城镇居民医保费用结算制度

第一条为确保城镇居民基本医疗保险费用结算快捷、准确、安全、有效，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗费用结算，根据《**市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（乌政发〔20**〕93号），制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险费用结算按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，实行以“总量预算、定额控制、弹性决算”为主的复合方式进行结算。

第三条社会保险经办机构在结算城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗费用时，实行以下结算方式：

（一）总量预算、定额控制、弹性结算方式

城镇居民基本医疗保险统筹基金支付给定点医疗机构的费用，施行按年度定额控制、年底弹性结算的结算方式。

（二）服务单元结算方式

对参保居民门诊大病实行服务单元结算方式，具体细则另行制定。

（三）服务项目结算方式

符合下列条件的医疗保险费用，社会保险经办机构实行按服务项目方式结算。

1．参保人员在定点医疗机构门诊就医费用；

2．因探亲、旅游、学习等突发疾病急诊住院治疗的；

3．经批准转外地（住院）诊断、治疗的；

4．因急（诊）病不能到定点医疗机构就诊、住院，在就近医疗机构就诊、住院的；

5．其他符合规定的由参保人员先行垫付的医疗保险费用。

第四条为确保城镇居民基本医疗费用结算快捷、准确、安全、有效，医、患、保三方按照医疗费用结算程序办理。

（一）定额控制、弹性结算程序

定点医疗机构每月10日前，将上月使用统筹基金支付的医疗费用发生额按规定的报表格式及相关资料报社会保险经办机构审核，社会保险经办机构结合定额控制计划进行审核，在20个工作日内按定额控制计划并扣除预留保证金后办理结算。

（二）服务单元结算程序

社会保险经办机构按确定的门诊大病病种的标准进行结算，具体程序另行制定。

（三）服务项目结算程序

参保人员先行垫付的符合医疗保险规定的住院医疗费用，在治疗结束后一个月内，个人持住院有关诊断证明、病历复印件、医疗费用结算票据及医疗费用清单等资料，到社会保险经办机构申报，经审核后办理结算，医疗费用支付给本人。

第五条参保人员住院时，因病情需要且本定点医疗机构无相应检查设备的，可由收治参保人员的定点医疗机构开具外院检查申请。参保人员持申请到约定的定点医疗机构进行检查，外院检查应符合《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目目录》及《新疆维吾尔自治区医疗服务价格》中有收费标准的项目。参保人员外院检查的费用由收治参保人员的定点医疗机构按本定点医疗机构等级及收费标准计入参保人员本次住院医疗费用。收治参保人员的定点医疗机构与约定检查的定点医疗机构之间的费用结算具体事项，由双方协议解决。

第六条基本医疗保险统筹基金预留保证金的比例为基本医疗保险统筹基金结算金额的10%。预留保证金的返还直接与定点医疗机构年终考核结果挂钩。年终考核得分在80分以上（含80分）的定点医疗机构，预留保证金全额返还；考核得分在79—60分的定点医疗机构，每少1分预留保证金返还比例降低一个百分点；年终考核得分在60分以下的定点医疗机构，每少1分预留保证金返还比例再降低5个百分点。

第七条社会保险经办机构应与各定点医疗机构签订协议，明确医疗费用的定额控制指标、质量管理指标及预留保证金指标等，并按协议履行双方的责任、权利和义务。

第八条劳动保障部门及社会保险经办机构应定期或不定期对定点医疗机构医疗费用结算指标的执行情况进行监督检查、并及时通报监督检查的结果和提出调整的意见。

第九条社会保险经办机构根据决算编制要求和预算执行情况，在年底对各定点医疗机构定额指标完成情况编制弹性结算方案，报劳动保障行政部门批准后执行。

第十条城镇居民基本医疗保险基金决算年度为当年1月1日至12月31日。