肝胆外科范文10篇

肝胆外科范文篇1

1区分不同教学对象与目标，选定合理的教学内容与方法

东方肝胆外科医院是第二军医大学的附属专科医院和临床学院，医院所承担的留学生教学培训任务主要是毕业后教育，其中既有来自军队的外军交流项目，又有国家部委的交流培训计划。留学生的肝胆外科教学，既有作为外科医疗、护理、医院管理的内容，也有独立的肝胆外科专科医师培训。因此，必须先区分教学对象的性质特点，确立相应的教学目标，然后选定合理的教学内容与方法。我们根据医学专业、学制类型、年级批次、培训要求等区分学生的学习性质，对学生的班级人数、性别年龄构成、医学职业身份、教育背景、学习工作语言、国籍宗教等特点进行综合分析，依据不同的学习性质、培训要求，结合我院肝胆外科教学优势，参照2007年教育部《来华留学生医学本科教育(英语授课)质量控制标准暂行规定》，制定了具体的教学目标。然后，对教学的内容与方法进行合理的筛选。比如:在临床高级护理班的临床实习教学时，按照掌握常见肝胆外科疾病的综合治疗护理目标，选取肝切除术围手术期护理、食道静脉曲张出血的内科治疗护理、肝移植术后ICU护理、肝癌介入治疗护理和胆管癌内镜治疗护理等内容，采用专题讲座、病例讨论、病区见实习等方法，取得了很好的教学效果。

2结合经典的中英文专著，编制专用的英文教材

在东方肝胆外科医院的留学生肝胆外科教学实践中，没有现成的英文或中英文双语专业教材。学生来华以后，只进行过简单的汉语培训，因此，肝胆外科教学只能采用全英语进行教学。由此，东方肝胆外科医院根据教学目标的要求，参考经典的中英文外科学教材［2］和肝胆外科学专著，融合医院的临床教学特色，编制肝胆外科教学的专用英文教材，并不断进行改进。在高级护理班肝胆外科教学的教材制定中，根据掌握常见肝胆外科疾病护理的教学目标，以Townsend主编的《SabistonTextbookofSurgery》第17版和吴孟超院士主编的《肝脏外科学》第2版作为主要参考教材，结合基础护理、肝胆胰疾病专科护理、护理管理内容，融合东方肝胆外科医院肝肿瘤手术切除、动脉介入、射频消融治疗护理，胆道疾病手术以及胆道放射介入、胆道内镜治疗护理等临床教学的特色，制定专用的教材。在医院管理班的教材制定中，重点纳入了医院行政管理的医疗过失、事故报告、突发事件报告、医疗纠纷登记等制度，医疗工作管理的首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、术前讨论、会诊等核心医疗制度的内容。而在制定肝胆外科专科医师培训教材时，按照教学目标侧重在专科领域更深入的知识、能力的掌握，我们参考了Blumgart主编的《SurgeryoftheLiver，BiliaryTractandPancreas》第4版，Kuntz主编的《Hepatology，TextbookandAtlas》第3版，并融合医院特色，增加了国际主流期刊的研究报告、前沿进展。在教学实践中，编制的专用教材让授课教师有了依据和规范，也便于留学生预习和复习［3］，取得了良好的教学效果。

3提高教师的英语技能，加强师生的语言沟通

在任课教师选拔上，医院选择有副高职称、博士学位、英语能力强的中青年教师［4］。然而，多数教师在全英语教学的开始，多少存在理论教学照本宣科、依赖课件［5］，临床教学运用术语不准、解释问题不清等现象，无法达到良好的沟通。对教师而言，应该不断提高自身的英语技能。首先，应该注重英语教学技巧的学习与应用［6］。观摩医学及其他专业全英语授课，对开场、陈述、结尾、提问、互动等环节进行分析归纳，选择应用适合自己的语言风格和语句;其次，应该注重医学英语的知识积累、公共英语的听说技能提高。熟练掌握基本医学专业词汇的拼写和发音、肝胆外科医学英语的习惯表达和用法;公共英语技能可通过参加培训、网络自学等多种途经提高。任课教师也应该加强师生的语言沟通。授课前，除了对教案内容准备以外，还要对留学生的语言特点进行分析把握。笔者所教的留学生多来自发展中国家，英语表达能力参差不齐［7］，部分学生发音本国地方口音重，需要教师把握其特点。授课中，选择合适的语言表达方法有助于加强沟通。可以根据教学内容选择术语或口语的合适表达，同时营造轻松愉快的语言环境。授课后，走访学生、举办联谊活动，更能促进语言的沟通。

4采用多种教学方法，借助多种媒体手段

肝胆外科教学属于临床教学的范畴，教学内容既有肝胆外科临床课程的理论教学，也有肝胆外科的见实习教学。因此，我们根据教学对象和教学内容的特点，选定合适的多种教学方法进行组合，通过丰富的多媒体形式进行教学。我们进行了多种教学方法的探索。传统的授课教学法，具有传授信息量大、系统性强等优点，我们在经典疾病诊治教学上采用。以问题为基础的教学法具有培养学习习惯和传授学习方法的优点，我们在疑难病例教学上进行应用。常见疾病诊断治疗护理教学，安排临床见习、实习。让有工作经验的留学生上讲台［8］、做专题报告，其他留学生讨论，可激发其学习热情。另外，还采用了参加国际学术讲座、规定内容自学等教学方法。我们采用了包含语言、文字、图片、动画演示、视频录像、医患互动、手术操作等多种媒体形式的教学手段，应用自编英文教材、经典英文参考书和重要文献、多媒体幻灯课件、手术操作录像、国际学者英文报告等多种形式的教学载体。多种媒体的教学手段为以形态学为主的医学教育提供了很好的表现手法［9］，也为临床教学提供了直观的演示平台，弥补了语言交流的部分障碍，增强了留学生的学习兴趣和体验［10］。

5分析留学生差异特点，满足个体化学习需求

“因材施教”同样适用于留学生的肝胆外科临床教学。不同专业、地域、宗教信仰的留学生存在着教学接受性和学习需求的群体差异。而留学生的个人学习经历、工作背景、思想思维、兴趣爱好等呈现多样性特点，也具有教学接受性和学习需求的个体差异。这就需要选择有差别的教学方法和内容，以满足其个体化的学习需求。针对留学生群体或个体接受性差异的特点，我们选择了不同的肝胆外科教学方法。对专业英语基础扎实的留学生，推荐其直接阅读原版专业教材［11］，如:Blumgart主编的《SurgeryoftheLiver，BiliaryTractandPancreas》。引导他们使用国外医学网站、大学校园网进行文献检索，并全文获得。如:利用PubMed、Elsevier等。安排思想活跃、表现欲强的学生担任学习小组长，做小讲座。针对留学生不同的学习需求，我们在完成主要教学内容的同时，结合其学习经历、工作需要，选择个体化的肝胆外科教学内容。比如:加勒比海地区的一名学生对活体肝移植很感兴趣，我们增加了相关的教学内容;应一名南亚学生的要求，我们对其当地的常见病(肝内胆管结石)进行了专题介绍。一名非洲学生自己患有胆囊结石，对手术时机和方式的选择很关注，我们进行了有针对性的辅导。

6开展教师和留学生听课评课制度，不断提高教学质量

肝胆外科范文篇2

关键词：分级护理；肝胆外科；护理；并发症；护理质量

肝胆外科患者病情往往较为严重，围治疗期接受科学的护理支持，可巩固疗效，提升患者围治疗期生活质量。目前国内医院存在护患比失衡的问题，护理资源不足，导致相关护理工作的开展，实施效果难令人满意，最终激化护患矛盾[1]。分级护理是基于循证医学基础之上开展的细化护理模式，结合患者病情程度，分配合适的护理资源，做到保障护理质量的同时，节省有限的护理资源[2]。国内一些学者已经证实了分级护理管理模式的临床应用价值[3]，但关于分级护理在肝胆外科中的应用研究，临床开展较少。故本文开展以下研究，试论分级护理在肝胆外科中的应用价值，论述如下。

1资料与方法

1.1一般资料。纳入郑州大学第一附属医院2017年1月至2019年12月间90例肝胆外科患者作为研究样本，采用随机数字表法分组，其中45例纳入对照组，另45例纳入实验组。对照组男女比例25∶20；年龄32～71岁，平均(52.38±7.14)岁；手术类型：肝脏手术16例，胆囊手术13例，胰腺手术11例，脾脏手术5例。实验组男女比例24∶21；年龄33～73岁，平均(53.26±7.34)岁；手术类型：肝脏手术17例，胆囊手术14例，胰腺手术10例，脾脏手术4例。研究上报本院伦理委员会且获得批准，上述资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准：①各类肝胆疾病的诊断标准符合《外科学》要求[4]；②均自愿接受外科治疗，无凝血功能障碍、严重心肺功能不全、腹腔感染、麻醉药物过敏等相关手术禁忌症；③成年者；④知晓本次研究内容并自愿签字入组；⑤全程参与研究；⑥听觉、视觉等感官功能正常；⑦拥有良好的护理依从性。排除标准：①肝胆外科手术史；②合并其他严重脏器疾病；③认知功能障碍或精神类疾病；④严重全身性感染；⑤妊娠、哺乳期女性。1.2方法。对照组采取常规护理，不对护理资源进行分级，护理资源的分配采取随机模式，在护长领导下，予以肝胆外科手术患者健康宣教、用药指导、康复护理等护理支持。实验组采取分级护理，①护理分级：在护长领导下，基于科内护理人员的学历、业务能力表现、年资、理论与实践考核结果、自评与他评结果等内容，对护理人员的业务水平进行分级，共分1～3级，其中1级护理强度最高。②患者分级：基于患方的年龄、病种、手术执行情况、术后恢复情况、情绪状态等指标考虑，将患者分为1～3级，对应病情危重需要绝对卧床静养者、病情较重生活无法完全自理者、病情较轻生活能够自理者。③分配资源：患者分级与护理人员分级配套、对应，如1级患者安排1级护理人员组成的小组，提供系统的护理服务。④方案检查：1级护理方案由护长与患者责任医师共同审核，批准后规范执行；2～3级护理方案由护长、责任医师、护理主任共同审核，批准后规范执行。⑤业务培训：科室内部业务培训根据护理人员分级，制定具体内容与强度，1级护理人员培训以基础护理知识为主，高阶护理知识为辅；2级护理人员培训以高阶护理知识为主；3级护理人员可作为带教，在教学中回顾知识内容，院方定期组织高级护理人员的院际间业务交流与学习。⑥质量提升：每支护理小组在工作中，就所遇问题进行记录，随后由组长上报护长，寻求护理问题的解决途经，典型问题纳入培训教案，在后续予以系统性的推广教学，在不断的工作中寻求护理水平突破。⑦等级变化：患者在护理过程中，出现护理等级变化的情况，需要及时与上级或下级护理团队做好护理交接，确保分级护理的连贯性，不同级别的护理资源始终物尽其用。1.3观察指标。护理质量评分：护方指导患方就本次手术治疗期间，所感知的护理服务质量进行评价，采用李克特5级评分，由高至低分别代表“非常差”至“非常好”五种主观态度，涉及维度有病区护理、健康宣教、护理查房、护理记录、心理护理。术后恢复指标：住院用时、排气用时、下床行走用时。并发症：肺部感染、切口感染、便秘、压疮、下肢静脉血栓。纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)：满分95分，用于评估患者的护理满意度，内含19小项，各项1～5分，代表着“非常不满意”至“非常满意”五种主观态度，分值与满意度成正比；基于分值定义，细化满意度分级；0～38分为差，39～76分为良，77～95为优，满意度=(优+良)例数/总例数×100%[5]。1.4统计学处理。经SPSS21.0统计软件处理所得数据，计数资料用n(%)表示，χ2检验；计量资料用sx±表示，t检验，P＜0.05为差异显著有统计学意义。

2结果

2.1两组护理质量评分比较。实验组护理质量各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。2.2两组术后恢复指标比较。实验组住院用时、排气用时、下床行走用时均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。2.3两组并发症比较。实验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。2.4两组满意度比较。实验组满意度高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

3讨论

肝胆外科手术的开展率较高，属于基本且常见的普外科手术类型。但由于病位的解剖学位置较深，手术带来的创伤性较大，令患者术后恢复更加困难，生活质量受到严重影响[6]。护理是保障手术疗效、提升外科手术患者术后恢复质量的最基本、有效途径，探讨护理模式的优化对策，对提升现代医学服务质量意义重大。分级护理是学者们基于国内医疗资源分配现状，探索出的有效管理方案，其能够实现理想的护理资源分流，充分调动每位护理人员的能力，活用其岗位价值，满足更广覆盖面的患者需求[7]。分级护理将护方依照综合业务水平，分为3个级别，对应不同病情下的3大患者级别。该护理模式的理念在于“按需而护”，护理追求针对性，将有效的资源集中，满足不同层级的护理需求，最终避免护理质量参差不齐的医疗矛盾[8]本次研究，患者的住院用时、排气用时、下床行走用时均短于对照组，表明该组取得的护理疗效更佳。究其原因，护理分级下，为不同病情的患者分配对口的护理资源，使护理内容能够满足不同分级患者的实际病情需求，不会导致部分患者占据高端护理资源，但其自身实际的护理需求仅为常规护理的问题出现，使绝大多数患者均能够得到理想的护理支持；故该组患者的整体康复情况更佳。分级护理还整合有配套的业务能力“成长方案”，如建立具体护理方案的上层审核机制，避免护理内容出现偏差导致的医疗事故；再如常态化的业务水平培训，使每位护理人员的业务能力均能够持续增长，从而进一步规范护理行为，逐渐提升科室整体护理质量；而这些提升被患方感知到后，患者对护理服务的评价与满意度将进一步提升。

本文结果所示，实验组患者对本次护理质量各维度的评分均高于对照组，满意度亦高于对照组，体现出患方对本次分级护理工作的肯定与支持。并发症发生率方面，实验组低于对照组，究其原因，与常态化开展的护理方案监审机制，及不断开展的业务培训密切相关；护理人员的业务能力进步，对并发症的预见性护理能力及意识随之提升，从而更好地保障实验组患者围护理期的安全性，提升患者临床康复体验，此亦为该组患者整体满意度高于对照组的重要原因之一[9]。

综上所述，分级护理可促进肝胆外科患者术后更快恢复，保障护理质量，临床应用满意度高，值得关注。

参考文献

[1]杨祯,方秀新,吕小芹,等.加速康复肝胆外科患者围术期睡眠时间及影响因素分析[J].齐鲁护理杂志,2019,25(20):4-8.

[2]孙奉英,刘亭.我国分级护理的研究现状与分析[J].护理实践与研究,2017,14(8):27-29.

[3]潘兆霞,卞剑云,陈建萍.分级阶段性护理干预在肝硬化合并上消化道出血患者中的应用[J].实用临床医药杂志,2017,21(18):135-138.

[4]陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018:404-405.

[5]赵凤阳,黄叶莉,邱宝安.程序化综合护理预防老年肝胆外科患者术后谵妄的研究[J].上海护理,2020,20(3):44-47.

[6]富静,姚红响.经皮肝穿胆道引流联合125I粒子序贯植入治疗晚期胰头癌的分阶段护理[J].护理与康复,2018,17(5):43-46.

[7]杨丽娜.分级模式在老年胃肠道肿瘤择期手术患者心理护理的应用[J].山西医药杂志,2020,49(16):2224-2226.

[8]马慧,张海萍,吕晓蕊.个性化护理干预对肝胆外科围手术期护理中生活质量及并发症的影响[J].山西医药杂志,2020,49(1):104-106.

肝胆外科范文篇3

1.1一般资料

选取2015年4月～2016年8月本院肝胆胰外科住院治疗的肝胆胰外科患者100例作为研究对象，根据患者入院时间顺序进行编号，根据数字表法随机分为两组，各50例，对照组男30例，女20例，平均年龄（51.2±9.5）岁，受教育年限（10.7±3.2）年；观察组男32例，女18例，平均年龄（53.1±9.7）岁，受教育年限（11.5±3.5）年。所有患者及其家属均知情本项研究并签署同意书，本方案已通过院伦理委员会批准。

1.2护理方法

对照组：患者入院后均采取常规护理措施，主要内容为：PICC维护方法，PICC相关并发症的预防及处理，如何正确携带导管淋浴，PICC出现异常情况应如何及时汇报等；观察组：在对照组护理基础上采取自我管理模式，主要实施措施为：（1）建立PICC自我管理小组：由本科室责任护士、主治医生和具有一定治疗经验的肝胆胰外科患者共同组成PICC自我管理小组；（2）制订具体计划及实施方式：由责任护士负责制订相关计划及实施方式，组员充分理解和掌握自我管理模式的内涵；（3）定期授课，每周定期授课1次；（4）定期随访：指定一名本科室护士对自我管理小组进行相关指导，每周通过电话形式定期随访1次。（5）患者互助及交流：每两周开展1次患者互助及交流活动，以自我发言的方式介绍各自导管维护的经验。

1.3观察指标

比较两组患者入院当日及出院后3个月时自我护理能力：（1）自我护理能力测定量表（ESCA）：该量表分为4个维度，即自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平，总分越高则表示患者自我护理能力更强；（2）焦虑自评量表（SAS）：该量表主要用于评估患者焦虑严重程度，总分越高则表示患者焦虑程度越严重；（3）PICC相关并发症：静脉炎、导管堵塞等相关感染。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组护理干预前后自我护理能力比较

观察组干预后自我护理能力总分及自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平等4个维度评分及总分均明显高于干预前及对照组干预后，见表1。

2.2两组护理干预前后SAS评分比较

观察组干预后SAS评分均明显低于干预前及对照组干预后分（P<0.05），见表2。

2.3两组护理干预后PICC相关并发症比较

观察组护理干预后静脉炎2.0%及PICC相关并发症发生率6.0%均明显低于对照组的8.0%，20.0%（P<0.05），见表3。自我管理模式可明显提高PICC置管患者自我护理能力，缓解焦虑情绪并降低PICC相关并发症发生率，值得临床推广应用。

作者:马艳 单位:湖北省武汉市武汉大学中南医院肝胆胰外科一病区

参考文献

[1]王虹.经外周中心静脉导管小组规范管理的成效[J].中华现代护理杂志,2010,16(17):2064-2066.

[2]谭海燕,彭丽彬,邱琼,等.PICC小组的设立及应用效果[J].护理实践与研究,2011,8(11):8-10.

肝胆外科范文篇4

关键词：风险管理；肝胆外科；护理

当前，肝胆外科的临床手术是比较复杂的，此科的高龄患者数量是比较多的，所以临床医疗护理存在着诸多的风险，因此，我们要求临床的护士要具备高超的护理技术，使得护理的风险降到最低限度，确保患者的就医安全[1]。我们在肝胆外科应用风险管理，对那些存在安全隐患的环节制定有效的应对措施，增强护士的防范意识，对取得的效果进行分析探讨，现将有关的情况汇报如下。

1一般资料与方法

1.1一般资料

将本院肝胆外科的患者的相关情况作为临床研究资料，收治的患者主要是外伤或者是癌症患者。患者的年龄为12-80岁，哪个年龄段的患者都有，患者的情况一般是比较严重的，这就使护理存在着很大的风险隐患。

1.2临床表现

肝胆外科收治的患者的情况是不同的，但是，他们都有着同样的临床表现，即患者的病情严重程度是很高的，患病的时间很长，病情容易反复出现，并且患者的病情比较危急，总体说来，患者要忍受较大的痛苦，这些情况都增加了护理的风险几率。

1.3治疗方法

在护理肝胆外科患者的时候，我们的目标是要达到不让患者的病情反复出现。并且，在从事护理工作的时候，护士要重视与患者及其患者的家属进行有效的沟通与交流，要注意工作态度和语言措辞，缓解患者的不良情绪，在任何情况下都要心平气和的与患者及其家属沟通，不要产生矛盾。

2肝胆外科护理风险的重要原因

2.1肝胆外科患者的高风险性

这个科室的患者一般病情复杂且严重，常常需要手术治疗，他们的病情变化无常，一些患者的疾病情况还容易发生反复。此外，由于诸多原因的影响，近年来患者的数量呈上升的趋势，患者的各重要器官都会受到一定的影响，出现功能障碍，并且还会有多种并发症的情况发生。这些情况的存在都是基础危险诱因。还有就是，应用药物、围术期的观察等等也是非常重要的，和治疗效果是有紧密的联系的。

2.2临床护士的风险诱因

2.2.1护士的操作技术水平

在肝胆外科的护士中，年龄低、职称低和资历低的临床护士数量是比较多的，有些护士对患者疾病的发生发展不了解，护士对临床护理流程也没有详细的了解，对于患者病情的变化不能及时的发现，有些护士会产生测量错误的情况，造成对患者的护理不全面而使病情被忽视。此外还有部分的护士的临床操作技术不熟练，进而导致患者以及其家属的不满，由此发生了护理纠纷。

2.2.2心理诱因

（1）临床上年龄较大的护士思想落后，对于新的临床理论、知识、技术不注重学习，导致了相关的业务技术落后的现象，护士的服务态度不佳也是其中的诱因。（2）年轻的护士大部分是独生子女，她们普遍是以自我为中心的，团队意识与合作意识很差，同时对科室的待遇较为不满，不能主动的去为患者服务，工作态度冷漠。（3）由于科室的人力资源相对的缺乏，护士长期的超负荷工作，在社会中护士的职业不被重视，这些都很容易使临床护士出现厌倦的情绪。

2.2.3管理诱因

肝胆外科中的相关规章制度不完善，护士对工作职责没有一个清楚的了解。相关的规章制度也没有很好的落实，执行力是十分不佳的，临床的护士对相关的制度掌握不佳。此外，护士的责任心不强，在工作中不能严格的遵守相关的制度进行操作，护士长管理不佳，对护理中潜在的危险因素没有预见性，对相对应的处理方法不能很好的实施。

2.3风险管理防范对策

2.3.1对临床的护理风险管理机制要不断的完善

（1）在临床上要成立一个护理风险管理小组，每一段时间都要对临床上出现的问题和安全隐患进行分析与排查，并要开会对发现的问题进行分析、探讨，对于相关的整改措施要实施到位。此外，要对护士应用一对一的方式进行带教。（2）对于临床各项工作制度和工作流程要不断的进行完善，将制度细化来指引工作，每个科室都要统一标识，要制定完善的急救流程，在护理中护士要对临床护理的各项操作过程进行完善，并应用双人核对制度。（3）合理的配置人力资源，排班要应用新老搭配的方法，在主要的时间段，要增加临床护士的数量。此外，对关键环节要抓紧，确保护理安全[2]。

2.3.2增强护士的风险意识

（1）通过每个星期的例会对护士给予风险意识和法律知识条文的相关培训，使整个科室的护士的临床护理风险意识与防范意识都得到提升。（2）每个月要对护士进行分层次的应用专科理论与操作技能进行培训与考核，考核的成绩要进行奖励惩罚，与工资进行挂钩，使得护士的理论和操作水平不断的提高，加强护士对护理风险的防范能力。（3）临床护士要对护理服务的态度不断的改善，本着“以患者为中心”的护理理念，使患者得到最佳的护理服务。

3结果

护士的防范意识显著的升高了，依法实施护理自律行为明显的提高了，临床护理风险事件的发生率有了显著的下降，患者对护士的护理满意度不断的升高。在临床护理中没有发生严重的纠纷与护理差错事故。临床护理质量的各个指标都已达到了标准，收到了很好的护理效果。

4讨论

在临床中，肝胆外科的护理风险是比较高的，对于此，肝胆外科的护士要加强理论知识的学习，并且还要加强专科知识、技能和相关法律知识的学习，使自己的综合素质不断的提升，在工作中要严格的执行各种制度与操作规程，为患者提供科学的、高质量的护理服务。通过多方面来防范护理风险，收到了很好的效果。

综上所述，在肝胆外科中实施临床护理风险管理，能够对存在的问题进行及时的发现，并采取有效的措施来应对，以提高护理质量。

作者:钟华 单位:湖北民族学院附属民大医院

参考文献

肝胆外科范文篇5

1资料与方法

1．1一般资料

本组患者80例,男46例,女34例,年龄34～79岁,平均(54.3±10.1)岁。均依据临床体征、症状、核磁共振、CT、B超及相关影像学检查及血、尿胆红素等化验检查确诊。其中肝癌12例,为2.5～4.3cm病灶直径,肝囊肿23例,为直径＞5cm病灶、肝内外胆管结石34例,门脉高压、肝硬化11例。随机分为观察组和对照组各40例,2组在性别、年龄、病情等一般资料上比较差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性。

1．2方法

对照组40例依据病情不同采取常规开腹手术治疗。观察组40例依据病情分别行腹腔镜胆总管切开取石和胆囊切除术,术中应用纤维胆道镜(或输尿管镜)配合取石和检查,大部分病例行T管放置,对少数病例取石后胆总管行一期缝合。肝切除患者中,局部切除位于Ⅱ～Ⅳ肝段和Ⅶ肝段的病灶,有患者病灶位于Ⅱ、Ⅲ肝段行肝左外叶切除。肝囊肿患者行腹腔镜下囊肿开窗引流或切除术。

1．3观察指标

对2组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间进行观察,同时观察2组患者并发症发生率及预后效果。

1．4统计学分析

采用SPSS13.0统计学软件,计数资料行c2检验,P<0.05差异有统计学意义。

2结果

观察组术中出血量、手术时间、术后住院时间均明显短于对照组,2组差异有统计学意义(P<0.05),见表1。观察组无严重并发症发生,均痊愈出院,平均行4个月的随访,无异常情况发生。对照组术后感染2例,失血性休克1例,后经相应处理后治愈如表1。

3讨论

肝胆外科范文篇6

摘要肝胆管结石在我国是常见病,也是胆道外科领域的治疗难题，发病控制率约为95.3%，传统的手术治疗由于对于肝胆特殊生理特点，给手术治疗带来一定的限制性和盲目性，术后残石率为30%左右，从而导致手术治疗后复发，进行再手术发生率增加，给患者带来较大的精神和经济负担[1]；随着对该病认识的深入、影像学诊断技术的发展、手术技术的进步，以及设备条件的改善，新手段、新技术的应用，治疗效果有了显著提高，结石残留率、复发率及再手术率均有下降。本文就肝内胆管结石的诊断及治疗进展综述如下。

1诊断

1.1临床表现

肝内胆管结石病根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症：疼痛、寒战发热、黄疸；重症胆管炎的五联症。在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可无明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。肝内胆管结石的临床表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点。无感染症状时，病人可自觉周身发热，往往无明显黄疸。但部分病人胆道感染使整个胆道系统梗阻时会出现黄疸表现。有些病人只有轻度上腹部不适，早期无典型胆道感染症状，后期，结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。

1.2影像学诊断方法

肝内胆管结石的诊断，除了在临床上提高对本病的认识外，确诊主要依靠影像学的检查发现。其中又分为无创类检查,包括:B超、X线腹部平片和排泄性胆系造影、MRI、CT、等;有创类检查,包括:术中胆道镜、纤维内镜及腹腔镜超声、PTC,术中B超等。由于ERCP检查技术经常导致患者强烈不适及潜在的严重并发症[2]，我们把它归于有创类检查。

B超检查：超声检查具有操作简便、无创伤、无射线辐射危害、价格低廉、方便易行，肝内胆管结石的诊断不受肠道气体的干扰，诊断的准确性优于肝外胆管结石。诊断正确率70%～80%，一直以来是肝内胆管结石诊断的首选方法。肝内胆管结石的超声图象变化较多，一般要求在结石远端的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断，因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像表现。但肝内胆管分支较多，不仔细扫描易漏诊，而且还要与肝内钙化点相鉴别。B超对肝内钙化点与肝内胆管结石鉴别困难在于，如果肝内点状、团状回声，其后若有声影，并不是典型的条索状回声，其后拽有声影，那么单纯依靠B超诊断肝内胆管结石比较困难，应结合其它手段综合判断。同时，有报道术中B超的应用可提高肝内胆管结石的诊断率达91%，残石率降至9%[3]。

X线腹部平片和静脉胆道造影检查：既往临床曾经长期应用X线腹部平片和静脉胆道造影检查诊断胆管结石,包括PTC、ERCP、TCG，是用于肝内胆管结石诊断的经典方法，一般均能作出正确的诊断，PTC和ERCP这2种方法能清楚显示呈“负影”的肝内外胆管结石,显示胆树图清晰,对制订治疗方案有重要参考价值,受到外科医生的欢迎。但是PTC和ERCP均为创伤性检查,对操作者的经验和技术的要求较高,有引发严重并发症的危险,随超声、直接胆管造影、CT和MRI的问世及临床应用,现在X线腹部平片和静脉胆道造影传统检查方法已经基本不用于本病的诊断[4]。

CT诊断：与超声检查比较,CT图像的空间分辨力高,对比度好,分辨力高,肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石，钙的含量较高，故在CT照片能清楚地显示出来，除能确定结石的部位和数目外,还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化。CT系统地观察各个层面CT照片，可以了解结石在肝内胆管分布的情况。有助于诊断和判断手术切除病灶的难度。在进行胆管结石检查时,应该应用薄层扫描,以避免遗漏细小结石;应用窄窗技术有利于显示略高密度的结石;除平扫外,还可进行增强扫描,能显示胆管扩张更为清楚,但是有时增强图像反而会掩盖密度稍高的结石,对肝内胆管结构及结石的分布情况实用价值有限,阅片时要注意与平扫图像进行对比观察。文献报道CT诊断胆总管结石的准确率为50%～90%,其准确性的高低与结石的成分有关[5]。

核磁共振胆胰管造影（MRCP）：MRI具有成像参数多、信息量大、多平面成像等优点。自1991年Wallner等[6]报道之后,磁共振胰胆管成像迅速广泛应用于临床。MRCP是一种操作简便、成像快速、无须应用对比剂即可无创伤显示胰胆管系统的MRI技术,它能从多方位清晰显示胆管树全貌,以及胆管结石的部位、数目、大小和胆管扩张的程度,使MRI诊断胆管结石的敏感性、特异性和准确率显著提高。据报道,MRCP检查对胆素结石敏感性可达81%~100%,特异性为98%[7]且可显示胆树全图像。有条件者,术前应行MRCP检查。

选择性逆行胰胆管造影（ERCP）：对肝内胆管结石具有较高的诊断价值。可清晰显示肝内胆管结石，确定结石的部位、大小、数量，肝内胆管的狭窄或远端扩张。但完全梗阻者,梗阻以上胆管不能显示,应结合PTC检查。

经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）：PTC穿刺路径有前路、后路、侧路三种，以侧路成功率高，并发症少，操作方便，造影时影像清晰。对B超诊断肝内胆管结石者，PTC有很好的鉴别诊断价值。尤其是B超引导下PTC，成功率较高。对于未做手术，而欲确定肝内胆管结石者，可考虑选用。

为了正确全面地评估胆管结石的部位、数目、大小、胆管扩张程度,以及有无合并症等情况,应该把超声作为术前诊断的首选检查方法;在超声检查的基础上,运用其它几种检查方法，结合病人实际临床情况，对肝胆管结石进行系统的诊断。

2治疗

2.1肝外胆管切开探查、T管引流

适用于肝门部胆管无形显狭窄,未做左右肝管切开。肝内结石易通过切开肝外胆管冲洗、取出。胆管切开取石术可暂时通畅引流、控制胆道感染、改善肝功能，但其术后残石率较高，远期效果不佳。对于患者一般情况差,不能耐受大手术。或结石弥散,难以取净者,可通过术中或术后胆道镜取石。据报道,肝内胆管结石术中、后通过胆道镜结石取净率分别为94.4%和85.6%[8]。采用胆总管切开加胆道镜取石，其术后结石残留率低于胆总管切开取石。胆道镜在肝胆管结石治疗中具有重要的临床应用价值，成为一种重要的术中、术后胆道内镜检查治疗方法，具有简易、微创、安全及效果确切的优点，已逐渐成为肝内胆管结石手术治疗中的常规手段。

2.2肝叶(段)部分切除术

肝叶部分切除术被认为是肝胆管结石最有效的治疗措施[9]，其适应证为：局限于某区或段的肝内胆管多发结石合并该段胆管狭窄或囊性扩张，结石难以取净，狭窄难以纠正者；局限于某叶或段末梢胆管多发结石无法取净者；合并肝区肝段纤维化、萎缩者；并发肝内胆管癌或可疑癌变者。本研究表明，在肝切除组术后优良率最高，残石发生率最低；当结石位于肝左叶或局限于肝右叶某一肝段，使用肝切除术疗效显著，术后并发症与其他两组没有差异；

2.3肝内胆管结石的微创治疗

2.3.1腹腔镜肝切除术

肝内胆管结石的腹腔镜手术治疗有不少报道［10］，大多认为具有微创效果，结石清除率与开腹手术无明显差异［11］。由于腹腔镜肝切除术手术风险大，技术难度高，手术器械不全等限制，腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石尚不能在广大医院普及。肝内胆管结石的腹腔镜切肝治疗仍仅适用于如下方面：肝内胆管结石并病灶纤维化萎缩；结石合并肝内胆管狭窄；结石位于第Ⅱ～Ⅵ段肝表面和肝左外叶等处；不需要胆管整形；患者手术耐受良好，肝功能child分级为A或B级。

2.3.2介入治疗

随着介入器械的进步以及介入操作技术的改进，有学者［12］探讨通过介入技术治疗肝胆管结石并能取得较满意效果。经皮经肝胆道镜是在经皮经肝穿刺胆道引流基础上进行瘘道扩张后利用胆道镜结合现代高科技的碎石、取石设备及引流支架对肝内胆管结石进行治疗，该方法简单、有效、安全、易重复进行。主要适用于：年老体弱、不适合或不愿意行传统手术者；有多次手术史的肝内胆管结石患者；肝内胆管结石阻塞Ⅱ、Ⅲ级胆管形成胆汁池的患者。但此方法须先经经皮经肝胆管穿刺置管引流术（PTCD）留置引流管1周后再行窦道探条扩张术，逐步将窦道扩张至F16～22，一般须2～3周后才能行PTCS治疗，较为费时，且可出现并发症如腹腔内出血、胆道出血、胆漏、胆汁性腹膜炎或窦道穿孔等，目前临床尚未推广。

2.4肝胆管结石的中医药治疗研究进展

本病在祖国医学属于“胁痛”、“腹痛”、“结胸”等病范畴［13］。肝胆管结石的治疗西医以手术方法为主,创伤大,残石率高,而且结石容易复发。尽管随着医务人员的不懈努力,很多手术方式的出现以及各种治疗方法的完善,但这些问题仍然没有得到很好解决,尤其是远期结石复发率为5.6%～13.9%［14］。术后联用中药口服,通过溶石、排石、抑制结石形成等作用,可使残余结石顺利排出并有效预防结石复发。李运元［15］用口服中药(基本方药:柴胡12g,黄芩12g,郁金15g,延胡索9g,大黄6g,桃仁12g,莪术15g,威灵仙15g)治疗肝胆管结石术后残留结石86例,术后随访80例:结石全部排出,无任何症状50例(占62.5%),使很多患者免除再次手术之苦。大量的实验研究和临床实践显示,中医中药对防治肝胆管结石具有良好的效果,但也应该看到,只用中药治疗本病有一定的局限性。

3讨论

准确的诊断肝胆管结石的类型及临床分型，对下一步的治疗非常重要。随着医学的进展,对肝内胆管结石病因,病理的再认识及长期对各类手术治疗后患者转归及遗留问题均有许多相应措施产生,值得借鉴。肝胆管结石外科手术治疗原则应遵循“清除结石,解除狭窄,切除病肝,矫治畸形,通畅引流”20字方针[16]。解除胆管狭窄是肝胆管结石外科治疗的核心[17]。由于肝胆管结石个体化、多样性，目前大多数肝胆管结石的治疗仍以开腹手术治疗为主，外科治疗肝内胆管结石的基本方法有肝部分切除术，肝胆管切开取石术，术中或术后胆道镜取石术等。微创治疗的比例仍有待提高，但随着网络技术的发展和数字化人体技术的开发，特别是机器人手术在临床上的推广应用，联合腹腔镜与内镜技术形成多路径综合治疗肝胆管结石，将会极大扩展微创外科在肝胆管结石中的适应证，同时还将实现远程摇控微创手术治疗肝胆管结石的目标，促进不同医疗单位间的资源共享。总之，医学在不断发展，我们要在继承的基础上树立循证医学的理念，客观地观察和评价远期临床疗效，不断改进治疗手段和方法，肝胆管结石的诊断治疗必将迎来美好的明天。

参考文献

[1]宋晓雪,谢炜,孙安仁,等.肝切除术治疗肝胆管结石的临床疗效观察[J].第三军医大学学报,2006,28(16):1732-1734

肝胆外科范文篇7

1材料和方法

1.1标本选择。选择新鲜成人肝脏标本，生前无肝脏疾病;取出肝脏时注意保持表面包膜的完整，以防注入铸型材料时渗出。在肝门处分离肝固有动脉、肝门静脉及胆总管并分别插入导管备用。为了更好地显示肝内管道结构，避免产生与胆囊重叠的影响，将胆囊管在注入胆总管处结扎。1.2灌注铸型。分别在肝门静脉、肝固有动脉、肝总管内插管，用肝素进行管道冲洗，排出管内淤积物后结扎备用。选用自凝牙托粉15g，自凝牙托水20ml，乙酸乙酯1ml，邻苯二甲酸二辛酯8ml，按此比例配制三份灌注液，分别加入红、绿、蓝三色染料于混合液中，待混合液略显粘稠时，分别经插管灌注于肝固有动脉10ml、肝总管15ml及肝门静脉80ml，将灌注好的标本置于水和100%盐酸按1∶1比例配制的溶液中浸泡，14天后取出，冲洗残留肝组织。1.3观察与数据测量观察。Glisson鞘内各管道的走行、分支、变异及相互空间位置关系。采用游标卡尺(精确度0.1mm)、圆规、量角器等以肝门静脉、肝固有动脉及肝总管分叉处的上缘形成的角度为测量角度，测量肝门静脉、肝固有动脉、肝总管分支的长度及管径。1.4统计学分析。肝门静脉、肝固有动脉及肝总管分叉角度和分支的测量数据均采用SPSS17.0软件处理。

2结果

2.1铸型标本对Glisson鞘内三套管道能清晰显示，在肝门处肝总管位于右前方，肝门静脉位于最后方，肝固有动脉位于两者之间并偏左侧。三套管道的一、二级分支的排列关系由前内上向后外下依次为肝胆管、肝动脉和肝门静脉(见图1～2)。从三级分支开始三者关系变化复杂，无明显规律性，分支变异多现，尤其是胆管的变异率最高。10例标本中有2例从肝右动脉发出肝中动脉分布于左内叶肝段。2.2肝门静脉、肝动脉、肝胆管的数据测量肝门静脉、肝固有动脉及肝总管入肝门后分支进入肝左叶和右叶，分叉角度测量结果显示肝门静脉分叉角度为(107.3±6.8)°;肝固有动脉分叉角度为(81.2±7.1)°;肝总管分叉角度为(88.4±6.2)°。分别对肝门静脉、肝固有动脉、肝总管的分支长度及管径进行测量，测量结果见表1。肝门静脉左支长度、管径与右支相比，P＜0.05，说明肝门静脉右支较左支粗短;肝左动脉长度、管径与肝右动脉相比，P＞0.05，说明肝左动脉与肝右动脉长度和管径均无明显差异;肝左管长度与肝右管相比，P＜0.05，管径与肝右管相比，P＞0.05，说明肝左管较肝右管长而管径无明显差异。3讨论近年来，精准肝蒂解剖法肝段切除术在肝脏手术治疗中应用日益广泛，实践表明临床疗效显著，并发症发生率低，不易复发，预后较好［5-6］。Ueno等［7］认为解剖性肝段切除术可作为局限性肝脏病变外科治疗的首选术式。而解剖性肝段切除术的顺利实施离不开外科医生对第一肝门区解剖的详细掌握。肝脏内具有4套管道系统，其中3套管道位于第一肝门区的Glisson鞘内，解剖结构十分复杂、其分支之间相互交错而又联系紧密，给经肝门入路的肝脏外科手术带来很大困难。肝内管道解剖学研究已有报道［8，9］，多采用防腐固定后的尸体标本通过人工雕琢的方法及活体造影影像扫描后三维重建的方法。因防腐固定标本肝内管道管壁塌陷，Glisson鞘粘连紧密而导致剥离困难且易损伤结构，研究结果误差较大。而用活体造影后影像扫描进行研究，能够较好的反映出活体状态下肝内管道的空间构象，但活体扫描易受造影剂选择的限制及肝组织对造影剂的吸收而影响重建结果。陈卫民等［10］研究认为新鲜肝脏标本铸型法以显示肝内管道为主，有着其他方法所不能取代的独到之处。既可以做单一管道铸型，又能设计多管道复合式铸型，而且观测方便。张健飞等［11］将新鲜肝脏分段分色血管铸型制作透明标本，能清晰观察肝段的分界。王岐本等［12］通过肝脏铸型标本研究肝静脉吻合类型。但这些铸型标本主要是按肝段制作或只能显示管径较大的肝门静脉和肝静脉，对肝内胆管、尤其是肝动脉显示欠佳，也未作详细的测量和统计分析。肝动脉在肝移植、肝癌化疗栓塞治疗手术中具有重要作用，国外研究发现肝动脉变异复杂而多样，变异率达25%～75%［13］。国内学者报道肝动脉可分为6型，变异率为26.0%［14］。以上对肝动脉的研究均从肝总动脉、肝左动脉、肝右动脉的发出部位不同进行统计分析，对肝动脉在肝内的分支、走行情况未作详细报道。肝切除术中胆管的处理至关重要，Song等［15］认为对胆管解剖及其变异的精确掌握是活体肝移植术、肝门部胆管癌根治术取得成功的关键。近年来对肝门部胆管尤其是肝内二级胆管分支的解剖正受到临床医生的关注。随着腹腔镜外科技术的进步和器械的不断改进创新，腹腔镜手术已应用到腹部外科的各个领域。陈永军等［16］认为腹腔镜精准肝蒂解剖下选择性阻断入肝血流后行肝切除术是安全可行的，对Glisson鞘内各管道解剖的精确掌握是手术成功的关键。

肝胆外科范文篇8

1精准外科理念与精准肝脏外科的内涵

精准外科是在信息技术支持下，现代科技与传统外科融合及集成以及优化形成的低耗、高效、优质的新型外科模式和技术体系。精准外科以对病情的精确定性、定量分析和预后的准确判断为基础，兼顾病家心理、精神及社会状况的综合考量对治疗方案做出个体化循证决策；继而高精度和高效率地规划与实施以定量化、微创化、可视化、可控化、标准化为特征的手术及围手术期处理；旨在实现以最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费、获得最佳治疗效果的理想目标(简称4M目标)。这一全新的外科理念涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程。与传统外科模式比较，精准外科一系列特征包括遵从以恢复人体结构功能完整性为核心的全维健康理念，强化循证外科决策与基于循证评价的外科技法优化、实施精确量化的标准诊断和治疗流程、重视手术损伤控制和微创化外科处理、推行针对患者量身定制治疗方案的个体化医疗实践、倡导现代科技与传统外科经验的融合并追求效益／耗费比最大化等MJ。精准外科理念在肝脏外科的演绎即精准肝脏外科。精准肝脏外科旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性肝脏体积最大化，并最大限度控制出血、减少肝脏组织损伤和全身性创伤侵袭，最终使患者获取最佳康复效果。精准肝脏外科作为一种全新的外科理念和技术体系，是21世纪进一步提高肝胆外科疾病手术治疗效果的必由之路。

2精准肝脏外科理念的技术支撑

精准肝脏外科模式是科技进步的产物和历史发展的必然。精准肝脏外科理念必须依托现代科学技术的平台才能转化为具有实用价值的技术体系。随着解剖影像技术、功能影像技术、计算机辅助外科技术、高效能外科手术器械以及微创外科技术的发展，现代外科技术呈现出定量化、微创化、可视化、可控化、个体化和标准化的发展特征。在肝胆外科相关技术领域，解剖影像和功能影像技术的发展使得外科医生能够在术前精确评估肝脏病变范围、预测剩余肝脏体积及代偿功能，从而确定充分、必要和安全的肝切除范围。现代影像技术和信息技术的结合催生了基于肝脏影像学检查的集三维重建、几何测量以及虚拟手术为一体的数字外科平台，藉此可以准确分析肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，为制订精准的肝脏手术规划提供了高效率、智能化辅助工具‘5|。控制出血、肝实质离断和术中信息导航等外科技术的成熟、精密手术器械的发明和专科麻醉技术的进步，为实施精准肝脏手术创造了良好的技术条件。

3精准肝脏外科理念的临床应用

精准肝脏外科普遍适用于所有需要手术治疗的肝脏良、恶性疾病，有助于在治疗有效性、手术安全性和干预微创化3个维度上同步实现外科治疗水平质的跃升。肝脏手术的有效性在于彻底祛除目标病灶，安全性在于剩余肝脏功能充分代偿，微创化要求以最小的创伤代价完成安全而有效的手术，3者之间密切联系又彼此制约。切除足够大范围肝脏以彻底祛除目标病灶的病理学要求与最大化保留足够剩余功能性肝脏的生理学原则之间存在冲突。肝脏手术本身是一把通过造成创伤而治愈肝脏疾病的双刃剑，安全有效治愈肝脏疾病的要求与手术创伤侵袭的风险之间也存在矛盾。因此，精准肝脏外科的关键是在彻底祛除病灶、最大肝脏保护和最小创伤侵袭3者之间寻找最佳契合点，其理念则贯穿术前评估、手术规划、手术作业和围手术期管理的全过程¨J。

3．1精确术前评估

精确术前评估是精准肝脏外科的基础。即全面、准确评估肝脏病变的侵袭部位和范围、肝内重要管道结构受累情况、肝实质损害程度及肝储备功能、患者体能状况及重要脏器功能，为手术规划提供依据。通过影像学检查进行精确的术前评估是设计手术方案的重要依据。常规的超声、CT、MRI平扫及增强扫描可以获得对手术治疗有重要价值的肝脏病变形态和解剖结构信息。多排螺旋CT、动脉造影CT、经动脉门静脉造影cT、高场强MRI、超声造影等高分辨影像手段能检出直径<10mm的肝内微小肿瘤，从而显著提高了对肝脏病变评估的精确性。基于断层图像数据进行三维重建而生成的肝胆系统数字三维视图，可全景式真实再现患者的肝脏病变形态和解剖结构，有助于外科医生从整体上、多方位观察评估病灶与重要脉管结构的关系”】。肝切除安全限量主要受制于肝脏功能的代偿极限，以保证剩余肝脏功能充分代偿为前提。不同个体或不同疾病性质的肝病患者之间功能性肝脏体积存在极大差异。因此，肝切除安全限量不应以肝切除量的多少和肝切除术式来衡量，而应以所必需的剩余功能性肝脏体积来度量。我国肝胆外科学界的学者在2011年提出了“肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)”，对预测肝切除安全限量具有一定参考价值MJ。正常肝脏的肝切除安全限量是预留肝脏体积≥20％标准肝脏体积。联合Child分级和ICG排泄试验可对伴有慢性肝病患者的安全肝切除限量做出预测。ChildC级是任何肝切除的禁忌证；ChildB级或伴ICGR15清除率>40％的ChlidA级患者只能行肿瘤切除术；对于ChildA级患者，若ICGR15<10％，肝切除后预留肝脏体积应i>40％标准肝脏体积；如果ICGR15为10％～20％，预留肝脏应I>60％标准肝脏体积；如果ICGR15为21％～30％，预留肝脏应≥80％标准肝脏体积。

3．2精密手术规划

精密手术规划是精准肝脏外科的关键。精准肝脏外科手术规划是基于现代外科的4M目标，对具体患者未来外科治疗及相关问题进行系统、全面、深刻地考量而量身定制的整套医疗方案。这一医疗方案以手术作业为核心内容，也包括对患者的围手术期处理、长远医疗处理和健康管理。精准肝脏外科手术规划遵循循证医学原则并高度个体化，一方面通过对患者的精确评估，从解剖学、生理学和病理学等各个方面获得病情实证；另一方面充分利用现有评价各种肝脏手术方法的最佳证据并结合传统肝脏外科经验，制订针对个体患者的最佳手术和围手术期处理方案。不同于传统外科模式下的粗略手术计划，精准肝脏外科的手术规划具有高度系统性、精确性、预见性和可控性。精准肝脏外科手术规划的核心要素包括：确定彻底祛除目标病灶的必要切除范围；确定保证剩余肝脏功能代偿的必需保留范围；拟定适当肝切除范围和合理手术方式；预留肝脏体积、结构和功能的评估与保护；设定最佳的肝实质分割平面；预见需要切除或重建的脉管结构；评估手术风险并制订相应的处理对策；确定手术流程、关键技术方法及围手术期处理要点[1,7J。

3．3精工手术作业

精工外科手术作业是精准肝脏外科的核心，其要点在于：(1)简约高效流程、准确定位引导、精细解剖处理；(2)微创化手术操作，最大限度减少出血和减免剩余肝脏的组织损伤；(3)可视化解剖处理肝内外重要脉管；(4)掌控手术安全底线，回避或化解手术风险。实现高精度和高效度的精工肝脏手术作业有赖于：(1)手术医师对肝脏解剖生理病理的深刻认识；(2)通过影像学手段熟知手术患者肝脏病灶及其与肝内管道结构的立体关系；(3)预见术中难题并有应对风险的充分准备；(4)依照手术预案有条不紊地操作并灵活处理术中意外事件；(5)善用各种外科手术器械的娴熟技法和丰富经验。

3．4精良术后管理

精良术后管理是精准肝脏外秫钧重要保障。基于加速康复外科理念，采用一系列旨在加速创伤愈合和减轻创伤反应的围手术期处理方法，加快患者的康复。对于存在肝功能衰竭危险因素的手术患者，包括肝实质严重病变、肝储备功能低下、剩余肝脏功能性体积不足、肝脏长时程血流阻断和术中大出血等，制订和实施维护和促进肝脏功能恢复的处理方案则更为重要。

肝胆外科范文篇9

【论文摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）并发症发生的原因、处理及预防方法。方法对12例LC并发症的临床资料回顾性分析。结果胆管损伤2例，术中出血4例，术后胆漏5例，术后出血1例。结论严格掌握手术指征，合理的手术技巧，规范的操作，熟悉胆囊管和血管的解剖及变异，及时果断的中转开腹等，可以有效的减少LC并发症的发生。

【Abstract】ObjectiveTostudythecauses，thetreatmentandthepreventionmethodsofthecomplicationsoflaparoscopiccholecystectomy(LC)．MethodsTheclinicaldataofcomplicationsof12caseslaparoscopiccholecystectomywereanalyzed．ResultsIn12cases,bileductinjuringis2cases,bileleakis5casesafteroperation．Bleedingduringoperationis4casesandpostoperationis1case．ConclusionItmustbeperformthesurgeryindicationsstrictly,reasonableoperationskill,standardmanipulation,familiarwiththeanatomicvariationofcholecysticvesselsandbiliaryductsandabdominaloperation．intimeAllmethodscaneffectivelydecreasethecomplicationofLC．

【Keywords】Laparoscopic；Cholecystectomy；Complications

总结大庆油田总医院2003年1月至2005年12月间共施行LC900余例临床资料，发生并发症12例，现报告如下。

1临床资料

本组12例并发症中，男5例，女7例，平均年龄42．6岁。其中胆管损伤2例，术中出血4例，术后胆漏5例，术后出血1例。术前全部有胆囊结石存在，其中慢性胆囊炎3例，萎缩性胆囊炎2例，急性坏疽性胆囊炎1例。

2结果

胆管损伤2例、术中出血4例均中转开腹，1例术后胆漏持续5d后开腹处理，其余5例腹内置管，保守治疗治愈。本组无死亡病例。平均住院11．4d。

3讨论

3．1手术适应证随着LC的广泛开展和操作熟练程度的不断提高，手术适应证较以前有所放宽，而且在某些方面有所突破。但是对于手术患者的选择，应根据患者的病史、疾病类型、机体器官功能状态及各项检查综合决定；同时也应该充分考虑术者的经验和能力。本组就有萎缩性胆囊炎2例，急性坏疽性胆囊炎1例，相应增加了手术的难度。有人把性别、肥胖、糖尿病、胆红素升高、胆总管增宽、腹部手术史、胆囊壁厚等因素作为LC手术的危险因素[1]。所以，对病史长、发作频繁、发热、黄疸、有腹膜炎体征、AKP、r-GT、总胆红素升高，或胆总管直径＞7mm，应慎做LC[2]。伴有胰腺炎应慎重，高龄患者伴有心肺疾患不能耐受气腹者禁忌，降低并发症发生率。

3．2预防胆管损伤胆管损伤是LC较严重的并发症，掌握肝外胆道系统及肝门、血管等的解剖、解剖变异及胆道系统疾病病理特点等，是术中正确判断解剖关系、预防胆管损伤的必要条件[3]。本组胆管损伤2例，因组织黏连、解剖关系不清引起。胆管损伤多因将肝总管或胆总管误认为胆囊管而钳夹切断造成。当胆管与周围组织由于炎性反应粘连严重，或者有结石嵌顿于胆囊管时，造成解剖关系不清，术中应仔细游离胆囊及胆管，认清“三管一壶腹”的结构是关键，这时，术者高度的责任心和耐心很重要。同时，应避免过度牵拉胆囊、强行分离粘连，可以避免胆管的撕裂伤。另外，要注意胆管的电灼烧，此损伤可以发生在术中，也可由胆管烧灼伤而术后坏死引起胆管损伤。轻度胆管损伤可以术中及时处理，但术后要密切观察，重者需要中转开腹处理。

3．3术后胆漏的防治术后胆漏的发生是LC较常见的并发症，发生率为0．14%～0．29%[4]。LC术后胆漏多为非重要胆管损伤。主要原因为胆囊管钛夹脱落或夹闭不全、毛细胆管或迷走胆管漏等[5]。本组胆漏发生5例，均为非主要胆管损伤。如为胆囊管漏，多因胆囊管较粗、水肿，钛夹闭合不满意等。如每天引流胆汁较多、持续数天不减少，或有脓性胆汁流出及伴有腹膜炎症状等就要再次手术，处理胆囊管漏端。一般毛细胆管或迷走胆管漏，每天可以从引流管引出少量胆汁，且引流量逐日减少，患者并无其他症状，不需特殊处理，本组4例。要求术中细致操作、注意创面和断端的处理是减少毛细胆管或迷走胆管漏的关键。如果术中出现粘连过重、分离困难，胆囊管过粗、钛夹夹闭不满意，以及胆囊床剥离过深、渗出较多等情况，要安置肝下引流管，可以及时发现胆漏并减少再次手术机会，同时注意术后引流管的护理。

3．4出血的处理出血的来源可有腹壁戳口出血，但一般出血量较少，主要是胆囊床和胆囊动脉的分支出血影响较大。胆囊床的出血多因分离胆囊床过深而引起，60%的胆囊动脉深支行于胆囊床的右缘或右侧，术中特别注意胆囊床的右缘或右侧，可减少损伤胆囊动脉深支的几率[6]。对胆囊动脉及其分支的出血，仔细游离Calot三角，是避免出血的关键。一旦术中胆囊动脉和左右分支出血，应避免慌乱操作，不要盲目上钛夹，以免胆管被钳夹；此时可用两把无损伤钳交替钳夹出血部位，并且尽可能保持术野清楚，显露出血血管后上钛夹或电凝止血。如出血剧烈术野显示不清，镜下止血困难，应及时中转开腹，本组4例术中出血均中转开腹。1例术后出血经积极处理避免开腹。

3．5关于中转开腹问题当LC术中出现胆管损伤或出血不能有效快速止血时，应中转开腹。但是术中如果遇到Calot三角致密粘连不易分离、术中发现胆囊管或胆管的解剖变异、Mirizzi综合征或形成内瘘等情况，也应中转开腹。LC中转开腹是为了保障手术安全，避免或防止并发症的明智之举。它使LC整体并发症的发生率明显下降，LC中转开腹与疾病的难易程度和医生的手术技巧有关[7]。由于LC对手术适应证的要求严格，所以相对传统开腹手术（OC）比较，其并发症要低些，但是其并发症往往是较严重的肝胆管损伤、或是难以控制的出血等，处理困难，后果严重[7]，这时就需要开腹手术补充其不足。医生应把治疗患者疾病、保证患者安全放在首位，选择最适合的手术方式，出现意外时选择最适合的补救办法，LC手术就是如此。

参考文献

1周振旭，郑晓风，蒋飞照，等．腹腔镜胆囊切除转开腹的相关危险因素研究．肝胆胰外科杂志，2004，16（4）：320-321．

2刘勤才．腹腔镜胆囊切除手术并发症预防措施．肝胆外科杂志，2006，14（1）：40-41．

3郐占波，于程远．腹腔镜胆囊切除手术技巧与并发症的预防．腹腔镜外科杂志，2006，11（4）：342-343．

4朱江帆．普通外科内镜手术学．山东科学技术出版社，2001：278-280．

5黄志强．现代腹腔镜外科学．人民军医出版社，1994：153．

肝胆外科范文篇10

一、资料与方法

2010年10月～2011年12月收治肝胆外科手术后发生胆漏患者21例，男13例，女8例，年龄20～71岁，平均56.6岁。所有患者均经B超、CT检查确诊，确诊时间在术后3～6天，平均4.9天。胆漏的原因:胆囊切除术后发生胆漏5例，胆总管探查T管引流后发生胆漏9例，肝癌患者进行肝叶切除术后发生胆漏5例，肝外伤手术后发生胆漏2例。

二、治疗方法

21例患者先予以非手术治疗，其中18例未拔除腹腔引流管的患者仍使用引流管引流胆汁，禁食、同时给予营养支持、抗炎治疗、预防感染;3例已经拔除引流管的患者在B超引导下重新穿刺并置管引流胆汁，初期采用负压引流的方式，直至引流量明显减少，再改为常压引流。在治疗过程中密切观察引流的情况以及腹膜炎症状。其中1例拔除“T”管后发生胆漏［2］，B超引导下重新穿刺并置管引流胆汁过程中腹膜炎症状加重，甚至出现黄疸，则进行手术治疗。结果21例患者经过非手术或手术治疗后，全部治愈，治愈率100%。讨论胆漏多在起病后短期内出现，常急骤发生，不具备瘘管，只有胆汁漏出，常见于创伤性或手术后数日之内。胆管或胆囊因急性炎症或其他病变所致穿孔或破裂发生胆汁漏出，初期亦属胆漏。胆外漏持续日久即称之为胆外瘘，但胆内漏却很少演变成胆内瘘。形成胆漏的常见原因:①副肝管的损伤及遗漏:胆管副肝管存在解剖变异、局部粘连致解剖不清、在处理胆囊管时误将开口较低的右侧肝管切断，而术中未及时发现;②T管放置的技巧，不同情况下置放T管时注意事项，T管材质、T管的修剪、粗细合适，掌握最直、最短原则，缝合时技巧以及拔T管时观察与造影等;③患者体质及疾病因素。因外伤患者情况复杂，肝脏外伤时有胆道损伤术中未能发现，未作相应处理所致。国外报道最多的是腹腔镜(LC)术后，其发生率为0～2.7%，较开腹胆囊切除(0.2%～0.5%)有所增加，其次为肝癌切除术后(3.1%～15.6%)，肝外伤术后(10%～25%)，胆肠吻合术后(0.4%～8%)，以及肝移植病人。

三、针对上述胆漏形成的原因采取相应的预防措施

①熟悉局部解剖，手术野清晰，动作轻柔仔细。对于可疑组织或疑似副肝管应仔细解剖结扎，以免遗漏。在碰到棘手的胆道手术时，应请教上级医师指导。一种非常简单实用的术中判断是否为胆漏的方法，就是在手术关腹前置一洁净白纱垫于手术创面5～10分钟后取出，观察敷料是否黄染。②胆肠吻合时，吻合组织对合良好，缝合规范，吻合口大小合适，不留张力，充分保证胆管血运良好。③妥当固定T管，以免误拔和滑脱。