合作医疗和医保区别十篇

导语：如何才能写好一篇合作医疗和医保区别，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

合作医疗和医保区别篇1

1、投保对象，新农合是针对农村人口实行的医疗制度，医保是针对城市居民及企业职工（分为居民医保和职工医保两种）。

2、缴费标准，新农合和居民医保的缴费虽然每年是固定的金额，但职工医保则跟个人工资以及当地平均工资挂钩。

3、报销比例，多地已开始实行城镇居民医保和新农合统一的政策，新农合的报销比例也在逐渐往医保报销比例上靠近。

4、报销范围，医保报销范围比新农合广，像新农合在一些大医院门诊就不能报销，但也是上面提到了的统一政策，新农合的报销范围也正在向城镇居民医保靠拢。

（来源：文章屋网 ）

合作医疗和医保区别篇2

【摘要】通过地震灾区绵阳市行政区域内医疗机构医保管理状况分析显示:已实现全民医保制度全覆盖,但大多数医院医保管理机构不健全,人员不足,素质参差不齐,服务流程不完善,制度不规范,信息化水平低,管理效能不高;政府医保机构管理人员非医务化问题突出。因此相关部门应规范医保管理制度,建立医保专业管理培训考核机制;进一步建立和完善城镇职工、城乡居民医保制度体系,提高医保管理效能,落实新医改精神。

【关键词】医院;医疗保险;管理;现状

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章编号:1006-1959(2010)-09-2591-02

医院医疗保险管理是我国医疗保险制度改革的新生物,随着全民医疗制度的实施,各级医疗机构建立了医疗保险办公室(简称医保办),医院医保办是医疗保险管理经办的最基层机构,对内直接面向患者,对外面对政府医保机构,在医、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年医改的新生物,在管理机构及制度建设、管理经验等方面均有不完善之处,并面临着许多困难,现将地震灾区医院医保管理现状分析如下。

1.人员不足素质参差不齐,管理机构不健全

绵阳市城乡居民560万人口,市级医疗机构5个(其中综合三甲1个,专科三甲2个),县级医疗机构40个,乡镇及社区医疗机构270个,现设置有医保办的医疗机构仅5个,专职医保管理人员40人,其中副主任医师1人,主管护师30人,财务类人员9人,大部分县级医疗机构及所有乡镇、社区医疗机构均无专职医保人员,其业务由财务部门经办。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地医疗机构遭受了严重的人员伤亡和财产损失,甚至毁灭,灾后重建任重而道远;二是医院医保意识有待提高,医保费用质量意识不到位,把费用质量与医疗质量分割;三是国家对医院医保管理无规范性制度要求,客观上造成了医疗机构凭各自管理;四是医保按项目付费的支付方式未给医疗机构费用管理形成拒付压力;五是医保管理归属行政职能,管理人员必须有临床经历,但其待遇偏低,临床医师不愿意离开专业,因此医保办非医疗类人员为主。

2.医院医保服务流程不完善,管理制度不规范

由于医保管理无可循的标准和规范,若医保管理机构不健全,自然导致医保服务流程不完善、管理方式各异,制度不规范。绵阳市除5个大型医疗机构外,其余医疗机构还没有建立规范性管理制度。因此医疗机构面对医保机构常常处于被动局面,话语权不足,被动签定点服务协议,被动执行医保管理规定,甚至导致医保基金安全风险。如我市一家医疗机构因内部管理混乱导致医患合谋的案例,骗取医保基金数万元。

3.信息化水平低,管理效能不高

随着医保管理服务的深化,医保管理的信息化建设也得到了进一步的发展。我院开放床位1000张,经过多年努力基本建立了医保费用管理、审核、监控、分析信息软件,可将复杂的医疗保险管理程序简单化,降低医疗成本,提高效能,但绵阳市县及县以下医疗机构由于经济水平等原因的限制,特别是“5.12”地震的严重影响,未建立信息化管理,仍然采用传统的手工操作,病人医疗费用按照政策人工审核结算,既不能实施医疗费用在院实时结算、数据传输,也不能搜索、整理医保管理数据指标,管理效能不高。

4.医疗机构医保办协作不力,各自为政

2009年初,中国医院协会医保管理专业分会正式成立,对区域性医疗机构医保协作,加强医院医保管理,具有积极作用。但由于是协会性的组织,又无强制性规范作用,各级医疗机构医保意识水平差异,目前在全国范围内还没有广泛建立医院医保协会,面对医保政策的强制性和医保费用的拒付制形成了政府医保管理机构的“优越性”和“权威性”,医、保双方没有真正的建立起平等协作关系和有效的沟通、谈判机制。

5.医保政策的多元化,医保机构人员的非医务化给医院医保管理带来了压力

1997年,绵阳市首批试行城镇职工基本医疗保险改革,截至到2008年底基本实现了城镇职工、居民、新农合三大保险的全覆盖,但以县级属地为统筹级别,统筹水平低,医保政策各异,同时新农合又归属于卫生行政部门管理,形成了“制度全覆盖,横向又隔离,纵向协调不力”的局面。因此医疗机构必须面对不同的参保对象,不同的保险管理经办部门以及不同的保险政策,特别是我院作为区域性的三级甲等综合医院,不同类别的参保病员特别多,给医院医保管理带来巨大的困难和挑战。

绵阳市、县医保管理机构12个,新农合管理机构10个人员分布情况(见下表)。

从数据表明,一是医保机构管理人员中非医务人员占85%以上,有学历者仅占25%,他们有丰富的医保政策水平和管理水平,但医疗知识不足,因此在医疗机构与医保机构进行沟通谈判时常常出现认识不统一,甚至矛盾,这也是全国范围内普遍存在的问题;二是医保、新农合管理人员严重不足,任务繁重,势必会影响医疗保险的精细管理力度,甚至会出现医疗保险基金安全隐患,多年来相关部门在研讨医保付费方式,但无统一模式,医保管理机构费用定额考核指标科学论证不足,有时凭历年数据、经验为参考依据,甚至有些规定与医疗机构临床诊疗规范相矛盾,而医疗机构话语权不足,常常导致不合理的医保拒付费用。

6.顺应全民医保制度,加强医院医保管理

6.1健全医院医保管理体系,规范医保管理制度。随着全民医保制度实施,医院不仅是医疗服务的载体,也是医疗保险运行的载体,在医、患、保三方中属于核心地位,也是社会矛盾的汇聚点,因此建立健全一支高效的医保管理团队,完善和规范医保管理制度对落实新医改精神、实施政府惠民政策,保障优质的医疗服务,促进医院良性发展,建立和谐的医患关系具有重要的现实意义。我院经过多年努力探索,建立了一系列医保管理制度和服务流程,形成“动态监控,目标考核,绩效挂勾”的管理机制,医院医保管理工作连续多年被各级医保机构评为“定点医疗先进单位”。

6.2提升医保管理人员素质,保障医保基金安全。医疗保险参保者成为公立医院主体患者,医疗保险的管理质量对医院生存发展的权重逐渐增加,而管理人员的素质尤为重要,我院作为国家三级甲等综合医院,医院高度重视医保管理,自1997年成立医保办以来,其管理人员都是具有多年临床经验的中、高级医护人员,人员结构合理,责任心强,具有内外勾通协调能力,对于加强内部管理,医保费用有效谈判起到了积极的作用。既保证了医保管理绩效。又保证了医保基金的安全,

6.3树立医保费用质量意识,以费用质量助推医疗质量。医院医保管理就是依照医疗保险相关政策制定和落实医院内部医疗保险实施制度和措施,管理参保者医疗费用提供医疗保险服务,其核心就是医疗保险费用管理。新医改明确提出以病人为中心,推行医疗保险付费方式的改革,合理控制医疗费用,为病人提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗服务。优质的医疗服务必须有医疗费用作为保障支撑,而在全民基本医疗保险制度下,医疗行为又必须受到医保政策约束,只有规范的医疗行为、合理的医疗费用才能构建和谐的医、患、保关系,减少医保拒付费用,提高医保收益率。在实际工作中,医保拒付费用主要有以下几方面:一是病历记录不全,有诊疗服务项目收费,无可查的病历记录依据,视为不合理收费;二是超诊断范围的检查、用药或超医保药品目录限制药品适应症范围用药,多品种重复用药特别是中成药制;三是执行医患沟通制度不到位、全自费等特殊诊疗项目不实行告知制,导致病人拒付;四是执行物价政策缺陷,收费不规范;五是不合理控制医疗费用,医保定额指标超标。

因此医院在坚持以“病人为中心,医疗质量为核心”,同时还应树立“医保费用质量意识”,以费用质量促进医疗质量提高,我院坚持“因病施治”,四个合理(合理检查、治疗、用药、收费),建立了医务、财务联动的医保管理机制,形成个人、科室、职能层层把关,审核在先的动态监控机制,出院结算时提取住院病历,照物价、医保政策审查每医疗费用;月末考核、缺陷整改、绩效挂钩的考核奖惩机制。近年来医院医保拒付费用逐年减少,医疗质量特别是病历质量得到了提高,促进了医院的良性发展。

6.4加强医保信息化建设,精细管理,提高效率。政府和相关部门应该加强医疗保险信息化建设投入,特别是应加大对地震灾区的建设投入,四川省已启动了“金保工程”,成都等地已基本建立了城乡居民一体化医保制度,在一定区域内建立统一的技术标准的医保软件,可实现医疗机构之间、医保管理机构之间医保信息资源共享,优化服务流程,节约人力成本资源,提高管理效率,既可为参保者实现医保一卡通奠定基础,病人持卡在区域内各级医疗机构自由选择就医,同时可使医院向外延伸,利用医院现有的医保管理平台为各类参保病人服务,提高医保病人市场占用份额,我院医保部门、信息部门自行开发了三大保险费用管理软件,做到了政策公开,保险报销有标识,医保费用可查询,医疗费用网络结算,并用网络手段对异地来院参保病人费用实行在院实时结算。既便于医院职工学习掌握相关政策,又为参保病人提供了实时、快捷准确的费用结算服务,让病人满意。

6.5培养专业医保管理人员。不管是医疗机构还是政府医保管理机构的经办部门都共同面临着人员不足素质参差不齐的问题,政府及相关部门应建立医保管理规范,形成一套标准的人才培训、考核机制,以顺应全民医保制度,推动我国医疗保险改革。

6.6制度与机构并轨,建立和完善城镇职工、城乡居民医保体系。整合医疗保险经办管理资源:将原由卫生行政部门主管的新农合机构整合到社保部门,成立市级医疗保险管理机构(局),承担各地市城镇职工、居民、新农合、工伤生育保险等管理职能,将社保机构有丰富医保管理经验人才与新农合机构有医学专业知识人才紧密结合,建立“一套体系、多个层次、全面覆盖”的医疗保险制度及高效的管理体制,既整合了医保管理资源,优化了服务环节,节约人力资源成本,更有利于推进医药卫生体制改革,全面落实全民医保制度。

合作医疗和医保区别篇3

关键词：农村合作医疗；问题；对策

作者简介：施肖峰(1966-)，浙江温州人，温州市卫生局，澳大利亚拉筹伯大学公共卫生管理硕士。

中图分类号：F323.89

文献标识码：A

文章编号：1672-3309(2009)08-0024-03

温州市新型农村合作医疗自从在农村广泛开展以来，取得了初步成效。改善了农村医疗服务条件，减轻了农民医疗负担，从而有力地缓解农民因病致贫、因病返贫现象，为农民提供了一种长期有效的医疗保障体系。但由于种种现实因素的制约，目前施行现状与预期效果还存在一定的差距。如何真正长效建立新型农村合作医疗制度，实施“农民健康工程”，缓解“看病贵、看病难”现象，提高医务人员的医疗水平，让农民得到实惠等等诸多问题还需要探讨和思考。

一、温州市新型农村合作医疗的现状

温州市位于浙江省东南部，我国黄金海岸线的中部，陆地总面积11784平方公里，全市辖三区两市六县，共设镇119个，乡143个，街道办事处30个，人口750多万，其中。市区人口190多万。2003年10月17日，温州市政府正式出台《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见(试行)》，正式启动温州市新型农村合作医疗工作。2004～2005年全市在大部分县(市、区)开展不同程度试点工作，取得良好成效，积累了丰富的经验。2006年。在全市全面实施并形成保障体系。2007年，实施“大病住院兼顾小病门诊报销”制度。2008年，全市参加农村合作医疗农民为506万人，已参合农民473.5万人。参合率为93.58％，人均筹资水平为103元。全市累计补偿204.4万人次，总受益率为42.53％，其中，门诊受益人数为183.9万人次，住院受益人数为16.6万人次，特殊病种大额门诊受益人数为6835人次；累计补偿金额达4.32亿元。并设立了专门的管理机构，形成了筹资机制，实现了大病统筹。

1、设立管理机构

温州市政府成立了由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门参加的新型农村合作医疗协调机构，在市卫生局内部设立农村合作医疗专职管理机构，各县(市、区)和乡镇相应成立了合作医疗管理委员会及其办公室，并做了编制、人员、经费的落实。审计、财政、卫生定期进行审计考核检查，确保合作医疗基金安全运行。

2、形成筹资机制

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。温州市新型农村合作医疗筹资，多数地方实行政府和农民个人出资各占一半，有些地方政府出资大于个人部分。具体做法：一是农村大病统筹合作医疗的最低筹资标准为每人每年不低于103元(2008年)；二是县(市、区)财政设立农村合作医疗基金专用账户，提取一定比例的资金作为县级风险基金，用于因难以预料原因造成资金超支乡(镇)的新型农村合作医疗经费补助，并对大额医疗费用病人(超出县级统筹规定报销的封顶线)的实施二次医疗救助；三是对各农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体，其个人出资部分如有困难由当地政府负责解决：四是从实际出发扩大参保对象范围，将来温务工人员作为试点(鹿城区)也纳入合作医疗范围。

3、实现大病统筹

明确了农民以户为单位、自愿参加的原则，以县(市、区)为单位统筹，提高了统筹层次，增强了抗风险和监管能力。由政府负责建立经办机构和监督管理机构，赋予农民知情、监管的权力，加强管理，确保农民公开、公平、透明获得报销。突出以住院为主，兼顾保大病的保障原则。各县(市、区)根据以收定支、收支平衡的原则，制订以合作医疗基金保住院兼顾大病的章程和实施方案。目前，温州各县(市、区)补偿报销起报点为500元。瑞安市为300元，报销金额最高瓯海达到4万多元。2007年，温州市已全面推开门诊费用门诊报销。为鼓励参保农民到各中心卫生院等基层定点医疗单位就诊，对不同等级的医疗机构住院费用的补偿比例适当上下浮动。通过民政部门等单位建立医疗救助制度，资助贫困农民参加并享受合作医疗，解决贫困农民的就医困难。

二、温州市新型农村合作医疗存在的问题

1、稳定的筹资机制尚未形成。大部分县(市、区)农民个人交费仍由乡、村干部上门收取，行政成本大，未能形成长效、规范的筹资机制；个别地方全部由村集体出资，没有体现个人出资和自愿参与。影响了农民对合作医疗的认知度。目前，温州市筹资水平与其它同级市比还偏低，保障程度不高，一些县(市、区)地方政府的补助还存在到位不及时的问题。目前是按定额方式筹集，尚未建立起以当地经济发展水平、医疗卫生需求和医药费用的增长、农民收入水平增长为基础的稳定、长效筹资机制。

2、管理机构不健全。按照浙江省对新型农村合作医疗管理机构的要求，要在县(市、区)卫生行政部门设立农村合作医疗管理机构，人员编制在同级政府行政编制总额内调剂解决。但温州市部分县编制部门未能下达经办机构及其人员编制，有的虽然下达了编制，但编制人数少，有的单位还是用别的部门人员来代替，人员流动性大，队伍不稳定。部分县(市、区)经办机构的人员和工作经费未能纳入财政预算予以保证，工作经费普遍不足。

3、监管能力薄弱。经办体系不健全，人员数量不足，素质不高，专业结构不合理，队伍不稳定，流动性大，职能不到位。如督查工作没有引起足够重视，没有列入日程狠抓落实。2006年，温州市新农合管理人员为67人，平均每名管理人员要管理5.97万参合农民，工作量大。工作经费明显不足。信息化发展不平衡。多数县还难以做到网络审核管理。经办机构管理手段落后，仍实行手工操作，工作效率低下，质量不高，大量的管理工作无法开展，缺乏连贯性，影响到新农合经办工作。尽管各级卫生行政部门加强了对医疗机构的监管，但个别县(市、区)医疗机构趋利现象仍较严重，不合理医药费用仍上涨过快。药价偏高。农村药品市场应进一步加强管理与规范。

4、农民对新型合作医疗认识不够。受传统合作医疗的影响，加上健康观念较落后，农民对新型合作医疗的认识难以统一。加上宣传工作不深入，不到位。一些地方农民对新农合制度基本信息知晓率低，对新农合政策不了解，没有真正认识建立新型农村合作医疗制度的目的和意义、给农民带来的好处等。农民希望有医疗保障，但对医疗消费又存在着侥幸心理，对潜在的医疗风险缺乏足够认识，没有一种固定的医疗消费投入意识，花钱买健康的意识比较淡薄。部分农民一方面要求有高回报率，另一方面又不愿多出资，缺

乏应有的互助共济观念，还没有意识到在帮助了别人的同时，也给自己增加了一份医疗保障。认识程度的不同，影响了建立新型合作医疗制度的顺利开展。

5、统筹补偿方案不够科学。个别县(市、区)统筹补偿方案制定不够科学合理，没有形成相对统一的规范，相邻区、市、县之间差异较大。目前。除了个别区建立了较为完善的信息系统管理外，多数县(市、区)新型农村合作医疗信息管理系统尚处在试运行阶段，只能靠手工操作，效率低，易出差错，而且信息不能共享，没有实现就诊后当时结报，参合农民看病就医获得补偿仍然不方便，不及时。大部分县(市、区)建立了大病统筹兼顾门诊报销方案，但对门诊报销方案缺乏有效的运行管理办法，目前还是采用由医疗单位包干或封顶。由于缺乏完整、正确的农民就医费用的历史数据，组织随机抽样入户调查或不同医疗机构费用调查，不仅工作量非常大，而且调查误差也不易控制，容易造成新型农村合作医疗费用基础数据收集不准，方案测算带来较大的误差。同时，不同年度医疗费用本身存在着变数，这些都增加了新型农村合作医疗方案测算的难度，稍有不慎就有可能造成资金沉淀和超支。

三、温州市新型农村合作医疗运行对策

1、加大经费投入。要广泛建立新型农村合作医疗制度，关键环节是要落实地方财政补助资金，必须突破市县(市、区)两级财政补助的“瓶颈”，同时要建立与当地经济水平和农民的健康状况相适应的合作医疗制度，针对不同地区的经济发展水平，应有不同的筹资比例。政府要担负起这个责任，必须要加大财力投入，各级政府在新型农村合作医疗运行中，推动力要自始自终，保证为农民服务的职责得以持续贯彻。重视新型农村合作医疗工作，从机构、人员及其经费方面给予保证，不断完善相关管理制度，管好用好合作医疗资金，采取相应措施，资助低保户、特困户、五保户和贫困家庭的残废人参加新型合作医疗，使最需要新型农村合作医疗保障的弱势群体得到基本的医疗保障。

2、提高监管能力。各市县(市、区)要进一步加强合作医疗管理和经办机构建设，强化农村合作医疗工作的指导协调和监督管理。一方面，要开展以“四有”(有机构办事、有人办事、有钱办事、有制度办事)便民高效为主要内容的规范化县级经办机构创建工作：不断完善新型农村合作医疗方案，在认真分析研究每年“新合办”运行的基础上，充分考虑到受益面，及时调整起报额，确保各项结报业务正常运转，让参合的农民得到更大的实惠：加强对合作医疗工作人员的政策和业务培训，不断提高其政策水平、业务能力；改善定点服务机构的服务水平。加强对定点医疗机构的管理，规范定点机构诊疗行为，严格控制医疗费用的不合理增长。另一方面，要加强基金使用的监督管理，规范合作医疗的运作，提高资金的使用效率。保护参保农民的利益。要建立科学筹资和报销、补偿测算体系，制定严格、规范的管理制度，保证资金安全、高效使用和规范管理。市合医办应不定期组织人员对各地实施情况进行明查暗访，加强指导，并将各地情况予以通报。

3、加大宣传力度。提高农民健康保障意识的宣传，是筹集新农合基金的最好、最有效的手段。各地对参合农民报销起付线、封顶线和各级医院报销的比例和程序等，以村广播、各种宣传栏、电视报纸等多种形式进行宣传报道，不断提高参合农民对新农合政策的知晓率。各级政府要通过各种场合、各种形式积极宣传新农合的政策精神，把国家政策宣传到位。特别是乡、镇干部工作要真正沉下来，做细、做深，使合作医疗制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，使农民知道自己的付出(出资)和收益(补偿)，提高他们对新型农村合作医疗的认识，逐步培养农民的互助共济的意识，使他们自愿参加合作医疗，形成全市实施新型农村合作医疗的浓厚氛围。

4、加快信息化建设。加快新型农村合作医疗信息化建设步伐，力争在2007年底建立起全市统一的新型农村合作医疗信息管理系统，实现信息共享。提高工作效率，方便农民。使工作更加公开、公平、透明，最大限度地消除人为因素的影响。同时取消现行的结报程序和方法，实现网络随时结报。

参考文献：

[1]刘建辉.新型农村合作医疗的主要问题及对策[J].决策，2009，(04):2―3.

[2]张洪涛.新型农村合作医疗信息系统中医疗机构接口优化初探[J].中国数字医学，2009，(05):27.

[3]张传文.新型农村合作医疗制度可持续发展的思考[J].中国卫生事业管理.2009，(05):338.

合作医疗和医保区别篇4

作者：杨小丽 贺春香

城镇居民处于从小康向富裕水平过度的阶段，而农村居民处于温饱向小康水平过度阶段；城乡居民医药卫生支出占家庭生活消费支出分别为6.3%和10.2%，是除食物以外居民家庭生活消费支出构成中最重要的组成部分之一。参合情况截止2008年底，九龙坡区参加城乡居民合作医疗保险的城乡居民人数为29.86万人，参保率为81.10%，选择Ⅰ档参保的人数为24.71万人，占参保人数的82.75%。城镇居民参保率为66.12%，参保者中54.94%的人选择了Ⅰ档；农村居民参保率为91.03%，参保者中几乎所有的人都选择了Ⅰ档（97.88%）。筹资来源及筹资水平从调查结果来看，九龙坡区人均筹资116.50元，中央财政、地方财政和个人缴纳在筹资总额中分别占36.19%、40.89%和22.44%。城镇居民的财政补助资金基本上能及时到位，而农村居民的财政补助却未能及时到位，从而导致Ⅰ档人均筹资没能达到90元的标准。基金使用及流向由于统筹层次低，为区级统筹，基金规模小，因此，在制度设计上较为保守，补偿比例、封顶线设置较低，起付线设置较高（表略），导致基金使用率较低（67.21%）。补偿基金主要流向基层医疗机构（表略）。

在筹资模式上，政府对于城乡居民筹资水平的投入完全一致，2008年政府对城乡居民的财政补助人均都是80元，克服了以往城乡有别的医疗保障投入；在医疗费用报销待遇上，只有档次的差异，而没有城乡居民之间身份的差异。整合现有资源，统一城乡医疗保险经办操作重庆市自2003年开始建立新型农村合作医疗制度以来，经过5年的发展，已经形成了较为完善的管理体系，积累了低水平起步、有效控制医疗费用和基金风险、衔接医疗救助等成功经验。2007年，在全国实行城镇居民基本医疗保险试点时，重庆市结合统筹城乡综合改革配套试验区的实际，依托新农合网络信息平台，将城镇居民基本医疗保险制度建设与新农合制度衔接，建立了“城乡居民合作医疗保险制度”，有效地整合了城镇居民基本医疗和新农合管理机构的行政资源和网络平台，提高了管理效率，避免了资源浪费，节约了制度的运行成本。城乡居民合作医疗的制度框架和运行机制基本形成建立了城乡居民合作医疗保险管理中心，医保管理中心通过对街、镇社保机构人员和街道社区工作人员的培训，基本建立起了城乡居民合作医疗保险参保及日常管理体系。试点区确定并完善了定点医疗机构，制定了城乡居民合作医疗保险定点医疗机构管理办法，建成了网络信息系统中心机房，中心机房与试点区各街镇、社区实现了网络连接，参保居民直接在户口所在地的社区，通过网络进行参保，农村机构在乡镇社保机构参保。参保居民抵御大病经济风险的能力得到增强截止2008年底，九龙坡区农村居民参保率91.03%，与2007年参保率相比增加了7个百分点。2007年底九龙坡区从无到有建立起了城镇居民基本医疗保险制度，尽管城镇居民参保率仅为66.12%，但其从根本上解决了城镇居民无医疗保障的问题。城乡居民合作医疗基金的4／5用于住院费用补偿，这极大地有助于缓解城乡居民“因病致贫、因病返贫”的矛盾，增强了城乡居民抵御大病风险的能力。促进了基层医疗资源的有效利用由于在制度设计时对基层医疗机构设置了低于高级别医疗机构的起付线和高于高级别医疗机构的补偿比例，从而有效地引导了参保居民积极利用基层医疗机构提供的服务，实现了基本医疗服务的下沉，增加了基层医疗机构的医疗收入，促进了基层医疗机构人力资源和物资设备的合理利用，提高了卫生资源的使用效率，为基层医疗机构的发展创造了良好的人力、物质条件。

实践探索中存在的问题政府财政投入未能及时到位，实际报销比例较低城乡居民合作医疗基金，由各级政府的财政补助和城乡居民缴纳的参保费构成。这些资金是否及时足额到位，关系到城乡居民合作医疗的筹资稳定性。各级财政补助资金及时到位，是保障城乡居民合作医疗保险制度得以存在和发展的必要前提。实践中由于各级财政拨款滞后，医保经办机构担心基金超支，故对参保城乡居民的报销设置了较高的条件，导致参保居民实际报销比例仅25%左右。基金沉淀问题由于试点区统筹层次低，为区级统筹，基金规模小，因此，在制度设计上较为保守，补偿比例、封顶线设置较低，起付线设置较高，导致基金使用率较低（表略）。统筹层次较低，“穷帮富”的现象较为突出由于试点区参保Ⅱ档的居民人数较少，大约20%左右，基金总体规模较小，因此，在实际操作中有的试点区并未按规定实行Ⅰ档、Ⅱ档分别列账核算，而是不同筹资水平统一列账核算，从而导致参保Ⅱ档的相对富裕的人员更多地利用了医疗卫生服务和更多地使用了医疗保险基金（表略）。管理体制不顺城乡居民合作医疗经办机构究竟应挂靠在哪个政府部门下面，由于缺乏相应的政策依据，实践中并未形成一致意见，出现了多种管理形式。有的试点区县将经办机构挂靠到区卫生局，有的区县将其纳入劳动保障部门的医保中心，还有的区县在卫生局和劳动保障部门以外，单独成立了一个管理机构。但无论哪种形式在业务上都得接受来自市卫生局和劳动保障部门两个方面的管理，导致实际工作中出现较多的困难。尽管目前重庆市依靠新农合的平台，通过扩大模块和整合功能，已实现了城乡居民医疗保障统一的数据库平台和规范的信息化管理，但这种统一管理还是低水平的［5］，对医疗保障制度的行政和经办管理尚未归口统一，经办机构需接受来自卫生局和劳动保障部门的双重指令，给实际工作带来了很多困难。因此，城乡居民合作医疗制度还必须整合现有管理模式，建立统一的管理体制。

合作医疗和医保区别篇5

关键词：农村人口，医疗保障，实证研究

国际社会保障协会第28届全球大会(2004，北京)的主题是：“社会保障：确保社会公平”，其中一个重要议题是对农村人口的社会保护，而农民的医疗保障问题则是其中最重要的内容之一。据国际劳工局(1LO)介绍，近10年来，世界范围内农村人口获得的社会保障明显减少，农民因病致贫的问题，在各国都有所体现。

2003年开始，我国进行了新型农村合作医疗(简称新农合)试点。为深入了解农村医疗保障状况，我们采用典型抽样的方法对山东省农村医疗保障问题进行了问卷调查和典型调查。问卷调查的样本量覆盖全省17地(市)，在每地(市)抽取2乡镇，每乡镇随机抽取1个村，每村随机抽取15户。课题调查组于2004年10月，对每户农民进行人户调查。发放问卷510份，回收有效问卷450份，有效率为88%。调查所得资料经复核后，用SPSSl0.0建立数据库，录入数据并进行分析。

一、新型农村合作医疗取得积极效果

1.农村人口的医疗保障有所突破

当前，山东省新型农村合作医疗制度正在稳步实施，有的试点地区同时也建立了医疗救助制度，有些经济发达地区的部分农民还自行购买了商业医疗保险，一定比例的农村外出务工人员享有工伤、医疗等社会保险。调查显示，山东省农民中，参加新农合的比例为21.84%，购买商业医疗保险的比例为11.10%，因外出务工或其他原因享有工伤、医疗等社会医疗保险的比例为11.36%。总体而言，享有一定医疗保障的农村人口比例为31.41%(扣除其中12.89%的重叠、交叉部分，据我们的统计和分析，既参加新农合，又购买商业医疗保险或同时拥有其他社会医疗保险的农民比例为12.89%)，比全国平均水平高出10个百分点(见表1)。

总体而言，山东省农村人口的医疗保障有所突破，一定比例的农村人口能够享受到程度不同的医疗保障(这在前些年几乎都是不可能的事情)。

2.新型农村合作医疗试点工作进展顺利

2003年2月，山东省农村卫生工作会议部署了新型农村合作医疗试点工作，首批选择了临邑、五莲、曲阜、青州、广饶、招远、崂山7地作为省级试点县(市、区)。省政府建立新型农村合作医疗联席会议制度，在省卫生厅设立联席会议办公室。省卫生厅在基层卫生与妇幼保健处加挂农村合作医疗管理办公室的牌子，还成立了省新型农村合作医疗专家技术指导组，举办了全省新型农村合作医疗培训班。在2003年试点工作初见成效的基础上，2004年又确定了19个省级扩大试点县(市、区)。总体而言，山东省新型农村合作医疗试点工作进展顺利。根据《2004年山东省国民经济和社会发展统计公报》，截至2004年12月，山东省共有1370.62万农民参加了新型农村合作医疗，各级试点共筹集资金3.2亿元，已经为458万农民报销医药费1.4亿元。这样的力度在山东省历史上是前所未有的，在广大农村及社会各界产生了强烈的反响，为缓解试点地区农民因病致贫、因病返贫发挥了重要的作用。不仅如此，山东省还从实际出发，因地制宜，初步探索出了具有山东特色的农村合作医疗发展新路子，在不同经济类型地区涌现出一些先进经验，如青岛崂山区创造的“全员参与”、潍坊青州市—的乡村卫生服务管理一体化的经验等。

3.农村人口的健康水平有一定提高

近些年，山东省农村交通和通讯条件显著改善，农民收入增加，对基本医疗卫生服务的购买力和承受力较前些年增强，农村人口对医疗卫生服务的可及性(能够方便地获得质量可靠的医疗卫生服务)与可得性(有能力购买医疗卫生服务)提高。农民的医疗保障和健康水平也有一定提高。据统计，山东省农村法定报告传染病发病率由1990年的144.90／10万下降到2003年的100.88／10万，计划免疫“四苗”接种率由92.5%提高到97.72%，农村自来水覆盖率和卫生厕所普及率分别达到63%和65%，全省提前两年实现了全国农村初级卫生保健(PrimaryHealthCare，简称PHC)第一个十年目标。山东省农村人口的一些健康指标高于全国平均水平。2003年底，全国农村孕产妇死亡率为65.4／10万，婴儿死亡率为28.7%；而同年山东省这两项指标分别为35.15／10万和15.47%o，都远远好于全国平均水平。

4.医疗救助正在探索实施

农村医疗救助的内容是由政府出资帮助救助对象参加合作医疗，：在此基础上对大病实施救助。针对470万农村贫困人口存在的现实，根据《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，山东省计划在2005年底以前建立农村医疗救助制度，作为新型农村合作医疗的补充。在2004年抓了20个试点、35个县(市、区)开展医疗救助的基础上，2005年开展农村医疗救助的县(市、区)将达到70个，每个市至少将再抓好一个县，青岛、东营、烟台、威海、莱芜5市则将全面铺开；没有开展新农合的县(市、区)，也将率先探索实施大病救助，力争到2007年全面建立农村医疗救助制度。

虽然山东省农村医疗卫生保障工作取得了一些成绩，但总体而言，农村卫生事业的发展滞后于经济社会发展，农民看病难、看病贵的问题尚未得到根本解决。

二、新型农村合作医疗在试点中也出现一些问题和发展障碍

1.筹资水平和保障能力较低，农民的满意度低

调查显示，山东省参合农民的筹资总额(包括个人筹资额和各级财政补助额)在20元左右。如此低的筹资水平导致保障能力的低下。低水平的保障又影响到农民的满意度和积极性。31.62%的农民认为新农合存在的主要问题是“筹资水平低，保障能力不强”；63.35%的农民对当地开展的合作医疗“不满意。希望办得更好”，有近30%的农民表示“基本满意”，仅有不到10%的农民表示“很满意”。

2.工作方法简单粗放

一是宣传发动工作不深人、不广泛，农民知晓程度低。仅有9.77%的试点地区农民对当地开展的新农合“很明白”(能够说出报销手续、起付线、地点、病种等)，有39.06%的农民“大致了解一些”，更有51.17%的农民“不知道具体细节”。二是存在垫资、代缴参合费用的现象。个人缴费由村集体或村干部代缴的参合农民比例为25.54%，这样做不仅会导致参合率不真实，而且被垫支参合费用的农民极易不珍惜参合后的权利，缴费意识不强，影响新农合的健康持续发展。三是未按规定对新农合进展、筹资、报销等信息进行公示，透明度不高，参合农民心存疑惑。

3.农民受益面窄，信任度和配合度低

根据《中华人民共和国2004年国民经济和社会发展统计公报》提供的数据，山东省参合农民的受益率为29.35%，人均受益额为30.57元。而就同期全国平均水平而言，参合农民受益率为65.07%，人均受益额为：38.00元。山东省新农合参合农民的受益面和受益水平都很低，尚不及全国平均水平，这严重影响到参合农民的积极性。山东省新农合参合率为72.73%，比同期全国75.20%的平均水平低近3个百分点。而在27.27%未参合的农民那里，“对此事不信任，怕不能兑现”被列为拒绝参加新农合第一位的原因。有35.18%的农民对新农合表示出极大的不信任，认为其存在的首要问题是“报销不能及时公开透明，老百姓得不到真正实惠”。

4.一些地区的试点方案不尽合理

有的试点县(市、区)未能很好地利用基线调查(有些试点地区根本就未按要求做基线调查)确定报销范围、测算起付线、封顶线和报销比例，在方案设计上主观的东西多，随意性大。有些试点县(市、区)经济水平、筹资水平相当，但起付线、封顶线、报销比例、参合农民的受益面、受益程度差异很大，出现资金沉淀过多和基金透支两种倾向。据统计，山东省有一个试点县运行满1年时，资金使用率仅为33.32%，受益人口仅为参合农民总数的1.07%，资金沉淀率高达67%。在试点地区，有18.97%的农民认为，“报销手续、起付线、病种等规定不合理”是新农合存在的主要问题。

5.基金筹集、运行和监管方面存在漏洞

新农合基金的筹集主要有农民个人缴费和政府补助两部分。目前山东省参合农民的缴费方式多种多样，缺乏长效机制。有的地方采取基层干部登门收缴的办法，有的采取财税部门或农业部门代收的办法，缴费的时间不一致，出据的票据不统一。有的地方甚至要求定点医疗机构从医疗收入中提取一定比例上缴合作医疗基金。在政府补助方面，还缺乏对补助资金到位情况的有效调控机制。据统计，截至2004年11月底，山东省2004年扩大试点县(市、区)县级财政补助资金的到位率为85.15%，市级财政补助资金到位率只有47.93%，有8个市至今没有拨付补助资金。新农合基金的运行和监管方面也存在很多漏洞。山东省财政厅在2004年10月份的检查中发现了一些违规操作现象，如有的地方对基金没有设置专户存储；经办机构管账又管钱，与医疗机构或农民直接进行现金结算，不经过财政部门审核；个别乡镇在收取个人缴费的同时向村委会收取一定的费用，用于奖励完成任务好的村干部；有的地方挪用合作医疗基金用于垫支办公经费等。

三、不同特征农村人口对医疗保障的需求和承受能力存在较大差异的状况尚未得到重视和解决

1.不同收入农村人口医疗保障需求和承受能力的差异性

在山东省新农合试点地区，农民收入与其参加合作医疗、购买商业医疗保险的意愿以及对个人筹资额的承受能力都存在高度正相关关系。即随着收入的增加，农民的参合意愿、购买商业医疗保险的比例、对个人筹资额的承受能力都相应增强(见表2)。

2.不同经济发展水平地区农村人口医疗保障需求和承受能力的差异性

调查显示，山东省农民所处地区的经济发展水平与其参合意愿呈高度负相关关系，西部经济欠发达、中部经济较发达、东部沿海经济发达地区农民的参合率分别为86.7%、78.3%、56.0%。不同经济发展地区的农民对商业医疗保险的需求也有一定差异，西、中、东部地区农民购买商业医疗保险的比例分别为9.0%、10.4%和12.9%。在对医疗保障的承受能力上，西、中、东部地区的差异也很明显。西部地区有近80%的参合农民所能承担的个人筹资额是10元(中央和山东省规定的最下限)，没有人能够承受30元以上。中部地区农民对医疗保障的承受能力有所增强，有30%多的农民可以承担11~30元的个人筹资额。东部地区农民对医疗保障的承受能力更高，有一半多的参合农民所能承担的个人筹资额是11—30元，更有15.7%的农民可承担30元以上的筹资额。

当前，山东省新农合的制度设计并没有顾及到不同收入、不同经济发展水平地区农村人口在医疗保障需求和承受能力上存在的上述差异。

四、与经济发达省(市)、与全国平均水平比较，山东省农村人口医疗保障有一定差距

为更直观地了解山东省农村医疗卫生保障的发展状况，辨清其在全国中的地位，我们择取几个有代表性、有可比性的指标，将山东省农村医疗卫生及保障状况分别与全国平均水平、与经济发达省市、与经济发展水平不如山东的几个省份进行了比较。

山东省农村医疗卫生资源供给与利用的总体状况较好，很多指标好于全国平均水平。但也有些指标不及全国平均水平，与经济发达省市更有很大距离，甚至不如一些经济发展水平低于山东的省份。以2003年为例，山东省人均地区生产总值高出全国平均水平4500多元，但每千农业人口拥有的乡镇卫生院床位和人员数与全国相当，村卫生室占总村数比例比全国低27个百分点，乡镇卫生院的病床使用率不及全国平均水平。与上海、北京，广东等经济发达省市比较，上述指标差距较大。即使与人均地区生产总值明显不如山东省的黑龙江、河北省比较，村卫生室占总村数比例也过低。

在新型农村合作医疗试点方面，山东省的步子迈得相对较大。截至2004年12月，在全国开展新型农村合作医疗试点工作的333个县(市)中，山东省、市两级共有试点县(市、区)69个，占到全国的20.72%。不仅如此，山东省率先在2004年5月开通“山东新型农村合作医疗网”，比“中国新型农村合作医疗网”的开通还早一个月。但与一些经济发达省市和全国平均水平相比较，山东省新型农村合作医疗的开展力度和效果仍有一定差距，可以通过对参合率、农村受益人口比例、人均受益额这三个反映新农合实施效果重要指标的对比看出。

新型农村合作医疗受益率与人均受益额是相互影响的。一般而言，受益率高的地区，如河北、全国平均、山东省首批试点地区等，其人均受益额均不高，仅在200040元之间；而受益率低的地区，如浙江、广东、黑龙江省，其人均受益额相对较高，在700元以上。这其实折射出新型农村合作医疗实施过程中的主要矛盾一扩大受益率(面)与提高受益额之间的矛盾。

五、农村医疗保障地区发展不平衡，贫困地区是重点和难点

整体上看，山东省农村医疗保障地区发展极不平衡。东部沿海经济发达地区，包括新农合在内的农村医疗保障工作进展顺利且成效明显，与经济发达省市相差不大。其实这些地区的农民收入相对较高、医疗支付能力较强，即使当地医疗保障制度不健全，他们的医疗问题也相对容易解决。但广大中西部经济欠发达特别是贫困地区，农村医疗保障滞后，新农合进展缓慢、实施效果欠佳，这些地区农村人口医疗卫生保障安全网的搭建，当是山东省今后农村医疗卫生工作的重点和难点。对于医疗保障水平的地区差异，34.77%的农民认为“不合适、不公平”。逐步打消这种意见和顾虑，让农民都能享受到较高水平的医疗保障——无论其贫穷与否，应当是我们努力的方向。

除上述问题外，山东省新农合试点工作也还存在一些潜在的薄弱环节，如运作资金来源问题、经办机构能力建设落后、定点医疗机构管理不规范等，这些问题尽管目前较为隐蔽，有的大致也得到部分解决或缓解，但由于缺乏制度性保证措施，难保在今后的工作中一直顺利。如果解决不好，很有可能浮出水面，由“潜在的薄弱环节”转化为现实问题或发展障碍，甚至成为制约新农合顺利发展的“梗阻”。另外，自愿原则和提高参保率之间的矛盾、扩大受益面和提高受益水平的矛盾这两对矛盾也亟须得到重视和合理解决。

六、山东省农村人口医疗保障制度设计及对策建议

1.合理选择适合山东省情的农村人口医疗保障模式

当前，山东省农村人口的医疗卫生服务需求已呈现出明显的层次性，单一的保障形式已不能满足农民多层次的医疗需求。因此应依据不同地区经济社会发展状况，遵循普遍保障、分类实施、水平适度的原则，合理选择与当地经济发展水平、与农民医疗保障需求和承受能力相适应的医疗保障发展模式和侧重点。东部沿海经济发达地区，应构筑新型农村合作医疗、医疗救助和商业医疗保险等多种形式共同发展的医疗保障模式；中部经济较发达地区，医疗保障的发展模式应以新型农村合作医疗为主体，医疗救助和商业医疗保险等多种保障方式并存；西部经济欠发达地区，医疗保障模式应以发展医疗救助为重点和主体，同时缓慢、渐次推进新型农村合作医疗。

2.积极构建多层次农村人口医疗保障体系

(1)加强农村基层医疗和公共卫生服务供给——农村医疗保障的基础性工程

这是山东省农村医疗保障体系中第一层面的内容。首先要通过调整和改革乡镇卫生院和村卫生室、有效整合卫生部门与计划生育部门医疗卫生资源等途径强化农村基层医疗卫生服务能力，改善农民医疗卫生条件。其次，加强农村公共预防保健，做好重点疾病预防控制工作。第三，建立城乡双向转诊、纵向联合、上下流动机制，全面实施城市卫生支农工作；建立培训中心和进修基地，定期培训乡、村两级医务人员；实行行业准入制度和退出机制等。

(2)稳步推进新型农村合作医疗——农村医疗保障的主体

一是重建信任基础。主要通过加强宣传引导、让参合农民真正受益、做好公示粗度等途径。二是创新筹资手段和机制。应建立群众自愿、方便、安全、低耗的筹资征收机制。对于各级政府补助和农民筹资的额度，应改现行的定额筹资为依据经济发展和农民收入增长状况，逐年按比例增加筹资，同时因地制宜完善财政转移支付制度，在一定程度上提高合作医疗的补助标准。三是创新农民受益方式。主要有：降低住院补助门槛费基数，改变住院补助方式、探索一种使农民参加新农合年份越长，受益额度和比例也相应提高的新机制等。四是基金监管方面的创新。对定点医疗机构、经办机构和合作医疗基金等进行有效监管。五是规章制度方面的创新。新农合制度要建立长效的运行机制就必须纳入法制化建设进程，通过立法和法律实施推行。六是建立合作医疗绩效评估体系。应包括抗风险能力指标、卫生服务利用指标、医疗费用控制指标、健康效果指标、供需双方满意度指标、基金管理与安全指标等。

(3)探索完善农村商业医疗保险——较高层次的补充性医疗保障

应积极探索农村商业医疗保险的路径：其一，加强政府部门同商业保险公司合作开发农村商业医疗保险市场；其二，政府应在税收、信贷以及保险基金证券市场准人等方面扶持商业保险公司开拓农村医疗保险业务；其三，鼓励农业保险公司开展包含医疗保险在内的农业农村综合险业务；其四，积极探索农村商业医疗保险公司参与新农合的路径，如将合作医疗基金的管理、运作委托给擅长这项业务的商业保险公司等；其五，政府应着力于制定保险公司的推入条件和运行规则，在保险公司的竞争中确立公共利益代言人的角色，加强对保险公司的监管，防止其侵害保户的利益等。

(4)普遍建立医疗救助制度——农村医疗保障的兜底工程

应当把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来，重点抓好卫生扶贫工作和对贫困人群医疗救助，为农村特殊群体和弱势群体(计划生育户、优抚对象、老年、残疾和贫困人口等)建立医疗救助制度。首先，逐步加大对卫生扶贫的投入，解决贫困地区的基础卫生设施建设与“缺医少药”问题；其次，把卫生扶贫纳入社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来；第三，积极探索包括财政拨款、彩票公益金、社会捐助、利息收入等多元化医疗救助基金的来源途径等。

合作医疗和医保区别篇6

为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），我省结合实际，制定了《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》（以下简称《若干意见》），现印发给你们，请认真贯彻执行。

加快职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，是党中央、国务院为保障职工的基本医疗所采取的一项重要措施，是适应社会主义市场经济体制要求所作出的重大决策。各级政府务必高度重视，加强领导，深入宣传，精心制定方案，认真组织实施。各有关部门要从大局出发，按照各自职能分工，密切配合，相互支持，共同做好医疗保险制度改革工作。

安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见为了认真贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），结合我省实际，现就城镇职工医疗保险制度改革的实施工作提出如下意见：

一、改革的原则和任务

城镇职工医疗保险制度改革的原则：一是基本医疗保险水平要与现阶段我省生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；四是享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应，建立对医患双方的制约机制。

城镇职工医疗保险制度改革的主要任务是，1999年底基本建立适应社会主义市场经济体制要求和我省经济发展水平、能够保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

二、有关政策规定

（一）覆盖范围  本省境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。

城镇个体经济组织业主及其从业人员（不含在城镇从业的农民），由统筹地区结合本地实际，逐步纳入基本医疗保险范围。

（二）统筹层次  基本医疗保险原则上以市（地）为单位。实行市（地）级统筹，目前统一筹集、使用和管理基金有困难的，可以在统一制度、统一政策的基础上，分市、县组织实施。对实行市（地）级统筹确有困难的，经市人民政府、行署决定，也可以县（市）为统筹单位。设区的市，要在全市区范围内实行统筹。

所有用人单位及其职工要按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。驻肥的中央和省属机关、事业单位及其职工的基本医疗保险，与合肥市同一政策，分块运作。具体办法由省劳动厅商合肥市人民政府提出，经省人民政府同意后执行。

铁路、电力行业所属跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，本着便于管理、方便职工就医、充分利用医疗卫生资源的原则，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。具体办法由省劳动厅商有关地区和行业制定。

（三）缴费基数  用人单位缴纳基本医疗保险费（以下简称单位缴费），以上年度全部职工工资总额为基数，职工工资总额要严格按照国家规定的统计口径计算。

职工个人缴纳基本医疗保险费（以下简称职工个人缴费），以职工本人上年度月平均工资为基数，职工上年度月平均工资低于全省上年度职工月平均工资60％的，按60％计缴；高于全省上年度职工月平均工资300％的，按300％计缴。

城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险的，按统筹地区上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

新建单位当年以统筹地区上年度职工月平均工资作为单位和职工个人缴费基数。

（四）缴费比例  基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。单位缴费率应控制在职工工资总额6％左右，实际测算高于6％的，要根据当地财政和企业的实际承受能力确定；超过6.5％的，须经省劳动厅、财政厅审核后报省人民政府审批。职工个人缴费率为本人工资收入的2％。今后，随着经济发展和职工工资收入的提高，统筹地区单位和职工个人缴费率在报经省人民政府批准后，可作相应调整。

城镇个体经济组织业主及其从业人员的缴费比例为单位与职工个人缴费率之和。

（五）缴费办法  缴纳基本医疗保险费，机关单位从经常性支出的社会保障费中列支；事业单位从事业支出的社会保障费中列支；企业从职工福利费中列支。

职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代为扣缴。单位及职工个人的基本医疗保险费按月缴纳，由地税部门征收。

企业合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，按时缴纳职工基本医疗保险费；企业出售、拍卖时应从资产所得中补齐欠缴的基本医疗保险费。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和职工个人缴费，由再就业服务中心按统筹地区上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳，享受与统筹地区在职职工相同的医疗保险待遇。城镇集体企业下岗职工的基本医疗保险费缴纳的具体办法，由统筹地区根据实际情况确定。

（六）建立个人帐户和统筹基金  基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，最高不超过35％，按45岁以下（含45岁）、45岁以上、退休后三个年龄段，由统筹地区根据个人帐户支付范围和职工年龄等因素确定。

退休人员（包括按国发〔1978〕104号文件规定的退职人员）个人帐户以统筹地区上年度职工月平均工资或个人养老金为基数，按不低于职工个人缴费和单位缴费划入个人帐户部分之和的比例，由单位缴费中划入。划入个人帐户的具体比例由统筹地区根据实际情况测算确定。

个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，不得提取现金。职工跨统筹地区流动时，医疗保险个人帐户基金随同转移。

统筹地区要结合本地实际，确定个人帐户的具体管理办法。目前，可由医疗保险机构直接管理或通过银行储蓄管理，也可委托单位代管。委托单位代管的，要积极创造条件，逐步实现社会化管理。

（七）医疗保险费的支付  要规定统筹基金和个人帐户各自的支付范围，分别核算，分开管理，不得互相挤占。个人帐户主要支付小病、小额或门诊医疗费用，也可以用于支付起付标准以下的医疗费用及从统筹基金中支付时个人须自付的部分。统筹基金主要支付大病、大额或住院时起付标准以上个人自付部分以外的医疗费用。

要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金的起付标准，原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的10％左右。最高支付限额原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的4倍左右。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过参加商业医疗保险、建立医疗救助基金等途径解决。

职工医疗费用进入统筹基金支付时，个人要负担一定比例。个人负担具体比例，由统筹地区根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。职工在不同等级医院就诊时，统筹基金起付标准及进入统筹基金支付时个人自付比例应有所差别。

关于统筹基金的结算办法，统筹地区可以选择使用总额预算预付、按病种付费、按平均费用标准付费等方法，也可以将几种方法结合使用。

为确保新旧制度的平稳过渡，统筹地区应对参加基本医疗保险的单位和个人先征收一个月的基本医疗保险费，然后开始按新制度运行。

（八）基金的管理  基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

统筹地区医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监管组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

（九）医疗服务管理  按照国家制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及管理办法，由省劳动厅会同省卫生厅、财政厅、医药管理局等有关部门，结合我省实际，制定相应的实施标准和办法。

基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理及年审制度。各级劳动保障行政部门根据有关规定对医疗机构和药店的定点资格进行审定，省属及中央驻皖部门、单位的定点医疗机构和定点药店资格审定由省劳动厅负责；统筹地区定点医疗机构和定点药店的资格审查由当地劳动保障部门负责。在资格审定的基础上，由统筹地区医疗保险经办机构按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，根据职工的选择意向统筹确定各单位定点医疗机构和定点药店，并与之签订合同，明确各自的责任、权利和义务。要引进竞争机制，确定若干个定点医疗机构和定点药店，让职工可在若干定点医疗机构中选择就医、购药，也可持处方在若干个定点药店选购药品。

各地要按照《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）和省委、省政府的要求，加快医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省体改委、计委、卫生厅、劳动厅、民政厅、医药管理局等有关部门，要根据国家制定的医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策规定，制定医疗机构改革办法和发展社区卫生服务实施细则。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

（十）有关人员医疗待遇  离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。其医疗管理办法另行制定。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下个人负担医疗费的比例，应低于在职职工，个人负担的具体比例由统筹地区确定。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。

普通高校在校学生，不参加基本医疗保险，其医疗费用按现行规定解决。

职工因公（工）负伤和女职工生育，不纳入基本医疗保险，其医疗费用按现行规定解决。

职工供养直系亲属的医疗费用，按现行规定解决。

职工现有医疗待遇较高的特定行业和企事业单位，在参加基本医疗保险的基础上，应建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经统筹地区劳动保障部门审核确认，在企业参加基本医疗保险的基础上，由同级财政部门核准后列入成本。

三、时间安排和实施步骤

全省建立城镇职工基本医疗保险制度工作，要按照“统一思想，提高认识，精心组织，密切配合，认真测算，科学论证，积极慎重，稳步推进”的指导思想，重点突破，整体推进，年底基本完成。原医改试点的芜湖、铜陵、淮北三市，要按照国发〔1998〕44号文件和本意见的要求，率先制定本地区的医疗保险制度改革实施方案，加快实现向新制度的过渡。其他统筹地区要在7月份拿出实施方案初稿，三季度完成实施方案的上报工作，并由省选择50％的统筹地区出台实施，其余统筹地区应在年底前全部完成方案的出台实施工作。方案上报程序是市（地）方案报省人民政府审批，县（市）方案由省人民政府委托所在市（地）审批，并报省人民政府备案。

四、组织领导和工作要求

（一）切实加强对医改工作的组织领导。各级政府要把这项改革列入重要议事日程，统一思想，提高认识，切实加强领导。各级都要成立由党政领导同志负责的医改领导小组，领导小组办公室设在各级劳动和社会保障部门，具体负责医疗保险制度改革工作。各级财政、地税、卫生、医药等有关部门，要按照省政府的统一部署以及各自的职责分工，密切配合，互相支持，共同做好医疗保险制度改革工作。

省劳动厅要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查。为确保1999年底基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度工作，在省级机构改革时，先行社会保险、特别是医疗保险的机构改革，省编办会同省劳动厅尽快提出对全省各地医疗保险机构改革的指导性意见。

（二）深入开展政策宣传和思想政治工作。职工医疗保险制度改革是一项复杂而又艰巨的任务，涉及广大职工的切身利益。要开展多种形式的宣传活动，深入细致地做好思想政治工作，使广大职工群众和社会各方面认清医疗保险制度改革的重要意义，懂得具体政策，积极支持和参与这项改革。

合作医疗和医保区别篇7

关键词：西部农村；医疗保障；城乡统筹；新农合

中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2012）13-0106-03

前言

西部地区一直以来是中国经济社会发展相对落后的区域，在漫长的发展过程中，因为受到历史条件影响、客观环境制约和生产要素分布不均，西部地区不仅经济发展落后，而且社会建设水平相对低下，尤其是在边远贫困的农村地区，公共基础设施分布不均、基本医疗卫生事业发展滞后，当地一些居民享受社保和医保的权利得不到保障。

“十二五”时期是西部地区把握新机遇、立足新起点、迈上新台阶、取得新突破和新成就的关键时期。在新的历史形势和现实条件下，我们国家将深入推进西部大开发战略和主体功能区建设，让更多的财政资金和扶持政策向西部特别是西部落后地区倾斜，加快基础设施和体制机制建设，推动西部大开发迈出更大的步伐，取得更大的成就，使西部地区的发展再上一个新的台阶和水平，特别是在医疗、卫生、教育、社会保障等涉及民生事业方面缩小与其他地区的差距，统筹区域、城乡发展，实现全面建设小康社会的目标。

一、西部农村基本医疗保障的现状和面临的问题

西部大开发战略实施以来，西部地区经济社会发展取得了巨大成就，进入历史上最好的重要战略发展时期。经济发展水平不断提高、社会事业建设显著增强、公共文化建设成效显著，群众的生产生活水平得到了前所未有的改善和提高。

但是，西部地区发展取得巨大成绩、城乡面貌发生翻天覆地变化的同时，也要看到，西部一些农村、落后地区的卫生、医疗、教育等公共服务方面还存在很多问题，与当地人民群众的需求和城乡区域一体化建设目标有很大差距。目前，西部现行社会保障体系尚不健全，还没有完全覆盖农村，与全面建设小康社会和社会主义现代化建设还不相适应。据统计，西部农村共有16 892个乡（镇），7 137.13万农户，288 199.7万人。西部农村卫生事业发展明显滞后于其他一些地区，农村居民的身体健康状况和就医治疗情况令人担忧，很多农民由于享受不到医疗保障，加重了看病就医的负担，导致因病致贫、因病返贫。西部地区农村基本医疗保障的缺乏不仅形成一个严重的社会问题，还影响到统筹城建、区域经济发展和社会和谐稳定，从某种程度上来看，医疗保障已成为农村社会保障体系中农民的第一保障需求。

一直以来，我国农民在社会保障方面与城镇居民有很大差距，不能充分享受到经济社会发展的成果。西部地区由于历史原因和现实差距，这一比例更高。由于基础差、底子薄、人口多，经济社会发展水平长期较低，农民增收困难，收入水平低，贫困人口较多，医疗卫生服务不能实现全覆盖，基础设施差。此外，医疗卫生人员缺乏，专业人才队伍严重不足。随着我国城乡医疗服务供给的市场化和服务费用的不断上涨，加之医疗产品原材料价格上涨和就医成本增高，广大农民对医疗服务的可及性逐步下降，特别是快速发展的西部地区这一问题越加凸显。此外，西部农村外出到沿海发达地区打工者增加，人口的不断老龄化，一些地方空巢老人缺乏足够的生活和医疗保障，这些因素会导致今后实现区域城乡医疗保障制度全覆盖的压力将会进一步增大。此外，西部地区政府更加注重本地区经济发展,但对一些社会公共服务，例如基本医疗事业还没有引起高度重视，资金技术和基础设施投入不够，公共卫生预防保健服务质量不高。长期的发展不平衡，形成了城乡医疗卫生服务二元结构的格局，城市享受到的资源远远多于农村落后地区，城市居民享受着三分之二以上的医疗卫生资源，而农民却仅能享受不到三分之一的医疗卫生资源。

1.医保资金投入不足，保险覆盖率低，社会保障程度低

医疗保障属公共卫生产品，其供给量在一定程度上取决于政府的财政投入多少，尤其要依靠各级政府的财政投入和政策帮扶，而目前西部农村各级政府对农村医疗保障事业发展的财政支持显得投入不足。在城乡发展“二元结构”的影响下，相比西部地区与中东部发达地区，医疗保险城乡差距、东中西部差距、保障水平差距明显存在，当地很多农民依然不能充分享受到医疗保障，医保社会化程度也较为低下，保障的均衡性、公平性不高。1998年合作医疗制度的人口覆盖率在高收入发达地区达22.2%，在中等地区和欠发达地区仅为1%到3%。2003年年底，全国有19个省自治区直辖市正式下发了新型农村合作医疗制度的实施意见、试点方案和管理办法等文件，29个省自治区直辖市以及新疆建设兵团确定了294个新型农村合作医疗试点县(市)，约覆盖9 330.89万农业人口。据此可知，不同地区医保覆盖率、保障水平有很大差异，特别是很多西部、偏远落后地区老百姓不能享受基本医疗保障、共享改革发展的成果，不利于当地经济社会科学发展。此外，农村地区医保服务质量和成效水平普遍偏低，据调查统计，“新农合”报销比率在2008年只有23%。2009年，虽然政府加大重视、增加投入，报销比率仍然只占农民医疗代价的40%多。

2.医疗基础设施欠账多，资源分布严重失衡

西部地区经济相对落后，基础设施建设历史欠账较多，导致西部农村地区医疗条件、医疗场所、医疗设施和医生水平等方面得不到有效保障。特别是一些乡镇和村里的卫生室、卫生所医疗救治条件较差，很多都不能达到国家标准和要求，无论是房屋场地，医疗设备，管理模式，技术水平和医疗卫生人才队伍等方面，不能适应和满足患者的需要。很多急需治疗的病人没有较好的环境接受检查和治疗，导致小病拖大，大病拖严重。而且，一般情况下农村参保居民须到指定医疗机构看病就医，不便于就近就地自由选择。医疗机构市场竞争不充分，这些医院或诊所在提供服务的时候就会缺少相应的竞争压力和市场选择，服务的态度和质量可能会大打折扣。西部教育事业落后于中东部，一些医疗机构医生护士等人员队伍素质不高，例如，很多人员大多没有接受过正规医疗培训，专业化水平较低，学历不够，职称低，技术不高，加上硬件基础设施跟不上，甚至连简单的小手术都不能做，农民看病种类有限。此外，卫生体系机构重叠，各自为政、人浮于事现象也比较突出，相关工作人员会出现相互推诿、责任心不强，影响患者看病就医和医疗质量的提高。

3.农民缺乏风险共担意识，宣传不到位，参加新农合的意愿较低

西部特别是一些偏远地区和农村，交通不便、信息闭塞、当地农民文化水平偏低，受到传统保守思想的影响，很多老百姓并不关心了解农村合作医疗保险的有关政策和相关知识，对新农合缺乏信任和信心，参保的积极性不高。农民增收困难，经济负担重，加之传统农村的保障方式养儿防老、以家庭保障为主，对横向分担风险的意识缺乏。从年龄结构上来看，一些年龄结构比较年轻、身体较好的家庭成员不愿意参加合作医疗。一些经济条件比较好的家庭认为合作医疗保障的水平太低，宁愿到城市参与商业保险，也不愿意参加新农合。只有那些年龄结构比较大、健康状况比较差、经济收入比较低的家庭才是合作医疗的积极参与者。

二、完善西部农村基本医疗保障制度的对策

党的十七届五中全会提出，坚持把深入实施西部大开发战略放在区域发展总体战略优先位置，给予特殊政策支持，发挥资源优势和生态安全屏障作用，加强基础设施建设和生态环境保护，大力发展科技教育，支持特色优势产业发展。加快建立健全西部落后地区医保制度，对于改善和保障当地民生，促进经济健康发展和社会和谐稳定具有重大而深远的意义。

1.加大财政资金投入，逐步扩大新型农村合作医疗的覆盖程度

就目前中国农村经济社会发展的现状来看，新农合是农村社会保障的基本组成部分，是较为典型的“公共产品”，政府在提供这些由市场无法完全充分有效提供的产品上负有义不容辞的义务和责任。长期以来，一些地方政府重视地区经济发展，关注GDP的增长，却忽视了医疗教育等民生事业。西部农村的民生投入不足，医疗卫生、基础教育和公共基础设施非常落后，严重影响城乡区域一体化进程的推进，改变这一状况，已经到了迫在眉睫、刻不容缓的地步。2012年3月5日在第十一届全国人民代表大会第五次会议上，国务院总理在政府工作报告中提到，“基本医疗保险覆盖范围继续扩大，13亿城乡居民参保，全民医保体系初步形成。政策范围内住院费用报销比例提高，重大疾病医疗保障病种范围进一步扩大。各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准由每人每年120元提高到200元。”因此，西部地区要认真贯彻落实好中央对医疗卫生事业的总体要求部署，从统筹经济社会发展、统筹区域发展、统筹城乡发展的战略高度和长远角度出发，按照中央的有关决策部署，充分认识建立和不断完善新型农村合作医疗的重要意义，进一步加大对农村医疗、教育、卫生、文化事业的财政投入，依照地区经济发展水平和居民收入情况，逐步提高补助补贴标准。同时，各级地方政府应认真履行职能，把加强对西部地区医疗卫生事业发展作为保障和改善民生的重要内容，增加财政资金投入，要依据本地区的实际情况，因地制宜、因时而异全面贯彻落实好党关于卫生工作的方针政策，把为人民健康服务作为医疗卫生事业的根本出发点和落脚点，特别对于一些老少边贫地区（革命老区、边疆地区、农村落后地区和少数民族地区），更要加大人力、物力、财力支持帮扶力度，要保障他们具有最基本的医疗卫生权益，让患者及时得到救治，以免贻误医疗救治时机。

2.建立科学合理的医保长效机制，满足西部地区群众的基本健康需求

建立健全农村医疗保障制度，实现医保全覆盖。让人人享有改革发展成果，是一个循序渐进、不断完善的过程，必须应遵循“因地制宜、试点先行、逐步推进、政府支持、制度保障”的原则，推进医疗卫生事业的发展

探索建立科学合理、协调长效、可持续的体制机制。要充分发挥中西部地区制度的优惠，在物质水平不足、人才队伍、经验缺乏等条件约束下，尝试实行“保两头放中间”的政策，既保大病，又保小病，选择保两头放中间的补偿救助模式，可以降低大病风险，同时增加覆盖面，保证人人受益，减少因病致贫、因病返贫的现象发生。因此寻找以补大病为目的，以补小病为策略的全面保障体系为最佳制度结合点，是完全有可能实现的。此外，根据西部不同地区的发展水平来灵活选择医疗保障统筹模式，在条件允许的情况下，可以逐步提高统筹层次，从现在的以县级统筹为主，逐步过渡到地市级，在财力资金较好的西部地区，如四川省，重庆等，可以探索实施省级统筹，这样就可以扩大人群规模和基金规模，提供坚实可靠的资金保障，增大风险防御化解能力，为实现医疗制度全面、协调可持续保障提供条件。

3.强化卫生医疗知识政策宣传和健康教育

当前广大西部地区部分农村提供的医疗机构服务水平不高、质量不好，合作医疗管理不规范；大部分西部地区居民对其好处认识不足，不愿意参与到医保事业中来，这在一定程度上，阻碍我国农村卫生事业改革发展的深入开展。对农民而言，要理解和信任党和政府的医保政策，应该不断提高自身的知识文化水平和科学健康知识，借助村务宣传廊、电视新闻媒体等，更加关注和了解党和政府的各项政策措施。要加强自我保健意识和健康风险意识，注重疾病预防，减少和避免因不良卫生习惯带来的疾病；要增强节约意识，有效地利用卫生资源，减少不必要浪费。要充分认识医生职业的特殊性和专业性，尊重医生的劳动付出。面对病魔，要医患之间相互信任、携起手来，共渡难关。也要看到我国医疗卫生事业还在不断发展，一些与之不相协调、不相平衡和不可持续的体制机制障碍亟须克服解决，通过不断深化医改、努力解决看病难看病贵问题，我们有理由相信，人人“病有所医”的目标将逐步变为现实。

参考文献：

[1]徐清云.城市新型农村合作医疗定点医疗机构面临的问题与对策[J].中国卫生经济，2008，27(12)：40-41.

[2]张琪.中国医疗保障理论、制度与运行[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2003.

合作医疗和医保区别篇8

一、医疗救助对象

（一）享受城市居民最低生活保障待遇的人员（含未成年人）；

（二）已参加市或区(市)县城镇职工基本医疗保险，家庭人均收入低于本市上一年职工平均工资40%的城镇人员;

（三）患下列疾病的城镇困难家庭中的未成年人：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、先天性心脏病、再生障碍性贫血、大面积烧烫伤、苯丙酮酸尿症；

(四)本市规定的其他特殊困难人员。

二、医疗救助标准

(一)医疗救助对象在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的一次性住院医疗费（包括经社保经办机构批准可实行门诊治疗的特殊疾病门诊医疗费），救助资金分别按医院级别予以救助，救助比例为：1级医院60%，2级医院50%，3级医院40%;

(二)救助对象在一个自然年度内享受的医疗救助金额累计不超过10000元;

(三)享受医疗救助的人员，参加其他医疗保险(包括基本医疗保险和商业保险)应予报销的医疗费用在计算医疗救助时应予扣除，如按照其他医疗保险的规定报销的医疗费达到或超过本人实际发生的全部住院医疗费时，不再享受医疗救助;

(四)医疗救助的药品报销范围、诊疗项目报销范围、医疗服务设施报销范围，参照我市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行;

(五)特殊疾病门诊医疗费包括：1、参加市或区(市)县基本医疗保险的城镇困难人员按照《特殊疾病门诊医疗费管理暂行办法》审批的特殊疾病门诊医疗费；2、经社保经办机构审批的未成年人因患恶性肿瘤、再生障碍性贫血的专科门诊治疗费用，以及慢性肾功能衰竭的门诊透析费用和肾移植术后的抗排异药物费用。

三、医疗救助申请和审批

(一)市民政局直接管理的低保人员在市社保局办理医疗救助申请。区(市)县审批的低保人员，有基本医疗保险关系的，在本人医保关系所在的社保经办机构办理医疗救助申请；没有基本医疗保险关系的，在本人户籍所在地的区(市)县社保经办机构办理医疗救助申请;

(二)符合医疗救助条件的市和区(市)县基本医疗保险参保人员在本人医保关系所在的社保经办机构办理医疗救助申请;

(三)符合医疗救助条件的未成年人在本人户籍所在地的区(市)县社保经办机构办理医疗救助申请;

(四)符合医疗救助条件的城镇困难人员，应在出院后一个月内，由本人或其人向医保关系所在地或户籍所在地的区(市)县社保经办机构提出医疗救助申请，并如实提供以下相关资料：

1、出院证明；

2、住院医疗费用清单；

3、医疗费收据；

4、户口证和身份证；

5、低保证(限低保户家庭成员提供)；

6、家庭收入状况证明(限低收入家庭成员提供);

(五)家庭收入状况证明应由救助对象所在单位或所在地社区、街道、乡镇政府对其家庭经济情况进行核实后如实出具;

(六)社保机构对申请医疗救助人员情况初审并核实补助金额后，提供家庭成员收入证明的单位、街道办事处、社区或乡镇政府，应将社保经办机构救助费用情况在其相应的信息公告栏上张榜公示七天，经公示无异议后，再按规定支付救助金。

四、医疗救助资金的建立和管理

(一)城镇困难人员医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，由市和区（市）县财政和劳动保障部门对其进行专项管理、专款专用，严禁挪用、虚报和冒领;

(二)多渠道筹集城镇困难人员医疗救助基金，鼓励社会团体和个人捐资;

（三）按现行财政体制实行分级负担的原则，由市和区(市)县分别筹集建立医疗救助专项资金。市级医疗救助专项资金经市政府同意从大病统筹基金结余和发行福利彩票筹集的福利金中划拨，市社保局受理的申请救助人员的医疗救助金在市级医疗救助专项资金中列支。区(市)县医疗救助专项资金的筹集渠道和方式由各区(市)县政府决定，区(市)县社保经办机构受理的申请救助人员的医疗救助金在区(市)县级医疗救助专项资金中列支。区(市)县级医疗救助专项资金确有困难的，报经市政府批准后，从市级的大病统筹基金和福彩收入中给予支持;

(四)社保经办机构不得在专项资金中提取任何费用,所需工作经费由社保经办机构每年编制预算报同级财政核拨,不足部分或因政策调整出现的增长部分均由同级财政解决。

五、定点医疗，双向转诊

为了确保基金的合理使用，医疗救助实行定点医疗制度，救助对象的医疗服务先行选择在社区卫生服务中心和一级医院。社区卫生服务中心负责本社区的困难人员医疗基础管理，并实行双向转诊制度。

六、组织与管理

(一)市劳动保障局负责全市城镇困难人员医疗救助的管理工作，各区(市)县劳动保障局负责本地区城镇困难人员医疗救助工作的组织实施。市社会保险局和区(市)县社会保险经办机构负责资金的年度预算、基金管理和具体业务办理;

(二)民政部门负责对低保人员的情况进行核实并对其救助资格进行确认;

(三)财政部门会同劳动保障部门制定医疗救助基金管理办法，并按预算及时将医疗救助资金拨付到位;

（四）卫生部门加强对提供医疗救助服务的医疗卫生机构的监督管理，规范医疗服务行为，提倡和鼓励医疗机构对困难人群的医疗费用实行优惠;

（五）审计、财政、劳动保障部门应当对医疗救助资金实施财务监管和审计，确保医疗救助资金按时拨付和合理使用，杜绝挤占挪用等现象的发生;

（六）各级劳动保障部门要加强调查研究，掌握情况，建章立制，完善程序，并做好综合协调工作;

合作医疗和医保区别篇9

下面我就平谷区开展新型农村合作医疗工作情况，向各位领导做一汇报：

一、实施新型农村合作医疗制度基本情况：

我区现有总人口391366人，其中农业人口274780人，分布在全区16个乡镇和1个街道的275个行政村。由于部分人员外出务工及就学等原因，全区实际应加入合作医疗人数为252092人。新型农村合作医疗工作自2003年12月开始宣传发动，截止到2004年3月底，全区共有67808户的185067人，自愿加入了新型农村合作医疗，农户参合率达81.35％。乡镇村覆盖面100%。市、区、镇村及个人筹集资金额总计1480多万元，均超额完成了市政府下达的指标。

二、开展新型农村合作医疗制度的具体做法：

（一）稳妥启动，科学测算，积极推进。

2003年初，新型农村合作医疗工作在我区开始筹备，区

政府责成卫生局抽调专人对我区16个乡镇的农民近3年来就医情况进行了调查摸底。通过对其他区县新型农村合作医疗经验的学习和借鉴，结合本区实际情况，区委、区政府又进行了充分的讨论和研究，于2003年10月份制定了适合本区的新型农村合作医疗制度，包括：《试行办法》、《实施细则》及《具体措施》。2003年11月14日，全区召开了由各委办局、医疗单位、乡镇街道和各村委会等领导参加的平谷区卫生工作会。会上，着重强调了新型农村合作医疗工作的重要性。2003年12月18日，区政府又召开了有各委办局主管领导、各乡镇街道主管镇长、主任和各乡镇街道的财政所所长、社保所所长、经管站站长、医疗单位院长等参加的新型农村合作医疗工作专题会。对全区工作进行了统一部署。会后全区16个乡镇、1个街道及275个行政村的各级领导积极行动，按照区政府的部署，分阶段进行了宣传发动、登记造册、填写证书、费用收缴等工作，保证了新型农村合作医疗制度从2004年2月1日正式启动。

（二）健全组织机构，加强领导，明确责任。

1、2003年6月，成立了平谷区新型农村合作医疗管理委员会。由区长王云峰任主任，区委副书记李印泽、副区长刘汉勤任副主任，成员由区政府办、农委、体改办、卫生局、财政局、劳动和社会保障局及审计局等有关部门的主要领导组成。区体改办、卫生局牵头负责政策调研、拟定、修改和完善，区卫生局同时负责调剂资金管理及参保人员资格审核等日常工作；区农委负责参与各乡镇的组织、宣传和动员工作，以提高参保率；财政部门负责新型农村合作医疗资金拨付和监督管理；审计部门负责合作医疗资金筹集和支出的专项审计。

2、2003年11月成立了平谷区农村合作医疗管理中心，由人事局正式批准为事业编制，办公地点设在卫生局，负责全区新型农村合作医疗政策的指导、协调、调研、特大疾病调剂资金的管理、医药费支付的统计等工作，合作医疗管理中心将定期组织成员单位对各乡镇农村合作医疗管理工作进行监督、检查和考评，并及时向新型农村合作医疗管理委员会汇报情况。

3、各乡镇、街道成立了新型农村合作医疗领导小组。由乡镇长任组长，主管乡镇长任副组长，成员由社保所、财政所、经管站、卫生院组成。

2004年1月各乡镇、街道成立了新型农村合作医疗结算中心，及时抽调兼专职人员。兼职人员由社保所、经管站、财政所、卫生院派人组成。社保所主要负责新型农村合作医疗的组织宣传，经管站负责合作医疗资金的征缴，财政所负责资金的管理和报销，卫生院负责医疗费用的审核。

（三）广宣传，深动员，提高农民认知度。

1、充分发挥电视媒体覆盖面广的优势，利用两个月的时间，每周播报合作医疗政策、进度、农民认知情况等新闻，并用字幕打出新型农村合作医疗宣传标语；以问答形式做专题一次，用视点栏目在报销现场解答农民疑点，起到了很好的宣传发动效果。

2、印制宣传手册10万本，农民每户一册，免费发放到户。。

3、各乡镇、街道利用广播、标语、秧歌、自制宣传单等形式在各村进行宣传动员。各镇村召开支部会、党员会、村民代表大会进行宣传发动。

在宣传动员期间，管理中心及时向管理委员会汇报新型农村合作医疗工作进度，反映新型农村合作医疗动态。区领导多次召开镇长、主管镇长汇报会，了解各乡镇参保情况。对存在的问题及时给予解决、答复和协调，提高了我区的整体参保率。使新型农村合作医疗工作在全区迅速展开。

（四）启动资金落实到位，匹配资金逐级下拨。

1、在宣传动员阶段，区财政投资20万元，印制了宣传手册10万本，医疗证10万本。区卫生局投资15万元开发了结算软件，为管理中心配备了服务器、电脑等必要的办公设备。乡镇、街道财政各出资2万余元，用于合作医疗结算中心房屋、办公设备（计算机、档案柜、办公桌、电话、传真机等）及宣传板的配备。

2、新型农村合作医疗的组织原则是政府组织，集体扶持，个人自愿。其资金采用政府拿大头，个人拿小头的方式，实行全区统一筹资标准、统一补贴比例、统一保障政策。分配比例分别是：市财政按参加合作医疗实际人数，山区、半山区每人每年补20元，平原地区每人每年补15元；区财政每人每年补贴20元；乡镇、村对山区、半山区每人每年补10元；平原地区每人每年补15元；个人每人每年交纳30元，合计每人每年筹资80元。个人的30元一次交齐（其中5545名享受低保人员的个人负担部分由区、镇两级财政各负担50%。）；镇财政资金一次性全部拨付到位；区财政匹配资金分三个时段拨付，第一笔200万元6月底拨付到位，第二笔100万元8月底拨付到位；第三笔78.5万元尚未到位；市财政匹配资金380万元已到区财政，将下拨。区财政匹配到位资金合作医疗管理中心已分别按各乡镇参合人数如期拨付到各乡镇的合作医疗结算中心。合作医疗结算中心由财政所协助建立专用账户，保证做到专款专用。另外设立区级合作医疗调剂资金，从80元中按每人每年3元提取，由管理中心保管，管理委员会统一制定政策，年底用于特大疾病调剂使用。

（五）加强监管力度：主管副区长刘汉勤在每周听取合作医疗工作情况汇报的基础上，多次召开镇长、主管镇长和相关单位的汇报会和协调会，了解进展情况，对存在的问题及时给予协调、指导和解决。2004年4月28日，区人大主任到峪口镇、东高村镇、兴谷街道结算中心进行视察，听取了《关于新型农村合作医疗工作进展情况的汇报》，并对今后的管理提出了具体要求。合作医疗管理中心、区财政局社保科先后两次到各乡镇检查配套资金落实情况。

（六）定期业务培训，确保报销畅通。

1、2004年2月初，区农村合作医疗管理中心与北京一家软件公司开发了镇结算中心报销软件。2月9日，管理中心对17个乡镇、街道软件操作人员进行了为期3天的业务培训，并通过了操作考试。软件操作人员加班加点，利用半个月时间，将全区185067名参保人员基本信息录入完毕，为报销、统计和将来的数据分析打下了基础。

2、2004年3月4日，管理中心对17个乡镇、街道的报销审核人员进行了相关知识培训，详细讲解各种医疗费用的报销办法，并下发了培训材料，使报销单据审核有据可查，防止合作医疗资金流失。

3、随着新型农村合作医疗的深入开展，管理进一步的规范，区合作医疗管理中心统一安排双月报销，单月汇总。定期培训相关人员，不断摸索经验，完善各项政策，促进工作开展。

（七）控制医疗费用，规范服务行为。

为更好的配合新型农村合作医疗工作的顺利实施，区农村合作医疗管理中心制订了本区定点医疗机构管理规范，于2004年2月份召开了区内定点医疗机构院长会，要求各医疗单位加强医疗服务管理，规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，控制医疗服务费用。

各医疗单位在新型农村合作医疗政策实施后，本着便民、利民、服务于民的原则，加大了管理力度，并给予了积极的配合。现在乡镇卫生院对参保人员不同程度地采取了优惠政策，做到了四免、三降、一优惠：

1、四免包括：免社区挂号费（0.5元）、免一级医院诊查

费（2.5元），免接送住院病人车费（每公里2.5元），免入户出诊费（10元）。

2、三降包括：药费、服务费（护理费等）、检查费（B

超等）。其中药费降了十到十五个百分点。

3、一优惠即加入合作医疗者的手术费用按标准给予一定程度的优惠。

（八）报销工作全面启动，合作医疗政策得到了充分体现。

新型农村合作医疗制度从2004年2月1日正式启动。峪口镇于3月15日在全区率先第一次报销，之后全区在4月、6月、8月、10月分别进入报销阶段。各乡镇主管领导在报销日亲自到场，参与报销过程中政策解释、维持秩序，了解农民反映的问题。到2004年10月31日，我区17个乡镇、街道第四轮报销工作全部结束。全区共支付报销金额为511.3万元。门诊共报销5538人次，报销金额9.8万元；住院共报销6522人次，报销金额477.8万元（住院中解决大病5000元以上163人次，共报185.0万元）；慢性病报销56人次，报销金额23.7万元。其中夏各庄镇马各庄村村民徐桂荣，自2004年7月19日至8月31日住院1个半月，共支付医药费9.5万元，结算中心共为其报回4万元，首户达到封顶线。农村合作医疗真正解决了患者的家庭困难，体现出了合作医疗制度的优越性，合作医疗资金发挥了应有的作用。

三、在具体实施过程中，还存在以下问题：

（一）参保农民期望值较高。

1、本区新型农村合作医疗报销范围采用的是基本医疗保险有关规定，农民对不予报销部分思想准备不足，造成部分人员不理解。

2、为保证新型农村合作医疗资金合理有效使用，本区患者住院实行定点医疗机构逐级转诊制，农民认为限制了自由选择医院的权利。版权所有

3、新型农村合作医疗原则是解决“因病致贫、因病返贫”问题，保“大病（住院）”的同时，兼顾“小病（门诊）”。部分农民抱怨门诊报销封顶线30元太低而体会不到报销的优越性。

（二）结算中心工作人员身兼多职，任务繁重。

1、乡镇政府受编制限制，工作人员身兼多职，不利于今后报销和资金、账目、票据等管理及统计报表、培训等工作。

2、乡镇政府相关工作人员任务繁重，把合作医疗工作做为额外工作来管理，使合作医疗管理中心统一部署的工作不能如期进行，对全区新型农村合作医疗整体安排产生了影响。

（三）基层医疗卫生资源有待进一步激活。

1、由于各乡镇卫生院医疗环境相对较差，技术水平受到一定制约，而农民的生活水平不断提高，不能满足患者的就医需求。

2、医院的“转诊证明”具有很强的责任性，医务人员不能对患者提出的转诊要求给予满意答复，部分患者家属不理解，从而对合作医疗政策产生了不满情绪。

四、今后的具体措施和工作安排：

1、通过报销实例，继续加大新型农村合作医疗宣传力度和深度。让农民清楚新型农村合作医疗制度是针对大病而设，根本原则就是防止农民“因病致贫、因病返贫”。

2、完善《定点医疗机构服务管理规范》。加强医疗机构管理，改善乡镇一级医疗机构的就医环境，及时有效的处理当地农民的常见病和多发病，用优质低廉的医疗服务使农民受益，不断提高农民的满意度。

3、责成医疗机构将《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》和《北京市医疗保险》报销费用有关规定在医疗单位公示于众，让群众一目了然。

合作医疗和医保区别篇10

精神障碍包括从精神分裂症到神经症等一系列精神功能失调的疾病①,虽然较少造成死亡,但精神障碍患病率较高、疾病负担较重,对人群的健康造成了巨大的影响。我国的精神疾病流行病学研究发现,浙江省(2001年,15岁及以上成人)、河北省(2004年,18岁及以上成人)和深圳市(2005年,18岁及以上成人)精神疾病时点患病率分别为17.27%、16.24%和21.19%。其中,重型精神疾病患病率在1%左右(浙江1.08%,河北1.09%),包括精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍四种疾病。[1]精神障碍也是造成疾病负担的重要疾病。1990年,WHO和世界银行在全球疾病负担(GlobalBurdenofDisease,GBD)研究中发现,神经精神疾病占疾病总负担的10.4%。在1998年的GBD调查结果中,神经精神疾病占11.5%,在我国疾病负担排名中位居首位,超过心脑血管、呼吸系统、恶性肿瘤等疾病。[2]而WHO预测,到2020年我国全体疾病负担中,神经精神疾病和自杀导致的疾病负担比例将达20.2%。[3]21世纪初,我国社会保障体系不健全,精神障碍的治疗难以得到有效保障,尤其是精神障碍患者中的“三无”患者,即无法定抚养人和赡养人、无劳动能力、无经济来源的患者,其生活、就医问题更为严重。[4]目前,我国城乡基本医疗保险制度基本建立,精神障碍患者理论上已被纳入各地医保,但精神障碍,尤其是重型精神障碍往往为慢性病程,其住院时间长,需要长时间维持治疗甚至终身治疗,且收入较低甚至丧失劳动能力。部分地区针对精神障碍患者的特点,制定了一些特殊政策;但是关于我国精神障碍患者医疗保障现状尚无系统研究。由于精神分裂症、躁狂抑郁症等较严重的精神障碍患者的医疗负担较为严重,各地医疗保险所定义的“精神病”也主要是包括这些疾病,所以本文中主要讨论的是这些较为严重的精神疾病的医疗保障情况。

1资料与方法本研究

采取文件分析法,选取东、中、西部79个城镇居民基本医疗保险的试点城市作为样本(表略),分析其医疗保险及其他相关政策中对于精神疾病的特殊政策。在各地政府网站上查找截至2011年3月的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及其他相关政策中对于精神病的特殊规定,并汇总分析。（表略）

2研究结果

2.1我国精神疾病患者的医疗保障覆盖情况在我国城乡基本医疗保险初步实现全民覆盖前,精神障碍人群,特别是重型精神病患者的医疗保险覆盖情况较差。安徽省某专科医院的调查显示,2004年该院出院1509人次,其中82.77%为非医保患者,在17.23%的医保患者中,个人支付费用占总医疗费用的33.88%。[5]近年来,城乡各医疗保险覆盖面和待遇水平均有显著提升,精神障碍人群的医保覆盖情况可能有较大改善,但尚无研究确切报道该人群的实际医疗保障情况。我国精神障碍流行病学主要还在讨论精神障碍的患病率[7],对于该人群就医、参保等方面,尚无专门的研究。

2.2我国精神疾病医疗保险政策的分布情况我国基本医疗保险体系主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗组成。不同地区及不同医疗保险体系之间的保障水平有较大差异,精神疾病医疗保险政策也是如此。

2.2.1地区分布在被调查地区中,有近1/3的地区没有专门针对精神病患者的特殊医疗保险政策,有约1/5地区的三大医疗保险均有涉及精神病的特殊政策;并且,各地政策差异较大,西部完全没有相关特殊政策的城市所占比例要高于东部和中部;东部三大保险均有特殊政策的城市所占比例则高于中部和西部(表2)。

2.2.2保险类型分布目前没有专门针对精神疾病患者的险种。根据患者职业和经济状况的不同,可能参加不同医疗保险。因而,各个险种均有涉及精神疾病患者的相关政策,但由于筹资水平有差异,精神疾病患者的医疗保险待遇也有较大差异。(1)城镇职工基本医疗保险在城镇职工基本医疗保险政策中,对精神疾病有特殊政策的城市为41个,占51.9%,覆盖比例在三大医疗保险中最高。但各地差异较大,有特殊政策的城市,东部和中部地区所占比例分别为55.2%和59.1%,大于西部地区的42.9%。东、中、西部共39.2%的地区将精神疾病仅纳入门诊特殊病种进行补偿,10.1%的地区仅对住院报销有特殊规定,仅有2.5%的地区特殊政策兼顾了门诊和住院(表略)。(2)城镇居民基本医疗保险在各地城镇居民基本医疗保险中,对精神疾病有特殊政策的城市为39个,占49.3%,覆盖比例与城镇职工基本医疗保险基本持平。但仍有明显的地区差异,有特殊政策的城市,东部地区和中部地区所占比例分别为65.5%和45.5%,大于西部地区的35.7%。东、中、西部共40.5%的地区将精神疾病仅纳入门诊特殊病种进行补偿,6.3%的地区仅对住院报销有特殊规定,仅有2.5%的地区特殊政策兼顾了门诊和住院(表略)。(3)新型农村合作医疗在新型农村合作医疗中,对精神疾病有特殊政策的城市为31个,占39.2%,覆盖比例低于城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。地区差异仍较大,有特殊政策的城市,东部地区和中部地区所占比例为55.2%和36.4%,大于西部的25.0%。东、中、西部共有31.6%的地区将精神疾病仅纳入门诊特殊病种进行补偿,2.5%的地区仅对住院报销有特殊规定,仅有3.8%的地区的特殊政策兼顾了门诊和住院综上所述,我国各地对精神疾病医疗保险的特殊政策,存在地区之间和保险种类之间的双重差异。从特殊政策的整体分布来看,东部和中部地区有较高比例的城市对精神疾病做出了特殊的规定。城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险中对精神疾病做出特殊规定的比例,比新型农村合作医疗要高。

2.3我国精神疾病医疗保险补偿的特点

2.3.1门诊补偿为主在各地对精神疾病的特殊政策中,门诊补偿最为普遍。各地政策的表述虽然各不相同,如门诊大病、门诊特殊病种、慢性病等,但都是对精神疾病门诊费用进行补偿。与恶性肿瘤、白血病等重大疾病相同,患者需经过指定机构或慢性病委员会鉴定后,方可享受该优惠政策。根据各地政策,患者发生的符合规定的费用在起付线和封顶线之间的部分,可按一定比例由统筹基金报销。例如安徽芜湖的城镇居民医疗保险即采用此种方式对患者进行补偿,规定起付线为:一级医院100元,二级医院300元,三级医院500元;报销比例参照住院报销比例为:一级医院70%,二级医院65%,三级医院60%;最高支付限额为8万元。大部分有特殊政策的地区均采用类似的门诊大病政策。

2.3.2住院补偿较少,兼顾门诊和住院的补偿更少全国仅有极少数地区的医保政策对精神病患者的补偿政策中兼顾了门诊和住院。具体政策主要包括:取消住院起付线,提高报销比例和最高支付限额等。取消住院起付线较为常见,如辽宁省沈阳市的城镇职工医疗保险。还有个别地区利用医保以外的资金为患者提供综合性的保障,如江苏省南京市,精神病患者因精神疾病住院治疗,免收住院起付部分,其个人自付部分的医疗费用,由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。

2.4我国精神疾病保障水平的差异分析从具体的待遇水平来看,各地各类医保特殊政策的待遇水平在起付线、报销比例和最高支付限额上均有较大差异。

2.4.1不同地区医疗保险待遇水平的差异待遇水平较高的地区如江苏泰州,其城镇职工医疗保险政策规定,精神分裂症(不包括单纯型)、情感性精神病相关的符合医疗保险范围的门诊诊疗费用按实结报,年最高限额9600元(800元/月),限额以上部分报销比例下浮10%。而待遇水平相对较低的地区,如安徽合肥的城镇职工医疗保险政策中规定,精神病的门诊特殊病治疗费用每个参保年度医疗保险基金最高支付限额为1000元,而合肥的城镇居民医疗保险规定,精神病年度最高支付限额仅为125元。

2.4.2同一地区不同险种待遇水平的差异在部分三种医疗保险具有针对精神疾病特殊政策的地区,不同险种间的待遇水平也有较大差异。例如,位于西部的陕西省宝鸡市的三种医疗保险均对精神病规定了特殊政策,且都采取了门诊大病的补偿形式对患者进行补偿。在城镇职工医疗保险中,明确界定了精神疾病的种类为“精神分裂症”,而新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险中仅表述为“精神病”。该市的城镇职工医疗保险规定,精神分裂症患者的门诊药物和治疗报销比例为70%,年最高支付限额为2400元。城镇居民医疗保险规定精神病的门诊报销比例与城镇职工医疗保险相同,但最高限额为城镇职工医疗保险最高限额的50%,即为1200元。而该市的新型农村合作医疗规定,精神病患者每年可享受门诊定额报销500元。值得注意的是,各地对于纳入精神病范畴的疾病定义也不同。一部分地区明确表述为“精神分裂症”,部分地区仅表述为概念较为模糊的“精神病”。根据各地的政策细则,“精神病”一般都包括精神分裂症,此外,一些地区还包括心境障碍、偏执性精神障碍、强迫症等。所以,各地除待遇水平的差异外,还存在疾病界定的差异。

3讨论

3.1制定精神疾病医疗保险的特殊政策具有重要意义

3.1.1适应精神疾病的治疗模式针对门诊的特殊政策适应了目前精神疾病的治疗模式。精神分裂症、情感障碍等在病情较严重的急性期需要住院治疗,但出院后仍需长期门诊治疗和社区康复。所以,目前医保将门诊治疗纳入报销范围,有利于患者的长期治疗。另外,精神分裂症等精神障碍的患病率和发病率均较为稳定,但是情感障碍、神经症等精神障碍的发病率可能受到社会因素的影响。[9]部分地区已把抑郁症等情感障碍纳入特殊政策的保障范围,这也适应了卫生服务需求的变化。目前,我国重型精神障碍的治疗仍以住院为主,社区治疗、康复和管理尚未发展完善。但社区治疗和康复可能是今后的主要治疗模式[10],条件成熟时,医保政策也需要对社区治疗的模式进行适当倾斜。

3.1.2减轻患者的经济负担与大多数慢性疾病相似,精神疾病具有迁延难愈、疾病负担沉重的特点。精神疾病患者往往起病于青年时期,可反复发作,故患者就医的经济负担较为沉重。[8]目前大部分地区将精神病纳入慢性病、大病或特殊病种的范畴,其特殊政策多与其他慢性病,如糖尿病、心力衰竭、慢性肾衰等类似。这样的特殊政策有其合理性,可减轻患者的经济负担。此外,少部分重型精神疾病患者由于社会功能受到严重损坏,住院时间长,经济收入低,治疗费用负担特别沉重,医疗保险和医疗救助可在一定程度上保障其正常治疗。另外,医疗保障可能会鼓励患者及家属寻求医疗服务。精神障碍目前治疗率较低,主要因为社会歧视极其严重,大众对精神病的认知不足,部分患者自知力缺乏,精神卫生服务可及性差等。[11]所以,针对精神病的医保特殊政策在经济上能提高精神卫生服务的可及性,促进患者及其家庭主动寻求医疗服务,减少潜在的社会危害。