肝胆外科实习个人总结十篇

肝胆外科实习个人总结篇1

1开展条件

重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，为省级重点学科、重庆市微创外科中心，建有临床医学博士点和博士后流动站，所属实验室为重庆市肝胆外科重点实验室。现开展病床80张，以收治肝、胆、胰和脾脏疾病为主。教学队伍实力雄厚，梯队构成合理，已形成了以40岁左右的年轻学者为学科带头人的教学、科研队伍。现有教授6人，副教授5人，博士生导师2人，硕士生导师7人，博士后3人。45岁以下的中青年医师全部为博士以上学历。本科长期承担临床医学5年制本科、7年制硕士研究生及硕、博士研究生培养工作。近年已培养博士后，博、硕士研究生50余名，并形成了“科研带动教学，教学推动科研”的可持续发展独特的科研教学模式，培养了大批高素质的科学人才和储备力量。科研创新能力强，研究方向覆盖了肝癌发病机制及治疗，肝移植病理生理相关研究，感染信号转导等肝胆外科的研究热点，先后承担国家“九五”重点科技攻关项目、国家自然科学基金等科研任务30余项，资助金额达200余万元，获国家及省部级奖近20项。临床常规开展了肝癌、胆道疾病、胆石、胰腺疾病、门脉高压症和肝移植等方面治疗及研究，年收治患者1800余例，每月手术150余台，其中大手术占70％以上，肝癌、高位胆管癌、胰头癌和晚期胆囊癌的手术切除率达到了80％。因此，上述优秀的师资队伍已完全具备开展研究性教学的能力。

2开展途径

经典的研究性教学包括：重复性研究、学习性研究、开发性研究3个方面。重复性研究是指根据教学内容，提供已研究成功的相关课题，让学生重复此项研究。学习性研究：在教学中，提供多数内容中已有答案，部分内容没有现成答案，需要学生认真思维后去回答的课题。开发性研究：提出与教学内容密切相关的，但尚未研究的课题，让学生从事创新性研究工作。将100名7年制学生平均分为两组，每组均有男女各25名，两组学生基础科目成绩均为80～85分，属优良学生。然后两组7年制学生分别授予以问题为导向的（PBL）教学及传统讲授式（LBL）教学。

2．1开展重复性研究的学习

2．1．1PBL教学［3］

为充分发挥学生的主观能动性与创新能力，培养其循证思维能力，采用设问－讨论－总结的PBL教学法。例如，对一老年男性肝癌患者病例，导师可提出问题：（1）肝癌常见病因及诱因；（2）肝癌发病机制；（3）如何诊断原发性肝癌；（4）手术指征、禁忌证及预后；（5）有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料，初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论，必要时教师可以提供帮助，进行简要点拨，并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言，教师在听取学生汇报发言后给予点评，提出改进意见，对相关内容进行总结，留下问题，以巩固学习效果［4］。

2．1．2规范带教

按照标准外科学基础操作进行带教。包括：换药、拆线、手术无菌规则和技巧，使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论，加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握，及急危重病的抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查，逐渐树立科学的临床思维方法，并提出自己的诊断治疗方案。

2．1．3专题讲座

针对肝胆外科常见病及多发病的，教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识，将理论与实践有机结合，开拓思路、拓展视野，熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时，对于目前肝胆外科存在的问题，也可有感性认识，对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。

2．1．4重视基本诊疗操作培训的三基教育

对于缺乏临床实践能力的医学生而言，重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理，医患沟通文件的准备和交流；尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗，但对血小板偏高者，因术后容易发生静脉内血栓，对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者，术后死亡率高达7．5％～25．7％，均视为该手术禁忌证。

2．1．5培养科研思维

科室指导教师应该根据自己的研究方向，指导学生查阅最新的相关文献资料，让学生掌握较多的相关信息及间接知识，在此基础上进行综合推理，提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练，开阔了眼界，拓宽了思路，激发了科研兴趣［5］。

2．2开展学习性研究工作

2．2．1名师讲座

重庆医科大学附属第二医院肝胆外科充分利用与国内外多家大型医疗机构频繁交流的优势，结合对方的专长，不定期开展名师学术讲座。其内容主要涉及肝胆外科学的新技术、新理论、新方法和国内外最新进展，使学生近距离感受大师风范及学习方法，拓展视野并了解肝胆外科相关问题的最新动态；尤其是初步了解到目前肝胆外科存在的问题及解决问题的突破口，对于调动学习兴趣和积极性、培养创新意识，将所学运用到实际工作中具有重要的意义。

2．2．2科研报告会

重庆医科大学附属第二医院肝胆外科每两周安排一次科研报告会，让学生自己进行读书心得的汇报总结，并互相交流读书心得。在导师指导下，学生通过科研报告会能更深入接触到科研的方法和目标。对学有余力的学生可安排参加临床科研工作，促进他们提高临床实践和科研创新的综合素质，加速实现从医学生到医生的转变。

2．2．3参与科研课题设计

由于7年制医学教育科研训练时间安排较短，仅6个月。因此，其科研训练目的在于培养科研思维，了解基本方法。首先由导师提出几个和临床密切相关的科研选题，如肝移植、肝癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等，学生再进一步查阅文献，收集资料，做出初步的实验设计，撰写开题报告。最后由导师组织修改和讨论发言。这不仅培养了学生初步的科研意识，又激发了学生的创新精神［6］。

2．3开展开发性研究工作

学生在掌握肝胆外科基础知识及基本科研方法，并具有了一定的发现问题的能力后，既可在导师的指导下，结合与肝胆外科疾病密切相关的，但并未研究或解决的课题，提出自己的思路及解决方法并实践完成［7］。

3经验与展望

当前国际上对医学生进行全面素质培养的教育属于精英教育。为符合这一潮流，国内在有条件的医学院校开展了7年制医学教育。与既往5年制教育不同，7年制除培养学生的临床思维能力外，尤更加重视其是科研能力等方面的独立人格。然而，目前处于探索阶段的多数只是学得更慢、更多使用英文教材，然后在第6年引入与3年制硕士生培养一样的导师。此外，以往培养一个医学硕士需要3年，把7年制当作“5＋3”模式的压缩版肯定将导致培养水平降低。如果此状况不能得到有效改变，7年制教育就将失去它本来的意义［8］。因此，有必要探索新的培养途径，既缩短培养时间，又提高教育质量［9］。当今的教学方式大致分为“接受性教学”和“研究性教学”，相对于注重强调死记硬背、被动接受知识的“接受性教学”，“研究性教学”更注重培养学生的创新精神和实践能力［10］。研究性教学方法在肝胆外科试行4年来，共带教7年制医学生20余人次，所有7年制临床实习医生均按照教学大纲要求完成了实习任务。与传统7年制教学方法相比，成果如下：（1）更好地掌握了肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗的原则，对急危重病能进行及时抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。（2）具备了严格的无菌观念，动手能力增强，更熟练掌握正确的基本手术操作技能，能独立开展腹腔镜下及开腹胆囊切除，肝囊肿开窗引流，胆总管穿刺引流，胆总管切开取石引流等手术，达到了与临床医学硕士专业学位研究生相同的水平。（3）具备了基本的科研素质，了解科研全过程，具有清晰的科研思维，能有效检索、筛选、阅读、评价国内外文献，并在临床导师的指导下，完成紧扣临床的硕士学位论文，文章发表总数较前同比增长30％，人均发表综述1～2篇，完成科研标书写作1～2份，发表科研论著1～2篇，项目组发表相关教学论文3～4篇，见表1。（4）具有良好医德医风，具备更强的人际交往能力、强烈的责任感、踏实的工作作风、团队精神和合作意识，树立乐于助人和勇于奉献的精神。但是，作者在开展研究性教学方法的同时，也发现一些问题，如实习时间较短，需进一步提高实习效率；在临床实践中应加强英文教学，以适应经济全球化的发展趋势和国际人才的交流与竞争等。总之，经验表明，研究性教学能增强学生的学习兴趣，培养学生的创新思维、分析解决问题的能力，提高教学的质量和效率，达到既缩短培养时间，又提高教育质量的目的。

参考文献：

［1］潘绍龙，蔡晓东．研究性教学方法的创新功能与操作要求［J］．高等教育研究学报，2002，25（2）：88－90．

［2］石鹏建，郭永松，赵士斌．我国7年制医学教育教学工作评估的实践与思考［J］．中国高等医学教育，2005（2）：1－5．

［3］李晓丹，张少林．PBL：一种新型的医学教育模式［J］．第一军医大学分校学报，2004，27（1）：88－90．

［4］傅晓辉，严新文，温世浩，等．PBL教学法在肝胆外科临床教学中的应用［J］．中国科教创新导刊，2009（16）：39－39．

［5］欧云生，杨洪宇，蒋电明，等．年制医学生科研能力培养经验［J］．医学研究生学报，2012，25（10）：1081－1083．

［6］郭莲军，曾金华，吕青，等．七年制医学生科研实践能力培养模式的探讨［J］．山西医科大学学报：基础医学教育版，2004，6（3）：266－267．

［7］陈向芳，刘志民，朱樑，等．注重七年制医学生临床实习创新能力的培养［J］．医学教育探索，2008，7（2）：153－154．

［8］沈艳，吴超，周卫红，等．七年制医学硕士生临床教学能力培养的实践与探讨［J］．江苏卫生事业管理，2010，21（2）：73－74．

［9］宋浩明，刘琦，吕炜，等．PBL教学在心血管内科学教学中的应用体会［J］．中国医药导刊，2013，15（Z1）：363－364．

肝胆外科实习个人总结篇2

【关键词】 肝胆外科；护理投诉；原因；分析；探讨

文章编号：1004-7484（2013）-12-7326-02

近年来，随着人们的素质和法律意识的不断提高，自我维权意识也得到相应提升。由于许多患者到医院就医时对护理人员的职业道德要求、服务质量要求和专业素质要求都在逐渐提高，因此出现了许多患者投诉护理人员的情况，护理投诉已成为患者表达对护理人员工作满意度的主要渠道[1]。肝胆外科的患者大多病情非常严重，经反复治疗后情绪会受到影响，若护理人员的护理工作不到位，则会引起患者的严重不满，甚至被投诉。笔者将2012年4月――2013年4月在本院肝胆外科住院治疗的10例患者对护理人员的投诉原因进行回顾性分析和研究，探讨肝胆外科室应对患者护理投诉的主要办法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年4月――2013年4月在本院肝胆外科住院治疗的10例患者对护理人员的投诉资料。肝胆外科护理投诉与住院患者的性别、年龄、学历、诊断分布等均无联系，对护理人员的投诉也无集中针对性。投诉资料的主要来源是：第一，肝胆外科按月发放给出院患者的护理满意度调查表；第二，肝胆外科住院患者或其家属向科室主任和护士长进行口头投诉；第三，医院护理部每个季度发给肝胆外科住院患者的护理满意度调查表。

1.2 方法 由医院肝胆外科组织，肝胆外科护士长担任组长，所有护理人员全部参与。通过仔细分析和研究肝胆外科住院患者护理投诉的原因，探讨应对住院患者护理投诉的主要方法，并总结在今后护理工作中需要改进的相关措施。

2 结 果

10例肝胆外科住院患者护理投诉的原因主要分为：

2.1 护理人员执行岗位职责时不负责 1例患者投诉，占总投诉10%。投诉原因是由于在岗的护理人员没有按照相应的护理级别实施有针对性的查询病房，也没有对患者的合理要求给予重视和及时的帮助。

2.2 护理人员护理技术水平差 4例患者投诉，占总投诉40%。其中，第一起投诉的原因是由于护理人员在给予患者静脉穿刺时没能一次成功，且没有及时向患者道歉；第二起投诉的原因是护理人员给予患者静脉输液的过程中出现了外漏的现象，但护理人员并没有进行及时处理；第三起投诉的原因是实习护士给予患者静脉输液操作时出现了失误，并没能一次成功，但是指导医师与实习护士都没有及时向患者道歉；第四起投诉的原因是由于护理人员没有给患者仔细讲解留置引流管的正确使用方法，导致患者的引流管出现折叠和扭曲等现象[2]。

2.3 护理人员的服务态度差 2例患者投诉，占总投诉20%。其中，1例患者投诉护理人员与其交流时态度生硬，语气傲慢、死板，没有满足患者的正当要求，也没有对患者提出了护理问题进行及时的解答。另外1例患者是患有特殊风险的病人，投诉护理人员没有秉承以人为本的护理原则，歧视患者，缺乏科学的沟通和交流技巧。

2.4 护理人员法律意识不足 1例患者投诉，占总投诉10%。主要原因是护理人员侵犯了患者的合法权益，忽视患者的心情，在公共场所公开谈论患者，没有重视构建护患之间的和谐关系。

2.5 其他因素 2例患者投诉，占总投诉20%。其中1例患者投诉肝胆外科的住院环境差，噪音大，严重影响了患者的安静修养；另1例患者在肝胆外科住院时出现了物品被盗的情况，投诉肝胆外科的防盗系统不健全。

2.6 患者自身的因素 出现护理投诉的现象除了医院和护理人员方面的原因，患者自身也是主要的投诉因素之一。第一，由于肝胆外科的住院患者大多病情严重，且住院的时间非常长，治疗的费用给患者家庭带来了严重的负担。各种因素结合起来导致住院患者时刻怀疑护理人员的各种护理行为，如果护理人员的护理服务或护理态度稍有差池，或是没能附和患者的心理，就会引起住院患者的极度不满。第二，患者罹患肝胆疾病后会出现一定的精神障碍，致使患者经常无法在清醒的状态下配合护理人员的护理工作，甚至出现了许多住院患者辱骂或殴打护理人员的情况[3]。第三，有一些患有肝胆疾病的患者认为自己的病情具有传染性，经常怀疑护理人员的消毒措施不完善，或是怀疑护理人员随意泄露了自己的隐私，这样的怀疑心态导致住院患者经常与医护人员发生各种不必要的纠纷。第四，肝胆外科患者对健康的重视程度和对护理质量的期望值都非常高，维权意识得到提升。

3 讨 论

经过仔细的研究和分析肝胆外科护理投诉的相关资料后发现，护理人员方面是发生护理投诉的主要因素。基于肝胆疾病给患者的健康和生命造成了重大影响，要求医院和护理人员在进行护理工作时必须不断提升自己的护理质量，将护理投诉率降到最低。提升护理质量可以从以下几个方面进行。

第一，护理人员必须以正确的心态看待护理投诉。出现肝胆外科护理投诉事件后，护理人员应对投诉的原因和问题进行仔细的研究和核实，积极处理投诉事件，再将处理的方法和结果及时地反馈给患者及其家属。若投诉原因主要是因为护理人员，则需要护理人员积极主动地向患者及其家属道歉，协商赔偿内容[4]。同时，护理人员还应虚心接受患者提出的合理建议，对于不合理的地方应该进行耐心的解释和劝解，以平等的护患关系做好沟通协调工作，尽力消除护患之间的误解。此外，护理人员还需端正自己的服务态度，对于患者的指责不应给予反驳或狡辩，认真倾听患者的叙述，并采取相应措施缓解患者情绪，尽最大力获取患者及其家属的信任。

第二，明确每个护理人员的岗位职责。由于护理人员的工作对象是肝胆外科住院患者，因此在护理人员的临床工作中，必须树立正确的责任意识，尊重每位住院患者及其家属，对患者提出的合理要应求给予帮助和支持。

第三，加强护理人员的护理技术培训，不断提高护理质量。医院肝胆外科定期对病房护理情况与护理人员的业务水平进行检查，针对疑难性护理病例进行开会讨论。并加强护理人员的护理技术培训，通过举办护理知识讲座和课堂教育，对护理人员的急救技能和专业技能进行考核，不断提高护理人员的护理质量。而护理人员本人也应该不断更新自身的护理理论知识，提升自身的护理专业素质。

第四，增强护理人员的护理服务意识，采取科学有效的措施改善护患之间的矛盾关系。这就要求护理人员始终秉承以人为本的护理服务理念，切实做到为患者着想。对待住院患者应热情大方，了解患者的需要，并给予合理的满足。对于患者提出的护理问题，应给予合理的解释和处理，树立文明护理服务意识，构建新型、和谐的护患关系。此外，肝胆外科护理人员在对住院患者的护理工作中，必须保持热情的服务态度，与患者交流时不仅需要采取亲切、文明及温和的语言，还应该把握科学的沟通技巧[5]。

第五，增强护理人员的法制观念，培养护理人员的自我保护意识。医院肝胆外科的护理行为已升华成一种社会行为，致使在护理人员的临床护理工作中必然会涉及一些法律问题。因此，护理人员必须增强自身的法制观念，通过对各种法律法规的了解与学习，不断培养自我保护意识。

本院将肝胆外科住院治疗的10例患者的护理投诉资料进行回顾性分析和探讨，仔细分析和研究住院患者护理投诉的原因，探讨肝胆外科室应对住院患者护理投诉、提高自身护理质量的主要措施。通过一系列减少护理投诉措施的有效实施，增强了肝胆外科住院患者对护理人员的信任感，平等和谐的护患关系使护理工作得以有效开展，提升了患者的治疗积极性和配合度。

综上所述，在本院肝胆外科的护理工作中，护理人员必须不断提升自身的岗位责任心、护理技术、服务态度和相关护理法律知识，提高自己的护理质量与管理水平。通过构建和谐平等的护患关系，以正确的态度应对和解决患者的护理投诉问题，从而提升患者的肝胆外科护理满意度。

参考文献

[1] 刘燕玲，罗惠凤，焦伟华.影响肝胆外科护理质量的原因分析与应对效果[J].吉林医学，2013，34（21）：4370-4371.

[2] 吴卫娟，黄华英，李素婷.肝胆外科护理风险管理[J].中国医药指南，2010，08（20）：158-160.

[3] 梁茂贤，彭晓林.护理投诉的原因分析及对策[J].中国实用护理杂志，2012，28（24）：10-12.

肝胆外科实习个人总结篇3

经典的研究性教学包括：重复性研究、学习性研究、开发性研究3个方面。重复性研究是指根据教学内容，提供已研究成功的相关课题，让学生重复此项研究。学习性研究：在教学中，提供多数内容中已有答案，部分内容没有现成答案，需要学生认真思维后去回答的课题。开发性研究：提出与教学内容密切相关的，但尚未研究的课题，让学生从事创新性研究工作。将100名7年制学生平均分为两组，每组均有男女各25名，两组学生基础科目成绩均为80～85分，属优良学生。然后两组7年制学生分别授予以问题为导向的（PBL）教学及传统讲授式（LBL）教学。

1.1开展重复性研究的学习

1.1.1PBL教学［3］为充分发挥学生的主观能动性与创新能力，培养其循证思维能力，采用设问－讨论－总结的PBL教学法。例如，对一老年男性肝癌患者病例，导师可提出问题：（1）肝癌常见病因及诱因；（2）肝癌发病机制；（3）如何诊断原发性肝癌；（4）手术指征、禁忌证及预后；（5）有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料，初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论，必要时教师可以提供帮助，进行简要点拨，并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言，教师在听取学生汇报发言后给予点评，提出改进意见，对相关内容进行总结，留下问题，以巩固学习效果［4］。

1.1.2规范带教按照标准外科学基础操作进行带教。包括：换药、拆线、手术无菌规则和技巧，使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论，加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握，及急危重病的抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查，逐渐树立科学的临床思维方法，并提出自己的诊断治疗方案。

1.1.3专题讲座针对肝胆外科常见病及多发病的，教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识，将理论与实践有机结合，开拓思路、拓展视野，熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时，对于目前肝胆外科存在的问题，也可有感性认识，对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。

1.1.4重视基本诊疗操作培训的三基教育对于缺乏临床实践能力的医学生而言，重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理，医患沟通文件的准备和交流；尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗，但对血小板偏高者，因术后容易发生静脉内血栓，对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者，术后死亡率高达7．5％～25．7％，均视为该手术禁忌证。

1.1.5培养科研思维科室指导教师应该根据自己的研究方向，指导学生查阅最新的相关文献资料，让学生掌握较多的相关信息及间接知识，在此基础上进行综合推理，提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练，开阔了眼界，拓宽了思路，激发了科研兴趣［5］。

1.2开展学习性研究工作

1.2.1名师讲座重庆医科大学附属第二医院肝胆外科充分利用与国内外多家大型医疗机构频繁交流的优势，结合对方的专长，不定期开展名师学术讲座。其内容主要涉及肝胆外科学的新技术、新理论、新方法和国内外最新进展，使学生近距离感受大师风范及学习方法，拓展视野并了解肝胆外科相关问题的最新动态；尤其是初步了解到目前肝胆外科存在的问题及解决问题的突破口，对于调动学习兴趣和积极性、培养创新意识，将所学运用到实际工作中具有重要的意义。

1.2.2科研报告会重庆医科大学附属第二医院肝胆外科每两周安排一次科研报告会，让学生自己进行读书心得的汇报总结，并互相交流读书心得。在导师指导下，学生通过科研报告会能更深入接触到科研的方法和目标。对学有余力的学生可安排参加临床科研工作，促进他们提高临床实践和科研创新的综合素质，加速实现从医学生到医生的转变。

1.2.3参与科研课题设计由于7年制医学教育科研训练时间安排较短，仅6个月。因此，其科研训练目的在于培养科研思维，了解基本方法。首先由导师提出几个和临床密切相关的科研选题，如肝移植、肝癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等，学生再进一步查阅文献，收集资料，做出初步的实验设计，撰写开题报告。最后由导师组织修改和讨论发言。这不仅培养了学生初步的科研意识，又激发了学生的创新精神［6］。

1.3开展开发性研究工作学生在掌握肝胆外科基础知识及基本科研方法，并具有了一定的发现问题的能力后，既可在导师的指导下，结合与肝胆外科疾病密切相关的，但并未研究或解决的课题，提出自己的思路及解决方法并实践完成［7］。

2经验与展望

肝胆外科实习个人总结篇4

关键词：肝胆外科；护理质量；缺陷；对策

肝胆疾病在临床上是一种多发病、常见病，护理工作十分复杂繁琐，护理的风险性也比较大。而且随着人们生活水平的提高以及意识的增强，患者对于护理质量的要求越来越高。而我们的护理人员由于素质不高、风险意识淡薄等原因，导致护理质量不高，经常会发生护患纠纷，这给护理人员和患者都带来了很大的困扰。因此研究肝胆外科的护理质量控制是非常有必要的。本研究是建立在肝胆外科护理实践经验的分析和总结的基础上，探讨肝胆外科护理质量控制的有效措施。

1 肝胆外科护理存在的问题

1.1护理观念滞后 现代护理观念已经由"以疾病为中心"转变为"以患者为中心"，新形势下的护理应该是以满足患者需求为目的的[1]。但是现实中，我们的护理人员还未形成这种观念，护理人员上班仅仅是完成日常工作，而不会主动去接触患者了解患者需要。

1.2护理人员专业知识缺乏 在临床护理工作中，很多护理人员的专业知识并不扎实，技术操作也不熟练。比如，有的患者在肝胆手术之后需要多个引流管，护理人员若在操作时不熟悉各个管道的作用就会接错管道，埋下安全隐患。

1.3护理人员责任心不强，风险意识不够 肝胆疾病一般来说病情严重、病理复杂而且并发症多，因此护理人员在工作时应该要有风险意识[2]。但目前一些护士在工作过程中的风险意识淡薄，缺乏责任心，再加上工作繁重容易引发护理人员的负面情绪，不积极与患者及其家属进行沟通；不按照操作流程和规章制度办事等等，这些都会影响护理工作的质量。

1.4护理人员配备不足 由于肝胆外科疾病的护理工作繁杂、工作时间长，对护理人员的需求也多。但是很多医院的护理人员配备不足，造成需求冲突，极易引发护理人员的不良情绪，不能很好地完成工作。另一方面，对于护生的带教也不规范，有的护生在临床实习阶段就进行独自操作，由于不熟练往往给患者带来危害。

1.5从患者及家属方面看，现在人们的法制观念越来越强，患者的维权意识也逐渐提高，他们对于护理人员与在护理工作中出现的问题，会要求医院给出解释和处理，若沟通不好就很容易引发医疗纠纷；另一方面，患者和亲属由于对自身的关心，很想知道能不能痊愈如何治愈，护理人员若不重视与他们进行沟通，也会影响到护理的质量[2]。

2 肝胆外科护理对策

2.1转变护理观念，建立良好的护患关系 护理人员要转变观念，改变以往"以疾病为中心"的观念，以患者为中心，变被动为主动，多对患者进行心理上的关心。在具体护理过程中，要有良好的服务态度，取得患者的信任，这样才能建立良好的医患关系。

2.2提高护理人员责任心，加强专业知识学习 无论什么疾病的护理工作都需要有很强的责任心，肝胆疾病的护理也不例外。因此，要对护理人员加强医德教育，以提高护理人员的责任心，帮助他们树立以患者为中心的服务宗旨。同时要让护理人员懂得与患者换位思考，为他们提供更为优质的服务。

另一方面，护理人员要加强专业知识的学习，不断充实自己，熟练操作技能，避免出现上面提到的状况。同时还能为患者及其家属提供有关肝胆疾病的知识，患者及家属由于对疾病的相关病理知识并不了解，会产生忧虑的情绪，护理人员可以为他们详细讲解，能从根本上缓解患者及家属的焦虑情绪。

2.3建立完善的护理风险管理机制 要在护理人员日常工作中建立完善的护理风险管理机制，有效提高护理人员的风险意识[3]。可以定期组织护理人员进行相应法律法规的学习。另一方面还可以组织相关的风险管理小组，对日常护理工作中出现的可能引起护理风险的信息进行分析，防患于未然。

2.4做好护理工作的记录 护理工作记录能够真实反映出患者的病情变化，它不仅是一份护理工作的文件也是发生护患纠纷时的法律证据。因此护理人员在进行护理工作记录时，一定要保持记录的客观性、真实性、完整性以及及时性，为患者的疾病变化情况留下真实的依据[4]。

2.5加强同患者以及患者家属的沟通 护理人员要注重与患者及患者家属的交流，很多患者的心理负担重，因此在交流过程中一定要注意态度，要轻声细语有礼貌，避免说到刺激患者的话，以免引起患者病情的反复[5]。对于患者及其家属的疑问也要耐心倾听和回答，进行换位思考，对患者的一些过激的行为要谅解。

3 结语

综上所述，肝胆外科护理是一项复杂繁琐的工作，而且风险性很高，直接关系到患者的生命安全以及身体健康。因此在肝胆疾病的护理工作中，护理人员要提高风险防范的意识以及责任意识，不断充实自己的专业技术水平；在实践中要善于不断总结经验，不断提高，争取为患者提供更加优质的护理质量，体现护理工作价值。

参考文献：

[1]向永玉，刘昌丹.肝胆外科护理质量控制缺陷分析及对策[J].长江大学学报（自然科学版）2010，03（01）：241-242.

[2]刘燕玲，罗惠凤，焦伟华.影响肝胆外科护理质量的原因分析及应对效果[J].吉林医学，2013，07（21）：4370-4371.

[3]赵蕾.影响肝胆外科护理工作质量的因素分析及对策[J].医学信息，2010（08）：2136-2137.

肝胆外科实习个人总结篇5

胆系疾病再次手术是外科临床最常遇到的处理难题，我院1994 ～1998年共住院手术治疗胆系统病症764例，其中因各种原因再次手术107例，再手术率14.4%（107/764）。再次术中大多数因为胆系残余结石或结石再生，共92例，占再次手术的86%（92/107）。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组92例中，男29例，女63例，男∶女为1∶2.17，年龄28～73岁，38～65岁占69%，本组再手术为术后22天，距首次手术最长的8年，有3例分别在2年、6年、11年内进行了第三次胆管手术。

再次手术前经B超、静脉胆管造影和临床检查诊断明确者58例，诊断不清以急腹症剖腹探查者34例，占36.9%。经详细询问病史及复习原部分病历获知，第一次手术术式，单纯胆囊切除23例；胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流57例；胆总管切开取石、T管引流8例；胆肠吻合术2例，因病情危重行胆囊造瘘术2例。

根据病史及第一次手术情况和再次手术所见可以确定为残余结石54例，占58.7%。诊断结石再生9例，占9.8%，不能界定29例，占31.5%。

1.2 再次手术术式：胆总管切开取石、T管引流84例；胆总管十二指肠端侧吻合1例，胆总管空肠Roux-en-y吻合1例，Oddi括约肌成形1例。

1.3 再次手术后死亡5例，死亡率5.4%。死亡原因：肝肾功能衰竭3例、中毒性休克1例，伴发肺心心衰1例。

2 讨论

2.1 残余结石与结石再生：残余结石与结石再生确切划分目前尚无统一诊断标准。我院诊断残余结石的条件是：（1）前次手术记载的未有取净的结石；（2）术后6个月内B超或造影、CT等复查仍有结石影像；（3）前次术后1年内又出现典型症状；（4）再次手术与前次手术发现的结石性质完全相同。诊断结石再生的条件是：（1）前次手术后T管造影或B超检查无结石；（2）再次手术与前次手术所见结石性质不同；（3）肝内胆管结石再次手术与前次手术所见部位各异。大多数复发病例其实是第一次手术时未能发现及取净的残留结石所致，本组能明确诊断为残余结石的为58.7%，但不少病例的胆色素结石也确可再生，特别是在胆管内感染，括约肌尚有痉挛或胆总管仍有明显扩张而致排胆汁不畅的时候，结石更易发生。

2.2 残余结石发生的原因：（1）肝内胆管结石未发现或未彻底清除，尤其是Ⅱ-Ⅲ级肝管结石，缺乏先进的手术器械，现有的金属器械难于取净，术后可下降至胆总管，这是本组的一个重要原因。（2）急诊手术，由于病情危重，不允许取净结石和（或）做比较彻底的手术，只好作简单的术式，以期引流减压，解除梗阻，挽救生命，故术后仍留有残余结石。（3）术者对肝、肝胆管结石的特点认识不足，对肝胆管解剖不熟悉，或经验不足，术中未行胆道造影等均可造成漏诊。（4）结石的性质和部位：泥沙样胆色素性结石或混合性结石、嵌顿于憩室或广泛性肝内胆管囊状扩张部位的结石不易取出致残留。（5）术前胆道造影假阴性或过分相信B超等，满足于一般诊断，可残留结石。（6）有报告手术方式与残留结石有关，如胆总管与十二指肠或空肠作侧侧吻合，使胆总管下端形成盲袋，使结石残留于盲袋内并造成感染。

2.3 手术应重视的问题：残余结石的复发或结石再生需再次手术者，一般都比较第一次手术时危险而且困难。病人长期患病衰弱，肝功能受损比较严重，手术后的广泛粘连。胆道的结构已不易辨认，甚至连网膜孔也不能找到。因此强调围手术期处理至关重要，手术操作时候应十分小心，尽可能避免一切不应有的意外损伤。

2.3.1 全面检查、正确诊断是胆系结石再手术的前提：术前应详细询问病史，了解病人的发病及其经过的全过程、前次手术的术式，如在同一医院施行手术应复习原病历，如果病人条件允许，术前应行B超、CT、造影、有条件的医院还应行内窥镜下逆行性胆管胰腺造影术（ERCP）、经皮经肝胆管造影照片（PTC）和胆道镜等手段检查了解病变情况及结构变异，有关实验室检查了解主要脏器功能状态和病人机体耐受手术的情况，使术者做到心中有数。

2.3.2 充分的术前准备：改善病人情况是胆系结石再手术的必备条件，尽可能避免急诊手术。术前应纠正病人酸碱平衡失常和电解质紊乱，控制感染，改善营养状况，注意改善心、肺、肝、肾等主要脏器功能，如梗阻性黄疸严重者，术前应退黄以期顺利度过手术关。

2.3.3 理想的手术路径：充分暴露手术视野，是作好手术的关键。胆道再手术最理想的切口是长的肋缘下斜切口。从剑突至右侧第十一肋的前端，必要时可越过中线至左上腹或切除剑突。胆系结石的再手术术式一般为胆管内引流、外引流、肝叶切除、肝管空肠Roux-en-y吻合等。具体术式视病人的条件，术中解剖以及术者的经验而定。

2.3.4 术中常规应用胆管造影和胆管镜对防治残余结石有决定性的作用。我院自1994年采用术中胆道造影后，残石率明显下降。文献报道，用常规器械探查取石，其残石率在20%左右，采用术中造影降致7%，再加上术中胆道镜应用后可进一步降至2%[1]。有人报道术中应用纤维胆道镜可取净Ⅱ-Ⅲ级肝内胆管结石，取净率达98.08%[2]。这对预防残余结石有很重要的意义。基层医院应积极创造条件，尽快开展。

2.3.5 术后进行后续治疗和加强并发症的防治，是取得再手术成功的重要环节。如术中置管、术后引流，经导管造影检查，中药排石、加强术后护理，防治并发症，选用合适的抗生素，加强全身支持疗法。

本组再手术率较其他报道为低，但作者认为实际需要再手术者要远远大于这个数，可能因经济、身体、年龄等不能再手术或其他原因不再到首诊医院就诊之缘故。

参考文献：

[1] 吴一武.肝内外胆管结石手术中应用纤维胆道镜46例分析[J].腹部外科，1991，4：32.

肝胆外科实习个人总结篇6

【关键词】 胆道术后；胆漏处理；预防对策

胆道术后胆漏是较为常见的而严重的并发症，一般资料发生率0.2-2%，我院自2008年――2013年共收治30例胆漏病人，其中我院手术出现的胆漏病人8例，余均为外院手术病人，出现胆漏后来我院治疗。发现胆漏后及早处理，防止出现中毒性休克，应激性溃疡出血等更多并发症出现。现就胆漏的处理及预防对策与大家共同探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例，男20例，女10例，年龄30-92岁，平均年龄61岁。

1.2 临床表现 腹腔镜胆囊切除术后麻醉过后即出现腹痛，与一般病人不同，正常情况下术后病人6小时可以下地活动，此类病人腹痛不敢离床，不敢翻身活动。T管窦道形成不全病人多在T管拔除后很快就出现腹痛，大汗淋漓，出现腹膜炎，超声显示腹腔有积液，腹腔穿刺有胆汁样液体。

1.3 方法 患者出现胆漏确诊后给予T管术后护理不好，T管不注意拔出。

根据病情发现时间早晚，决定手术修补或超声引导下穿刺引流保守治疗术。

2 结 果

超声引导下穿刺引流26例，开腹修补2例，ERCP治疗加超声引导下穿刺引流治疗2例。其中超声引导下穿刺引流1例治疗其间出现应激性溃疡大出血死亡，余均痊愈出院。

3 讨 论

3.1 漏的形成 对于腹腔镜胆囊切除已普及，县级及乡镇级医院已开展，病例增多，出现胆漏例数也随而增加。对于腹腔镜胆囊切除胆漏形成多为迷走胆管瘘，胆囊床毛细胆管瘘，或胆管管残端钛夹夹闭不全或脱落。胆管损伤多在术中引起注意很少发生。迷走胆管漏、胆囊床毛细胆管瘘占胆道手术病人的25-30%，T管在拔管前T管周围窦道形成不严密，或拔管损伤瘘道均可造成胆漏，患者年老体弱，营养不良，或手术期间使用糖皮质激素，拔除T管时用力过猛而损伤瘘道可撕裂胆管，胆总管末端欠通畅。T管术后护理不好，T管不注意拔出。均是造成胆漏原因。

3.2 处理及预防对策 胆漏确诊后取半卧位，防胆汁淤积在膈下，充分引流是治疗关键措施。在超声引导下穿刺置管引流防止胆汁在腹腔内积聚。目前胆漏发生后仍很难确诊胆漏的原因，只能通过引流量分析或手术中操作回忆性的分析可能的原因。在病人全身情况下可以ERCP确诊治疗，胆总管漏的情况对因胆床毛细胆管或细小副肝管所致胆漏一般经5-7天引流，胆漏量逐渐减少以至愈合。预防对策在分离胆管床结蒂组织时尽可能将全部胆囊床的小迷走胆管电凝后切断，LC手术结束前整个胆囊床应全面电凝1次，以防漏胆。不必向肝外胆管过度解剖分离，以免在CaLOt三角内损伤副肝管。对于胆管残端瘘多因钛夹夹闭不全或松脱选择合适的钛夹，当胆囊管粗大超过1cm炎症水肿重时，尽量选用合适7号丝线结扎后切断。副肝管损伤胆漏，副肝管指肝门区除左右肝管外，尚有来自肝脏某一叶段肝实质发出的第三支肝管，可汇入肝外胆管的任何部位出现率10-20%，可单支或多支来自肝右叶，常走行于胆囊三角内与血管或其它组织伴行，最后汇入胆囊。本人腹腔镜胆囊切除时碰到1例，近端入右肝管，远端入胆囊，当时确认左右肝管及胆总管，切断该管道后切断，术中发现漏胆汁，给予近端钛夹后不再漏胆。迷走胆管瘘此类胆瘘不可以避免，漏胆多在50-200ml之间，大约5-7天渐成少或停止。胆囊床间隙结缔组织中有时存在1-3支不等的肝管，（LUSchka管）直径1-2mm，发作于右叶肝实质迷走经过胆囊床多数汇入胆囊，或汇入右肝管，胆总管称迷走胆管（胆囊床下胆管发生率25-30%，分离胆囊间隙时应尽量紧贴胆囊壁，宁浅勿深，发现不易推开的条索状结构可能就是迷走胆囊动脉或迷走胆管，采用先电凝再电切法可将其闭合，分离胆囊床后采用普通电凝法再次将其闭合。迷走胆管瘘均能自愈，伴有肝下间隙积液时，可行B超引导下穿刺吸出积液的保守治疗，也可通过原有腹腔引流管引出，延长拔管时间，一周内多能自行愈合。胆囊床毛细胆管瘘，日漏胆量200ml，逐日减少，日后漏胆停止。胆囊萎缩或肝内型胆囊，胆囊床间隙组织与胆囊床形成致密粘连，分离胆囊床过深，胆囊床完整性被破坏，肝实质创面显露甚至损伤肝实质，术后会发生毛细胆管瘘，预防分离胆囊床宁浅深，保持胆囊床完整，必要时行胆囊大部切除，残留胆囊床部分胆囊壁电凝烧灼破坏其粘膜，分离后普遍电凝胆囊床，可将毛细胆管，血管，迷走胆管凝固闭合。防止胆囊床胆渗漏，渗血，若胆囊床处理不满意，应常规放置引流管，治疗同迷走胆管漏。对于T管早期滑脱与术后2周以上拔管出现胆漏者应分别对待。前者一般未有明显漏道形成胆漏易扩散引起腹膜炎，腹腔感染。此多需手术治疗，预防应激性溃疡也很重要。本有遇上一例因术后1周时胆总管脱落，至腹膜炎，肾衰，经彩超引导穿刺置管引流，已愈胆漏，肾衰已进入多尿期，但出现应激性溃疡大出血，采用多种措施，也未止住血，死于失血性休克。后者窦道虽形成不全，不牢固，但腹膜已有粘连，且胆漏部位，大多发生在窦道腹壁交界处，应立即以细硅胶管送入，必要时负压吸引，此时胆漏量逐渐减少至无。超声反复监测，注意生命体征，当出现弥漫性腹膜炎，腹腔脓肿形成，且引流不畅，体温持续升高，黄疸时，或经久不愈时需要外科手术，至于手术再次修补漏口，往往不易实现，在行T管引流条件下放置腹腔引流预防。拔管前常规闭管24小时，无腹膜炎，无黄疸，拔管前造影，保证远端通畅情况下拔管，对于年龄大，消瘦病人，在3周以上拔管相对安全。

参考文献

[1] 张春红.电子胆道镜联合激光碎石治疗难取性胆管结石[J].中华现代临床医学杂志・临床医学，2011.07，9（7）.

[2] 翁晓晖.胆道手术后胆漏的原因及治疗[J].医学信息（上旬刊），2011，（07）.

[3] 王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州：暨南大学出版社，2002：30.

肝胆外科实习个人总结篇7

[P键词] 见习；PBL；模拟诊疗；教学方式

[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）14-0121-06

[Abstract] Clinical probation is critical phase that medical students combine the theory of the study with the clinic to cultivate clinical comprehensive ability after learning the basic knowledge of medicine.Due to the increasing awareness of patients' self-protection and the enrollment of colleges，the traditional medical teaching methods have obviously shown its shortcomings. Meanwhile，the medical teaching methods are constantly innovating and diversifying.In order to effectively improve students' clinical comprehensive ability and the quality of teaching in clinical probation in hepatobiliary surgery， we propose that applicate "PBL combined with simulated diagnosis and treatment" model as the main teaching method in surgical probation. The combination of PBL with simulated diagnosis and treatment is an effective way to enhance the quality of teaching in hepatobiliary surgery， which highly improves the students' interest and enthusiasm in study.

[Key words] Probation； PBL； Simulated diagnosis and treatment； Teaching method

医学是一门实践性很强的学科，其中肝胆外科学是现代临床医学中发展非常迅速的一门前沿医学分支，有机结合了基础医学理论和临床实践技术。相较于其他外科专业，肝胆外科更是有着自己与众不同的诊断方法与治疗措施。随着近几十年来新的医学技术的兴起和快速发展，肝胆外科在整体的诊疗技术中也得到了明显提升。由于高校不断扩招以及患者逐渐增强的自我保护意识，传统的医学教学方法由于其多方面的局限性渐渐被新的教学方法所替代。如继续按传统教学，医学生对临床知识点需死记硬背，难以有效地提高学生的学习兴趣与积极性。同时，新的教学模式也在不断改革创新，呈现出丰富而多样化的趋势。因此在教学方面面临着各式各样的挑战与阻碍，这就需要不断更新临床教学中的新技术与新理论，同时积极探索发现新的教学方式，这样才能及时跟上时代紧凑的步伐，适应学科的快速发展。临床见习是连接医学基础理论与临床实践的桥梁，亦是临床教学中必不可缺的重要部分，其主要的目的是使学生在教师的指导下，能够初步了解医院工作环境，学习如何同患者合理沟通以及如何适当调节和处理医患关系，在见习中熟悉掌握外科中常见病与多发病的诊断方法与治疗原则，为将来临床实习甚至工作奠定稳固的基础。如何调整、改进教学方法，能够使学生尽早地融入临床角色，从而达到预期的教学效果，一直都是引起我们深思并为之努力奋斗的方向[1]。因此，我们将PBL结合模拟诊疗教学模式引入见习带教中，以提高肝胆外科见习教学的质量。

1 PBL教学法

1.1 PBL简介

基于问题的学习即Problem-based learning（PBL）教学法是以设计问题为基础，以学生为中心，在教学过程中，通过建立小组形式，并在带教老师的参与指导下，围绕一些特定的医学专题或是某一具体的病例诊治问题，进行开放性学习与研究的过程。PBL教学模式于1969年由美国神经病学教授Barrows首次引入医学教育领域[2]。此教学方法与传统以授课为基础（Lecture based learning，LBL）的教学方式有着明显差异，PBL提倡以学生自主学习为主，教师点评为辅，而并非像传统教学强调以教师讲授为主。PBL倡导自主探究，锻炼和提高学生面对各种问题时的逻辑思维水平是其主要目的之一，同时提倡学生互相讨论与交流，鼓励学生在学习的过程中进行反思，并围绕以问题解决为中心进行多种不同的学习途径相结合[3]。研究发现，PBL教学法已广泛应用于各方面教学中[4-7]，肝胆外科也不例外[8-10]，并且实践结果显示PBL明显优于传统以讲授为主的教学方法[6，7，11，12]。近年来，PBL教学模式在国内外逐渐发展起来，成为了建构主义教学改革设想中的一条被广泛采用的核心思路。同时经过近 40 年的发展和完善，目前PBL已然是国际上最流行的教学方式之一，也逐渐地成为我国在医学教育模式管理与改革中的一种趋势[3，13，14]。

1.2 PBL的优点

1.2.1 明显提高学生学习的积极性和主动性 PBL 教学法倡导学生自主学习，在整个教学和学习的过程中，学生是主角，将被动授课与“填鸭式”教育转变为主动探索学习，学生经搜索相关资料以及小组成员之间的积极协作与讨论来解决目标问题。PBL的特色之一就是充分发挥主观能动性，使学生能够调动并提高自身的积极性，明显延长了学生在课堂上注意力集中的有效时间。不仅有效地调动了学生的学习兴趣以及学习积极性，充分锻炼了学生自学与解决问题的能力， 还能促进学生潜力和创造性的开发挖掘，拓展了思想的空间。

1.2.2 提高学生对所学知识的运用能力 在肝外科见习带教中，以培养临床外科医生为目标进行PBL实用性教学，授课以具体的肝胆外科临床病例为对象，同时将各个基础学科与临床的知识点融入在一个真实的案例（如急性胆囊炎、原发性肝癌等肝胆外科常见案例等），突破了各学科间的界限， 培育了学生将病例的诊疗作为基点的发散思维和横向思维，大幅度提升学生对所学基础知识的临床运用能力。

1.2.3 全面提升综合素质 PBL教学形式既有课堂以外的自主学习，又有课堂上小组的积极讨论， 相对于传统教学模式，PBL的学习氛围更为轻松活跃，每位学生都能畅所欲言，充分表达出自己的观点并获取他人的信息，在提高学生自学能力和解决问题能力的同时，也加强了学生之间的团队协作和交流沟通能力，有助于学生的自身发展， 为今后适应社会打下一定的基础[15]。

1.3 PBL的不足之处

我国医学教育引入PBL已经有几十余年，但由于我国一直实行传统课程教育体系以及PBL教学本身存在的缺陷与不足，使得PBL教学方法在国内推广时面临着许许多多的问题。

PBL教学法虽然对提高教学质量具有显著作用，但并非所有的教学方法都是完美无瑕的，PBL也存在一定弊端[16]。传统授课的主要方式是将知识直接传授给学生，而PBL则要求学生自己去寻找解决问题的方法，学生需要花更多的时间在一个具体问题上，这就容易使学生忽略学习目标本身却将注意力主要集中在解决问题的过程之中，反而加重学生的负担。另外，相比于传统授课系统，教师的系统讲授也被取代，不利于学生系统地掌握医学基础理论和基础知识。因此，我们应该着重实现PBL独特化和本土化而不能机械地套用国外的PBL模式[16，17]。

其次，PBL在我国仍处于初级发展阶段，没有特定系统和规范教案。虽然PBL是以学生为中心，但其对于我们肝胆外科教师的素质要求非常高。不仅需要具备高水平的专业外科知识和技能以及丰富的肝胆外科临床知识，还需要具有较强的组织领导能力与知识综合能力。另外还要深刻认识到教师本身在整个过程中所起的组织者和指导者的作用，适当地进行组织与指导是顺利进行PBL教学法的关键，体现出以“教”为本向以“学”为本的转变。在班级中，学生的知识水平和观点见解参差不齐，因此教师在设计问题时需要参考教学要求和学生的特点。若教师对学生们的知识水平缺乏了解，那么设计的问题便不能与学生的水平相适应，必然造成教学内容不全面以及学生对系统知识的掌握不充分。另外，部分学生在讨论时可能无话可说，这也许与问题的设计有关，当然也可能是因为学生自身能力有限，不能即时适应PBL教学法。因此我们在设计问题时，不仅要考虑到教学目标，还要兼顾学生的理论知识水平以及知识结构等各方面因素，以设计出适合绝大部分学生的高效问题。

2 模拟诊疗

2.1 “模拟诊疗”教学模式简介

模拟诊疗是模拟临床具体环境，以问题或是临床病例为中心的仿真教学模式，在肝胆外科临床教学中起到了非常重要的辅助作用，其中大致分为模拟诊疗演示法、模拟诊疗引导法和学生互助模拟诊疗法以及真实患者模拟法等四种教学方法[18]。模拟诊疗是以典型、真实、完整的临床患者病历作为诊疗的对象，由指导老师或者学生自己扮演患者，同时医生也由学生扮演（或是由学生分小组分别扮演医生和患者），来完成病史询问以及体格检查等过程，并提出相应疾病的辅助检查与实验室检查，随后学生在指导老师的指引下完成对该病的诊断、鉴别诊断，最后提出相对应的治疗原则[1，19，20]。研究发现，模拟诊疗可适用于各种范围的教学环境与教学对象[21-23]。在肝胆外科实行模拟诊疗，目的是为了消除学生刚初到医院见习时感到的恐惧和不适感，以促进学生尽早学会如何针对各式各样的常见肝胆外科疾病进行标准规范的病史采集和系统查体以及全面地分析患者的各方面资料，据此做出正确的诊断并选取最佳治疗方案[18]。另外，模拟诊疗能更好地培养学生的临床分析能力和提高学生的临床思维水平以及掌握基本的临床诊疗能力[24]。

2.2 模拟诊疗的作用

2.2.1 “模拟诊疗”教学能提高见习医学生的问诊技巧 步入临床见习的学生已然算是“半个医生”，正处于渐渐由“学生”向“医生”转变的关键阶段。此时对疾病的诊断和治疗过程也是充满热忱，跃跃欲试。碍于经验尚浅，对疾病的了解程度不深、与患者沟通能力不足等因素，迫使很多见习医生惧怕向患者详细询问病史，抑或询问不到关键点。加上一些患者对于见习医生的问诊配合度不高，常常使见习医生不知所措，从而无法从问诊中发现问题的关键，不利于培养解决临床问题的能力。根据这些情况，采用“模拟诊疗”教学法能有效解决这些问题。

2.2.2 “模拟诊疗”教学能提高见习医学生对肝胆外科患者的体格检查技能 见习生在进入肝胆外科前，尽管已经学习过医学诊断学以及基础临床方面的知识，还是缺乏在全面体格检查等方面的训练与经验，经常容易弄错检查顺序或者是漏查某些部位等；另外，不同疾病的常规体格检查与某些具体专科检查各不相同，可能涉及患者的隐私，导致患者不愿意配合等情况出现，再加上见习学生常常由于紧张使得体检手法生疏，容易造成患者不适感。易导致恶性循环，给学生动手的机会就会相应减少，严重阻碍了学生在临床上动手能力的进步。如何能让见习生系统、规范、熟练地进行体格检查，成了肝胆外科甚至整个外科见习带教中有待解决的问题。运用“模拟诊疗”教学模式，能够大幅度增加见习学生们的动手机会，从而快速提高相关体格检查技能。对患者进行诊疗之前，首先由指导老师将体格检查顺序及检查手法进行讲解并示范，随后学生随机分成若干个小组，由学生相互扮演患者进行体格检查相关练习，在适当的时候由带教老师进行指导、点评。通过反复的训练后，到了真正接触肝胆疾病患者对其进行体格检查时，可以在很大程度上缩短检查时间，避免患者出现不耐烦的情况，同时也不容易遗漏重要的阳性体征。

2.2.3 应用“模拟诊疗”有利于培养学生的临床思维能力 培育临床思维能力是医学教育领域的重要任务，想成为一名合格的医生，必须拥有科学辨证的思维方法，才能更好地适应“变化多样”的临床工作。换言之，培养善于逻辑推理的临床思维对临床医生至关重要。就目前我国教育现状，教学计划中理论课占绝大部分且学时紧凑，主要为教师讲解授课，故通常不能顾及到所有学生的临床思维培养，因此见习课就显得更为重要。“模拟诊疗”是临床见习阶段重要的辅助手段，也是帮助学生达到预期教学效果的重要教学模式。“模拟诊疗”的主要目的是为了能够提高学生在肝胆外科见习时对采集病史、体格检查等方面的学习兴趣，同时在带教老师的指导下，初步构建科学的诊疗思维以及最基本的临床诊疗能力。带教教师对知识点进行适当讲解后，要求学生独立思考并预测接下来会出现的问题以及患者可能出现的疾病特点，并给出初步诊断、鉴别诊断以及诊断依据，然后进一步完善相关的辅助检查与体格检查，最后相互讨论给出合适的治疗原则。通过这样反复的训练、教师指导与归纳总结，可以强化学生的基础理论知识，并有助于形成系统科学的临床逻辑思维[19]。

3 PBL结合模拟诊疗模式

随着国内医学院校的大幅度扩招，各级医院，尤其是医学院校及附属医院供学生实习资源不足的现象，临床工作与教学任务越发繁重，师资力量相对不足，导致临床带教老师年青化，教学水平参差不齐，教学效率脱离临床发展的要求；教学方式单一，院内网的教学资源的短缺等诸多因素的存在，限制了学生学习积极性，另外，医患关系紧张，患者不配合床旁带教等，促使临床带教陷入非良性循环状态。教学效率低下和临床资源的不足成槿瞬排嘌的瓶颈。这也激发了我们探索新的教学方式和带教模式动机。但就目前PBL教学模式而言，尚无成熟的PBL模式可借用，且各单位教学条件差异，临床教师要对某一疾病的所有临床表现包括常见的与罕见的都要有非常深刻的认识，对师资要求高，且相同疾病表现出来的临床表现可能存在巨大的差异，容易给学生原本并不深刻的记忆带来混淆。许多医学院校在肝胆外科中的见习实习教学中，开展了各种PBL与其他不同教学方法相结合的新模式[8-10，25-28]，因此，我们在PBL教学的基础上创新性地结合了模拟诊疗概念，优势互补，将枯燥的基础理论融合到真实的标准化的临床病案中[29]。在此过程中指导老师和学生都必须自主思考问题，老师要根据学生所掌握的程度将问题逐渐逐渐地引向深入，学生也须发散思维，积极提出自己的独到见解和解决方案。此两种教学方法的有机结合即可提升医学生的学习兴趣，又能将学生在见习中遇见的各式各样的体征与基础理论知识以及临床实际应用相结合，使学生更容易运用所学的临床理论与知识。这种教学模式有望极大提高医学生在肝胆外科见习的学习主动性以及更好地掌握肝胆外科相关疾病的理论及临床相关知识。

4 PBL教学法结合模拟诊疗教学模式在肝胆外科见习带教中的实施

4.1 培训标准化患者

标准化患者（standardized patients，SP）在1968年由美国学者Barrow 首次提出，又称医学教育模拟人和模拟患者（simulated patients，SP），具体是指那些经过标准的系统培训之后，能够准确表现出患者实际临床问题的正常人或患者[1，30]。在我们的课题中标准化患者主要由学生及部分年轻带教老师示范。根据实际患者的真实病历，采用各项技术来训练标准化患者，从而能帮助“表演者”身临其境，演绎出最真实的临床反应[19，20，23，31]。

通常情况下，训练一个标准化患者经过以下几个阶段：

（1）设计典型病历：在肝胆外科常见疾病包括肝脏良恶性肿瘤、胆道结石、胰腺肿瘤、肝硬化门脉高压等，在每次见习带教之前设计一种疾病，并对此疾病的发生、发展、诊断及治疗进行充分掌握。

（2）训练“演员”的表演水平。训练内容不仅仅要围绕病历的关键内容，同时也需注意患者的情感，受训练者需根据培训指导老师的不同要求以来接受不同方式的训练。

（3）受训者如何进行效果评估以及反馈：带教老师事先针对疾病的常见临床表现设计完善的标准化临床反馈，如急性胆囊炎病例当学生扮演的医生查体时，标准化患者必须会反应出急性胆囊炎特有的MURPHY氏征阳性体征。根据受训者的表现来评估受训效果。

（4）实际模拟：带教前先将学生分成若干个小组，由事先经过培训的学生或者带教老师来扮演患者，见习学生饰演医生。例如，指导老师模仿一位患有“胆囊结石伴急性胆囊炎”的患者来就诊，则首先由学生扮演的“医生”进行病史采集，“患者”则以右上腹疼痛作为病史陈述，之后由“医生”进行体格检查，当“医生”检查到右上腹时，“患者”表现出明显的压痛与反跳痛，“医生”据此来进一步行相关的检查，结果示腹部B超提示“胆囊结石”，随后由“医生”进行分析总结，最终做出初步诊断以及与相关的系统疾病进行鉴别诊断，并提出最适合的治疗策略与方案。在“模拟诊疗”进行整个过程中，带教老师的主要任务是在适当时机给出一些提醒和指导。

4.2 建立PBL教学法结合模拟诊疗的教学模式

充分发挥利用具体案例和临床问题在学生学习过程中的指导作用是PBL教学法的精髓所在，把课堂交给学生，让学生充分发挥自己的能力，在实践过程中摸索和寻找解决问题的方法和策略。在此基础上我们可以根据提前设计好的就诊情景进行模拟表演，在问诊的技巧上以及与患者的沟通方面训练学生，使得学生能够自己在通过采集病史、查体及病例分析的过程中最全面的了解疾病的诊断与治疗方法，PBL结合模拟诊疗能充分激发学生的兴趣和潜力，提高其学习主动性。其基本流程如下。

（1）根据肝胆外科的常见病和多发病设计标准化问题，同时选取一两个经典案例设计相应的问题，训练标准化患者针对这些问题做出标准的反馈。

（2）问题以其在现实生活中的原本方式呈现给学生，同时临床带教老师应根据学生的教学反馈及时总结，根据学习进度不断增加病例的复杂性，复杂病例由带教老师担当模拟患者，不断变换应激反馈，引导学生提出更多的问题，进而做出更多反馈，让学生充分了解肝胆胰疾病的常见临床表现及罕见的临床表现。

（3）学生运用已有知识，围绕问题展开分析，界定具体的学习议题，并在临床带教教师的帮助下确定正确的学习目标。

（4）学生利用多种条件设施查阅资料来解决课堂设立的问题以及学习的目标，将在学习和探索的过程中所学到的知识与技能应用到最初设立问题的解决当中，从而评估学习的有效性，并进行强化学习。同时通过对标准化患者的问诊，体格检查及化验、特检资料分析，从而对肝胆外科的常见病与多发病有更加全面的认识。

（5）把问题解决过程所获得的知识与技能进行归纳与整合，使之成为自身知识和技能结构的一部分。

5 结论

近年来PBL教学法及模拟诊疗教学都是在医学教育界研究与实施的热点，两者在培养学生挖掘创造性思维、提高实际问题的解决能力、充分发挥学习者主观能动性等各个方面都逐渐显示出促进作用，将两者有机的结合在一起，在肝胆外科实习带教中灵活运用，使二者相互交叉、相互补充。实行PBL教学有机结合模拟诊疗模式，将医学生置身于具体临床问题之中，不仅能调动学生的积极性与主动性，还能发挥出创造性，其中倡导学生转变思维方式更有利于学生独立思考，并且能够巩固所学的基础理论与知识，提高技能操作能力，以及熟悉整个临床诊疗流程，锻炼临时应变能力，同时培养建立正确的临床诊疗思路，使学生能够更快的适应将来的临床实习和工作。该教学模式还能提高学生的言语表达能力以促进人际交流，并培养应用知识来解决各种问题的综合能力。另外，指导老师运用PBL结合模拟诊疗模式进行教学，不仅扩展了老师的教学视野，因材施教，指引学生发挥个人专长，也可使师生间互动明显增加以密切师生关系，另外，指导老师不断地接受学生讨论过程中的启示，真正做到了教学相长。尽管PBL结合模拟诊疗教学相对拥有不少优势，但也存在一定的缺陷，例如PBL教学效果评价指标不够科学完善，不能单方面用考试成绩来客观地反映教学效果等。因此需要继续探索更加科学的评价方法，使PBL结合模拟诊疗教学法成为更加高效、科学、成熟的教学模式。

[参考文献]

[1] 董菲，王晶，杨萍，等. 模拟\疗法在见习带教中的应用研究[J]. 中国高等医学教育，2015，（9）：69-70.

[2] 沈建新，王海燕. Pbl：一种新型的教学模式[J]. 复旦教育论坛，2001，（2）：36-38.

[3] Townsend G. Problem-based learning interventions in a traditional curriculum are an effective learning tool[J].Evid Based Dent，2011，12（4）：115-116.

[4] 方静，裴美丽，薛艳，等. Pbl教学法在留学生妇产科见习中的实践[J]. 海南医学，2017，（2）：326-328.

[5] 白小玲，衣楠玲，张建华. Pbl教学法在儿科神经系统疾病实习中的应用[J]. 当代医学，2017，（6）：179-180.

[6] 刘伟，段志坚，李斌. Pbl教学法对耳鼻咽喉头颈外科学教学的影响[J].世界最新医学信息文摘，2016，（47）：61，64.

[7] 赵琳，王建明，郑玉萍，等. Pbl教学法在七年制眼科见习教学中的实践与思考[J].中国医学教育技术，2017，（1）：94-96.

[8] 阿依甫汗・阿汗，努尔江・铁肯，塔来提，等. Pbl教学法在肝胆外科实习中的应用[J]. 继续医学教育，2014，（10）：63-65..

[9] 隋承军，李巧梅，许丽丽，等.Pbl教学法在肝胆外科教学查房中的应用[J].中国继续医学教育，2016，8（2）：6-7.

[10] 孙力波，张海涛，赵晓飞. Pbl教学法在肝胆外科临床见习中的应用[J]. 继续医学教育，2017，（1）：51-53.

[11] 贾艳洁.在精神科实习教学中的应用PBL 教学法与CBL 教学法对比[J]. 医药卫生（文摘版）》，2016，5：272.

[12] 肖珊，刘亮，朱筠.CBL与PBL教学法相结合在内分泌实习教学中的应用[J].医药卫生（引文版），2016，8：297-298.

[13] 厉岩，马建辉，雷红英，等.综合性大学医科pbl教学改革的实践与探索[J].中国高等医学教育，2009，（4）：59-61.

[14] 韦可聪，黄毅，黄建荣，等. Pbl教学模式在外科实验课中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2017，（1）：27-29.

[15] 于述伟，王玉孝. Lbl、pbl、tbl教学法在医学教学中的综合应用[J].中国高等医学教育，2011，（5）：100-102.

[16] 高雪. 基于问题的学习（pbl）在医学教育中的利与弊[J].基础医学与临床，2014，34（1）：142-144.

[17] 崔晓阳，李益，廖虎，等. Pbl教学法在我国医学教育中的应用及存在问题[J].中华医学教育探索杂志，2010，9（4）：439-442.

[18] 韩克强，吴娅利，黄小兵，等.模拟诊疗在八年制肝胆外科临床教学中的应用[J]. 局解手术学杂志，2009，18（2）：126.

[19] ，任少敏，杨光路，等.“模拟诊疗”和床旁教学相结合模式在儿科见习教学中的探讨[J].内蒙古医科大学学报，2015，（S2）：262-264.

[20] 王芳.模拟诊疗在妇产科临床教学中的应用[J].中国继续医学教育，2016，（28）：13-14.

[21] 柴斌英，侯洁，刘览，等.强化模拟诊疗训练 提高儿科临床实习效果[J].江苏卫生事业管理，2014，（4）：113-114.

[22] 李莲莲，胡艳莲，姜银杰.模拟诊疗系统在眼科临床见习教学中的应用[J].宜春学院学报，2014，（3）：140-141.

[23] 卢新政，侯麦花，杨安琪，等. Cbl结合模拟诊疗在心血管内科见习教学中的应用[J]. 中国高等医学教育，2013， （8）：84-85，97.

[24] 刘威，王洪羽，万晓明，等. 模拟教学在临床技能教学中的应用[J]. 吉林医药学院学报，2015，（4）：313-314.

[25] 姜达伟，许浏. 肝胆外科临床实习带教中pbl与lbl教学模式联合应用[J]. 中国高等医学教育，2014，（7）：106.

[26] 罗放，吴小建，王学虎，等. Pbl教学模式联合临床路径在肝胆外科临床教学中的应用[J]. 西北医学教育，2014， （3）：581-583.

[27] 王平，孙北望，黄娴娴，等. Cbl教学法结合pbl教学法在肝胆外科教学中的应用[J]. 现代生物医学进展，2016， 16（18）：3578-3580.

[28] 吴斌全，马翔，满忠然，等. Pbl联合ebm教学法在肝胆外科实习带教中的应用效果[J]. 安徽医学，2016，37（4）：481-483.

[29] 孙丽华. 模拟诊疗在临床见习和实习教学中的作用 [J].东南大学学报（医学版），2003，22（5）：335-336.

[30] 颜正茂，忻耀群，申振宇，等. 学生标准化患者在诊断学教学中的应用[J]. 中华医学教育杂志，2003，（4）：36-37.

肝胆外科实习个人总结篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2003年9月对475名外企公司职员进行一次集中统一体检，年龄18～55岁，40岁以下415例（占87%），平均年龄33.9岁。对体检结果有一项异常的资料220例进行输机处理。

1.2 调查项目 按体检常规进行身高、体重、血压的测量，心电图、腹部B超、空腹血液生化（血糖、血脂、肝功能）等检查。

1.3 诊断标准［1］ 体质指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2，>25为超重，>27为肥胖；收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg为高血压；血总胆固醇≥6.45mmol/L或血甘油三酯≥1.7mmol/L为高脂血症；脂肪肝由B超诊断为准［2］。

1.4 检验方法 χ2检验和相关系数进行统计分析。

2 结果

2.1 年龄与脂肪肝的关系 475人中检出脂肪肝56例，检出率为11.79%，并随年龄增大而增加（呈正相关）；有两个患病高峰，即30～39岁和50岁以后（见表1，r=0.6445,t=1.1920,P<0.05)。表1 475名员工脂肪肝年龄分布（略）

2.2 体质指数与脂肪肝的关系 输机资料的220人中，脂肪肝的检出率随体质指数的增加而增加，呈明显正相关，差异有显著性（见表2，r=0.9807,t=10.03,P<0.01)。表2 体质指数与脂肪肝的关系（略）

2.3 血甘油三酯浓度与脂肪肝的关系 随着血甘油三酯浓度的增加，脂肪肝的检出率明显增加，呈正相关，差异有显著性（见表3，r=0.9763,t=6.3833,P<0.05)。表3 血甘油三酯与脂肪肝的检出率

2.4 血总胆固醇浓度与脂肪肝的关系 随着血胆固醇浓度的增加，脂肪肝的检出率有所增加，呈正相关（见表4，r=0.9130,t=3.1649,P<0.05)。表4 血胆固醇浓度与脂肪肝的检出率（略）

2.5 肥胖、超重与脂肪肝的关系 肥胖45例，伴脂肪肝30例（占66.67%),和文献报道［3］74.8%相近；超重、肥胖97例，患有脂肪肝46例，患病率为46.39%,明显高于非超重、肥胖组患脂肪肝率2.38%(19/378),差异有非常显著性（χ2=148.3884，P<0.001);脂肪肝56例中，伴肥胖或超重45例（占80.36%),明显高于非脂肪肝组伴超重、肥胖的发生率（52/419，占12.41%），差异有非常显著性（χ2=140.3357,P<0.001)。

2.6 高血压与脂肪肝的关系 56例脂肪肝患者中，伴有高血压15例（占26.7857%),明显高于无脂肪肝者，患高血压率（41/419，占9.7852%），差异有非常显著性（χ2=13.7283，P<0.001)。

2.7 高脂血症与脂肪肝的关系 56例脂肪肝患者中，伴有高脂血症22例（占39.2857%），明显高于无脂肪肝者，患高脂血症率（34/419，占8.1146%），差异有非常显著性（χ2=46.1529，P<0.001）。

3 讨论

随着社会的发展，人们生活水平的不断提高，从事静坐式工作的人发生肥胖和超重、脂肪肝的人数迅速增加，并越趋年轻化，严重的威胁着人们的健康。

脂肪肝是指由各种原因引起的肝细胞内脂肪超越正常分布界限（肝脏湿重的5%）的脂肪堆积，是一种常见的临床病症。引起脂肪肝的原因［3］主要有：（1）高糖、高脂肪、高胆固醇、高热量的饮食，大量的糖脂进入肝脏，超过了肝脏合成糖原的能力，合成脂肪酸则增加，沉积于肝脏；（2）肥胖对脂肪肝的形成影响极大，肥胖者多合并糖耐量减低和高胰岛素血症，促使肝脏合成大量的三酰甘油，产生内源性高血脂和脂肪肝。有研究表明，肝内脂肪的蓄积往往与体重成正比，有效的控制体重，可使脂肪肝得到改善［3］；另有文献报道，减重治疗可使65.7%肥胖症患者的脂肪肝得到改善［4］。

本调查结果认为，脂肪肝的发生和超重、肥胖、高血压、高脂血症之间有明显的相关性，与年龄、体质指数、血甘油三酯的浓度、血胆固醇的浓度呈明显正相关，和有关报道相符［5，6］。而且脂肪肝的发病有两个高峰，即30～39岁和50岁以后。

30～40岁是事业腾飞的黄金年龄，脂肪肝的预防工作相当重要，只有提早重视，改变生活方式和生活习惯，少吃高糖、高脂肪高胆固醇、高热量的饮食，减轻体重，加强体育锻炼，综合防治，才能防止肥胖和脂肪肝的发生。

【参考文献】

1 郭积勇.社区预防保健医师必读.北京：中国医药科技出版社，2001，301.

2 王纯正.腹部超声诊断图谱.沈阳：辽宁科学技术出版社，1991，80-84.

3 谢英彪.脂肪肝防治.北京：金盾出版社，2003，12-26.

4 朱惠娟，史秩蘩，胡明明，等.减重治疗逆转超重及肥胖症患者脂肪肝的作用.中华内科杂志，2003，42（2）：98-102.

肝胆外科实习个人总结篇9

――致医生

“为了病人本人的利益，我将采取一切必要的诊断和治疗的措施，同时，我一定要避免两种不正当的倾向：即过度治疗或无作用的治疗……我将牢记尽管医学是一门严谨的科学，但是医生本人对病人的爱心、同情心及理解有时比外科的手术刀和药物还重要……我要让自己记住，我不是一台看病机器也不是恶性肿瘤本身，而是一个活生生的人。他的病可能会影响到他的家人以及造成沉重的家庭经济负担。我的责任是要考虑到所有的这些事……对于来求助于我的病人，我一定要拿出我最精湛的医术，当看到他们身体康复的时候我会倍感愉快。”

这段掷地有声的文字就是希波克拉底誓言的现代版，两千年来一直被奉为医生行业的道德典范。无数的人曾经背诵过它，也有无数的人只是背诵了它，然而，对于中日友好医院肝胆外科主任杨志英来说，这决不仅仅是脱口而出的誓言，而是他必须履行的承诺。

用精湛的医术赢得患者的信任

如果你是一名面临选科的实习医生，我一定建议你避开肝胆外科。原因很简单，那里的工作除了困难大很辛苦外，最让人望而却步的是那些随时可能发生的医疗纠纷。

虽然人的本能都是趋吉避凶，可就是有人想不开，非要一脚踏进来，这个人就是杨志英主任。

想当年，杨志英主任是很多人羡慕的对象，他一毕业就进入了协和医院，师从肝胆外科学界的老前辈钟守先教授和唐伟松教授，耳濡目染之下杨志英主任渐渐地爱上了肝胆外科，一干就是二十年。

二十年来，他每日奋斗在临床工作的第一线，在普通外科领域积累了丰富的经验，在肝、胆、胰及甲状腺等普外科疾病的诊断和外科治疗方面颇有心得，尤其是疑难病例的诊断外科手术治疗方面积累了丰富的经验。他率先在协和医院开展了完全腔镜肝实体肿瘤切除术；完善了巨大肝血管瘤剥除术，使手术并发症率、死亡率、出血率及住院时间均明显降低；在协和医院率先开展脾脏良性肿物的部分脾切除术，保留患者脾脏功能等等领先的治疗方式和手段；还发明了新术式治疗复杂及延误诊断的腹膜后闭合性十二指肠损伤，发表在国外医学杂志，为医学界所认可。更加值得一提的是，他还独立完成了大量的肝、胆、胰疑难手术：包括直径达45cm、重达10kg的肝转移瘤切除等；直径达33cm、重达5.5kg的巨大肝恶性肿瘤切除；半肝联合胰十二指肠切除治疗进展期胆囊癌；各种类型的肝脏手术，包括中肝、尾状叶肿瘤切除；肝门胆管癌根治、胆囊癌根治、胆管损伤的修补等胆道外科疑难手术；各种类型的胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除、保留脾脏的胰体尾切除、胰岛素瘤切除等胰腺外科疑难手术。

杨志英主任精湛的医术赢得了患者的信任，很多病患不远万里慕名而来。都说大学因师而著名，医院因医生而兴旺。杨志英主任调入中日友好医院一年后，凭借自己熟练的医疗技能和良好的口碑，患者追随而来，使科室的状况有了巨大的改观。之前科室全年的肝胆胰手术不足50台，增加到现在的数百台；代表肝胆外科手术水平的胰十二指肠切除术由原来每年不足10台，发展到了30-40台；肝脏手术由原来每年不足20台发展到了100多台。整个学科就这样慢慢发展起来了。

用医者的仁心赢得患者的赞誉

杨志英主任在工作上的努力，让他成为了老师眼中的得意门生，领导麾下的重点人才，但是这些对杨志英主任来说都不过是鞭策自己前进的动力，真正让他感到骄傲的，是患者对他的信任，是患者口中由衷的一句“好医生”。

“作为医生，任何时候都不能忘了自己的本职工作，那就是治病救人，你所做的一切工作，最终目的都应该是为了让患者得到利益，恢复健康。只有多为患者想一点，多为患者做一点，才能真正成为一名好医生。”

“多为患者想一点，多为患者做一点，才能真正成为一名好医生。”在采访过程中，这句话出现的频率极高，可见这已然成了杨志英主任的一种生活习惯。

曾经有一名病人在常规体检中发现肝部有一个肿瘤，经诊断需要手术切除。在术前检查过程中，杨志英主任发现该患者有甲状腺病史，于是安排他做了甲状腺检查，结果发现甲状腺也需要做手术。两个病灶，两台手术，本来是很简单的事情，但是这名患者却犯了难。“我当时想，如果手术分两次做，不但费用高而且痛苦大，重要的是我还要休息很长时间耽误工作。”万般无奈之下，他决定跟杨志英主任谈谈，看看能不能两台手术一起做。杨志英主任得知情况后，十分理解患者的担心，虽然，两台手术一起做的话风险大了很多，而这事，杨志英主任是完全可以推辞的，但是，他没有，因为在他的心里，患者的需要是天大的事。最终，在其他大夫的配合下，手术从早上8点多一直做到下午4点，手术十分成功。“杨大夫不仅消除了我的病痛，更化解了我的心结。他是一位替患者着想的好大夫！”

医生也是人，也有喜怒哀乐，但就是因为他们是医生，所以他们必须把个人的情绪放在第二位，而患者永远是第一位的。

一天，一位确诊为胆管癌的病人来到医院，杨志英主任仔细询问了病情，认真查看了患者的CT片后当即给他们办理了住院手续，安排了手术日期，按部就班的给患者做了术前排黄及恢复肝功等一系列的术前准备工作。可就在这个档口，杨志英的父亲不幸病逝了。听到这个消息，患者一方面理解杨志英主任的丧父之痛，可另一方面又不免担心，杨大夫会及时回来吗？手术会如期进行吗？就在患者对按期手术已不抱任何希望的时候，杨志英主任出现了，看得到他因悲伤而红肿的双眼，也看得到因赶路而沾染的风尘。但是无论怎样，手术如期进行。后来，患者的女儿在网上写到：“杨教授并没有因为失去父亲情绪低落而延迟手术，而是非常成功地做好了肝胆外科最大的一台手术挽救了我母亲的生命，我们由衷地感谢杨教授，我们认为他不是一个普通的人。因为失去父亲是人生最大的痛苦，任何人都会影响到情绪、影响工作、影响一切，但是他却不同，他真正尽到了医生的职责：就是在任何情况下都不能因为个人情绪而影响工作。杨志英医生是一个真正的好医生，是一个称职的好医生，是医生中的典范我们很庆幸遇到这样一位敬业的好医生。”

“不求有功，但求无过”是现今很多医生的座右铭，在“医疗纠纷猛于虎”的今天，很多医生在工作的一开始就想着如何躲避麻烦，“躲与不躲，两种截然不同的心理状态一定会影响医生的工作，我相信，信任是相互的，只要医生真的努力做了，就一定会换来患者的理解。”也许就是因为这样，所以杨志英主任从不介意为别的医生“打扫战场”。重做别人失败的手术，所承担的风险可以想象，但是，只要患者需要，杨志英主任就会毫不犹豫。

还记得这样一名患者，2005年确诊胰头病变，首诊医生安排她进行了切除手术，遗憾的是，手术不仅没有结束她的病痛，反而造成了胆管堵塞；2006年，她又在另一家知名医院进行了两次胆肠吻合术，希望可以恢复健康，没想到手术的结果依然不能尽如人意。对生命的渴望让她不停的寻医问药，可是很多医生看了她的病例后，考虑到她经历了三次手术胆管已经太短，且还有严重的腹腔粘连，再次手术的失败率极高，都拒绝了她。最后她找到了杨志英主任，原本只是想试试，并没有抱太大的希望，可令她没有想到的是，杨志英主任斩钉截铁的说：“放心，虽然困难，我们应该可以治好的！”作为医生，杨志英主任当然知道再次手术自己将面临着什么，但是他却丝毫没有考虑到自己的利益，手术如期进行。患者后来在网上写到“八个小时后，杨志英大夫的高超医术结束了我身体痛苦及治疗无望的生活。”

人们常说，“孩子听老师的，病人听医生的”，的确如此。对于患病者而言，医生的一句鼓励与宽慰远比其他人的千句万句来的实在，遗憾的是，很多医生往往专注于疾病本身，却忽略了这一点，而杨志英主任，却把鼓励与宽慰当成了自己工作的一部分。在肝胆外科，很多病人接受的是大型手术，手术过后，病人和病人家属都是心里没底，为了安抚病息和家属的情绪，给他们吃颗定心丸，同时也为了对患者负责，观察病情，杨志英主任的身影常常出现在术后的重症监护室，这种习惯他保持了二十年。有时病人手术后心情不好，烦躁不安，甚至大发脾气，杨志英主任都会用自己博大的爱心为他们做心理辅导，安慰并鼓励他们，增加他们活着的信心。

凭着这份医者的大爱之心，在肝胆外科摸爬滚打了二十余年的杨志英主任从未被人投诉，反而赢得了赞誉。这样的记录堪称行内的奇迹。然而这不是奇迹，是杨志英主任真心为患者想、为患者做出辛勤付出后广大患者予以的真诚回报。

做到这些，就是好医生

别看杨志英主任安慰患者时妙语如珠，在采访时却是个极不善言谈的人。可以高居好大夫网站肝胆外科患者推荐率第一的好医生，自然会有自己的心得，采访后，我们冒昧的帮他做了总结：

作为一名好医生，要有高尚的医德。我国自古就有“学医先学德”的古话，这是一个好医生最基本的素质。每个病人来看病，都是把自己的生命和健康交付给了一个素昧平生的人，只是因为这个人是医生。所以，一名好医生不会辜负患者的信任，对能够救治的病人，他会尽全力救治，对不能够救治的病人，他会让他安详地、有尊严地度过余下的生命。

作为一名好医生，精湛的医术是不可缺少的条件。尽最大的努力救病人于水火，是做一名好医生的基本要求，而只有具备了高超的医疗技术，才能完成这一目标。这就要求为医者应该从临床的实际需要出发，以解决患者实际问题为目的，在工作中不断的积累、学习、思考和总结，力求使自己的医术精益求精。

作为一名好医生，应当是一个沟通高手。作为医生，会时刻面对来自不同地区，不同文化，不同背景的病人，这就要求医生要用不同的方式方法与病人沟通，而沟通的目的是为了让病人信任医生，配合医生的各种治疗。

作为一名好医生，必须学会控制自己的情绪，保持乐观的人生态度。虽然医生也是凡人，但是医生却不能乱发脾气，不可以悲观。对很多病人来说，医生是上帝伸向这个世界“唯一的手”，所以，不管遇到什么样的病人，医生都要对每一位病人充满爱，给他们带来希望和安慰。

好医生是寂寞的，因为他要淡漠名利，只有这样的才能做到心无旁骛专心救治；好医生是辛劳的，因为他要时刻准备着，只要患者需要就随时出现在他们面前……

这是对杨志英主任作为一名患者心中好医生的总结，但是这样的文字却远远不够，我陷入了一种从未有过的担忧，也许我永远无法正确的表达杨志英主任在患者心中的形象。那么，就让患者自己说吧：

“我今年35岁，经历过一些事情，遇到过一些人。有些人聪明、有些人善良、有些人身怀绝技、有些人心怀仁慈……这些人会让我很羡慕、但不会敬仰。而杨主任就像神一样，对他的感情是发自内心的尊崇与敬重。”

专家简介：

杨志英，主任医师，北京协和医学院副教授、北京大学医学部副教授，北京协和医学院及中日友好临床医学研究所硕士生导师。

现任卫生部中日友好医院普通外科・肝胆外科主任，担任《癌症进展》杂志编委，《中华医学杂志》审稿专家。

学习工作经历：1991年毕业于中国医科大学，获医学临床学士学位；同年分配到北京协和医院外科工作；1993年-1996年毕业于北京协和医学院，获外科学硕士学位；1996年-2011年5月在北京协和医院基本外科及肝胆外科工作，多年来工作在临床第一线，在普外科及肝胆胰外科领域积累了丰富的临床经验。2011年5月调到卫生部直属中日友好医院担任肝胆外科主任。

肝胆外科实习个人总结篇10

[关键词] 小切口；　胆囊大部分切除术；　临床观察

中图分类号R657.4文献标识码：B

近些年来，小切口胆囊大部分切除术因其痛苦小、创伤小、安全性、恢复快，费用较低，术后并发症少，术后瘢痕小，外形美观等成为普通外科手术胆囊切除的首先之一。我院自2010年9月——2011年12月行小切口胆囊大部分切除术49例，其效果得到患者肯定，现报告如下。

1　临床资料

1.1 一般资料　本组患者49例，其中男19例，女30例，年龄在23~68岁。患者均有不同程度的反复右上腹痛、恶心、呕吐等消化系症状。患者病史最长达25年，最短为15天。其中急性胆囊炎20例，慢性胆囊炎10例，胆囊结石10例，胆囊息肉9例。

1.2 手术方式　手术时机最好在患者急性发作后缓解期为宜。均先对患者行全麻或持续硬膜外麻醉。从胆囊底部向内侧肋缘下行3~6cm的斜切口，逐层进入腹部。由胆囊管、肝总管和其上方的肝右叶边缘共同形成一个三角区域， 从胆囊底开始向胆囊颈部游离胆囊浆膜，完整将胆囊从胆囊床剥离[1]。距胆总管约0.5cm处断开缝扎胆管。急性胆囊炎患者放置引流管，择期手术不予引流。检查切除之胆囊标本认清胆囊管、胆囊动静脉确认无误后，即可逐层关腹，切口逐层缝合即可。

2　结果

本组49例患者手术时间在25~60min，术中出血15~36ml，切口长度在3~6cm。术中术后患者均无不良反应、无死亡病例，患者在术后8~24h内均能下床活动。45例患者术后不需要止痛药物，另4例只口服止痛药，术后第一天患者均可以进流食，患者平均住院4天，大部份患者在术后15天均恢复了正常的工作。术后半年回访49例患者，无复发无感染，未见其它不良反应等。行小切口胆囊大部分切除术，患者痛苦小、疤痕小、恢复快，外形美观，可与胆囊切除术持同样效果，值得治疗胆囊疾病临床推广应用。

3　讨论

胆道系统，即起自于肝内毛细胆管，继而汇集成为赫令管、小叶间胆管、肝左右管。肝左右管在肝门处汇集成肝总管，后再与胆囊管汇合成胆总管。向下斜行插入十二指肠壁内，与胰管汇合开口于十二指肠，组成胆道系统。胆道系统有肝内、肝外两部分，通常将肝管分叉部以上的胆管称为肝内胆管，分叉部以下的部分称为肝外胆道[2]。由于处于肝门部的胆管解剖变异较常见，并且肝门部胆管的疾病需要手术处理的较多，因此临床上也有将胆道系统分为肝内胆管、肝门部胆管、肝外胆道。而肝门部胆管是指自肝总管中部以上至肝门横沟内肝左、右管这一范围。下面分别介绍胆道系统的几个组成部分[3]。

胆囊位于肝左、右界面前缘的胆囊窝内，胆囊窝是肝中裂的前面标志。正常胆囊呈梨形，长为4～12cm，宽为3～5cm，容积为40～60ml，内压约30cmH2O，具有储存、浓缩胆汁及调节胆道压力的作用。胆囊的体表投影相当于右肋缘下右锁骨中线处。胆囊分为胆囊底、体和颈部。胆囊底完全被腹膜覆盖并贴近前腹壁。胆囊底向左逐渐移行的膨大部分为胆囊体部，全部被腹膜所覆盖，仅约4％发现有胆囊系膜，此种胆囊易发生扭转，胆囊体逐渐变细，在近肝门处成为胆囊颈，颈部呈膨大或作S形弯曲，有时在胆囊颈部呈袋样凸出，称胆囊壶腹，在此处最易发生胆结石的嵌顿阻塞，颈部下接胆囊管[4]。胆囊淋巴结位于肝总管与胆囊管的汇合处，它收集胆囊的淋巴，注入肝淋巴结，最后注入腹腔淋巴结。胆囊淋巴还与肝内淋巴相联系，胆囊癌时容易经淋巴途径侵犯邻近的肝组织，而胆囊炎症时可使淋巴结受累而肿大，甚至可压迫胆总管造成胆道的不全梗阻。胆囊在B超的纵切面上通常呈圆形或卵圆形，正常胆囊壁厚1～2cm，呈轮廓清晰的光环，胆囊腔内呈无回声液性暗区。正常胆囊超声长度一般不超过9cm，前后径为3cm。由胆囊管、肝总管和其上方的肝右叶边缘共同形成一个三角区域，称为肝胆囊三角，正常情况下胆囊动脉在此区域内通过。Cal- ot三角是胆囊动脉、胆囊管和肝总管所构成的三角区域，胆囊动脉为三角上界，现在习惯上所称的Calot三角实际上已经把肝右叶边缘视为三角的上界，这样Calot三角和肝胆囊三角就相一致了。在此区域内，有重要的血管，此外，变异的肝动脉或肝管也常在此，因此此区域在胆道外科手术中应特别引起注意。

小切口胆囊大部分切除术适应各种类型的胆囊结石，包括单纯性胆囊结石，充满型胆囊结石，胆囊萎缩并结石，Ⅰ型Mirrizi征等；各种类型的胆囊炎性疾病　包括急、慢性胆囊炎，有症状的慢性非结石性胆囊炎；胆囊息肉样病变　包括胆囊腺瘤、胆固醇黏膜沉积症、炎肉及腺肌增生症等；部分胆总管结石并胆囊结石；胆囊疾患与其他腹腔疾患并存，如阑尾炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤等需手术切除者，可一并行小切口胆囊大部分切除术及病变脏器切除。胆囊结石的形成十分复杂，是综合性因素所致。常见的能形成结石的因素有以下方面：①长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食，使体内胆固醇增加；②不能按时进餐，使胆汁在胆囊内滞留时间过长；③胆囊炎症，使其收缩功能减退；④长期禁食导致胆囊内胆汁淤滞；⑤某些溶血性疾病或肝硬化可导致胆囊结石；⑥行胃大部分切除或迷走神经干切断术后，胆囊排空延迟；⑦妊娠可以引起胆汁淤滞。告知患者一天三餐有规律进食是预防结石的最好方法，这有利于胆囊的收缩，使胆汁能排进肠道内，从而防止结石的形成。选择合理的饮食结构，避免高蛋白、高脂肪、高热量的饮食，适当选择一些富含纤维素的食物。积极治疗能引起胆囊结石的原发病。对长期禁食的病人，应定期使用促使胆囊收缩的药物，如胆囊收缩素等。急性胆囊炎临床表现多见于中年以上肥胖经产女性，既往有类似发作病史。表现为右上腹部剧烈绞痛，阵发性加重，疼痛常放射至右肩背部，并出现恶心、呕吐等消化道症状，病情加重时可出现畏寒和发热。查体见右上腹压痛和肌紧张，Murphy征阳性，并在右上腹触到肿大的胆囊，部分病人出现黄疸。胆囊坏死穿孔后可出现弥漫性腹膜炎。急性胆囊炎的诊断主要依靠临床表现和B超检查，B超检查显示胆囊增大、囊壁增厚，部分病人可见到胆囊结石影像。慢性胆囊炎临床表现不典型，大多数病人有胆绞痛病史，而后出现厌油腻食物、腹胀、嗳气等消化道症状，也可出现右上腹部和肩背部隐痛，较少出现畏寒、高热和黄疸。B超检查显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空功能减退或消失。口服胆囊造影是一种简单、安全、有效的检查胆囊形态和功能的方法，可了解胆囊的浓缩及收缩功能，适用症状酷似慢性胆囊炎而超声检查报告正常，或超声诊断难以肯定，或病人拟行碎石、溶石治疗时[5]。

总之，小切口胆囊切除术美观、对患者痛苦、创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，值得治疗胆囊疾病临床推广应用。

参考文献

[1] 蔡福珍,丁健民,皋岚雅,等.小切口胆囊切除术7213例报告[J].肝胆胰外科杂志,2000,12(1):7-8.

[2] 张光全,程泰煦,李玲,等.小切口胆囊切除术3500例临床报告[J].中国实用外科杂志,2000,20(9):555~556.

[3] 梁显周,杨进华,何国永,等.微创小切口胆囊切除术与传统胆囊切除术式比较[J].临床医学,2005,25(4):66~67.