循证医学的基本特征十篇

循证医学的基本特征篇1

【关键词】循证护理；中医护理；辨证施护

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0078―01

1 循证护理的概念与中医辨证施护的概念的区别

1.1 循证护理即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，并用实证对病人实施最佳的护理措施。它包含了3个基本要素：①证据；② 护士的技能③病人的实际情况。 这三个要要素相互联系、相互影响。

1.2 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性，“辨证论治”是中医精神实质，“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系，概括判断为何病、何证。施护，则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据，施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。

辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面，又是理论联系实际的具体体现。辨证施护它注重人、病、证三者之间的关系，是中医护理的精华，是指导中医临床护理的基本原则。

中医辨证施护是将四诊所收集的资料，包括症状和体征及其他病情资料，通过分析、综合、归纳、辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，即确定现阶段属于何证的思维过程，施护就是根据辨证的结果来制定相应的护理原则和措施，以体现整体观念和辨证施护相结合。辨证施护注重三因护理及同病异护，异病同护，注重人、病、证三者之间的关系，中医的辨证施护讲究辨证求因即以疾病的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据的方法。

2 循证护理与中医辨证施护的关系

循证护理与中医辨证施护在基本观念和护理特点上都有着相通之处。循证护理以“证据”为原则，以“证据”为护理依据。提出问题，寻求证据、制定并实施措施，其核心思想就是寻求证据、应用证据。循证护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，寻求证据，制定护理计划与护理措施。

中医的基本特点是整体观念和辨证论治，中医护理的整体观念包括两个方面，其一是人体是一个有机的整体。其二注重人与自然界的关系。中医辨证施护则以“辨证”为原则，以患者的“证”为护理依据。辨证的结果即作为中医治疗和护理的理论依据，是临床确定护理计划，实施护理措施的依据。中医护理注重同病异护和异病同护及正护与反护但不着眼于病的异同，而是着眼于病机和症状不同 相同的病机或证可采用基本相同的护理方法。不同的病机或证要采用不同的护理措施。所谓“证同护亦同、证异护亦异”，实质是由于“证”的概念中包涵着病机在内的缘故，这种针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同的方法解决的护理方法就是辨证施护。中医的辨证施护注重病情观察和舌苔、脉象，循证护理重视整体观，倡导以病人为中心的护理理念，满足病人的生理、心理、社会、精神、文化等方面的健康需求。而中医学的基本特征就是整体观和辨证论治，中医认为人体是一个以脏腑经络为核心的有机整体，人与自然环境和社会环境也构成一个统一的整体，因此整体观念和辨证论治是中医辨证施护不可缺少的内容。

3 循证护理对中医辨证施护的影响

3.1 循证护理使中医辨证施护走向科学化和规范化，循证护理为临床护理提供了一种全新的模式，是一个提出问题和解决问题的过程，循证护理将护理研究与护理实践有机的结合起来，是一种指导临床实践的方法学，是一种科学评价临床护理文献的方法学，它强调的是有证据的科学思维方法。中医的“辨证施护”、个体化护理原则与循证护理“从证据人手”结合患者的具体情况进行护理决策的原则是完全一致的。但是，由于中医“症”与“症候”的复杂性，且中医诊断客观指标较少，主观经验居多，因此“辨证施护”对护士的要求较高。将循证实践的方法运用于中医护理，有利于中医护理对自身理论体系的不断完善，重视准确运用科学的证据去管理临床实践活动，通过临床实践辨证护理干预效果，为临床人员实施中医技能操作提供科学的理论证据，从而加快中医护理，工作科学化、规范化、现代化的进程。随着现代护理学的深入研究，近年来询证护理悄然兴起并迅速发展，是护理领域发展的新趋势，中医护理的形成与发展与现代护理的发展走过了相似的历程，在临床护理过程中积累了丰富的经验，称为护理学不可缺少的重要组成部分。

3.2 循证护理有利于中医护理实践模式的转变当前，医学模式由传统的经验医学模式向循证医学模式转变，提倡对病人诊治决策应结合当前可得到的最好的临床研究证据、医生经验及病人的意愿进行取舍，这是循证医学强调的临床决策思维（诊治方案的选择）及行为的原则和方式。因此，循证医学不同于以往的经验医学的医学实践，它更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，提供指导对医学文献评价分级的实践指南，并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。循证护理也使传统的经验主义护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式转变。 6中医护理模式的核心是辨证施护，随着医学模式的改变，传统的“辨证施护”作为方法沦欠全面，因为当今医疗护理要面对的是“人”而非“证”，如果直接用来进行中医护理实践，有收集资料不全、不到位的可能，因此需要对“辨证施护”进行创新性继承。这就要求临床护士应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践解决需要鳃决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行系统评价，将最适宜的治疗与护理方法服务于每一个具体的病人。循证护理给传统中医辨证施护的内容赋予现代内涵，并以临床实践为准绳不断修正、完善，建立一套完整的辨证施护工作体系，形成新的中医护理实践模式，使新模式成为真正指导临床实践的实用模式。

循证医学的基本特征篇2

我国教育长期采用以学科为中心的课堂教学模式，其特点是注重教师的教，轻视学生的学。课程和课程之间没有交叉联系、教师和学生之间没有互动反馈、教学方法死板、重知识传授轻素质培养、人才培养模式单一，这些都严重限制了学生自主学习的能力，也束缚了教师和学生思维与创新能力的发展。循证医学以解决临床问题为出发点，是“基于问题的教学”。循证医学拥有一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最佳证据，评价和综合分析所得证据，及正确应用结果指导疾病诊断、治疗和预后的理论和方法，为现代教学提供了可供参考的模式。循证医学打破传统课堂教学模式，提出“共同体教学”模式，对教学改革进行了有益探索。在循证教育中，教师的任务不再是单纯传播知识，还要培养学生的自学能力、挖掘学生的特长，使学生形成良好的品质，这与当前的新课程改革思想一脉相承。

二、循证医学所倡导的人文性是素质教育的核心内容之一

人文关怀是对人生命价值的肯定，对人生存状态的关爱，追求人的完美个性，是一种以人为中心的文化现象。循证医学包含的人文因素使其在诞生之时就存在双重意义，不仅是一种治疗技术，而且是一种教育思想。从循证医学的创始人科克伦(ArchiebaldL.Cochrane）将受伤嚎哭的士兵抱在怀里，看着他平静地死去的那一刻开始，循证医学便将对患者的人文关怀作为三大原则之一。“考虑病人的价值和愿望”成为循证医学的根本特征。循证医学特别强调将医生的专业技能与病人的价值观整合起来。病人对不同方式治疗方案有不同选择，医生有责任根据研究者提供的证据，将各种治疗方案的优缺点告知病人，最终的治疗决策应该是医生与病人共同协商的结果。病人了解自己的疾病，并知晓治疗该疾病的各种证据，在治疗之初就可大致预测治疗的结局，有利于病人积极参与治疗过程，主动依从医生，形成良好的医患关系。考虑病人的价值和愿望，不但要考虑病人的暂时性治疗效果，还要考虑其终止性治疗效果；不但要考虑病人身体的病痛，还要考虑病人精神的痛苦；不但要考虑病人的经济状况和身体条件，还要考虑治愈后的生存状态。素质教育是尊重生命个体的教育，是促进人全面发展的教育。循证医学对生命价值的关注，给予大学教育诸多启示。其一，科克伦说：“有效的治疗全部免费”。由此及彼，人们有理由认为，“有效的教育全部免费”。不以追求利润为目的的教育才是真正的教育。教育是社会公益性事业，绝不能将其变为赚取利润的工具。教育市场化虽然在特定的时期极大地促进了中国教育的发展，但其产生的负面效应也有目共睹。因此，“有效的教育全部免费”将是中国实现教育人文关怀的一个值得研究的新课题。其二，“共同体教学”是循证医学教育实践中探索出的有效教学方法，要求教师与学生一起探求真理。从教师为主体转向以学生为主体，强烈要求学生广泛参与教学过程。教师不再是知识权威和知识传授者，而是教学的促进者和引导者。教师与学生一起成为探求真理的合作者，通过探索，发现真理。合作者的身份将给予学生极大鼓舞，创新和不确定性将成为课堂的新特征。大学课堂是培养学生创新能力的主阵地，教师如何组织和实施“参与”式课堂，是长期以来大学教育非常关注和努力实践的事，“共同体教学”有效解决了以上问题，为大学素质教育提供了借鉴。

三、实践性是循证医学和素质教育共同拥有的要素

循证医学的基本特征篇3

随着临床广泛和大量应用抗菌药，造成了病原体耐药性的产生，从而导致某些疾病无药而医，如目前有些国家发生“超级细菌（NDM-1基因的泛耐药菌）”、曾发生的“非典（耐药菌MRSA）”以及甲型H1N1流感等疾病。尤其我国，加强抗菌药的管理势在必行。因此，要求临床医生和药师应根据循证医学和循证药学针对病况选用抗菌类药物，从而达到科学合理经济用药。

1 循证医学与循证药学

“有意识地、明确地、审慎地利用现有的最好证据制定关于个体患者的诊治方案”，即循证医学（evidence-based medicine，EBM）。它提倡医生需要结合当前最好的临床研究，依据专业知识和技能以及患者的选择作出临床决定，主要是使医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最佳的临床治疗结果和生存质量。循证医学的研究理论已经渗透到药学领域，1998年Etmisnan等学者提出了循证药物治疗学，即已证据为基础的临床药物治疗学，其主要内容和基本精髓就是寻找证据、评价和分析、运用证据作出科学合理的用药决策。循证药学已经开辟到临床药师的教育与培训、新药研发与准入、药物再评价、基本药物遴选、合理用药评价等方面［1］。

在临床药学实践中，临床药师面临不断提出的新药和老药的新适应证，面对蜂拥而来的大量资讯，如何正确搜集和利用有效的文献，判断研究报告中可能存在的偏倚，如何去伪存真，掌握和使用正确的文献评价方法成为关键。循证药学就是搜集、评价科研证据（文献），评估其在制订治疗方案中的作用，并以此作出临床药物治疗决策的临床实践方法。

循证药学的理念是以科学的用药逐步代替传统用药，最大限度的减少对药品使用的盲目性，确保患者用药物治疗的恰当（符合适应证）、效果最好、安全性最好、使用最方便。最终使患者的用药达到有效、安全、经济、合理。根据我国抗菌药的应用情况，采用循证药学的方法更能科学、有效、规范的使用抗菌药，以避免抗药耐药性的泛滥，这也是规范管理抗菌用药的有效方法之一。

2 滥用抗生素的危害

中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大国，年产抗生素原料大约21万吨，出口3万吨，其余自用（包括医疗与农业使用），人均年消费量138 g左右（美国仅13 g）。据2006年～2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74%。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素。在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22%～25%。中国的妇产科长期以来都是抗生素滥用的重灾区，某市中心医院妇产科多年的统计显示，目前青霉素的耐药性几乎达到100%。而中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。这些数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。

金黄色葡萄球菌原是一种常见病菌，可引起皮肤、肺部、血液、关节感染，最开始，青霉素对之有效，而变异后，它对青霉素、甲氧西林（半合成青霉素）不再敏感，这种难以杀灭的耐药菌称为MRSA。2010年宁夏两名患儿又被检测出带有超级细菌NDM-1，它能抵抗绝大多数抗菌药物。

随着临床使用抗生素的增多，细菌自身的防守能力也在不断增强，如大肠杆菌性感染，原来许多抗菌药物都可以有效治疗，但现在由于大肠杆菌对许多药物都产生了耐药性，比如60%的大肠杆菌可以通过产生一种酶破坏临床上常用的一类抗菌药物头孢菌素类，使得这类药物失效，而致使临床可供选择的药物减少，导致临床治疗困难。抗生素泛滥，加快了耐药菌的形成。

2008年1月～2010年6月某院住院患者，治疗上均不同程度使用抗生素治疗，出现明确的与抗生素有关的不良反应67例，其抗生素的不良反应表现为：过敏性休克、溶血性贫血、血清病、药物热、Ⅳ型变态反应、神经系统的毒性、肾脏毒性、肝脏毒性、胃肠道毒性、特异性反应、二重感染等［2］。由此说明抗菌药物的滥用已经造成严重的危害。

3 滥用抗菌药的现象

2004年我国正式颁布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》，对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗感染治疗原则、抗菌药物治疗、预防指征以及合理给药方案的制订原则进行了阐述。明确了合理选用相关抗菌药物，目的是规范抗菌药物的使用。

但是我国目前抗菌类药物的使用仍然存在的问题，没有必要的预防性用药过多，如术前没有药敏试验支持的经验性用药较普遍，抗生素更换频繁、盲目联合用药、对抗生素追求“进口、新出、价高”，忽视了病原学检查。因为痰液等标本培养需三、四天时间，门诊患者往往等不及，因此，如果患者有黄痰、白细胞高等情况，医生就会根据自己的经验选用抗生素药物；对住院患者而言，即使培养结果出来，为了保证治疗效果，医生也会使用效果更强的抗生素。

同时还普遍存在一个问题，就是用药剂量过大、时间过长，如重症监护室、呼吸科、感染疾病科、急诊室。患者对药物的期望值过高，如感冒、发烧即使用抗菌药。对药物依赖产生耐药性致不良反应发生增多，许多基层医院对抗生素在临床使用量的逐年上升，缺乏其不良反应的监测及相关性研究。

目前多数临床医药工作者还凭经验用药，缺乏通过细菌培养和药敏试验来合理调整抗菌药物使用品种。如一家医院骨科抗菌药物的统计分析，抗菌药物使用之前做药敏的只有16.66%，特别是一线用药，不做药敏的现象可能更加严重。虽然经验用药也是循证药学的基础，但抗菌药物的耐药性已是一个不容忽视的问题。不同的地区，抗菌药物对细菌的敏感性也不同，甚至同一家医院在不同的时期，细菌对抗菌药物的敏感性不同，耐药菌谱也有较大差异。某医院2001～2003年分离出的317株铜绿假单胞菌选用12种抗菌药进行药敏实验，结果2001～2003年铜绿假单胞菌对环丙沙星耐药率呈上升趋势；2001～2002年对头孢噻肟耐药呈直线上升，2003年稍有下降；2001～2003年对哌拉西林、庆大霉素、阿米卡星、头孢吡肟、氨曲南、头孢他啶耐药率呈下降趋势；2001～2002年对亚胺培南、美罗培南耐药率呈显著下降趋势，2002～2003年稍有上升。这时若凭经验用药可能不会取得良好的治疗效果［3］。因此，为取得及时、有效、合理的抗感染治疗效果，注意细菌培养和药敏，这是循证药学的要求，也是患者药物治疗的需要。

如果严格按照规范用药，很多不良反应是可以避免的。所以临床上建议进一步落实和完善科学的抗生素使用管理方法，规定正确的抗生素使用范围及程序。增加通过细菌培养和药敏试验等循证药学理论指导使用抗生素，针对性地选用抗生素。

提高临床医生和药师对抗生素的使用水平，熟悉掌握各类抗生素的抗菌谱、抗药活性、药物代谢动力学特征，使抗生素的使用技术不断普及更新。如何普及抗生素合理使用，使其在临床上发挥重要的治疗作用，而最大程度上避免其不良反应，需要每一位医药工作者不断地努力。

4 循证药学与抗菌药的管理

2007年9月在京召开的第67届世界药学大会，其主题为“循证药学和药品优化使用”，也进一步说明了循证药学在药学研究和实践中发挥着越来越重要的作用。循证药学实践的基本过程，首先对所有接受药物治疗或要求药物治疗的患者评价用药需求，确定用药问题；然后根据问题查找证据和评价证据；在依据证据、患者的期望与选择、临床经验，制定和执行用药方案；最后监测和评价治疗结局与效果，不断改进［1］。作为医药工作者要使用抗菌类药物时，必须结合专业知识使用最佳证据指导临床决策，同时考虑患者的意愿。当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床意义时，还须考虑该证据是否适用于自己的具体患者，比较患者是否与研究证据中纳人患者的特征相似（考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等），研究中的干预措施在当地可行性如何，是否受到条件限制（技术、经费、观念），如果不治疗患者会有什么后果，治疗又会带来什么副作用，治疗后是否利大于害，患者和家属的态度如何。结合考虑这些信息后再制定出临床使用抗菌类药物品种、用量和疗程决策。例如循证药学资料，慢性化脓性中耳炎，通过系统评价，24个临床试验，1660例患者，在改善中耳流脓和消除病原菌方面，抗菌素＋耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效；局部使用抗生素比全身使用更有效；局部和全身联合使用抗生素并不比局部用药好；局部使用喹啉类药物比非喹啉类药物有效。因此，结论是耳道冲洗和局部使用抗生素，特别是喹啉类药物可有效缓解中耳流脓和消除病原菌。又如通过循证药学研究二巯基丙磺酸钠对毒鼠强有特效解毒作用，在临床推广使用［4］。

循证药学改变了以往“根据基础研究结果、动物实验的结果、个人临床经验和零散的研究报告等制订治疗方案”的传统医疗救治模式。抗菌药物滥用的主要原因之一，就是因为此类药物的应用缺乏“循证”的观念。如果已经出现了对某种抗菌药物耐药的细菌，如医生不知道依然使用的话，那么不仅无效，还会加剧患者的病情和耐药情况。而且现在医药学知识更新换代的速度很快，有可能科研结果已提示，如按现有说明书用药，不能满足临床需要，但由于药物使用说明书的修改要经历一个复杂且漫长的过程，而医生又不能超越说明书用药，这也可能会影响医生更为合理的使用抗菌药物。

根据循证药学规范管理抗菌药的使用能够解决的问题，一是循证药学使临床医师和药师必须清楚各种抗菌药物的治疗方法的证据，以及证据的力度能否用来指导临床实施治疗。二是使药事管理部门依据循证药学理念来正确监管抗菌药的使用。三是使医生和药学人员共同在尊重证据的基础上，客观地评价抗菌药物的疗效和不良反应，既注重两者的普遍性和偶发性，又考虑到患者的个体性和适用性，以此来确定最佳的治疗用药方案，以避免滥用抗生素带来的危害。四是临床医师和药师在深入临床参与给患者治病的同时，结合患者个体情况，运用循证药学原理广泛收集证据，为临床设计合理的个体化给药方案，并及时总结归纳提供给同行共同研究［4］。至此，才能使循证药学起到引导抗菌用药管理的应有作用，同时也可以促使临床选择抗菌用药更趋于安全、有效。

医药工作者要逐步认识到临床疾病，尤其使用抗生素诊治，应在循证医学和循证药学的基础上建立有效给药治疗方案，并且也可使抗菌药的应用得到有效的管理，以避免抗菌药的滥用带来的一系列后效应。

参 考 文 献

［1］ 中国执业药师协会.全国职业药师继续教育教材.北京：中国中医药出版社，2010：98.

［2］ 丁武康.抗生素不良反应分析及应对.中国中医药咨讯，2010，2（15）：137.

［3］ 胡忠杰，苗佩宏.循证药学与合理使用抗菌药物.医药导报,2008，27（6）：721.

循证医学的基本特征篇4

【关键词】 呼吸窘迫综合征，成人／中医病机；炎症；喘证／中医病机

基金项目:南京市卫生局科研基金资助项目(编号：ZKX0417)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是发生于严重感染、休克、创伤、烧伤等严重疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以严重低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。根据其发病原因和临床表现，并结合历代医籍记载，确定本症原无明显心肺疾患，由损伤、产后、温病、失血、痈疽等明确诱因所致以呼吸频速为突出表现的喘证［1］，认为中医病名应为暴喘证。近年来ARDS的发病机制和治疗取得了很大进步，但是，ARDS仍是目前ICU中最严重的肺疾患，病死率高达48％-75％［2］，若伴有脓毒血症，则病死率可达90%［3］。中西医结合治疗ARDS是中医特色及优势所在，现将相关研究进行整理总结如下。

1 中医发病机制

现代医学认为严重感染、创伤、休克、误吸等直接和间接损伤肺脏是引起ARDS的启动因素；各种炎症介质、炎症细胞、肝和肠道屏障功能损害是ARDS的重要环节；炎症反应是感染、创伤导致ARDS的共同途径和根本原因；ARDS是机体SIRS/CARS失衡后导致的自身破坏反应的结果。国内对ARDS中医发病机制进行了大量研究，发现中医发病机制与现代医学有相吻合之处。王今达等［4］指出：ARDS的临床表现与阳明腑实喘满证相似。肺与大肠相表里，各种原因导致的上“喘”下“满”证，互相影响，互为因果，形成恶性循环，终因喘满致正气脱竭而亡。此观点与肠道功能衰竭，导致肠道菌群移位学说颇为相似。耿耘等［5］通过多年研究认为：ARDS的病机关键在于热、瘀、水(湿)、虚四个方面，其中前三者属邪气，与SIRS有关，后者属正气，与CARS基本一致。正盛邪退则病愈，正虚邪盛则病进，邪实内闭，正气耗竭，气阴两脱则病亡。李明富等［1］认为ARDS病机为虚实夹杂、本虚标实。虚主要为肺肾亏虚，其次是血虚；实多表现为瘀血、水湿或热毒等壅滞肺气，致使肾不纳气，发为暴喘。

2 中医证型与治法

控制感染、纠正休克等尽早去除导致ARDS的诱因或原发病是本病治疗的关键，机械通气治疗仍是目前主要的支持措施，一项大规模、多中心随机对照试验显示，保护性肺通气策略可显著降低患者死亡率［6］。其他通气策略，高频振荡通气、反比通气、液体通气、俯卧位通气、体外膜氧合技术等，尚无大样本多中心随机对照研究证实它们能降低死亡率。药物治疗是目前研究的热点，例如糖皮质激素、活化蛋白C、NO、表面活性物质、抗凝剂、抗氧化剂等，但对它们的临床疗效和应用目前尚评价不一［7］。刁人政等［8］结合ARDS患者临床表现，以热毒、瘀血、水湿、腑实、亏虚的中医病机为依据，将ARDS分为热毒内陷证、痰湿阻肺证、腑实热结证、气阴两伤证、阴阳两虚证、肺肾两亏证。治疗上根据中医的整体观念，采用辨证论治与辨病论治相结合，按清热解毒、化痰祛湿、通里攻下、滋阴益气、祛邪安正等治则进行治疗，方取大承气汤、补中益气汤、生脉饮、参附汤等。李金坡等［9］采用针灸法以醒神开窍、祛痰化浊、宣发肺气，取穴内关、人中、肺俞、丰隆、气舍等进行联合治疗。经研究证实，以上方法、方药具有较为显著的疗效，能够显著改善ARDS患者或实验动物的临床症状。

3 中医治疗作用机制

3.1 免疫抑制作用

到目前为止，人们已尝试应用许多抗炎策略，如早期应用糖皮质激素、抗内毒素单克隆抗体、抗TNFα抗体、抗IL1抗体、酮康唑等，但结果评价不一，均不推荐做为ARDS的常规治疗［7］。国内大量研究证实中医药对多种炎症细胞和炎症因子，如TNFα、IL6、IL8、NFκB等，都具有很好地抑制作用。有研究表明［10］，苦参碱、氧化苦参碱、槐果碱和槐定碱均可抑制小鼠腹腔巨噬细胞由LPS诱导产生的TNFα，并有明显的剂量效应关系，表明此类生物碱对多种炎症的对抗作用与其直接抑制TNFα的分泌有关。郑钦岳等［11］研究表明，商陆皂甙甲能够抑制TNF和IL1的产生，可能是商陆皂甙甲强大抗炎作用的机制之一。张骏等［12］研究证实，大黄素可使LPS刺激的大鼠腹腔巨噬细胞合成分泌的IL1、IL6达到或接近正常水平。

3.2 免疫调理作用

SIRS和CARS的平衡关系对ARDS的治疗至关重要，在MODS的发病后期往往出现免疫抑制状态，表现为免疫麻痹［13］，其反映的是机体正气无力抗邪的急性虚证状态，此时若仍是盲目的应用免疫抑制剂，只会适得其反。Th1Th2 漂移方向有助于反映SIRSCARS的失衡方向及程度，Th2优势转换是免疫抑制反应的主要特征之一［14］。邱海波等［15］观察了ALI小鼠Th的变化及雷公藤多苷的影响作用，结果表明ALI小鼠T淋巴细胞培养上清液中IFNγ显著下降，IL4明显升高，而雷公藤多苷小鼠脾淋巴细胞培养上清液中IFNγ和IL4均明显降低，以IL4降低尤为显著；各组的IFNγmRNA表达依次下降。王兵等［16］采用中西医结合治疗严重脓毒症患者42例，观察其对IFNγ(Th1)和IL4(Th2)百分含量的影响，结果表明中西医治疗组Th1/Th2比值、及28 d存活率均高于西医常规治疗组。杨季菱等［17］研究表明，补中益气汤和小柴胡汤均能影响机体Th1Th2平衡，削减Th2优势，对机体免疫功能进行调节。

3.3 防止肠道菌群移位作用

胃肠黏膜屏障功能破坏，大量菌群移位进入循环，是导致ARDS的重要环节，中毒性肠麻痹是胃肠功能衰竭最严重的表现。中医泻热通瘀类方药能明显改善肠道血循环、保护肠屏障。陈德昌等［18］经过大量研究证实：大黄能够降低肠道细菌移位和肠道黏膜通透性，其机制可能与大黄能促进肠黏膜内杯状细胞大量增生，增加肠腔内黏液的分泌，以及对肠道、肝脏和血浆中的氧自由基的清除作用相关。阎勇等［19］证实丹参能促进肠道血流灌注，提高肠黏膜上皮细胞氧合作用和提高上皮细胞对缺血、缺氧耐受性，能有效保护肠道屏障，防止肠道菌群移位。

3.4 改善微循环作用

促凝、抗凝和纤溶系统的失衡引起血液高凝和弥漫性纤维沉积，导致微血栓形成，这可能是ARDS发展为MOF的重要原因，同时它们也是高效的促炎刺激，可加重炎症反应［20］。因此，适当纠正失衡的凝血系统将有助于减轻炎症反应。谷建钟等［21］运用大承气汤对油酸所致ARDS大鼠进行灌肠，7 d后监测血小板和凝血系统的变化，结果显示治疗组较模型组血小板消耗减少，凝血时间延长。提示大承气汤能够改善凝血功能，减少大鼠肺部微血栓，改善了肺血管的循环状态。黄志勇等［22］证实赤芍能够明显降低油酸所致ARDS犬肺循环阻力指数，可能机制为赤芍能够抑制血小板聚集，改善微循环。崔志永等［23］另有研究表明油酸型ARDS家兔经胃管灌入血府逐瘀汤后，PaO2升高，肺组织充血明显减轻，微血栓形成消失，表明血府逐瘀汤能改善ARDS的肺脏微循环障碍。

4 总结

在治疗危重病方面，尽管现代医学在很多方面可以立竿见影，但并非完美无缺，中医亦并非无用武之地，经过大量的实验和临床研究证实，中医药在治疗ARDS时具有良好的应用效果和广阔的发展前景。但无论在临床研究还是在实验研究时，我们应注意以下几点：①目的：中西医结合的目的是追求最好的疗效，而非攀比中医和西医治疗的比重；②原则：在研究的进程中，必须遵循中医理论辨证论治、遣方用药；③策略：针对ARDS及危重病的治疗，应当在中西医各自的发展中结合，在西医的优势中找不足，将中医的优势加进去，从而产生新的合力，提高中医药在危重病急救中的地位；④方法：首先以西医诊断标准明确ARDS诊断，再以中医病机为依据，运用辨证论治和辨病论治相结合，西医治疗与中医治疗相结合的方案进行联合治疗。中医药在治疗ARDS上已经取得了一定的成绩，我们要在继承的基础上不断创新，把握医学发展脉搏，发现新问题，解决新难题，为危重病医学的发展做出贡献。

参考文献

［1］李明富，杨明钧，李堂圃，等.中医对呼吸窘迫综合征的认识［J］.成都中医学院学报，1980，3(1):36.

［2］Milberg JA，Davis DR，Steinberg kp.et al.Improved snrvival of patients with acute respiratory distress syndrome ARDS:19831993［J］.JAMA，1995，273:306309.

［3］景炳文.急性呼吸窘迫综合征［J］.中国急救医学，1999，19(8):500503.

［4］王今达，高天元，崔乃杰，等.祖国医学“肺与大肠相表里”学说的临床意义及其本质的探讨［J］.中西医结合杂志，1982，2(2):7781.

［5］耿 耘，魏 星.急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征的中医发病机理探讨［J］.江西中医药，2002，33(5):1112.

［6］The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome［J］.New Engl J Med，2000，342:13011308.

［7］中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)［J］.中国实用外科杂志，2007，27(1):16.

［8］刁人政，邹建东，韦宏庆，等.中西医结合治疗急性呼吸衰竭临床观察［J］.中国中医急症，1999，8(1):910.

［9］李金坡，周立群.针刺治疗脑水肿继发ARDS 20例临床报告［J］.中国针灸，1992，12(5):27.

［10］黄秀梅，李 波，沈连忠，等.四种苦豆子生物碱对巨噬细胞产生TNFα的影响［J］.中药药理与临床，2001，17(3):1213.

［11］郑钦岳，王慧峰，郑向民，等.商陆皂甙甲对兔滑膜细胞产生IL1和TNF的影响［J］.第二军医大学学报，2001，22(5):425426.

［12］张 骏，翁福海，李会强，等.大黄素对大鼠腹腔巨噬细胞产生TNFα、L1、L6以及细胞内［Ca2+］i的影响［J］.中草药，2001，32(8):718721.

［13］KeelM， TrentzO， Pathophysiology of polytrauma［J］.Injury，2005，36(6):691.

［14］Monneret G，Debard AL，Venet F，et al.Marked elevation of human circulating CD4+ CD25+ regulatory T cells in sepsisinduced immunoparalysis［J］.Crit Care Med，2003，31(7):2068.

［15］邱海波，陈德昌，潘家绮，等.雷公藤单体T4对小鼠肺泡巨噬细胞释放细胞因子的影响［J］.中华医学杂志，1999，79(3):232233.

［16］王 兵，张 畔，曹书华，等.中医药对严重脓毒症急性虚证免疫调理作用的临床观察［J］.辽宁中医学院学报，2006，8(1):79.

［17］杨季菱.补中益气汤影响Th1/Th2平衡的疗效研究［J］.中国中医基础医学，2004，10(2):24.

［18］陈德昌，景炳文.大黄对肠粘膜屏障保护作用的机制探讨［J］.中国危重病急救医学，1996，8(8):449451.

［19］阎 勇，田伏洲，尹致良，等.丹参对肠道屏障的保护作用机制研究［J］.中华消化杂志，2000，20(6):409411.

［20］Coughlin S.Thrombin signaling and proteaseactivated receptors［J］.Nature，2000，407:258264.

［21］谷建钟，叶 菁，张 媛，等.大承气汤对急性呼吸窘迫综合征大鼠血小板及凝血系统的作用［J］.浙江中医学院学报，2006，30(1):7879.

［22］黄志勇，余金甫，熊桂先.赤芍对油酸致成人呼吸窘迫综合征治疗作用的观察［J］.中国危重病急救医学，1995，7(5):257260.

循证医学的基本特征篇5

辨证论治是中医防病治病的基本方法，抓住“辨证标准”这一关键环节开展研究，就有可能推动中医理论、临床疗效、证候本质研究的发展。作为中医学认识疾病和辨证论治的主要依据，症状及证候的规范化、客观化研究是带动中医药基础理论取得突破、促进中医药现代化的关键问题之一。然而，证候属于高维高阶的复杂系统，证候的高维高阶特性为证候的规范化、证候实质研究、证候诊断标准的建立等带来了困难[1]。随着生物信息学、系统生物学等研究的兴起，学术界越来越清楚地认识到，以信息系统视角研究同样是系统的、复杂的中医药理论体系，在合理整合和充分利用各种数据资源的基础上，进行科学分析、特征提取和规律探索，可能是研究中医学临床规律的一条可行的途径[2]。

1 多元统计分析方法在辨证论治研究中的优势

多元统计分析是数理统计学中近20多年来迅速发展的一个分支，它探讨高维数据的内在规律，如研究多元变量间的相互关系、数据结构和数据简化等。多元统计分析能综合体现出人体生命活动的特点和规律，与中医更有内在的切合性。中医药学理论中充满了数学语言和思维，如证的分类、组成和演变中饱含着多元模糊的数学思想，证候是以症状群组合的形式出现，但同时又受到许多因素的影响，证与症状的关系不是单纯的线性和正态的。中医证候的客观标准由某些特定的症状、舌象、脉象等“软指标”或定性指标构成，仅凭主观经验或文献资料进行辨证标准研究难免导致“选择性偏倚”和“测量性偏倚”，而较大地影响了证候标准的可靠性和准确性。将数理统计引入证的研究不但可行而且是科学的。

2 多元统计分析方法在辨证论治研究中的作用

2.1 用于症状的分类与筛选

症状是疾病所反映的现象，它是判断病种、辨别证候的重要依据，主要来自传统中医运用望、闻、问、切所获得的病情资料，多为宏观的、表面的、缺乏定量和定性的可检测指标，必然具有一定的不清晰性和随机性，易受假象和医者主观因素的影响。有专家指出，疾病的症状表现可大致分为三类，即：第一类代表疾病本身特征的症状，第二类代表证本身特征的症状，第三类对辨证辨病皆贡献不大的症状[3]。因此，如何从纷繁复杂的症状中筛选出属于中医证本身的主要症状，是认清证本身特点的前提。通过多元Logistic回归分析和因子分析等多元统计分析方法可以筛选出对证候辨证有决定意义的主要症状，如何运用Logistic回归分析某些变量(症状)对应变量(证)的不同“贡献率”来加以取舍，这对于甄别证的有意义症状是一种有效的方法，可以筛选出一些与该证有关的症状(群)。如张氏等[4]运用因子分析、C均值聚类和模糊综合评价对确诊为肝炎后肝硬化900例患者临床症状、体征等基本信息进行综合分析，提取该病的中医证候因子，得出结论：肝炎后肝硬化症状和体征信息经多元统计分析可划分为两大类，即疾病的共性特征信息和证候病机分类的特征信息。前者反映疾病所具有的中医基本病机，后者反映疾病的不同综合病理状态。

2.2 用于证的分类及危险度研究

证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，反映出病变发展过程中某一阶段的病理变化的本质。疾病的证型会随着疾病的发展而变化，同一疾病的不同证型反映了疾病不同阶段的不同病机，也反映了疾病的轻重及危险性。当疾病表现出不同的证型时，其对健康的损害程度如何并不十分明了，所以，分析每一证型危险程度的大小就显得十分必要。如丁氏等[5]对375例胸痹心痛患者通过二值多元Logistic回归分析，比较不同证型的危险度。结果提示，胸痹心痛的危险证型按其影响程度依次由高到低为血瘀证、痰浊证、气虚证、阴虚证、寒凝证。另有顾氏等[6]通过系统聚类的指标分割法，根据聚类结果，发现肝炎后肝硬化的单元证有阴虚、肝胃不和、湿热、血热、肝郁/肝火、脾肾阳虚等6种类型，结合主成分因子分析法，前5个单元证发生率较高。证候是基于症状、体征、舌象、脉象反映出来，具有动态性、模糊性的特点，并通过对这些信息的综合分析、辨识而提取出来。采用临床流行病学调查，反复修正临床四诊信息调查表，运用多元统计方法提取特征信息，可为证候分类提供依据，进一步揭示中医证候的病机。

2.3 用于辨证分型及标准研究

“辨证分型”的基本形式是将西医或中医的某一疾病分为几个不同的证候类型进行治疗。通过“辨证分型”得出的证型虽是模型，却是在对患者群和症状群高度分析总结基础上对疾病过程的模拟，是建立在“病”的基础之上。而“疾病”是在病因的作用下出现的具有一定发展规律的演化过程，具体表现出若干特定的症状和各阶段的相应证候，是有规律可循的。因此，在病的基础上的证和证型也有规律可循，可以运用数理统计如多元分析等客观化的手段来探索其规律。如刘氏等[8]对乳腺癌术后患者进行聚类分析和主成分分析，结果显示，乳腺癌术后患者可以分为气虚、阴虚、肝郁、冲任失调及脾虚痰湿型。李氏等[8]采用多元统计方法分析焦虑症的中医症状、证型分布特征，将焦虑症的临床10余种证型简化为5种证型组合，以心脾两虚型最为多见，与临床观察实际基本符合。目前，临床上辨证分型的研究大多停留在对临床经验的总结上，辨证分型不统一，证名不规范，采用临床流行病学结合多元统计分析方法探索疾病的辨证分型及其标准是一个有益的补充。

2.4 用于证候危险因素的研究

证候作为疾病过程中阶段性的病理概括，影响因素常常涉及病因、病位、病程、病性、气候及患者的年龄、性别、体质等，虽然具有复杂而多变的特点，但其中仍有一些规律可循。如崔氏等[9]采用二元回归法对739例首发中风急性期患者的辨证分型单个和多个危险因素关系进行分析，结果高血压病、吸烟、饮酒分别为中风之肝阳暴亢、风火上扰证的危险因素，其它辨证分型与危险因素无统计学意义。另有专家认为，个体的体质是形成不同证的基础，故理清体质类型成为解答证型构成特点的钥匙，而中医体质、证候的分类、症状的组合可以通过聚类分析实现[10]。

2.5 用于证候的实质及辨证客观化研究

应用现代先进的实验方法与仪器，结合多元分析建立辨证诊断实验指标，是探究证候的实质、实现辨证客观化的必要手段。在研究证候的实质时，由临床检测到的生化、特殊检查指标或现代分子生物学指标等，可通过主成分分析和因子分析等方法进行分析，从而得出能真实反映某疾病证型规律的主成分。如温氏等[11]运用多元分析探讨IgA肾病的病理损害、临床表现及实验室检测指标与中医证型的关系，结果显示，IgA肾病的病理和临床表现与中医辨证相关联，阳虚证与水肿、阴虚证与尿血关系密切。王氏等[12]采用多元分析方法探讨血瘀证量化诊断的方法和血瘀证证候实质，通过对170例血瘀证与非血瘀证患者血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇、内皮素、一氧化氮、纤溶酶原激活物6因素的逐步回归显示，其贡献度的顺序为内皮素>血红蛋白>纤溶酶原激活物>一氧化氮，三酰甘油及总胆固醇未能入选。对证候进行诊断客观化、标准化是辨证论治规范化的前提和基础，以症状、体征以及客观指标为立足点，以临床实践为准绳，综合运用多元统计分析的方法，并结合模糊数学评价，进行动态与定量研究，有利于进一步揭示中医证型的本质，实现中医证型的客观化。

2.6 用于证治规律研究

传统的辨证论治规律归纳和总结研究最大的弱点在于研究者无法通过定量方法来处理数据，往往主观加以选择、摒弃。采用多元统计分析方法可以较好地避免数据处理时掺杂的主观因素，客观准确地反映研究对象，并在文献资料中发现其内在的客观规律。通过文献整理与多元分析相结合的方法，探析中医病证的证治规律，重新审视中医学对病机属性、证治方案的认识，以此可揭示辨证论治的优势和特点。如卢氏等[13]通过多元统计分析方法，从方药的频数和剂量两个角度探求唐、宋、金、元、明、清各个历史时期治疗糖尿病的方药规律，得出补虚药、清热药是治疗此病的两类主要药物这一重要结论以及方药配伍关系，提示热盛伤阴、气血两虚应是历朝代总的糖尿病证候群的分型归属。丛氏等[14]通过总结中医历史上著名医家的医案建立大型数据库，采用非条件Logistic多元逐步回归法筛选变量，统计筛选出肺病的常见临床证候，与某一证候正相关和负相关的病因或病理结果、症状和用药，并定量地表达了这些病因或病理结果、症状及用药对该证候的重要性。多元统计方法适用于分析散在、庞杂的中医文献资料，有助于透过复杂的数字资料发现事物内在规律，已成为临床科研设计、分析和评估的主要手段和方法。

3 结语

辨证论治是中医几千年来防病治病的实践和理论沉淀，占据中医学诊疗体系的主导地位。中医药学研究的总体趋势是客观化、标准化和数量化，其中数量化是非常重要的环节。随着随机化实验设计和方差分析理论、方法，特别是SPSS和SAS统计软件在医学研究中的应用，使得辨证论治的研究方法由单纯的频数分析向多元回归、聚类分析、因子分析等多元统计分析方向过渡。近年来，许多学者采用多元分析方法应用于辨证论治客观化、标准化和数量化的研究，为中医药科研逐步从传统的以定性描述为主的方式向定量性描述过渡提供了一些有意义的探索。当然，在实践运用过程中还存在不少问题，如通过多元分析所得到的证型分类往往与传统中医辨证分型之间存在一定的差异，也提示今后如何将现代科学的多元分析方法与传统临床辨证论治经验相对接有待进一步研究。

【参考文献】

[1] 郭 蕾，张启明，王永炎，等.证候规范化研究的思路和方法探讨[J].中国中西医结合杂志，2006，26(3)：258－261.

[2] 王永炎，刘保延，谢雁鸣.应用循证医学方法构建中医临床评价体系[J].中国中医基础医学杂志，2003，9(3)：227－231.

[3] 梁茂新.中医证研究的困惑与对策[M].北京：人民卫生出版社，1998.6.

[4] 张 琴，刘 平，章浩伟，等.900例肝炎后肝硬化中医证候判别模式的研究[J].中国中西医结合杂志，2006，26(8)：694－697.

[5] 丁邦晗，刘 涛，罗 翌.胸痹心痛危险证型的回归分析[J].中国中医急症，2004，13(4)：225－227.

[6] 顾学兰，刘 平，陈家慧.肝炎后肝硬化单元证的多元统计分析[J].中国中医药信息杂志，2005，12(10)：3－5.

[7] 刘 胜，孙 平，陆德铭，等.302例乳腺癌术后患者辨证分型标准的临床研究[J].中国医药学报，2004，9(11)：666－668.

[8] 李 涛，杨春霞.焦虑症中医证候多元分析初步研究[J].中国中医基础医学杂志，2006，12(2)：127－129.

[9] 崔晓琳，蔡业峰，卢 明，等.739例首发中风急性期辨证分型与危险因素关系的回顾性分析[J].中国中医急症，2005，14(10)：974－976.

[10] 何裕民，王 莉，石凤亭，等.体质的聚类研究[J].中国中医基础医学杂志，1996，2(5)：729.

[11] 温利辉，罗月中，洪钦国，等.IgA肾病中医辨证的多元分析[J].广州中医药大学学报，2006，23(4)：290－294.

[12] 王 阶，李建生，姚魁武，等.血瘀证量化诊断及病证结合研究[J].中西医结合学报，2003，1(1)：21－24.

循证医学的基本特征篇6

急诊临床诊疗实践过程可分五步：一是，患者急诊就医时根据自身经验和患者临床症状、体征极其发病机制发现问题，并如何处理需要解决的问题。即确定临床实践中的问题。二是，通过医学检索学知识搜索临床发现的相关问题文献，通过文献以此获得解决急诊临床实践中问题得科学依据。三是，对文献进行评价。

二、循证医学在急诊医学实践中对急诊医疗人才的培养

注重在职急诊医师医疗各学科的能力全面培养，并能掌握一项高、尖、专的专项技术并灵活掌握循证医学思维在临床中结合经验；加强对本科、硕士循证医学思维和急诊医疗技术的学习，做好临床实践中的带教工作；开展专业技能大赛，加强技能熟练度，定期讲座接受急诊及循证医学的最新前沿动态和技术推广，组织讨论会，对循证医学思维在急诊临床实践中遇到的难题进行讨论，集思广益解决问题，相互传授经验等；社区医生应掌握医学文献检索知识，为基层急诊工作提供科学依据保障。

三、循证医学思维在急诊医学诊疗实践中的局限性

循证医学是一种较以往依赖临床经验医学更适合于临床医疗实践的科学决策方法，其要点是将已经发表的文献作为基础指导获得科学的证据应用到具体的急诊临床诊疗问题之中。然而，由于一些不典型的临床表现和错综复杂的内在联系，应用循证医学思维诊疗就突显了其局限性。急诊医学应努力改善用作讨论医疗基础证据的质量，在获取最佳临床证据的同时灵活处理其他相关影响因素。因为急诊科的诊疗工作的自身特点为病情急、家属情绪急、这样就要求了急诊的诊疗速度要快，而循证医学是以文献为基础获得科学依据的诊疗思维，这就要求了在急诊临床实践工作以外需要大量阅读文献并结合科学依据做好总结汇总工作。当然，在急诊医疗实践中循证医学的应用还有待逐步完善。

四、结语

循证医学的基本特征篇7

关键词：医院　质量管理　管理方式

中图分类号：C931.3　文献标识码：A

文章编号：1004-4914(2011)02-253-01

一、质量管理是医院管理的核心

随着人们健康意识和价值观的变化，社会的综合期望值在不断地提高。人们对医院的总体服务方式、服务质量要求、服务的可靠性、安全性、文明性提出了更高的要求，这种质量观，势必要求医院必须坚持以人为本，强化质量管理。特别是在多元化医院的激烈竞争中，最关键的是质量竞争。因此，竞争靠质量，质量靠管理，管理出效益，优质高效低耗。既是医院运行机制的核心，也是医院管理的目的。

二、当前医院质量管理存在的问题

目前医院质量管理的问题：一是大部分医院的管理者对医疗改革后的医疗市场的严峻形势估计不足；医疗质量管理标准不规范，缺乏经常性质控活动，协调工作不到位；缺乏防微杜渐的组织管理措施，普遍存在着主观考核、扣分、奖罚代替标准化质量管理的现象。二是医疗质量管理制度流于形式，上级强调时严一阵子，下边出现问题抓一阵子，不抓不管松一阵子。实践证明，在没有健全的质量监控手段的情况下，感觉没问题的时候，可能潜伏更大的问题，孕育着巨大的风险。三是查房制度落实不彻底；疑难病例、死亡病例等重要案例讨论不够及时、不够认真；医疗文书书写不严谨，病史描述不确切；会诊抢救互相推诿，基础护理不到位。这些医疗工作中的存在问题，是医疗质量管理中的主要隐患。

三、改进医院质量管理方式

综观几十年来我国医院质量管理的发展历程，走的是外延扩展，内涵加深的轨道。传统的医疗质量限定为对医疗效果的评价，是一种狭义的医疗质量管理概念。广义的医疗质量管理还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务功能的满意度。它将医疗质量的内在特性与外在特性有机地结合在一起，体现了新时期对医疗服务的新要求。因此，现阶段有效的医疗管理策略主要表现在从质量概念、管理结构和控制体系及服务质量的深化，并形成了多种管理方法。如实时控制的医疗质量管理，持续质量改进与质量管理创新相结合的质量管理。引入IS09000质量体系认证的质量管理，引入循征医学思想的质量管理。

1.实时控制的医疗质量管理。实时控制的医疗质量管理是指遵循医疗质量形成的规律，对影响医疗质量的各环节进行有效的控制。它促进了目前医疗质量管理三级结构的形成。即基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理。医疗质量管理的三级结构互相制约，互相影响，以提高医疗质量为最终目的。

传统的医疗质量控制以终末质量评价的反馈为主，较少涉及基础质量和环节质量控制。对于这种以事后管理为主的质量管理而言，病人已出院。病人信息也为出院的终末信息，尽管可以通过终末质量评价在一定程度上积累经验，通过信息反馈间接控制下一个医疗环节，从而达到提高管理水平的目的，但并不能很好地预防医疗缺陷，给病人造成的不良后果通常难以弥补。

而医疗质量实时控制是运用控制论和信息论的基本理论，采用决策技术、预测技术和模拟技术，把医院医疗质量管理与计算机技术结合起来，建立一种新型医疗质量管理方式，即通过综合医疗过程的前馈控制、反馈控制和现场控制的医疗质量实时控制系统，实现医院决策层、管理层和执行层对医疗质量实时信息的有效监测和控制。克服传统质量管理只注重“治”的缺点，而建立一个既可“治”又可“防”的质控系统，通过加强过程管理和发挥“预防”作用，以期达到更有效地提高医疗质量水平的目的。

2.持续质量改进与质量管理创新相结合的质量管理。持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。对质量提出的新要求是质量改进和质量管理创新的最直接的动力之一。来自病人、社会公众、政府、医疗保险部门和医院自身的高质量需求都要求医院持续不断地进行质量改进和质量管理创新。

持续质量改进要求在全面质量管理基础上，以顾客的需求为动力，改变传统事后管理的回顾性个案分析方式，而采用持续地针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，从而提高质量。同时，强调医生、管理者、病人及其家属乃至社会均应参与质量控制活动。

3.引入1S09000质量体系认证的质量管理。医院要加强质量管理、要开拓国际市场就应引入IS09000的先进管理思想和方式，建立医院质量保证体系，推动医院医疗行为以及医院管理的标准化、规范化，更好地提高医院质量，达到社会效益、经济效益双丰收。

然而，IS09000的标准毕竟是以管理企业为基础的，缺少对医院的针对性，其原标准在医院管理范围内的等同理解尚待进一步深入，同时也迫切需要制定一个适用于医疗行业的质量体系标准。医院开展IS09000质量体系认证的经验也是不成熟的，仍需不断总结。可从省时、省力、增强个体适用性角度考虑，如通过IS09000质量体系认证，达到质量管理的规范有序，从而省时、省力；通过适用于不同人群的医疗服务策划和实现，达到顾客需求的个体化满足。

4.引入循征医学思想的质量管理。循征医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的新趋势，是一个遵循当前最佳临床研究证据的医学实践过程。其中心思想是负责、明确、明智地利用已有最好证据来决定每个病人的诊治，其目的是要把最新研究成果与临床实践相结合。它强调以国际公认的大样本随机对照试验和系统评价结果作为评价研究证据的真实性、可靠性的最基本依据，它促进了临床医疗决策的科学化，成为临床医学发展的必然。

循证医学的基本特征篇8

上气道咳嗽综合征(UACS)是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征[1]。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否全由鼻后滴流直接刺激或炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器引起的，因此，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征替代原称“鼻后滴流综合征”(PNDS)[1-2]，已受到呼吸学界的高度关注。兹结合临床对UACS中医诊治近况作一评述。

1 中医病证归属

UACS多有慢性鼻炎史，临床除有咳嗽、咳痰表现外，常有鼻塞、流涕、咽痒、咽喉部有黏液附着感、鼻后滴流感，或有频繁清嗓动作等症状[2]。中医古籍虽无UACS的记载，但其相关临床特征在中医学中“咳嗽”、“鼻窒”、“鼻渊”、“鼻鼽”、“喉痹”中有所记载。因此，有关UACS的论治方法大多散在上述中医学病症中，但进一步分析和验证临床，这些病症的论治方法尚不能准确反映UACS的证治规律。由于本征除咳嗽外，还有鼻塞、鼻涕、喷嚏等鼻症，以及同时表现的咽部症状，一般没有明显的外感寒热表证，也并非能单纯用痰湿、痰热、肝火所能清楚解释。因此，传统的咳嗽病尚不能体现UACS的确切内涵。而“鼻窒”、“鼻渊”、“鼻鼽”、“慢喉痹”只能反映鼻、咽(喉)局部的特征，也不能体现UACS全貌。而“喉源性咳嗽”系因咽喉疾病所致，其主要症状是以咽痒如蚁行及异物痰阻咽喉之不适感而干咳为主，其特点是：①咽喉作痒之后即作咳，咳时很不爽快，而且连续阵发性地咳嗽，除非饮水，否则咳无休止，并且无痰；②病程漫长，有数月之久，甚则数年；③咳时患者也感咳的起点在声门之上；④每日常发作数次，严重者可在1 h内咳多次[3]。从解剖结构来说，本病似属上气道咳嗽综合征范畴，但其临床特征并不等同UACS。

至于现代有称“鼻源性咳嗽”[4-5]者，因鼻部疾病种类繁多，由其所致合并症并不一致，如有因鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等鼻腔疾病鼻后滴流所引起[5]，验之临床，该提法似较符合UACS的临床表现，但临床上也常见过敏性鼻炎合并过敏性哮喘的病例[4，6]，故“鼻源性咳嗽”提法较为笼统，内涵界定欠清，并不能确切反映UACS的临床特点。因此，笔者认为确立新的中医病症名并无必要，可以沿用现代医学之病名，目前应紧紧围绕UACS的临床特征，以循证医学方法，界定其具有明显病位(鼻、咽喉)特征的确切内涵和病症规律才是当务之急，以防误诊误治和认

识上的偏差。

2 病因病机

目前，中医针对UACS的研究还不够深入，有关研究多散在“鼻后滴流综合征”和“鼻源性咳嗽”之中。如林氏[5]认为，“鼻源性咳嗽”多因鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等鼻腔疾病所引起，其病因为风、湿、虚，病位在肺、脾、胃，病机为风邪犯肺，肺失清肃，结滞鼻窍；或脾胃湿热，湿热邪毒循经上蒸，聚于鼻窍；或肺脾气虚，肺脾丧失肃降和运化功能，致湿浊停聚鼻窍，浊涕不断。晁氏[7]则重视风邪致咳，认为“风咳”不同于风寒、风热或风燥，一些临床表现比较平和，具有风证的独特表现，乃以咳嗽为主，但多无痰或少痰，常伴有鼻塞、流涕、鼻痒，有时咽与气管部位痒感，痒即引发咳嗽不断。何氏[8]也认为，鼻居头面中央，为阳中之阳，是清阳交会之处，易为风邪所伤，鼻后滴漏型慢性咳嗽应重视风邪致病。刘氏[9]认为，过敏性鼻窦炎性久咳多有内为正气虚弱，外为风寒束肺，导致肺气失宣，鼻窍不利的病变特点。而吴氏等[10]认为，PNDS乃邪客肺卫，留而不去，或内外合邪，郁积生热，阻(炼)津为痰，壅遏鼻窍，阻碍经气，或兼气滞瘀生，痰瘀结聚，留于鼻咽。郑氏等[11]认为，UACS本由咳嗽迁延日久不愈而成，属风燥外感或内伤，热毒壅积，邪热伤阴，阴虚内热，加之日久不愈，心情不畅，长期郁积，最终致气机失畅，形成有形之痰或瘀而病成。陈氏等[12]认为，PNDS多病程迁延，久咳伤气，临床以肺虚邪滞证为多见。邵氏[4]认为，由鼻炎引起的咳嗽其证多属脾虚失于运化，痰湿内聚上扰，日久化热，郁结于内。史氏[13]认为，本征有明显的病位(鼻、咽喉)特征。本病虽有鼻源性、咽喉源性不同病因，却有风痰留伏、咽喉不利、肺气上逆的共性病机，则可出现化热、瘀阻、损津化燥的演变。病因于鼻者，多风邪犯肺，可兼现风寒、风热、湿热之证；病因于咽喉者，多风痰蕴结，易于燥化，也有风痰、郁热、阴伤、瘀阻之象。由于病变涉及外窍之鼻和少阴门户(咽喉)，故本征也易形成寒热错杂(外寒里热)之证，反复久延，易于伤津耗气，也可出现虚实夹杂之机，这既是本征反复难愈之因，也是与传统外感咳嗽相异之处。

3 治疗方法

3.1 辨证论治

林氏[5]分3型论治：①风邪犯肺证，治拟疏风通窍，方用苍耳子散加减。②脾胃湿热证，治拟清脾利湿通窍，方用龙胆泻肝汤加减，鼻塞严重、咳嗽脓痰多者加用杏仁、枇杷叶，脓涕而臭、湿热证明显者用鹿衔草、薏苡仁。③肺脾气虚证，治拟益气健脾、化浊通窍，用玉屏风散合参苓白术散加减，脓涕多、痰湿重者加用薏苡仁、败酱草，纳差者加谷麦芽、山楂。邵氏[4]诊治鼻源性咳嗽分为：①表卫不固、风邪袭肺。治以祛风开窍，药用黄荆子、射干、蝉蜕、辛夷、苍耳子、胡颓叶、麻黄根、炙紫菀、黄芩、路路通、炙款冬花、细辛等；②痰热蕴肺。治拟清肺开窍，药用辛夷、路路通、藿香、川芎等开窍通络，与清肺热之鹿衔草、黄芩、连翘、开金锁、江剪刀草等配合，同时以青皮、陈皮、姜半夏、芡实、山药等健脾，结合海浮石、昆布咸寒化痰；③脾虚痰蕴。先以清肺化痰、通利鼻窍治其标，后以健脾化痰、行气通窍治其本，药用莱菔子、路路通、紫苏子、紫苏梗、甘草、黄芩、赤芍、白芍、海浮石、海蛤壳、败酱草、夏枯草、矮地茶、金荞麦、蔊菜、全瓜蒌、射干、辛夷等清肺通窍，后予黄芪、苍术、白术、防风、防己、猪苓、茯苓、青皮、陈皮、姜半夏、毕澄茄等。

3.2 专方专药

史氏[13]认为，UCAS包括鼻源性和喉源性两大类，而分别又有变应性和非变应性之因；并提出应根据“异病同治”原则，抓住风痰留伏、咽喉不利、肺气上逆的共性病机，遵循中医辨证论治方法，化繁为简，异病同治，采用疏风宣肺、化痰利咽之基本治法，临床根据鼻、咽喉病位的浅深及风(寒)、痰湿、热(燥)、瘀结的不同，灵活予以变法化裁，做到鼻咽兼顾、重视治风，尤重痰瘀、病证结合的整体化治疗。刘氏[14]予纯中药制剂鼻渊舒治疗慢性鼻窦炎所致顽固性咳嗽64例，效果满意。何氏[8]运用祛风通窍汤治疗鼻后滴漏型慢性咳嗽112例，总有效率为96.0%。吴氏等[10]运用清窦利咽汤治疗PNDS 56例，总有效率为91.1%。刘氏[9]以止咳鼻敏散(由吴鞠通《瘟病条辨》之桑杏汤与《世医得效方》之玉屏风散合苍耳子散为基础化裁而成)治疗过敏性鼻炎致久咳不愈患者36例，取得较好疗效。郑氏等[11]以《医林改错》中“会厌逐瘀汤”为基础方治疗UACS患者38例，临床治愈率78.9%，总有效率94.7%。陈氏等[12]运用益气清鼻散治疗鼻源性咳嗽40例，总有效率达90.0%。

3.3 中西医结合

李氏[15]认为，治疗变应性鼻炎引起的咳嗽用药以温宣为主，兼补肺脾之气，予自拟方并配合0.5%呋喃西林麻黄素，混合强的松龙混悬液、扑尔敏滴鼻，每日3～4次，口服酮替酚，1个月为1个疗程，疗效显著。马氏等[16]根据多涕症亦是引起PNDS的原理，采用名老中医干祖望所用方剂“缩泉丸”加味，配合麻黄素、雷诺考特喷鼻，开瑞坦、吉诺通口服，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。结果治疗组有效率达81.6%，优于单纯西药对照组。

4 问题和展望

现代医学已确立了UACS的诊断标准和治疗原则[1-2]，其核心是对因治疗，改善症状，虽有一定疗效，但因其鼻炎类型较多，排除性的鉴别诊断程序复杂，难以在基层推广应用；且长期应用抗组胺剂、减充血剂会出现症状反跳、纤毛功能受损，致药物性鼻炎[17]；而针对变应性鼻炎的鼻腔吸入激素疗法依从性较差，抗生素治疗感染性鼻炎近期疗效较好，但易于复发。

中医根据“异病同治”、“同病异治”的原则，不管何种病因，只要抓住其共性临床特征，鼻咽(喉)肺同治，既体现整体观，又有择简驭繁的优势；同时，根据不同体质和鼻咽(喉)见症，对其采取个体化的辨证治疗，特色明显。

但是，综观目前中医药的研究现状，发现还存在如下问题：①中医对于UACS的病因病机已有认识，但不够全面系统、客观准确；②对于UACS的证型治法已有探索，但多为各家之言和经验性总结，未能形成共识和规范；③诊断辨证评价标准不够统一，结果尚不能真实反映临床实际，难以推广应用。因此，今后首先应进行多学科(呼吸科、五官科、影像学、检验科)联合、多中心协作，采用病证结合的研究思路，界定其临床特征和病变规律，确定其病症辨证标准。还可以分别病因，分步研究。如针对变应性鼻炎引起的咽喉不适、咳嗽和非变应性鼻炎引起的咽喉不适、咳嗽，深入研究其病因病机特征、证型分布规律等，为确立对应治法提供循证医学证据；其次，在系统阐明UACS病机证型的基础上，重点研究其有效治法，筛选有效方药，整合优化治疗方案，以形成可以推广应用的诊治规范，如此方能充分显示中医药在该领域的优势。

参考文献

[1] 陆月明，钮善福.慢性咳嗽诊断与治疗[M].上海：第二军医大学出版社，2007.31.

[2] 赖克方.慢性咳嗽[M].北京：人民卫生出版社，2008.167－168.

[3] 干祖望.中医喉科学[M].北京：光明日报出版社，1987.127.

[4] 李 欣，郑敏宇.邵长荣治疗鼻源性咳嗽的经验[J].浙江中医杂志， 2002，37(8)：323－325.

[5] 林蔚达.鼻源性咳嗽的诊治经验[J].四川中医，2001，19(5)：8.

[6] 杨树华.过敏性鼻炎与哮喘的相关性[J].综述，2007，4(2)：153－154.

[7] 晁恩祥.风咳证治探要[J].江苏中医药，2008，40(7)：8－9.

[8] 何胜恬.祛风通窍汤治疗鼻后滴漏型慢性咳嗽112例[J].浙江中医杂志，2007，42(7)：410.

[9] 刘爱华.止咳鼻敏散治疗过敏性鼻窦炎性久咳36例[J].陕西中医， 2003，24(10)：869－870.

[10] 吴随记，梁靠山.清窦利咽汤治疗鼻后滴漏综合征56例[J].山东中医杂志，2007，26(4)：245－246.

[11] 郑葆红，谭大刚.加味会厌逐瘀汤治疗上气道咳嗽综合征疗效观察[J].中国社区医师，2007，23(21)：37.

[12] 陈四文，高树彬.益气清鼻散治疗鼻源性咳嗽40例[J].南京中医药大学学报，2008，24(3)：163－164.

[13] 史锁芳.上气道咳嗽综合征中医证治探讨[J].南京中医药大学学报， 2009，25(3)：164－166.

[14] 刘茂辉.鼻渊舒治疗慢性鼻窦炎所致顽固性咳嗽64例临床观察[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2001，9(6)：297－298.

[15] 李 华.综合治疗变应性鼻炎致久咳不愈11例[J].新中医，2004，36(1)：59－60.

循证医学的基本特征篇9

【关键词】神经外科；循证医学；教育

循证医学的科学、有效性已逐步得到国内外临床各界的认同，循证医学教育在临床各个专业的应用也越来越深入和广泛，涉及各专业的临床实践、科研及教学，临床各科决策的科学化深受循证医学教育模式推广的影响[1-2]。在循证医学教育的渗透下，医学高等教育也发生着人才培养模式的转变。神经外科属于外科学的一门重要学科，随着医学的飞速发展，神经外科同样涌现出许多新技术、新疗法，那么如何规范使用？和许多临床学科一样，当面临难以抉择的手术入路和手术术式时，实践经验联合循证医学的指导可以给出患者可以选择的最合适的处理方式。下面就神经外科学专业特点、实习医生的困惑、神经外科进行循证医学教育的可行性等方面阐述自己的观点和见解。

1神经外科学专业的特点及神经外科实习医生的困惑

神经外科学起源于英国，在19世纪初期的美国以一门独立的学科展现出来。该学科应用独特的神经外科学研究方法，是以手术为主要治疗手段，研究人体神经系统疾病的诊断、治疗、预防技术的一门高、精、尖学科。因此神经外科医师从事的是一种相对高难度、高风险及责任重大的临床职业，在社会上的关注度也在日益升高[3]。医学科学迅速发展的今天，课本的知识更新速度远远落后于网络知识的更新。用于教学的神经病学课本知识更新时限比临床医学发展现况平均晚4～5年[1]。那么，面对神经外科临床实践中的疑难问题，当课本中所学到的知识与来自于信息网络的知识存在分歧时，实习医生应该作何选择？而且现实中针对某个临床问题的信息也会出现数量繁多，质量参差不齐的状况，实习医生如何从大量的信息中快速找到真实有用的证据资料；如何将各种来源的资料与现有的临床专家经验结合，用于临床实践中；如何进行临床实践效果的评估，是所有神经外科医生可能会面临的问题和困惑[4]。

2循证医学教育用于神经外科实习医生的必要性

首先，神经外科领域需要高质量的临床证据。与心血管等医学领域相比，目前神经外科疾病领域高质量的临床证据还很缺乏，不能满足广大临床医生的证据检索需要，所以有必要在神经外科实习医生的教育中引入循证医学思维理念，让实习医生懂得什么是循证医学，如何来提出临床问题，通过何种途径来查找针对临床问题的不同级别的证据资料，如何来创造高等级的临床证据，提供给后来的临床实习医生。其次，医学科学飞速发展，新技术、新方法不断涌现，神经外科领域更是如此，因此，神经外科医生应该确立终身学习的理念，没有学习和总结，就没有习得和进步。循证医学教育可以让实习医生由被动学习专家经验和课本知识变为主动探索临床问题和疑难杂症，让神经外科实习生教育从终结性学习逐渐转变为终身学习理念的教育[2]。再次，国内神经外科学某种程度“重教轻学”，一些临床教师注重推理和个人经验，轻视循证证据和客观事实的许多固有观念一时还很难转变，这样往往对临床证据视而不见，不予应用。由于采用传统的灌输式的教学方法，课本知识和经验的传承难以紧跟国际神经外科学发展的脚步，一定程度上阻碍了国际神经外科学成果的推广和应用。既然循证医学用于神经外科教育如此必要，但是在临床的具体教育中仍然有以下特点：（1）循证理念及教学方法仍待普及应用：如前所述，目前神经外科疾病领域高质量的临床证据还很缺乏，循证医学理念和方法的应用在神经外科教师中的普及程度还远远不够，致使新的神经外科有质量的证据难以或较少产出。（2）有效临床科研平台的欠缺：很多医院的规模无法让神经外科成为有效的临床科研平台，如何对神经外科疾病进行规范诊断、治疗，采用标准化的检测流程，规范的标准操作程序（standardoperatingprocedure，SOP）是制定临床研究方案，对比临床治疗措施的有效保障之一。（3）神经外科循证医学教育属于临床各个学科循证理念教育的一部分：目前医学已不是刚刚起步，而是有了不断更新的临床医学数据库，因此在实习医生踏入医学大门的时候，所面临的的医学知识不仅仅是课本所赋予的，而且还有难以想象的庞大的医学数据库，所以不断学习，不断更新该数据库是每一位医学人员的责任。面对神经外科临床循证医学数据库的现状，神经外科实习医生更应该感到任重而道远。

3神经外科实习医生的培养模式

有效的实习医生培养模式是在常规神经外科实习中加入循证教育的培养模式，通过四个模块的相互穿插的学习实践模式来完成实习过程。如图1。（1）夯实理论基础：通过定期的神经外科及相关学科的专题理论培训来增强实习医生的理论基础，课程在常规基本理论课程的基础上可以随着每期实习医生的需求有所增减，从而让实习医生从各个方面夯实神经外科学的相关专业理论基础。（2）常规显微训练：显微训练是神经外科必不可少的一个实习环节，严格的操作，帮助实习医生练习手眼并用的灵活度及显微缝合的技巧和能力，需要通过严格的考核才可以获得相应的合格证。显微操作是作为一个神经外科医生必须具备的实践能力。（3）临床问题讨论与循证：开展病例为先导，问题为基础的讨论，在这样的病例讨论中帮助老师和实习医生共同发现、探讨临床中的问题，通过循证理论及实践结合，让实习医生通过证据检索获得问题的解决方案或者发现新的需要解决的科学问题。通过循证与问题的解决逐步提高科室神经外科的诊疗水平。（4）通过循证学习与再实践：神经外科实习医生在理论学习和操作训练的基础上，通过病例的管理与临床问题的探讨，进行循证，根据证据检索的结果，找到可行的解决方式，进行临床再实践，获得理想的临床问题解决办法。通过这几个模块的培训可以逐步提升神经外科实习医生的理论水平、实践能力及主动思考与学习的能力。

4结语

循证医学促进临床医学的发展，反映了世界医学的发展趋势[5]。神经外科医学实践教育结合循证医学教育使临床实践从传统的经验医学模式转变为以证据为基础的循证医学教育模式。从而使得神经外科实习医生改变自己传统的学习观念，立志终身主动循证学习，跟上现代医学发展的脚步。

参考文献

[1]姬仲，王晓艺，吴永明，等.用循证医学指导八年制阶段性神经病学教学[J].西北医学教育，2011，19（6）：1167-1169.

[2]王艳，王欢，赵新利.循证医学在神经内科临床教学中的应用[J].科技信息，2014（5）：110.

[3]王忠诚.用科学发展观指导中国神经外科事业发展[J].中华神经外科杂志，2006，22（12）：709-710.

[4]李彤，顾征.循证医学理念在神经外科临床教学中的应用[J].中国病案，2012，13（6）：49-51.

循证医学的基本特征篇10

组学研究?大规模队列试验和数据处理是精准医学的核心?精准医学是综合个体遗传因素及环境因素信息与表型关联的个体化医学模式,是在大数据驱动下的一门多学科交叉学科?鉴于我国巨大的医疗资源需求的现状,研究和实施适合我国国情的精准医学计划旨在解决以“群体”为对象的传统医学诊断误差大?用药非精准以及医疗资源浪费大的难题,具有积极的社会意义和经济意义?本文就精准医学的提出和发展基础,以及国内相关研究进展进行综述?

1从循证医学到精准医学

在2008年提出以表述分子诊断使得医生不用依赖于直觉和经验便可以明确诊断?循证医学时代强调“群体”的临床证据,而忽视了“个体”的复杂性以及“个体”的遗传特性和环境因素的差异性?循证医学过分关注群体统计学差异,忽视了临床实践的真正意义;而精准医学正是关注于“个体”:这便决定未来的医学模式将从循证医学转变为精准医学?“精准医学(precision medicine)”一词最早是由哈佛大学商学院商业战略家Clayton Christensen但是,当时这个描述并没有引起太多的关注?2011年美国国立研究委员会下属的“发展新疾病分类法框架委员会”发表的《迈向精准医学:建立一个生物医学知识网络和一个新疾病分类法框架》蓝图,作为“个体化医学”的新表述形式,“精准医学”才开始被广泛重视?精准医学是指为每位病患的个体特征制定医疗方案,根据对某种疾病的易感性或特定治疗方案的反应将患者个体分成亚群;然后将预防或治疗措施集中于有效病患,而免去给无效患者带来费用和副作用?“精准”包括“准确(accurate)”和“精密(precise)”两重含义?精准医学根据病人个体特异性制定个性化精准预防?精准诊断和精准治疗方案,是具有颠覆性的医学新模式?2015年初,奥巴马政府在国情咨文中提出美国的“精准医学计划(precision medicine initiative,PMI)”,并为精准医学计划的5个具体内容在2016财年预算案中提出2.15亿美元预算?“精准医学计划”是以遗传信息的发现和人类基因组计划的实施为基础,依靠百万志愿者的基因组信息和临床信息的大数据来支撑癌症与其它多基因病研究,转变相关管理部门的监管方式,寻求公立机构和私立机构良好合作的大型全国性乃至全球性前瞻性项目?从循证医学到精准医学是一个粗放到精确的过程:循证医学关注于“群体”统计学差异,精准医学则关注于“个体”组学特征;循证医学强调随机对照数据,精准医学强调分子生物学证据?

2精准医学研究的核心和基础

基因组研究中新产生的流行病学数据转换为与未来临床应用相关的信息?组学技术的质量和标准是精准医学的关键之一?精准医学临床转化的基础和关键环节:通过对患者遗传特性的研究和分型,在我国原创抗癌新药西达本胺(组蛋白去乙酰化酶抑制剂)的研发和上市过程中,药物基因组学便起到了极大的促进作用?精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究,寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类;完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化,达到个体化的精准医疗(Fig 2)?其中大型队列研究是精准医学的核心;多种组学研究是精准医学的基础,其中药物基因组学?药物表观基因组学以及药物蛋白组学等是精准医疗临床转化的桥梁;大数据的标准化处理与发掘是精准医学的重要凭据?

2.1大型队列研究

作为精准医学研究的核心,大规模队列研究通过对大规模健康和疾病人群的随访信息和临床样本的收集,进行多层次综合性的组学研究,有利于发现疾病早期诊疗的生物标志物?其中新药临床试验由于规范度高?标准化好等优势,是精准医学大规模队列研究中规范样本和表型数据的重要来源?医院生物样本和临床信息是精准医学的宝贵资源和重要前提,由于其复杂的多样性,其可靠性成为决定精准医学成败的关键?

欧洲癌症与营养关系的前瞻研究计划(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世纪末起开始调查膳食?代谢及遗传因素与癌症发病之间的关系?EPIC通过对10个欧洲国家的50万余人群的长期随访(其中2.6万人后期发展为癌症),以及对900万例样本的收集和分析,研究了不同膳食类型?遗传多态性等与癌症发生发展的关系?其研究结果对降低癌症发病率?减轻癌症患者的痛苦并延长患者的生存期具有积极的意义?