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医疗保险待遇支付与审核

摘要:医疗保险,指的是依据保险合同的约定,为所发生的医疗行为支付保险金,从而为参保人在接受诊疗期间形成的医疗费用的支出供给保障的一种保险。医疗保险具备强制性、社会性以及经济性等方面的特征。只有对医疗保险待遇的支付以及审核过程做出充分的监管,才能更好的促进我国医疗事业的发展,供给出更为优质的医疗服务,保障国民的身体健康。

关键词:医疗保险;待遇;支付;审核

医疗保险主要是指对疾病所形成医疗费用进行补偿的一种保险,是保障国民身体健康的重点项目。而由于各种因素的影响,在医疗保险待遇的支付以及审核过程当中时常会有一些问题存在,这就需要对其过程做出更为严格的控制,而怎样对其形成更为高效的监管,值得每一位相关从业人员更为积极的探索。

一、医疗保险待遇支付

所谓医疗保险的待遇支付,指的主要是参保人在制定医疗机构就医,亦或是在制定药店购买药物之后,相关机构依据政策规定向参保人支付医疗费用或者药费的这个过程。我国的医疗保险制度主要是社会统筹跟个人账户之间相结合的方式,是通过个人缴纳以及用人单位缴纳。其中,用人单位所缴纳费用的百分之七十被纳入到统筹基金当中,用在对大额住院医疗费用的支付方面。而个人缴费的全部以及用人单位所缴纳费用的百分之三十则组成了个人账户基金,参保人可以使用其支付小额或者门诊医疗费用。

二、支付原则

医疗保险的统筹基金所需遵循的支付原则为“以收定支,收支平衡”,各个地区需要依据当地实际的情况以及基金的承受能力,对起付标准以及最高支付的限额进行设置。起付标准主要是指参保人所产生的医疗费用达到了什么额度,才需要医疗保险基金负责对部分或者全部医疗费用进行支付。对起付标准进行设置属于一项十分关键,但又复杂的工作,如果将标准设置偏低,将无法对消费行为形成有效的控制,造成参保人在医疗需求方面大幅度增长。而若是标准设施过高,将会让参保人承担更高的医疗费用负担,造成人们放弃某些必要的医疗服务,亦或是不参与医疗保险。对起付标准设置的原则应该大致控制在当地职工工资平均水平的百分之十上下。而最高支付限额则是指医疗保险基金给参保人医疗费用支付的上限。其功能主要在于对医疗费用过度增长的控制,防止有费用超值的情况出现。原则上讲,最高限额的设置应该为本地职工工资平均水平的四倍上下。基金起付统筹标准之下的医疗费用需要由个人账户进行支付,超出的部分则需要由个人承担。而大于最高支付限额的那部分医疗费用,也不再需要由统筹基金进行支付,主要是由大额医疗救助、商业医疗保险等各种医疗保障体系来具体解决。

三、主要环节

医疗保险的待遇支付审核属于经办业务当中最为核心的内容,其主要内容包括以下几个方面:1.就医登记。所谓就医登记,就是相关机构对参保人对医疗保险待遇进行享受加以备案的一个过程。对于在指定医疗机构住院诊治的参保人,相关机构需要对医疗机构所开具的证明以及参保人身份证明进行核验。如果参保人员出现转诊和转院等情况,需要由医疗机构开具关于转诊转院的证明,参保人提供身份证明,转入院则需要出具住院证明。而对于那些因为特殊原因需要转往外地非指定机构就医的,需要对相关批准手续加以履行。2.申报受理。申报受理主要是指相关机构接受指定医疗机构、指定药店、参保单位以及社区卫生组织,在参保人所形成的医疗费用之后,对医疗保险待遇进行申报的过程。具体步骤为:①核实参保人是否依据规定对医疗保险费用进行了足额的缴纳,是否依据相关规定办理了就医登记手续,对于特殊情况是否具备规定所批准的手续。②对医疗费用收据、处方底联、医疗费用明细、检查报告、出院总结以及个人对住院费用全额垫付的原因证明等相关资料进行核验。③结合相应票据对所申报费用数据具备的准确性、平衡性以及逻辑性进行核验。④对于各种申报材料齐全,数据没有问题的,跟申报单位之间办理相关的交接手续。⑤对申报医疗费用相应的基本信息进行登记。3.支付审核。支付审核主要是指相关机构结合医疗保险的各种政策与规定、诊疗项目目录以及药品目录等,依据特定方式,针对医疗收费所具备的合法性、真实性和医疗服务质量等做出审核,最终对医疗费用的支付过程进行确认。①需要对指定医疗机构所做出的管理行为进行审核,其中的主要内容有各种治疗、检查以及用药所具备的合理性与必要性,各项服务和药品的收费标准能否符合相关物价部门所设置的标准规范。②要针对参保人的就医行为进行审核,其主要内容有:是否选择了超出标准的服务项目,有没有小病大养、借证就医以及冒名就诊等违规行为。③针对特殊项目进行审核,主要有:人工器官植入、高价检查、高价耗材以及治疗项目应用等。④针对支付责任做出审核,主要包含需要由肇事方,亦或是保险公司所支付的部分医疗费用、工伤保险基金所需支付的部分医疗费用、需要由医疗机构支付因为医疗事故出现的医疗费用等。⑤针对服务质量做出审核,对医疗服务协议当中各项内容要求的落实情况进行审核。

四、支付管理

相关机构在针对审核结果进行全面审核的基础之上,对一些大额医疗费用以及拒付医疗费用进行重点的复核,对已经确认之后的支付费用进行汇总处理,从而开始基金支付的环节。除此之外,需要以定期的形式针对支付数据做出汇总和分析,针对指定医疗机构为参保人诊疗过程当中实际的医疗费用状况实施监控,积极建立并健全疑似违规情况的问询机制。

五、结语

总而言之,医疗保险是国家为了保障国民身体健康所推出的社会福利项目,只有切实保证其待遇支付以及审核的严谨性,才能够给国民提供更为优质的服务。相关从业人员应该积极探索,对国外的一些先进发展经验加以借鉴,继而结合我国国情,创建出一套更为完善的医疗保险待遇支付以及审核体系,为广大人民的切身利益形成良好的保障,促进和谐社会的发展。

参考文献:

[1]郝亚玮,董朝晖,卢岩,孙利华,程智涛.珠海市大病保险政策对不同医疗保险人群待遇差异的影响[J].中国卫生政策研究,2017,10(4):8-13.

[2]金鑫.基本医疗保险待遇支付有无期限限制[J].中国社会保障,2016(2):54-55.

作者:吴黎平 单位:河津市医疗保险管理服务中心

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