企业补充医疗保险研究

一、企业补充医疗保险管理中存在的普遍问题

1.企业管理职能未得到发挥。企业补充医疗保险多采用自主管理、基金封闭运行的管理方式。在实际管理工作中，补充医疗保险管理理念滞后、管理方式保守；对基本医疗保险、补充医疗保险政策研究不透彻，致使补充医疗保险未能发挥应有的保障和补充的作用。2.岗位人员配备制约管理服务水平提升。企业因人力资源所限，未配置专人负责社保管理工作，多由其他岗位人员兼任。由于非社保专业管理人员缺乏补充医疗保险管理经验，在补充医疗保险政策把握、工作流程规范、支付及时率、业务进度查询等方面无法满足管理服务工作需求，致使广大参保职工对补充医疗保险管理工作存在不理解、不满意情绪。3.企业信息化管理水平落后。主要体现在：一是报销系统无法满足基本医疗保险政策差异化给补充医疗保险报销带来的需求;二是补充医疗保险信息数据无法实现统一和共享，单一的应用功能严重影响业务处理工作效率和报销的准确性。

二、提升企业补充医疗保险管理水平的措施

第一，充分发挥企业的管理职能。企业指定补充医疗保险运行的相关政策时，需要兼顾企业的偿付能力和企业职工的医疗需求。职工的补充医疗报销需求与企业所处的统筹地区的基本医疗报销水平是负相关的。补充医疗是对基本医疗不能兼顾的费用报销的一种补充，在考虑到企业偿付能力的前提下，应尽可能向大病、重病的报销倾斜。由于基本医疗保险会根据基金收支情况及时调整对药品目录以及不同病种报销的比例。企业补充医疗也应根据资金的收支情况以及职工的病种情况及时调整报销的政策。在全面了解属地基本医疗保险政策的基础上，将其有效的糅合，本着兼顾公平、提升保障的原则，制定统一的住院及门诊大病报销比例，提高企业职工，特别是患大病重病职工的医疗保障水平。制定住院及门诊大病报销比例的数据模型，优先保障职工住院、门诊大病，以及患大病重病职工医疗待遇，剩余基金用于补助职工门诊医疗费用及基本医疗保险目录外的费用。每季度对各分公司住院及门诊大病报销数据做出评估，年底计算各分公司住院及门诊大病费用支出平均数，用于测算次年各项报销的支出的比例和侧重点。第二，大型企业在建立补充医疗保险的时候应设置相关专业管理岗位，由专人负责补充医疗保险的管理。补充医疗保险资金也应设置专门账户，做到封闭运行、专款专用、收支平衡、略有结余。专人管理有利于补充医疗保险政策的及时更新、资金运行的安全可控和执行相关政策报销医疗费的效率提升。第三，提升企业的信息化管理水平、建立企业职工个人医疗档案。创建一体化信息管控平台，实现管理流程与信息系统有力聚合随着企业信息化技术的发展，创建集参保人员信息管理、基金计提、统筹金上缴、基金结转、统筹金管理、报销进度情况查询、补充医疗保险政策查询等功能于一体的补充医疗信息化管控系统平台。实现企业对基层单位补充医疗保险管理实时监控，职工可自行发起报销流程，形成“自助式”职工医疗费用报销模式。通过状态触发功能将补充医疗保险业务流程与职工管理、薪酬管理等人资其他专业业务流程有效衔接，形成人资管理各专业业务流程的闭环管理。第四，创新补充医疗保险报销服务方式为适应管理模式、经办方式、参与主体等一系列的变化，创新引入“第三方”报销服务专业机构，通过专业机构的管理和服务，可有效设立防火墙，有力防范和化解企业补充医疗保险业务操作风险。第三方服务机构根据公司制度办法的要求，配置报销理赔及后续服务的专业团队，凭借其专业、灵活、多样性和差异化定制的特点，为员工提供专属化服务，使补充医疗保险报销管理效率和服务水平大幅提升。

作者:杨梦之 范仁军 单位:国网大连供电公司