医疗保险诊疗项目管理十篇

医疗保险诊疗项目管理篇1

    第二条  本市基本医疗保险诊疗项目范围通过制定《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》（以下简称《诊疗项目目录》）进行管理。确定《诊疗项目目录》应根据临床诊断治疗的基本需要，结合本市经济状况和医疗技术发展水平，科学合理，方便管理。

    第三条  诊疗项目是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。

    纳入本市《诊疗项目目录》的，应是定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的，并由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

    第四条  本市《诊疗项目目录》的组织制定工作由市劳动和社会保障局负责。

    第五条  本市成立《诊疗项目目录》评审领导小组，评审领导小组由市劳动和社会保障局、市物价局、市卫生局、市财政局、市中医管理局等部门组成。

    市《诊疗项目目录》评审领导小组，负责确定《诊疗项目目录》评审专家组成员名单；对《诊疗项目目录》增补和删除的诊疗项目进行审定；负责《诊疗项目目录》审定和实施过程中的协调工作。

    第六条  《诊疗项目目录》评审领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，负责确定本市《诊疗项目目录》的具体工作。

    第七条  本市《诊疗项目目录》实行专家评审制度，《诊疗项目目录》评审领导小组办公室负责组织专家进行评审。

    第八条  本市基本医疗保险诊疗项目名称采用物价部门规定的收费项目名称。

    第九条  纳入本市《诊疗项目目录》中的诊疗项目分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的诊疗项目是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。

    “乙类目录”的诊疗项目是可供临床诊疗选择使用，效果确定，但需适当控制使用的诊疗项目。“乙类目录”中的部分项目，按照临床适应症、医院级别与专科特点、医疗技术人员资格等予以限定。

    第十条  本市参保人员使用《诊疗项目目录》中的诊疗项目发生的费用按以下规定支付：

    （一）使用“甲类目录”的诊疗项目发生的费用按基本医疗保险的规定支付。

    （二）使用“乙类目录”的诊疗项目发生的费用，先由参保人员自付一定比例，其余部分按基本医疗保险的规定支付。

    第十一条  已列入北京市物价局、卫生局的《北京市统一医疗服务收费标准》（1999年）合订本（以下简称《医疗服务收费标准》）的诊疗项目，经专家评审后列入《诊疗项目目录》。

    第十二条  凡本市基本医疗保险定点医疗机构开展《医疗服务收费标准》以外的诊疗项目，并要求列入《诊疗项目目录》的，向市劳动和社会保障局提出申请，填写《诊疗项目目录》申请表，并提交以下材料：

    （一）市卫生行政部门批准使用的文件；

    （二）市物价管理部门的价格批准文件；

    （三）卫生部门核发的《大型医用设备配置许可证》、《大型医用设备应用质量许可证》及《大型医用设备上岗合格证》；

    （四）其他有关的技术材料和证明文件。

    第十三条  市劳动和社会保障局对有关材料审核后，由《诊疗项目目录》评审领导小组组织专家进行评审。

    第十四条  本市《诊疗项目目录》在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上，根据本市医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展水平进行调整，原则上每两年调整一次。

医疗保险诊疗项目管理篇2

    为了保障企业退休人员的门诊急诊基本医疗需求，逐步完善本市医疗保险制度，根据《上海市城镇职工医疗保险制度改革方案》，制定本办法。

    第二条  （适用范围）

    本办法适用于本市范围内城镇的企业及其退休人员。

    本办法所称的退休人员，是指在前款规定的企业中，按国家和本市有关规定已办理退休手续并由社会保险机构按月发放养老金的人员。

    第三条  （门诊急诊医疗保险的原则）

    退休人员门诊急诊医疗保险遵循社会统筹、互助共济、保障基本医疗需求、方便就医和避免浪费的原则。

    第四条  （医疗保险基金支付范围）

    退休人员在《上海市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法》规定的项目之外，因门诊急诊就医所发生的医疗费用，由医疗保险基金按照本办法第五条第一款规定的比例支付。

    第五条  （医疗费用的支付和分担）

    退休人员每次门诊急诊就医时所发生的属于医疗保险规定范围、项目和费用标准内的医疗费用，由医疗保险基金支付50％。其余部分根据退休人员就医的一级、二级或者三级医疗机构的不同级别，按照不同的比例，由企业和退休人员合理分担；具体分担比例由市医疗保险局会同有关部门另行规定。

    按照规定应当由企业承担的退休人员门诊急诊医疗费用，企业不得无故拖欠。

    第六条  （特殊医疗项目费用的支付）

    对退休人员在门诊急诊就医时采用费用较高的检查、治疗方法或者使用昂贵的进口材料、药品的，市医疗保险局可以制订相应的支付办法。

    第七条  （就医）

    退休人员需门诊急诊治疗的，可以在由所在企业选择的约定医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医。约定医疗机构的范围，由市医疗保险局另行规定。

    居住在外省市的本市退休人员需门诊急诊治疗的，可以在由所在企业选择的当地国有或者集体医疗机构就医。

    退休人员需急诊治疗的，也可以就近在本条第一款和第二款规定之外的其他医疗机构就医。

    第八条  （就医凭证）

    退休人员在定点医疗机构门诊急诊治疗时，应当出具门诊急诊医疗保险凭证和有关身份证件，约定医疗机构应当认真核验。

    约定医疗机构发现门诊急诊医疗保险凭证有伪造、冒用或者涂改的，应当予以扣留或者抄录凭证号码，并及时报告区、县医疗保险办公室和有关企业。

    第九条  （医疗机构服务准则）

    约定医疗机构应当遵守医疗保险范围和项目以及有关诊疗规范的规定，根据就医退休人员的病情，合理治疗、合理检查、合理用药和合理收费。

    第十条  （医疗档案的管理）

    约定医疗机构应当根据国家和本市的有关规定，保管退休人员门诊急诊的医疗档案，提供符合医疗保险审核结算要求的相应资料。

    第十一条  （记帐）

    约定医疗机构对退休人员门诊急诊就医所发生的医疗费用，应当按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐。

    第十二条  （结算审核）

    约定医疗机构按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐并由医疗保险基金支付的部分，由约定医疗机构向指定的区、县医疗保险办公室申请结算。

    退休人员在非定点医疗机构急诊就医，或者在外省市医疗机构急诊就医所发生的医疗费用的结算办法，由市医疗保险局另行制订。

    第十三条  （其他退休人员门诊急诊医疗保险）

    市医疗保险局会同有关部门确定的其他退休人员的门诊急诊医疗保险，参照本办法执行。

    第十四条  （其他事项）

    本办法未涉及的其他管理事项，按照《上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》的有关规定执行。

    第十五条  （应用解释部门）

    本办法的具体应用问题，由市医疗保险局负责解释。

    第十六条  （实施日期）

医疗保险诊疗项目管理篇3

为认真贯彻落实上级文件精神及有关规定，强化医保管理工作，规范医保医疗行为，更好地为参保病人服务，最大限度地满足参保人员的基本医疗需求，确保医保管理各项工作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。

一、责任目标

⒈认真贯彻执行上级基本医疗保险政策规定，增强责任心，严格执行工作程序，把各项任务落实到实处，诊疗过程中因病施治，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，全方位为参保人员做好医疗服务。

⒉严把参保人员入院审核关，收住科室要认真填写《宁阳县城镇职工基本医疗保险住院审核单》，认真审查参保人员是否人、证相符，并出具门诊病历，对不列入基本医疗保险基金支付范围的情况（因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。因交通违章事故，医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，应由事故责任者负担），不予办理医保入院手续。已经办理的，其发生的医疗费用由收住科室承担。

⒊严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》有关规定。参保人员住院期间确需使用《药品目录》以外的药品和属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、医疗服务设施项目时，一定要填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目审定表》（一联交住院病人，一联附入病历中），向患者或家属讲明使用理由并签字后方可使用。否则发生的费用由收住科室负担。“目录”外的药品费用要控制在参保患者总药费的内。

⒋参保人员大型仪器设备检查阳性率要达到上级规定要求。检查阳性率≥，磁共振检查阳性率≥，毫安×光检查阳性率≥，超检查阳性率≥。

⒌严格执行转诊转院审批手续

参保病人因病确需转诊转院治疗的，须由收住科室患者和科主任提出转诊、转院意见，并填写《城镇职工基本医疗保险转诊转院审核表》，经院医保科审核、分工院长同意签字后报县医保处批准方可实施。转往医院必须为医保定点医院。

⒍严格特殊病种门诊诊疗手续

对持有县医保处发给的《基本医疗保险特殊病种门诊病历本》的患者，就诊时相关专业批准的专（兼）职医师要认真审验参保人员的有关证件。因病施治，合理用药做到人与证、病与药、药与量相符，每次处方量一般控制在两周内，并将每次就诊时的病情、检查治疗，用药等情况在《特殊病种门诊病历本》上做详细记载，使用《药品目录》以外的药品及统筹基金不予支付费用的诊疗项目，医疗服务设施项目时，要向患者讲明理由，由患者在《特殊病种门诊病历本上》签字同意后方可使用。用药及各种检查治疗一定使用特殊病种门诊专用处方及检查表格。

⒎切实做好离休人员医疗管理服务工作。

认真履行与医疗保险经办机构签订的服务协议，保障离休人员的医疗需求，规范医疗行为，做到因病施治，合理检查，合理用药。严禁弄虚作假，索要药品或重复检查等现象发生。

⒏做好异地参保人员医疗管理服务工作。

严格按照上级和医院各项管理规定，做好选定我院为定点医院的外地参保人员医疗管理服务工作，门诊用药、检查、治疗提供复试处方、检查治疗通知单，并将病情及治疗情况详细记载到门诊病历本上，住院及其他事宜按我县及医院各项管理规定严格执行。

⒐严格执行各项政策规定和各项工作程序。认真书写医保病历，不准涂改、伪造，现病史要准确详细地描述（尤其是不列入参保范围的病种）。各种检查治疗及用药都开写医嘱，临时用药要在病程记录中讲明用药理由。出院带药只能带与病情有关的继续治疗药物，急性病不超过天量，慢性病最多不超过天量，中草药不超过剂，并在病历中记录。否则其费用由收住科室负担。

二、检查落实

对以上责任目标，院医保科将采取日常检查与定期、不定期检查相结合的办法进行。定期检查每季度一次。检查结果作为年终考核依据之一，对违反上级及医院医保规定的科室责任人及指定医师，要给予相应的行政和经济处罚，触犯刑律的移交司法机关处理；对严格执行基本医疗保险政策规定，服务质量特别优良的科室，医院予以表彰。

本责任书自年月日至××年月日止

医疗保险诊疗项目管理篇4

一、岱岳区城镇居民基本医疗保险的实施范围和对象有哪些?

具有岱岳区城镇户籍且未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的城镇居民。具体包括：

（1）老年居民，即男60周岁、女55周岁以上的人员；

（2）成年居民，即18至男59周岁、女54周岁的非从业人员；

（3）未成年居民，即中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生），托幼机构的学龄前儿童，以及其他未满18周岁的少年儿童；

（4）其他符合条件的非从业城镇居民。

二、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少?

老年居民每人每年260元，其中个人缴纳100元，政府补助160元；成年居民每人每年260元，其中个人缴纳200元，政府补助60元；未成年居民每人每年100元，其中个人缴纳40元，政府补助60元。成年以上居民中的低保、重残人员，个人缴纳20元，政府补助240元；未成年居民中的低保、重残人员，个人缴纳10元，政府补助90元。

三、城镇居民如何办理参保缴费手续?

符合参保条件的城镇居民（在校学生和入托学龄前儿童除外），不受城区户籍所在地限制，持户口簿、身份证以及低保、重残人员的《城镇居民最低生活保障证》、《残疾人证》等原件及复印件，2张1寸近期彩色免冠照片，统一到乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门填写《泰安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，办理参保登记手续。

对经审核确认的参保人员，由乡镇（办事处）劳动保障所、企事业单位主管部门按规定的缴费标准代收医疗保险费，开具缴费收据，所收款项当日存入市医疗保险处在工商银行开设的城镇居民基本医疗保险收入专户，并填写缴费人员花名册，3日内报送市医疗保险处。下一步为参保人员发放医疗保险卡以后，可由银行直接代扣医疗保险费。

各类学校、托幼机构的学生和学龄前儿童，持户口簿、身份证以及低保、重残人员的《城镇居民最低生活保障证》、《残疾人证》等原件及复印件，2张1寸近期彩色免冠照片，统一在学校办理参保登记，填写《泰安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，并由所在学校按规定的缴费标准代收医疗保险费，代收的医疗保险费直接存入指定银行。

四、城镇居民基本医疗保险的缴费期是如何规定的?

城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次，缴费期为每年3月1日至5月31日。每年4目1日至次年的3月31日为一个医疗保险年度。

五、城镇居民参保缴费后享受哪些医疗待遇?

享受住院和门诊大病医疗补助：对上一年度未发生住院和门诊大病医疗费用的成年居民和老年居民可享受门诊补助；在校学生发生的无责任人的人身意外伤害事故，可享受门、急诊医疗费用补助。

六、对连续缴费的参保居民有何激励措施?

成年以上居民连续缴费达到3至5年的，住院统筹基金支付比例提高1％；连续缴费6至10年的，提高2％；连续缴费11至20年的，提高3％；连续缴费21年以上的，提高5％。

七、如何选择定点医院就医?

城镇居民基本医疗保险实行定点就医制度。定点医疗机构由区劳动保障局向社会公布，城镇居民参保时应就近选择1家二级及以下定点医院作为本人的住院定点医院，服务期一年。服务期满，参保人员可根据居住地点的变化和定点医院服务质量的优劣，到原参保登记单位变更定点医疗机构。

八、参保人员如何住院治疗?

参保人员患病，须持身份证、《居民医保卡》，到本人选择的首诊定点医院住院治疗（其中未发放《居民医保卡》期间，在校学生可凭学生证或学校证明，其他未成年居民需提供乡镇(办事处)劳动保障所或企事业单位主管部门证明）。由经治医师核对人证，确认身份后，符合规定的填写《泰安市城镇居民基本医疗保险住院登记表》，定点医院医保办通过医疗保险信息系统将参保患者住院信息传输到市医疗保险处办理网上备案手续。

在校学生因发生意外伤害住院治疗的，须由所在学校如实提供伤害详细情况证明，区医疗保险科调查核实后，确定是否纳入统筹支付范围。

九、一个医疗保险年度内住院的起付标准和封顶线各是多少?

起付标准是指按规定可以进入城镇居民医保基金支付的“门槛”，也就是说，在医保基金支付住院费用前，个人要先自负一定数额的医疗费后，医保基金才开始支付。一、二、三级定点医院起付标准每次住院分别为200元、300元、500元：异地急诊和转诊外地医院的起付标准每次均为500元。

城镇居民的医疗保险年度为每年4月1日至次年的3月31日。城镇居民医疗保险基金年度内医疗费用的封顶线（最高支付限额），是指一个医疗年度内发生的住院及门诊大病医疗费用总额（不含统筹外项目的费用），成年以上居民为4万元，未成年居民为8万元。

十、参保居民出院带药有何规定?

参保居民出院带药仅限开具住院时使用的口服剂型，并且应按照急性病不超过5天量，慢性病不超过10天量，中草药不超过6剂的数量开药，已开药品尚未用完期间，不得重复开药。

十一、住院费用如何结算?

参保人员出院时，到医院医保办办理医疗费用结算，医院出具住院费用统筹结算单，个人只支付应由个人负担的费用。基本医疗保险统筹基金支付的费用由医院与市医疗保险处结算。

参保人员住院医疗费用扣除自费及乙类药品、部分统筹诊疗项目等首先自负

部分后，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65％、60％和55％的比例支付。十二、参保居民住院应自负哪些费用?

参保居民自负费用包括：“三个目录”以外的费用，“三个目录”内乙类药品和部分统筹的诊疗项目、高值医用耗材进入统筹按比例报销前首先自负的费用，起付线的费用，进入统筹金支付范围后按比例自负的费用，以及超过最高支付限额的费用。

十三、参保患者住院期间应注意哪些事项?

（1）参保患者住院时应主动出示相关证件，配合医院的身份确认工作。

（2）住院期间应遵守医院的管理制度，服从医院管理，主动配合治疗，不得擅自离院，不提违反医保规定的要求。

（3）注意行使自己的知情权和选择权。及时向医护人员索要“住院须知”和“医疗服务情况反馈表”；每日索要内容齐全完整的检查、治疗、用药等医疗费用的“一日清单”；使用医保范围外的药品、诊疗项目，应事前征得本人（或家属）同意并签字，否则患者结算时有权拒付该项费用。

（4）要积极配合经办机构稽查人员的检查，主动向其反映医疗、服务、收费等情况。

十四、参保人员转诊转院手续如何办理?费用如何结算?

（1）城区内转院：由首诊定点医院经治科室主任提出转诊意见，填写《城镇居民医疗保险转诊转院备案表》，由定点医院医疗保险科（室）审核登记，由患者或家属到区社保局医疗保险科备案同意后转城区内上一级别定点医院治疗。

（2）城区外转院：因病确需转往城区外医院住院的，须由城区内三级定点医院提出转诊意见，履行以上转院手续后实施。未经批准转院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

转院手续一次性有效。转诊转院时间最长为两个月，超过两个月的，必须到转出定点医院及区医疗保险科办理延期手续。

转往城区外医院治疗的，结算时个人先自负符合统筹基金结算规定费用的10％，起付标准按市内三级医院的标准执行，剩余部分按照城镇居民基本医疗保险的有关规定支付。

（3）转诊转院的医疗费用，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门在患者出院15日内，持《转诊转院备案表》、住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）、报销凭证、医疗费用明细清单等材料，到本人首诊定点医院审核结算。

因紧急抢救需转诊转院时，可先行转院，5日内凭急诊证明按上述规定补办转院手续。

十五、参保人员在外地急诊就医怎么办?

参保人员在外地急诊住院的，要选择当地乡镇以上公立医院治疗，5日内，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门填写《外出急诊人员住院登记表》，到本人首诊定点医院及市医疗保险处办理备案手续。住院医疗费用暂由个人全额支付，按照转城区外医院就医的有关规定和时限要求到本人首诊定点医院审核结算。

十六、我区规定的门诊大病病种有哪些?

恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗。

十七、如何办理门诊大病补助手续?

患有门诊大病规定病种的参保居民，须于每年3月、9月前5个工作日内，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门携带《泰安市城区城镇居民医疗保险门诊大病补助申报表》两份、近一年内二级及以上医疗保险定点医院住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）及能够证明所报病种程度的各项检查及化验报告单，报送市医疗保险处，经材料初审、专家鉴定合格后，发放《泰安市城区城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》（以下简称《门诊大病医疗证》），其门诊大病医疗费用可纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

门诊大病患者应首先选择其住院定点医院作为其门诊大病定点，因特殊治疗需要另行选择定点医疗机构的，经区医疗保险科批准后实施。

十八、门诊大病就医购药主要规定有哪些?

参保居民门诊大病就医，经治医师要认真审验其《门诊大病医疗证》，经审查人证相符后，按门诊大病补助用药、诊疗范围合理开具处方，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况可适当延长，但最长不得超过四周量。参保居民每次就诊的病情、检查、诊断、治疗等情况，由经治医师在《门诊大病医疗证》上作详细记载并由参保人员签字认可。对参保人员使用统筹外药品、诊疗项目，要由本人在《居民门诊大病医疗证》上签字同意后方可使用。不在参保人员门诊慢性大病补助范围内使用的药品和诊疗项目要单独开具处方和检查报告单，单独结算缴费。

城镇居民门诊大病年审工作由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门携带本人《门诊大病医疗证》等材料于每年示3月10日至20日到医疗保险处办理年度审验手续。不按规定时间办理年审的，自新的医疗年度起不再享受门诊大病补助。

十九、门诊大病费用如何结算?

持《门诊大病医疗证》的参保居民，在其选择的定点医院发生的治疗确认病种的费用先由个人全额支付，本人门诊大病定点医疗机构通过医疗保险信息系统上传信息，出具收费凭据、次费用清单、统筹费用结算单，乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门于每年3月、9月前5个工作日携带以上材料到市医疗保险处审核结算。

一个医疗年度内发生的符合规定的门诊医疗费用，超过600元以上至最高支付限额以下部分，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65％、60％和55％的比例支付。

二十、在校学生发生无责任人的意外伤害事故，如何办理门急诊手续?费用怎么处理?

在校学生发生的无责任人的意外伤害事故需门诊治疗的，应到城区内城镇居民定点医疗机构就医，学校要出具伤害经过详细情况说明，经区医疗保险科调查取证后，属于统筹金支付范围的，其门、急诊费用，15日内由学校携带门诊病历、收费凭据等到市医疗保险处结算。符合规定的门、急诊医疗费用，统筹基金给予50％的补助，每个医疗年度最高补助标准为1000元；全残或死亡的，分别给予3000元、5000元的补助。

二十一、哪些情况不属于城镇居民医疗保险基金补助范围?

（一）在非居民医保定点医疗机构发生的费用；

（二）中断缴费期间发生的医疗费用；

（三）意外伤害发生的医疗费用（学生除外）；

（四）违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的费用；

（五）自杀、自残发生的医疗费用（非精神病）；

（六）出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用；

（七）生育费用；

（八）交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用；

（九）其他不符合城镇居民基本医疗保险支付规定的医疗费用。

二十二、对一个医疗年度内未发生医疗费用的参保人员，门诊补助政策是如何规定的?

一个医疗年度内未发生医疗费用的老年居民和成年居民（不包括学生儿童），下一年度可享受门诊医疗补助，在本人选择的定点医疗机构发生的门

诊费用，由统筹基金按30％的比例支付，一个医疗年度内的支付限额为50元，其家庭其他参保成员也可使用，当年结余部分可结转下年度使用。二十三、对定点医院是如何管理的?

医疗保险诊疗项目管理篇5

医疗自检自查报告【一】我院于xx年3月8日接到昌州劳社发【xx】42号关于对我州定点医院进行年度考核的通知后，我院进行了自查工作，医院医保领导小组召开了会议，结合一年来我院基本医疗保险工作情况，认真进行了工作自查，对存在的不足和薄弱地方，逐一进行了自查，进一步完善和做好医保工作，现将我院自查情况汇报如下：

一、 医保组织管理工作:

我院被指定为城镇职工定点医疗保险单位后，医院即成立了医疗 保险管理领导小组，由院长具体负责基本医疗保险管理工作。下设有医保办公室，成员有医教科主任、医疗服务部主任、总护士长、财务科长、各科主任及护士长等组成。专门负责对医保患者诊断、治疗、宣教、结算等各方面情况进行监督审查，及时向各科室反馈结果，与奖惩挂钩。对社保局、医改办下发的文件能及时传达执行，有健全的医疗质量管理制度和岗位职责，有健全的医保财务管理制度，有明确的医保往来账目。

二、医疗保险政策宣传教育工作

医院采取了各种形式的宣传：如义诊咨询、出医保宣传版面、各种黑板报、门诊大厅设有医保患者诊治流程图、发放宣传单、健康知识讲座、召开病员工休会、医保病人床头宣教等。组织全院职工学习医保政策，熟知医保知识。只有员工熟知医保政策法规，才能为参保

病员讲解清楚、提供方便，使参保人员明白消费。在门诊门口设有医保意见投诉箱、投诉电话，同时在每层住院病房设有医保咨询与投诉电话。

三、 医疗质量管理

我院按照《新疆维吾尔自治区医院管理评价指标体系》的要求逐步落实和完善医院医疗质量及安全管理工作。首先成立了医疗质量管理机构，其次成立了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、专家委员会等各大委员会，严把医院医疗质量及医疗安全。

1、对医院所有药品的进购有临床科室根据病情需要提出，通过药事委员会讨论后，按需购进。严格按医院药品管理制度执行。

2、病案的审核有科室、病案室把关，医教科抽查等相结合监督。

3、严格按首诊负责制，对门诊首诊病人的接诊，处方的开具均按照医疗规范化要求执行。

4、严格掌握住院指针，对住院患者核对医保卡和本人身份证，严禁冒名就诊及住院和严禁挂名住院，同时在院患者也不得以人为因素延长住院日及搭车开药。

5、医院认真落实了各项关于医保规章制度，无无故拒收和推诿病人，严格要求合理检查、合理用药、合理治疗，诊断与治疗相符，治疗与住院天数相对应，能用甲类药的不用乙类药，能用乙类药的不用自费药，出院带药严格按医保协议的规定执行，做到层层把关，落实三级医师查房制度。

6、医教科与医保督察专职人员定期或不定期到科室督察，医教

科对处方及病历中存在的问题与奖惩制度挂钩。出现诊断与治疗用药有出入的、辅助检查超出范围的，金额扣除由主管医师负责，实行责任到人。

7、经层层把关无医疗事故差错发生，因严格管理，无滞留医保手册现象。

四、医疗服务质量

为了提高医疗服务质量，医院优化了就医流程，简化了就医环节，在门诊、西药房均设医保专人结算，医保患者报出院后，该窗口将医保患者的费用总清单、出院证，出院发票，等资料一并与当日下午下班前交财务科。

医院大厅设有导医进行导诊服务，墙上挂有医保患者就医流程、医保药品目录及收费标准。

病房自医保开通至今，每日发放一日清单，进行床头知情谈话，如“病人或家属知情谈话记录单”、“病人入院及术前检查项目知情同意书”、“诊疗项目意向书”等，让病人明白自己的疾病、诊断、检查、用药及收费等。

另因我院有社区卫生服务工作，为了减轻居民经济负担，专家挂号费用均按普通号收取，同时为居民减免检查、住院、手术费用，为社区居民免费体检，查b超、化验共支出近5万元（包括城镇居民基本医疗保险人员及职工医疗保险人员）。上门免费查心电图、b超及发放免费药品xx余元，发放优惠卡1500张。

五、医保管理情况

我院自成立以来，就使用州社保局安装的软件系统，实现医保医疗、财务记账、结算等微机网络化管理，严格按照《新疆维吾尔自治区医疗单位服务收费项目及标准》收费，无擅自立项收费、无擅自提高收费标准现象，门诊使用微机明细发票，参保职工门诊一次处方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之内。 住院实行一日清单制，由护士每天送到病人床头，予以耐心解释工作。出院带药严格按照急性病3日量，慢性病7日量，最长不超过2周的带药原则，超过标准予以处罚，此项工作由药房、科室把关。

xx年，全院医保门诊就诊人次34809人次，收住院医保患者1577人次，人均住院天数7天，人均住院费用2204元，人均住院检查费用中检查费占46%，住院费用中药品费用占51%，百门诊人次住院率占5%,大型设备阳性检查率占75%。

对于门诊慢性病的诊冶项目做到与疾病治疗相对应，收费不弄虚作假，使用由财政监制的发票。

六、信息管理

我院重视信息管理，投入大量资金，建立计算机网络化管理，覆盖门诊、病房、药房、等各个环节，设有信息科，归财务科管理，有严格的管理工作规程及措施，能及时排除医疗信息管理系统出现的故障，保证系统正常运行。

存在的问题：

1、个别医生病历书粘贴出现错字现象，检查单粘贴不及时。

2、个别病人做完治疗后，未经医生同意，私自离院的现象，还

有部分病人请假未按时返院，对这样的病人管理力度不够。

七、整改措施

针对存在的问题我院已加大监管力度，相关部门反复督察，同时加强疾病健康知识宣传，让患者知道住院期间离开医院，如疾病发作不能及时救治怎么办？如病人在院外出现意外科室应负的责任等，通过学习强化双方的自我保护意识。

以上是我们自查的结果，还存在有许多不足，希望各位领导提出意见和建议，我们将虚心接受检查和监督，虚心学习，不断改进，把医保工作做好。

医疗自检自查报告【二】在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，

四 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

3、病历书写不够及时全面

4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断 以及药品、诊疗项目等医保数据

五 下一步工作要点

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

医疗保险诊疗项目管理篇6

第一，职工基本医疗保险统筹基金支持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则进行筹集和管理。第二，基本医疗保险费由企业和职工个人共同缴纳。用人单位统一按上年度工资总额的6.3%缴纳，职工个人按本人上年度工资总额的2%缴纳。职工本人上年度工资总额低于公司职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳。退休（职）人员个人不缴纳基本医疗保险费。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。各单位职工上年度工资总额以集团公司劳资处核定数额为准。第三，停薪留职人员按公司上年度平均工资的8.3%缴纳后，可参加基本医疗保险统筹，不缴纳者不列入医疗保险统筹范围。其缴费全部由个人负担，并由所在单位代收代缴。第四，用人单位必须每月按时足额缴纳基本医疗保险费，定期公布基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工群众的监督。对连续两个月未缴或累计欠费10万元以上的单位，可责令其限期缴纳。逾期不缴的，从欠缴的次月1日起按日罚2‰的滞纳金，滞纳金并入医疗统筹基金项下。医疗保险机构还可暂停未缴费单位职工基本医疗保险待遇。第五，缴费单位分立、合并、转让、拍买、租赁、承包时，接收单位或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的基本医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。

职工基本医疗保险待遇

门诊医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构就诊、购药发生的门诊医疗费和药费，从个人账户中支付，超支自理。第三，住院医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由职工个人承担起付标准以内的医疗费（离休人员不执行起付标准）。超过起付标准符合基本医疗保险规定的医疗费，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。具体标准为：起付标准按就诊医院等级划分，一级、二级、三级医院分别为200、300、400元。起付标准以上至5000元部分，统筹基金支付85%，个人支付15%；5001元至10000元部分，统筹基金支付90%，个人支付10%；10000元以上统筹基金支付95%，个人支付5%。退休人员自付比例分别比上述比例降低5个百分点。在一个参保年度内，第一次住院起付标准全额，第二次减半，第三次直接进入统筹。统筹基金每年最高支付限额为公司上年度职工平均工资的4倍（国家规定的封顶线）。最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过大病医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会求助等途径解决。个人账户有余额的，可以用于住院基本医疗费用属个人负担的部分。“特殊慢性病”患者的门诊医疗费可在统筹基金中支付部分费用。第四，异地安置、长期异地居住的退休（职）人员和因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工，其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。其门诊医疗费用定额包干标准为本人上年度个人账户配置资金；住院医疗费用定额包干标准以上年度本公司同类人员人均住院医疗费用为计算基数，超支不补，结余可转下年使用。第五，参保职工因病情确需转院者，必须坚持由低级向高级依次转院的原则，从矿医院转向公司总医院。确因医疗条件和技术力量所限，致使患者必须转公司外检查治疗者，必须经公司总医院提出建议，矿区社会保险公司批准后方可转院、转诊。第六，参保职工住院治疗期间实施特殊检查和特殊治疗，按国家和省基本医疗保险诊疗项目范围执行。基本医疗保险支付部分费用的标准另行制定。第七，医疗机构和参保职工要严格遵守国家和省的基本医疗保险诊疗项目范围、药品目录、医疗服务设施范围的有关规定，超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

医疗机构的服务管理

医疗保险诊疗项目管理篇7

第一条为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险），适用本办法。

第三条本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加居民医疗保险。

在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的被征地农民可以参加居民医疗保险。参加居民医疗保险的不再参加新型农村合作医疗。

与长期进城务工农民工随住的非从业家属逐步纳入城镇居民基本医疗保险。

在校大学生医疗保险按国家有关规定执行。

第四条本市居民医疗保险应当遵循下列原则：

（一）坚持低水平起步，筹资标准和保障水平与本市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；

（二）坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；

（三）坚持以收定支，收支平衡，略有结余；

（四）坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助相互衔接、协调发展。

第五条全市居民医疗保险参保率**年达到50%；**年达到80%；**年基本实现全覆盖。

第六条本市居民医疗保险实行市、县两级统筹。西陵区、伍家岗区、点军区、猇亭区、宜昌开发区为市级统筹地区，各县市、**区为各县级统筹地区。市、县两级统筹地区实行统一政策，属地管理，分别运行。

第七条本市及各县市区人民政府应加强对居民医疗保险工作的组织领导，建立人员、经费保障机制，加强信息网络建设。根据居民医疗保险参保人数、工作量的一定比例，配备经办机构工作人员；按照以钱养事方式建立居民医疗保险管理服务体系；将居民医疗保险信息网络纳入金保工程建设整体规划、优先实施。

居民医疗保险所需人员工资、工作经费、信息网络建设和运行维护费用纳入同级财政预算。

第八条本市及各县级统筹地区的劳动保障部门负责居民医疗保险的组织实施和监督管理工作。其所属社会保险经办机构负责居民医疗保险的参保审核、待遇支付、监督管理等具体工作。

第九条本市及各县市区人民政府有关部门和单位，应当履行下列职责：

（一）发展改革、卫生、食品药品监督管理等部门负责深化医疗卫生和药品生产流通体制改革，加强医疗服务和药品、医疗器械质量的监督管理。

（二）财政部门负责编制居民医疗保险补助资金和工作经费预算方案，加强基金管理和监督。

（三）地税部门负责及时、足额征缴医疗保险费。

（四）民政部门负责困难对象认定和城镇困难居民的医疗救助工作。

（五）公安部门负责提供城镇居民户籍相关基础数据资料，协助做好城镇居民户籍认定工作。

（六）教育部门负责学生参保的组织、宣传、登记等工作。

（七）物价部门负责加强医疗服务价格、药品价格管理和监督。

（八）残联组织负责重度残疾人的身份确认工作。

第二章医疗保险基金筹集

第十条居民医疗保险基金主要由家庭（个人）缴费、政府补助资金、基金利息收入和其他收入构成。

政府补助资金包括中央、省、本市及各县市区财政补助资金。本市及各县市区政府补助资金列入同级财政预算。市级统筹政府补助资金由市、区财政各负担50%。峡口风景区的补助资金由市财政负担。

第十一条参加居民医疗保险的居民（以下简称参保居民）应当缴纳医疗保险费。在校学生和其他未满18周岁的非在校少年儿童（以下简称未成年人）每人每年按120元缴纳医疗保险费；成年人每人每年按270元缴纳医疗保险费。

五峰、长阳、秭归等扶贫工作重点县，筹资标准可适当降低。未成年人每人每年按110元缴纳医疗保险费，成年人每人每年按220元缴纳医疗保险费。

第十二条参保居民应缴纳的医疗保险费由政府给予适当补助。补助标准由本市人民政府按照有关规定确定并予以公布。

**年的补助标准为：

（一）对低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人给予全额补助，其中：民政部门从社会医疗救助资金中补助10元。

（二）对低收入家庭60周岁以上老人（以下简称困难老人）筹资标准为270元的地区给予220元补助，筹资标准为220元的地区给予180元补助。

（三）对其他参保居民给予90元补助。

第十三条居民医疗保险基金，90%左右用于支付参保居民符合规定的住院和部分大病门诊医疗费用，10%左右用于参保居民门诊费用统筹。门诊费用统筹具体办法由劳动保障部门另行制定。

第十四条鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补贴，并按国家规定享受有关税费优惠政策。

第十五条财政部门应在每年第一季度按上年实际参保人数结算上年补助资金，按当年预计参保人数预拨本级财政当年补助资金。

市级统筹地区由区财政部门将应承担的补助费用上解到市财政部门，市财政部门再按前款规定办理。

第十六条医疗保险基金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用。

社会保险经办机构应严格执行社会保险基金财务会计制度，建立健全内部审计制度，并接受财政、审计、监察部门的监督检查。

第三章参保登记缴费

第十七条参保居民的保险年度从当年1月1日起至12月31日止，在校学生从当年10月1日起至次年9月30日止。

每个保险年度开始之前两个月为居民参保登记、缴费期。新生儿可在完成户籍登记后办理登记、缴费手续。

**年，一般参保居民从6月1日起开始办理登记、缴费手续，按规定的缴费标准缴纳7个月的医疗保险费；在校学生在9月份办理登记、缴费手续，并应按规定的缴费标准缴纳一个保险年度的医疗保险费；新生儿可在完成户籍登记后办理登记、缴费手续，并应按规定的缴费标准缴纳7个月的医疗保险费。

第十八条参保居民应当按照规定一次性缴纳一个保险年度个人应缴纳的医疗保险费（扣除政府补助的部分）；因特殊原因不能按规定时间缴费的，参保时仍应按一个保险年度计算缴费。

第十九条成年人和不在校的未成年人参保应以家庭为单位，到户籍所在地社区居委会或乡镇人民政府办理登记手续；在校学生参保由所在学校统一办理登记手续。

负责参保登记工作的社区居委会或乡镇人民政府、学校，应当在规定的时间内将参保登记资料报社会保险经办机构审核后办理缴费手续。

参保居民办理参保登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证及其复印件等资料，低保对象、重度残疾人员和困难老人参保还须提供相关证明。

第二十条各统筹地区劳动保障部门通过社区居委会或乡镇人民政府、学校，向每个参保居民发放社会保险证或者社会保险卡等证卡。

参保居民个人登记信息发生变化、社会保险证或者社会保险卡遗失的，应及时办理信息变更和补发手续。

第二十一条居民医疗保险费由劳动保障部门核定，地税部门负责征收。

第四章医疗保险待遇

第二十二条参保居民从办理参保手续并缴费的次月起开始享受医疗保险待遇，但新生儿参保缴费后即可享受居民医疗保险待遇；中断参保后续保的，从办理续保手续并缴费满3个月后开始享受医疗保险待遇。未按规定时间缴费期间所发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

第二十三条参保居民的住院医疗费用符合居民医疗保险规定的部分，先由个人承担起付标准的费用。起付标准以上的部分，按下列规定由居民医疗保险基金支付：

（一）在当地惠民医院（含惠民窗口，下同）、一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构就医，同一保险年度内每次住院起付标准均为100元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付70%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付60%。其中，无生活来源、无劳动能力、无法定赡养抚养人的参保居民在上述医疗机构住院，不设起付标准；低保对象在惠民医院发生的住院医疗费用，先享受惠民医院减免优惠后，医疗保险基金再按上述规定的比例支付，减免和报销之和不得低于80%。

（二）在当地二级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付标准为150元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付60%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付45%。

（三）在当地三级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为500元，第二次及以上住院起付标准为250元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付50%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付40%。

第二十四条参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

第二十五条居民医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及疾病质量控制标准，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十六条参保居民患恶性肿瘤、帕金森氏综合症、严重精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病及处于器官移植后抗排斥治疗期、慢性肾功能尿毒症期在门诊治疗，其医疗费用由居民医疗保险基金按规定支付，并实行大病门诊费用定额管理。具体办法由劳动保障部门另行制定。

第二十七条参保居民因病需转诊，原则上限于本统筹地区内定点医疗机构；若确需转统筹地区以外住院，应经本统筹地区内有转诊转院资格的定点医疗机构检查会诊，并在当地社会保险经办机构办理转外住院医疗审批手续。转诊期间发生的医疗费用先由个人现金支付，出院后凭《居民医疗保险转诊审批表》、住院病历、出院小结、费用明细和费用收据原件申请当地社会保险经办机构审核。

经审核合格的，其住院费用先由本人负担10%，剩余部分再按本《办法》第二十三条第三项规定办理。

未经批准转统筹地区以外住院或虽然批准转统筹地区以外住院，但其发生的医疗费用违反医疗保险规定的，医疗保险基金不予支付。

第二十八条参保居民外出期间发生急诊，需要就地住院治疗的，应在当地定点医疗机构住院，并在入院的7日内向参保地社会保险经办机构办理外诊登记手续。其异地住院医疗费先由个人垫付，出院后凭住院病历、出院小结、费用明细和费用收据原件申请当地社会保险经办机构审核，并按本《办法》第二十三条第三项规定办理。

第二十九条参保居民在每一个保险年度内发生的医疗费用，居民医疗保险基金累计支付的最高限额为30000元。

市、县级统筹地区应适时建立居民大额医疗保险。具体办法由劳动保障部门另行制定。

参保居民负担医疗费用确有困难且符合城乡贫困群众医疗救助条件的，可以按规定向民政部门申请给予贫困群众医疗救助，并获得社会帮扶。

第三十条参保居民因下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、自残的（三级以上智力残疾和精神病除外）；

（三）实施斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为导致伤病的；

（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等按有关规定由责任方承担的；

（五）生育；

（六）按有关规定不予支付的其它费用。

第三十一条参保居民不得重复享受社会医疗保险待遇和政府给予补助的医疗待遇。

已参保居民就业后，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险（含灵活就业人员医疗保险），并享受相应待遇。

第五章监督管理

第三十二条居民医疗保险实行定点医疗制度。城镇职工基本医疗保险定点医疗机构同时确定为居民医疗保险定点医疗机构。

第三十三条定点医疗机构应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的原则为参保居民提供医疗服务，不得违规加重参保患者及基金负担，不得违规降低参保居民的医疗保险待遇水平。

第三十四条定点医疗机构违反居民医疗保险有关管理规定和医疗服务协议，造成医疗保险基金不合理支出和增加居民负担的，相应扣减其结算费用；情节严重的，取消定点资格；违法违纪的，由主管部门依法依纪追究相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医疗保险诊疗项目管理篇8

第一章总则

第一条根据《*州城镇居民基本医疗保险暂行办法》,制定本实施细则。

第二条劳动和社会保障行政主管部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查工作。其主要职责是：

（一）研究拟定城镇居民基本医疗保险政策、制定相关制度并组织实施；

（二）监督检查城镇居民基本医疗保险政策及制度的执行情况；

（三）负责确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构；

（四）审核城镇居民基本医疗保险基金预、决算;

（五）会同财政、物价、卫生等部门监督、检查定点医疗服务机构收费标准和医疗服务质量，协调医疗保险运作中发生的有关争议，办理参保人员有关医疗保险的业务；

（六）法律、法规、规章赋予和上级安排的其他职责。

第三条州医疗保险经办机构负责全州城镇居民基本医疗保险业务工作的综合管理。

县、市医疗保险经办机构负责行政区域内的城镇居民基本医疗保险业务和指导乡镇、社区劳动保障服务所（站）的业务。其主要职责是：

（一）负责经办城镇居民基本医疗保险基金筹集和管理的具体业务；

（二）编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算；

（三）考核定点医疗服务机构服务质量；

（四）负责做好相应的服务工作。

第二章参保管理

第四条县、市人民政府负责本行政区域内城镇居民的参保组织工作。各乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责本行政区域内城镇居民的参保登记工作。

第五条参保申请人按户籍所在地就近到登记地点办理登记手续，各登记点不得以任何理由拒绝办理登记手续。

参保人员登记时应当携带户口簿、身份证等相关材料，如实填写《*省城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》。

（一）以下人员还应当提供下列有效证件：

属重度残疾人员的，需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》；

属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城镇居民最低生活保障证》；

属低收入家庭60周岁以上的老年人，需提供所在乡镇、社区提供的有效书面证明。

（二）不能提供上述有效证件的，可按一般居民办理参保登记。但在年度缴费截止日前提供补发证件或有效证明的，可按相应人员类别变更登记。

第六条特殊群体人员参保的，应当留存相关资料的复印件，其信息登记材料应当单列管理。

第七条乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责行政区域内居民参保登记信息的录入工作。信息的录入应当与信息登记工作同步进行，录入和复核工作应当分岗设置，确保录入数据的准确性。

第三章基金筹集和管理

第八条乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责行政区域内城镇居民基本医疗保险费的统一收缴。

第九条城镇居民基本医疗保险费按年度收缴，每年10月1日至12月30日为缴费期，次年1月1日起享受相关医疗保险待遇。城镇居民基本医疗年度为1月1日至12月31日。启动当年，同时收缴当年及次年应缴保费。

年度缴费截止日后新出现的符合参保条件的城镇居民，可及时到居住地乡镇、社区劳动保障所（站）办理参保缴费，自缴费次月起享受相关医疗保险待遇。

第十条城镇居民基本医疗保险基金实行州级统筹纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，单独列帐，独立核算，专款专用。基金管理办法由州劳动保障、财政部门另行制定。

第十一条城镇居民基本医疗保险缴费专用票据由财政部门监制、劳动保障部门管理。

第十二条乡镇、社区劳动保障服务所（站）应当按规定为参保人员办理参保缴费手续，并为缴费人员出具缴费凭据。每一保险年度，乡镇、社区劳动保障服务所（站）要对行政区域内的参保缴费人员信息进行复核，确保参保缴费信息准确完整。

第十三条乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责本行政区域城镇居民医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。缴费期内每月25日前，乡镇、社区劳动保障服务所（站）应携带参保人员花名册等相关材料，连同收缴的医疗保险费送县、市医疗保险经办机构审核并办理保险费上解手续。

第十四条医疗保险经办机构为参保人员统一制作《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“社会保障卡”）和《*州城镇居民基本医疗保险证》（以下简称“保险证”），由各收费单位统一领购发给参保人。

参保人员的社会保障卡和保险证应当妥善保管，如有遗失、损坏本人应当及时到医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。

第十五条各县、市医疗保险经办机构应当将各类城镇居民的财政应补助资金情况，于每年缴费期截止后1个月内汇总报同级财政部门并报州医疗保险经办机构，由州医疗保险经办机构报州财政局。

第四章就诊、转诊、转院

第十六条城镇居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员按照住址就近的原则，到当地定点医疗服务机构就诊。在非定点医疗服务机构就诊发生的医疗费用，不享受医疗保险待遇。

城镇职工基本医疗保险定点医疗服务机构同时作为城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构。符合条件的社区卫生服务机构可向劳动保障部门申报，经审核批准后纳入城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构管理范围。

第十七条城镇居民的住院结算管理，原则上参照现行城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十八条参保人员因病情需要住院治疗的，按照住址就近原则到统筹地区医疗保险定点医疗服务机构就诊。入院时，接诊定点医疗服务机构凭参保人社会保障卡和保险证为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和应由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗服务机构向本人全额结算；属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的费用，由定点医疗服务机构向医疗保险经办机构按月申报结算。

第十九条异地居住的参保人员因病需要住院治疗的，可就近到居住地定点医疗服务机构就诊，医疗费用先由本人垫付，医疗终结后凭医疗费用单据、出院证、医疗费用清单等材料回保险关系所在医疗保险经办机构审核报销。

第二十条参保人员符合转院条件的应由负责治疗的科室提出意见经医务科或医院领导批准后方可转院。参保人员或家属凭医院出具的转院证明到医疗保险经办机构登记备案后方可转院。转院治疗的，起付标准不重复计算。

转出统筹地区外医院就医的自付比例提高5%，州内转诊转院不提高自付比例。

第二十一条参保人员转诊、转院，不得转往非定点医疗服务机构。转往州外就医，其就医时间控制在3个月以内，超期需办理手续，由就诊医院出具需延期治疗病情证明，其家属应当持证明到医疗保险经办机构办理登记备案手续方可延期。

第二十二条因统筹地区内各医院诊断条件限制，需转外地诊断的，在诊断明确后，统筹地区有治疗条件和治疗技术的应当回统筹地区治疗。

第五章待遇支付管理

第二十三条*州城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年为1.6万元。最高支付限额含个人按比例承担部分和统筹基金按比例承担部分，不含起付金、自费费用。

第二十四条参保人员自享受待遇日起所发生的符合*省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用由城镇居民医疗保险基金按规定支付。

第二十五条参保人员被明确诊断为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾移植术后抗排异治疗3种特殊疾病之一的，经向医疗保险经办机构申报并经批准后，其治疗批准病种的符合城镇居民医疗保险基金支付范围的门诊医疗费用可以纳入医疗保险基金支付，支付比例与相应的住院报销比例一致。

第二十六条城镇居民基本医疗保险住院床位费报销标准，以物价部门批准的住院病房床位费标准为依据，进入居民医疗保险统筹基金支付的普通住院病房床位费最高标准为每人每天20元；需隔离以及危重病人的住院床位费，除层流洁净病房、无菌层流床、重症监护病房按实际收费标准提高10%自付比例外，其余的最高支付标准为每人每天30元。

第二十七条参保人员的实际床位费，低于规定支付标准的，以实际床位费按规定比例支付；高于规定支付标准的，在支付标准以内的费用，按规定比例支付，超出部分由个人自费。

第二十八条参保人员住院期间使用属*省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围中标注“乙类药品”的，个人自付比例提高10%。

第二十九条特殊抢救病人因病情需要使用“血液制品”，须主治医师提出意见，科主任签字同意，经医院领导审批后，报经医疗保险经办机构批准后方可使用（危重病人可先使用，3日内补办审批手续），否则费用医疗保险基金不予支付。“血液制品”经批准后按照“乙类药品”执行。

第三十条参保人员住院期间发生属《*省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准》标注的“部分支付项目”费用个人自付比例提高10%。

第三十一条参保人员在住院期间使用一次性收费单价在200元以上国产材料的，个人自付比例提高10%；使用一次性收费单价在200元以上进口或合资材料的，个人自付比例提高20%。

第三十二条城镇居民医疗保险不予支付的范围：

（一）未纳入*省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围的药品费。

（二）未纳入*省规定的城镇居民基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的项目费用。

（三）有第三者或其他赔付责任的医疗费用。

（四）参保人员在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用。

（五）生育和实施计划生育所发生的医疗费用。

（六）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂名住院或不符合条件住院的费用；治疗期间与病情无关的费用；处方与病情不符的药品费用；超过规定处方用药量和带药量的费用。

（七）违法犯罪、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用。

（八）不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医疗费用；擅自到非定点医疗机构就医的医疗费用。

（九）未经物价、卫生行政部门和劳动保障部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用。

（十）其他不属于医疗保险支付范围的费用。

第六章费用结算

第三十三条医疗保险经办机构与定点医疗服务机构按年度签订服务协议，并按协议履行双方的责任和义务。城镇居民医疗保险定点医疗服务机构按服务协议向医疗保险经办机构缴纳一定数额的服务质量保证金。

第三十四条医疗保险经办机构根据实际发生的住院费用按规定标准进行结算。

第三十五条医疗费用结算每月进行一次。即每月25日为结算截止日，各定点医疗服务机构每月30日前将所发生的医疗费用及时向医疗保险经办机构申报结算，医疗保险经办机构于次月支付上月应付医疗费。

第七章法律责任

第三十六条各级医疗保险经办机构、乡镇社区劳动保障服务所（站）工作人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人员可向劳动保障行政部门投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的。

（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的。

（三）、的。

（四）其他违反有关规定的。

第三十七条参保人员有下列行为的，由劳动保障行政部门取消参保资格；造成医保基金损失的，追回损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不具备参加*州城镇居民医疗保险条件的人员，通过提供虚假材料办理参保登记的。

（二）不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的。

（三）其他违反城镇居民医疗保险参保登记规定的。

第三十八条定点医疗机构存在下列行为的，由相关部门根据有关规定进行处罚。

（一）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，增加医疗保险基金支出或者参保居民个人负担的。

（二）定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的。

医疗保险诊疗项目管理篇9

[关键词] 病历档案；医疗保险；现状；作用

[中图分类号] R197.32[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（a）-0164-03

Discussion on the status and role of medical records in the medical insurance

LI Xue-mei

National Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530001,China

[Abstract] As the original material recording the whole process of medical activities,medical records is an important part of hospital management and it reflects the important relationship between hospital and patients.The hospital not only should pay attention to and strengthen medical record management to constantly improve the level of medical insurance so as to standardize the medical service behavior and improve the management level of hospital,but also the hospital should serve the public and make more patients benefit from the medical insurance,and provide important guarantee for the development of medical insurance.

[Key words] Medical records;Medical insurance;Status;Role

病历档案是医院管理的重要组成部分，也是反映医院和患者之间联系的重要记录凭证，是在医疗活动中形成的文字、图像、图表、影像、切片、查体、辅助检查，诊断、治疗、护理等材料，包括门（急）诊病历和住院病历，其作为真实记录患者进行医疗活动全过程的第一手原始资料，不仅是医院在临床、教学、科研、管理、统计等方面不可缺少的重要环节，还面向社会，服务大众，为司法、保险等部门提供法律文字依据，担当了患者享受医疗保障权和医疗保险受益的社会作用[1]。

1 病历档案在医疗保险中的现状和作用

1.1 医疗保险工作以病历档案为基础

国家构建的以职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险为主体，社会医疗救助、商业医疗保险为辅助的社会医疗保险体系是一项重大的民生工程。到2012年底，我国基本医保参保人数超过13.4亿，已实现基本医疗保险制度全覆盖，使老百姓看病更方便更有保障，也缓解了“因病返贫，因病致贫”的现象。

作为接诊医保患者的医院和医生，则承担了职工、居民和农民看病报销费用和保险理赔的重要任务[2]。医务人员通过对患者疾病客观地、完整地、连续地诊断并记录下来的病历档案，不仅是临床治疗的重要参考资料，更是患者接受医疗服务保障权利和医疗保险受益的直接而重要的凭证和依据。

1.2 病历档案促进医保工作和医院工作的规范化

广西壮族自治区民族医院作为广西首批基本医疗保险A级定点医疗机构，一年就诊的医保患者有来自南宁市医保、区直医保、崇左市医保、异地医保、新农合等近20万人次。近5年来，医院的医保收入占全院业务总收入的比重由38.8%上升到53%，呈逐年递增趋势并已超过一半以上，医保患者已成为医院提供医疗服务的重要对象来源。医保患者到医院就诊，其在门诊、住院所发生的检查、治疗、用药都纳入到医保管理系统，并严格按照医保管理规定执行，这既保障了参保人员享受的医疗保障权利，也规范了医生的医疗服务行为，促进医院提高服务质量和管理水平[3]。

医院针对医保工作引入信息化概念，优化管理模式，强化管理手段。通过建立完整通畅的医保患者门诊、住院、诊查、治疗、信息传输等管理系统，把医保政策中的许多管理要求直接设计在网络管理中，建立多方位查询、统计功能，通过HIS信息系统将甲类、乙类、乙类增比药品或诊疗项目及医用材料名称、类别、价格编入计算机局域网，既增强了医保工作的准确性，简化工作程序，提高工作效率，又提高了诊疗项目和药品使用的透明度。同时，医院的医保工作接受社保局和医保管理中心的指导、监督和检查，对病历档案中出现的不规范行为，如纸张化验单未标记时间及名称、自费项目未签知情同意书、检查结果在病历记录中未见记录及分析、使用医保限适应证的药品在病历中没有相关记录等违规行为，将对医院进行超定额药品数倍的扣款和拒绝拨付医保款项等的处罚，以期促进医保工作和医院工作的规范化[4]。

1.3 病历档案是商业医疗保险理赔的重要证据

人们保险意识的提高，社会商业保险的发展，使商业医疗保险成为社会医疗保障体系重要的补充部分。在保险人发生意外伤害、健康保险和综合寿险引发的理赔案中，病历档案作为真实记录被保险人治疗、抢救等就医过程的原始材料，则成为了保险公司理赔给付的重要和直接的依据。曾有1名40岁的被保险人投保了“综合意外险”1份，保险费100元。保险期间因突然站立而扭伤了腰部，影响了正常的生活。到医院看病时经医生检查，在病历中诊断记录为：急性腰肌损伤。根据该保险条款规定：因意外伤害事故发生的医疗费用，可按规定报销给付医疗费用超过100元的部分医疗保险金。如果被保险人检查诊断是慢性腰肌损伤，非意外事故造成的按规定则不给予赔付。保险公司依据病历检查记录属意外伤害，给予其报销赔付了近千元的医疗费用，使保险人的权益得到保障，减轻了负担。

2 加强病历档案管理，服务医疗保险制度

病历档案代表和反映医院的医疗质量和管理水平，也是执行医疗保险制度的前提[5]。医疗质量是医院的“生命线”，病历档案管理要纳入医院管理的重要内容，通过建立健全医院-质量控制科-各科室的三级病历质量控制体系，对病历档案的各个环节质量实行控制、监管、评价、反馈。针对病历档案存在的不及时、不准确、不全面、不完整、不合理等问题，我们要做好以下几个方面。

2.1 要按规定时限及时完成病历书写

医生每天面对要诊治的许多患者，应遵守每次诊治后就及时记录，如果事后再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑[6]。《病历书写基本规范》明确规定：“住院志、入院记录应当于患者入院后24 h内完成；24 小时内出、入院记录应当于患者出院后24 h内完成；24 h内入院死亡记录应当在患者死亡后24 h内完成；首次病程记录应当在患者入院8 h内完成；死亡记录应在患者死亡后24 h内完成”等[7]。曾有一患者因胸闷加重入院，诊断为冠心病和高血压病3级并做了首次造影明确冠脉病变，医生拟等待患者病情稳定后择期进行二次造影并放入支架，但是患者于夜间病情突变，次日早间加重而抢救无效死亡。患者家属认为是支架置入术不及时导致患者死亡而要求封存病历。在事实认定入院期间医院方不存在治疗不及时的情况下，医院通过书面复函与患者家属沟通和解释，患方最后表示理解，但当时主管医师因为患者较多未能及时完成该病历中的死亡记录，而事后的“补救”措施差点使医院陷于被动。

2.2 要真实、客观记录患者的病情[8]

病历档案真实记录了参保人的疾病种类、发病时间、治疗过程、医疗费用等信息资料，参保人员一旦患有疾病或发生意外，保险公司将根据病历档案了解参保人发病的过程、时间及病况而给予一定的赔偿，但由于个别医护人员法制意识淡薄， 碍于情面或责任心不强等原因，弄虚作假，造成病历档案记录有误，而损害保险机构的合法利益。《规范》中对病历书写的细节做了硬性规定：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名等[9]。这些规定，解决了病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法，明确了什么是病历的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准。

2.3 要体现尊重患者知情同意权

患者接受医疗服务的过程中，医务人员有把患者的病情、检查手段、治疗措施、医疗风险等告之的义务，并及时答疑解惑；患者可通过医生知悉了解自己的有关医疗信息并进行自主选择的知情同意权，最后以减少疼痛恢复健康而结束双方医疗合作关系[10]。医疗保险的患者发生特殊检查治疗项目、“目录”外自费项目等治疗项目，医生要先征求患者同意并签字；医院因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。曾某一患者因右侧颈肩痛月余来院复诊要求继续给予封闭治疗。医生经检查有两处压痛遂进行压痛点局部封闭治疗，在进行第一处压痛点治疗时无不适症状，后在第二处压痛点注入封闭液时患者出现麻木无力，呼吸困难而立即给予抢救。患者家属对接诊医师封闭操作过程提出异议，医院方经过查阅患者病历，追问病史，此患者患癌症已1年有余，来医院就诊时仍在肿瘤医院住院，经CT检查发现已存在转移但无法确定是否存在病变。医院方在诊疗过程中没有过失行为，病历书写记录也详细，但是医生在进行封闭操作前，没有给患者签署知情同意书，因而给医院工作带来不必要的麻烦。

总之，病历档案对规范医生行为，提高医院管理水平起到促进作用，为发展医疗保险事业提供了重要的保障[11]。加强对病历档案的管理，保证病历档案的真实性和完整性，更好地服务于患者、医院和社会，推动健全全民医疗保险体系。

[参考文献]

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[2]傅荔秀.完善病历档案管理防范医疗纠纷[J].现代医药卫生，2007，23（27）：3308-3310.

[3]黄建军.浅谈医院病历档案的管理[J].科技情报开发与经济，2008，18（19）：80-81.

[4]李俐.医院病历档案管理工作探讨[J].中国校医，2013， 27（5）：393-394.

[5]赵一云，刘 坤.对加强医院病历档案管理工作的思考[J].求医问药，2012，10（1）：515-516.

[6]邓冬云.病历档案资源的开发与利用[J].中国医药科学，2013，3（6）：145-146.

[7]胡庆宏.病历档案管理的思考[J].中国医药科学，2012，2（6）：143，145.

[8]李伟明.加强运行病历监管，促进病历档案质量提高[J].中国医药导报，2010，7（1）：153-155.

[9]杨勰，黎佳平，肖娟.浅析我国医疗责任保险之困境[J].现代医院管理，2013，11（1）：41-45.

[10]焦玲.浅议临床工作中落实患者知情同意权的措施与意义[J].基层医学论坛，2012，16（24）：3194，3200.

医疗保险诊疗项目管理篇10

一、目标任务

认真宣传发动城乡居民积极参保，宣传面达100%；全县参保率达90%以上，贫困弱势群体达到全覆盖；完善制度，规范管理，提高服务水平，住院实际补偿比提高到50%以上，合作医疗保险基金当年利用率控制在85%左右。

二、基金管理、筹集和使用

（一）基金管理实行专户储存，封闭运行，县筹县管。用原*县新型农村合作医疗基金财政专户。

（二）基金筹资标准：筹资水平分为两个档次。

一档：筹资水平为每人100元,其中：居民个人自筹20元，中央财政、市财政、县财政补助80元，其中中央40元，市36元，县4元。

二档：筹资水平为每人200元,其中：居民个人自筹120元，财政补助标准与第一档相同。

没有参加城镇职工基本医疗保险的我县城乡户籍居民,以户为单位可自由选择其中一个档次参保。

（三）基金筹集

1.居民个人参保资金筹集

居民个人缴费部分由乡镇政府负责组织收取。居民个人缴费部分于*年11月10日前筹集到位，并在*年11月15日前缴存到县新型农村合作医疗基金财政专户。居民缴纳城乡居民合作医疗保险经费后，在2009年1月1日至2009年12月31日期间享有获得城乡居民合作医疗保险医药费用补偿的权益。

农村的五保户、低保对象、乡重点优抚对象（不含一至六级伤残军人）和未享受民政“三类”救助的持证残疾居民贫困人员，选择一档参加城乡居民合作医疗保险，个人应缴纳的20元参保费用除五保对象、未享受民政“三类”救助的持证残疾居民，由政府全额资助外，其余对象由政府资助10元、个人缴纳10元；选择二档参加城乡居民合作医疗保险，个人应缴纳的120元参保费用除五保对象、未享受民政“三类”救助的持证残疾居民由政府资助20元、个人缴纳100元，其余对象由政府资助10元、个人缴纳110元。

城镇的低保对象、重度（一、二级）残疾人和本人收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人（后简称“城镇三类人员”），参加城乡居民合作医疗保险，政府每年再按不低于60元给予补助。城镇三类人员选择第一档参保，政府从补助的60元中安排10元用于资助参保，个人每年缴费10元；政府补助余下的50元由县合作医疗保险管理办公室记账，用作当年个人医疗费用的个人负担部分。城镇三类人员选择第二档参保，政府补助60元，个人缴费60元。

2.政府补助资金筹集

财政补助经费按相关规定及时拨付到*县新型农村合作医疗基金财政专户。

（四）基金分配及用途

1.基金分配

城乡居民合作医疗保险基金分为家庭账户基金和统筹基金，统筹基金分为大病、风险基金。

家庭帐户基金占总基金的26%。一档为26元/人；二档为52元/人。

大病统筹基金分为住院补偿金和慢病补偿金，大病统筹基金占其基金的64%。其中住院补偿金占其资金的54%，慢病补偿金占其基金的10%。

风险基金占总基金的10%，风险基金分为大病储备金和风险储备金，其中大病储备金和风险储备金各占总基金的5%。

2.城乡居民合作医疗保险基金用途

门诊家庭帐账户基金在家庭参保人员内部可调剂使用，用于参保人员门诊医药费用的补偿，未使用或未用完的可以结转下年使用，但不能冲抵下年参保自筹资金。

大病统筹基金主要用于参保人员因大病（指住院及慢性非传染性疾病）发生的医药费用补偿，其中住院补偿金用于参保人员住院医药费用补偿（含二档筹资水平参保的人员所增加的范围），慢病补偿金用于参保人员因患主要慢性疾病所发生的医药费用补偿。

风险基金用于城乡居民合作医疗保险基金超支或意外情况的应急支付。

（五）基金补偿

1.补偿模式：门诊家庭账户＋住院统筹＋大病二次补偿

2.补偿标准

门诊补偿：一档26元/人，在定点医疗服务机构就诊的医药费用在家庭账户中实报实销支出，用完为止；二档52元/人，在定点医疗服务机构就诊的医药费用在家庭账户中实报实销支出，用完为止。选择二档参保的居民，发生恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾脏移植术后的抗排异治疗三种重大疾病的门诊医药费用，不设起付线，补偿比例按住院补偿标准执行，仅限于在县级及其以上非盈利性医疗机构报销，每人每年补偿限额为10000元。

住院补偿标准：

医疗机构级别

类别一级医疗机构

（含未定级乡镇卫生院）二级医疗机构

（含未定级县级医疗机构）三级

医疗机构

起付线100元300元1000元

一

档补偿比例75%50%40%

封顶线累计30000元

二

档补偿比例80%55%45%

成年人封顶线累计50000元

未成年人封顶线累计60000元

慢病补偿：纳入慢性病补偿的有慢性支气管炎、高血压、糖尿病、慢性风心病、脑血管意外康复期、恶性肿瘤、系统性红斑性狼疮、肝硬化、结核病、计划生育节育手术并发症10种疾病。由县城乡居民合作医疗保险管理办公室指定的定点医疗机构提供专项体检报告，或由县城乡居民合作医疗保险管理办公室组织专家到各乡镇进行巡回诊断，经县城乡居民合作医疗保险管理办公室审核确认，由当地乡镇城乡居民合作医疗保险管理办公室根据确诊报告进行登记，发给《*县慢性病门诊药品费用补偿卡》。在县、乡级定点医疗服务机构门诊治疗，药品费用补偿比例为50%，“一档”每人每年最高补偿限额为1000元，“二档”每人每年最高补偿限额为2000元。

3.补偿范围

门诊补偿范围：各种检查检验费、药品费、治疗费、观察床位费。外出人员凭在外地非盈利性医疗机构门诊收费发票到户籍所在乡镇的卫生院报结补偿费用，补偿费用在其门诊统筹账户内支出。

住院补偿范围：城乡居民合作医疗保险基金只对城乡居民合作医疗保险规定疾病所发生的医疗费用进行补偿，在城乡居民合作医疗保险基本用药目录和基本诊疗项目范围内给予补偿。如：住院费、护理费、药品费（输血费用）、治疗费、手术费、麻醉费、三大常规检验费、肝肾功能检查费、血糖检查费、血生化检查费、X光费检查费、B超费检查费、心电图检查费、胃镜检查费、CT费。

外出人员发生的住院医药费用补偿。只对在外地非盈利性医疗机构发生的住院费用进行补偿,住院患者必须在入院3日内报告户籍所在地乡镇城乡居民合作医疗保险管理办公室，方能获得住院医药费用补偿。其补偿起付线、补偿比例按规定标准执行。

参保人员同时又参加了其它商业保险的补偿。对其在非盈利性医疗机构发生的住院医疗费用，患者或其亲属须持所需要报帐资料原件报结医药补偿费用。

对资助参加城乡居民合作医疗保险的对象实行大病医疗救助。大病医疗救助不设起助线，不限定病种，实行住院治疗及时审定，事前事中及时救助。大病医疗救助办理程序按民政相关规定执行。

对参保孕产妇补偿。孕产期保健检查诊疗服务项目实行定额补助每人100元，住院分娩平产的每例孕产妇定额补助400元，剖宫产按普通住院病人报销费用。

提高住院医药费用中的中医药费用补偿比例。住院医药费用中的中成药、中药饮片、中草药、中医诊疗费用、经市药监局批准的院内中药制剂和中医适宜技术的费用补偿比例提高10个百分点。县内医疗机构由收费软件自动结算，县外医疗机构手工审核分类结算。

提高床位费用限额。在物价政策范围内，一级（含乡镇）医疗机构床位费用最高限额为15元/日，二级（含县级）医疗机构床位费用最高限额为35元/日，三级医疗机构床位费用最高限额为40元/日。本县内乡镇医疗机构取得物价部门批准收取床位费用超过9元/日标准的依据，以及县级医疗机构取得物价部门批准收取床位费用超过11元/日标准的依据，报县合管办备案。

县城乡居民合作医疗保险工作领导小组根据全县城乡居民合作医疗保险基金结余情况，可对发生的住院医药费用数额较高参保居民进行大病二次补偿（大病二次补偿方案根据当年基金使用情况另行制定）。

4.不予补偿范围

下列情况发生的医疗费用不属于城乡居民合作医疗保险补偿范围：

因工伤、交通事故、打架斗殴、自杀、犯罪行为及酒后闹事而发生的医疗费用；

医疗事故、司法鉴定、劳动鉴定、职业病等发生的费用；

在盈利性医疗机构就医发生的医疗费用；

使用的非基本用药及非规定诊疗项目目录发生的医疗费用；

近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗等发生的费用；

各种美容、健美、减肥、增高、增胖项目以及非功能性整容、矫形手术等发生的费用；

假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；

各种自用保健、按摩、检查和治疗器械费用；

治疗性病和戒毒费用；

特殊检查（如核磁共振等）、特殊材料以及城乡居民合作医疗保险不报销的辅助检查等。

5.补偿方式

（1）参保者在本县内定点医疗服务机构凭《*县城乡居民合作医疗保险证》、身份证或户口簿可自由选择县级医院、乡镇（中心）卫生院、村卫生室就诊。转县外医院就诊由定点医疗服务机构出具转院相关证明。

（2）参保者在本县内定点村卫生室（社区卫生服务站）门诊，使用合作医疗专用三联处方，在家庭账户余额限额内，由病人或其亲属在报销登记簿上签字生效，家庭账户余额不足部分由居民自行承担，村卫生室垫付的医药费用每月凭专用处方、门诊补偿登记薄到乡镇城乡居民合作医疗保险管理办公室经审核，凭审核结算单到乡镇卫生院报结补偿经费，其补偿经费由乡镇卫生院垫付。

（3）参保者在本县内定点县级医疗机构、乡镇（中心）卫生院及其门诊部门诊实行现场报销，即随看随付随报，并由病人或其亲属在报销登记簿上签字生效。参保患者需住院治疗在入院时出示《合作医疗保险证》和身份证或户口簿,医疗机构核对其真实性,保存《合作医疗保险证》原件和身份证或户口簿的复印件,预付医药费用，出院时结清后退还其《合作医疗保险证》。定点医疗机构每月将相关材料报乡镇、县城乡居民合作医疗保险管理办公室审核，后由县财政局复核直拨其垫付的医药补偿资金。

（4）参保者在县外医疗卫生机构就诊，本人自付医药费，治疗结束后凭有效发票、一日清单、医院诊断证明、出院证明、《合作医疗保险证》、身份证或户口簿等证明材料，到所在乡镇城乡居民合作医疗保险管理办公室审核报结补偿费用。

（五）违规行为责任追究

参保人员转借、涂改《合作医疗保险证》的，其证为无效证件，定点医疗机构不予补偿医药费用。借出证者当年再无权获得医药费用补偿，并由管理经办机构没收证件。借出证者和借证者骗取基金行为由城乡居民合作医疗保险管理经办机构查处，所骗取基金必须如数退还县城乡居民合作医疗保险基金专户，对态度恶劣、拒不退还、情节严重的移交公安机关进行处理。

定点医疗机构及相关经办人员在接诊参保患者、垫付或支付患者医药费用时，必须认真核对其身份真实性，并在其《合作医疗保险证》内如实进行填写相关信息。对发生的门诊医药费用未如实在《合作医疗保险证》内记录填写的，由医疗机构和相关经办人员按发生的医药费用3倍进行赔偿，对情节严重的，将取消经办人员从业执资。对制造虚假证据等套取合作医疗保险基金的行为按发生的医药费用3倍进行赔偿。

三、实施步骤、任务及职责

（一）宣传动员（*年10月至*年11月10日）。各乡镇及时召开城乡居民合作医疗保险工作会议，对乡村干部和医务人员做好宣传，进一步提高认识，明确任务。充分利用好广播、电视、标语、板报、宣传车、手机等宣传通讯工具，采取多种方式，向居民宣传2009年城乡居民合作医疗保险政策，重点是如何办理参保手续、补偿标准、补偿程序，帮助居民群众消除参加城乡居民合作医疗保险的思想顾虑，增强居民群众的健康意识、自我保健意识和互助共济意识。深入了解居民对城乡居民合作医疗保险制度的意见和建议，针对居民群众普遍关心的具体问题，有的放矢，做好耐心、细致的宣传、解释和引导工作。

（二）收取居民自筹资金（*年10月10日至11月10日）。各乡镇要明确责任，在做好深入细致的政策宣传基础上，采取乡镇领导驻村，乡、村干部进村入户等多种灵活方便的方式，积极筹措居民自筹资金，向居民户出据《重庆市新型合作医疗收费专用收据》。广泛挖掘社会各界对城乡居民合作医疗保险的关注，多方筹资解决特困乡村居民参保自己出资困难的问题。城乡居民缴纳参保费用截止时间为*年11月10日，收取的居民自筹资金于*年11月15日前存入县城乡居民合作医疗保险基金专户。

（三）基础信息管理（*年10月10日至*年12月31日）。各乡镇在收取居民自筹资金的同时要做好《参保人员登记表》的填写、校核工作，在*年12月25日前完成参保人员基本信息资料的校录、入保、激活，《合作医疗保险证》打印工作，在*年12月31日前完成《合作医疗保险证》的发放到户工作。

（四）补偿标准执行和监管（2009年1月1日至2009年12月31日）。各定点医疗机构严格执行对参保人员医药费用补偿标准、兑现落实补偿费用。定点医疗机构发生的就诊补偿信息要及时准确的录入专网，县乡经办机构对定点医疗机构申报的医药费用进行严格审核。县乡监督机构按职责规定进行监督检查，严厉查处违规行为，确保制度规范运行。

四、工作要求

各乡镇要认真组织学习制度和方案，准确把握政策，制定完善本乡镇的管理制度和措施。切实落实各项责任，抓紧抓落实各阶段具体工作，确保各项任务圆满完成。进一步建立健全城乡居民合作医疗保险管理相关制度，从快、从严查处违规、违纪行为，确保城乡居民合作医疗保险工作健康发展。建立目标责任考核办法，严格兑现奖惩。