创伤骨科和骨科的区别十篇

创伤骨科和骨科的区别篇1

【摘要】

目的探讨前足严重损伤修复重建的方法及临床疗效。方法2006年2月－2013年2月，收治57例前足严重损伤患者。男41例，女16例；年龄19～68岁，平均38.9岁。致伤原因：机动车碾压伤28例，重物砸伤17例，机器挤压伤12例。左足25例，右足32例。伤后至入院时间为0.5～75.0h，平均4.7h。第1跖骨缺损9例，第5跖骨缺损8例，第1、2跖骨缺损16例，第4、5跖骨缺损11例，多个跖骨及前足缺损13例；骨缺损范围2.5cm×1.9cm×1.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。皮肤软组织缺损范围12.4mm×6.3cm～27.2cm×18.7cm。采用自体髂骨或游离带血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣修复骨缺损重建足弓，游离皮瓣或组合组织移植修复创面。皮瓣供区直接缝合或游离植皮修复。结果术后3例皮瓣出现静脉危象，2例皮瓣边缘部分坏死，均经对症处理后愈合。其余皮瓣及供区皮片均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。51例患者获随访，随访时间1.5～2.5年，平均2.1年。皮瓣外观满意，术后1.5年皮瓣两点辨别觉为8.4～19.8mm，平均13.7mm；按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，感觉恢复至S26例，S318例，S427例。患者开始负重时间为术后2～6个月，平均3.9个月；植骨均愈合，愈合时间3～6个月，平均4.2个月。根据美国矫形足踝协会（AOFAS）评分，获优19例、良24例、中7例、差1例，优良率达84.3%。结论采用自体髂骨或游离带血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣重建足弓，游离皮瓣或组合组织移植修复前足严重毁损伤可获得满意疗效。

【关键词】

前足；毁损伤；骨缺损；创面修复

随着交通运输业的飞速发展及农业大机器的广泛使用，足部外伤发生率逐渐增加，其中前足严重损伤常见，既往多采用短缩缝合或截肢治疗，严重影响了患者生活质量。随着解剖研究的深入及手外科显微技术的发展，目前对于足部损伤的治疗除保存其负重功能外，还需最大程度恢复外形及行走功能。2006年2月－2013年2月，我中心收治57例前足严重损伤患者，采用自体髂骨或游离带血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣重建足弓，游离皮瓣或组合组织移植修复创面，取得良好疗效。报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男41例，女16例；年龄19～68岁，平均38.9岁。身高157～184cm，平均171.4cm；体质量55～93kg，平均74.2kg。致伤原因：机动车碾压伤28例，重物砸伤17例，机器挤压伤12例。左足25例，右足32例。伤后至入院时间为0.5～75.0h，平均4.7h。入院检查：第1跖骨缺损9例，第5跖骨缺损8例，第1、2跖骨缺损16例，第4、5跖骨缺损11例，多个跖骨及前足缺损13例；骨缺损范围2.5cm×1.9cm×1.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。创面均存在不同程度污染，其中31例创面严重污染且14例伴软组织坏死；清创后皮肤软组织缺损范围12.4cm×6.3cm～27.2cm×18.7cm。

1.2手术方法入院后26例创面污染较轻，一期修复创面及骨缺损并重建足弓；31例创面严重污染，先行封闭式负压引流覆盖创面，待5～7d创面清洁、肉芽组织爬行良好后，再行修复重建术。持续硬膜外麻醉下，根据创面修复需要选择患者。首先彻底清创，切除失活组织以及游离碎骨片，骨折复位，注意最大程度保留足弓结构。骨折复位后，均存在足弓骨缺损，根据骨缺损大小及软组织条件选择不同方式修复骨缺损，重建足弓。本组17例为单个跖骨缺损，所需骨块小并且软组织条件相对较好，采用单纯自体髂骨移植修复，髂骨切取范围为2.5cm×1.9cm×1.5cm～ 2.9cm×2.4cm×1.9cm，钢针交叉内固定；其中12例为跖骨头缺损，并且软组织条件欠佳，采用游离带血管蒂腓骨块修复，骨块切取范围为2.7cm×2.5cm×1.5cm～3.7cm×3.5cm×2.7cm，钢针交叉内固定。27例为2个跖骨缺损，且软组织条件较差，采用自体带血管蒂髂骨瓣（19例）或腓骨瓣（8例）移植，骨瓣切取范围为3.1cm×2.8cm×1.5cm～4.3cm×4.1cm×2.7cm，钢针内固定。13例为多个跖骨缺损，采用带血管蒂髂骨瓣修复并钢板固定，其中5例跖骨完全缺损者采用双钢板固定；骨块切取范围为6.7cm×6.5cm×2.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。骨瓣血管蒂与胫后动脉及其伴行静脉吻合。本组皮肤缺损范围较大，无法直接缝合，均采用游离皮瓣修复创面，其中游离胸脐皮瓣3例、背阔肌皮瓣9例、股前外侧皮瓣49例；其中4例软组织缺损面积大，缺损范围达25.3cm×16.2cm以上，单一皮瓣不能完全覆盖创面，选择股前外侧皮瓣及胸脐皮瓣（1例）或脊阔肌皮瓣（3例）皮瓣组合修复。以股前外侧皮瓣作为组合母体，将皮瓣携带的旋股外侧动、静脉降支与胫前动脉及其伴行静脉吻合，胸脐皮瓣或脊阔肌皮瓣血管蒂与旋股外侧动、静脉降支粗大分支吻合。本组皮瓣切取范围13cm×7cm～ 24cm×14cm。皮瓣血管蒂与胫前动、静脉吻合；3例胫前动、静脉损伤或缺如，选择与邻近血管束吻合。31例游离皮瓣携带神经，与受区神经缝合，以恢复负重区感觉。皮瓣供区直接缝合29例；游离植皮32例，其中腹部全层皮片26例、股前外侧皮片6例。

1.3术后处理术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，局部持续烤灯照射；密切观察皮瓣颜色、张力、质地、温度、肿胀程度、毛细血管反应。皮瓣完全成活后，开始踝泵训练。术后患肢石膏托外固定6～8周，根据X线片显示骨折愈合情况，确定拆除石膏托时间。

2结果

术后3例皮瓣出现静脉危象，给予止痛、扩血管等药物，局部烤灯照射后症状缓解；2例皮瓣边缘部分坏死，给予定期换药后愈合。其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。皮瓣供区切口均Ⅰ期愈合，皮片顺利成活。51例患者获随访，随访时间1.5～2.5年，平均2.1年。皮瓣外观满意，感觉均有不同程度恢复，术后1.5年皮瓣两点辨别觉为8.4～19.8mm，平均13.7mm；按照，感觉恢复至S26例，S318例，S427例。患者开始负重时间为术后2～6个月，平均3.9个月；X线片示植骨均愈合，愈合时间3～6个月，平均4.2个月。术后1.5年，根据美国矫形足踝协会（AOFAS）评分标准[2]，获优19例、良24例、中7例、差1例，优良率达84.3%。

3典型病例

患者男，28岁。重物砸伤致右前足毁损缺如4h入院。患者身高177cm，体质量73kg。前足软组织挫伤严重，第1～5跖骨及足趾毁损。清创后皮肤软组织缺损面积为22cm×12cm。采用游离带旋髂深血管蒂髂骨瓣修复骨缺损重建足弓，髂骨瓣大小为12.0cm×10.0cm×2.5cm；双钢板内外侧固定髂骨瓣，近端与跗骨嵌合，髂嵴端用于重建前足支点，髂骨瓣血管蒂分别与胫后动脉及其伴行静脉吻合。然后采用游离股前外侧皮瓣修复皮肤软组织缺损，皮瓣切取面积为23cm×13cm，旋股外侧动、静脉分别与胫前动脉及伴行静脉吻合。皮瓣供区采用腹部全层皮片修复。术后皮瓣及供区皮片均顺利成活，切口Ⅰ期愈合。患者获随访1.5年，皮瓣外观无臃肿，两点辨别觉为11mm，感觉恢复按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评定为S3，根据AOFAS评分为良；患者术后3个月开始负重，5个月植骨愈合。见图1。

4讨论

4.1创面修复本组26例一期修复创面及骨缺损者多为重物砸伤和机器挤压伤，创面污染程度相对较轻，伤后至入院手术时间在6h以内，急诊一期修复创面可充分利用残留的健康组织，缩小修复范围，提高修复效果，最大限度保留肢体功能，并且明显降低骨不连和骨髓炎的发生率，缩短住院时间。另31例创面污染严重者多为机动车碾压致伤，入院时间超过6h；此类患者多为全身多发伤、全身条件差，组织污损重、软组织挫伤较重，组织存活能力无法判断，早期以封闭式负压引流覆盖创面[3-4]，待患者全身状况好转，创面有新鲜肉芽组织生长后再手术[5]。单纯前足皮肤缺损修复方法较多，根据缺损范围及部位可选择足内侧皮瓣[6]、逆行足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣[7]、足背皮神经营养血管皮瓣[8]、趾底内侧动脉皮穿支血管蒂隐神经营养血管逆行皮瓣[9]等。但前足严重损伤时，上述皮瓣供区也可能损伤。阚利民等[10]报道采用低旋转点隐神经营养血管远端蒂皮瓣修复前足缺损，最大切取面积达19cm×16cm，但旋转点选择位于外踝上3～4cm，难以修复前足足底皮肤缺损。所以，对于严重损伤常需游离皮瓣修复创面，包括股前外侧皮瓣[11]、胸脐皮瓣[12]、背阔肌皮瓣[13]等。宜优先选择股前外侧皮瓣，该皮瓣供区位置隐蔽，分支多且穿支血管位置相对恒定，特别对于合并前足底皮肤缺损者，该皮瓣可游离较厚的脂肪组织，有一定抗压、耐磨性，此外该皮瓣可携带股前外侧皮神经，重建感觉功能[14]。对于前足毁损伤，因软组织损伤范围大，可供吻合血管有限，单一游离皮瓣修复困难，此时可采用组合组织移植修复，即通过血管吻合技术将2个或多个具有独立血管蒂的游离皮瓣，以组合母体为核心，通过血管组合桥接成具有共同血管蒂的组合体移植至受区。组合母体即参与移植组织中具有较恒定且粗大的分支，或终末支可供其他参与移植组织进行串联、并联吻合组合的组织[15]，类似于“Flow-through”皮瓣理念[16]。该修复方法可以解决近端血供有限的难题，完成大面积皮肤缺损的修复。本组4例软组织缺损面积大，单一游离皮瓣不能完全覆盖创面，选择股前外侧皮瓣作为组合母体，将子皮瓣血管蒂吻合至组合母体粗大分支血管上，通过组合组织顺利修复创面。

4.2足弓重建足静态站立位时，第1、2跖骨头及第4、5跖骨为前足主要负重部。前足严重损伤后，足弓结构破坏，足外形及负重功能也受到影响。所以在前足修复时需保留和重建足弓结构，以恢复足部行走、负重功能[17-18]。对于前足骨缺损修复方法的选择，我们参照以下原则：若为单个跖骨缺损，所需骨块小，可直接采用髂骨块或采用带血管蒂骨块修复重建；若为多个跖骨缺损，所需骨块较大，可采用带血管蒂髂骨瓣或腓骨瓣移植。通常第1跖骨头重建时，可采用吻合血管蒂的腓骨小头，因腓骨小头更符合跖骨头外形，并且血管蒂管径匹配[19]。若前足完全毁损，重建足弓弹性困难，可模拟足弓结构通过带血管蒂腓骨瓣或髂骨瓣重建骨支架，以保护足底血管神经。术中骨瓣固定时需要有足够强度，因负重后自身重力成为纵向剪切力，如固定不牢靠易发生移位。为了获得足够稳定性，可选择双侧钢板固定，并且适当延缓患者下地负重时间。此外，应注意打磨骨块负重处，以免刺伤皮瓣形成溃疡。综上述，本研究结果表明，对于前足损伤患者，可根据软组织及骨缺损范围、部位，选择游离皮瓣或组合组织以及骨块或带血管蒂骨瓣修复重建，可获得较好疗效。但足部外形功能恢复程度与患者年龄、致伤原因、软组织及骨缺损程度、皮瓣及骨瓣等多种因素有关，本研究观察例数较少，上述各因素对疗效的影响有待扩大样本量进一步分析研究。

5参考文献

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3韩兴妤,钱焕娟,冯亚高.封闭式负压引流联合皮瓣修复足部创面的护理.实用手外科杂志,2014,28(3):346-347.

4李亮,刘宝恒,陈先礼,等.持续负压封闭引流技术在复杂创伤治疗中的应用.实用手外科杂志,2011,25(1):61-63.

5丛海波,王晓科,丁英杰,等.组织瓣移植结合骨搬运修复重建小腿大范围复合组织缺损.中华创伤骨科杂志,2014,16(6):461-464.

6BeidasOE,TanBK,PetersenJD.Therotationaladvancementofmedialplantarflapforcoverageoffootdefect:acasereport.Microsurgery,2012,32(4):322-325.

7尹光明.逆行足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣修复前足内侧皮肤软组织缺损.创伤外科杂志,2012,14(2):153-156.

8XuYQ,ZhuYL,WuNX,etal.Distalfootcoveragewithreversedorsalpedalneurocutaneousflaps.JPlastReconstrAesthetSurg,2010,63(1):164-169.

9杨庆达,梁波,苏瑞鉴,等.趾底内侧动脉皮穿支血管蒂隐神经营养血管逆行皮瓣修复前足皮肤缺损.中国修复重建外科杂志,2011,25(3):379-380.

10阚利民,孟小光,陈江华.低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复前足软组织缺损.中国修复重建外科杂志,2013,27(4):509-510.

11El-GammalTA,El-SayedA,KotbMM,etal.Dorsalfootresurfacingusingfreeanterolateralthigh(ALT)flapinchildren.Microsurgery,2013,33(4):259-264.

12寿建国.带蒂胸脐皮瓣在修复前臂创面中的临床应用.实用骨科杂志,2015,21(8):737-738.

13侯瑞兴,王天亮,熊胜,等.游离皮瓣延迟修复手背热压伤疗效观察.中国修复重建外科杂志,2013,27(3):304-307.

14丛海波,杜全红,隋海明,等.游离微型腓动脉穿支皮瓣修复前足皮肤缺损.中华显微外科杂志,2013,36(5):496-498.

15丛海波,隋海明,李金晟.组织移植受区可供吻合血管的解决方法.中华显微外科杂志,2000,23(2):104-106.

16郑大伟,黎章灿,许立,等.Flow-through静脉皮瓣在伴环形缺损断指再植中的应用.中国修复重建外科杂志,2014,28(8):977-980.

17王剑利,付兴茂,王成琪,等.足前部组织缺损再造修复一些问题的探讨.中华创伤骨科杂志,2002,4(2):130-132,153.

18蔡锦方.足外侧纵弓缺失重建的个性化设计.中国矫形外科杂志,2013,21(6):531-532.

创伤骨科和骨科的区别篇2

记者：“5・12”四川汶川大地震，牵动着我国乃至世界各地无数华夏儿女的心，全国各地政府及相关单位纷纷组织救援小分队奔赴震区一线，抗震救灾。同时，大家也知道：地震灾难中，受伤比例最大的是骨折。那么，北医三院作为国家骨科首屈一指的重点医院，在此次医疗救援队伍的组织上做了哪些相应部署？

刘忠军：当发生人类自然灾难时，医务人员从来都责无旁贷。面对汶川地震后以肢体创伤和骨折为主的大量伤员，作为骨科医生，我们更要冲在第一线。当得知地震灾情消息的第一时间，我们北医三院骨科全体医护人员深深感受到自己肩上担子的重量，当即迅速拟定并向医院上报了应急医疗队的人选。考虑到灾区的艰苦环境和具体需要，我们在选人时着重了两条：第一，身体和思想要过得硬，在生死线上能不退缩、挺得住；第二，临床业务要过硬，遇到疑难顽症也能手到病除，在医疗实战中担当得起“国家队”的角色。

回想那一刻，确实有一种庄严的使命感，觉得我们派出的医疗队要不负北医三院骨科“厚德仁术”的科训。同时我们也深知，北京医疗队在一定意义上还将传达着党中央对灾区的关怀。因此，我们绝对要向党中央，向灾区人民交上一份满意的答卷。

记者：据了解，我国卫生部先后共调集来自全国各地不同省、市数万名应急医疗卫生救援人员，组成医疗组在灾区开展医疗救援工作。那么，北医三院骨科所派专家组在此次卫生部的医疗救灾统一部署中扮演了怎样的角色？

刘忠军：在数以万计的医疗救援大军中，北医三院骨科的几位医务人员可谓沧海一粟，他们所做出的贡献也只是整个医疗工作中很小的一部分。然而，他们全力投入到灾民的救治中，连续数日坚持战斗，用透支的体力完成了惊人的工作量。

到达成都后的第一天晚上，由于挺进北川受阻，他们被分派在伤员最多的绵阳市中心医院承担救治任务。短短10来天，他们冒着余震的危险，在十分困难的条件下（不少时候是在简陋的帐篷里）诊治伤病员1000余例，完成手术近百例，抢救危重伤员约30例。更难能可贵的是他们真正扮演了“国家队”的重要角色：一方面他们在奋力苦干的同时非常迅速地传回了救灾前线的重要信息，如迫切需要血液透析机，抗菌素告急，骨折固定术的内植物缺乏等，我们将他们反馈回的情况通过医院渠道在第一时间里报告给了卫生部，很好地为上级领导指挥决策提供了依据。另一方面，他们充分发挥了北医三院骨科的专业技术优势，从进入医院伊始他们就因地制宜，很快制定起一整套病房巡视、查房和疑难病人的会诊讨论制度，使医疗和护理工作高效而有序，确保了医疗安全和质量。

在疑难重症的处理上他们更是不负众望，从容施展出在北医三院骨科练就的“真功夫”，抢救危重病人接连取得成功，在当地解决了很多骨科领域的难题。面对骨科界公认的顽症寰枢椎损伤，他们在北医三院后方同事的通力配合下成功进行了施治。十几天过去了，他们的工作表现格外出色，不少伤员在面临被转运到其他条件更好的大城市时，纷纷表示谢绝，并声称 “我们最相信北医三院的医生”。期间，北京电视台曾记录并报道了其中的许多感人场景。

记者：我们从四川省药监局得知，此次灾情中由于外伤和骨伤灾民数量较大，出现了相关外伤药物严重短缺及匮乏的问题，那么，在药物不能及时到位的情况下，伤者护理方面应注意哪些事项？针对不同部位的骨伤，又应该采取怎样的救治措施？

刘忠军：此次灾情影响面较广，伤病员人数众多，给救援工作，特别是医疗救护工作带来极大压力。由于时间和条件等方面的诸多困难，不少肢体创伤或骨折的伤病员不能在第一时间里及时得到手术治疗。在这种情形下，一些必要的自救、简易治疗，以及科学护理就显得十分重要。

在救灾前线，肢体受伤后，受伤部位的制动和保护很关键，因为骨折局部会由于异常活动而引发邻近组织结构的进一步损伤，特别要注意避免血管和神经的继发性损伤。在护理方法上，如果是四肢骨折，可用木板、木棍、树枝等物同伤肢绑在一起，起到夹板的作用，这样可以控制骨折断端的成角畸形并消除局部的异常活动。另外，伤肢应尽量抬高一些，避免下垂，以促进血液回流，减轻水肿。如果是脊柱骨折，如颈椎、胸椎或腰椎受伤，则一定避免躯干的屈曲，特别是在搬运伤员时，一定要有人用手托起背部，使病人的躯干始终呈一条直线。那种常见的一人用双手抓住病人腋下，另一人用双手抓住病人两只小腿的搬运法千万不要用于脊柱受伤者，那样极有可能造成因脊柱弯曲而导致的脊髓损伤，使病人出现瘫痪。另外，压在肢体上的重物会造成神经和肌肉组织血液循环障碍，进而出现水肿、坏死，肌肉坏死后所产生的有毒物质进入血液还可能导致肾功能衰竭，故应尽早设法移除，此外，开放的伤口会造成失血过多及感染，应尽早予以包扎。

在肢体创伤或骨折的护理方面要点包括：一要注意察看肢体远端皮肤的颜色和温度，例如，下肢受伤后如足部皮肤苍白及发凉，表明伤肢血液循环障碍，须马上处理；二要在受伤肢体固定制动的情况下做一些必要的活动，如下肢受伤用夹板绑扎固定后，应鼓励病人多做足部屈伸及肌肉绷劲运动，这样有利于下肢静脉血液的回流，减轻水肿，同时避免血栓的形成。

记者：我们知道，震灾虽然发生只是一瞬间的事情，但是灾后重建及受伤灾民的身体康复和心灵抚慰也是大家颇为关注的话题，那么，三院骨科在对灾区医生的继续教育扶持及相关指导方面将做出哪些努力？

创伤骨科和骨科的区别篇3

关键词：胫腓骨；开放性骨折；治疗

1资料与方法

1.1一般资料 本组54（肢）例患者。入院创面反复冲洗清创，早期修复软组织，选择合适的方式进行外固定。全部患者石膏托外固定50肢，外固定支架固定4肢；其中一期内固定4肢，择期内固定42肢。内固定患者中钢板内固定40例，不扩髓绞锁髓内钉固定2例。其他自动出院2例，大面积皮瓣缺损转院2例。

1.2方法

1.2.1皮肤伤口较稳定，软组织挫伤不严重，系稳定性骨折的，可行一期清创缝合+手法复位+石膏托外固定。若复位不满意，可于1 w后，肿胀消退，再作2次调整复位，在骨折两端各穿1～2枚骨圆针，行闭合整复骨折后，以管型石膏固定。利用骨圆针及石膏的固定作用，防止再移位[1]。

1.2.2伤后6 h内到院，伤口污染不重，软组织损伤亦不甚严重，特别是胫前区瓣挫伤不甚者，可行彻底清创+胫骨钢板螺钉内固定+长腿石膏托外固定，也可选择不扩髓绞锁髓内钉固定术。

1.2.3合并胫前区软组织严重挫伤或缺损等，只要条件允许，可施行彻底清创+腓肠肌内侧皮瓣前移覆盖胫前创面+长腿石膏托外固定，小腿后供区后期以中厚皮游离植皮。

1.2.4对创面大，污染严重，软组织损伤重的开放粉碎性胫腓骨骨折，主张选择骨外固定支架治疗[2]。此类骨折软组织损伤重，骨质缺损或骨块多而碎，常不能行有效的内固定。使用骨外固定支架，无须经过创面及剥离骨膜，即可完成骨折固定，具有骨折复位方便，固定牢固，可随时调整骨折对位对线，能早期负重，不影响上下关节等等优点。

1.2.5胫腓骨开放性骨折的患者，大部分在皮肤伤口愈合后进行择期内固定术，可以根据术者的习惯，选择钢板螺钉内固定或髓内钉固定术。时间一般为伤后2 w左右，这一时期大致属于骨折的软骨痂形成期。

2结论

全部患者中失访4例（为自动出院及转院患者）。50例均获7～21.5个月随访，平均11.5个月。骨折愈合时间4.5～21个月，平均7.7个月，其中延迟愈合6肢，占12%；2肢不愈合，占0.04%，二次手术治愈2例，占0.04%。只要良好的软组织修复和适当的外固定固定， 再加上择期内固定手术，可获良好治疗效果。

3讨论

3.1良好的治疗在于伤情的仔细评估和临床判断开始。根据AO治疗原则，开放骨折应分一期和二期进行治疗，一期以保全生命和肢体、伤口清创、骨折固定为主，二期以皮肤和骨、软组织重建为主。但是否在一期处理时就进行骨折的复位与固定有争论，多数医生认为对于GustiioⅠ型的处理可参照闭合性骨折的处理原则进行复位与固定[3]。

3.2系统、彻底地清除全部异物和失活的骨组织及软组织是成功治疗开放性骨折的关键。而防止感染、复位与固定则是治疗开放性开放性胫腓骨骨折的原则。骨折及感染的类型与软组织损伤的严重程度有关，对于损伤、污染较轻的Ⅰ、Ⅱ型损伤，应彻底清创、早期关闭伤口，损伤、污染严重的Ⅲ型则应反复清创，延期缝合。

3.3对于GustiioⅠ胫骨中下1/3骨折，可应用交锁髓内钉。彻底清创和反复冲洗是初期治疗开放性骨折的重点，只要创口允许，就应尽量施行一期内固定术。骨折手术结束后应放置冲洗负压引流管，特别是金属和骨质应优先用软组织覆盖，必要时可用减张切开或转移皮瓣、植皮等方法。

3.4二期骨重建时，按照生物的合理的接骨术的观点，选用合适的内固定材料，长斜骨折或短斜骨折可用螺丝钉内固定，也可用局部克氏针交叉内固定，对损伤较严重者，可用钢板螺丝钉或髓内针固定，但对合并有移位的膝、踝关节内骨折的胫骨干骨折应用首选钢板固定。笔者习惯切开复位钢板内固定，该组病例中，钢板内固定占40例。闭合复位穿钉技术由于其闭合置入髓内钉对软组织损伤小，骨膜破坏性较小，更有利于促进骨折的愈合[4]，并对防止术后并发症发生有积极作用，因此而广泛应用于胫骨骨折，并取得了满意疗效。

参考文献：

[1]吴小平.临床骨科学[M].德宏：德宏民族出版社，2011：125.

[2]吴小平.临床骨科学[M].德宏：德宏民族出版社，2011：126.

创伤骨科和骨科的区别篇4

【摘要】 ［目的］探讨创伤性骨化性肌炎的成因及外科治疗。［方法］对2000年1月～2007年12月11例经病理证实的创伤性骨化性肌炎外科治疗资料进行临床分析。术前接受消炎痛、二磷酸盐和蛙鱼降钙素治疗。术中予包膜外完整切除关节周围成熟后的骨化灶。［结果］症状消失8例，改善3例。［结论］创伤性骨化肌炎的主要成因是骨伤后治疗和活动不当所致。发病18个月后，待骨化成熟时，可通过手术切除关节周围病灶，改善关节的活动。

【关键词】 创伤性骨化性肌炎； 外科治疗； 药物治疗

骨化性肌炎分为创伤性骨化性肌炎和进行性骨化性肌炎［1］，创伤性骨化性肌炎（traumatic myositis ossificans，TMO）较为多见。现就2000年1月～2007年12月11例在本院就诊的TMO外科治疗情况做回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组11例，男8例，女3例， 年龄17～42岁，平均34岁。交通事故伤9例，跌伤2例。复合伤8例，合并脑外伤3例。11例全部为粉碎性骨折，局部肌肉均存在较重创伤。发生在股骨粗隆骨折术后2例，髋关节置换术后1例，股骨干骨折术后4例，肱骨外科颈骨折1例，肱骨髁3例。7例并发于术后。

1.2 发现时间

首次发现3周，最长16周，平均6周。

1.3 诊断

（1）局限性肿痛、热感，数日后形成质硬的团块，受累关节僵硬。（2）X线表现见表1图1～4。CT提示：病灶呈斑块状钙化，边缘为高密度钙化带，中心为低密度区。 （3）病理检查呈区带分布，中央为坏死区。（4）红外线热成像：反映异位骨化活跃程度(图5）。（5）血常规:WBC轻度升高； AKP及ESR升高，可有血镁升高。（6）核素扫描可早期检测，并可了解骨化的活跃度和成熟度。表1 各时期X线片表现

1.4 外科治疗方法

11例均接受消炎痛、二磷酸盐和蛙鱼降钙素治疗。发病18个月后，予包膜外完整切除关节周围成熟后的骨化灶，连同贴合的骨膜一同切除。骨面光滑，术后充分止血及引流，创面以骨蜡封闭。病理报告均证实为骨化性肌炎（图6），可见纤维组织及成熟骨组织将横纹肌纤维分割、包绕，少量淋巴细胞呈多灶性浸润；大体标本（图7）。

手术适应证：存在骨化性肌炎并造成严重关节功能障碍的患者，要严格把握手术适应证及手术时机： （1）经药物的有效控制；（2）病情稳定1年半以上，骨化成熟，方可考虑手术［2］；（3） X线显示骨化已成熟，边缘已形成完整骨皮质，或骨扫描证明骨化成熟，AKP、ESR正常后方可手术；（4）严重功能丧失者尽早手术，避免严重的骨质疏松及病理性骨折。

2

结 果

本组病人术后平均随访18个月，临床症状完全消失8例，改善3例，其中1例术后髋关节仍存在外展20°受限，1例膝关节屈膝100°受限，1例肘关节伸肘15°受限，该组病人中无术后复发病例。

3

讨 论

3.1 临床特点

（1）局部血肿是形成骨化性肌炎的基础，血肿大小、持续时间与TMO发生率成正相关；（2）35岁以下，伴颅脑损伤、脊髓损伤截瘫患者易发；（3）髋、肩、肘、膝关节及附着肌群直接接触骨膜，成骨活性介质易通过血肿弥散，易导致骨化发生［3］；（4）肱骨髁上骨折或肘关节脱位，伤后复位过迟，或“暴力推拿”，可致广泛的骨膜下血肿骨化，股四头肌及髋关节周围也易发。主要成因还是骨伤后治疗和活动不当所致，改进操作可降低其发生。

3.2 治疗原则

早诊早治，预防为主，减轻炎症反应，防止肉芽形成，抑制介质活性。消炎痛、布洛芬、阿斯匹林等非甾体消炎镇痛药能抑制骨基质细胞或成骨细胞形成，可阻止TMO形成。早期可选用阻止钙沉积药物，如第1代依替膦酸二钠（Didronel），通过抑制骨质矿化来缓解病情，是惟一的可致骨软化的药物［4］。成人400 mg/d，清晨空腹服用，3个月为一治疗周期，持续2～5年。手术切除是严重关节功能障碍患者的唯一治疗手段［5］。

3.3

注意事项

(1)术中轻柔操作，减少对骨膜和肌肉损伤，术后充分引流，减少介质扩散;(2)早期应用消炎痛、布洛芬等，抑制前列腺素合成及间充质细胞分化。术后继续服用二膦酸盐1年。

3.4 其它辅助性治疗

(1)放射治疗：可用于骨折后多次整复患者，亦可作为预防术后复发手段;(2)合理康复训练：早期被动活动训练是危险的，要适当制动，主动活动应在无痛范围内。禁止热疗及按摩，缓慢、柔和的运动能预防挛缩。

3.5 TMO与异位骨化(heterotopic ossification， HO)差别，见表2。表2 TMO与HO的差别

项 目TMOHO发生原因肌肉组织损伤或出血组织机化发生原因不明，未必和外伤有关。损伤部位局部软组织损伤严重，存在骨膜大范围剥离及大的血肿偏瘫、脊髓前角灰白质炎等常见，亦是脊髓损伤常见的并发症，少数可见于烧伤或破伤风病人症

状疼痛不明显疼痛明显发生部位好发于髋、肩、肘、膝关节及附着肌群；发生于肌肉中主要在关节周围，部位以髋关节附近多见，膝、肩、肘少见；未必在肌肉内病理改变血肿及肌肉的机化或钙化纤维结缔组织中，原始细胞增殖活跃伴有丰富的毛细血管网，钙盐沉积

参考文献

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创伤骨科和骨科的区别篇5

【关键词】显微外科；骨科；临床应用

本院自1999年8月至2007年12月应用显微外科治疗断指(肢)再植、骨缺损、复合组织缺损修复、血管神经离断缺损等共计519例，效果满意。现将有关经验总结如下。

1 资料和方法

1．1 临床资料 断指(肢)，断指共519例634指，男361例，女158例；年龄1岁9个月~63岁，其中13岁以下儿童断指66例74指；指别：拇指128指，示指188指，中指147指，环指91指，小指80指；受伤机制：切割伤120例154指，电锯伤101例131指、压砸伤154例179指、钢丝绳绞伤53例65指、旋转撕脱伤39例45指、其他伤48例60指；离断部位：末节108指，中节离断356指，近节离断170指。断肢：共48例，其中小儿断肢11例。离断部位：断腕16例；断掌14例；前臂离断6例；肘关节及以上离断2例；小腿离断4例；足部离断2例；踝关节离断6例。

1．2 典型病例及治疗方法 例1：女，43岁，工人。因右手示、中、环及小指电锯伤完全离断2 h后入院。查：右手示、中、环及小指自近节指骨处离断。刨面不齐，示指有皮肤剥脱伤，入院后急诊行断指再植术。术后3个月随访，断指血运良好，屈伸活动基本正常，感觉功能恢复正常。

例2：男，16岁，右拇指被雷管炸伤缺损急诊入院。查：右拇指为四度缺损，伤缘不齐，污染严重，功能完全丧失，同时伴有局部5 cm×6 cm皮肤缺损。急诊清刨后返回病区抗感染等对症治疗。2周后行吻合血管的游离第二足趾再造拇指并足背皮瓣一次性修复刨面皮肤缺损。术后恢复顺利，再造拇指血运好，皮瓣成活。3个月后随访右拇指功能及外观满意，感觉功能良好。

2 结果

断指再植成活率为90．3％；断肢再植成活率为81．4％；拇、手指再造成活率为97．9％；游离皮瓣移植成活率为94．7％；带血管蒂骨移植成功率为97％。

3 讨论

显微外科是20世纪60年代初发展起来的一门新学科，近30年来在我国骨科领域内发展较快，临床应用日趋广泛，显微外科有手术精细、准确、损伤小的优点。另外，显微外科的临床应用提高了治疗效果，将致残率降到最低程度，达到功能外形康复目的。

3．1 断指(肢)再植

要求术者有熟炼的显微外科技术，接诊患者后争取时间。术中彻底清创是关键，除肉眼下清创外，在显微镜下仍需进一步清创，创面要在1：1500新洁尔灭液中浸泡5~8 min，骨骼重建时尽可能保留指(肢)体长度，减少伤残。吻合血管要做到：稳、准、快，保证血管吻合质量，当缺血时间较长或多个指体离断时可采用逆行法断指(肢)再植，此种方法可节省时间。吻合动静脉比例为2：2~3最佳。

3．2 皮(肌)瓣移植

其应用原则：能用简单皮瓣则不用复杂皮瓣，用带血管蒂的皮瓣比吻合血管的游离皮瓣更安全可靠，同时尽可能避免用功能区以及主要血管蒂供血的皮瓣。供区选择以组织接近、厚薄适中、隐蔽及血管蒂较恒定、易切取和不影响肢体功能的皮瓣为原则。术前要依据病情设计供区皮(肌)瓣切取范围，最好用超声多普勒探明并标记血管走向，使切取皮(肌)瓣切取范围大于刨面2~3 cm。术中一般要先显露血管蒂后再切取皮瓣，注意防止血管网与组织分离，不要过多牵拉血管蒂使其痉挛，移植皮(肌)瓣时尽可能使血管蒂转移角度不要太大。皮(肌)瓣移植治疗软组织缺损其主要特点：有良好的血运、感觉功能及较强的抗感染力。肌瓣或筋膜瓣主要用于重建功能、充填空腔及覆盖创面。肌瓣或筋膜瓣移植治疗慢性骨髓炎效果颇佳。

3．3 拇指再造

拇指再造方法较多。随着显微外科的发展，笔者用第二足趾游离移植再造拇指，其功能及外形要求均较满意，受到患者的欢迎。但手术操作较复杂，难度太，要求术者用熟练的显微技术，同时要严格掌握适应证。并根据年龄及本人对手术的愿望强烈与否决定手术。术前探明第一跖背动脉的走行，如果该动脉缺如或变异应选用二套供血系统。

3．4 带血运的骨移植

传统的游离骨移植术，因移植骨无血液供应，移植到受区后，需经过“爬行替代”过程才能达到骨愈合，因而愈合时间长。特别是大段骨缺损，传统方法难以修复。为提高成功率，采用带血运的骨移植后，使常规骨移植所经历的“爬行替代”过程转化为一般的骨折愈合过程，缩短了骨移植后的愈合时间，从而把骨移植术推进到一个新的阶段。笔者多采用带血运的腓骨及髂骨移植，治疗的病例中无一例出现骨不连。

3．5 离断神经及血管修复

神经修复一般采用外膜缝合法。因束膜缝合后易在局部形成瘢痕而影响神经长入，同时很难辨认运动及感觉神经。如果将运动神经与感觉神经相吻合则术后效果不理想。在神经缺损情况下，一般采用腓肠神经移植。四肢主要血管断裂的修复：因血管口径较大，可采用连续缝合法，这样可节省时间，防止血管吻合口处漏血。在缝接神经及吻合血管时一定要在无张力情况下吻合。

3．6 术后处理 首先要隔离病房，绝对禁止在病区内吸烟。本院处于寒区，术后处理显得尤为重要。除常规应用三抗(抗感染、抗血管痉挛、抗凝血)外，注意术后返回病房途中患者伤肢的保暖。回病房后一定要保证室内的温度维持在25℃。患者绝对卧床休息，患肢用烤灯，距离60 cm左右，每小时测皮温一次，当发生血管危象时，首先要判断是动脉还是静脉，是栓塞还是痉挛。对于动脉痉挛可用罂粟碱自伤口内注射于指动脉吻合口处。一般在5 min内可见效，如经半小时处理无效需立即手术探查。当断指发绀及指腹张力较高时可采用拔甲或侧切放血来缓解静脉回流障碍。术后2周可下床活动。对于断指(肢)再植术后3周开始功能锻炼，早期功能锻炼可预防关节僵直与肌腱粘连，还可促进局部血液循环以减少疤痕形成，早期功能锻炼对于伤肢功能恢复尤为重要。

参考文献

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创伤骨科和骨科的区别篇6

【关键词】 前交叉韧带；胫骨部撕脱骨折；关节镜；微创治疗

前交叉韧带（anterior cruciate ligament， ACL）是维持膝关节稳定的重要组织， 其胫骨附着部撕脱骨折， 在膝关节损伤中常见， 是ACL损伤的一种特殊类型[1]， 为关节内骨折， 复位要求高。传统手术多采用大切口， 钢丝或螺钉内固定， 手术创伤大， 恢复慢， 复位不佳可引起韧带松弛， 关节不稳；保守治疗难以达满意复位效果， 随着关节镜技术的日渐成熟， 微创条件下进行骨折复位、固定已在骨科临床广泛应用。作者2007年10月～2013年7月采用关节镜下复位、粗钢丝固定治疗ACL胫骨部撕脱骨折， 临床效果满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 38例患者（严重复杂的膝关节及其周围骨折， 不在本组范围内）中男28例， 女10例；年龄12～50岁， 平均年龄31.6岁。伤因：车祸伤24例， 运动伤4例， 日常生活伤6例， 坠落伤4例。X线及CT三维重建依据骨折移位分类：Ⅰ型3例， Ⅱ型12例， Ⅲ型23例。就诊距手术时间4 h～3个月。

1. 2 手术方法 椎管内麻醉， 常规关节镜入路探查膝关节， 镜下探查确定损伤情况， 证实ACL胫骨附着部骨折。新鲜骨折者清除骨折端的瘀血、钳夹组织及滑膜， 对于陈旧骨折， 剥离骨折块， 清除骨痂及肉芽组织， 使之成为新鲜骨创面， 刨削增生的滑膜组织。用探针复位骨折块， C臂机透视复位满意， 分别于胫骨结节内、外侧相距1.5 cm， 钻入2根直径2 mm克氏针， 2根针均穿过固定骨折块（如骨折块较小， 难以固定时， 可不必强求固定， 仅穿过交叉韧带根部）， 在两孔中再穿入1根导针至关节内。在一针中引入两股直径0.3 mm钢丝， 呈套状， 在另一针中引入直径0.7 mm单钢丝， 将单钢丝套入双钢丝内并抽出， 拔出2根导针， 在胫骨结节处拧紧钢丝， 牢固固定骨折块。对于合并半月板损伤者， 区别损伤类型， 采取相应的处理方法， 尽量保留半月板。术后膝关节屈曲20～30°石膏托固定， 2周后去石膏行膝关节主、被动功能锻炼。

2 结果

本组38例全部取得随访， 复查X线片显示骨折临床愈合时间6周24例， 8周8例， 12周6例。随访4～32个月， 关节伸、屈功能全部恢复良好， 无关节不稳定及髁间撞击症等并发症。

3 讨论

ACL是限制胫骨相对于股骨向前运动的主要结构， 还具有协助控制胫骨旋转， 防止膝关节过伸的作用， ACL损伤大致可分为两种类型， 即韧带胫骨或股骨附着部撕脱骨折和韧带实质部损伤或撕裂[2]。ACL实质部损伤， 不易愈合， 需行韧带重建术[3]。而胫骨附着部撕脱骨折， 因其血供好， 易愈合， 因此采用钢丝固定效果较好[4]。本组38例全部取得优良效果。

ACL胫骨附着部撕脱骨折， 多为膝关节过伸损伤所致， 伤后表现为关节肿胀、疼痛、伸直受限。本组晚期就诊的5例病例， 主诉均为膝关节伸直受限就诊。

Meyers和Zaricznyi根据骨折移位程度将ACL胫骨部撕脱骨折分为四型[5]。Ⅰ型， 骨折无移位或骨折块前缘抬高；Ⅱ型， 撕脱骨折块前1/3或后1/2抬起， 仍有部分与胫骨相连， 侧位X线片呈“鸟嘴状”；ⅢA型， 整个撕脱骨折块与胫骨失去接触；ⅢB型， 整个骨折块完全游离， 并有旋转移位。Ⅱ型和Ⅲ型骨折由于骨折移位明显， X线片容易发现， 但Ⅰ型骨折易漏诊， 本组晚期就诊的5例患者， 经过仔细阅读伤时X线片， 均为Ⅰ型骨折， 待晚期引起膝关节伸直受限时才就诊， 骨折已变成Ⅲ型。本组38例早期诊断I型仅3例。因此对于Ⅰ型骨折应高度重视， 详细检查、阅片， 不能明确诊断时一定要做CT三维重建或MRI检查， 避免漏诊， 延误治疗。

ACL胫骨附着部骨折， Ⅰ型骨折早期可保守治疗， Ⅱ、Ⅲ型骨折大多数学者主张手术复位、内固定[6]。在没有关节镜技术前有学者对于Ⅱ型、Ⅲ型行切开复位缝线、钢丝或螺钉内固定， 亦取得较好效果[7]， 但存在手术创伤大、恢复慢、并发症多等弊端。关节镜技术， 是近年来发展较快的微创外科（minima inaggressive surgery， MIS）技术， 有报道用直径0.3 mm钢丝内固定或两股可吸收线缝合固定等， 术后需外固定时间较长， 不能早期行关节功能锻炼， 不利于关节功能恢复。本组手术对内固定方式进行改进， 选用直径0.7 mm钢丝固定， 稳定性更好， 术中即可做膝关节被动活动。合并有半月板损伤者， 区别不同的损伤类型， 采用不同的修复方法[8， 9]， 尽量保留半月板， 不做半月板全切术， 避免膝关节过早退变。术后2周， 去石膏托遵循“早活动、晚负重”原则进行膝关节伸、屈功能锻炼， 不能主动锻炼者用CPM协助锻炼， 防止关节僵硬及粘连， 参照X线片显示的骨折愈合情况决定关节负重时间。

对于伤后超过6周， 影像检查显示骨折已愈合， ACL仍松弛、关节不稳或并发关节撞击征者不宜再做此类手术， 应做ACL重建或成形术[9]。

关节镜微创手术， 具有痛苦小、固定稳定、关节功能恢复快等优点， 患者易于接受。本组用直径较粗的钢丝固定， 可早期行膝关节功能锻炼， 利于关节功能恢复， 对骨折块干扰少， 符合生物学固定原则， 利于骨折愈合。本组病例X线片显示均在术后6～12周骨折愈合， 膝关节伸、屈功能恢复良好， 并可以同时处理膝关节内的其他合并损伤。关节镜微创手术是治疗ACL胫骨部撕脱骨折较为理想的手术方式。

参考文献

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创伤骨科和骨科的区别篇7

【关键词】　口腔颌面部；骨折；回顾性分析

随着社会经济建设近几年迅猛快速的发展，尤其是道路交通的不断完善，房屋建筑等行业的兴旺，各种意外事故发生率也逐年升高，颌面部是人体的外露部分，各种突况都易造成损伤［1］。口腔颌面部外伤的发生率也随着意外事故发生率提高有明显上升的趋势。收治的病人中口腔颌面部骨折患者在急诊占有很大的比例，如果当时救治不及时或没有采用合理的治疗手段，则会对患者的生命产生威胁或是对预后产生不良的影响［2］。在临床上不同部位和范围的颌面部骨折时常发生，在治疗时需要根据不同的情况进行对症治疗。我院2011年1月-2012年9月间共收治口腔颌面部骨折患者65例，对其临床病历资料进行回顾性分析，并结合作者处理外伤的经验和存在的问题进行讨论，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　我院2011年1月-2012年9月间共收治口腔颌面部骨折患者65例，通过X光片和CT检查确诊，均存在不同程度的口腔颌面部骨折，其中男性41例（占63.1%），女性24例（占36.9%）；年龄11-78岁，平均年龄（37±5.1）岁，其中25-40岁患者的发病率最高；损伤原因：交通事故42例（占64.62%），坠落伤8例（占12.31%），击打伤4例（占6.15%），跌落伤11例（占16.92%）；骨折类型：闭合性骨折41例（占63.08%），开放性骨折24例（占36.92%）；损伤部位：下颌骨骨折31例（占47.6%），上颌骨骨折18例（占27.69%），颧骨骨折8例（占12.31%），牙槽骨骨折4例（占6.15%），多处联合骨折4例（占6.15%）。其中有12例（占18.46%）有并发症骨折，如：脑震荡、肋骨骨折、四肢骨折、鼻骨骨折。

1.2　治疗方法　患者术前皆应进行X光片和CT检查，以术前能制定科学合理的手术方案，及时了解患者的全身情况、骨折的移位情况、骨折发生的部位及骨折发生的类型。

1.2.1　保守治疗　进行保守治疗的患者共有20例（占30.77%），对于9例错位不明显的下颌骨骨折患者进行牙弓夹板钢丝环孔水平结扎牵引固定，口外配合并行使用颅颌弹力绷带，固定治疗3周左右。牙合间牵引结扎配合弹力绷带用于6例上颌骨骨折患者的治疗，固定治疗4周。5例牙槽骨骨折患者采用不锈钢牙弓夹板结扎固定，固定治疗4周。

1.2.2　手术治疗　由于颌面部血液较多血运丰富，创伤处常常受到污染，同时呼吸道都有不同程度梗阻，失血性休克常表现在出血量多的患者身上［3］。我们首先应该清理创伤处，保证呼吸道通畅。在紧急情况下在必要时可气管切开。应该尽快建立静脉通道，快速补充血容量、积极进行抗休克治疗，对各项生命体征采取严密的观测。对可疑有其他伤者，及时请相关科室一起会诊处理，防止严重的并发症的发生。当患者生命体征平稳后，进行手复位，内固定，恢复面部外形及咬合关系。手术前先对患者伤前的咬合关系确认和恢复，采取临时颌间结扎。对于创口在骨折区附近的患者，应该采用以已经存在的创口进入骨折区。对于骨折区不存在创口或创口距骨折区较远的多采用口内入路。对颧骨颧弓骨折、上颌骨骨折，根据病情的不同分别采用不同手法复位，经口内切口复位上颌窦填塞，或经口外局部小切口或冠状、半冠状切口复位，微型钛板固定，颌间固定加颅颌固定。下颌骨骨折主要采用切开复位，钛板固定及颌间固定。上、下颌骨联合骨折，可同期或分期切开复位，钛板内固定，应先行下颌骨内固定，间固定，颅颌固定。固定完毕后对咬合关系再次检查，注意严密关闭切口。应用抗生素防止创口感染。

2　结果

口腔颌面部骨折患者65例，在手术复位后均采用微型钛板、钛钉坚强内固定。X光片显示61例患者骨折线对位情况、颌面部外形，咬合关系及咀嚼功能、张口度恢复情况较为理想，满意度93.8%。术后切口感染，导致切口缝线裂开，经积极处置后延期愈合1例。出现轻度错颌1例，因骨组织缺损较多需二期植骨修复1例；有1例出现植入物排异反应，从而进行了二次手术。无一例出现严重错位愈合、颌面部畸形等并发症。

3　讨论

随着社会经济建设近几年迅猛快速的发展，尤其是道路交通的不断完善，房屋建筑等行业的兴旺，各种意外事故发生率也逐年升高，颌面部是人体的外露部分，各种突况都易造成损伤。

交通事故增多为口腔颌面部骨折的主要原因［4］。在65例患者中交通事故伤42例，占64.6%。男性比女性发生颌面部骨折的百分率高，这说明男性在当今社会生活中更易受到伤害。颌面部骨骼因其解剖结构和位置的特殊性，各部分受到损伤的几率大有不同。下颌骨是全身结构和功能最复杂的骨骼之一，并且是颌面部体积最大的骨骼，位置较突出，最容易遭受损伤。在65例患者中下颌骨骨折有31例，占47.7%；建立正常的咀嚼功能，恢复患者正常的面部外形和咬合关系是口腔颌面部骨折治疗主要目标。在治疗过程中，应根据部位骨折情况的不同特点选择合理的手术路径及切口。近年来，冠状位切口显露加微型钛板内固定技术，被广泛应用于严重颅面骨折的病例并取得良好的效果。本组65例患者中只有4例患者因为出现了一些小问题而出现延迟康复的情况，满意度达到93.8%。

综上所述，根据患者的实际情况，确定合理的选择手术时机，结合科学合理的手术方式进行治疗能够取得较好的临床疗效，保证了良好的预后效果，使患者尽快恢复到以前的生活水平，提高了患者的生活质量。

参考文献

［1］　李耀俊，厉祯，黄远亮，等.口腔颌面部骨折　［J］.口腔颌面外科杂志，2010，20（3）：192-193.

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创伤骨科和骨科的区别篇8

［关键词］ 膝关节；骨折；内固定器

Clinical analysis of less invasive stabilization system in treatment of complicated fractures of knee joint

［Abstract］ Objective The study is to evaluate the efficacy of less invasive stabilization system (LISS) for complicated fractures of knee joint，and to discuss the influence of LISS for complicated fractures of knee joint.Methods 68 cases of complicated fractures of knee joint were included in this study.According to AO classification，there were 14 cases of A and 26 cases of B and 28 cases of C.All the patients were followed up 2 weeks，4 weeks，8 weeks，12 weeks，6 months and 1 years postoperatively.Callus and bony union were recorded by X-ray.Results Callus growth in all patients at 4 weeks postoperatively，and functions were recovered satisfactorily.Conclusion Less invasive stabilization system has angel stability，and is a safe and effective for complicated fractures of knee joint and less soft tissue complications.

［Key words］ knee joint；fractures；internal fixators

膝关节周围复杂骨折是常见的主要关节的关节周围骨折，常规内固定治疗均容易出现内固定失效、皮肤坏死等并发症［1］。为了提高愈合率，减少并发症，2004年5月～2005年12月我院引进了AO的LISS内固定系统治疗膝关节周围复杂骨折，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例，男44例，女24例，年龄24～71岁。致伤原因：车祸伤52例，摔伤16例。骨折均为不稳定、粉碎性，并涉及干骺端或骨干的复杂骨折，骨折按AO分型：A型14例，B型26例，C型28例。内固定材料均为上海天力公司提供的AO微创内固定系统（LISS钛板及螺钉）。

1.2 手术方法

1.2.1 手术时机选择 以患膝无明显肿胀为标准，手术时间为受伤后3～16天，平均11.3天。患者采用硬膜外麻醉或全麻。

1.2.2 胫骨平台复杂骨折手术方法 平仰卧位，患肢大腿根部安放空气止血带。常规消毒、铺巾，使用膝枕，保持患肢屈髋25°～35°、屈膝30°～45°。采用胫骨外侧平台的斜切口（一般5～10cm），显露塌陷胫骨平台外侧，通过半月板下入路暴露关节面，将塌陷骨块复位、植骨，克氏针临时固定，恢复关节面解剖，然后牵引复位，将瞄准器上的接骨板沿骨干方向插入，C型臂机下透视观察复位情况及接骨板与骨干位置，调整到合适位置后，近端用克氏针临时固定，然后于最远端在导向器的引导下打入克氏针临时固定，再于远端第3孔打入拉力棒进行复位，使接骨板与骨干较贴服，透视下确认骨折位置好，钢板与骨干较贴服，先于胫骨平台端按测得螺钉长短打入3～4枚螺钉，再于骨折远端打入2～3枚单皮质螺钉，透视确认位置良好，再分别打入3～4枚螺钉，冲洗创口，闭合切口。

1.2.3 股骨远端骨折手术方法 平仰卧位，患肢大腿根部上空气止血带。膝关节放于手术台远侧折板处，将小腿屈90°垂于台下，常规消毒铺巾，于髌前外侧做纵行切口，直接切开皮肤、皮下、侧副韧带至股骨髁，充分暴露股骨髁间骨折，完成关节内骨折的复位和临时固定。插入LISS，先用克氏针将钢板与股骨髁临时固定，然后牵引复位于近端将拉力锁定杆锁定，C型臂机下透视观察骨折复位的位置情况，如果位置可，分别于骨折远端和近端打入3～4枚锁定螺钉固定。彻底冲洗伤口，依次缝合关节囊、髂胫束、皮下和皮肤。

1.3 术后处理 全部病例术后均无须任何的外固定或制动，3～4天后开始患膝关节活动，6～8周开始患肢部分负重练习，以后在随访过程中，医生根据骨折类型及具体病情指导做进一步的康复训练。

1.4 疗效评定标准 手术早期疗效以手术时间、术中失血、术后伤口愈合时间等指标进行评定，骨折愈合时间、功能恢复以及并发症评定等作为疗效指标。我院采用门诊定期预约的方法进行临床远期疗效的随访，所有手术病例分别于术后4周、8周、12周、6个月及术后1年摄X线片观察骨痂生成量，了解骨折愈合情况。按Lysholm方法［2］评价功能，分为优、良、中、差(25分为1个等级)。骨折愈合评定标准为:临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛，X线表现骨折线基本消失。

2 结果

本组68例，随访6～20个月，平均11.5个月，患者伤口全部一期愈合。手术时间50～125min，平均75min；出血量100～400ml，平均240ml；植入人工陶瓷骨46例，X线片示骨痂出现时间4～10周，平均6.5周。骨愈合时间4～12个月，平均6.8个月，无再骨折发生，膝关节屈伸范围达0°～120°。以Lysholm方法评价功能，本组病例优58例、良9例、中1例，差0例，以优良为满意标准，本组病例优良率为98.3％。

3 讨论

高能量引起的下肢复杂性骨折，尤其是合并胫骨平台、股骨髁间等部位的粉碎性骨折，由于复位及固定的复杂性，极易引起畸形愈合、延迟愈合、关节僵硬、感染等并发症，一直是骨科的难题之一。对于复杂胫骨平台骨折和粉碎性股骨髁间骨折，手术成功的关键之一是骨折有效的复位及坚强有效的内固定，以及恢复膝关节的力线和保留骨折部位血运。普通钢板对周围血液供应破坏较大，交锁髓内钉难以达到有效的固定，外固定架技术虽能取得较好的效果，但长期超关节固定会合并关节僵硬、钉道感染、固定钉松动，造成行动不便，影响生活以及功能恢复。

LISS是基于AO/ASIF微创外科（minimally invasive surgery）原则，在MIPO［1］技术（minimally invasive plate osteosynthesis）基础上最新发展的一类新型的内固定系统，它汲取了髓内钉技术、生物接骨板技术及外固定支架的优点。LISS作为一项新的内固定技术，国内外学者已先后报道应用于临床上骨折的治疗［3～9］。LISS接骨板是目前MIPO技术最佳内植物，其形状与骨的解剖形态相适应。同时，由于LISS钢板靠近膝关节端有密集的螺钉固定孔（5～7个孔），而且旋入的螺钉在不同方向，LISS骨端区域的自攻型锁定螺丝钉（locking head screws，LHS）的位置与角度均经过精确的设计，其固定的稳定性由自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，固定可靠。LISS骨端区域的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定骨折部位，而且不会穿越髁间沟或穿至髌骨关节面。LISS接骨板的每个锁定螺丝钉可借助于精确瞄准器经皮拧入，因此在不暴露骨折区域的情况下，经皮插入接骨板并完成锁定螺丝钉的固定，体现了微创外科技术的原则。

本组应用LISS治疗34例膝关节周围复杂性骨折患者，均取得满意的固定效果(见图1～6)。在本组LISS手术病例中，手术时间平均为75min，较传统手术短，是由于LISS钢板的形状设计与骨的解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省了手术时间；手术中避免了广泛切开暴露，减少了软组织的损伤。手术失血量平均为240ml，较其他内固定方法失血量明显减少，体现了微创原则；4周即发现骨折断端有少量骨痂生成，8周骨痂生成量较其他内固定组明显增多。骨折愈合过程加快这可能由于在复位固定骨骼时，骨折端不暴露，局部血运破坏少，同时，LISS位于肌下骨膜外，与骨膜之间有一层薄薄的缝隙，其对骨面无压迫，可看作是一种不接触钢板、对骨折端血运无干扰，肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率。笔者临床体会如下。

图1 患者，男，48岁，右胫骨平台骨折（AO，C2型），入院后12天行LISS内固定术，术后功能恢复良好（1a：术前；1b：术后4周；1c：术后8周） 图2 患者，男，43岁，车祸伤致右胫骨上段及平台粉碎性骨折（AO，C3型），待肿胀消退后行LISS钢板内固定术，术后功能恢复良好（2a：术前；2b：术后4周） 图3 患者，男，57岁，车祸伤，左胫骨平台粉碎性骨折（AO，A3型），入院后第4天手术，术后功能恢复良好，伤口Ⅰ期愈合（3a：术前；3b：术后4周） 图4 患者，女，40岁，车祸伤，右股骨中下段多段骨折(AO，A2型)，伤后第4天手术，术后功能恢复良好（4a：术前；4b：术后4周） 图5 患者，女，71岁，摔伤，右股骨中下段粉碎性骨折(AO，C3型)，伤后第11天手术，术后功能恢复良好（5a：术前；5b：术后12周） 图6 患者，女，52岁，车祸伤，左股骨髁上粉碎性骨折(AO，C3型)，伤后第5天手术，术后功能恢复良好（6a：术前；6b：术后4周）

3.1 手术时机 所有患者均等待患膝肿胀充分减退后才进行手术（平均11.3天）。这样有利于对软组织损伤有一个充分的认识，并可制定正确的治疗方案。本组病例能有效地减少伤口并发症的另一重要原因是手术时机的掌握。

3.2 手术适应证

3.2.1 胫骨平台复杂骨折 胫骨近端关节内骨折中的A2、A3、C1、C2、C3型和近端骨干（近端的A、B、C型）骨折，关节内骨折的SchatzkerⅡ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型也是使用指征，实际上涵盖了胫骨近端几乎所有骨折类型。对其中比较复杂的关节内C型骨折，由于设计成钢板最近端离关节面还有大约5～10mm的距离，可以配合使用空心钉辅助固定。

3.2.2 股骨远端骨折 对于关节外骨折（A1～A3）和简单的关节内骨折（C1～C2），动力髁钢板、股骨髁钢板、逆行股骨髁上交锁钉均可取得良好的效果，LISS则不能显示其独特的优点。但对于下列情况LISS则可显示其独特的优越性：（1）股骨髁上短节段粉碎性骨折，尤其伴有骨质疏松时。此时，用交锁钉固定股骨远端困难；（2）全膝关节置换术后并发股骨髁上骨折，特别是股骨远端骨折块很短伴有或不伴有骨质疏松时；（3）高能量外力所致的C3型骨折。目前C3型骨折仍是外科手术的难点：显露股骨髁关节面，尤其是内侧髁关节面；常用的内固定器（股骨髁钢板、逆行股骨髁上交锁钉）不利于关节面的复位和固定，特别是短节段的粉碎骨折，可造成内翻畸形、内固定失效；（4）全髋关节置换或翻修术侧股骨干远段骨折。

3.3 术中注意点 （1）注意提拉装置的应用，减少钢板与骨膜间的间隙；（2）注意关节面复位固定钉与LISS板间的关系，关节内骨折复位后打入拉力螺钉必须确保这些螺钉不会影响到LISS插入和导向手柄中螺钉的拧入；（3）注意螺钉拧入力量的把握，避免螺钉头未完全拧入接骨板；（4）术中容易损伤胫前血管和腓总神经而造成医源性损伤，应引起重视。

3.4 疗效方面 本组所有病例经过随访，都达到非常明显的骨期愈合，有大量的外骨痂生成。有的患者术后1个月就已经可以弃拐行走，可见微创手术的确能明显缩短愈合时间，这与术后早期就进行功能锻炼有密切关系。同时，本组患者术后无伤口感染，内固定物无松动、断裂，患肢功能恢复良好，未出现软组织的并发症。

LISS钢板固定法具有手术创伤小、固定可靠、软组织并发症低、术后恢复和骨折愈合快的优点，是治疗膝关节周围复杂骨折的有效手段。

［参考文献］

1 Krettek C.Forword:concepts of minimally invasive plate osteosynthesis . Injury，1997，28(Suppl):A1-2.

2 纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状.中华骨科杂志，2004，4:244-248.

3 罗从风，高洪，仲飙，等.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折.中华创伤骨科杂志，2004，3:246-249.

4 Schutz M，Muller M，Kaab M，et al.Less invasive stabilization system (LISS) in the treatment of distal femoral fractures.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2003，70(2):74-82.

5 Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury，1997，28(Suppl 1):A20-30.

6 Marti A，Fankhauser C，Frenk A，et al.Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system for the internal fixation of distal femur fractures.J Orthop Trauma，2001，15:482-487.

7 Schandelmaier P，Partenheimer A，Koenemann B，et al.Distal femoral fractures and LISS stabilization.Injury，2001，32(suppl 3):SC55-SC63.

创伤骨科和骨科的区别篇9

【关键词】 X线平片；螺旋CT检查；骨科外伤

普通X线平片检查容易受到患者、异物等影响， 同时对于隐匿性骨折、微小骨折容易发生漏诊、误诊[1]。随着人们生活水平的提高， 患者对临床诊疗质量的要求越来越高， 这就对骨科外伤诊断的准确性提出更高的要求。随着医学影像诊断技术的不断发展， 多排螺旋CT检查在骨科外伤诊断上越来越受到关注[2]。多排螺旋CT检查通过高速扫描， 并在计算机中将所扫描的数据进行重建， 得到的图像为临床诊断提供更准确、更清晰的诊断依据， 提高骨科外伤诊断的准确性[3]。本研究回顾性分析本院收治骨科外伤患者的普通X线平片和CT检查的临床资料， 并探讨其临床应用价值， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析自2010年10月～2013年10月期间在本院骨科就诊的102例骨科外伤患者的临床资料。其中男性有59例， 女性有43例， 患者年龄19～82岁， 平均年龄为（41.85±9.08）岁。37例为车祸撞伤， 26例为钝器击打伤， 16例为挤压伤， 14例为高空坠落伤， 9例为锐器刺伤；44例为肋骨外伤， 24例为脊柱外伤， 16例为髋关节、骨盆外伤， 9例为肩关节外伤， 5例为胸骨外伤， 4例为腕骨外伤。

1. 2 研究方法 所有患者均接受普通X线平片检查和螺旋CT检查。螺旋CT检查采用德国西门子Somatom Emotion 6型螺旋CT机。检查时患者保持静止， 将需要检查的部位充分暴露并接受CT扫描。操作者根据患者检查的部位和要求选取对应的兴趣区。对于胸锁关节等小兴趣区以准直宽度1～2 mm， 重建间隔1 mm， 扫描时间20～25 s进行扫描；对于骨盆等大兴趣区以准直宽度2.5 mm， 重建间隔3 mm， 扫描时间30～40 s进行扫描。扫描完成后， 通过CT工作站对采集的信息进行多平面重建和容积再现处理。通过重建的二维或者三维图像进行诊断。所有患者的X线平片和CT检查诊断均分别由本院放射科两组高年资的医师做出。具体诊断外伤部位有无存在骨折， 骨折的类型， 有无累及关节面， 有无合并脱位或半脱位等。

1. 3 观察指标 对比患者的X线平片检查和螺旋CT检查的诊断结果， 分析两种检查手段发生误诊、漏诊的情况， 对比两种检查手段诊断的准确性。

1. 4 统计学方法 对所收集的资料采用统计学软件SPSS 17.0进行描述性统计分析。

2 结果

2. 1 影像学表现 X线表现：骨骼发生断裂， 骨连续性中断。骨折断裂多为不整齐的断面， 呈不规则的骨折线， 于骨皮质显示清楚整齐， 在骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲、错位。严重骨折骨骼常弯曲、变形。嵌入性、压缩性骨折骨小梁紊乱， 骨密度增高， 看不到骨折线。 螺旋CT表现：（44例为肋骨外伤）肋软骨钙化中断伴断端明显错位及未钙化之肋软骨条状略高密度影不连续伴断端。

2. 2 两种方法的诊断结果 X线平片检查诊断骨折的有107处， 螺旋CT检查诊断骨折的有136处。其中有20处普通X线平片诊断为骨折， 螺旋CT检查后排除骨折诊断；普通X线平片有42处存在疑诊， 经螺旋CT检查后排除骨折诊断的有25处， 确定骨折诊断的有16处；而有33处在普通X线平片检查后排除骨折， 经螺旋CT检查后确定诊断为骨折。

3 讨论

影像学检查可在无创的情况下， 帮助临床医生了解患者骨科外伤部位的情况， 是骨科外伤诊断的重要方法。以往骨科外伤的诊断往往依靠普通X线平片。虽然普通X线平片检查便捷， 且费用较为低廉， 但是其容易受到患者石膏外固定、摆放等因素的影响， 误诊、漏诊率较高[4]。随着社会经济水平的发展， 人们对影像学诊断的准确性提出更高的要求。

CT诊断技术经过多年的发展后， 其扫描速度、图像质量均得到了极大的提高， 目前已经成为了临床疾病诊断的重要手段[5]。在骨科外伤的诊断中， 多排螺旋CT可对患者进行快速、全面的扫描， 并经过计算机的图像重建， 形成三维立体的图像， 为临床医生的诊断提供较为全面的信息， 提高诊断的准确性。尤其是普通X线平片检查中， 由于骨结构互相重叠或者异物遮挡影响诊断时， 螺旋CT检查可显示出其优越性[6]。在本研究中， 普通X线平片仅发现107处骨折， 而螺旋CT检查发现136处骨折。这说明了螺旋CT检查在骨科外伤诊断中的敏感性更高。同时， X线诊断在存在20处误诊， 42处疑诊， 33处漏诊， 均经过螺旋CT的进一步检查而得到确诊。这说明了螺旋CT检查诊断骨科外伤的准确性更高。

在X线平片诊断中， 肋骨的外伤诊断难度相对较大。胸部的X线检查时， 肋骨的骨折线容易受到心脏、膈肌等的影响， 尤其是当骨折端未发生移位、分离时， 其骨折线显示不清， 容易发生误诊、漏诊[7]。因此， 在临床上， 对于肋骨处外伤而X光片未见明显骨折线， 而患者局部的压痛明显， 应进一步进行螺旋CT检查以明确诊断。对于骨科外伤病情较为严重的患者， 通过螺旋CT检查可以较为清楚的显示骨折情况， 同时还可以提供局部的软组织损伤等信息， 可为临床治疗方案的制定提供更为全面的依据， 多排螺旋CT提供的二维或者三维图像， 可从多角度观察外伤部位的情况， 避免骨头重叠对诊断的影响。综上所述， 在骨科外伤的诊断中， 普通X线平片和CT检查各有优势， 两者可形成互补关系， 在减轻患者经济负担的同时， 提高临床诊断的准确性， 尽量避免误诊、漏诊的发生。

参考文献

[1] 茆占湖.膝关节损伤影像比较.实用骨科杂志， 2009， 15（2）：156-158.

[2] 吴清武， 岳军艳， 杨瑞民， 等.多层螺旋CT三维重建技术在创伤性骨折中的应用.中国组织工程研究， 2012， 16（9）：1688-1691.

[3] 谭万亮.16排螺旋CT在外伤性骨关节创伤中的应用.中国当代医药， 2012， 19（23）：154-155.

[4] 王翔.常见骨折的X线漏诊原因分析.现代临床医学， 2012， 38（6）：459-459.

[5] 王宝华， 仝金凤.低剂量CT扫描技术研究进展.实用医药杂志， 2011， 28（2）：171-173.

创伤骨科和骨科的区别篇10

开放性骨折是创伤骨科的常见病、多发病, 随着社会的发展, 现代化高速工具的使用, 所造成的开放性骨折日趋严重, 病情越发复杂、治疗更加困难。现根据国内外文献, 对开放性骨折的分类与治疗进展做一浅要综述。

1　开放性骨折的分类

国内外学者对开放性骨折的分类都十分重视, 它关系着治疗方法的选择和评估预后。anderson 依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为3型。ⅰ型: 伤口不超过1cm , 伤缘清洁; ⅱ型: 撕裂伤长度超过1cm , 但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱; ⅲ型; 有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤, 多段骨折, 创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤[1]。1984年gust ilo在临床应用中发现此种分类的不足, 又将ⅲ型分为3个亚型; 即ⅲa : 骨折处仍有充分的软组织覆盖, 骨折为多段或为粉碎性, ⅲb: 软组织广泛缺损, 骨膜剥脱, 骨折严重粉碎, 广泛感染; ⅲc: 包括并发的动脉损伤或关节开放脱[2]anderson-gustilo的分类法是目前国际上最常用的方法之一。我国学者王亦璁认为这种分类方法参照因素太多, 彼此又并不一致, 容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类, 按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为: (1)自内而外的开放骨折;(2)自外而内的开放骨折; (3)潜在性开放骨折[3]。朱通伯则按创口大小, 软组织损伤的轻重, 污染程度和骨折端外露情况,将开放性骨折分为3度。ⅰ度开放性骨折: 皮肤被自内向外的骨折端刺破, 创口在3cm以下, 软组织挫伤轻微, 无明污染和骨折端外露; ⅱ度开放性骨折: 创口长3-15cm , 骨折端外露, 有中等程度的软组织损伤, 污染明显; ⅲ度开放性骨折: 创口在15cm以上, 骨折端外露, 软组织毁损, 常合并神经、血管损伤, 污染严重[4]。作者根据多年临床实践, 将新鲜开放性骨折按骨折局部伤情特点进行3级分类, 以3级分类制定了四肢开放性骨折的程序疗法[5]。ⅰ级开放性骨折: 骨折处伤口小于3cm , 伤口污染轻; ⅱ级开放性骨折: 骨折处伤口大于3cm , 伤口污染重, 或有骨折端外露, 或有皮肤撕脱、皮肤缺损；ⅲ级开放性骨折: 开放性骨折合并有血管、神经损伤。总之, 不论如何分类, 都是为了更好地指导临床治疗; 因此只有准确地掌握开放性骨折临床上不同特点, 才能做出合理的治疗方法选择。

2　开放性骨折的治疗

开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合, 又要避免伤口的感染, 还要尽快地恢复肢体的功能。这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括: 清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面。

2.1　彻底清创　清创是治疗开放性骨折的基础, 彻底清创是预防感染的关键。对污染的新鲜开放性骨折, 在细菌繁殖和侵入组织的潜伏期内(伤后6-8h) 施行清创术, 彻底切除染菌的创面、失活的组织和异物, 清洗干净后将创口闭合, 可以避免发生感染。遗留少数细菌通常能被健康组织消灭。因此, 朱通伯提出清创术时限问题。他指出: 在6-8h以内的新鲜伤口经过彻底清创闭合术后, 绝大多数可以一期愈合; 在8-10h时以后, 感染的可能性增大; 24h后感染就难以避免了。因此必须努力争取在6-8h 内施行清创闭合术; 在8-24h之间的创口仍可做清创术, 但早期是否闭合应根据创口情况而定; 超过24h的创口通常不宜做清创术。因为这时细菌已大量繁殖, 创口已感染, 清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障使感染更加扩散, 有害无益。可敞开创口换药, 清除明显坏死组织和异物, 使引流通畅, 严密观察, 根据情况再决定处理方法。现代清创术特别强调应用喷射生理盐水或喷射脉冲冲洗法冲洗创面, 它可使异物和污染物松动, 容易清除, 清创效果要比其它方法高出数倍。冲洗后创口还应先后使用术毕泰, 双氧水浸泡, 以利进一步杀灭致病菌。预防性深筋膜纵行切开, 也是现代清创术要求之一, 它可以防止术后可能发生的骨筋膜室综合征。

2.2　骨折的处理　骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位, 保障骨折愈合, 实现肢体早期锻炼, 促进功能恢复的一般目的外, 对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁, 减少污染扩散, 便于重要软组织(血管、神经、肌腱) 修复, 利于伤口闭合的特殊意义[6]。开放性骨折的固定, 60年代以前基本上是以外固定为主,主要是石膏固定; 60年代初以后开始逐渐使用内固定, 但当时被视为违反原则。由于内固定所取得的良好疗效, 使人们信服。

到70年代内固定治疗开放性骨折已被人们接受。但内固定治疗开放性骨折也同时出现不少难以解决的问题。70年代中期以后金属架外固定器治疗开放性骨折如雨后春荀迅速发展起来[7], 它大大地充实了治疗开放性骨折的手段, 明显地提高了开放性骨折的治愈率。治疗开放性骨折不同于闭合性骨折, 它容易发生感染和坏死。因此处理开放性骨折要求迅速, 尽量减少对组织的再损伤。骨折的固定方法应以简单, 迅速, 有效为原则。

李文锋[8]、梁进等[9]指出: 石膏、夹板、骨牵引虽然简单、迅速, 但不能达到骨折的有效固定, 骨折端的异常活动不仅威胁伤口皮肤的愈合, 更能增加污染扩散的机会; 内固定方法由于操作复杂, 对严重污染创伤者感染的发生率也将因内固定手术而大大增加。外固定器操作迅速简便、固定可靠, 调节容易且便于局部创面的处理, 故在处理开放性骨折中具有独特的优越性。李起鸿[10]认为: 骨折固定方法的选择, 应根据患者全身情况, 伤口能否安全闭合及骨折类型来判断:ⅰ型骨折可考虑ⅰ期闭合伤口和骨折内固定;ⅱ型和ⅲ型骨折应优先选用外固定器行骨外固定, 后者具有方法简便, 创伤小, 并兼有骨折固定和便于观察处理伤口的优点。朱通伯在开放性骨折的处理中强调, 若未在6-8h内做清创术, 则污染的细菌已经渡过潜伏期, 而到了按对数增殖阶段, 清创术已不可能做到非常彻底; 对软组织损伤和污染严重的ⅲ度开放性骨折清创也难有绝对把握。在这种情况下, 内固定手术将异物植入损伤区内, 对其异物表面的细菌,机体抵抗力和有效的治疗都难以充分发挥作用, 因此增加了发生感染的危险。如果发生感染, 这些金属固定物都将成为与机体难于相容的异物, 形成感染不愈的因素, 异物不除, 感染不止。应用外固定架能兼顾骨折固定和方便创口治疗。他主张: ⅲ型开放性骨折; 超过6-8h清创的ⅱ度开放性骨折; 严重的粉碎性骨折或有骨缺损的ⅱ、ⅲ 度开放性骨折及已感染的开放性骨折应采用外固定架治疗。作者对开放性骨折进行3级分类及以3级分类为标准制定了开放性骨折的程序疗法。ⅰ级开放性骨折: 稳定型, 彻底清创后手法整复伤口一期闭合, 小夹板或石膏外固定。不稳定型, 彻底清创后内固定, 伤口一期闭合。ⅱ级开放性骨折: 采用金属架外固定器治疗; ⅲ级开放性骨折: 因合并血管、神经、肌腱损伤, 一般采用髓内针内固定或金属架外固定器治疗。

2.3　伤口的处理　将伤口闭合, 争取一期愈合, 使开放性骨折转化为闭合性骨折是清创术的主要目的。伤口一期处理是否得当, 与感染的发生有着密切关系。经过彻底清创后的伤口原则上应一期闭合。伤口的闭合也应以最简单有效的方法为基础:直接缝合、减张缝合、游离皮片移植、转移皮瓣等都是常用的伤口闭合方法。对脱套伤及潜在剥离的皮肤, 不可直接原位缝合, 应将其切下做“反取皮”处理后再植[11]。应该强调指出的是一期闭合伤口必须在无张力下进行, 绝对不可勉强直接缝合, 否则创口内部张力增大, 血液供应受阻造成皮肤边缘及深部组织缺血坏死, 使发生感染的危险增加。对来院较晚, 污染严重的病例, 我们主张清创后用邻近组织覆盖的血管、神经、肌腱及骨骼, 敞开伤口以无菌湿敷料覆盖创面, 严密观察,必要时2日后在严格无菌条件下再次清创, 1周内如无坏死感染发生, 则以游离植皮、转移邻近带蒂皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣等闭合伤口。这种延期一期闭合伤口的方法, 实践证明它安全性强, 手术时间快, 避免了皮肤坏死和感染, 效果好[12]。尽管现代显微外科的发展大大丰富了闭合伤口的手段, 但由于开放性骨折创口周围组织都有不同程度的创伤反应, 软组织缺损时吻合血管的游离组织瓣移植易于失败, 因此不宜选用。

2.4　抗生素的应用　在开放性骨折的治疗中, 预防感染的关键是早期及时彻底的清创以及清创术中的严格无菌操作。但既便如此, 仍会有一定数量的细菌生长, 因此抗菌素的应用仍属必要。特别是对那些来院较晚, 损伤污染严重, 估计清创不可能彻底的病例, 抗菌素的应用意义更大。预防性抗菌素的应用其效果与用药时机, 用药途径、创口局部抗菌素浓度及细菌对抗菌素的敏感程度等因素有关。研究证实[13], 用药时机以术前2h内, 及术中用药, 效果优于术后。给药途径以静脉给药最适宜。局部给药创口抗菌素浓度可以达到全身给药的100- 200倍。由于局部浓度高, 既使某些在全身用药时对细菌不敏感的抗菌素, 在局部高浓度药物作用下仍可达到杀菌或抑菌的效果。同时在局部, 抗菌素以静脉途径给药, 除维持局部高浓度具有较强杀菌作用外, 由于抗菌素液是在一定压力下由健康组织向污染组织流动, 这样就有可能将创缘组织中小静脉内可能存在的污染和菌栓冲出。这种冲洗方法显然要比从创口直接冲洗的效果要好, 由于抗菌素液的这一冲洗作用, 使清创时难以达到的一些死腔内也有足量的抗菌素, 而这部位又常是感染的发源地。为准确选用抗菌素, 现代清创术要求清创前后必须采样进行细菌培养及药敏试验。这对预防和治疗感染有着重要意义。近年来, 国内外学者均提倡在清创术后, 创口内各层中放置抗菌素缓释剂, 如庆大霉素明胶微珠, 庆大霉素胶原海绵, 作为常规用药。实践证明它对预防和治疗局部感染安全有效[14]。开放性骨折的治疗, 既要保证骨折的愈合又要防止伤口的感染, 一直是个棘手的难题, 国内外各家对开放性骨折治疗效果的报导差异很大。作者认为, 提高开放性骨折治疗效果的关键是要抓住一期处理的及时正确。作者在认真分析伤情的基础上, 将开放性骨折进行3级分类, 以3级分类为标准, 对3级不同损伤进行相应处理的程序疗法, 其实质就是抓住一期处理这一环节, 旨在使临床一线青年医师面对各种四肢开放性骨折, 做到心中有数, 在治疗上形成一个标准化程序概念, 处理时能做到得心应手, 及时准确, 保证疗效。

参 考 文 献

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[6]王亦璁.近年骨折治疗观点的反思. 中华创伤杂志, 1998, 1: 1.

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[9]梁进,蔡锦方,孙宝国等. bastiani外固定架治疗开放性ⅲ型胫腓骨骨折.中国骨伤, 1997, 5: 31.

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[11]王建,马振羽,朱振田.“反取皮”法治疗肢体大面积皮肤脱套伤.中华骨科杂志, 1987, 2: 123.

[12]吴力军,陈德松.清创术后延迟闭合伤口58例疗效分析.实用骨科杂志, 1997, 3: 164.