肝胆科术后胆漏成因及措施

胆漏是肝胆外科手术发生率相对较高的一种并发症［1］，严重影响患者的身心健康，增加了患者的痛苦，甚至引发医疗纠纷的发生，为减少胆漏的发生，2010年10月～2011年12月收治肝胆外科手术后发生胆漏患者21例，对其原因进行分析，并总结其治疗对策，现报告如下。

一、资料与方法

2010年10月～2011年12月收治肝胆外科手术后发生胆漏患者21例，男13例，女8例，年龄20～71岁，平均56.6岁。所有患者均经B超、CT检查确诊，确诊时间在术后3～6天，平均4.9天。胆漏的原因:胆囊切除术后发生胆漏5例，胆总管探查T管引流后发生胆漏9例，肝癌患者进行肝叶切除术后发生胆漏5例，肝外伤手术后发生胆漏2例。

二、治疗方法

21例患者先予以非手术治疗，其中18例未拔除腹腔引流管的患者仍使用引流管引流胆汁，禁食、同时给予营养支持、抗炎治疗、预防感染;3例已经拔除引流管的患者在B超引导下重新穿刺并置管引流胆汁，初期采用负压引流的方式，直至引流量明显减少，再改为常压引流。在治疗过程中密切观察引流的情况以及腹膜炎症状。其中1例拔除“T”管后发生胆漏［2］，B超引导下重新穿刺并置管引流胆汁过程中腹膜炎症状加重，甚至出现黄疸，则进行手术治疗。结果21例患者经过非手术或手术治疗后，全部治愈，治愈率100%。讨论胆漏多在起病后短期内出现，常急骤发生，不具备瘘管，只有胆汁漏出，常见于创伤性或手术后数日之内。胆管或胆囊因急性炎症或其他病变所致穿孔或破裂发生胆汁漏出，初期亦属胆漏。胆外漏持续日久即称之为胆外瘘，但胆内漏却很少演变成胆内瘘。形成胆漏的常见原因:①副肝管的损伤及遗漏:胆管副肝管存在解剖变异、局部粘连致解剖不清、在处理胆囊管时误将开口较低的右侧肝管切断，而术中未及时发现;②T管放置的技巧，不同情况下置放T管时注意事项，T管材质、T管的修剪、粗细合适，掌握最直、最短原则，缝合时技巧以及拔T管时观察与造影等;③患者体质及疾病因素。因外伤患者情况复杂，肝脏外伤时有胆道损伤术中未能发现，未作相应处理所致。国外报道最多的是腹腔镜(LC)术后，其发生率为0～2.7%，较开腹胆囊切除(0.2%～0.5%)有所增加，其次为肝癌切除术后(3.1%～15.6%)，肝外伤术后(10%～25%)，胆肠吻合术后(0.4%～8%)，以及肝移植病人。

三、针对上述胆漏形成的原因采取相应的预防措施

①熟悉局部解剖，手术野清晰，动作轻柔仔细。对于可疑组织或疑似副肝管应仔细解剖结扎，以免遗漏。在碰到棘手的胆道手术时，应请教上级医师指导。一种非常简单实用的术中判断是否为胆漏的方法，就是在手术关腹前置一洁净白纱垫于手术创面5～10分钟后取出，观察敷料是否黄染。②胆肠吻合时，吻合组织对合良好，缝合规范，吻合口大小合适，不留张力，充分保证胆管血运良好。③妥当固定T管，以免误拔和滑脱。

治疗方面以非手术治疗为主，且非手术治疗中关键是充分引流。原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流;已拔T管者，置带侧孔导尿管于原窦道处引流［3，4］，直接或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁瘀积处引流。对于胆漏较少，经上述处理均治愈。非手术治疗费用省、恢复快，医患纠纷相对少，已作为治疗术后胆漏的首选方法。

总之，术前充分准备、术中仔细操作、术后完善处理以及可能引起胆漏各种因素有深刻的理解，提高警惕，强化责任心，才能从根本上预防胆漏的发生。