肝胆外科实习医生总结十篇

肝胆外科实习医生总结篇1

【关键词】 病例分析法； 教学； 肝胆外科

中图分类号 R657 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）33-0132-02

Application of Case Analysis in Teaching for Department of Hepatobiliary Surgery/YU Shui-ping.//Chinese and Foreign Medical Research，2013，11（33）：132-133

【Abstract】 It is an important stage for surgical clinical practice and the ability of medical thinking decide whether to adapt to the fast pace of medical work environment in the future for students.Method of case analysis arouse the student’s initiative，creativity through clinical practical cases，to use heuristic，inquiry，comparison，induction and extended to teaching in department of hepatobiliary surgery，in order to improve the clinical thinking ability of interns better.

【Key words】 Method of case analysis； Teaching； Department of hepatobiliary surgery

First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541000，China

外科临床实习是理论向实践过渡的重要阶段，能否培养良好的临床思维能力将直接关系到医学生今后能否适应快节奏医疗工作及自我价值的实现。肝胆外科多数疾病专业性强，是医学本科实习生短时间内难以掌握的一门学科。但不可否认的是，一般医学院校安排实习期均较短，优于课程繁重，就业压力大，实习生往往感觉所学知识难以应用甚至无从下手，直接影响实习效果[1-2]。多年来，笔者通过自己的教学实践，将病例分析教学法应用于肝胆外科的实习教学中，帮助学生较好的掌握肝胆外科的基本知识，培养良好的临床思维能力。

1 病例分析法教学的目的

病例分析法教学是指借助临床中常见的切实病例为载体来调动学生的积极性、主动性、创造性为出发点。教师的主要任务在于引导学生主动探索、积极思考，主要靠学生的自身实践活动来实现教学目标。病例分析教学法有助于充分发挥教师的主导作用和学生的主体作用，摆正教与学的关系，学生学习的主要任务是主动的将既往课堂中学到的理论知识应用到临床实践中，在日常临床工作中遇到的疑惑通过主动复习理论知识而得到解惑。教师的主要任务不是向学生传授现成的知识，而是为学生探索和发现知识的意义创造条件和提供帮助[3]。

2 病例分析法教学的应用

2.1 病例分析法的启发阶段

启发的精髓在于质疑，鼓励学生有疑，有疑才能去探索[4]。医学实习生刚进入肝胆外科实习，由于专业性强，很多学生往往感觉所学知识难以应用甚至无从下手。这时候，带教老师应该给予积极的引导启发，让实习生了解本专业疾病的一些基本情况，比如：胆总管结石中夏科氏三联症课本中是如何描述的，胆囊结石的描述是怎样的，是如何进行日常的诊疗的等，对这些知识点实习生一般相对熟悉，和初次接触患者产生的陌生感有截然不同的感受，从而能更快的理解接受这些知识点，这样也能更好的提高实习生实习的注意力和兴趣。

2.2 病例分析法的提问阶段

带教教师必须适时在学生智力活跃状态时进行提问，诱导实习生发现问题、解决问题的能力。要促进学生解决问题有意识地从“以专业知识为中心”向“以问题为中心”转移，教学活动的主体从“以教师为中心”向“以学生为中心”转移。科学、高效的教学查房有利于培养实习医生临床思维和操作技能。在日常诊疗中，拆线是实习生经常面临的诊疗操作，很多实习生很武断的认为很简单，把丝线从随意的一个地方剪断拆除，带教老师发现后就应指出是错误的，结合具体的病例，然后提问：为什么这样是错误的，这样做会有什么后果，再进一步就是为什么要把缝线的结打在一侧，这样由浅入深的发问，推动实习生主动的思维分析，原来目的就是医疗操作的无菌原则，避免暴露在体表的丝线拆除时通过皮下加大污染的几率。通过这样的提出问题再解决问题，实习生往往就记忆深刻，而且增加了他们的学习兴趣和仔细观察的能力。当然，提出问题最好是结合具体的病例，结合实习生的理解能力，由浅入深，由简入繁，层次分明，这样才能取得良好的效果，

2.3 病例分析法的比较归纳阶段

临床医学知识必须在理解的基础上才能掌握、记忆和运用。更主要的是要结合具体病例，运用比较归纳的方法[5-6]。比较是在学习过程中对病情相近而又不同的知识点进行比较，提高认识，比较是培养学生思维能力和分析能力的一个重要途径。例如，讲胆管结石的临床表现时，文字讲解比较空洞。列成表格，比较肝内胆管结石和肝外胆管结石的特点（表1），实习生对知识点的掌握就会更加深刻。归纳总结是学习过程中对零散的、不成系统的知识进行提炼和分类，通过归纳总结，对日常遇到的疾病可以得到更全面更深刻的认识，比如对原发性肝癌的诊断归纳为：乙肝肝硬化病史，腹胀厌食消瘦的临床表现，甲胎蛋白的显著升高及典型的影像学检查，这样既简单明了，又准确实用，可明显提高实习生的学习能力。

表1 肝内外胆管结石的比较

项目 肝内胆管结石 肝外胆管结石

结石性质 胆固醇结石或胆色素结石 多为胆色素结石

临床表现 腹痛、畏寒高热及黄疸 多无黄疸表现

影像资料 肝内外胆管扩张 肝内胆管局限性扩张

手术方式 胆总管切开取石 肝实质切开取石或肝部分切除

2.4 病例分析法的延伸阶段

一般医学院校安排实习期均较短，接触的病例有限，因此需要多方面的延伸实习生除课本中的知识点，如在科室的大查房和教学查房中，让实习学生总结汇报病史，提出自己的见解，这样可训练他们的临床思维，又可培养学习兴趣[7]；比如在原发性肝癌的治疗中，目前国内外的主要治疗措施，除了手术切除外还有介入化疗、射频消融、微波治疗、酒精注射、分子靶向治疗等，这样不但可以增加实习生的知识层次，也延伸了实习生的视野，为他们以后的学习和临床创造思维提供空间。

总之，外科实习是医学本科教育的重要环节，是熟悉临床工作并初步形成临床思维的关键时期。如何将理论知识与临床工作中的实践有机结合，作为实习带教者应努力解决医学知识学习与临床思维训练相衔接的问题，使医学实习生能尽快的从学生到临床工作者的角色转变。

参考文献

[1]薛建辉.关于心胸外科临床实习带教应用临床路径式教学法的体会[J].贵阳中医学院学报，2011，33（3）：133-134.

[2]谢家儒，谢炯辉.标准化患者结合动物实验在外科急腹症教学中的应用[J].中外医学研究，2011，9（27）：162-163.

[3]丁成华.略论启发式教学法在中医诊断学教学中的应用[J].中医教育，2008，27（2）：59-60.

[4]广晖.实现教学启发式教学的方法[J].河南教育（高校版），2006，1（8）：42-43.

[5]熊世红.发式教学在眼科教学中应用[J].承德医学院学报，2007，24（4）：446-447.

[6]刘宝华 ，徐琰，张安平，等.启发式教学法在普通外科教学中的应用[J].医学教育探索，2008，7（10）：1075-1077.

肝胆外科实习医生总结篇2

另一个现实问题也摆在我们临床医生面前：数字医学，我懂吗？我能做什么？普通临床医生应该如何认识自己在数字医学中的角色？实际上，已有不少临床医生敏锐地认识到数字医学实践对推进临床学科发展的重要意义，及早进行了数字医学的临床实践摸索，并取得了优异成绩。例如：浙江医科大学第一附属医院将3D技术应用于活体肝移植实践，有力地支撑了精准手术决策［1-2］；广州总医院骨科积极开展了数字骨科的创新性研究，将数字化重建与快速成型技术应用于复杂上颈椎疾患等骨科疾病的诊治，取得了良好的疗效［3-4］；新疆医科大学第一附属医院将数字技术应用于对巨大肝泡型肝包虫病的诊断治疗［5］，中国人民总医院、福建医科大学第一附属医院、中山大学第一附属医院等单位开展了基于肝脏三维图像的肝段自动划分及虚拟性肝切除临床实践，提高了肝脏外科的精准技术水平等［6-9］。其中有一个团队的发展轨迹十分值得我们关注，即南方医科大学附属珠江医院肝胆一科团队。2002年该团队开始进行数字医学在肝胆胰外科的应用研究。他们在研究工作中克服了常用的国外Myrian等软件只能进行肝脏3D和单面虚拟手术、CT的3D功能也存在重建质量和交互性差异的弱点，在数字虚拟人肝胆胰图像3D和仿真手术基础上，率先通过对64排CT采集数据技术的改进，突破了获取活人体亚毫米图像数据的瓶颈，研发出了具有我国独立自主知识产权、能同步立体显示肝胆胰脏器的MI-3DVS软件，实现了解剖数字化和诊断程序化；同时，在国际上率先自主研发了由外科医生操作的多功能仿真手术器械和仿真手术系统，可有力地配合MI-3DVS进行仿真手术，指导临床术前制定精准手术方案，实现了手术可视化，解决了大量的临床疑难问题，建立了我国首套数字医学肝胆胰外科数据库［10-15］。黄志强院士指出：南方医科大学研发出来的三维成像技术，作为我们国家代表性的三维数字医学技术，应用于外科方面。对于临床上了解肿瘤与门静脉、肝静脉和肝动脉的关系，作为术前评估，比以前更容易了，誉其为转化医学的良好典范［16］。

总结在数字医学实践中获得优异成绩者的成功经验，有以下几个关键性成功元素：（1）创新的攻关理念，即数字医学技术如何直接转化为临床病人实施精准治疗、获得最佳效果服务。（2）明确的攻关目标，如南方医科大学附属珠江医院肝胆一科团队的主要目标是建立可为外科医生直接操纵的、用于指导精准手术的腹部医学三维可视化系统——MI-3DVS—虚拟手术系统，及其要完成这个总目标必须实现的子课题（特殊组织、微小器官信息获取、图像分割、三维重建，手术导航等）。（3）多元的攻关团队，其中包括临床外科医生、解剖学专家、影像学专家、计算机专家、软件制作专家等。（4）坚韧的攻关精神，在临床科研的实施中边学习、边实践、边研究、边验证、边总结、边思考，不断升华，不断赋予新的研究目标和内涵，使课题不断向纵深延伸、向高层发展，始终充满活力。（5）最重要的，他们有一个精诚团结的攻关领导核心。转化医学有三层内涵。第一阶段即T1阶段，是根据临床需求，进行创新性研究，力求实验室和临床研究的成果能用于提高疾病防治效果。个人理解，简言之，就是结合临床“找问题，做研究”。从数字医学角度来说，就是要根据临床的需求，进行数字医学基础研究，获得关于数字人体的新认识，开发出新的临床精准诊断疾病、虚拟手术的应用技术手段以及管理手段，用于临床诊断、治疗和预防等，提高诊治水平和效果。这个阶段，涉及到人体解剖、外科学、病理生理、影像学、计算机三维成像、信息化网络平台的构建等多个学科的联合攻关。中国工程院程京院士最近在中国医师协会外科医师分会第五届学术年会的报告中谈到，我国转化医学路径的特点是“CURING”模式，C：Clinic，临床，从临床发现问题；UR：UniversityResearch，大学研究，将临床发现的问题在大学进行相应的研究；IN：Industry，工业，通过工业化将研究成果制备成产品；最后，还有G：Government，即政府的支持。数字医学的T1阶段正是CURING模式的生动体现。首先，要寻找到与数字医学相关的临床问题，如肝胆管结石病容易复发，术后残石率高达61.3%，再手术率高达56.4%，即使有纤维胆道镜的普遍使用，残石率仍可达19.5%［17］。因而复杂性、多发性肝胆管狭窄并结石病人常需多次、反复手术，给病人带来极大的痛苦。究其原因，主要是肝内胆管的走行多变，狭窄位置不定，术前难以确切显示定位，确定诊治策略存在一定的难度。B超、CT、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胰胆管成像（MRCP）等现代化检查手段都不能达到理想的诊断。南方医科大学附属珠江医院肝胆一科团队抓住这个临床问题，将其凝练成“如何获取亚毫米微细脏器、管道数据”这一科学问题，与数字人体解剖专家、影像专家、计算机专家联合攻关，最终突破了高质量胆道数据采集的瓶颈，获得了高清度结石、扩张或狭窄胆管的图像数据，使病变繁杂、难以确定根治性治疗方案的肝胆管结石手术变为病灶明确、手术方式精确。在此基础上经过与软件生产公司的联合，使研究结果变为可用于外科医生在临床独立电子计算机上操作的软件系统，术前进行虚拟手术，拟定精准治疗方案，使Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb肝胆管结石病的术后残石率降低至1.0%［18］，治疗效果大大提高。目前该软件系统正在接受政府（国家食品药品监督管理局）的审查，争取在国家法律法规的批准、监督下正式上市，在临床广泛推广应用。由此可见，数字医学的T1阶段，要从临床出发考虑问题，研发出直接为临床所用的数字医学设备、软件产品，具有重要的“原始创新”意义。临床是T1阶段的首要启动环节，如果没有临床问题的发现、挖掘，就谈不上此后的一系列转化研究的进程。既往许多基础研究费精劳神完成后却被束之高阁，其主要原因常常是在T1阶段没有选准能解决临床需求的问题所致。临床医生在T1阶段所担负的角色应该是临床问题的发现者、科学问题的凝练者、临床科研的实践者、研究结果的验证者。临床医生的任务是如何深入细致地发现临床中的疑难问题，将其提升、凝练成如何进行科研攻关的科学问题，并参与进行攻关研究，验证研究结果，促进临床诊疗技术的进一步发展。转化医学的第二阶段，即T2阶段，是将研究成果用于日常临床工作及制定预防保健决策。这是使T1阶段研发的成果真正转化成为促进人类健康的有效措施的实践过程。从数字医学实践来看，应是充分应用各种数字技术产品所体现出的数字技术的精准性、快捷性、信息共享的广泛性等，对临床疑难问题进行精确的分析评估，对比分析研究，发现特异性数字征象，总结规律性经验，用于指导和拟定精准的手术或综合治疗方案，并验证其临床效果，挖掘新的问题，进一步转化，进入新一轮T1进行深入研究和改进。

简言之，就是将T1阶段研发出的数字医学技术成果进一步“推广应用，验证提高”。因此，该阶段是消化吸收再创新的重要阶段，内涵更加丰富，范围更加广泛，需要投入更多的人力、物力、精力、财力。也只有通过这一阶段，在T1产生出的数字医学原始创新成果才能得到真正意义上的印证和认可，为临床所接受，为病人服务，创造出巨大的社会效益和经济效益，实现转化医学的真正目的。在此阶段，由于临床医生最接近临床实际，最有利于及时观察、研究、探索、发现T1结果的时效性、准确性，因而应该可以发挥出创新性研究的更大潜能，更多的主观能动性。临床医生在数字医学T2阶段担负的角色应该是T1阶段研究成果的临床实施者、推广应用者、对比研究者、归纳总结者。在这方面，已经有大量的研究报告得以证实，诸如我们在前面所提到的多个优秀团队的杰出工作。转化医学的第三阶段即T3阶段，是将实验与临床研究作为制定卫生法规的依据。T3是更高层次的转化，具有更重要的指导全局的意义。从数字医学实践探讨其含义，我理解就是要充分运用信息传递的快捷性、信息共享的便捷性等数字技术的优势，准确快速地汇集和分析各种资料，进行队列研究及RCT研究，为各项疾病的规范性诊治“指南”、“共识”的制定、医疗机构等级评定、医保的范畴决策等提供依据，以及通过高层次的行政管理、学术规范管理举措，进一步规范医疗行为，增强医务人员素质，提高临床诊治水平。简言之，“拟定规矩，规范行为”。临床医生在此阶段担负着更为重要的角色和任务，他们应该是数据采集者、资料分析者、标准制定者、依据提供者。例如，最近中华医学会外科学分会胆道外科学组应用现代数字医学影像学技术，包括3D成像分析技术，结合解剖学、手术学、病理学依据，制定了胆道疾病规范性诊断治疗文件，用以指导胆道外科临床，使数字医学技术成为开展规范性精准肝胆外科的有力支撑。综上所述，数字医学绝不仅仅是影像学专家、计算机专家、医学管理专家的事情，在数字医学T1、T2、T3相互转化的进程中，临床医生承担着重要的角色，是不可低估的中坚力量。同时，通过数字医学实践，使临床医生对病情的分析、治疗的决策由过去的经验决断转化为今天由信息技术支撑的精准决断，有助于提高分析、决策的精准性，从而使病人获得最佳的治疗效果。这不仅造福于广大病人，而且有助于提高临床医生自身素质，促进学术发展，规范医疗行为，更好地为病人服务。临床医生在数字医学中如何胜任自己的角色？（1）具备多种知识，不断学习提高。临床医生要实现数字医学的转化医学理念，产生创新性研究成果，不仅需要掌握外科学、手术学、解剖学知识，而且要具备计算机学、信息学、影像学等多方面的知识，只有加强学习，不断进取，才有可能适应“知识爆炸”时代数字医学与临床医学相互交融、日益迅速的技术发展。（2）认真思考问题，凝练攻关靶标。创新性成果来源于创新性思维，而创新性思维来源于在看似平凡的临床现状中勤于发现现存问题，善于凝练科学问题。如果每天满足于完成日常工作，熟视无睹，得过且过，是不可能有所发现、有所发明、有所创造、有所前进的。（3）组织交叉团队，团结合作协调。一个人的技术水平再高，所具有的知识毕竟是有限的。临床医生充分认识自己在数字医学T1、T2、T3的角色，是为了更好地发挥主观能动性，主动进行基础研究与临床需求之间的相互转化，使病人直接受益，但应认识到数字医学是个多种知识交叉融合的前沿学科，单凭临床医生是难以完成复杂的整体研究工作的，应注重与其他学科专家的紧密联手，虚心向他们学习，尊重他们的创新思维，协调合作，共同努力，方能完成转化医学大业。（4）注重创新发展，勿忘主题目标。转化医学之所以被高度重视，是因为既往诸多耗费大量资金的基础研究难以付诸于促进临床医学发展、使病人受益的现实，因此，在进行数字医学创新发展的探索时，应时刻勿忘转化医学的根本宗旨，注重从临床找问题，为促进又快又好地精准诊断治疗、切实提高人民健康水平而解决问题，防止重蹈覆辙。

作者：卢绮萍

肝胆外科实习医生总结篇3

关键词：肝胆外科、切口感染、多因素分析、对策

切口感染为所有外科术后最常见并发症之一，当今社会无菌技术飞速发展及多种广谱抗生素的应用可以降低其发生率，但尽管如此切口感染发病率仍比其他术后并发症的发生率要高得多。术后切口感染严重影响病人的预后，对病人的术后康复引起严重的后果，而且还会给病人家庭增加巨大不必要的经济负担[1]。因此为了降低术后切口发病率，笔者通过回顾研究我院623例肝胆外科并发切口感染的病例，通过对比分析法总结其发生的因素及相对应的防范措施，现将具体情况总结如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料 通过研究我院在2008年1月至2012年1月期间肝胆外科病例623例，其中男性399例，女性224例，年龄最大75岁，最小18岁，平均年龄55岁。623例患者实施的手术类型具体总结如下：肝移植，肝叶切除术，胰腺肿瘤切除术，胰十二指肠切除术，肝肿瘤切除术，胆总管探查引流术等。

1.2 方法 通过回顾分析研究我院在2008至2012年期间的切口感染病例，包括病人的病例，档案记录的查房单，病程单，辅助检查结果，切口分泌物实验室检查结果，并将其按不同发病原因统一记录于统计调查表中。

1.3统计学方法 应用SPSSl5.0软件分析，计数资料采用百分比表示，数据对比采取X2校验，P>0.05，差异无统计学意义，P

2、结 果

通过统计分析623例肝胆外科病人，术后发生切口感染的病例为123例，发病率为19.7%。通过具体的统计学方法χ2检验，发现能影响患者切口感染的确切因素有6个，分别为白细胞计数，手术时间长短，手术出血量，切口类型，医用碘伏消毒程度，术中广谱抗生素用量及种类。

2.1单因素Logistic回归分析

以肝胆外科手术患者有无手术部位切口感染为因变量，以性别、年龄、职业、文化程度、生源地、居住所在地、婚姻状况、经济状况、费用类别、居住状况、工作压力、经济压力、体型、手术季节、术前空腹血糖、术前糖化血红蛋白、术前血红蛋白量、术前血钠水平、术前血清高敏C反应蛋白含量、术前白细胞升高程度、ASA麻醉评分、围术期高血糖、手术时间、术中出血量、胃肠道营养、手术性质（急诊或者择期）、手术方式、手术室各区域布局、切口类型、手术切口长度、切口抗生素冲洗、是否放置引流、术后引流量、术后抗生素使用情况和基础疾病自变量赋值后进行二分类Logistic回归分析，结果发现手术室各区域布局合理、放置引流和抗生素切口冲洗是肝胆外科手术患者手术切口感染的保护因素，高龄、急诊手术、手术时间长、手术切口长和Ⅲ类切口是肝胆外科手术患者手术切口感染的危险因素。

2.2 多因素Logistic回归分析

以肝胆外科手术患者有无手术部位切口感染为因变量，选择本研究进入肝胆外科手术患者手术切口感染单因素Logistic回归分析方程的8个自变量为自变量进行多因素Logistic回归分析，α入=0.05，α出=0.10，结果发现放置引流和抗生素切口冲洗是肝胆外科手术患者手术切口感染的保护因素，高龄、急诊手术、手术时间长和Ⅲ类切口是肝胆外科手术患者手术切口感染的危险因素。

3、讨 论

肝胆外科术后切口感染的危险因素与其他外科切口感染有许多共同点也有其特殊之处，主要特点是其感染的危险因素涉及患者本身与外科医生的操作[3]，具体危险因素及防范对策总结如下：

3.1 切口类型 肝胆外科术后切口感染主要原因是受腹腔内肠源性细菌感染，由统计学资料显示，Ⅲ型切口的感染率高达59.4%，但由于肝胆外科的特殊性，常常需要涉及到胆道切开，上消化道分离，肝小叶切除等Ⅱ，Ⅲ类型切口，且统计学显示这两种类型切口感染率均显著高于Ⅰ型切口，所有增加了其术后发生切口感染的概率。因此为了降低其感染率，需要外科医生在术前术后要做好无菌操作；仔细消毒切口；关闭腹腔前仔细冲洗腹腔，用碘伏反复消毒切口；术后放置腹腔引流且时刻保持引流管的畅通；选用抗生素需按照患者的引流液细菌实验室检查做相应的改变。

3.2 手术切口缝合 通过本次研究笔者还发现，切口的缝合好坏直接影响切口是否感染。由主刀医师等经验丰富的医师缝合的切口感染率显著低于实习医生等非主刀医师的缝合感染率。因此肝胆外科的切口感染与医生的缝合经验有密不可分的关系。所以外科医生在缝合切口时因注意减少死腔，争取一次性缝合，打结时松紧度适宜，严密缝合皮缘。

3.3 切口消毒及冲洗 作为所有外科手术，切口消毒都是一种非常简单却行之有效的一种规避切口感染的手段，经过外科长时间的发展，已经被医学界广泛认同，这也是无菌术提高的重要原因。最常用的冲洗液是无菌性生理盐水，用其冲洗切口可以洗净切口的细碎脂肪组织，灰尘，坏死组织的碎片等，可以显著降低切口的带菌量。切口的消毒肝胆外科广泛使用碘伏。碘伏是单质碘与聚乙烯吡咯酮的不定性复合物，医用碘伏浓度较低，其起着光谱杀菌的作用，对大多数细菌有杀灭作用，但其对蛋白质等不起损害作用，所以在医学界被广泛应用。经统计学资料显示，切口经过碘伏消毒可以明显降低其感染发生率。所以将无菌生理盐水与碘伏联合使用，是有效规避切口感染的重要手段。

3.4 术中失血量 由于肝胆外科手术入路的特殊性，肝脏等器官又是人体主要供血器官，所以术中出血极为多见。由于肝胆外科手术时间均长且操作复杂，所以病人可能会长时间的出去，经过大量输注晶体补充液和人工血液，导致组织器官血供不足，组织缺氧，似的组织发生坏死等，降低切口的愈合力，及免疫力，所以迅速精准的操作，对外科医生提出了更高的要求。所以在术前仔细检查，做出正确的手术方案是必不可少的。

综上所述，对肝胆外科术后切口感染的危险因素是多方面的，从笔者此次观察发现的几点危险因素，感染的发生除了与患者本身有关，但更多方面是关于外科医生的操作，因此为了降低术后切口感染的发生概率，需要外科医生严格实施无菌操作，注意细节，操作熟练迅速，最大程度的降低切口感染的发生概率。

参考文献：

[1] 洪锦兰，郝元涛. 手术部位感染相关因素研究进展[J]. 中华医院感染学杂志，2010，20（5）：748-750.

肝胆外科实习医生总结篇4

文献标识码： A

文章编号： 1672-3783(2008)-7-0050-01

【摘 要】 由于青藏高原独特的地理环境和人文环境，各类疾病的发生、发展和治疗均与内陆低海拔地区有所不同。高原地区地广人稀、居住分散、交通不便，加之经济发展较内陆地区滞后，信息闭塞及宗教因素等原因，很多疾病的发病及预后有着较为显著的特点，胆道疾病的发生发展亦是如此，高原特殊的自然环境，饮食习惯等对胆道本身的病理改变和身体的代谢活动也就不同。本文试图通过高原地区胆道结石病的特点及治疗方法和胆道外科的发展现状，使高原地区胆道结石病的治疗前景更加广阔。

【关键词】高原地区 胆道结石 胆道外科 发展现状

1 高原地区胆道疾病的特点

1.1 世居高原民族主要以游牧为主，其主食是牛羊肉、乳制品等，极少食用蔬菜，并有大量饮酒的习惯，因此胆固醇含量高，加上高原地区气候干燥，日照时间长，蒸发量大等因素，体内胆固醇含量增多，过高的胆固醇从胆汁中沉淀析出，积聚成结石，因此青藏高原地区胆道结石的病人以胆囊结石为多见，且多数系胆固醇结石。

1.2 因世居高原民族特别是游牧人群因其饮食特性很少种植蔬菜，也没有用粪尿浇灌蔬菜的习惯，同时也很少食用蔬菜，即使是半农半牧的居民也不用新鲜粪便浇灌地，加之高原缺氧，太阳辐射强，气候干燥自然环境不利于细菌、蛔虫卵等微生物的生长，因此胆道蛔虫症等在青藏高原较为罕见，也未见此类报道。

1.3 由于结石形成的位置等因素，高原地区发生急性梗阻性化脓性胆管炎较少，因胆管狭窄引起的梗阻也较少。另外因饮食较为单调，情绪上的稳定也是急阻脓性胆管炎少发的因素之一，虽然胆囊结石的病人约有30％可能出现黄疸，甚至因交通不便或其他原因就诊太晚而造成胆囊穿孔等，却很少有梗阻性化脓性胆管炎发生。

1.4 因高原地区特有的居住特点和交通不便等因素，病人常有病史长，均有反复发作的病史，而且常以胃病为主诉就诊，因此胆囊及胆总管周围和十二指肠韧带多呈炎性、充血、粘连、肥厚及纤维化改变。有部分患者有胆囊管短缩，甚至和胆总管融合等情况，会给手术治疗时造成困难。

2 高原地区胆道结石病的治疗及发展现状

2.1 传统治疗方法

2.1.1 一般来说对病程较长，全身情况较差的患者或中毒症状明显的患者应采用胆囊造口术，引流感染灶，使病人度过危机，胆囊造口术也可应用于胆囊局部炎症重、渗血多、解剖界限不清，并且技术、设备条件不允许作其他手术的患者。

2.1.2 绝大多数病人可行胆囊切除术，切除方法有顺行法和逆行法两种。其中顺行法较为常用，采用此法手术时必须了解胆囊管、胆总管和肝总管三者的解剖关系，并且应注意操作时避免误伤肝右动脉。

当因炎症等原因造成解剖关系不清时可采用逆行法切除胆囊。

在行胆囊切除时由于可能同时存在胆总管结石，因在行胆囊切除术的同时行胆总管探查T形管胆总管外引流术。

2.1.3 有肝内胆管结石的患者可行高位胆管切开取石术。对于肝内多发结石和泥沙样结石的患者由于很难一次手术取尽，应行内吻合引流术，以利于余结石排入肠道，以及通畅胆流控制感染，防止结石新生。对于肝内胆管结石病变局限于一叶并合并有肝萎缩者可切除病变的肝叶；同时行内吻合引流术。

2.2 腹腔镜手术的开展及应用

2.2.1 腹腔镜胆囊切除术（LC） LC在内地已经较普及，内地许多县、市级医院均购置了腹腔镜设备，LC是他们开展的主要腹腔镜手术。高原地区因其经济、文化、信息产业等发展均较滞后，未能普及LC，但大部分三级医院和部分市级医院也购置了腹腔设备，并已熟练开展手术。LC的适应症已由慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉扩大到急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、萎缩性胆囊炎等，LC已成为治疗良性胆囊疾病的“金标准”术式。但腹腔镜胆囊切除术的适应症因设备条件、手术者技术的熟练程度和经验而不同。LC术中避免胆道损伤至关重要，因此应做到显露“三管”（胆囊管、肝总管和胆总管），明确三管关系，对于肝总管显著困难时还可行术中胆道造影，发展残留结石，做到万无一失。

2.2.2 腹腔镜胆总管手术 随着腹腔镜技术的熟练掌握，胆总管结石的治疗方式已由原来的开腹胆总管切开取石，T管引流转变为腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合，或腹腔镜下胆总管切开取石，T管引流，或腹腔镜下经胆囊管胆道镜取石，或LC术前、术中或术后行ERCP＋EST取出胆总管结石，但是对于胆总管结石大于1.5cm行ERCP＋EST比较困难。

2.2.3 腹腔镜下胆肠吻合术 虽然胆管口径小，胆管壁薄，行胆肠吻合比较困难，而且术后发生胆漏的可能性较大，但对于熟练掌握腹腔镜下缝合技术的医师来说，腹腔镜下大口径胆肠吻合术应该是一个发展方向。

参考文献

［1］ 李立波，蔡秀军，魏琪.腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床研究［J］.中华普通外科杂志，2004,19:79-81.

肝胆外科实习医生总结篇5

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.269文章编号:1006-1959(2010)-05-1273-01

肝胆外科学是现代临床医学中发展非常迅速的一门前沿学科,与其他外科专业相比有自己独特的诊断和治疗方法。近十几年来,随着新的医学技术的出现和发展,肝胆外科的整体技术也得到了不断加强。同时在教学上也面临着各种新的挑战,这就迫切需要临床教学不断学习新技术、新理论,探索新的教学方法,只有这样才能赶上学科的发展,适应医学生的求知欲望[1]。临床见习是培养合格医疗工作者的关键环节,也是临床教学中不可或缺的一部分,其主要目的是让学生在教师指导下,初步熟悉医院的工作环境,学会与患者沟通合理处理医患关系,初步掌握常见病和多发病的诊断及治疗原则,为以后的临床实习和工作打下坚实基础[2]。因此如何让学生尽快进入角色,改进教学方法,达到预期的教学效果,一直是我们思考和努力的方向,现将带教心得总结如下。

1.科学制定见习计划,充分做好课前准备

1.1 见习前要让学生复习好理论知识方面的相关内容,了解本次见习的要求,做到有的放矢。

1.2 带教老师要充分明确本次见习的目的、内容及教学大纲的要求,并认真学习教材中的内容。

1.3 根据见习的内容,选择典型的病例:在选择示范病例时,要考虑所选择的病人病情是否稳定,能否配合,以免引起病人不必要的病情波动,增加危险因素;同时也要考虑所选病例的典型性,能够具有该病种特有的症状、体征,从而达到较好的学习效果。在选择病例的同时,要综合考虑各方面的因素,选择几个不同性质、不同临床表现的病例作为见习对象,这样既能够保证临床见习病例的生动,又能保证学生们能多方面的了解疾病的各种表现。

1.4 要贯彻"以病人为中心"的宗旨,尊重病人的隐私,维护病人的合法权益,带教老师在课前要先向病人说明带教的目的,让病人充分理解,以取得病人的合作。有些恶性肿瘤患者对自己病情及预后并不了解,因此尽量避免带教时涉及相关方面的内容。同时,也要让患者知道其有选择是否配合的权利,如若不愿意或有事不能予以配合,也不要感到为难,以免增加病人的心理负担。有家属在场时,还应征求家属的意见,以取得配合。

2.采取多种见习方式相结合的方法

2.1 病房见习:带教老师将计划见习的病种从理论上进行简练的讲述,带领学生对提前筛选好的病人进行问诊和体格检查,问诊和体格检查以一名学生主查,带教老师提问,引导其他学生进行补充,并给予必要的指导纠正。学生问诊及体格检查结束后,离开病房,再由带教老师引导,学生汇报病情,提出诊断及处理方案。教师引导全组同学进行渐进式讨论,纵向完成该疾病的学习,横向进行鉴别诊断。最后由教师进行归纳总结,进一步强调理论课内容,加深理解及记忆。

2.2 病例讨论:一为见习学生参与病区病历讨论,最后由带教老师进行讲解答疑,归纳总结。一为提前到病案室借出所需病种病历数份:同学分两组,由一名同学汇报病历,并提出诊治意见,其他同学分别发言,共同讨论,全程由教师引导,完成整个疾病的学习。

2.3 手术教学光盘示教:对肝胆外科相关的手术,选取比较典型的病例,进行手术录像演示,同时结合录像内容进行讲解。

2.4 标准化病人:带教前将学生分成几个小组,由带教老师扮演病人,学生演医生。例如:带教老师模仿一"胆囊结石伴急性胆囊炎"患者就诊,先由"医生"采集病史,"病人"以右上腹疼痛做病史陈述,随后由"医生"进行体格检查,当检查右上腹时,"病人"表现为明显的压痛及反跳痛,据此,进一步行相关检查,结果提示腹部B超发现胆囊结石,最后"医生"总结分析,做出初步诊断,并与相关疾病进行鉴别,并提出治疗方案。在整个"模拟诊疗"过程中,带教老师可适当做一些点拨和提醒,这充分体现了教学过程中学生的主体作用和教师的主导作用。

3.严格执教,加强医德医风教育

临床见习是学生与临床工作的第一次接触,也是对其树立良好医德医风的最佳时期,且由于肝胆外科就诊者经常有恶性肿瘤患者,病人可能对病情并不了解,因此在带教过程中不但要认真指导学生的临床见习,同时亦要尽可能的避免涉及病人病名及预后的相关问题,以免加重患者的心理负担。同时在问诊、查体过程中,除了帮助做好患者的思想工作外,更要鼓励学员认真对待每一位病人,尊重病人、关心病人,以实际行动赢得患者的信任。同时要考虑到女性患者的害羞心理,充分尊重她们的隐私,以身作则,使学生受到良好熏陶,培养学生全心全意为人民服务的医德医风,使之认识到作为一名医师不但应具备精湛的医术,还应具备良好的职业道德[3]。

在近2年的见习带教过程中,笔者通过加强以上几点,获得了良好的带教效果。学生满意度高,同时也得到了患者的支持和理解。肝胆外科的见习与其他临床学科一样,即有理论知识的学习,又有临床诊疗的实践。只有把理论和实践很好结合起来,才能提高肝胆外科临床见习带教的效果。

参考文献

[1] 吕游,张示杰. 肝胆外科临床教学体会[J].农垦医学,2008,30(4):355-357.

肝胆外科实习医生总结篇6

――致医生

“为了病人本人的利益，我将采取一切必要的诊断和治疗的措施，同时，我一定要避免两种不正当的倾向：即过度治疗或无作用的治疗……我将牢记尽管医学是一门严谨的科学，但是医生本人对病人的爱心、同情心及理解有时比外科的手术刀和药物还重要……我要让自己记住，我不是一台看病机器也不是恶性肿瘤本身，而是一个活生生的人。他的病可能会影响到他的家人以及造成沉重的家庭经济负担。我的责任是要考虑到所有的这些事……对于来求助于我的病人，我一定要拿出我最精湛的医术，当看到他们身体康复的时候我会倍感愉快。”

这段掷地有声的文字就是希波克拉底誓言的现代版，两千年来一直被奉为医生行业的道德典范。无数的人曾经背诵过它，也有无数的人只是背诵了它，然而，对于中日友好医院肝胆外科主任杨志英来说，这决不仅仅是脱口而出的誓言，而是他必须履行的承诺。

用精湛的医术赢得患者的信任

如果你是一名面临选科的实习医生，我一定建议你避开肝胆外科。原因很简单，那里的工作除了困难大很辛苦外，最让人望而却步的是那些随时可能发生的医疗纠纷。

虽然人的本能都是趋吉避凶，可就是有人想不开，非要一脚踏进来，这个人就是杨志英主任。

想当年，杨志英主任是很多人羡慕的对象，他一毕业就进入了协和医院，师从肝胆外科学界的老前辈钟守先教授和唐伟松教授，耳濡目染之下杨志英主任渐渐地爱上了肝胆外科，一干就是二十年。

二十年来，他每日奋斗在临床工作的第一线，在普通外科领域积累了丰富的经验，在肝、胆、胰及甲状腺等普外科疾病的诊断和外科治疗方面颇有心得，尤其是疑难病例的诊断外科手术治疗方面积累了丰富的经验。他率先在协和医院开展了完全腔镜肝实体肿瘤切除术；完善了巨大肝血管瘤剥除术，使手术并发症率、死亡率、出血率及住院时间均明显降低；在协和医院率先开展脾脏良性肿物的部分脾切除术，保留患者脾脏功能等等领先的治疗方式和手段；还发明了新术式治疗复杂及延误诊断的腹膜后闭合性十二指肠损伤，发表在国外医学杂志，为医学界所认可。更加值得一提的是，他还独立完成了大量的肝、胆、胰疑难手术：包括直径达45cm、重达10kg的肝转移瘤切除等；直径达33cm、重达5.5kg的巨大肝恶性肿瘤切除；半肝联合胰十二指肠切除治疗进展期胆囊癌；各种类型的肝脏手术，包括中肝、尾状叶肿瘤切除；肝门胆管癌根治、胆囊癌根治、胆管损伤的修补等胆道外科疑难手术；各种类型的胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除、保留脾脏的胰体尾切除、胰岛素瘤切除等胰腺外科疑难手术。

杨志英主任精湛的医术赢得了患者的信任，很多病患不远万里慕名而来。都说大学因师而著名，医院因医生而兴旺。杨志英主任调入中日友好医院一年后，凭借自己熟练的医疗技能和良好的口碑，患者追随而来，使科室的状况有了巨大的改观。之前科室全年的肝胆胰手术不足50台，增加到现在的数百台；代表肝胆外科手术水平的胰十二指肠切除术由原来每年不足10台，发展到了30-40台；肝脏手术由原来每年不足20台发展到了100多台。整个学科就这样慢慢发展起来了。

用医者的仁心赢得患者的赞誉

杨志英主任在工作上的努力，让他成为了老师眼中的得意门生，领导麾下的重点人才，但是这些对杨志英主任来说都不过是鞭策自己前进的动力，真正让他感到骄傲的，是患者对他的信任，是患者口中由衷的一句“好医生”。

“作为医生，任何时候都不能忘了自己的本职工作，那就是治病救人，你所做的一切工作，最终目的都应该是为了让患者得到利益，恢复健康。只有多为患者想一点，多为患者做一点，才能真正成为一名好医生。”

“多为患者想一点，多为患者做一点，才能真正成为一名好医生。”在采访过程中，这句话出现的频率极高，可见这已然成了杨志英主任的一种生活习惯。

曾经有一名病人在常规体检中发现肝部有一个肿瘤，经诊断需要手术切除。在术前检查过程中，杨志英主任发现该患者有甲状腺病史，于是安排他做了甲状腺检查，结果发现甲状腺也需要做手术。两个病灶，两台手术，本来是很简单的事情，但是这名患者却犯了难。“我当时想，如果手术分两次做，不但费用高而且痛苦大，重要的是我还要休息很长时间耽误工作。”万般无奈之下，他决定跟杨志英主任谈谈，看看能不能两台手术一起做。杨志英主任得知情况后，十分理解患者的担心，虽然，两台手术一起做的话风险大了很多，而这事，杨志英主任是完全可以推辞的，但是，他没有，因为在他的心里，患者的需要是天大的事。最终，在其他大夫的配合下，手术从早上8点多一直做到下午4点，手术十分成功。“杨大夫不仅消除了我的病痛，更化解了我的心结。他是一位替患者着想的好大夫！”

医生也是人，也有喜怒哀乐，但就是因为他们是医生，所以他们必须把个人的情绪放在第二位，而患者永远是第一位的。

一天，一位确诊为胆管癌的病人来到医院，杨志英主任仔细询问了病情，认真查看了患者的CT片后当即给他们办理了住院手续，安排了手术日期，按部就班的给患者做了术前排黄及恢复肝功等一系列的术前准备工作。可就在这个档口，杨志英的父亲不幸病逝了。听到这个消息，患者一方面理解杨志英主任的丧父之痛，可另一方面又不免担心，杨大夫会及时回来吗？手术会如期进行吗？就在患者对按期手术已不抱任何希望的时候，杨志英主任出现了，看得到他因悲伤而红肿的双眼，也看得到因赶路而沾染的风尘。但是无论怎样，手术如期进行。后来，患者的女儿在网上写到：“杨教授并没有因为失去父亲情绪低落而延迟手术，而是非常成功地做好了肝胆外科最大的一台手术挽救了我母亲的生命，我们由衷地感谢杨教授，我们认为他不是一个普通的人。因为失去父亲是人生最大的痛苦，任何人都会影响到情绪、影响工作、影响一切，但是他却不同，他真正尽到了医生的职责：就是在任何情况下都不能因为个人情绪而影响工作。杨志英医生是一个真正的好医生，是一个称职的好医生，是医生中的典范我们很庆幸遇到这样一位敬业的好医生。”

“不求有功，但求无过”是现今很多医生的座右铭，在“医疗纠纷猛于虎”的今天，很多医生在工作的一开始就想着如何躲避麻烦，“躲与不躲，两种截然不同的心理状态一定会影响医生的工作，我相信，信任是相互的，只要医生真的努力做了，就一定会换来患者的理解。”也许就是因为这样，所以杨志英主任从不介意为别的医生“打扫战场”。重做别人失败的手术，所承担的风险可以想象，但是，只要患者需要，杨志英主任就会毫不犹豫。

还记得这样一名患者，2005年确诊胰头病变，首诊医生安排她进行了切除手术，遗憾的是，手术不仅没有结束她的病痛，反而造成了胆管堵塞；2006年，她又在另一家知名医院进行了两次胆肠吻合术，希望可以恢复健康，没想到手术的结果依然不能尽如人意。对生命的渴望让她不停的寻医问药，可是很多医生看了她的病例后，考虑到她经历了三次手术胆管已经太短，且还有严重的腹腔粘连，再次手术的失败率极高，都拒绝了她。最后她找到了杨志英主任，原本只是想试试，并没有抱太大的希望，可令她没有想到的是，杨志英主任斩钉截铁的说：“放心，虽然困难，我们应该可以治好的！”作为医生，杨志英主任当然知道再次手术自己将面临着什么，但是他却丝毫没有考虑到自己的利益，手术如期进行。患者后来在网上写到“八个小时后，杨志英大夫的高超医术结束了我身体痛苦及治疗无望的生活。”

人们常说，“孩子听老师的，病人听医生的”，的确如此。对于患病者而言，医生的一句鼓励与宽慰远比其他人的千句万句来的实在，遗憾的是，很多医生往往专注于疾病本身，却忽略了这一点，而杨志英主任，却把鼓励与宽慰当成了自己工作的一部分。在肝胆外科，很多病人接受的是大型手术，手术过后，病人和病人家属都是心里没底，为了安抚病息和家属的情绪，给他们吃颗定心丸，同时也为了对患者负责，观察病情，杨志英主任的身影常常出现在术后的重症监护室，这种习惯他保持了二十年。有时病人手术后心情不好，烦躁不安，甚至大发脾气，杨志英主任都会用自己博大的爱心为他们做心理辅导，安慰并鼓励他们，增加他们活着的信心。

凭着这份医者的大爱之心，在肝胆外科摸爬滚打了二十余年的杨志英主任从未被人投诉，反而赢得了赞誉。这样的记录堪称行内的奇迹。然而这不是奇迹，是杨志英主任真心为患者想、为患者做出辛勤付出后广大患者予以的真诚回报。

做到这些，就是好医生

别看杨志英主任安慰患者时妙语如珠，在采访时却是个极不善言谈的人。可以高居好大夫网站肝胆外科患者推荐率第一的好医生，自然会有自己的心得，采访后，我们冒昧的帮他做了总结：

作为一名好医生，要有高尚的医德。我国自古就有“学医先学德”的古话，这是一个好医生最基本的素质。每个病人来看病，都是把自己的生命和健康交付给了一个素昧平生的人，只是因为这个人是医生。所以，一名好医生不会辜负患者的信任，对能够救治的病人，他会尽全力救治，对不能够救治的病人，他会让他安详地、有尊严地度过余下的生命。

作为一名好医生，精湛的医术是不可缺少的条件。尽最大的努力救病人于水火，是做一名好医生的基本要求，而只有具备了高超的医疗技术，才能完成这一目标。这就要求为医者应该从临床的实际需要出发，以解决患者实际问题为目的，在工作中不断的积累、学习、思考和总结，力求使自己的医术精益求精。

作为一名好医生，应当是一个沟通高手。作为医生，会时刻面对来自不同地区，不同文化，不同背景的病人，这就要求医生要用不同的方式方法与病人沟通，而沟通的目的是为了让病人信任医生，配合医生的各种治疗。

作为一名好医生，必须学会控制自己的情绪，保持乐观的人生态度。虽然医生也是凡人，但是医生却不能乱发脾气，不可以悲观。对很多病人来说，医生是上帝伸向这个世界“唯一的手”，所以，不管遇到什么样的病人，医生都要对每一位病人充满爱，给他们带来希望和安慰。

好医生是寂寞的，因为他要淡漠名利，只有这样的才能做到心无旁骛专心救治；好医生是辛劳的，因为他要时刻准备着，只要患者需要就随时出现在他们面前……

这是对杨志英主任作为一名患者心中好医生的总结，但是这样的文字却远远不够，我陷入了一种从未有过的担忧，也许我永远无法正确的表达杨志英主任在患者心中的形象。那么，就让患者自己说吧：

“我今年35岁，经历过一些事情，遇到过一些人。有些人聪明、有些人善良、有些人身怀绝技、有些人心怀仁慈……这些人会让我很羡慕、但不会敬仰。而杨主任就像神一样，对他的感情是发自内心的尊崇与敬重。”

专家简介：

杨志英，主任医师，北京协和医学院副教授、北京大学医学部副教授，北京协和医学院及中日友好临床医学研究所硕士生导师。

现任卫生部中日友好医院普通外科・肝胆外科主任，担任《癌症进展》杂志编委，《中华医学杂志》审稿专家。

学习工作经历：1991年毕业于中国医科大学，获医学临床学士学位；同年分配到北京协和医院外科工作；1993年-1996年毕业于北京协和医学院，获外科学硕士学位；1996年-2011年5月在北京协和医院基本外科及肝胆外科工作，多年来工作在临床第一线，在普外科及肝胆胰外科领域积累了丰富的临床经验。2011年5月调到卫生部直属中日友好医院担任肝胆外科主任。

肝胆外科实习医生总结篇7

关键词：腹腔镜；胆囊切除；胆道损伤；原因以及预防

腹腔镜胆囊切术是现代外科中的经典微创手术方式，现在已经成为治疗胆囊疾患的最佳选择，但是在手术中由于各种原因导致胆道损伤成为最为严重的并发症，据国内文献报道腹腔镜胆囊切除手术致胆道损伤的发生率为0.32%。由于胆囊疾病的发生率逐年增加以及腹腔镜手术的逐渐在基层医院的普及，腹腔镜胆囊切除所致的胆道损伤越来越多。

2012年7月以来在我院进行腹腔镜胆囊切除患者120例，发生胆道损伤的5例，发生率约为4.1%。

1资料与方法

1.1一般资料 2012年7月以来在我院腹腔镜胆囊切除的患者120例，其中男74例，女46例，年龄其20～70岁，平均年龄45岁。其胆囊结石伴慢性胆囊炎患者69例，胆囊结石伴急性胆囊炎患者21例，胆囊息肉患者27例，Mirizz综合征3例。全部病例均为胆囊良性病变。

1.2治疗方法 采用气管插管全麻，以压力12～14mmHg经脐中建立气腹。采用三孔法，观察孔设在脐部，主孔设在剑突下约2～3cm的位置，将辅助孔设在右肋下缘。

首先认清肝门的位置以及十二指肠的大致走向，初步了解胆总管、肝总管及胆囊管之间的三管关系。通过观察，大致了解手术的难易程度，对于胆囊水肿粘连严重者，一般将肝门横沟以上作为手术操作区域，肝门以下严禁操作，以免过深的手术操作损伤肝门结构；分离点选择在胆囊壶腹由粗变细处。向右侧打开哈氏袋下方及后三角浆膜，使后三角充分分离，然后将胆囊前三角充分分离，使前后三角在胆囊壶腹后汇合。这样胆囊动脉与胆囊管充分显露出来，缓慢分离二者，即可显露胆囊管的汇入处。从各个角度确认Calot三角内无其他管道进人胆囊或肝脏，认清胆管结构后夹闭并切断胆囊管及胆囊动脉，顺行切除胆囊。

2结果

本组120例患者平均手术时间为80min，其中5例发生胆道损伤，其余病例全部治愈，无其他并发症。

3讨论

随着腹腔镜技术的胆囊手术中的广泛开展，胆道损伤等并发症也在术中不断显现。有资料统计显示，传统开放式胆囊切除术中约有 0.1%～0.5% 的患者发生胆道损伤，而 LC 手术胆道损伤的发生率可高达 10%。虽然笔者所在医院 LC 术中胆道损伤的发生率与上述统计结果存有一定的差距，但也不容忽视，所以针对 LC 胆道损伤开展积极的预防措施十分必要。

3.1强化手术医师的整体素质培养 胆囊切除手术是腹部外科手术中最为常见且最危险的术式之一，因此临床手术医师应具备丰富的胆道外科手术经验。

笔者所在医院对临床手术医师进行全方位的培训工作，以此提高他们的职业素质，强化操作能力。此外，成立 LC 手术小组，组员由外科两名主治医师及两名高龄资住院医师组成，目的是使他们可以互相加深对胆道系统的变异、解剖、病理变化的掌握程度，提高术中操作水平。同时还定期对术者进行培训，使其对 LC 的危险性和术中可能出现的问题有着充分的认识，正视腹腔镜技术和术者技能的局限性，当病情程度过于复杂或超出术者自身技术驾驭的能力时应及时选择开腹或中转开腹手术，以最大限度地避免胆道损伤等并发症的出现。

3.2 深入学习胆道二维结构知识 LC 属于一种新型的外科手术，具有操作简便、创伤小、恢复快等优势，但也存在一定的缺陷，如：①远距离操作；②二维结构；③无触觉操作，无法精细解剖 Calot 三角结构，若手术医师操作不当，极易损伤内脏、血管，引发胆道损伤等并发症，甚至死亡。针对以上缺陷，临床医师应加强对二维解剖结构的学习，全面掌握相关解剖结构。此外，首次进行 LC 的医师在操作时应有丰富经验的医师在场。

3.3重视术前检查 在手术操作过程中，多数外科医师习惯以正常胆道系统的解剖结构为图标，进而寻找和显露胆囊管，常常忽略了副肝管、迷走胆管等异常解剖结构的存在。腹腔镜术者虽有较为丰富的操作经验，但若术前未行系统的影像学检查和评估，对异常解剖结构形成的"陷阱"仍难以避免。因此，在临床工作中往往会出现经验丰富、对胆管损伤风险甚是熟悉的医生发生胆道损伤的可能性。因此，应重视术前的影像检查和评估，当发现明显的胆管解剖结构异常时，术者可对此形成良好的意识，对术中存在的困难形成正确的认识，必要时可选择经验更为丰富的医生进行操作。

3.4 LC 术中胆道损伤的处理及预防措施 本研究通过对 LC 术中胆道损伤者的诱发原因进行分析，发现 Calot 解剖变异、胆道解剖变异、胆囊结石嵌顿及出血等情况均是 LC 术中诱发胆道损伤的常见因素。笔者认为，当术中出现上述情况时，应选用吸引器钝性负压刮吸分离，不可应用锐性器械或电凝钩分离；在进行胆囊管样组织的分离时，首先辩明管状结构是否进入胆囊，确认进入胆囊后方可结扎，但在确认前尽量不要离断，若需离断不可用电凝或电切。通过这种方法可以有效避免胆总管的进一步损伤，同时也为发现及处理胆道损伤提供了便利的条件。此外，LC 术中操作时若发生出血情况，不可盲目止血，应冲洗干净后吸净血水，并以钳夹止血，以此避免不必要的损伤。

胆管损伤的发生对医生和患者而言都是一较大的难关，因其一旦发生便会出现胆汁性腹膜炎或梗阻性黄疸，患者需经历再次手术的修复，因此，需积极地重视胆道损伤的发生[1-4]。本次研究显示，Calot 解剖变异、胆道解剖变异、胆囊结石嵌顿及出血等情况均能增加胆道损伤的发生率，主张从强化手术医师的整体素质培养、深入学习胆道二维结构知识、重视术前检查等几方面进行干预，从而最大限度地降低胆道损伤的发生率，尽可能地保证患者的安全。

参考文献：

[1]金奇兵.腹腔镜胆囊切除术712例临床观察探讨[J].中外医学研究，2013，11（27）：140-141.

[2]吕富欣，邰升.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的外科治疗与预防的新进展[J].哈尔滨医科大学学报，2011，45（3）：294-296.

肝胆外科实习医生总结篇8

【关键词】 阻塞性黄疸；流行病学；临床特征

文章编号：1003-1383（2013）04-0527-03 中图分类号：R657.4 文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.019

目前，尚缺乏较大宗有关阻塞性黄疸（Obstructive Jaundice， OJ）的临床流行病学资料。为此，我们总结分析了惠州市二家有代表性的医院近20年收治的OJ患者的临床资料，以期能掌握当地有关OJ的临床特点和发病规律，报告如下。

资料与方法 1.一般资料 收集惠州市中心人民医院及博罗县人民医院1993年1月～2012年12月收治的OJ患者病例资料。

2.入选标准 患者经临床症状体征、实验室检查（血清总胆红素浓度>17.0 μmol/L）及影像诊断确诊为OJ者。同时需系惠州市本地常住户口，外地来惠州人口定居15年以上者入选。

3.观察项目 统计入选患者的年龄、性别、户口情况、阻塞因素（胆管结石患者同时统计是否合并有胆囊结石）等，并对患者前10年（1993～2002）、后10年（2003～2012）进行对比分析。本文中的胆管结石指胆总管结石、肝总管结石和/或合并有肝内胆管结石。由于OJ易继发胆管炎，因此拟定继发性胆管炎不作为独立因素列入病因。

4.统计学方法 利用Excel软件建立数据库，数据处理由SPSS 17.0统计软件包完成。计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验进行组间比较。P

结 果 1.阻塞性黄疸逐年收治情况及年龄分布 二家医院在20年间共收治OJ患者2088例，收治数呈逐年上升趋势，收治时年龄2个月～109岁， 40～80岁患者占本组的78.1%，为OJ高发年龄（见表1）。

基金项目：惠州市科技计划项目[惠市科字（2011）61号]。

作者简介：钟洪才（1967-），男，广东省兴宁市人，副主任医师，医学硕士，研究方向：肝胆外科。

2.性别、年龄及户口变化情况 本组患者男927例，女1161例，男∶女=1∶1.3，前、后10年性别比例构成上差异无统计学意义（P>0.05）；按20岁为一年龄组进行分组发现，各年龄段前、后10年比例构成上无统计学意义（P>0.05）；城镇户口722例，农村人口1366例，农村患病人数略高于城镇患病人数，比例为1.9∶1，但前、后10年户口比例构成上无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3.单个阻塞因素的变化 本组资料中，排名前2位的单个阻塞因素分别是胆管结石（1546例，其中伴胆囊结石569例），肿瘤（265例，其中胆管癌183例），其它因素引起者88例。后10年胆管结石伴胆囊结石、胆管肿瘤分别在胆管结石、肿瘤中的构成比例明显高于前10年，差异有统计学意义（P

注：χ2=8.0297，P=0.0046。

4.胆管结石位置变化比较 阻塞因素仅为胆管结石的1546例OJ患者中，通过比较发现胆总管结石合并胆囊结石OJ患者、肝外胆管患者，后10年较前10年明显增加（P0.05）。见表5。

讨 论 OJ是肝胆外科常见的临床症状，由于其病因复杂、临床病程长短不一、黄疸轻重程度不一（有的仅为隐性黄疸），因此其临床发病率资料不易获得。所以，有关OJ的流行病学资料并不多。但我们在临床工作中却发现，OJ患者住院病例有逐年升高趋势。为此，我们通过调查惠州市二家医院收治的OJ患者资料，发现了近年来当地OJ流行病学的一些特点和变化趋势。

近20年来，惠州地区OJ总体呈上升趋势，前二位病因为胆管结石、肿瘤。惠州地区地处广东东南部，是沿海城市，属亚热带季风气候区，农村人口较多。我们的资料提示：惠州地区OJ患者主要是良性疾病，尤其是肝胆管结石仍是OJ的主要病因，这与沿海、西南、长江流域、南方的广大农村人口中，原发性胆管结石比较常见的情况[1]相符。有文献报道[2]：超过78%的胆管结石患者均有黄疸表现。本组资料提示：单一因素引起的OJ中，胆管结石患者占全部OJ患者的74.0%（1546/2088）。这说明胆管结石（包括肝外胆管结石、肝内外胆管结石，及合并有胆囊结石的胆管结石）是OJ的主要病因之一，与文献报道一致[2～4]。因此，预防和减少胆管结石的发病率是当地降低OJ患者的主要任务。一般认为：胆道感染、胆汁滞留、胆道寄生虫及胆汁异常等情况易罹患胆管结石。因此，注意个人卫生、改善生活环境、减少寄生虫感染，以及注意饮食结构、饮食习惯、平衡膳食、加强锻炼等措施均有可能有效地预防胆管结石的发生，从而减少OJ的发病率。

肿瘤是引起OJ的第二位原因，这与文献报道一致[3，4]，包括胆管及胰腺肿瘤、壶腹部肿瘤、肝癌转移至胆管或压迫胆管、胆管内癌栓形成、胆管外恶性肿瘤压迫等。

关于阻塞性黄疸与年龄的关系，目前未见专门的研究报告。本组资料显示，40～80岁的OJ患者占78.1%，提示这个年龄段系惠州地区OJ的高发年龄段。其原因可能有：随着年龄的增加，患胆囊结石的危险性增加[5～8]，继发性胆总管结石也随之增加。有资料提示[1]：约15%的胆囊结石患者合并胆总管内结石。此外，引起OJ的肿瘤患者多数也与位于此年龄段有关[1，8]。提示年龄超过40岁的人群，进行定期身体检查有利于早期发现OJ病人，从而及早发现病因、及早治疗，提高临床疗效。

通过前后10年的变化对比，我们可以发现近10年伴有胆囊结石的胆管结石引起OJ患者明显增多。以往的资料提示，在我国的沿海地区及南方的农村人口中，胆管结石较为常见[1]，本组结果提示农村仍是高发区；但国内近年的一些流行病学调查资料显示情况已有较大变化：胆囊结石的发病率明显增高，胆囊结石与胆管结石的患病率之比为6∶1[6，7]。一般情况下，胆囊结石不易引起OJ，但当结石较小（

参考文献[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2011：17941846.

[2]王保春，吕云福，韩晓玉，等.1098例胆管扩张症的病因构成及分类[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（9）：752754.

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[6]徐 斐，殷晓梅，张 敏，等.南京地区胆结石症的流行特征分析[J].中华流行病学杂志，2004，25（11）：928.

肝胆外科实习医生总结篇9

【关键词】 胆囊肿瘤;黄疸,阻塞性;外科手术

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原发性胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，早期诊断困难，预后差，尤其伴有梗阻性黄疸的病人，预后更差[1?2]。我们在临床工作中遇到1例胆囊癌并出血伴血凝块致梗阻性黄疸的病人，现报告如下。

1 临床资料

病人，女，69岁，因上腹饱胀不适1年余，加重伴疼痛、皮肤巩膜黄染10 d于2009年11月7日入院。病人1年前无明显诱因出现上腹饱胀不适，以右上腹为著，餐后加重，当地医院b超检查示“胆囊息肉”，未予特殊处理。10 d前上述症状加重伴疼痛、恶心、皮肤巩膜黄染收住院。既往冠心病病史20年，5年前行冠状动脉支架植入术，一直服用阿司匹林、warfarin(华法林)等药物;高血压史10余年。查体示腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右上腹深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy征阴性。2009年11月4日行上腹增强ct扫描，示胆囊颈部一类圆形团块状组织影，大小约3 cm×3 cm，形态较规则，边界较清，密度较均匀，三期扫描轻度强化，肝内外胆管未见明显扩张。入院诊断：胆囊占位疑为胆囊癌，冠心病，高血压，冠状动脉支架植入术后。入院后积极完善术前检查，复查b超示胆囊颈体部腔内见一4.3 cm×2.9 cm等回声结节，边缘不规则，对应的胆囊壁增厚，结节似向胆囊管方向延伸，并向后突压肝门区结构，cdfi显示其动脉血供较丰富，vs：135.22 cm/s，ri：0.78;另于胆囊体前壁见一直径1.7 cm等回声结节，基底较宽，局部肝脏未见明显侵犯，肝内胆管未见明显扩张。上述所见考虑胆囊癌。血生化检查示谷丙转氨酶102 u/l，谷胺酰转肽酶408 u/l，碱性磷酸酶157 u/l。于2009年11月13日在全麻下行胆囊癌根治术+胆总管切开探查+“t”形管引流术，术中见胆囊肿大，张力高，与周围粘连，壁充血水肿，厚约0.5 cm，胆囊颈部近胆囊床触及一质韧包块，大小约4 cm×3 cm;胆总管扩张，直径约1.2 cm，切开胆总管下端取出血块样物，大小约2 cm×1 cm;肝十二指肠韧带内无淋巴结大。术中冷冻切片病理报告示胆囊高分化腺癌伴出血，未累及胆囊管。遂切除胆囊及楔形切除胆囊床1.5 cm宽的肝脏，胆总管再次探查后下端通畅，放置“t”形管一根，手术结束。术中出血约200 ml，未输血，术后给予抗生素、抑酸药、营养支持等治疗，于术后3 d排气并拔除胃管，术后7 d拔除腹腔引流管，术后8 d治愈出院。

2 讨 论

原发性胆囊癌起病隐匿，无特异性的临床症状，在明确诊断时多已属中晚期，失去外科手术的机会，预后很差。影响病人预后的因素主要是病理分期，因此只有早期发现、早期诊断和及时手术治疗才能取得较好的疗效。目前常用和敏感的影像学检查手段首推b超，其次为ct，二者各有特点，可相互配合以提高诊断的准确率。以手术切除为主的综合疗法是目前治疗原发性胆囊癌的最佳选择，关于手术方式的选择存在新旧观念的差异，传统观念认为,对nevinⅰ、ⅱ期胆囊癌只需做单纯胆囊切除术,对第ⅲ期者则需加作肝脏楔形切除和区域淋巴结清扫术,第ⅳ、ⅴ期病人已无手术价值。但是随着对胆囊癌的临床实践和其转移方式的深入研究,手术方式有了新的转变，现在的观念倾向于对局限于胆囊黏膜层者(ⅰ期), 可只行单纯胆囊切除术;对侵及肌层、胆囊壁全层及有胆囊淋巴结转移者(ⅱ～ⅳ期), 则行胆囊、部分肝组织(胆囊床3～5 cm的无瘤肝组织) 楔形切除和局部淋巴结清扫术(即胆囊癌根治术)。局部淋巴结清扫包括清除胆囊三角区、胆总管、十二指肠及胰头后方的淋巴结。对第ⅳ、ⅴ期者可行扩大的根治性切除术。

本病例术前诊断胆囊癌基本明确，术中探查的结果证实了术前的诊断，肿瘤位于胆囊颈部腔内，靠近胆囊床，但未侵透胆囊浆膜层及胆囊床肝组织，未见淋巴结大，属于 nevinⅱ期胆囊癌，罕见的是肿瘤破裂出血并流至胆总管下端，形成血凝块造成胆总管梗阻出现黄疸。值得注意的是本病例上腹ct资料与病人的临床表现及术中探查结果不相符，上腹ct检查未见明显的肝内外胆管扩张，但病人已出现黄疸，术中发现胆总管扩张达1.2 cm，考虑可能是血凝块造成胆总管不完全性梗阻所致。胆囊癌造成梗阻性黄疸的原因有3点：一是胆囊癌侵犯胆管,二是转移淋巴结压迫胆管，三是癌组织脱落形成胆总管癌栓而致梗阻性黄疸。后者较前两者少见，而本病例无疑又提供了第四种可能的原因，希望能引起临床外科医师的关注。

【参考文献】

肝胆外科实习医生总结篇10

结果：2010年（措施实施前）和2011年（措施实施后）护理工作投诉的主要原因是医嘱执行不严格，技术操作执行不严格，患者病情观察不到位，查对制度执行不严格，实习生带教不到位（#P[1]。除此之外护理人员综合素质参差不一，服务意识薄弱，及环境和医疗器械因素都可导致肝胆外科护理纠纷事故发生，护理工作质量降低。本研究对以往护理工作存在的主要问题及解决措施进行总结，旨在为提高肝胆外科护理工作质量，减少护理纠纷事故发生[2]。

1资料与方法

1.1临床资料。回顾2010～2011年我科住院患者对我科服务工作的投诉资料。

1.2方法。统计比较解决措施实施前后护理投诉事件的发生次数及原因。

1.3数据统计。本次观察中所有数据均采用SPSS16.0统计分析软件进行处理，组内比较用配对样本t检验；组间比较用单因素方差分析。2组差异有统计学意义时（P[3]。

4总结