地方新合作医疗管理情况

新型农村合作医疗（简称新农合）制度于2003年在泸州试点，已覆盖泸州市4县3区400多万农民群众。截至2009年12月22日，参合农民已达361.94万人，筹资金额达7084.50万元，全市平均参合率为89.07%。根据卫生部及四川省有关文件精神，2010年，封顶线调整为当地农民人均收入的6倍以上，住院补偿方案全省统一，并实行门诊统筹。这使目前尚不完善的新农合管理和经办工作面临前所未有的巨大压力，在经办管理、医疗服务管理和基金管理上都遇到了重大挑战。因此，为建立一套适合泸州市实际的科学管理体制和管理手段，提高管理质量和效率，我们对泸州市新农合管理情况进行了探讨。

1新农合管理中存在的突出问题

1.1大病保障低，农民受益程度不高

1.1.1大病没得到保障：新农合的宗旨是“保大病”和防止农民因病致贫、因病返贫。由于基层医疗技术水平有限，农民生大病需转诊到县级以上三级医院治疗。相对于所发生的高额医疗费用，2万元封顶线无法缓解大病负担的问题。一些区、县二次补偿起付线及其以上费用段的报销比例的设计欠科学，二次补偿的实施成效值得商榷。

1.1.2实际报销比例较低：如泸县乡镇、县级和县级以上医疗机构报销比例分别为75%、65%和40%，但实际结算时，由于报销范围较窄、起付封顶政策限制及定点医院违规等因素，各级医院实际报销比例平均在20%～40%不等，县级以上三级医院只有10%左右。

1．2经办资源配置不足

1.2.1经办机构人员不足：国际经验认为，医疗保险经办人员与服务人数之比在1∶2000～3000较为适宜，一般不应该超过l∶5000。以泸州某县为例，59名县级、镇级合管中心经办人员（尚有部分编制未落实）需要为100多万参合农民提供服务，管理工作十分繁杂。尚有部分区、县合管站挂靠在卫生院，亟待加强科学、规范的管理。与此同时，定点医院作为合管中心政策宣传和提供服务的延伸机构，经办人员数量也明显不足。笔者走访的某二级医院，按照其月均住院人次数，需3～5名工作人员负责对账、报销服务、统计分析及政策咨询等医院管理工作，实际配备不足1人（兼职财务、职工医保管理）。

1.2.2人员非专业化：新农合由区、县卫生局分管，其管理人员基本是卫生局某些部门的领导兼任，难以将新农合的事情作为重点，某些经办机构出纳人员由行政人员、医务人员兼任，微机人员中真正从事微机专业的微乎其微。

1.3定点医疗机构服务行为不规范

有的地方没有认真实施定点医疗机构服务协议，协议内容也不完善。病历诊断与处方诊断不吻合，抗生素滥用、大检查、大处方现象以及将门诊病人做住院处理的情况时有发生；部分县、区级定点医疗机构诱导参合群众利用门诊补偿盲目开药，自费药品比例、自费检查项目比例较大，执行自费知情同意制度不够严格，没有严格按照物价部门有关规定收费，住院率和住院费用呈不合理增长趋势；仍有不少基层定点医疗机构没有实行电脑计费，没有向病人出具费用清单，没有使用打印票据。

1.4基金管理不规范

1.4.1管理业务能力不强：由于缺乏对医疗费用上涨和基金支出的合理测算，一些地区在基金结余较多时，过快过急地提高了报销比例、扩大了药品和服务报销目录，致使新的年度基金预警，补偿方案面临重新调整。如此频繁的政策变动，容易引起参合农民的反感和政府政策公信力的下降。对定点医疗机构的诊疗服务、收费等违规行为由于缺乏及时有效的查处，较严重地影响了基金监管力度，对控制住院费用的不合理增长和防范基金安全较为不利。

1.4.2管理制度、方法尚不健全：因新农合运行时间不长，全省乃至全国并未制定一套统一的、完善的基金管理制度，基金管理除统一由财政专户储存，财政统一拨付基金至县、市合管局(办)外，其他如基金收缴的程序、办法、基金采用何种拨付方式至基层合作医疗经办机构以及基金监管的具体方法等都有待进一步完善[1]。对实际运行中基金没有封闭运行、挤占挪用合作医疗款、拖欠定点医院医药费用等情况缺乏监督和查处。

2原因分析

2．1补偿方案不合理课题组前期对泸州某镇调研发现，农民反映较多的有三方面问题：一是报销制度不合理，报销比例偏低，封顶线定得较低，农民担忧大病无保障。二是报销手续复杂，区、县外住院治疗的参合农民，出院后要凭新农合证、户口簿、身份证、住院发票、每日费用清单及出院证明等材料到区、县新农合服务中心或户口所在地镇卫生院才能报销。三是关于“边缘人”的医疗保障，泸州市有约30％的农民出外打工，如果存在打工地就医不能现场报销、农民由于舟车劳顿不愿返乡报销以及返乡后证卡不全不予报销的情况，那么新农合就没有让这部分特殊人群享受到实惠。

2．2经办机构缺乏标准化管理制度没有一套合理的经办机构人员编制标准与规定，各医院及合管站按照自己的意愿选定经办人员。在数量上及人员素质上没有明确的要求与规定，导致经办机构管理能力与效率无法提高。

2．3定点医疗机构监督不力，支付方式不完善有些新农合经办机构没有与区域内具备定点资格的医疗机构签订协议，有些虽名义上签订了协议，但存在协议管理内容差异较大、条目不细、针对性和操作性不强等问题[2]。监督体制薄弱或缺失，医疗服务监督仅停留在形式层面上。部分合管站的经办人员在定点医疗机构内部产生，造成卫生部门既管政策，又管医疗机构，缺乏科学约束。同时，按项目付费的支付方式对医疗机构服务缺乏强有力的约束，促使某些医生开大药方、大检查，导致医疗费用增长较快，一定程度上抵消了参合农民受益。

2．4基金监管缺乏完善的法规和系统的监督体系管理和监督不规范，新农合基金各县、区合管委、监管委在新农合工作中存在职责定位不准。一些试点县、市医疗基金没有封闭运行，合管办既管钱又管账，未充分发挥监督职能[3]。对新农合基金运行实施监督的主体仅是上级主管部门，缺乏完善的法规和系统的监督体系。

3政策建议

3．1调整新农合补偿方案，使农民群众更多受益一是及时调整补偿标准，坚持以收定支、量入为出、逐步调整和保障适度的新农合补偿标准基本原则，使基金既不沉淀过多，也不出现透支。二是要结合门诊补偿政策，合理调整住院补偿起付线，适当提高补偿比例和封顶线，适当扩宽可报销的药物品种和服务目录范围；三是从实际出发，逐步提高门诊大病统筹的报销比例，扩展可报销的病种范围，以缓解慢性病病人的费用负担。四是探索推行参合农民在省、市级定点医疗机构就医即时结报的办法，探索在农民工务工城市确定新农合定点医疗机构，以方便外出务工农民就医、简化审核报销程序。

3．2加强经办机构能力建设，建立专业化经办管理队伍一是规范县、市和区级新农合经办机构的设置，抓紧落实新农合经办机构人员配置方案。通过加强经办机构人员培训，建立专业化管理队伍，明确其职责和权限，实现经办管理的规范化、信息化和专业化，提高新农合的管理水平。二是严把招聘关，考核到位。有条件的地方可以采取公开招聘的方式广纳贤士，以内部调剂方式选拔的经办人员也应综合考虑知识面、工作经历和个人能力等因素，把好准入关。严格按照岗位要求和工作任务配备经办人员，并根据岗位考核评价制度对经办人员进行考评并进行奖惩，充分调动在岗人员的工作积极性。

3．3严把医疗机构出入关，完善支付方式改革一是要把好定点医疗机构的选入关，对准入标准进行细化和量化。二是要建立正常的退出机制，定期对其进行考核，考核不合格的，取消定点资格。三是实施规范的协议管理，协议书应明确定点医疗机构管理的各环节，量化考评方法。四是积极探索并推广单病种付费、总额预付和按人头付费等多种付费制度改革，同时建立定点医疗机构与保方“结余共享，风险分担”的医疗费用分担机制，促使医院合理利用新农合基金。

3．4加强新农合的基金监管，完善监管行为规范基金监管措施，健全监管机制，最大限度地减少基金运作中的潜在风险。一是做到“专户、专人和专账”三专管理原则，银行管钱不管账，经办机构管账不管钱[4]，实现基金收支分离、管用分开、封闭运行和专款专用，从制度上保证新农合基金及时到位。二是定点合作医疗机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金的收支、使用情况；农村合作医疗管理委员会也要定期向农村合作医疗监督委员会汇报工作，主动接受监督。三是采取张榜公布等措施向社会公布，保证参合农民的参与、知情和监督的权利，并规定各单位要指定一名工作人员负责监督举报电话的接听工作，对监督举报电话反映的情况认真调查处理，及时反馈。