创伤的急救技术范文

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篇1

吉林省磐石市医院急诊科，吉林磐石 132300

[摘要] 目的 探讨损伤控制外科技术在严重腹部创伤急救中的临床应用效果。方法 选取我院收治的110例严重腹部创伤患者作为研究对象设为观察组，在临床急救中采取出血控制、污染控制、关闭腹腔等损伤控制外科技术，在ICU复苏后，再行确定性手术，观察本组患者的急救效果。结果 DCS组中，95例在ICU复苏治疗后实施确定性手术，均痊愈出院，治愈率86.4%，15例死亡，死亡率为13.6%。DCS组患者ICU复苏后的Apache-Ⅱ单项评分（APS、YS、CPS）及总评分均较复苏前显著降低，P<0.05；DCS组ICU复苏后的血氧饱和度、体温、pH值均显著高于复苏前（P<0.05），PT值显著低于复苏前（P<0.05），差异均具有统计学意义；DCS组ICU复苏后的血氧饱和度、体温、pH值、PT值与对照组比较，差异均不具有统计学意义（P>0.05）。结论 在严重腹部创伤急救过程中采取损伤控制外科技术，有助于减轻创伤应激、节省手术时间、纠正创伤三联征、减少术后并发症的发生，对于提高临床抢救成功率具有重大意义，值得推广。

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关键词 ] 损伤控制外科技术；腹部创伤；急救

[中图分类号] R656　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0124-02

DCS（损伤控制外科技术），是由Rotondo等于1993年提出的外科救治原则[1]。在临床外科治疗中，DCS是一种新型治疗理念，是针对严重创伤病人提出的分阶段治疗策略，为的是减轻因严重酸中毒、凝血障碍、低温等因素引起的不可逆性病理损害，最终达到救命、保肢、控制污染、防止生理潜能耗竭，为确定性手术争取时间的目的[2]。最近几年，国内外专家学者对损伤控制外科在严重躯体创伤急救中的应用引起了广泛关注，我院在严重腹部创伤急救工作中，引入了损伤控制外科技术，并取得了较为满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2013年3月—2014年3月收治的110例严重腹部创伤患者作为DCS组，所有患者均符合损伤控制外科技术纳入标准：大量失血，输血量预计>10单位；内脏肿胀严重，无法关闭腹腔；复苏过程中，循环不稳定；有严重凝血障碍，PTT（促凝血酶原激酶时间）大于50 s，PT（凝血酶原时间）大于16 s；酸中毒，pH值低于7.3。其中男76例，女34例，年龄在16~72岁之间，平均（35.9±3.8）岁，32例为腹部开放伤，78例为腹部闭合伤。损伤部位数：2处者50例，3处者37例，≥4处者23例。39例合并腹部外创伤，包括四肢骨折、脑外伤及胸外伤，设为观察组。另选取我院同期收治的80例一般腹部创伤患者作为对照组，男51例，女29例，年龄在17~70岁之间，平均（36.1±4.0）岁，21例为腹部开放伤，59例为腹部闭合伤，本组患者均不满足DCS入组标准。两组患者在性别、年龄方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组在入院后，进行病情探查，明确病情后，即行确定性手术。观察组患者均实施损伤控制外科手术，具体方法如下。

1.2.1迅速控制出血及腹腔感染 患者在发生严重腹部损伤后，会大量失血，迅速止血的损伤控制外科技术的首要环节。对于出血点明确者，予以结扎止血，若无法缝扎、结扎止血，则要采取临时支架再通、血管介入栓塞、肝气囊导管填塞、填塞止血等间接止血法。在出血得到有效控制后，需要清除粪便、消化液等异物，以免腹腔在粪便、消化液等的持续污染下引发感染。腹腔感染控制最为有效而快速的方法就是迅速将空腔器官破口关闭，这是因为肠管等器官长时间暴露在外，会造成黏膜干燥、体液及蛋白流失，从而引发多种并发症。

1.2.2 临时关闭腹腔 临时关闭腹腔可有效避免腹膜回缩、减轻脏器粘连，为延迟性关腹奠定良好基础。临时关腹可选用VAFC（负压辅助筋膜）技术，如果硬件条件不允许，则可采用连续缝合或使用多把巾钳钳夹关腹，在紧急情况下，还可剪开塑料输液袋进行包扎、覆盖。

1.2.3 重症监护 在腹腔污染、出血均得到有效控制后，将病人送入ICU（重症监护室），持续监护和复苏。重点处理酸中毒、凝血功能障碍、低体温（创伤三联征），具体措施包括纠正代谢紊乱、保护胃肠功能、维持呼吸功能、维持体循环，阻断三联征级联反应，等等。

1.2.4 实施确定性手术 进行ICU复苏的目的是提高二次手术成功率。经复苏治疗，患者生命体征恢复稳定后，行确定性手术，以重建消化道、血管，清除填塞，并进行腹腔探查，避免发生损伤遗漏。针对肠管水肿、腹部缺损严重而无法关腹者，要持续进行暂时性关腹，待患者病情有所改善后，再采用植皮、二期缝合、拉拢腹壁切口等方法正常关腹。

1.3观察指标

在进入重症监护病房进行复苏治疗前后，监测患者的血氧饱和度、PT值、体温、pH值变化，同时记录血气分析、血液生化、血常规、生命体征等指标，得出Apache-Ⅱ评分（急性生理与慢性健康评分）。

1.4 统计学方法

本次研究数据均采用统计学软件spss 19.0进行处理，计量资料以表示，采用t检验进行数据比较，计数资料以%表示，采用χ2检验进行数据比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

采用损伤控制外科技术的110例患者，95例在ICU复苏治疗后，生命体征趋于稳定，在1~2 d内实施确定性手术，手术治疗顺利，术后经相应的护理治疗，均痊愈出院，治愈率86.4%。另外15例死亡，死亡率为13.6%，其中严重肝破裂2例，重型脑挫裂伤并发脑疝10例，均在术后1 d发生急性多器官功能衰竭死亡；盆骨骨折、凝血障碍、重度休克1例，腹壁大面积缺损、结肠毁损伤2例，在术后3 d内因多器官功能衰竭和感染性休克死亡。

DCS组患者ICU复苏后的Apache-Ⅱ单项评分（APS：急性生理学参数计分；YS：年龄计分；CPS：慢性疾病计分）及总评分均较复苏前显著降低，P<0.05，差异均具有统计学意义。详见表1。

DCS组ICU复苏后的血氧饱和度、体温、pH值均显著高于复苏前（P<0.05），PT值显著低于复苏前（P<0.05），差异均具有统计学意义；DCS组ICU复苏后的血氧饱和度、体温、pH值、PT值与对照组比较，差异均不具有统计学意义（P>0.05）。详见表2。

3 讨论

大量临床实践显示[3]，临床救治腹部创伤患者，并非所有患者的首次手术都是实施确定性重建与修复的最佳时机，很大一部分严重腹部创伤病人死亡都是因为术后及创伤后的生理功能障碍、内环境紊乱而引起的创伤三联征所致，而非传统认为的手术失败。DCS是在严重腹部创伤患者必须行手术治疗的基础上提出的，DCS摒弃了严重创伤病人必须首次行确定性手术的传统理念，转而将损伤控制重点放在了创伤后病理生理改变控制及生命救护上[4]。

DCS要求迅速止血、控制污染、预防损害加重，其急救要求明确，有助于加快病人复苏，为后期治疗创造有利条件。大部分的腹部创伤患者经首次确定性手术都可治愈，仅有小部分病人由于生理潜能已达到极限，所以才应用DCS进行处理。临床急救实践中，医务人员要严格掌握DCS适应证，以提高急救成功率[5]。目前，关于DCS的适应证还没有一个统一的标准，本次研究采用了国外学者MOORE EE等提出的损伤控制外科技术应用标准，对符合该标准的110例严重腹部创伤患者实施了DCS处理。

DCS共分为出血、污染控制及临时关腹，重症监护，确定性手术3个阶段。迅速控制出血是损伤控制外科技术的首要任务，根据病情的具体出血情况，采取结扎止血、临时支架、介入栓塞、气囊导管填塞、填塞止血等方法进行止血[6]。为避免腹腔持续污染引发腹腔感染，需及时关闭空肠器官破损口。采用VAFC技术进行临时关腹，能有效避免腹膜回缩、脏器粘连，为延迟性关腹创造有利条件。在实际操作过程中，应根据软硬件条件，合理选用临时关腹方法。在腹腔污染、出血得以控制后，及时送病人入ICU，进行复苏治疗，采取纠正代谢紊乱、保护胃肠功能、维持呼吸功能、维持体循环、保温，阻断三联征级联反应等措施。对于严重酸中毒和凝血功能障碍者，要尽早恢复体温，在最开始施救到手术治疗、重症监护，都要做好保温措施，以阻止凝血功能障碍加重[7]。

关于确定性手术的最佳时机，国外有学者认为[8]，在实施第1次DCS手术后的1~2 d，是实施确定性手术的最佳时机，此时患者的代谢紊乱逐渐改善，SIRS、MODS还未形成，所以此时行确定性手术，有助于降低术后病死率。本次研究中，DCS组患者在ICU复苏治疗后1~2 d内实施确定性手术，95例（86.4%）治愈出院，死亡15例（13.6%）。DCS组患者ICU复苏后的Apache-Ⅱ评分均较复苏前显著降低，P<0.05；血氧饱和度、体温、pH值、PT值均显著优于复苏前（P<0.05），且与对照组比较无显著性差异（P>0.05）。这一结果与国内相关文献报道结果相符[9]。由此可见，在严重腹部创伤急救过程中采取DCS，有助于减轻创伤应激、节省手术时间、纠正创伤三联征、减少术后并发症的发生，对于提高病人生存率具有重大意义。

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参考文献]

[1] 刘庆文,周宾径,秦宏兴，等.损伤控制外科理念在严重腹部创伤中的应用价值[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(7):506-508.

[2] 戴睿武,汤礼军,何发群，等.损伤控制急救严重腹部创伤192例[J].中国现代普通外科进展,2010,13(3):217-219,230.

[3] 陈仿,陈宁波.损伤控制外科技术在严重腹部创伤急救中的临床应用分析[J].中国现代医学杂志,2010,20(15):2376-2378.

[4] 刘兴东,嵇武,丁博文，等.严重腹部创伤休克时肠损伤后不同手术方式对肠黏膜屏障的影响[J].肠外与肠内营养,2011,18(3):172-175,178.

[5] 刘泽洪.损伤控制理念在腹部创伤救治中的应用[J].中国医师进修杂志,2013,36(29):42-44.

[6] 田伏洲,程龙.腹部创伤的诊治进展[J].创伤外科杂志 ,2013(5):388-390. [7] 赵为国,张玉新.损伤控制外科技术在腹部创伤中的研究进展[J].广东医学,2008,29(2):336-338.

[8] 韦叔东.损伤控制外科理念在严重腹部创伤中的临床观察[J].现代诊断与治疗,2013,24(6):1248-1249.

篇2

【关键词】多发伤;手术室;急救;护理

【中图分类号】R248.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0161-01

1临床资料

本组100名患者中男性70例，女性30例，年龄15～40岁，平均年龄25岁。腹部闭合伤35例，锐器伤65例。合并休克20例，术中心肺复苏10例，死亡2例。术中输血0～2400毫升。

2术前准备

2.1物品准备常规开胸开腹器械、电刀、吸引器、麻醉机、监护仪、除颤监护仪，准备好各种规格的气管导管、麻醉面罩、牙垫、吸痰器，吸痰管、胃管、气囊尿管等物品。各种仪器设备正确安装、连接并保证功能良好，拿来就用。

2.2患者准备所有经绿色通道进入手术室的患者应立即给予氧气吸入，迅速用20#静脉留置针建立通畅的静脉通路，保障液体和药物的及时输入。抽交叉合血及输血前各项检查标本，及时配血输血。安置好监护仪及时了解患者全身状况，配合医生进行处置。合理摆放手术，上肢外展＜90°避免损伤神经。对受压部位进行妥善处置，防止压疮发生，杜绝因此引起的医疗纠纷。常规安管，必要时放置胃管并妥善固定。配合麻醉师进行气管插管，协助静脉给药，并严格三查七对，建立有效的呼吸支持。

3术中配合

3.1巡回护士配合这类创伤患者多来势很急，巡回护士要准确迅速地准备好各项工作，使手术尽快开始，争分夺秒抢救生命。手术开始前巡回护士应与器械护士一起认真唱点各类器械、缝针、纱布、纱垫数目妥善记录，并于关闭体腔和缝合皮肤前两次唱点复核器械、纱布、缝针等的数量。器械清点要仔细严谨，术前术毕要一致，杜绝器械遗留体腔。手术开始后，巡回护士要管理好各种管道，保持通畅。密切观察患者生命体征、氧饱和度，出现异常情况及时报告麻醉师并配合麻醉师妥善处理。遇到患者呼吸心跳骤停应争分夺秒配合麻醉师及早进行有效的CPR，具体是按压次数为100/min，按压和人工呼吸的比例为30：2，同时及早进行电除颤，CPR5次，除颤一次。努力提高抢救成功率，降低死亡率和致残率。随时关注手术进程，根据手术情况准备热盐水、明胶海绵、生物胶、胸腔闭式引流管和引流瓶、血浆管、可收线等配合术者，保证手术顺利实施。认真填术护理记录单，手术护理记录单的填写必须客观全面真实记录患者的情况，字迹清晰，严禁涂改。

3.2器械护士配合器械护士应对手术步骤充分了解，做到心中有数。迅速准备好手术所需物品，尽早上台，整理好各类物品，和巡回护士一起仔细清点器械数目，配合手术医生消毒铺巾，保证手术尽早实施，抢救患者生命。手术进行中，随时注意手术进度，及时主动传递器械，密切配合手术医生顺利实施手术。做好术中隔离，特别是空腔脏器破裂的手术要做好隔离，以免影响手术前切口愈合。管理好台上器械、纱布、缝针、手术刀等物品，做到心中有数，定位放置，并于手术开始前、关闭体腔前和缝合皮肤前三次与巡回护士认真唱点所有手术物品数量，数目不对绝不允许关闭体腔，严防器械遗留体腔。对术中切除的组织器官应妥善放置，术毕交手术医生妥善处理，严防手术标本遗失。

4护理体会

篇3

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）07（a）-0155-03

手术室是医院中最为重要的部门，该部门除了接受日常择期手术的同时，还承担着对急诊病患的手术工作，对于创伤性休克的抢救，更是后续治疗的关键步骤。该实验随机选取2011年8月―2013年8月该院收治的创伤性休克病患60例为研究对象，对其进行了有效抢救取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该实验随机选取2011年8月―2013年8月该院收治的创伤性休克病患60例为研究对象，根据计算机随机法则将其平均分成2组。观察组30例患者中，男病患数量为17例，女病患为13例。病患年龄最大者52.6岁，最小者17.3岁，平均年龄为（31.8±4.9）岁。对照组30例患者中，男病患数量为16例，女病患为14例。病患年龄最大者53.8岁，最小者18.5岁，平均年龄为（34.7±4.2）岁。全部病患因创伤所导致休克类型主要有以下几种：腹部创伤（肝脏受损，脾脏受损，结肠受损）颅外创伤，胸腔创伤，四肢创伤。病患的创伤原因主要有：车祸，高空坠落，与人发生纠纷导致的砍伤，击伤等等，病患从受伤到医院就诊的平均时间在0.6～2.0 h之间，平均时间为（0.96±0.12）h，所有病患在该院接受诊疗的同时，无转院情况发生。两组患者的一般信息经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05），临床存在突出可比性。

1.2 方法

对照组：30例患者采取常规护理干预。病患在送入到我科进行系统性救治之前，其高压值均在90mm汞柱以下，病患每分钟脉搏跳动次数均未达到正常标准，在临床中符合休克条件，在院前急救措施包括：抗休克措施，呼吸机支持，并对所有病患均进行了基本止血，心脏起搏等基本急救措施。所有病患在入院接受治疗之后， 我们相关医护人员均对其进行了手术急救措施。

观察组：30例患者采取急救护理干预。①手术室护理措施：病患在手术室接受手术之前，院内护士均在第一时间内为病患准备好了手术前相关医疗设施，在病患入手术室之后，进行了必要的临床急救措施，如：使用呼吸机，为病患建立起静脉通道，止血， 输血等有效措施，具体如下：术前准备工作，所有病患急诊手术，在接到通知之后，院方医护人人员在第一时间内将急救所需器械准备完毕，所有器械均已经检测完毕，确保能够正常使用，在根本上为病患争取到了抢救时间。②环境准备工作：当病患入院治疗之后，相关工作人员要为其选择一个较为宽敞的手术空间，并将室温调节到理想温度。③病情观测：病患在能入院治疗之后，相关工作人员要做好明确的分工，在抢救过程中做好相关配合工作，当核对病患的一般情况准确无误之后，护士要利用多功能检测设备为病患进行血氧饱和度检查工作，并在此过程中，对其生命特征进行实时监控，在根本上杜绝低氧症的发生。④保证呼吸畅通：当病患进手术室之后， 护理人员要在第一时间内，将病患口中分泌物，呕吐物及时清理干净，在做完该项工作的同时，要将病患的头部转向一侧，并为病患补充足够的氧气，在一般情况下，氧气的供给量应该在4～6 L/min[1]，对于头部受创的病患，会要将其头部适当做抬高处理，通过这种方式，能够保证其自身静脉血的回流，减缓其脑部静脉出血的现象。对于腹部创伤者，相关医护人员要对其采用头低休克位。创伤性休克病患之所以出现休克现象，其根本原因在于，受到创伤后，大量失血导致缺氧，要想将这种现象加以改变，就必须为病患补充足够的氧气，保证病患的脑细胞恢复到正常水平，在对病患进行输血补充氧的同时，护士要根据实际情况，对病患进行必要的导气管插入工作，如发现病患的心跳停止，则要立刻使用心脏起搏器，人工呼吸等措施。并对其进行胸外按压工作。⑤止血措施：对于开放性伤害的病患，出血量超过正常水平时，要利用有效方式对病患进行紧急止血。从目前情况来看，最为有效的止血方式是指压法。护士在对病患进行紧急止血的时候，要适度用力压住病患的出血部位，当无法辨认出血部位的时候。要在病患肢体近端血管进行按压。并及时辅助加以包扎，必要的时候为病患使用止血带。⑥为病患快速创建静脉通道：在对创伤性休克病患进行手术急救的过程中，要对其建立起静脉通道[2]。这样做的根本目的在于，保证为病患补充足够的血量。创伤性休克病患致死的重要原因之一就是，体内有效循环血液瞬间减少，令自身多个重要器官出现衰竭的现象，如果抢救不及时，会对病患的身体器官造成不可逆损伤，最终衰竭，导致死亡[3]。

因此，当创伤性休克病患入手术室后，护士要对其及时建立起静脉通道，补充血容量，使病患自身的有效血液循环加以维持， 一般情况下，病患在入手术室之后，另一名护士要对其马上建立起2～3条静脉通道，以保证扩容治疗和各类药物的及时使用。在根本上对病患的血容量加以扩充，有条件的医院，还要对病患建立起关于中心静脉压的检测工作，利用这种方式，能够在最短时间内，将病患的血容量补充到正常水平[4]，与此同时，还能够清楚的了解到病患补充血容量的具体数量。进而在根本上将病患心功能情况进行全面掌握，当护士在对病患进行静脉穿刺的时候，如果遇到了困难，就要在第一时间内切开其静脉，为病患争取时间，避免出现延误病情的现象。值得注意的是，医护人员在对病患选择输液部位的是时候，应该依照病患的实际情况来进行该项工作，创伤性休克病患在进行治疗的过程中[5]，必须通过手术的方式进行具体治疗。所以说，护士在选择穿刺部位的时候，应该选择血管粗，易进针，好固定的地方，另外，选取原则还应该要在根本上考虑到进行手术操作过程中的静脉回流问题。

比如说：对颅内，胸腔受到创伤性休克的病患，应该选取病患的大隐静脉来进行穿刺工作。病患如果创伤部位在盆腔，下肢等，应该选取其上肢的贵要，头部，正中，以及颈部静脉进行穿刺工作，当病患侧卧的时候，尽量不要移动病患，要在病患未受到压迫一侧来进行穿刺工作，对于输液速度，护士要严格控制，在通常情况下，对于创伤性休克病患，原则上是要利用等渗晶体对病患进行治疗，如果供应血液方面无虞，要在为病患进行输液治疗的同时，为其进行输血治疗。这样做的根本目的在于将病患的血浆渗透压维持在正常水平内。当病患送到医院之后，护士在今早的为病患进行输液工作，当病患各项生命指标达到正常标准之后，护理人员调节输液速度，避免病患出现体内血容量激增的现象。依照相关调查表明，如果病患的输液速度过快，会增加其祸患急性肺水肿的概率，对于老年，妇女，儿童来讲，更要注意。①麻醉配合：病患经过抢救后，生命特征稳定（高压>90 mm汞柱）的时候，护士要配合麻醉师，做好诱导用药工作，在麻醉方式选择上，通常使用全麻插管麻醉，这种麻醉方式能够令病患无痛楚接受手术治疗。②清查制度的实施：在对病患进行手术过程中，巡回护士要积极配合器械护士的工作，对手术物品进行一一查对，该项工作完毕之后，做好相关记录。在根本上杜绝手术器械在病患腹中残留的情况发生。在进行手术过程中，护理人员应该在第一时间内为医生们准备好医疗器械，避免术中区手术器械的情况发生。③强化术中配合工作：医护人员在进行手术过程中，应该仔细观察手术步骤，并在第一时间内向医生递交手术用品，帮助医生对病患进行有效止血，同时要在手术过程中，注意无菌操作。④评估失血量：当创伤性病患入院之后，相关工作人员应该在第一时间内为病患输入大量液体，及时将其血压水平提升至理想范围内，对于大出血病患，及时为其补充足够的血液是治疗的关键。⑤核对工作：护士要做好手术室的急救工作，病患在院内输血的过程中，麻醉师要和巡回护士核对病患的身份，并将病患待输入血袋上及时贴上标签，检查血液质量，该项步骤完成之后，医生和护士要进行签名，经过家属同意之后，可以为其输血。在对其进行输血过程中，护士要观察病患有无输血不适之症状和尿液变化情况，在进行完该步骤之后，要将完整的记录贴在病患的病历上。⑥尿量的观测：为了在根本上杜绝病患出现肾衰竭的症状，护士要在抢救过程中观测病患的尿量，通过这种方式， 还能够在最大程度上获知病患身体内其它脏器受否出现了气质型病变。⑦重视心理护理工作：当病患被送入到手术室之后，其心理状况会受到不同程度的影响。病患对创伤存在很大的恐惧感再加上发生意外的时候，心情非常紧张。面对上述状况，护理人员除了要做好对病患的术前准备工作之外，还要将自身的仪表加以全面端正。从根本上取得病患及其家属的信任。与病患家属进行沟通的时候。要尽量使用和蔼的语言。以此为基础树立起良好的护患关系，从根本上将病患对创伤的恐惧心理全面消除。要积极鼓励病患，为病患树立起战胜疾病的信心，让病患在真正意义上主动配合手术。

1.3 疗效标准

痊愈：病患在经过系统性的抢救之后，休克症状完全消失，一般医学参数恢复到正常标准。

有效：病患在经过系统性的相救之后，其生命指标均有好转的迹象，一般医学参数接近正常标准。

无效：病患经过系统性抢救之后死亡视为无效。

1.4 统计方法

本实验利用SPSS16.0专业统计学软件进行分析；数据中的计数资料，利用χ2检验的方式进行计算。

2 结果

观察组患者的总有效率约为93.33%（28/30）显著高于对照组的76.67%（23/30），P=0.0377，χ2=4.3200，组间差异有统计学意义，详见表1。

3 讨论

创伤性休克是一种常见症状，在战争年代创伤性休克非常常见，该症状的发生受创部位，伤害程度，持续时间， 失血状况有着非常密切的关系。病患自身情况和受伤后的处理方式也在一定程度上影响着创伤性病患的伤势恢复。据相关调查表明， 创伤性休克如果不进行及时处理，其死亡率高达45%以上。一般情况下，创伤性休克一般表现为血容量变低，对于该症状的诊断，是比较容易的。为此，该院总结了手术室急救护理模式，以此更好的应对突发的创伤性休克抢救和治疗。该研究结果显示：观察组患者的总有效率约为93.33%，而对照组仅为76.67%，观察组显著高于对照组，可见采用急救护理的观察组治疗效果明显优于常规护理，证实了急救护理在创伤性休克抢救中的有效性。

创伤性休克主要是指，病患自身受到了外界暴力袭击，导致其身体内重要器官受损，出现体内出血的现象，由于病患失血过多，令其自身血容量循迅速变少，影响了原血液循环情况，病患自身的微循环不够充分。病患在受到外界暴力袭击之后，会产生十分强烈的疼痛感，再加上恐惧等不良心理因素的影响， 会增加病患形成机体代偿综合征的机率，由此可以看出，和单纯的失血性休克相比，创伤性休克的病理更为复杂。因而为了在根本上减少病患死亡率，当病患入院治疗的时候，护士必须在第一时间内为病患做好抢救措施，在手术室中应该本着配合默契，分工明确，有条不紊的原则来进行抢救工作，身为手术室护士，必须要具有强大的责任感。

目前，我国医院已经总结出手术室临床急救护理的模式，并应用于临床治疗中，刘爱珍所作相关研究显示，手术室临床急救护理的治疗效果显著优于常规护理，与该研究结果基本相符，由此可知，在手术室实施临床急救护理可以提高治疗效果，应推广使用。

早期诊断对于该病的后续治疗非常重要，如果医生在对其进行临床诊断的时候， 待其血压持续性下降的时候才下定论，会增加病患死亡的机率。当病患送入到医院的时候，医生如果发现病患精神较为振奋，且烦躁不安，盗汗，心率过速，尿量减少，可以判定病患为已有休克，当其出现面色苍白，四肢冰冷，呼吸短促，脉搏微细，神志不清等可以判定为其进入了休克抑制期。通过总结该研究护理经验，认为病患在入手术室之后，护士要注意观测其各项生命指标，具体如下所示。

①血压情况。当病患处于休克代偿期时，其血管会产生强烈的收缩，此时病患的血压接近正常水平，在此期间，护士要对病患的血液情况进行实时检测，当病患的血压持续性下降，收缩压降到90 mm汞柱以下，脉压变弱时，说明病情恶化，需要立即实施相关措施挽救病患的生命。经过救治后病患收缩压上升到90 mm汞柱以上的时候，说明病患病情有所好转。

②体温情况。当病患发生创伤性休克时，会出现面色苍白，盗汗，皮肤湿冷， 经过松压后恢复红润较为缓慢。经过救治之后，病患体温有上升之迹象，说明病情好转。

③精神情况。病患血容量不足的时候，主要表现为神志淡漠，面色苍白，卧位改为坐位时，发生晕厥。经过救治之后，病患精神意识明显改善。

④脉率情况。病患的脉率指数在1.0～1.5的时候，说明已经进入休克状态，当脉率指数在2.0以上的时候，说明病患严重休克。当经过救治之后，病患的，脉率指数下降到1.0以下的时候， 说明病情好转。

篇4

[关键词] 脱位牙；直丝弓矫治器；牙弓夹板

[中图分类号] R781.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（b）-0110-03

近年来，随着经济的飞速发展，车祸的发生也随之大幅上升，因车祸而致的牙外伤屡见不鲜。学龄前儿童活泼好动，对危险的判断力差，常易发生碰撞、跌倒、意外事故等，造成牙齿外伤。传统外伤脱位牙的治疗主要包括牙弓夹板固定、软硬垫、金属联合树脂固定等方法[1-3]，相关研究显示，采用正畸固定矫治器的方法对外伤脱位牙进行固定，临床效果良好[4-5]。本研究选取本院的恒牙外伤患者作为研究对象，分别采用直丝弓技术和传统技术对外伤脱位牙进行复位固定，比较两种方法的有效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科2009年3月～2014年6月收治的180例（198颗患牙）恒牙外伤患者作为研究对象，其中男性98例（109颗），女性82例（89颗）；年龄为8～50岁；部分脱位95颗，完全脱位103颗；上颌牙齿110颗，下颌牙齿88颗。所有外伤病例就诊时间均在0.5～2 h之内，无牙折、颌骨骨折等并发症。将入选患者随机分为实验组（92例100颗）和对照组（88例98颗）。两组的年龄、性别、患牙情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料

0.025 PIM标准型网底直丝弓托槽（杭州新亚齿科材料有限公司，2630171），非调拌型牙釉质粘合树脂（杭州西湖生物材料有限公司，080704），0.018英寸×0.025英寸不锈钢方丝（美国3M公司，08797），0.016英寸×0.022英寸镍钛方丝（北京有研亿金公司，20080237）

1.3 方法

对照组采用牙弓夹板技术固定外伤牙，具体方法参照《口腔颌面外科学》（第6版）[1]，牙弓夹板固定6周。实验组采用直丝弓技术固定外伤牙，常规检查损伤程度、咬合关系、牙体、牙周及邻牙情况，拍摄牙片及全口曲面断层片，伴有软组织损伤者，局部麻醉下及时清创，充分冲洗，搔刮牙槽窝，尽早手法复位患牙。取0.018英寸×0.025英寸不锈钢方丝一段，长度跨过患牙近、远、中3颗牙，按患者牙弓形状个别弯制，末端回弯。按正畸要求隔湿牙面，酸蚀，涂布黏接剂，使用预先个别弯制的不锈钢丝将托槽黏接在患牙近、远、中2～3颗牙上，待黏接剂硬固后，调整方钢丝，使其能够顺利进入每个托槽槽沟内而不产生任何矫治力。使用0.2 mm结扎丝结扎2周，2周后换0.016英寸×0.022英寸镍钛方丝，0.2 mm结扎丝结扎2周。调，使患牙降低咬合；如调效果不理想，可制作垫或磨牙垫。确保患牙无早接触，并嘱患者治疗期间严禁使用患牙，完全制动；外伤牙固定后，全身使用抗生素5～7 d，在预防感染的同时能够控制龈沟液中的细菌；常规口腔卫生宣教，饭后使用漱口液漱口。对于根尖发育完全的脱位牙，在术后3～4周做完善根管治疗。

1.4 疗效评定标准

成功：患牙为活髓，无叩痛，无松动，牙龈健康，X线片显示牙周膜、硬骨板正常存在，根尖周未见明显暗影，根尖未见明显吸收。有效：患牙牙髓坏死，已完成根管治疗或根尖成形术，患牙复位良好，无叩痛，无松动，牙龈健康，能行使正常功能，X线片显示牙周膜、硬骨板正常存在，根尖周未见明显暗影，根尖未见明显吸收。失败：患牙移位，Ⅲ度松动或动度消失，X线片显示牙周膜间隙消失，牙根吸收，根尖区暗影；以上情况存在一项即视为失败。总有效率=（成功+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

实验组的总有效率为99.00%，显著高于对照组的96.93%，差异有统计学意义（χ2=7.241，P

表1 两组总有效率的比较[n（%）]

与对照组比较，*P

3 讨论

前牙外伤后，牙齿易出现部分脱位，若处理不当不仅会影响患者的咀嚼和语音功能，还可能导致前牙缺失，影响美观。前牙脱位需要对牙齿进行及时的松牙固定，而松动牙固定的基本原理是将一组松动牙固定为一整体，使之形成一个多根牙，从而分散咬合力，减少或消除咬合创伤，这有利于牙周组织的愈合和牙槽骨的新生[4]。在固定前需对患牙及其周围组织进行妥善处理，保护牙附着结构，保留尽可能多的牙周韧带细胞，使根面得到有效的再生和修复。彻底清理牙槽窝，清除异物、凝血块、坏死软组织等，以利于患牙完全复位[5]。

外伤性脱位牙常见于生长发育期儿童，多数正处于替牙阶段，各牙齿长度参差不齐，且时有未萌牙。采用直丝弓矫治器固定替牙期外伤脱位牙，解决了替牙期可利用基牙少，固位差的难题[6]。这种固定方法还能使患牙在有一定生理动度的情况下愈合，对于生长活跃的儿童能更好地营造有利于牙周愈合的环境。本研究结果显示，实验组的总有效率为99.00%，显著高于对照组的96.93%，差异有统计学意义。实验组中有1例失败，是由于患儿不配合，托槽脱落未及时复诊，直至患牙脱落引起家长重视才来复诊，最后拔除。对照组中有3例失败是由于牙弓夹板松动二次结扎时患儿不配合，家长要求放弃治疗。

相对于传统牙弓夹板，直丝弓矫治器戴用舒适，异物感小，美观度高，患者接受度高，便于清洁，易于护理，牙周创伤小，不损伤龈，有利于牙周组织的恢复。现更有成品陶瓷直丝弓托槽，适用于演员、主持人等公众人物。直丝弓托槽直接黏接于牙面，力量集中准确，固位力好，即使出现了托槽脱落，也很容易进行重新黏接。直丝弓矫治器在同一牙弓内，可利用其他牙齿作为颌内支抗，能够有效保持松动牙的位置，且由于使用了随形弓，对已经手法复位的牙齿不产生任何额外力量，即使在松动牙偶尔受到外力的时候，外力也能迅速通过直丝弓将力分散在近远中的正常牙上，这有效地保护了松动牙齿。至少有两颗以上的临牙与外伤牙一起固定，这可以提供足够的支抗[7]，如果出现了咬合干扰，还可以通过调整弓丝的形态来调整前牙的咬合关系，避免了咬合干扰带来的副作用。直丝弓矫治器操作性好，节省了大量椅旁时间，可在不拆除矫治器的情况下直接进行牙周检查、治疗以及牙体牙髓的各种治疗；在主动治疗后期，可以对个别牙的不齐进行简单调整[8-9]。

在使用直丝弓固定外伤脱位牙的时候需要特别注意以下几个方面：①临床工作中常见合并各种损伤，而且血液、唾液及龈沟液常污染术区，直接影响黏接效果，因此在操作时必须严密隔湿，吹干，动作轻柔而敏捷，以减少患者的痛苦，节省椅旁时间。②托槽黏接和弓丝弯制必须准确无误，不产生任何矫治力及矫形力，否则不仅没有起到精确的固定作用，反而加重患牙的负担，进一步造成牙周、牙体损伤[10-11]，因此固定前期采用粗硬弓丝能够起到良好的固定作用，后期采用弹性较好的镍钛方丝，使牙齿有适当的生理动度。③对于未成年或更小的患儿，治疗前应向患者家属交待清楚，如有托槽及弓丝松动或脱落务必及时就诊；要常规进行口腔卫生宣教；术前与家长充分交流，务必取得家长的信任与理解，并签字同意[12-15]。

上前牙位于口腔前部最突出的部位，易受到外力而松动移位乃至脱落。在临床工作中经常可以看到安氏Ⅱ类1分类患者更易发生牙外伤，这是因为此类患者上颌相对下颌更加前突，在倒地过程中更易损伤前牙，因此应对其进行健康宣教，同时也应该对其进行早期阻断性矫治。采用Activitor或者FrankelⅡ等功能矫治器进行治疗，可以促进下颌的生长。此外，上颌的唇弓也有助于抑制上颌的生长，进而减小上前牙的突度，降低牙外伤的概率。

综上所述，将直丝弓矫治技术用于外伤脱位牙的固定，有利于牙弓形态的恢复，对牙周组织损伤小，不仅能很好地达到患牙稳定固位的要求，还能使患牙在一定生理动度的情况下愈合，进一步防止了医源性损伤，值得临床推广应用。

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篇5

【关键词】失血性休克；麻醉；急救；液体复苏

文章编号：1009-5519（2008）05-0693-01 中图分类号：R614 文献标识码：A

我院地处渝东，属山区地貌，因交通欠发达、矿产资源开采等生产因素，创伤病人发病率有上升趋势。本文总结2004～2006年间80例严重创伤、失血性休克病人急诊手术期的麻醉及急救处理，报道如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组80例，男71例，女9例，年龄13～62岁，其中严重复合伤30例（合并颅脑损伤），肝脾破裂出血15例，多发性骨折21例，多发性肋骨骨折合并严重肺挫伤5例，肾挫伤合并后腹膜巨大血肿9例。伤后等待救治时间1/2～5小时不等，入室中重度休克52例，轻度休克28例。

1.2麻醉及急救处理：本组全部采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导：血浆靶控异丙酚2～3 μg/ml，待病人有浅睡状态后依次静脉推注咪唑安定0.04～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，维库溴胺0.1 mg/kg，给氧去氮，插入相应气管导管；严重创伤者选择环甲膜穿刺。2%利多卡因表面麻醉或加氯胺酮0.5 mg/kg静脉注射，插入气管导管。麻醉维持：血浆靶控异丙酚1～2 μg/ml，恒速泵注维库溴胺4～6 mg/h，间断追加舒芬太尼、吸入0.2～1%异氟醚，机械呼吸，VT8～10 ml/kg、f12～14次/分，I：E为1：1.5～1：2，常规监测无创血压、心率、SpO2、心电、PetO2、严重创伤病人每小时监测1次血气分析。所有病人入室后立即用12号留置针开放1～2条上肢静脉输血补液。20例复合伤入室时神志不清，脉博细弱，听诊心音低钝，血压60～0/20～0 mmHg，呼吸减慢或呈叹息样，全身湿冷，呈重度失血貌，瞳孔有不同程度的散大，紧急行颈内或锁骨下静脉穿刺，中心静脉后（CVP）为0 cmH2O，快速补液、输血、纠酸及适量使用升压药，如多巴胺10～20 μg/（min・kg）。2例严重复合伤合并肠系膜上动脉损伤，因手术时间长，术中广泛渗血，凝血因子得不到补充，血源困难，长时间低血压得不到纠正而死于DIC。

2讨论

2.1创伤性休克的识别与急救：严重复合性创伤病人，失血量大，病情危重，多数病人受伤情况不明，又无充足时间做全面检查，故尽可能了解出血量及必要的病史。临床观察病人的神志及表情、口唇、肤色、肢端温度、颈外静脉充盈情况、休克指数、尿量等多方面来判断休克程度。积极处理休克原因，如及时止血、处理张力性气胸、急性心包填塞、呼吸道梗阻等。

2.2液体复苏：快速有效地恢复血容量，在救治休克中占有很重要的地位。本组中病人发病地点均远离我院，由于路途运送、创面出血、渗血，长时间禁食、骨折移位、全身代谢紊乱，因此，入室尽快建立静脉通道，纠正血容量不足，维护心血管稳定，是抢救治疗休克的保证。液体成分主要是晶体液，输入1000 ml，约800 ml可进入细胞外液，有利于增加血容量及缺血区组织灌注。我们常规选择晶胶比2∶1，根据病情第一小时内液体总量达1 500～2 000 ml，大量输液要注意组织的氧合状况，血红蛋白不低于60～80 g/L，Hct不低于25%。对严重出血、创伤性休克患者应尽快输血，以满足组织生理需氧水平，避免缺血性缺氧而导致重要的脏器功能损害。

2.3休克病人的术中管理要点：严重创伤、大量出血，常易发生心搏骤停，应积极预防和早期CPR。品的使用原则是：最小的干扰循环功能，对心脏抑制轻而且剂量要减小的药物。气管插管全身麻醉有利于保持呼吸道畅通和充分给氧。对严重休克、酒后、饱胃病人，为防止加重循环抑制、呼吸道梗阻、反流和误吸发生，我们选择环甲膜穿刺表面麻醉下插管。

篇6

[关键词] 近红外光谱；创伤性脑水肿；微创监测；大鼠

[中图分类号] R318；R-33［文献标识码］ A

［文章编号］ 1671-7562（2008）04-0221-04

Study on mininvasive monitoring of traumatic brain edema

in vivo by

near-infrared spectroscopy

HE Liang1, YOU Yang1, YANG Tian-ming1, QIAN Zhi-yu2, GUO Li-na2, MAO Wen-lan2,WU Qi1

（1. Department of Neurosurgery, Zhongda Hospital, Southeast University,Nanjing210009, China ；

2. Department of Biomedical Engineering, Nanjing University of Aeronautics and

Astronautics, Nanjing210016, China）

Abstract: Objective To explore a new method of mininvasive monitoring the development of traumatic brain edema in vivo. Methods Acute regional brain trauma was applied according to Feeney′s apparatus. The changes of brain edema were monitored by near-infrared spectroscopy (NIRS) technology and by measuring the brain water content. ResultsDistinct brain edema in injured areas was found at 1 hours after trauma, which reached a summit of severity at 24-72 hours after trauma, then gradually declining. Changes in the contralateral cerebral were the

same as injury areas, but far lighter. Both the organization optical parameters (μ′s), measured by NIRS, and the brain water content could monitor the development of brain edema. Conclusion μ′s is a good indicator for monitoring traumatic brain edema. NIRS could monitor the development of traumatic brain edema in vivo.

Key words: near-infrared spectrometer ; traumatic brain edema; noninvasive monitoring；rats

(Meodern Medical Journal,2008,36:221-224)

创伤性脑水肿继发于颅脑损伤，其主要变化为脑实质内液体成分增加，引起脑体积增大，是创伤后继发性脑损害的重要症状，如不能给予及时诊治，会引发一系列并发症,甚至导致脑疝形成、中枢性呼吸循环衰竭而死亡。

动物实验中研究脑水肿的方法主要有干湿相对密度法、特殊相对密度法等［1-2］，但这些方法均不能用于临床实时监测脑水肿的变化。临床上目前监测脑水肿的手段有无创和有创两种，前者包括CT、MRI，但价格昂贵，且不能实时连续监测，无法了解脑水肿的动态变化；后者主要是有创性颅内压(ICP)监测，但为侵入性，有发生出血、颅内感染等严重并发症的可能，且不能直接判断脑水肿的发生发展情况，缺乏直观性。本研究利用近红外光谱技术（near-infrared spectroscopy，NIRS）监测生物组织光学参数在颅脑创伤前后的变化，对创伤性脑水肿进行在体研究。

1 材料与方法

1.1 实验仪器和材料

一根特制Y型双光纤微探头［3-4］（两根半径0.1 mm单模光纤前端融合进一外径为0.6 mm的钢管，分别作为传输和接收光纤）；一个卤素光源；一个光纤光谱仪；自动步进系统；江湾Ⅰ型立体定向仪；步进电机驱动器及控制器；计算机和相关软件。实验结构如图1。

1.卤素光源；2.Y型光纤探头；3.SD大鼠头部钻孔处；4.USB光纤光谱仪；5.计算机及软件；6.MID-7604步进电机驱动器；7.PCI-7344控制器及步进电机；8.光纤探头截面图1 近红外光谱测量系统结构图

1.2 实验动物及分组

SD大鼠60只（购自东南大学医学院实验动物中心），体质量（250±20） g，雌雄各半。随机分为对照组和创伤组，按伤后不同时间观察又分为1、6、24、72、120 h组，每组6只。

1.3 动物模型的制作

大鼠以1%戊巴比妥钠30 mg•kg-1腹腔注射麻醉，麻醉成功后，将大鼠俯卧位固定于实验台,头部备皮、消毒，正中矢状切开头皮，暴露颅骨，用牙科磨钻于中线旁开2 mm、前囟后3 mm，左右侧各打一直径为2 mm的孔，注意保持硬脑膜完整。采用Feeney′s［5］自由落体打击装置，用质量为30 g的撞锤下落20 cm撞击预置在左顶部骨窗处硬膜外的撞杆，冲击力600 g•cm-1，造成左顶局部脑挫裂伤，致伤后大鼠出现四肢抽搐,呼吸暂停数秒,说明致伤成功。骨水泥封闭骨窗，缝合头皮，大鼠清醒后归笼喂养。对照组仅切开头皮开骨窗不致伤，检测方法同创伤组。各组大鼠在伤后1、6、24、72、120 h进行近红外光谱监测伤侧和对侧（对照组为同侧和对侧）各10 min后分批处死，取脑。

1.4 NIRS监测

大鼠麻醉后固定于江湾Ⅰ型立体定向仪上，切开头皮，将已用20%原始悬乳液定标过的NIRS内置双光纤微探头安装到立体定向仪上［6］，开启自动步进及采集系统，从颅骨表面开始进针0.7 mm，即探头刚刚抵于硬脑膜表面，进行在体组织光学参数的测量，频率为2 Hz，监测时间伤侧和对侧各10 min，在计算机上读出检测到的光学参数值。

1.5 脑水含量测量

各时间点监测结束后，立刻将鼠断头取脑，以损伤灶为中心及对侧相应部位各取1 mm3脑组织，用电子分析天平测得湿质量(WW)，再将标本放于100 ℃烘箱72 h，至恒重（两次质量相差≤0.2 mg）后测得干质量(DW)。脑水含量按Elliott公式［(WW-DW)/WW］×100% 计算。

1.6 统计学处理

每只大鼠每侧测定皮质优化散射系数(scattering coefficient，μ′s)共1 200次，取其均值为该时间段的测得值，组内数据以x-±s表示，用SPSS13.0软件进行t检验，μ′s与脑水含量的关系用回归分析法。

2 结果

2.1 颅脑创伤后脑水含量的变化

检测结果见表1。

由表1可见，与对照组比较，创伤区脑水含量在伤后1 h 即开始升高，但差别无统计学意义（P>0.05）；伤后6 h伤侧较对照组升高了1.76%，差异有统计学意义(P＜0.01)；伤后24～72 h水肿达高峰（82.10%～82.43%），与对照组（77.56%～77.39%）比较差异有统计学意义 (P

创伤组伤侧与对侧比较，伤侧脑水含量在伤后6 h开始增高（1.15%），随后差值进一步增大，于伤后24～72 h 达峰值（3.62%），并持续到120 h（1.5%）；伤侧6、24、72、120 h水含量与对侧比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 大鼠脑皮质局部优化散射系数的变化

见表2。

由表2可见，与对照组相比，创伤区μ′s在伤后1 h已经升高，但差异无统计学意义（P>0.05）；伤后6 h伤侧较对照组升高了3.95 cm-1，差异有统计学意义(P＜0.01)；伤后72 h μ′s达峰值（18.12 cm-1 ）(P＜0.01)；伤后120 h，伤侧水肿有所减轻，但仍明显高于对照组(P＜0.01)。而创伤组对侧皮质μ′s在伤后6 h升高 (P＜0.05)，并于伤后72 h达峰值（11.82 cm-1） (P＜0.01)，但升高的幅度远小于同期伤侧；伤后120 h基本恢复正常。

创伤组伤侧与对侧比较，创伤区μ′s在伤后6 h起升高，差异有统计学意义(P＜0.01)，随后差值进一步增大，于伤后72 h达峰值（6.30 cm-1）。

2.3 μ′s与脑水含量相关性分析

将处死前大鼠脑皮质μ′s最后测量值与大鼠脑水含量进行直线回归：μ′s =1.614 5×(脑水含量×100) -115.75。R2=0.929，F=326.21，P＜0.001，两参数间存在线性关系。见图2。

3 讨论

本实验结果表明，颅脑创伤后创伤区脑水含量在伤后1 h已开始升高，伤后24～72 h水肿达高峰，随后逐渐下降。这一发展过程与以往文献报道［7］基本一致。对侧脑水含量在创伤后也有所增加，但仅在伤后24～72 h水肿高峰期增加明显，随后迅速下降，5 d后基本恢复正常。创伤组对侧与伤侧相比，脑水含量增高的幅度小、持续时间短，但变化规律与伤侧一致，原因可能是对侧水肿系伤侧水肿液渗漏所致，且对侧血脑屏障完整、脑脊液回流通畅，故水肿吸收较快，恢复正常较早。Chen等［8］研究表明颅脑创伤后对侧脑水含量也有明显增加，而王洪生等［9］未观察到伤区对侧脑水含量增加,考虑与损伤程度不同有关。本实验中致伤压力为600 g•cm-1，而Chen等 ［8］和王洪生等[9]分别以1 000 g•cm-1和750 g•cm-1致伤。

NIRS是近年发展起来的一种检测组织结构性质和动态功能的新技术。人体组织可以看作是一种光学浑浊介质，对于近红外区域的光(780～2 526 nm)具有相对透明性，利用近红外波段光对组织的良好通透性及不同组织成分在该波段光学性质的差异，可以实现对组织的精确测量。近红外光射入组织后，在介质的表面(如神经元细胞膜表面) 和组织中发生散射和吸收，表征这一作用的光学参数分别为μ′s和吸收系数(absorbtion coefficient，μa)，它表示散射或吸收事件发生的频率，或者单位路径内光子因散射或吸收而损失的光能量的比率。在高散射介质的生物组织中（如脑组织）μ′s远大于μa，故μ′s更稳定，对变化更敏感，故本研究选取μ′s进行研究。μ′s与脑组织的物质组成和物种有关［10］，当脑组织中水分含量变化时，脑组织对光的散射特性也会出现变化，μ′s可反映出这种变化。

NIRS已用于多种病理生理状况下脑组织的监测，但大多是监测脑组织血流动力学改变或脑氧代谢，用于监测脑水肿的研究较少。最近，李宽正等［11］利用NIRS对正常大鼠注射脱水剂后进行监测，发现注射甘露醇和7.5%氯化钠的大鼠μ′s分别下降了(2.67±0.35)%和(5.62±0.46)%，与脑水含量变化有较好的相关性（r=0.826），提示鼠脑皮质局部μ′s可作为高渗药物脱水作用的评估指标之一。

本实验中，我们用特制的内置双光纤微针管样探头［3-4］ 在位实时监测大鼠脑皮质μ′s。实验结果表明，创伤组伤侧μ′s在伤后1 h已升高，伤后72 h达峰值，随后逐渐下降，伤后5 d仍明显高于对照组。而对侧皮质μ′s 伤后开始增高，亦于72h达峰值，但升高的幅度远小于同期伤侧；5 d 后基本回到正常水平。创伤组伤侧与对侧μ′s的差值在伤后6 h起有显著性差异，并在伤后72 h达峰值。

比较脑水含量和μ′s可以看出，两者随水肿发生发展的变化规律相同，均在伤后1 h升高，说明创伤后很短时间内水肿即已发生，伤后24～72 h达峰值，随后逐渐下降。两者的达峰时间、持续时间一致，且峰值之间存在显著的线性相关，但伤后6 h，对侧μ′s与对照组的差异已有统计学意义，而此时脑水含量尚未反映出对侧水肿；伤后72 h，伤侧脑水含量与对照组相比升高了6.51%，而同期μ′s升高了96.96%，说明μ′s比脑水含量能更敏感、更早地反映脑组织水肿。同时，由于μ′s可以在体实时监测，重复采样数量大，对大鼠生理状态影响小，故μ′s是监测脑水肿的理想指标。

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篇7

江苏省昆山市中医医院急诊科，江苏昆山215300

[摘要]目的探讨超声引导技术在急诊抢救室床上患者气胸中的应用价值。方法选取我院自2012年1月—2013年12月收治的202例急诊抢救室患者作为研究对象，所有患者均接受胸部B超诊断，气胸诊断以“慧尾”、“肺滑行”征；比较超声诊断结果、平卧胸部X片、螺旋CT诊断结果。结果202例急诊抢救患者CT诊断气胸114例126侧，超声诊断102例108侧，X线检出气胸24例24侧，其中B超及CT检出率比较无统计学意义（P>0.05），B超、CT诊断检出率明显大于X线检出率（P<0.05）；超声诊断相应阳性预测值、阴性预测值、敏感度、特异性分别为90.0%、98.4%、85.7%、98.9%。结论超声引导技术在急诊抢救室创伤中能够保证较为敏感的检出气胸，有助于气胸治疗的更好进行，可在临床推广使用。

[

关键词 ]超声引导技术；急诊抢救室；创伤；气胸

[中图分类号]R473.6　[文献标识码]A　[文章编号]1672-5654（2014）06（b）-0109-02

[作者简介]刘炜（1983-），男，江苏，主治医师，研究方向：急诊医学。

急诊抢救室创伤患者病情较为危重，而及时诊断及处理气胸能够有效避免不良后果的发生[1]。创伤性气胸主要通过床边胸部X线片诊断，然而受到自身技术特性及患者的限制，敏感度较低，因此常出现误诊漏诊现象[2]。胸部CT在气胸诊断中就有较高的价值，然而需要将患者搬至CT室检查，同时耗时较长，因此在急诊抢救患者的治疗中具有较大的风险性。超声是近年来急诊抢救室创伤性气胸患者常用的诊断方式，患者无需搬动，同时无射线、无创，操作方便，能够快速诊断，在危重病的诊断中逐渐显示出独特价值。为对超声引导技术在急诊抢救室创伤患者气胸中的使用价值进行观察，笔者对我院近年来收治的202例急诊抢救室患者进行研究分析，现将具体报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

我院自2012年2月—2013年2月收治的202例急诊抢救室患者，男151例，女51例，年龄10~80岁，平均年龄（50.32±4.33）岁，基础性疾病：多发性创伤153例，脑血管意外15例，严重肺部感染29例，急性CO中毒5例，所有患者均合并胸腔内出血现象。

1.2方法

所有患者超声检查均由我院超声科受过专业培训的临床医生进行，医生均是在不了解患者病情的前提下进行检查，使用超声诊断仪器为日本Aloka株式会社生产的SSD-900型超声仪，使用阵头为7.5MHz线阵、3.5MHz凸阵。患者送往急诊室内后均采用平卧，自锁骨下至肋缘的前胸部进行详细全面的探查，尤其对前肋膈角部位进行重点探查，之后对侧胸部进行检查，辨认双侧超声征象。胸膜线：两根肋骨阴影之间高回声亮线；A线：自胸膜线能够发现数条与胸膜线重复平行的回声线，间距与皮肤到胸膜线距离基本相同；“肺滑行”：随着呼吸运动，胸膜线上脏层胸膜相对于壁层胸膜滑动。B线：又叫“彗尾”征，胸膜线垂直发出的高回声条，为激光束样或窄条样，回声条至屏幕边缘，若“彗尾”征、“肺滑行”均消失则诊断为气胸。

X线检测使用仪器为日本岛津公司提供的AD125P-MUXH移动摄片机，德国爱克发公司生产的CR成像系统。胸部CT采用德国西门子公司生产的SiemensVolumeZoom多排螺旋

CT，层距7mm，层厚7mm，增强扫描部分区域。所有患者接受X线诊断、超声诊断及CT诊断间隔时间均在3h以内，将患者诊断所得结果送至放射科，由放射科医生对资料进行独立诊断报告。对于气胸可疑性较大患者，需要立即进行闭式引流及胸腔诊断性穿刺，根据CT诊断结果对超声、X线片诊断结果进行观察比较。

1.3统计学分析

本次研究所有患者的临床资料均采用spss18.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，组间对比采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

①共202例患者接受B超、CT及X线检测，所有患者各项检测均在3min内完成，CT诊断显示气胸114例126侧，超声诊断102例108侧，X线检出气胸24例24侧，结果显示，B超、CT检出率比较无显著差异（P>0.05），B超、CT诊断检出率均明显大于X线检出率（P<0.05)。

②根据CT诊断结果对X线片、CT诊断气胸结果进行比较分析，结果显示二者敏感度、特异性比较存在显著差异（P<0.05）。具体见表1。

表1CT为标准的超声诊断、X线诊断结果比较分析（404侧）

3讨论

创伤性气胸多由肋骨骨折折端刺破肺部、火气、锐器伤传统胸壁等引起，同时暴力作用导致的肺组织及支气管挫裂伤亦可导致气胸的出现[3]。患者表现为严重呼吸困难等，部分患者可出现休克、紫绀等，严重威胁患者生命安全，因此及时诊断及治疗有着重要的临床意义。气胸诊断中常将X线作为主要的诊断标准，在床旁摄片能够有效减少患者搬动，节省时间，同时减少了对患者机体的损伤，在急诊的救治中有着显著的使用价值[4]；然而创伤性气胸患者病症多比较危重，因此常采用半卧或平卧，气胸患者前胸部具体大量气体，肺组织受到气体的压迫，此时若气胸量较小，则患者无法现直立位X片典型肺压缩征[5]。X线片诊断气胸具有较高的特异性，然而其敏感度极低；而多数气胸患者同时伴随渗出性改变、肺不张、胸腔积液等，诊断难度明显增加[6]。国外有研究者在对225例严重创伤患者进行CT诊断时发现共52例患者出现65侧气胸，而其中63%左右气胸患者行X线未被准确发现。

CT是气胸诊断的“金标准”，能够对极少量的气胸进行诊断显示，同时可精确定位包裹、局限的气胸，因此在气胸诊断中具有显著的临床价值。CT在诊断气胸时同时能够对肺部及胸腔内其他病变清晰显示，因此对于重症及急诊患者病症的诊断有着显著作用[7]。然而操作必须在CT室进行，对于急诊患者而言，浪费时间较长，极易耽搁患者的最佳治疗时间，而患者来回搬动导致呼吸支持患者、血流动力学不稳定患者出现较大风险，因此在临床诊断中受到一定的抑制[8]。

超声作为无创性诊断方式，同时具有操作方便、无放射线、安全性高等优势，近年来在创伤、心脏科、急诊科及ICU患者病情的评估中实践效果显著，B超初步诊断有助于临床处理及治疗更好进行[9]。超声波在空气中可被阻隔，肺部作为气体含量丰富器官，这就导致在胸部病变的诊断中，超声较长时间被忽略，导致其多是在胸部病变、胸腔积液、肺部肿块、胸腔肿块等疾病的穿刺活检中大量应用[9]。超声波穿透力较强，不会受到胸壁组织（骨骼除外）的影响，因此当其遇到胸膜时，若组织内气体含量较为丰富，则可出现反射现象，进而出现高回声白线条，即医学所言的“胸膜线”[10]。随着人体呼吸周期的变化，脏层胸膜可随着出现系列相对的壁层胸膜的运动，从而在B超上形成“肺滑行”征。自胸膜线开始对患者进行扫描能够发现多条胸膜线重复、平行的高回声线，即“水平伪影”，又叫“A线”，而“彗尾”征则为自胸膜线垂直发作的高回声条，形状为激光束样、窄条状，直至屏幕边缘[11]。1987年有学者在对气胸进行研究时，对CT及X线确诊的43例气胸患者进行诊断时，同时选择68侧胸腔正常者比较两组B超诊断结果，显示43侧气胸患者未出现“肺滑行”征，而68侧胸腔正常者仅有6侧“肺滑行”征消失，B超诊断中阳性预测值最低，为87%，其余均在90%以上；而在一组184侧胸腔患者的检测中，CT检测结果显示其中有41侧胸腔的“彗尾”均消失，而未出现气胸的143侧中，“彗尾”消失者56侧，其阴性预测值、敏感性及特异性分别为100%、100%、60%，由此可见，“彗尾”征及“肺滑行”征消失在气胸的诊断中阴性预测值均比较高，即当检测出“彗尾”征及“肺滑行”征中一项时可排除气胸，而通过结合二者则可显著提高诊断的准确性[12]。

当患者采用平卧时，前肋膈角在胸腔最高部位，此时有少量气体在此处聚集，因此在探查时需要对此部位进行详细探查[13]；由于不同患者的胸廓形状不同，同时在诊断时，采取的亦存在一定的差异，因此在诊断时胸腔最高点位置出现改变，导致漏诊现象的出现，因此在诊断时需要对整个前胸部进行全面探查，而在诊断中，采用频率更高的探头能够准确检测出少量气胸。本次研究结果显示，相较X线，超声阳性预测值、阴性预测值、敏感度及特异性等均明显高于X线片，与CT结果较为相近，同时有效避免了搬运中的风险，缩短诊断时间，因此在急诊抢救室创伤性气胸的诊断及治疗中有着显著的使用价值。

[

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篇8

【关键词】 多层螺旋CT；三维重建成像；创伤性骨折；应用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.679 文章编号：1004-7484（2012）-08-2961-02

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取了我院95例创伤性骨折的病人，男性病人是46例，女性病人是49例，这些患者年龄处于20岁以下就有15例，年龄处于20岁至40岁的病人就有有23例，年龄处在41岁到60岁的病人就有44例，年龄处于60岁以上的病人就有13例。依据国际统一定的相关分类系统，可以将这些病症划分为I型、II型、III型、IV型，因此，这些病人的类型倒数依次是：13例、44例、23例、15例。这些患者均有较为明显的外伤，经过医院治疗都获得康复。

1.2 检查方法 在检查中，我们使用了美国的Hispeed NX/i双层的螺旋CT机，它具有高分辨率，其扫描的螺距为1.5，层厚是3mm，间隙为3mm，管中的电流为120mA，管中电压是220kV，摆放姿势是仰卧定位，用它的轴面进行扫描，采用较为原始的二维图像范围作为全鼻。开始时他进行重建图像，采用以后重建的层厚2mm，间隔是0.5mm，重叠率为75%，重建后的图像约为113层，利用3D的软件来进行重建的图像处理。利用CT Bone来重建，分别在它的轴面、冠状面或是它的矢状面观察，就可以得到创伤性的全貌，在将它拿出来与二维的软件Rfrnt detl有效地进行对比，观察不一样之处。

1.3 评价方法 在评价体系中，我们要根据所得的X线片、三维的CT成像，这两种的影像资料来将他们细分为普通的X线片组、三维的CT成像组，对于病人中的骨折类型要按照Letournel的分类进行描述，并对实验中的骨折详细分类型，这样可以对骨折的类型进行比较分析。

1.4 统计学方法 本文中的所采用的数据都是用SPSS10.0的软件进行准确的统计分析，同时各组之间的比较也用了t进行检验，这些实验中的数据都是采用的平均值。P

2 结果

在我院治疗中发现，这组95例患者中，发现创伤性骨折的有100处，脱位的就有7处。通过X线的平片影像所显示出的骨折有85处，准确率为86.8%；漏诊10处，这样漏诊率就达13.2%。这些患者的创伤性骨折中颌面部骨折3处，跟骨骨折3处，脊椎骨折有1处，它的髋关节的骨折有2处，它的足跗骨骨折有1处X线的平片影像没有显示出来。通过这些事例可以发现，dr图像处理虽然清晰，但是在处理后可能有一些隐匿性的骨折没有被发现，这是人体骨头组织的复杂性和该技术的局限性所造成的。多层螺旋CT三维重建技术的图像可以清晰确切地把骨头坏损部位原始地反映出来，同时这项技术还可以很好地发现不易发现的骨折以及精确地观测到患者骨折的断端移位的程度、受损范围或者数目等，在平片影像中漏诊的10处骨折起了重要的作用。多层螺旋CT三维重建技术的图像可以全方位、立体地来显示出受损骨头中的骨折线走势、长短、受损骨折的分离、碎骨片的位置以及大小数目等，并且在这些基础上可以用平面的重组系列，来对图像的显示，进行更清晰逼真的处理。对此，我们可以得出，在创伤性骨折中的应用中，多层螺旋CT三维重建对于那些不易于检测或是不规则的骨折更具无可比的优势，是医院为患者检测的首选。

对这些患者经行长期的回访咨询，对一些结果我们进行比较后，可以发现一个比较明显的结果，创伤性骨折中采用多层螺旋CT三维重建技术的患者95例，依照国际通行的方法进行评分：优秀的病人有23例，良好的病人有41例，一般的病人有25例，较差的病人有2例；其中若按照先前我医院的一般X线的平片影像所抽选的患者95例，按照国际通行的方法进行评分：优秀的病人才13例，良好的病人有19例，一般的病人有23例，较差的病人就有15例。很显然，我们可以得出，I型和III型的三维重建技术要比一般X线的平片影像的评分高，但是两者之间没有统计学上的差异（P>0.05）；II型和IV型的三维重建技术要比一般X线的平片影像的评分低得多，这样两者之间的差异是有统计学上的意义（P

3 讨论

通过这次研究探讨，我们知道多层螺旋CT三维重建技术在创伤性骨折中的应用的优越性，采用多层螺旋CT扫描，使得扫描期间中的连续运动，缩短了达到我们所需目标的时间，并且能够产生大量高清晰质量的图像，进而获得我们素需要的立体多维的图像，没有必要进行二次或多次的扫描即可重建任意部位的图像。

综上所述，采用多层螺旋CT扫描骨折创伤处应当制定比较合理、规范的扫描参数，这样才能获得质量高的二维图像，并且对比各种图像的处理技术。通过这几种方法在骨折诊断中获知各自的优劣之处，同时充分结合病人的病情需要，采用多种的方法进行联合应用，突出重点，这样才能获得最好的图像质量，达到比较好的诊断效果。

参考文献

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[文献标识码]A

[文章编号] 1673-5595（2015）03-0021-07

一、引言

20世纪80年代以来，随着中国对外开放程度的不断扩大，中国以优惠的外资政策、巨大的市场潜力以及日益改善的投资环境，特别是实施以“市场换技术”、“市场换管理”等引资战略以后，吸引了大量外资的流入并且呈逐年快速增加的趋势，FDI在外资中占有很大的比重，成为中国引进外资的主要来源。从1993年开始，中国FDI流入量就在发展中国家位居第一，2002年首次超过美国成为世界第一，截至2014年第三个季度，中国实际利用FDI额为87348亿美元，处于世界领先地位。虽然FDI在中国经济增长中发挥了巨大促进作用并得到了经济学家们的广泛认同，但是目前就有关FDI对中国技术创新的影响效应的研究，学者们还存在分歧。在当今充满挑战与机遇的经济全球化背景下，FDI是否促进了中国技术创新水平的提高？还是仅仅促进了经济的增长而没有技术方面的进步？如果存在影响，那么影响技术创新的途径和机理是什么？为了使FDI在中国更有效地发挥技术溢出效应，政府应该制定怎样的政策？基于以上背景，本文希望通过对FDI与中国技术创新之间相互关系的研究，为上述问题提供理论和实践的指导。

二、文献综述

自从1960年Macdougall分析外商直接投资的一般福利效应第一次明确提出FDI对东道国存在技术溢出效应之后[1]，许多学者对此进行了大量的理论和实证研究。从国外学者的研究结论来看，主要存在三种观点：第一种观点认为，FDI会促进东道国的技术创新。Blomstrm等认为FDI通过给东道国带来先进的技术和管理经验而产生正向的技术溢出效应[2]；Feinberg等通过实证研究发现，外商在印度制药业的研发投资活动促进了其相关行业的技术创新水平的提高[3]；Gorg等认为东道国通过对外商企业研发创新活动的研究分析和模仿，能使其企业技术创新水平得到提高[4]；Lee通过计量研究发现从日本流入美国的FDI促进了美国本土的自主创新能力的提高。[5]第二种观点认为FDI会抑制东道国的技术创新。Young通过对新加坡的研究后发现，FDI的流入使得该国人力资本从研发部门转移到了最终产品部门，从而抑制了该国的技术创新水平的提高[6]；Koings选用波兰1993―1997年的面板数据，研究发现FDI对当地企业的外溢效应为负[7]；Bevan等对欧洲处于经济转型时期的国家实证研究发现，FDI的流入量与国内的技术创新存在负相关关系[8]；Jonathan等选用英国1973―1992年的制造业面板数据进行分析后发现，由于外商的进入加剧了行业内的竞争，使得FDI溢出效应为负[9]。第三种观点认为，FDI与东道国的技术创新之间的关系不明显。Kathuria对印度的制造业企业进行研究后认为，FDI对其国内的技术进步效应并不明显[10]；Damijan等选取8个处于经济转型时期的国家1994―1998年的制造业面板数据研究后发现，FDI对上述国家的溢出效应不明显[11]；Harris等利用面板计量模型对英国制造业进行实证分析后发现，由于外资流入所导致的行业内溢出效应、集聚导致的溢出效应以及行业间的溢出效应均不显著[12]。

近年来，国内外学者就FDI对中国技术创新的影响也进行了大量的研究，研究结论大致包括上述的三类：何洁选取中国28个省市的面板数据实证研究后发现，FDI对中国各省市工业部门存在明显的正的技术溢出效应[13]；Hu等以广东省大中型企业为对象，研究了FDI对制造业技术创新的影响，发现FDI对国内企业具有正的外溢效应[14]；王红领等选取中国1998―2003年工业数据进行实证分析后认为，FDI对中国民族企业的技术创新具有显著的促进作用[15]；谢光亚和李洋基于C-D生产函数理论模型，并选取中国工业部门的面板数据进行研究后发现，FDI有效地促进了中国工业部门的技术进步[16]；王滨选取中国1999―2007年的制造业面板数据进行计量研究后发现，FDI在中国存在显著的正向外溢效应[17]。Fan等选取中国998个企业面板数据对FDI和内资企业技术创新的关系进行回归分析，结果表明FDI在总体上抑制了中国内资企业的研发投入[18]；范成泽等选取世界银行的相关调查数据并运用计量模型进行研究，发现FDI对中国国内的研发投入的效应为负[19]；蒋殿春等针对FDI在市场化改革过程中对中国内资企业技术创新的影响进行了微观分析，结果表明FDI对内资企业的技术溢出效应是负的[20]；徐亚静等选取中国1999―2008年30个省市的面板数据并通过引入制度因素研究FDI对中国技术创新的影响，结果表明FDI对中国西部地区存在明显的负外溢效应[21]。黄静波等对FDI与广东技术进步之间的关系进行了实证分析，认为FDI对技术进步并没有明显的作用[22]；平新乔等选用中国第一次全国经济普查数据检验FDI对中国制造业是否存在技术外溢效应，结果发现FDI投资额并没有明显地缩小中国企业与国际先进技术水平之间的差距[23]；王文治对中国1996―2005年制造业面板数据计量分析后发现FDI不存在显著的技术溢出效应[24]；许和连等选用中国2001―2006年35个工业行业的面板数据计量研究发现FDI对中国内资企业技术创新能力的影响不显著。[25]

通过对已有文献的回顾可以发现，目前国内外就有关FDI与技术创新之间关系的研究极大地促进了相关理论的发展，但这些研究一方面缺乏对FDI与技术创新之间相关关系理论模型的研究，另一方面忽略了中国各区域之间的技术创新有可能存在空间相关性。本文在现有研究基础上基于Romer提出的内生经济增长模型[26]，对FDI与技术创新关系进行理论分析，并通过引入人力资本与FDI等交互变量，选取中国31个省、市、自治区2000―2012年的面板数据，运用空间面板计量模型实证研究FDI对中国技术创新的影响。

三、理论模型

类似于Romer提出的内生经济增长模型，本文对由最终产品部门、中间产品部门和研发（R&D）部门组成的经济系统进行了考察。假设只有一种最终产品，由最终产品部门提供；人力资本既可以投入到最终产品部门，也可以投入到研发部门从事技术研发活动，且总量保持不变。

（一）模型描述

1.最终产品生产部门

根据Romer提出的把不同类型的最终产品i看作一个连续变量的情况下，将其产出水平写成如下扩展的D-S形式：

式中，Y为产出水平；HY、L分别为投入到该部门的人力资本与劳动投入量；x（i）表示最终产品部门生产产品i时对中间产品的使用量；A为中间产品的种类数，其衡量国内自有技术知识存量水平的高低。

2.中间产品生产部门

该部门通过购买设计方案，并利用物质资本进行生产。假设生产任何一单位的中间产品所需要的资本量为η，该部门的生产函数为：

3.研发部门

借鉴Romer的研究思路，研发部门发明新专利、设计新方案、产出水平等取决于该部门的人力资本投入量和具有的总知识存量。总知识存量由两部分组成：国内已有的技术知识存量，通过对外资企业先进技术进行消化、吸收所获得的技术知识。因此，该部门的生产函数可以表示为：

式中，为知识增量，是各种专利受理数量；δ、HR分别为该部门的生产率参数和人力资本的投入量；A为国内已有的技术知识存量；γ为技术外溢系数。由式（3）可以得出：首先，研发部门投入越多的人力资本，将会拥有越高的技术研发水平；其次，国内本身已有的技术知识存量越多，研发部门的研发人员将会具有越高的生产率，因此国内自身的自主创新对其技术创新水平的提高有着非常重要的作用；最后，国内的技术研发产出水平由于FDI的技术外溢作用而提高，其中，技术外溢系数γ的大小主要取决于FDI技术外溢程度以及国内企业对FDI技术外溢的吸收能力，国内企业要想有效地利用FDI技术外溢，必须要有较高水平的技术吸收能力。

（二）竞争性均衡分析

1.最终产品生产部门

最终产品生产部门中的生产企业通过选择式（1）中的x（i）、HY和L来实现利润最大化的目的。

根据式（21），在经济对外开放的条件下，我们可以提出以下推论：

推论一：国内的技术创新水平取决于人力资本总量（H）、国内已有的技术知识存量（A）、FDI流入量、技术外溢系数γ以及其他参数（δ、α、β、η、r）等因素。

推论二：国内的技术创新水平与FDI技术外溢效应存在正相关关系。

推论三：国内的技术创新水平与人力资本存量存在正相关关系。

四、变量选取和数据说明

技术创新（patent）：已有的实证研究中通常将专利申请受理数量或者专利授权数量作为对技术创新水平的度量，但是本文考虑到专利授权受专利局认定等人为因素的影响以及存在较长的时间滞后，因此本文选取各地区的专利申请受理数量来表示其技术创新水平。

外商直接投资（FDI）：本文采用外商直接投资实际利用外资金额来对其进行度量，以检验其对中国各省域技术创新是否具有正向的影响。

科研活动人员数（l）：用研究与试验发展（R&D）人员全时当量来对其进行度量。

科研投入经费（k）：用研究与试验发展（R&D）经费内部支出来对各地区的技术创新投入经费进行衡量。

经济发展水平（pgdp）：考虑到各地区的不同经济发展水平可能会影响其技术创新水平，本文在模型中的经济发展水平用各地区的人均实际国民生产总值表示。

人力资本（hc）：国内外学者普遍认为人力资本是影响FDI技术溢出效应的重要因素。本文借鉴李谐、齐绍洲的做法，用地区平均教育年限来衡量人力资本水平[27]。平均教育年限公式为：

人力资本与FDI的交叉项（lnhc×lnFDI）：参考马章良的观点[28]，本文认为FDI技术创新外溢作用的发挥需要与人力资本相结合，因此在实证模型中引入这两者的交互作用。

此外，为了进一步分析中国在2001年加入WTO以及在2004年实施专利法后是否对FDI的技术外溢效应产生了影响，本文设置了虚拟变量WTO（是否加入WTO）和law（是否实施专利法），并将其定义为：

WTO=0，year≤20011，year≥2002， law=0，year≤20031，year≥2004

并分别构建了虚拟变量与FDI的乘积WTO×lnFDI和law×lnFDI。

本文选取的样本为2000―2012年中国31个省市、自治区的面板数据，数据主要来源于国泰安数据库、国家统计局网站和《中国科技统计年鉴》。为了消除价格因素对数据的影响，本文采用CPI指数对相关数据进行了平减处理。本文的实证研究主要借助于MATLAB 2012A软件完成。

五、计量检验与结果分析

（一）空间相关性检验与计量模型选择

由表1可见，MORANI值虽然在2000―2006年间介于005～01之间，但其基本上呈现上升的趋势，2009年以后一直在02以上波动，各年份的MORANI值均通过了1%显著水平的检验，这反映出中国邻近省市自治区的技术创新存在正向的空间相关性。由此可知，运用空间计量模型对本文进行研究较之传统计量方法更为适宜。

空间计量模型一般包含空间滞后模型（SAR）和空间误差模型（SEM），本文通过拉格朗日乘数检验（LMLAG、LMERR）和稳健的拉格朗日乘数检验（R-LMLAG、R-LMERR）来判定SAR、SEM的适用性，检验结果见表2。

由表2可知，LMERR大于LELAG的检验统计量值，而且R-LMERR大于R-LMLAG的检验统计量值，这表明本文采用SEM模型更为合理。通过Hausman检验可知，其统计值为-253693，且在1%的显著水平上拒绝“随机效应有效”的原假设，接受“固定效应模型有效”的备择假设，因此，我们选择固定效应面板模型。综上所述，下面采用空间误差固定效应面板模型对本文进行实证分析。

（二）空间面板模型的估计结果与讨论

为了比较空间计量模型与一般线性回归的优劣，本文将分别采用普通固定效应模型（OLS）和空间误差固定效应面板模型（同时包含地区固定、时间固定以及地区和时间双固定三种形式）对本文所采用的样本数据进行回归和检验，并对其结果（见表3）进行比较。

根据空间相关性检验的结果以及表3中空间误差回归系数λ在1%的显著性水平上为正的结果，可得到中国各地区的技术创新具有正的外部性，说明中国技术创新存在显著的空间溢出效应，在以往研究中常常被忽略的区域间外部性也是决定技术创新的一个重要因素。因此，对中国技术创新进行研究时，不能忽略地理因素和空间效应的影响。

空间计量回归模型中由于自变量存在内生性，因此若采用OLS对模型的系数进行估计会有偏差或无效，利用基于残差平方和分解的拟合优度R2作为对模型优劣的判断标准可能会得到不理想的结果，因此本文采用自然对数似然函数值（Log likelihood，Log-L）来判断模型的拟合程度效果，其绝对值越大，则模型的拟合程度越好。由表3可知，SEM地区固定效应模型对应的Log-L绝对值最大，表明本文选择SEM地区固定效应模型的估计结果进行分析是比较合理的。估计结果显示：FDI强度在1%的显著水平上对中国的技术创新具有显著的正向作用，FDI的流入量每增加1%就会促进129%技术创新水平的提高，这不仅验证了本文在理论模型中提出的推论2，也验证了王滨、谢光亚、王红领、Hu等人的观点。科研投入经费、科技活动人员数和各地区经济发展水平对技术创新都呈现显著的促进作用，并且都通过了1%水平的显著性检验，这说明，在中国当前阶段，这三者仍是影响中国各地区技术创新水平的主要因素。人力资本对技术创新也具有显著的促进作用（这验证了本文在理论模型中提出的推论3），相对于其他因素而言，它对技术创新的作用最大，弹性系数为386。自2001年中国加入WTO以来，FDI对中国技术创新的外溢水平有了显著提高，但2004年开始实施的专利法对FDI技术溢出的发挥效应带来了一定程度的负面冲击。这一结论与刘政等的研究结果相反，[29]这可能是刘政等的研究与本文的研究相比，没有考虑技术创新的空间效应的原因所致。FDI与中国的人力资本相结合可以更好地发挥FDI的技术创新外溢作用，这一结论与马章良得到的结果较为接近。

六、结论与政策建议

篇10

通讯作者：蒋磊

【摘要】 目的 探讨微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗上尿路结石的手术并发症及其防治对策。方法 回顾性分析2008年4月～2010年6月本院应用MPCNL治疗上尿路结石312例的临床资料，对手术并发症和防治措施进行分析和探讨。结果 312例患者，共行341例次手术，术中、术后共发生并发症71例次，其中胸膜损伤、气胸2例次；术中大出血3例次；未能成功留置双J管5例次；术后高热、感染56例次；术后肾造漏管脱落3例次；术后迟发大出血1例次；尿外渗1例。经采取相应措施均治愈。无腹腔脏器损伤。结论 术中术后大出血、术后感染、气胸、尿外渗等是MPCNL较严重而常见的并发症，开展MPCNL时加强并发症的防治至关重要。

【关键词】 输尿管结石； 肾结石； 经皮肾镜碎石术； 并发症

The reseach on the countermeasure and the treatment of upper urinary calculi by the way of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy JIANG Lei,ZENG Chun-ming.Yongzhou People's Hospital,Yongzhou 425006,China

【Abstract】 Objective To explore the countermeasure and the treatment of upper urinary calculi by the way of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 312 patients who were treated the upper urinary calculi by the way of MPCNL from June 2008 to April 2010 was conducted as well as the complications of surgery and prevention measures.Results 312 patients were conducted 341 surgeries.71 cases of the intraoperative and postoperative complications occured, including pleural damage,2 cases of pneumothorax,and three cases of hemorrhea,fail encumbrance of jtube 5 times,56 cases of infection and hyperpyrexia,a heavy bleeding after a long time and urinous infiltration.Taking appropriate measures,all were healed without abdominal organs damage.Conclusion Intraoperative and postoperative bleeding, postoperative infection, pncumothorax and urious infiltration were serious and common complications when MPCNL was conducted,so it was vital to prevent the complications.

【Key words】 Ureteral calculus; Renal calculus; MPCNL; Complication

微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是治疗上尿路结石的有效手段，因其损伤小，取石率高，可重复取石，并发症发生率较传统经皮肾镜明显降低而成为治疗上尿路结石的首选方法之一［1,2］。但MPCNL也会不可避免地出现感染、出血、损伤邻近组织器官等并发症，对其并发症的积极预防、早期发现及妥善处置十分重要。笔者所在医院自2008年4月～2010年6月开展MPCNL治疗上尿路结石341例次，发生并发症71例次。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者312例，男188例，女124例，年龄26～73岁，平均51.8岁。其中输尿管上段结石125例，单侧80例，双侧45例，大小（2.2±0.8） cm；肾结石139例，单侧肾结石81例，双侧58例，大小（7.5±1.6） cm；肾结石合并输尿管结石48例。既往有开放手术取石23例，16例曾接受1～3次体外冲击波碎石术治疗，术前中段尿细菌培养阳性43例。

1.2 方法 采用全麻或持续硬膜外麻醉，膀胱截石位，患侧逆行插输尿管导管（5～6） F，逆行注水产生人工“肾积水”，留置气囊导尿管；改俯卧位，于腹部下垫一枕头使腰背部成低拱形。均采用B超穿刺定位，一般选腋后线第11肋间或12肋下建立经皮肾工作通道，穿刺进入集合系统，拔出穿刺针芯见有尿液流出，留置斑马导丝。于穿刺鞘周作1 cm切口，退出穿刺鞘，在斑马导丝下依次采用筋膜扩张器将通道扩张至16 F或18 F。经PCNL通道碎石，采用EMS气压弹道碎石机或结合超声吸附碎石机。较大结石可用取石钳取出。对术中或结石较大难以一次取完的行Ⅱ期手术。术毕常规留置6 F双J管和16 F肾造瘘管。

2 结果

312例患者，共行341例次取石手术。一期取石299例次，二期42例次；手术时间58～192 min，平均86 min，平均住院时间9.2 d。282例结石完全取尽，总结石取尽率为90.4%；30例残留结石行体外震波碎石术或口服排石药。一次穿刺成功率100%。术中、术后共发生并发症71例次，其中经皮肾穿刺损伤胸膜、气胸2例次；术中大出血3例次；未能成功留置双J管5例次；术后肾造漏管脱落3例次；术后迟发大出血1例次；尿外渗1例；术后发热、感染43例次；无腹腔脏器损伤。56例术后发热（38.5 ℃以上）患者，不同成分结石组发热率差异用χ2检验进行统计学分析。发热I、Ⅱ期术后无明显差异，不同成分结石MPCNL术后发热情况见表1。鸟粪石患者发热的比例最高，其次为尿酸类结石者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

传统PCNL扩张经皮肾通道达30 F，对肾脏创伤大且术中大出血、肾皮质撕裂的发生率高。MPCNL显著降低了术中大出血、肾皮质撕裂发生率，具有损伤小、出血少、建立经皮肾通道成功率高且取石效果能够与传统PCNL相媲美的特点［3］。但MPCNL仍不可避免地出现感染、出血、损伤邻近组织器官等严重并发症，对其并发症的积极预防、早期发现及妥善处置是十分重要的。

表1 不同成分结石MPCNL术后发热比较（n，%）

3.1 大出血 MPCNL术中、术后大出血发生率低，但较凶险。术中大出血一般为肾脏皮质撕裂或肾脏盏颈撕裂所至。本组3例术中大出血均为肾脏皮质撕裂，手术过程中随输尿管镜或肾镜在工作通道中的摆动，特别是对穿刺通道以外肾盏内结石进行处理时，肾皮质菲薄部分会出现撕裂，从而引起失血。肾脏位置固定，肾周有黏连也是肾皮质撕裂的重要因素。其中1例曾行切开取石术，肾周黏连，无法跟随术者动作相应摆动，因此而撕裂肾实质。3例大出血患者均行保留肾造瘘管，间断夹闭及输血，1周后Ⅱ期手术再次取石。作者经验为：（1）术前CT泌尿系统三维重建清晰显示结石与肾脏各盏的空间关系以及肾脏各肾盏梗阻、积水、扩张程度，确定穿刺的位置与深度，穿刺进入理想肾盏。穿刺通道以肾脏的剖面，正对肾盏垂直进针为佳，以避免斜行进针对肾脏的撕裂。处理结石时避免Peel-away鞘在肾盏中寻找结石及碎石时转动角度过大，撕破肾盏，造成大出血［4］；（2）盏颈狭窄时不能粗暴扩张，应使用输尿管镜取好角度逐渐扩张；（3）术中穿刺或碎石大出血、视野模糊时，应终止手术，通过Peel-away鞘放置16 F肾盂造漏管并夹闭，应用止血药物，密切观察，如出血终止可固定肾盂造漏管二期碎石，如出血不止应立即行介入栓塞治疗［5］。迟发性出血的原因主要系动-静脉瘘、假性动脉瘤。本组发生迟发性出血1例。为术后第7天拔出肾造漏管时突然从造漏口流出大量不凝固血液，估计出血量700 ml，立即夹闭造瘘管，压迫肾区，输入血浆600 ml，行数字减影血管造影诊断为肾穿刺通道小动脉损伤（动脉瘤形成），予以选择明胶海绵颗粒栓塞止血，效果确切［4］。原因与反复穿刺或经皮肾通道建立时筋膜扩张器切割损伤小血管有关，手术中Peel-away鞘压迫创缘止血，术后活动导致血痂脱落出血。

3.2 胸膜损伤、液胸、气胸或血胸 这与MPCNL经过肋间穿刺入路密切相关。本组2例胸膜损伤，1例经12肋缘上穿刺，误经11肋缘上穿刺，提示高位穿刺有损伤胸膜的可能，应在术中、术后密切观察；1例患者主要表现为胸闷、气促及酸中毒，在拔除肾造瘘管后出现以上症状，确诊需胸片。一般在保持引流通畅的情况下，少量气胸或液胸可自行吸收，量大可行胸腔穿刺抽吸或闭式引流并密切观察呼吸情况。

3.3 术后感染发热 本组56例患者术后持续高热（＞38.5 ℃，＞2 d），2例术后感染性休克，予以抗休克治疗，采用细菌培养后应用敏感抗生素，保持肾造瘘管及双J管引流通畅后治愈。发热可能与液体吸收、尿外渗、菌血症、结石成份、大量出血、引流不畅、周围脏器损伤、术前合并尿路感染等有关。复杂性肾结石往往伴有严重梗阻和感染，而有些感染性结石内又常包裹大量脓苔，特别是鸟粪石患者，结石内细菌更多［6,7］。术中击碎结石，释放出的细菌、致热源、内毒素随冲洗液吸收进入血液引发菌血症或脓毒血症。术前有尿路感染者或术中肾穿刺时才发现肾积脓者，最好于肾造瘘后行二期取石术，以避免加重感染甚至败血症的发生。手术中水压过高也易造成细菌吸收入血，肾实质返流的压力极限为30 mm Hg，引起灌注液流出受阻因素均可引起肾盂内压明显增高。手术时间过长，肾盂内高压状态累积致使返流达到一定限度可能会引起菌血症［8］。所以灌注水压尽量控制在20～30 mm Hg，手术时间不超过4 h。发热并不能提示败血症，多数仅持续1～2 d，不需特殊处理，而如果有肾周积血感染、结肠穿孔等情况，则持续时间较长。作者的经验是经皮肾穿刺、扩张后如肾盂尿浑浊、碎石中见结石松软、有脓苔样物覆盖结石，应开放所有出水通道以降低肾盂内压力，并留取肾盂尿细菌培养，指导术后抗感染用药。超声负压吸引系统可以让肾盂维持无压或低压状态，不但有利于术中清除结石及脓栓脓液且术后均未发生局部和全身感染。鹿角状结石操作时间长、冲洗液灌注压力高时，术后要加强抗感染，预防感染性休克发生［5］。

3.4 双J管放置失败 本组出现5例，主要为出血后视野模糊，未找到输尿管口及逆行插入的输尿管导管。固定肾造瘘管后，保留输尿管导管3 d，无明显出血后拔出输尿管导管。

3.5 肾造漏管脱落 术后留置肾造漏管起到压迫经皮肾穿刺通道止血、引流减小肾盂内压力、对部分一期结石无法取尽可经原通道二期取石等作用，但术后肾造漏管脱落易引起出血，尿液从经皮肾通道溢出形成尿性囊肿。本组术后肾造漏管脱落3例，但未出现肾周尿性囊肿。

3.6 尿外渗 本组病例出现1例明显的尿外渗。患者因多发性肾结石并较重的肾积水，皮质较薄，术后5 d拔出肾造瘘管后，出现腰部胀痛，后行B超检查发现肾周积液，大约4 cm×3 cm×2 cm的液性暗区。在B超定位下予以穿刺抽液后治愈。笔者总结认为对于肾皮质较薄失去收缩功能，瘘口不易闭合容易出现尿外渗者应在术后10～12 d拔造瘘管。这样可以明显降低尿外渗的出现；小量的尿外渗留置双J管后可不用处理均可自行吸收。

MPCNL是疗效确切的治疗上尿路结石的微创方法，其并发症有不同于开放手术的一些特点，出血及发热最常见，严重并发症发生机率少但多种多样。充分认识MPCNL并发症的原因及其特点，并采取相应对策，可避免并发症的出现或早期发现并发症并减小其危害。

参 考 文 献

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