建议。

全民免费医疗与全民医保之比较和区别

一般而言，全民免费医疗是指免除缴费义务，通过税收筹资，由公立的、或者签约的私立卫生服务提供者向全体国民提供免费或低收费的医疗卫生服务。全民免费医疗使所有人能够根据治病的需要而非经济支付能力来获得医疗服务。最典型的代表是英国的“国家卫生服务制度”( nationalhealth service，nhs) ，该制度是全世界最大的公共医疗卫生服务体系，服务范围涵盖了从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒的小病到心脏搭桥等大病的各类医疗保健服务，一度被英国标榜为“西方最完善的医疗服务体系”。而全民医保则是一种覆盖全体国民的多层次医疗保障体系。全民医保不仅包括以收入为基础、由用人单位和个人共同缴费的社会医疗保险这一主体构架，还包括针对少数弱势群体的社会医疗救助制度以及为满足多层次医疗需求的补充性商业医疗保险制度。到目前为止，全世界已有近三十个国家通过构建以社会医疗保险为主体的制度达到全民医保，其中典型的代表国家有德国、澳大利亚、法国等。

在我国医疗保障体制的选择上，人们之所以聚焦于在全民免费医疗与全民医保之间取舍，主要是因为二者都满足我国医疗保障体制的最初构想。无论是全民免费医疗还是全民医保都是为了满足公民的医疗保障权利而做出的制度安排，具有非营利的性质，二者的目的如出一辙： 微观上，都是为了解决全体国民“看病难、看病贵”的问题，改善人民群众享有医疗卫生服务的条件； 宏观上，医疗卫生是民生大事，免费医疗和全民医保都是为了逐步解决医疗保障问题，彰显社会的进步和发展，从而让全体国民共享社会经济发展的成果。从制度属性来看，免费医疗和全民医保同属于强制性医疗保障，主要依靠国家权威，由政府集中领导和主办，理论上要求将制度规定的人群全部纳入医疗保障的体制之内。区别于自愿性医疗保障制度，二者的保障范围比较广，不仅保大病，而且保小病； 对参保条件没有健康上的特殊规定，无论是健康的人还是患病的人都可以参与； 支付方式一般都是按照个人医疗费用的一定比例给予补偿。纵观世界各国的医疗保障体制，以全民免费医疗或全民医保为代表的强制性医疗保障占有主体性地位，可以有效避免自愿性医保制度因保险费负担过重或个人保险意识缺乏而造成的医疗保障缺失。

然而，全民免费医疗与全民医保各具特色，将二者进行比较，其差别也是显而易见的：

从体系特征来看： 第一，两种体系下的制度类型不同。实施全民免费医疗的国家，医疗卫生制度单一，往往通过建立统一的医疗体系来提供医疗保障服务； 而以社会保险为主的全民医保往往通过建立多样化的保障制度来满足多层次的医疗保障需求。如，日本的全民医疗保险制度，按照不同职业将居民分别纳入到不同的医疗保险组织，整个国家的医疗保险由雇员保险、国民健康保险和老人保健三大部分构成； 德国的医疗保险体系除了包含法定的社会医疗保险以外，还包括私人医疗保险和特殊人群的医疗保险。第二，在发展的不同阶段，两种体系的覆盖范围不同。全民免费医疗体系从制度设计之初便覆盖了全体国民，所有基于国民身份的人群，无论是 60 岁以上的老人、儿童，还是低收入人群、农村地区人群一律享受免费医疗； 而全民医保的制度设计不可能一开始便覆盖到全体国民，其覆盖范围有一个不断扩展的发展过程，通常由某一类群体逐步扩大到不同人群，最终随着体系的完善才能实现全面覆盖。第三，公平性程度不同。全民免费医疗的获得与个体收入无关，只依据医疗需求为国民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务，公平性程度高； 而全民医保的主体性制度即社会医疗保险制度主要依据是否参保来决定医疗服务的提供与否，再加上区域差异、行业差异、收入差异的存在，在进行具体制度设计之时不可避免地会造成制度之间的差距，从而使其公平性程度较低。

从实现条件来看，二者亦有明显的区别。总体上全民免费医疗要求有更为成熟的实现条件。第一，要以雄厚的财政实力为基础。全民免费医疗意味着由国家来提供医疗保障的全部费用，这些费用包括建设医院、引进医疗设施和技术、扩充医疗资源、负担医务人员工资以及全国所有患者的就医费用等，这就要求国家必须有足够的税收以保证全民免费医疗制度的运作。第二，要以良好的医疗卫生条件为保障。全民免费医疗易导致医疗服务与医疗技术缺乏竞争性，为保证良好的医疗服务质量，需要各级公立医院、或签约的私立医院都要具备良好的医疗卫生资源，特别要求作为第一层次的社区诊所拥有为国民提供基本医疗服务的能力。第三，要以平衡的国民经济和医疗卫生发展现状为依托。国民经济发展不平衡，贫富差距过大，地区医疗卫生资源分配不合理，医疗待遇差距明显等都是全民免费医疗发展的壁垒。比较而言，全民医保也有其特殊的实现条件。第一，全民医保的主体性制度，即社会医疗保险制度需要由“多方买单”，所有具有支付能力的个人和单位都有缴费的义务，从而将国家的财政负担分散到单位和个人。第二，全民医保需要通过多层次的医疗保险制度来实现，风险的分担可以在不同阶层、不同地区、不同群体之间进行，以避免医疗保障职能的缺位。第三，在多样化的制度设计上，既要求根据不同的保障人群而有所区别，又要在整体上相互配合，相互补充，有进一步整合的空间。当然，具体的缴费和支付水平应与当地的经济发展和居民的收入相关。

从保障水平来看，根据各国的实践经验，全民免费医疗覆盖面广，公平性高，并且其保障水平整体通常高于全民医保的保障水平。这是因为实行全民免费医疗的多数是发达国家或者福利国家，强大的经济基础和较高的工业化、城镇化水平是其实现全民医疗保险的前提与必要保障。欧洲发达国家如英国、瑞典、瑞士、丹麦等都实行全民免费医疗，2009 年，上述国家的医疗费用支出占gdp 的比重分别为 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可见，发达国家有能力提供一个保障水平普遍较高的医疗卫生制度。与之相比，由于全民医保体系的子制度比较多，各项具体制度的保障水平差距较大( 例如我国的公费医疗制度的报销额度在95% 以上，而新农合的报销额度只有 30% －40% ) ，具体制度之间的差异使得全民医保难以达成一个相对统一保障水平。但可以肯定的是，全民医保经过一定程度的发展之后，其整体的保障水平一定会不断提高。

我国医疗保障的发展之道——“全民医保”

全民免费医疗在诸多国家和地区实行，这使得许多国人对其心向往之。究其原因，“全民免费医疗”天生就具有对社会大众的“吸引力”———人人都希望国家能够为自己提供免费的医疗服务。然而，世界上并没有“免费的午餐”； 事实上，根本不存在完全免费的医疗制度，所谓的“全民免费”是相对的。

一方面，免费医疗与其他医疗体制相比，最主要的区别在于医疗费用的来源上。全民免费医疗的资金全部来源于国家及地方的财政，这些主要依靠公民纳税的财政资金说到底还是参保人自己缴的钱。因此，可以说，免费医疗的资金是将医疗保险中参保人缴费换成纳税人纳税。另一方面，免费医疗并非意味着公民不花钱即可获得免费治疗。根据《2010 中国卫生统计年鉴》的数据，在全球 193 个国家的卫生费用支出中，个人卫生支出为零的国家一个也没有。那些通常被认为向民众提供免费医疗的国家，如英国、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年个人卫生支出占卫生总费用比例 分 别 为 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免费的只是基本医疗服务，保险目录以外的诸如门诊处方、牙科门诊费以及较高档次的医疗服务仍需自行付费。

除此之外，国内少数地区实行的“全民免费医疗”( 以陕西神木模式为典型代表) 也并非真正意义上的“全民免费医疗制度”。真正的全民免费医疗体制不用参保，所有户籍拥有者或者所有居民都可以自动享有免费医疗。而根据《神木县全民免费医疗实施办法( 试行) 》，“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。”另外，神木模式也有各种费用控制方式，门诊服务只有在缴纳合作医疗保险费后才能免费享受。住院费设有起付线，也有自费的项目，起付线以下费用由患者自付。事实上，“神木模式”只是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。鉴于绝对的“全民免费医疗”根本不存在，充分考虑到现阶段的宏观社会经济条件，我国于2009 年颁布的“新医改方案”最终摒弃了全民免费医疗的发展路线，选择了走向全民医保的战略方向。我们认为，这是结合多方经验与现实国情而做出的正确选择。

首先，全民医保更加符合我国的财政现状。一般来讲，实行全民免费医疗的国家，政府预算卫生支出在卫生总费用中的比重要高于社会保险制的国家，以英国为例，近年来英国医疗开支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的预算高达 1000 亿英镑( 人均 1980 英镑)，可见，全民免费医疗需要依靠雄厚的财政能力为支撑。就目前的国情来看，我国仍处于社会主义初级阶段，虽然国民经济已经有了突飞猛进的发展，但是覆盖 13 亿人口的全民免费医疗体系如此庞大，必将造成沉重的税收负担，就像西班牙等部分发达国家一样，易出现财政负担过重，财政赤字高涨，免费医疗体制难以为继的情况。所以说，我国并不具备英、美那样的经济实力，“多方负担”的全民医保体系更具有可行性和可操作性，要想在全社会尽可能做到公平的分配，使医疗服务可持续发展，只能通过向用人单位和个人征缴社会保险费的基础上，发展多层次的全民医疗保障，从而满足公民基本医疗权利的实现。

其次，全民医保更容易把效率和公平有效地结合起来。按照萨缪尔森的“公共支出纯理论”，如果把全部医疗卫生服务都划归为公共产品由政府提供，那么就不可避免地会出现“搭便车”、高成本、低效率等现象。无论是发达国家还是发展中国家，实行全民免费医疗看似公平性提高了，但是医疗效率问题已然成为医疗保障建设中需要重点关注的问题。个人不付任何费用，肯定会形成大量的资源浪费与低效率，典型的例子是： 英国的医疗服务出现的排长队现象，等待免费住院的患者不断增加，特别是外科病人及慢性病人，有的地区要等待几个月、甚至几年，这引起了广大民众的强烈不满。除此之外，看病不花钱还可能造成小病大养，重复医疗，重病患者得不到及时医治，住院率上升等医疗资源浪费的现象，最终导致医疗体系疲惫不堪。比较而言，全民医保通过多层次的制度设计，将各类人群的医疗保障具体化、明确化，可以更好地把效率和公平两者统一起来、平衡起来，以最大限度的发挥各类医疗保障制度的作用。全民医保有利于在实现公平性的基础上，提高医疗效率，完善医疗服务质量，使医疗资源得到最有效的利用。

再次，全民医保更加适应各类人群多层次的医疗保障需求。我国经济、社会发展不平衡、城乡差距过大、收入差距明显、两极分化严重等现象，使得我们不能像英国那样有较为统一的制度环境为社会保险税的征收提供支持。全民免费医疗差异小、层次少，勉强实行很可能会导致两种结果：一是财政负担过重，二是基本医疗保险保障水平普遍偏低，无法从根本上解决看病难、看病贵的问题。因此，我国在建立医疗保障体系的过程中，必须设计多样化的保障制度来适应全社会各类人群多层次医疗保障需求。全民医保在发展过程中允许多种制度的同时存在，即公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度能够各自保障对应的人群。此外，全民医保灵活性较强，各地区在贯彻执行中央总的方针政策的前提下还可以制定符合自身发展情况的制度和政策。事实上，从实际情况来看，我国部分有能力的地区已经直接建立了“二元制”的城乡医疗保障制度，也有些地区在医疗保险制度以外针对特定人群适当发展医疗救助制度或补充性商业医疗保险。

全民医保发展面临的问题与难题

近年来，在中央政府的高度重视下，我国医疗卫生事业取得了长足的发展。可以说，全民医保的发展方向在我国已经基本确立，我们也正沿着“人人都能公平享有基本医疗保障”的道路不断探索。尽管如此，我国目前仍处于体制发展初期，经验不足，现阶段的全民医保仍然是不完善的全民医保体制。这是因为我国所要实现的全民医保是一个公平、普惠、多层次的医疗保障体制，其真正的内涵不仅在于要无条件地满足全体国民的医疗保障权利，而且要保证医保费的缴纳以及医疗费用的支付只与参保者的支付能力有关，更重要的是基本医疗服务的提供应当主要与病人的基本医疗需求挂钩，以此来实现医疗保障在医疗筹资和服务利用方面的公平性。从我国的实际情况来看，现有的体制离真正意义上的全民医保目标还相差甚远，全民医保在进一步发展中仍然面临着多方面的问题和难题。

( 一) 财政投入不足，保障水平低

根据《中国统计年鉴 2011》，2009 年我国医疗卫生总费用占 gdp 的比重仅为 5． 15%。其中政府卫生支出占卫生总费用的 27． 2%，医疗费用的个人支付比例自 1978 年以来由 20% 左右提高到 50%左右，政府的医疗卫生财政支出无论是从比重上还是从绝对数上都低于社会和个人的卫生投入。而在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府负担，可见中国卫生总费用中的公共支出部分在国际上处于较低水平。不仅如此，由于我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的筹资水平、报销比例都偏低，使得我国相当一部分居民看病就医的个人负担水平仍然较重。个人支付比例过高，医疗保障水平较低是导致民众“看病贵”的主要原因，严重的影响了居民对医疗卫生服务的可获得性。

( 二) 制度“碎片化”，既有损效率，又有失公平

尽管多层次的医疗保障是必要的，但是医疗保险这一主体性制度之下的多种子制度最终应随着制度的完善而走向整合，形成统一、高效的医疗保险体系。单就这一方面来看，我国各地都有至少四种不同的医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度，以及公务员免费医疗制度，不同医保人群之间差距明显，固化了城乡二元结构和社会阶层结构。再加上医保统筹层次目前主要还停留在县市级，每一个统筹区域内的医疗保险制度“各自为政”，其具体的政策规定、特别是权利和义务关系都有较大的差异。可以说，基本医疗保险制度体系是一种“碎片化”的体系，不仅有损医疗保障的效率，而且将造成统一劳动力市场的障碍，阻碍社会融合，有悖于“公平性”原则。

( 三) 补偿模式与补偿机制设计不合理

目前我国的医疗保险制度除了常见的报销比例过低，参保人自付比例较高之外，在补偿范围和补偿方式上也存在着弊端。一般而言，常见病的发病率远远高于重大疾病，以“大病统筹”为主要补偿范围的制度设计，不仅对门诊的报销相对较少，而且弱化了对常见病预防和治疗的重视，最终会加重医疗体系的治疗负担。后付制的补偿方式对中低收入群体来说，尤其是在患大病、需长期住院的时候，垫付医疗费用成为一个难题。不仅如此，后付制的补偿方式还会引起报销时手续麻烦，补偿限制过多的问题。具体来说，起付线过高使得报销门槛过高，部分基本医疗风险得不到分担；封顶线使得大部分穷人在患大病时医疗负担仍然过重； 报销药品的目录范围较窄使得多层次的医疗需要得不到满足； 对于异地就医的人群来说，报销程序的复杂更是阻碍了医保的转移支付。种种补偿机制设计上的不合理使得我国的医疗保险制度受益面窄，达不到应有的效果。

( 四) 对医疗弱势群体的保护不足

一般而言，收入越低，社会保险的参加率也越低。基于医疗保障制度最初形成的原因和现在遇到的困难，存在着一类“医疗弱势群体”，主要包括： 失业人员、残疾人、孤寡老人、农民工，以及被排除在“医疗体制”之外的人( 即那些从来没有在“单位”工作过，靠打零工、摆小摊养家糊口的人)和较早退休的“体制内”人员。这部分医疗弱势群体大多是位于极端贫困人口之上的大量边缘贫困人口和相对贫困人口，他们在遇到较大的疾病风险时，由于经济能力的限制，很容易陷入极端困难和贫困的境地。我国的医保制度尚不完善，医疗卫生制度建设的目标与方式存在某种程度的偏差，本应最需要医疗保障的“医疗弱势群体”得到的保护却十分有限，这就造成了风险保护的错配。较典型的是农民工群体，一方面新农合的制度设计针对农民工保护不足，在该制度下农民工通常要承担高额的自负费用，且必须向籍贯所在地的县级政府申请补助，不但补助金额很低，而且补助申领程序耗时很长； 另一方面，城镇职工医疗保险易造成漏保，且流动性差，部分未签订劳动合同的非正规就业农民工被排除在制度之外，致使其基本医疗权利得不到保障。

( 五) 城乡二元分割致使医保缺乏公平性

这主要表现在两个方面。第一，医疗卫生资源分配不公平。长期以来，医疗资源过度集中在发达地区的城市，农村医疗卫生基础设施十分薄弱，医护人员、药品供应处于短缺状态，管理手段落后，导致农民医疗的可及性远比城镇居民差。把有限的医疗资源优先满足少数优势群体的需求，这显然是不公平的。第二，城乡居民医疗保障待遇不公平。据统计，2008 年我国医疗卫生总费用为 14535． 4 亿元，其中城市医疗卫生费用为11255． 02 亿元，占总费用的 77． 4% ，农村医疗卫生费用为 3280． 38 亿元，占总费用的 22． 6%，农村居民在人均医疗费用筹资标准、参保人数和报销比例上远低于城镇居民。从收入分配的角度看，农村医疗保障待遇太低，使得很多参保人群在遇到疾病风险时仍不敢就医，这就导致了社会保险中的逆向收入分配。

完善我国全民医保体系的对策建议

全民医保是一个巨大的系统工程，要想最终实现多层次、高水平、广覆盖的全民医保，不仅需要加强政府、医院、用人单位以及个人等多方主体的支持与配合，还需要从整体上完善全民医保的制度设计。根据目前的形势和相关情况，结合上文分析的问题与难点，我们分别从覆盖面、制度整合、政府责任、医疗卫生体制以及多层次的医疗保障等方面提出政策建议。

( 一) 坚持强制性原则与政府补贴相结合，继续扩大医疗保障覆盖面

由于城镇居民医疗保险和新农合的“自愿参保”原则，不可避免地会存在一部分因经济贫困而无力参保的人，或者因缴费年限不够，制度体制漏洞而被排除在医疗保险的体制以外的人群，这使得全民医保无法实现真正意义上的全覆盖。我们要把诸如广大非正式就业人口、破产困难企业的退休职工、老知青以及农村低收入农民等“医疗弱势群体”作为医疗保障扩面工作的突破口，促使政府积极地发挥医疗保障责任主体的作用，不仅要从政策层面上规定所有人群都要强制性参加医疗保障制度，还要有针对性地对低收入人群进行补贴，这样才能有效地解决目前存在的逆向财政补贴问题。总之，要将全体国民都无条件地纳入到相应的社会医疗保障中去，这在目前阶段是可行且必要的。

( 二) 加快制度整合，走渐进的全民医疗保险之路

城乡分割、地区分割、人群分割严重阻碍了我国全民医保的发展，医疗保险逐步从“多元制”或“三元制”过渡到“二元制”，最终实现“一元制”已经势在必行。我国应该选择渐进式全民医保道路，对于城乡经济差距不太大的地区，应优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新农合这两种制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；对于条件不具备的地区，目前则要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。具体做法是： 首先消除制度间存在的明显不平等； 然后通过完善制度设计，实现医疗筹资和服务利用方面的公平； 最后要逐渐提高医疗保障水平，促进全体国民健康水平的提高，增进国民福祉。为此，需要中央出台相关政策，完善顶层制度设计，鼓励条件成熟或基本成熟的地区( 最好是以地市为单位，条件合适时也可以以省市为单位) 进行医保制度整合及医保共同体建设的试点。我们认为，广东省的珠三角地区，江苏省的苏南地区，北京市，上海市，浙江省等地区可以成为第一批试点地区。这种试点，可以是医保共同体建设的试点，即建立在区内“无障碍”参保与就医的体系； 也可以是制度整合的试点，即将三种制度进行合并，或只先行合并其中的两项制度。总的来说，医保共同体建设的难度相对较少，可以较大范围的开展试点，并不断扩大和联通这些共同体，最终实现全国的统一。目前，国内的不少地区已开展了相关的工作，并取得了不错的进展，但是，还没有形成全国的联动态势。

( 三) 政府承担主要责任，为弱势群体提供基本医疗保障

全民医保并不是说所有的人都必须付出一定费用，事实上，对于家庭收入水平很低、确实没有能力付费的人群，国家应该破除按照市场经济效率先行原则的做法，大力发展医疗救助制度。立足于让所有社会群体公平地享受医疗保障，甚至是优先解决弱势群体的医疗保障问题，政府所属的医疗卫生机构应当以低价格辅助贫弱人群获得医疗卫生服务。此外，还可以通过财政制度安排，开办医疗救助医院和福利医院，把医疗弱势群体一次性纳入医疗保障体系之中。总结国外的成功经验，像美国这样的资本主义国家，政府的医疗卫生财政开支集中在关注贫困和老年人口等弱势群体的保障上，而让一般的人群通过商业保险等多种机制得到保障； 法国也专门推出了公共财政共同分担贫困人口的医疗费用的计划，明显减少了专家服务偏向富人的倾向。我国作为社会主义国家，更应重视对弱势群体的医疗保障，建议国家对一定收入标准以下的人群设置较低的起付线和较高的共付比例，减轻他们的负担，减少和防止有病不愿看和因病致贫、因病返贫的现象发生。

( 四) 深化医药卫生体制改革，建立可持续的运行机制

医疗保障是一项涉及多种关系、多个部门、多方主体的系统工程，科学合理的医药卫生体制有利于医疗保障效率的发挥，是全民医保可持续发展的必要条件。因此，在全民医保的发展过程中，深化医药卫生体制改革也是不容忽视的重点问题。按照中央的决策，深化医药卫生体制改革要突出“三个重点”： 即加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，积极推进公立医院改革，简单地说就是健全医保、规范医药、创新医疗。从这个角度看，深化医药卫生体制改革要注意以下方面的问题： 关于“健全医保”，要注意不断完善医疗保险基金筹集、支付与管理制度，发挥各方面的积极性，这样才能在未来建立起国家统一的全民的医疗保障制度； 关于“规范医疗”，一方面要完善基本药物制度，确保所有公立基层医疗卫生机构均能免费或低价向病患提供“基本药物”； 消除医疗卫生机构开具“大处方”的诱因； 改善招标过程，以取得性价比更高的药品； 另一方面，破除以药补医机制，推进医药分业，促使基层医疗机构由逐利性转到公益性的运行轨道； 关于“创新医疗”，要继续推进县级公立医院改革试点，拓展深化城市公立医院改革试点； 大力发展非公立医疗机构； 调整医疗服务价格，全面开展便民惠民服务。

免费医疗篇9

《财经》记者 王晨

仅在5月,地处毛乌素沙漠边缘的陕北小县神木,先后迎来两支颇具份量的调研队伍。

一支是西安交通大学医学院的20人团队――他们受陕西省卫生厅和卫生部的双重委托。另一支是全国人大城乡医保专题调研组,成员12人,由全国人大教科文卫委员会副主任委员带队。

两支队伍目的相同:对神木免费医疗模式进行调研。自2009年3月1日至今,神木全民免费医疗制度已实行一年有余,虽运行平稳,却饱受争议。

对于神木模式,高层也公开发表不同看法,卫生部部长陈竺称,这一模式可在全国复制,“不仅在百强县做得到,前三百到四百强的县都可以做到。”财政部副部长谢旭人则有所保留:“神木是一个矿区,当前财力充足是得益于‘资源’,财力运用要统筹考虑经济发展与社会事业,要考虑长远发展。”

争议声中,神木县仍决定在2010年投入财政资金1.8亿元用于全民免费医疗,这个数字比2009年增加了26%,或可视为当地执政者兑现当初的承诺:“将坚定不移实施全民免费医疗”。

事实上,神木模式并非真正的“全民免费医疗制度”,实为“全民医保”。两者的根本区别在于,“全民免费医疗”的对象,无须缴费即可获益,而参加“全民医保”者,必须缴费,方可受益。

审视神木模式,应当承认其远非完美,比如,费用控制标准和报销比例皆由政府单方制定,在缺乏第三方参与的情况下,科学性难以有效保证;长远来看,政府主导的竞争机制,是否能稳定而积极地运行,尚需观察;此外,由于地域发展差异巨大,以巨额财政投入支撑医疗系统运行的做法,短期内恐难在更大范围内复制。

但是,神木模式“高标准、广覆盖”的改革思路,引入市场机制等制度设计的经验,却是值得肯定和借鉴的。

被误读的全民免费

2010年5月18日,52岁的白叶叶正准备出院。半月前,这位神木县高家堡镇崖狮则村的村民因胃出血进入县医院治疗。经诊断,白叶叶患有严重的胃溃疡,随后医生对她实施了胃切除手术。

经过结算,白叶叶的住院费和诊疗费共计1.6万元,这对靠种田为生、一年仅有4000元收入的她是一笔不小的费用。但她不必为此顾虑,在办理出院手续时,“免费医疗住院报销”窗口会将其四个儿女凑出的1.6万元的大部分,以现金的方式还到他们手上,最终,白叶叶实际只需支付400元。

一年多来,在这个40万人的县城中,已有4万人像白叶叶一样,享受到“全民免费医疗”带来的好处。

神木“全民免费医疗”启动于2008年,神木县康复工作委员会办公室(下称康复办)成立。该机构负责全县的全民免费医疗工作的具体实施。

经过一年三个月的调查和测算后,2009年1月,神木县制定了《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》及《实施细则(草案)》。决定从2009年3月1日起,在神木县域内正式推行“全民免费医疗”制度,对象为拥有神木户籍的党政机关、企事业单位职工和城乡居民。凡参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的神木人,在定点医疗机构进行医疗的,每人可获得每年100元的门诊补贴,一旦住院,最高可享受累计30万元的报销额度。

另外,对于大型医疗设备诊断检查、特殊医用材料治疗、县外就医等,患者可将大部分费用报销,比如进行CT、ECT、核磁共振等检查,患者可报销90%;需做器官移植或导管、支架等介入治疗的,国产材料报销90%,进口材料报销70%;对于县外就医的,各种检查费用由患者自负,医药费报销70%。

高额的报销比例,需要有大笔的资金支持。对此,制度设计者已考虑在先,设立“全民免费医疗”基金,该基金由城乡合作医疗基金、城镇职工医保基金、社会募捐资金和县财政拨付的资金几大块构成。参加城乡合作医疗的人员,每人每年需缴纳10元的参保费,县财政每人每年补助400元。参加城镇职工医保的人员,则继续执行职工医保制度的规定,由单位和个人缴费。

2009年,神木“全民免费医疗”基金的数额约为1.52亿元,其中,县财政投入1.5亿元。

一年多以来,神木官方对“全民免费医疗”运行情况颇为满意,县康复办主任张波表示,“到现在为止,一切未超出调研时的设想,免费医疗预算资金、住院人数等都处于可控制的范围内。”

实际情况也似乎如此,2009年3月1日开始至当年底的10个月,覆盖神木县户籍人口33万人的神木县政府“全民免费医疗”总支出金额为1.49亿元,住院报销医药费为1.12亿元,县财政投入的1.5亿元,尚结余2300万元。

今年用于“全民免费医疗”的预算费用为1.8亿元,据张波解释,预算增长主要在于前一年有两个月未纳入预算,另外,根据近三年统计,药费自增率为23%,还有600万元增加在慢性病报销方面。

神木县事实上实行的并非“全民免费医疗”,而是“全民医保”,但这项制度得以实施,财政的巨额投入致为关键。以2008年为例,当年神木县地方财政收入17.2亿元,其在“全民免费医疗”上投入的1.5亿元仅占其收入的不到9%。这也引发了外界对“神木模式”是否具有可复制性和可持续性的巨大争议。

应当看到的是,在目前中国的医疗体制中,个人自付比例过高、政府投入不足,始终为舆论所诟病。在新一轮医改推行伊始,增加政府对医改投入,便被列为未来重点改革内容。神木县加大财政投入的做法,正与此吻合。

有竞争的医疗市场

要理解“神木模式”,当地县域经济的市场发育过程是不可忽视的背景。

上世纪90年代时,作为当地的主要收入来源的国有企业效益不佳。1997年郭宝成奉调主政神木,在他的主持下,县内国有企业几乎全部被改制,仅剩下自来水厂、供暖厂、燃气厂等带有公益性质的企业保留国有身份,同时,郭还大力扶持民间资本发展。在此执政思路下,民营经济在神木获得飞速发展。至2009年,神木县可支配收入里的80%都是来自于民营经济,在整个县域经济总量上,民营部分所占比重接近65%。

这股“民营风”同样吹向了医疗领域。1998年以前,神木县拥有三家公立医院:县医院、妇幼保健院和中医院。1998年,在国企改制大潮下,妇幼保健院率先改制成民营医院,并更名为第二人民医院,此后,县医院将中医院合并,成为神木县惟一一家公立医院。由于市场需要,越来越多的民营资本进入医疗领域。如今,神木县共有14家医院,除县医院外,其余13家皆为民营。

民营资本大量投资办医院,使得神木县不必付出巨额财政投入,便可拥有相对充沛的医疗资源,最终为“全民免费医疗”出台创造了供方市场条件。一直以来,公立医院改革始终难以推进,而在新一轮医改中,公立医院改革被列为重点之一,其成败可能直接关系此轮医改的命运。就此层面而言,神木全县仅有一家公立医院,也降低了当地可能付出在公立医院身上的改革成本。

神木县同时设计出竞争机制,以使医保选择可优胜劣汰。县康复办主任张波在圈定“全民免费医疗”定点医院名单时,力主对公立和民营医院一视同仁。最终,按照人员情况、设备设施、科室设置等六项标准,对各医院打分,并按高低确定定点医院名单。

按规定,只有在定点医院就诊的患者,才能报销费用,这意味着取得定点医院资格的医院才能获得稳定的病源,从而自“全民免费医疗”基金中分得应有份额,并转化为收入。以神木一家拥有150张病床的民营医院为例,进入名单仅半年后,收入便由2008年1000多万元增至2000多万元。

配套的考核机制使医院即使进入定点名单,也非一劳永逸,需持续提供优质医疗服务。根据神木县《关于制定全民免费医疗定点医疗机构考核办法的通知》,按照人均住院时间、住院费用、日均住院费用、药费比例、自费药比例等指标,康复办每个月会对超标的单位进行考核,另外,还有半年一次的综合考评,指标连续不合格的医院,将被罚款甚至可能被剔出定点医院名单,对医院来说,这是相当严厉的惩罚。

大兴医院就曾在2009年9月因考核不合格被剥夺定点医院资格,院长李增厚表示:“取消资格之后,原来100多张病床一下空了一半。”在三个月整改期过后,再进入名单的大兴医院,虽然住院患者一直没有达到高峰期水平,但也恢复到七八十人。

另一家精煤医院已经二度失去定点医院资格,如今,新装修的病房一个住院人员都没有。大厅里,零星有几个患者在输液,一位医生告诉记者,“患者一听说在这里看病不报销,扭头就走。”

2010年3月25日公布的《关于确定全民免费医疗县级定点医疗机构的通知》中,最新确定了包括县医院在内的八所定点医院,而另外六家民营医院则未进入名单之中,对于它们来说,一旦有医院因不合格而失去定点资格,它们就可能取而代之,当然,它们须在前述六项标准评估中取得高分。

曾有观点认为,“免费医疗定点医院”的出现已经破坏了当地医疗机构的竞争生态,但据《财经》记者了解,免费医疗定点医院的圈定,并未挫伤民营资本进入医疗领域的积极性。据了解,除了之前提过的13家民营医院,仅去年一年,就有五家民营医院等待审批。

费用控制难题

在中国医疗体制改革中,一个棘手难题就是,如何利用有限的资金,让更多的人从中受益,避免浪费。这便涉及费用控制问题。这个问题,在神木全民免费医疗制度中同样存在。

当地政策制定者出台了《关于全民免费医疗各定点医院费用指标的暂行规定》(下称《费用指标规定》),及《关于制定全民免费医疗定点医疗机构考核办法的通知》(下称《考核办法》),但费用控制具体效果如何,尚待进一步检验。

其中,《费用指标规定》意在控制费用指标,防止资金、资源不必要浪费。

面对全民免费医疗,部分患者和医院的心态均产生了微妙的变化,在这种情况下,避免浪费就成了关键问题。

有医生对《财经》记者表示,实行免费医疗以来,患者最大的改变是,“以前自己掏钱时,会在意药价,等到政府埋单时,就不问钱的问题了。有的患者甚至希望我们开好点的药。”实际上,在全民免费医疗实施的一年多时间里,集中住院、集中报销的情况曾两度出现。

但在神木县委书记郭宝成看来,这并不是太大的问题:“要说小病大养的,顶多是干部,农民不会这样,不可能每天活不做就来医院养病。再说医院并不是娱乐场所,没必要来这里消磨时间。”

相对于患者,如何遏制医院通过提供过度医疗服务谋取利益,则更复杂,有神木的医院人士承认:“一些患者明明不需要住院治疗,但医院仍要求他住院,有的医院理疗科,住满了人。”

对此,2009年试行的《费用指标规定》规定,人均住院医药费用,县级医院不超过4000元,乡级医院不超过1000元;日均住院医药费用,县级医院不超过400元,乡级医院不超过200元。如果定点医院在考核中超过上述标准,可能受到最多1.5万元的罚金,甚至取消定点医院资格的处罚。

有当地民营医院人士认为,这样的规定过于粗放,有“一刀切”之嫌。

大兴医院就曾吃过“一刀切”的苦头,这家医院曾因为人均费用三个月超标,而被取消定点医院资格。院长李增厚对此很无奈,他表示,大兴医院优势科室是创伤科,危重病人比例较多,“以2009年5月为例,在127名病人中,花费8000元以上的危重病人24人,费用在1万元以上的极危重病人14人,除去1万元以上的极危重病人,该月人均住院费为3953元,并没有超标。”

2010年3月25日,神木县公布新版的《费用指标规定》,对人均住院医药费进行调整,其中,县医院人均住院费用提高到4600元;第二医院、电力医院、大兴医院为4000元;其他的层级还有3600元、2500元、1600元和1200元。但对新标准,医院的质疑依旧存在。

《费用指标规定》之外,调控举措还有《考核办法》。其中,《综合指标考评量化分值表》的设置极为细致,分为虚挂病床、轻病人住院、不合理用药、不合理检查、出院时带药、不合理收费、虚高药价、单病种管理、住院病人门诊购药管理和病历综合评比十项。

每项都设置不同分值,考核方式亦有差别。在病历综合评比项中,考评办法是“抽取各定点医院出院人数5%的病历送第三方进行评估”――张波每月将所抽查定点医院的病历送往三级甲等医院榆林市第一医院。

各定点医院也都设立了专门机构,进行费用结算审核、病人资质审核以及费用指标控制。此外,县康复办也在各定点医院派驻审核员,进行控制。

细致的规定或许能起到一定的控制费用作用,但另一方面,假如指标设置不合理,则可能造成医院的困扰,令其对收治花费大的疑难病症有所顾忌,不利于医院长期发展。

县医院一位人士就举了一个例子,该院曾收治一名患慢性胆囊炎的病人,这种病属于康复办规定的30种单病种之一,在县级医院住院的费用定额为3800元,但实际病人花费为6200元,因病人出院,医院暂时垫付资金,当院方申请资金划拨时,却因费用超标被康复办打回,最终超出的费用由医院自付。

在前述人士看来,“每个人的体质不同,恢复时间也不同,单病种定额标准定得较低,医院就比较吃亏。政府为控制费用,把这种压力留给医院了。”

免费医疗篇10

印度公立医院实行国民医疗免费。挂号要排多条长龙，需要排两个多小时才轮到挂号。公立医院,不收费,言只要是地球人,这里都免费。

印度第一部宪法规定,所有国民都享有免费医疗。为切实推行全民免费医疗,印度政府下了不少功夫。首先,印度构建了一个遍布全国的政府医疗体系,基本满足了大多数人的医疗需求。目前,印度共有1.2万所医院，2.2万个初级医疗中心和2.7万个诊疗所,分为部级、邦(省)级、地区级、县级和乡级。其次,由于提供免费医疗服务,公立医院负担较重,印度政府也鼓励发展私立医院,作为公立医院的一个有机补充。市场化运作的私立医院大多条件较好,这样就使一些富人很自然地“分流”到私立医院。再次,健全农村医疗网络。印度有2亿多贫困人口,约占其人口总数的21%,其中绝大部分生活在农村，印度政府规定每10万名农村居民配备1个社区卫生中心,中心一般有30张左右病床和4名医生,并配有较完善的检查设备等。此外,每个地区还通常有2-3个地区医院,社区卫生中心无法治疗的患者都被送到这里，印度的农村医疗架构设计照顾到了各个层面,减轻了农村家庭的经济负担。

德里大学一名社会学教授说:“谁都可能生病,但大部分都是小病,如果小病能得到免费治疗,可防止发展成大病,这对国家来说可以节省更多支出,人民也不再担忧,长远来看这是一项利国利民的好事,是以最小的投入换取最大的回报。”

去年,印度政府用于农村地区公共健康事业的资金为1028亿卢比(约合24亿美元),与很多国家相比并不多,但印度人口平均寿命是独立前的两倍,婴儿死亡率也下降了70%。一位印度经济学家告诉记者:“政府之所以成功,是对有限的医疗资源进行了公平配置。”据世界卫生组织成员国卫生筹资与分配公平性评估排行榜显示,印度在全世界居第43位,远远高于许多发展中国家。

泰国30泰铢就可看病

曼谷人通常把首都以外的各府(省)称为“乡下”,生活在这些地区的大部分人依然生活贫困,有的甚至负债累累,更谈不上寻医问药了。为保障穷人看病,泰国政府推出了“30泰铢(约合人民币6元)看病计划”,并于2002年将这个计划扩展到全国。这个计划赢得了民众的广泛支持,当时曼谷大街到处可见“30泰铢看病”的标语和宣传海报。该计划面向泰国广大普通老百姓,所有未被列入职工社会保障计划、公务员医疗保健计划以及尚未获得福利性医疗待遇的人员都可参加。根据该计划,每个参保人每次看病只交30泰铢挂号费,就可以利用医院提供的一切诊疗服务,包括医药、住院甚至手术费用。唯一的限制是只能在本府指定的政府医院就诊，这一计划大约覆盖了近一半泰国人口。 泰国政府每年会按照诊治参加“30泰铢看病计划”的人数,按1202泰铢的标准对医院进行补贴。

乌克兰公立医院是首选

在乌克兰,无论穷人富人看病都不是件难事,因为乌克兰的医院多为公立医院,私立医院数量很少。公立医院价格便宜并提供部分免费治疗,可以完全保证广大百姓的医疗需求,所以成为老百姓的首选。在公立医院看病无需花钱挂号,只要在不同的科室排队等候便可,但患者需拿着医生开的药方到药房自费买药，重病患者如需住院,普通病房一般是免费或只收少量费用。通常情况下,医院会为住院病人开列一个免费用药单,其他的药则需自费。此外,苏联卫国战争的老战士、切尔诺贝利核事故的受害者、伤残人员及部分退休人员可享受完全免费医疗。尽管乌克兰私立医院发展迅速,但价格较昂贵,一般只有富人才去得起。

乌克兰的公立急救医院还对患者实行免费救助。基辅的每个区都设有全天上班的急救医院,这类医院既有门诊部,又有住院部。得了急病,拨打急救电话“03”后,救护车会很快将患者送到最近的急救医院。医护人员在第一时间对病人进行全面临床检查,各项检查不收费。如果医生认为患者需要住院治疗,不但住院免费,医院还免费提供一日三餐,而且营养搭配非常合理。美中不足的是,乌克兰急救医院的硬件水平相对滞后。

英国有病先去社区医务所

英国《泰晤士报》曾做过一项调查,在选择“20世纪英国政府作出的最能影响国人生活的政策”时,46%的英国人认为是“国民医疗保健体制”,18%的人认为是“社会福利制度的建立”,15%的人认为是“赢得二战的胜利”。由此可见,国民医疗保健体制对英国人的影响非常深远。

英国国民医疗保健体制的核心原则之一是:不论收入多少,人人都可享受同样的医疗服务，不论是百万富翁、大学教授,还是火车司机、建筑工人,凡有收入的英国公民都必须参加社会保险并按统一标准缴费。不但英国公民,就连本报记者这样到英国工作的外国人，外国留学生甚至进入英国的难民,只要是合法居留,都可享受免费医疗。这套建立于1948年7月的医疗体制着眼于普通民众,目的就是使全体公民没有生病的后顾之忧,即使失业或没有工作能力的人,也不必为个人或家人生病发愁。英国的看病方式与中国不同,不是大病小病都去看门诊。英国实行的是就地看病,有个头疼脑热,就去社区医务所或找家庭医生,就诊和买药都不交钱,只是在药房取药时,每张药方需付6.4英镑的处方费。只有急诊，专门检查或住院治疗才去医院。