中医脉诊知识范文10篇

中医脉诊知识范文篇1

基金项目:吉林省教育厅资助项目(2006)

实训教学是面对非真实患者的情况下，在中医诊断实训室里通过各种手段，模拟望、闻、问、切等诊查手段及中医诊断的辨证思维，最后形成诊断的模拟训练。包括从中医“诊”到“断”的整个完整过程。

1实训教学模式的内容设计

1.1实训教学模式的目的实训教学模式能使学生感受临床氛围，掌握四诊方法的运用，掌握中医的辨证思维。其目的具有双面性，一是针对枯燥的教学方式，达到非教学目的，二是利用学生的浓厚学习兴趣达到或超过预期的教学目的。非教学目的指的是老师或学生分别扮演“医生”和“患者”角色，并实际进行交流。教学目的是通过运用中医望、闻、问、切四诊方法，获知患者病情，通过分析，最后得出诊断结果。

1.2实训教学模式的步骤实训教学操作有系统的运行过程及步骤。教师要事先布置内容，介绍任务的要求和实施任务的步骤，并全程进行参与。学生要在明确的教学任务指引下，主动探究摸索，寻求问题，发现问题，完成任务。教师及时总结分析，指出不足之处，逐步加以改进。如在问诊方面，首先要求学生背诵张景岳“十问歌”，熟记问诊内容和问诊顺序，按主诉、现病史、过去史、个人史、家族史的顺序询问，使学生问诊时内容不至于遗漏。其次，要求学生问诊时突出中医的辨证观，边问边辨，边辨边问，充分运用和发挥中医辨证思维方法。

1.3实训教学模式的角色分配在实训课上，通常由教师事先选出典型病例，并扮演患者角色，同时教师也是实训教学监控者和指导者。学生则担任医生。过程要分组进行，可以根据学生的人数，每10人一组，每组又分两个小组，分别扮演病人、医生。扮演病人的5人中，选出1人做为就诊者，其他4人为陪诊者共同做出就诊内容的设计；扮演医生的5人中选出1人做为出诊的主治医生，而其他人参与其诊断的全过程。病人就诊后，给医生20min时间询问病情、讨论并写好病历内容。最后双方将各自内容做一比较、讨论，老师给予适当点评。在模拟情景过程中要接近于临床真实，比如，扮演患者时，在回答学生的问诊尽量使用真实患者的语言，并尽量展现临床上可能见到的不同类型的患者。

2实训教学模式的启示

2.1变被动学习为主动学习传统的教学方法会使学生在学习过程中产生厌烦情绪，只是对概念进行死记硬背，缺乏深刻的理解，更谈不上整个理论体系的构建和实践的运用了。中医诊断学实训教学模式具有被动学习与主动学习相结合的特点：学生在复杂的临床实训环境中，不仅能够对所学理论知识进行强化记忆，还可以对各部分所学内容重新加以整合、具体应用。此教学过程中，学生的协作、讨论也更有利于学生对原有的知识结构加以修改或重建。

2.2变理论传授为临床实践中医诊断学实训教学进一步提高了学生掌握理论、锻炼思维、提高技能，解决具体临床问题的能力，较之于传统的课堂理论教学更贴近临床。并且这种教学模式也突破了临床见习中一味的让学生看。如在脉诊模拟训练中，不仅要求学生掌握脉诊方面的知识，还要求学生综合运用问诊、全身望诊等所学知识对脉象可能反映的问题进行逐一地确认和排除，进而确立诊断意向。因此，中医诊断学实训教学能够弥补单纯理论教学和见习的不足，更适应现代中医教育的要求。

2.3规范学生技能操作能够避免部分临床医师在中医带教方面的不规范。通过教师的规范教学和不断的实训强化，保证学生正确掌握中医临床技能与操作，为将来从事临床工作打下坚实的基础。

【参考文献】

中医脉诊知识范文篇2

近代硕学梁启超曾说：“中国凡百学问都带有一种‘可以意会不可以言传’的神秘性，最足为智识扩大之障碍。”而其所举之例，即是“医学”。的确，中国传统医学较之于任何一种其他古代精密科学（如天文、算学）或实用技艺，都更具有传统文化的特征。或毋宁说，只有传统医学才能够体现传统文化“可以意会，难于言传”的韵味。

时至今日，当人们从不同角度对传统科技文化进行评价与研究时，一方面惊讶地发现：在近代西方科技繁荣昌盛、普及全球之后，唯有中国传统医学仍然具有不衰的生命力；但与此同时，人们又在不断地以西方科学的目光与标准来审视、衡量、评价、要求、改造这唯一具有生命力的传统科学。在这种情况下，“医者意也”所代表的传统医学之神韵棗这种与近代科学格格不入、“最足为智识扩大之障碍”的基本性格，自然就会受到更多的非难。

作为医史研究，特别是医学思想史研究，理应对这句古来医家常挂嘴边，当代中医也还在以不同方式强调其重要性的话加以注意。本文即从剖析“医者意也”在不同历史时期的多种含意与表现形式入手，以求理解中国传统医学的“神韵”所在；沿着医学的轨迹，而不是文人的雅兴来探索传统医学的一些本质性问题。

出典与含义

“医者意也”初见于《后汉书·郭玉传》。其记述如下：

郭玉，和帝(89～105在位)时为太医丞，多有效应。而医疗贵人，时或不愈。帝乃令贵人羸服变处，一针即差。召玉诘问其状。对曰：“医之为言意也。腠理至微，随气用巧，针石之间，毫芒即乖。神存于心手之际，可得解而不可得言也。夫贵者处尊高以临臣，臣怀怖摄以承之。其为疗也，有四难焉：自用意而不任臣，一难也；将身不谨，二难也；骨节不强，不能使药，三难也；好逸恶劳，四难也。针有分寸，时有破漏，重以恐怖之心，加以裁慎之志，臣意且犹不尽，何有于病哉！此其所为不愈也。”

这段记述，有两点值得注意之处：一是文中所言之“意”，并无后世所要表达的种种深远含意，而不过是指医家的注意力。即郭玉以为“医疗贵人，时或不愈”的原因在于心怀恐怖，自然处处先思保身，焉能一心疗病。

值得注意的第二点，是文中所涉郭玉、程高、涪翁师徒三代，皆是针石之医。尽管“针灸”与“药物”可以说是构成中国传统医学治疗方法体系的左膀右臂，但在不同历史时期，其发展水平与地位并不相同。从总体趋势上讲，“药物疗法”经过长期的发展，逐渐取得了绝对优势的地位。无论是从历代遗留之浩如烟海的中医著作，还是从当代中医的实际运用状况看，除针灸专科外，绝大多数的中医都是致力于药物的研究与使用。恰如左膀右臂，虽然它们并无明显差异地存在于人体之上，但左右手的能力及运用频繁程度，却有天壤之别。然而又如在人类以外的灵长类动物身上看不到左右手有如此明显的功能差异，且人类的“右利”之势古今亦有所不同一样，药物疗法的绝对优势亦非成于一朝一夕。

从中国传统医学最重要的经典棗今本《黄帝内经》（即《素问》与《灵枢》），主要是讲述针灸疗法即不难看出，针灸学在汉代不仅已然相当成熟，而且与中医基础理论体系的建立有着密切的关系。郭玉对于针法技艺微妙之处的释说，与今本《黄帝内经》中的一些相关论述极为相近。如郭玉说：“腠理至微，随气用巧”、“针石之间，毫芒即乖”、“神存于心手之际，可得解而不可得言”；而《灵枢》第一篇“九针十二原”概括针法之要时则有：“小针之要，易陈而难入。粗守形，上守神。粗守关，上守机”等语；同书“小针解”篇对“上守机”的解释为：“知守气也”。那么，“上工”（高明之医）“守神”、“守机”、“守气”的针刺技法与“粗工”（匠人之医）“守形”、“守关”有何区别呢？请看《素问·宝命全形论》对我们通常大加赞誉的“虚者实之，满者泄之”棗通过补虚泄实、调整阴阳，以恢复健康的中医基本治则是如何评价的：

“今末世之刺也，虚者实之，满者泄之，此皆众工所共知也。”

而上工“法天则地”之技在针法中的具体表现为：

“经气已至，慎守勿失，浅深在志，远近若一，如临深渊，手如握虎，神无营于众物。”

读过上述经文，自然会导出这样一个问题：针法的治疗效果究竟与施术者的个人素质有多大程度的关联？甚至会有人问：在施以针刺的过程中，除了技艺因素外，是否还需考虑施术者与患者间，有可能存在某种“气”的交流？即是否存在某种能量通过“针”，从施术者一方传递到受术者身上，从而对治疗效果产生影响的问题。相信随着科学技术的发展，这些问题都能通过实验弄清，目前似不应仅仅依据感觉轻率地做出肯定或否定的结论。要之，通过郭玉与今本《黄帝内经》的有关论述可以了解到：在中国传统医学中，对于医家悟性、灵活性等个人素质的强调，首先是出现在针法的相关记述中。相比之下，药物治疗在此时还处在强调“验方”之传授与使用的阶段。《汉书·艺文志·方技》中有“经方”类，其意即是“经验之方”。无论是文人儒士，还是医家，历来对“经验之方”都是十分重视的，因而才会有

大量或简或繁的方书问世。致于说后世在药物疗法方面也出现了“古方不能治今病”，主张“宁失其方，毋失其法”的新思想，那正是本文后面将要讨论的问题。即“医者意也”观念在不同时期具有不同表现形式的问题。

“意”之内涵的转变

自郭玉倡言“医者意也”后，历代皆有援引以为据者，但援引者大多不是针法医，所欲阐发的旨趣也与针法无关。实际上，热衷此说者主要是一些注重药物理论与应用的医家，显示出医疗技艺重心从针灸疗法向药物疗法的转移。伴随着上述从针到药的转移，医者之“意”自然会因两种疗法性质不同而有所区别。换言之，“意”的内涵在悄然之中发生了种种改变，表述的思想内容已与出典风马牛不相及。为要弄清“医者意也”这只旧瓶所装新酒的味道如何，则必须先看看是何人、于何时、向此瓶中灌入了何酒。

就管窥所及资料而言，在郭玉之后较早言及“医者意也”的是南朝名士陶弘景（456～536）：

“故陶隐居云：医者意也。古之所谓良医，盖以其意量而得其节，是知疗病者皆意出当时，不可以旧方医疗。”

陶氏于医学方面的主要贡献，是将旧传《神农本草经》加以扩充、注释而成《本草经集注》。故上述之语显然是就方药而言。其后有隋唐间人许胤宗，“每疗，无不愈。”故人问曰：“公医术若神，何不著书以贻将来?”胤宗答道：

“医者，意也，在人思虑。又脉候幽微，苦其难别，意之所解，口莫能宣。且古之名手，唯是别脉，脉既精别，然后识病。夫病之于药，有正相当者，唯须单用一味，直攻彼病，药力既纯，病即立愈。今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多安药味，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，或冀一人偶然逢也。如此疗疾，不亦疏乎！假令一药偶然当病，复共他味相和，君臣相制，气势不行，所以难差，谅由于此。脉之深趣，即不可言，虚设经方，岂加于旧。吾思之久矣，故不能著述耳。”

在唐代医家孙思邈（581～682）的著作中，则不止一次地提到这一观点：

“张仲景曰：欲疗诸病，当先以汤荡涤五脏六腑……故用汤也；若四肢病久，风冷发动，次当用散；……次当用丸……。能参合而行之者，可谓上工。故曰医者意也。”

“若夫医道之为言，实惟意也。固以神存心手之际，意析毫芒之里，当其情之所得，口不能言；数之所在，言不能谕。”

“医者意也，善于用意，即为良医。”

从总体上讲，医家真正大谈“医者意也”是在宋代之后。试观以下诸例。

《太平圣惠方》序称：

“夫医者意也。疾生于内，药调于外，医明其理，药效如神，触类而生，参详变易，精微之道，用意消停。”

《夷坚乙志》记述北宋张锐以一种药治愈两人全然不同之病，因有人问其故：

“敢问一药而治两疾何也？锐曰：此于经无所载，特以意处之。”

南宋刘开《刘三点脉诀》自序云：

“夫脉者天真要和之气也……大抵持脉之道，非言可传，非图可状，……学者当以意会而精别之。”

南宋崔嘉彦《崔紫虚脉诀秘旨》自序，与上文全同。又《历代名医蒙求》苏霖序（1220）云：

“昔人序本草，尝有言曰：医者意也。盖谓医为人之司命，必致其意。……况医之道，有神圣工巧之殊；药之性，有君臣佐使之别；人之受病，则寒热燥湿，强弱盛衰，千变万态，不可言。既苟非精其意而通其妙，乌能已人之疾。”

南宋严用和所著《严氏济生续方》自序云：

“医者意也，生意在天地间，一息不可间断，续此方，所以续此生。”

金元四大家之一的朱震亨说：

“古人以神圣工巧言医，又曰：医者意也。以其传授虽的，造诣虽深，临机应变，如对敌之将，操舟之工，自非尽君子随时反中之妙，宁无愧于医乎？今乃集前人已效之方，应今人无限之病，何异刺舟求剑、按图索骥，冀其偶然中，难矣。”

明王文禄《医先》云：

“医者意也，度时致病者意起之，立方医之，若天时圣教不同也。……是以医贵审运气，察人情，及致病之原。”

明谢肇淛《五杂俎》卷五云：

“葛可久以气未足，初秋，取桐叶饮之，立下，此以意悟者也；……以命门无脉，而知为鬼，此以博识者也；……诊父之脉，而能道其子吉凶，此以理推者也。意难于博，播难于理，医得其意，足称国手矣。”

“夫医者，意也。以医取效，岂必视方哉？然须博通物性，妙解脉理而后以意行之，不则妄而轻试，足以杀人而已。”

《惠民局本草诗签》蒋溥序云：

“故河汾氏之言曰：医者意也，药者瀹也。先得大意，后以药物疏瀹之，此可谓善言医者矣。”

《圣济经》陈兰森序(1789)云：

“医者意也，以意体之，方无不当。”

清代龙绘堂所著《蠢子医》原序（1882）云：

“甚矣，医道之难也。医者意也，不可以妄试；不可以轻尝。”

清代臧达德《履霜集》自序（1814）云：

“盖医者意也。借望闻问切四者，以一己之心理而揣度夫病理；援五行生克之标榜，而定其所伤何部。以形式而言，似属谈空，细绎之固有至理在焉。”

清代李光庭《乡言解颐》卷三云：

“汉郭玉曰：医之为言意也。唐许允宗曰：医者，意也。思虑精则得之。望闻问切而不能知，或强不知以为知，遂以意为之，鲜有不败事者。东坡云：学书纸费，学医人费。”

十分明显，这些医家强调的“意”，早已不是在针法操作时需要集中的“注意力”；而是围绕着一个核心，即：医学是一门深奥的学问，而尤以诊脉、用药为难；治病不可生搬硬套、墨守成规；必须最大限度地发挥自己的聪明才智，方能正确辨识疾病，并找到适合的治疗方法。由此不难看出，中国传统医学在外表上虽然总是呈现出一种极强的继承性，令人觉得古今一脉并无多大变化，但实际上今古中医之不同远胜相同。其原因就在于历代医家虽然在口头上总是将诸如今本《黄帝内经》、《神农本草经》、《难经》、《伤寒杂病论》等一些古代医学著作奉为圭臬，称为经典，但旧有的名词、概念往往早已被多次赋予新的解释与内涵；同时，这些新旧概念又被无数次地加以重组棗再建体系。这就是传统医学发展的历史、自我改造的历史，或者说是“革命”的历史。如果没有这种自我改造，中国传统医学肯定不会具有今日所见之强大生命力。关于这一点，只要我们想到人类早期各地区、各种文化间的相同之处远远多于不同；针刺放血、草药治病等医疗技艺与知识普遍存在于世界各地，至今也并未彻底消亡，但何以不具与现代医学相并存的力量，即完全不难理解。“医者意也”内涵的改变，自然是上述变化的一种体现；而医家以“意”改造医学的过程，简直可以说就是传统医学发展的过程。从宏观的角度讲，中国传统医学之所以能够从低水平、原始的经验医学发展成为一个“伟大的宝库”，正是因为有许多堪称“古代科学家”的人，肯于将其与生俱来的聪明才智用在这种曾被贬斥为“君子不齿”的贱业上，才使得医学的知识含量、理论水平得以逐步提升，终在宋代以后成为被儒家认同的学问体系棗“格物穷理之一端”。此外，值得注意的另一个问题是，不同的民族具有不同的思维特征，古代医家以“意”构建自身传统医学的过程，实质上也就是以本民族思维特征与生活经验，构建一种实用技艺与学问体系的过程。因而可以说中国传统医学的基本性格，乃是由中国人固有之“意”所规定的。

以下我们不妨从微观的角度，认真分析一下那些“善于用意”的医家，是如何将“意”不断注入医学这个学问体系的。

三、药物与“意”

儿时随父在郊外玩时，常要教我认药、采药，并讲故事。印象最深的一个故事是：一日，某师对其弟子言：“去采一种不是药的草回来，即可毕业。”弟子领命而去，以为不难。谁知数日后却空手而归，泣对师言：“看来弟子是不能毕业了。”师曰：“何也？”答曰：“遍观草木，虽有不识，但无一非药。故难复师命。”师笑曰：“汝业已成，可去。”

听讲者自然要问：“既有不识，焉知为药？”其实这正是故事所要表达的核心思想，即：自然万物的药用功效，可由一些基本的抽象原理而获知。例如“诸花皆升，诸子皆降”；以及见于今本《黄帝内经》的“辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴”；“色赤如心”，“味咸入肾”等等，皆可作为分析药物功效的原则棗演绎原理，即可获得具体知识。然而有关人类何以会对自然界的“药物”有所认识的问题，“医学史”却另有解释。

中国自古就有“神农尝百草，一日而遇七十毒”以识药物的传说。现代医史著作在解释药物知识的形成途径时，基本上也都是沿袭这一模式。即“氏族成员由长时期采集逐渐转化为种植的过程中，对植物的咀咽尝试已多，积累了一些用植物治病的经验”；“在此过程中，他们曾发生过不少的中毒遭遇，但从中也积累了不少药物知识”；“由于饥不择食，人们经常误食某些有毒的植物，因而发生呕吐、腹泻、昏迷甚至死亡等情况。经过无数次的尝试，人们逐渐认识某些植物对人体有益，某些植物对人体有害，某些植物可以治病。这样便初步积累了一些关于植物药的知识。”尽管这种改造“神农尝百草”而成的“中毒识药说”自身存在着许多难以解释的问题（中毒，往往只会给人留下“此物不可食”的经验），但因其立足点是“知识来源于经验”，故极易被接受。经验，无疑是获得知识的重要途径，但我们还应该知道，类比与联想的思维方式（即被巫术研究者称为“相似律”与“接触律”的思维规律）亦是言说药物功效的重要途径。例如，在古代文献《山海经》中记载：昆仑之丘的沙棠，身体轻浮，故可以御水，食之可以不溺；蘨草是上帝女儿化身，故食之即可为人所爱，服之媚于人；蓇蓉“黑华而不实”，故食之使人无子等等。又如生长在身体外部的赘疣，在古人头脑中并不认为是源出体内的皮肤疾病，而被看成是外物所附，因而食用皮肤光滑的鱃鱼（泥鳅）可以达到“食者不疣”的效果。在今本《黄帝内经》为数不多的几个方剂中，有一个治疗失眠的药方叫作“半夏汤”，其制做方法是：

“以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮以一小杯。”

为何要用千里以外的流水？煎煮的燃料与药效有何关系？如果沿着“科学”的轨迹去思索，那将永无答案。即便是对于其中的药物棗秫米与半夏，至多也只能给出一个知其然，而不知其所以然的回答：因为它们是药，因为古人认为这两种东西能治失眠。然而如果我们知道当时对于失眠的病理解释是“阴阳之气不通”；如果我们能对古代的思维方式有所了解，那么就不难对这一切都做出某种合理的解释：千里以外的流水，具有“流动”的性质；苇是管状空心之物，具有“通”的性质；秫米（粘米）与半夏能熬出粘的汤汁，具有“滑”的性质，这些性质的集合构成了“半夏汤”的效能棗纠正体内“阴阳之气不通”的病态。因而作者断言：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”

前引孙思邈有关药物不同剂型适用范围的解说，也是同理。汤者，荡也；散（sǎn）者，散（sàn）也；丸者，缓也。总之，古人并不仅仅是从一种药物所含的“有效成份”去思考其作用；或者可以反过来讲，一切相关因素都是“有效成份”。因而他们决不会像今人，为了销售、保存、服用之便，而将治疗外感风寒等急性病的药物也制成丸药。由于原始文献的记载极为简略，故要逐一推敲每种药物功效建立过程中的思维过程与原理是不可能的，但诸如此类的线索确实可以使我们了解到，除实践经验外，类比方式可谓古代建立药效之说的最重要途径之一。这种类比（或称比类）与联想的思维方法，被古代医家称之为“意”。

北宋的苏轼就药与意的问题曾有这样一段记述：

“欧阳文忠公尝言：有患疾者，医问其得疾之由，曰：乘船遇风,惊而得之。医取多年柁牙为柁工手汗所渍处，刮末，杂丹砂、茯神之流，饮之而愈。今《本草注·别药性论》云：止汗用麻黄根节，疾故竹煽为末服之。文公因言：医以意用药，多此比。初似儿戏，然或有验，殆未易致诘也。”

又如南宋吴曾《能改斋漫录》卷二中有关药理的解说，亦可谓旨趣相同：

“王原叔内翰云：医药治病，或以意类取。至如百合治病，似取其名；呕血用胭脂红花，似取其色；淋沥滞结，则以灯心、木通，似取其类。意类相假，变化感通，不可不知其旨也。”

这种“以意用药”或以意解药的表现，也可说是“感应论”在医学中的具体运用。有研究者指出：“感应原理是中国人思考方法中的基本原理之一，尤其是天人相感论构成了他们思想框架的一个重要组成部分。”古代文献中的典型记述，如秦汉时期的《吕氏春秋·有始览》云：“类固相召，气同则合，声比则应”；《春秋繁露·同类相动》言：“气同则合，声比则应……类之相应而起也。”至北宋赞宁（919～1001），总结前人发现的种种“感应”现象，撰写了《物类相感志》。从“磁石引针”、“琥珀拾芥”开始，列举了77种“物类相感如斯”的现象。接着又按身体、衣服、饮食、器用、药品、疾病、文房、果子、蔬菜、花竹、禽鱼、杂著等十二门，分别记述了物类相感的种种特殊现象共计448例。在现象罗列方面，可谓登峰造极。到了理学家手中，这些现象被形而上为一个基本原理：“天地之间，只有一个感与应而已。”

要之，“感应”的思想方法具有既可产生巫术，也可产生科学的两面性。例如认为“兔唇”是“由妇人妊娠见兔，及食兔肉使然”，显然是基于“相似律”或“接触律”而来的巫术“禁忌”，但被认为富含许多科学内容的古代“胎教”，实际乃是建立在同样的思维基础之上。明代的李时珍，是驰名中外、妇孺皆知的“著名古代科学家”，但在他的《本草纲目》中同样可以见到此类显然不是源于实践的“用药知识”。例如，“铳楔”用于“难产”（击发的功用，引起分娩的效果）；梳子能治“乳汁不行”（梳子具有“通”的作用）。前者肯定于事无补；后者“通”的作用虽不可能转移到乳房，但“梳乳周回百余遍”的过程，却能起到按摩（物理治疗）的作用。诸如此类，不胜枚举。值得注意的有两点：一是不管这些技艺是荒谬无稽，还是确有实效，其发明原理却是一样的；二是这种简单、原始、人类最基本的思维方法，并不仅仅广泛应用于人类文明发展早期。从以上所举之例不难看出，唐宋时期药物学的发展，从某种意义上讲，正是有赖于这种思维方式被进一步广泛运用。

四、脉诊与“意”

“病家不必开口，便知病源何在。说得对，吃我的药；说得不对，分文不取！”

此乃舞台上医家亮相时常用的开场白，也可说是“神医”展示技艺、获取患者信任的看家本领。如何才能作到“病家不必开口，便知病源何在”，最主要的手段不外望色观形、闻声诊脉。即略去“望闻问切”四诊之中的“问”，仅靠其他三法获取信息、做出诊断。然如此这般仍不足说明医家的技艺超群，必令其无由望色、观形、闻声，单靠诊脉做出诊断才算高明。于是便有汉和帝命郭玉隔幛诊手之故事，甚或悬絲诊脉之笑谈，以示脉诊之神奇。脉诊是否果真如此神奇，不是此处所要讨论的问题，唯由前引许胤宗、刘开等人言论可知，“医者意也”之感慨，与“脉候幽微，苦其难别，意之所解，口莫能宣”；“持脉之道，非言可传，非图可状”的亲身体验有着密切关系。在此，又要提出与前一节中相类似的比较问题，即：其他医学体系中也有脉搏诊察，但却没有任何神秘性，何以中医的脉诊如此难于把握？欲要回答此问题，首先需要知道：中医的脉诊方法，古今有所不同；早期的诊脉之法或许并不很难掌握；沿用至今的、需要心领神会的脉诊技艺，乃是在医家对“古脉法”不断加以改造的过程中逐步形成的。

所谓古脉法，是指已弃而不用的早期诊脉方法。例如成书于东汉时期的《难经》在谈到各家脉法时说：“脉有三部九候，有阴阳，有轻重，有六十首，一脉变为四时，离圣久远，各自是其法，何以别之？”足见在《难经》成书时，这些脉法已然成为过去的历史了。详细介绍种种古代诊脉方法的具体内容，将远离本文主题，有兴趣者请参阅拙著《岐黄医道》。从总体上讲，古代的诊脉方法都是以“经脉”与“气”的理论为基础，但具体运用却有所不同。例如，由于“十二经脉”之中皆有动脉，故通过这些动脉分别诊候所属经脉的病况，乃是最直截了当的方法，故而有可称“分经候脉”的诊脉方法；有以为人之“头、手、足”与“天、地、人”相应的观念，故有在头、手、足之“三部”、各取三处动脉进行诊察的“三部九候”法；又因认为人身之气与天地四时阴阳之气的运动变化相关，故有“四时脉法”等等。在这些诊脉方法中，有一种通过比较“人迎”（颈动脉）与“寸口”（手腕部的桡侧动脉）之大小，来判断疾病归属于某一经脉的方法，或许与今日所见诊脉方法有最密切的关系。此法集中表现在构成今本《黄帝内经》的《灵枢》之中，而在《素问》中只有两篇略略言及此种脉法。

简单地讲，“人迎、寸口诊脉法”就是以“寸口”作为人体内部（阴）的诊候之处，以“人迎”作为人体外部（阳）的诊候之处；依据阴阳学说的基本原理，阴阳平衡即是健康无病，故正常人的脉象应该是：“两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人”。当某一方的脉搏大于另一方时，即说明阴阳失去了平衡；或者应该反过来讲：当阴阳失去平衡的时候，脉搏就会出现一大一小的现象。不难看出，这是阴阳学说在医学领域的一种具体运用。然而，仅仅是笼统地辨别阴病、阳病还不够，医家还需要知道病在何经脉、何脏腑，故在这种脉法中还规定：

人迎大一倍于寸口，病在足少阳（胆）；一倍而躁，在手少阳（三焦）。

人迎二倍，病在足太阳（膀胱）；二倍而躁，病在手太阳（小肠）。

人迎三倍，病在足阳明（胃）；三倍而躁，病在手阳明（大肠）。

寸口大于人迎一倍，病在足厥阴（肝）；一倍而躁，在手心主（心包）。

寸口二倍，病在足少阴（肾）；二倍而躁，在手少阴（心）。

寸口三倍，病在足太阴（脾）；三倍而躁，在手太阴（肺）。

这种源于阴阳理论，而且能够做到与“三阴三阳”、“五脏六腑”配合完璧的诊脉方法，显然不可能是源于实践经验；是否真的能够应用于临床，亦颇值得怀疑。

稍后，《难经》中采用了“独取寸口”的脉诊方法。即以关骨（腕后高骨，现称：桡骨茎突）为界，将原本只用于候内（阴）的“寸口脉”分为寸、尺两部；关前名“寸脉”，属阳，取代了人迎脉；关后名“尺脉”，属阴，独揽了原寸口脉的地位。《难经》的诊脉法中虽然有寸、关、尺之名，但却只有寸、尺两部脉，“关”尚只是阴阳的分界。然而不管怎么说，这已然与今日所见之脉诊方法极为相似。在此后不久的医学著作中，即可看到作为分界的“关”变成了“关脉”。换言之，定式化的诊脉法在东汉末期既告成立，沿用至今未见大的变化。之所以说上述“人迎、寸口诊脉法”有可能与今日所用脉诊方法之间存在着密切的启承关系，是因其与《难经》的诊脉法间存在着极强的理论共性。两种方法均是立足于阴阳对比与上下划分的取脉方式上，其区别不过在于：前者取阴阳之脉的方法是在人体的上部（颈动脉）和手部（寸口脉）取两处动脉加以比较；后者则将这种思想与方式，进一步简化与浓缩到桡动脉一处。而定式化的“寸、关、尺”三部诊脉法，虽在形式上与《难经》的诊脉法极为接近，但在理论方面却存在着以“脏腑配位”置换阴阳学说的本质变化。即左手寸、关、尺主候心、肝、肾；右手依次候肺、脾、命门。而无处不在的阴阳理论则又由“左手主血（阴），右手主气（阳）”得到了体现。

其实，脉学中最令人难以把握的是“脉象”。《史记·扁鹊传》云：“至今天下言脉者，由扁鹊也”，看来扁鹊可谓脉学鼻祖。然而在扁鹊的诊脉方法中，“脉象”并不太复杂，大、小、“损”（慢）、“至”（快）等脉象均不难把握。即便是在今本《黄帝内经》中，脉象也还是不太复杂。纵观《灵枢》全书，只有“邪气脏腑病形”一篇中含有真正可以称得上讲述脉象的专节；且涉及的脉象不过是“大、小、缓、急、滑、涩”六种。但到了晋朝太医令王叔和的《脉经》，脉象已变得相当复杂，包括：浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动，计24种。虽然每一种脉象都有形象的描述，但对于临床医生来说，那真是叫作：“在心易了，指下难明”！

脉学的发展与药学一样，包含着类比思想的运用。例如，两手寸口脉的前部之所以主候心、肺，是因为这两个脏器位于人体的最上部；中间的左右关脉分候肝、脾，是由于这两个脏器位居人体的中部；而寸口脉最后面的尺脉，对应的乃是人体最下面的脏器：左右两肾。另外，各种脉象所对应的疾病，基本上也是类比而来。如“浮脉”（如水漂木，举之有余，按之不足），为阳，主病在表；“沉脉”（如石投水，必得其底）为阴，主病在里，等等。而脉学与药学的不同在于，脉诊的操作需要医家的灵敏感觉与体会。从这一点讲，“意”的内涵又回到了郭玉所言“心手之际”的最初含义。

近代西方医学对于中医脉诊的评价自不待言，就连以中国传统医学为基础、建立起“汉方医学”的日本医家亦觉得脉诊过于虚幻、难于把握。因而江户以来的日本近世医家，实际使用的乃是一种叫作“腹诊”的查病方法，即通过触摸腹部，以获取全身疾病信息的诊断方法。两相比较，不难看出中国人的性格之中含有一种对“意”字当中所含要素的特别崇拜。“读书万卷，何如指下三分；谨守成规，岂过心灵一点？”对于脉诊的如此赞誉，不过是这种心态的一种表现。

五、医案与“意”

明代江瓘（1503～1565）自幼习儒，功名不利而业商。曾因呕血遍延名医，却屡治不效。乃自学其道，竟成名医。感《褚氏遗书》“博涉知病，多诊识脉”之论；念山居僻处，博历无由，故辑古来名医奇验之迹，撰成《名医类案》十二卷。此书被誉为是我国历史上第一部系统而完备的医案著作，流传至今。在《名医类案》的再刻序文中，可见以下论说：乾隆庚寅（1770）杭世骏序云，“医者意也，云云”；张一桂序云，“医者意也……夫法所以寄意，而意所以运法”。又清代名医叶天士《临证指南医案》李治序中亦有类似之语：“夫医者意也；方者法也，神明其意于法之中，则存乎其人也。……彼《灵》、《素》诸书具在，而心领神会，则又存乎其人也云尔。”看来，医案也与“医者意也”的问题有关。

医案”即病历（casehistory），是患者情况与治疗经过的记录。从本质上讲，医案是一种“医事档案”和“医学资料”，故其用途亦不外这两大方面。就中国而言，医案作为档案的历史与运用，至少可以追溯到《周礼·天官冢宰》中有关医政管理者（医师）之职责的说明：

“凡民之有疾病者，分而治之，死终则各书其所以，而入于医师”；“岁终则稽其医事以制其食”。

《史记·仓公传》载有汉代医家淳于意的“诊籍”，其中详细记述了医案25则。这是汉文帝四年（－176），淳于意因罪被解往长安之后，为回答“诏召问所为治病死生验者几何人也，主名为谁？”的垂问，而提供的说明材料。其后，至宋代“许叔微《伤寒九十论》，则可视为医案之始有专著。金元时医家每以医论、医案杂处。明清以还，医案学作为独立学科逐渐形成，医案著作大量出现”。曾有人统计，清代的医案有近300种。此时的医案，大多是医家自录行医身验之作，或后人爬梳前贤记述而成，其目的在于供来人参考。故其性质主要是作为一种“医学资料”。

清末以来的医家对于“医案”这种医学资料，给予了很高的评价与极大的重视。例如“前清名医周澂之（即周学海）云：宋后医书，惟案好看，不似注释古书多穿凿也。”章太炎亦言：“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，寻此钻研，事半功倍。”民国时期，不仅“医界均重研读医案”，而且将其引入教材，如“施今墨创华北国医，编《医案讲义》；张山雷执教黄墙中医学校，亦以讲解医案为课程。”目前，北京中医药大学亦在高年级中开设了医案这门课程，确实有达到了“逐渐形成独立学科”的味道。

然而在现代医学著作中，却似乎没有“医案”类的著作，因为没有哪个医生会认为有必要将自己一生治病的经验与案例写成书；教学中也不会特别介绍某个医生如何“灵活处理”具体问题，有哪些“心得体会”。然而中国传统医学却有成千上万的“医案”类著作；不仅教学中会有这门课程，甚至总有人力图否定仿效现代医学形成的院校教育与基本教材；以为只有耳提面命、随师学艺的传统方式，才是真正能够学到中医精髓的唯一途径。这不能说不是中西两种医学体系的又一重要区别。

中医“医案”盛行的原因是多方面的，例如从《叶熙春专辑》之“编写说明”的如下之语，可以看出编辑出版“医案”亦具有明显的“政策性”意味，被当作继承名老中医经验的一项具体措施：

“一九六五年，为了继承名老中医经验，在省卫生厅直接领导和叶老亲自指导下，叶老的同事和学生杨继荪……等同志共同整理了《叶熙春医案》，由人民卫生出版社出版，受到读者欢迎。行将完稿的《叶熙春医案续集》却毁于十年动乱，……近年来在认真贯彻党的中医政策，继承整理祖国医学遗产的工作中，……省卫生厅再次成立‘叶熙春学术经验整理小组’，对叶老的学术思想、临床独到经验进行了总结，编成本辑。”

与此书一样收录于“近代名医学术经验选编”的《金子久专辑》，其编辑者“收集到未发表的金氏医案抄本四十八冊，以及所有已刊行的医案等”，所投入的人力、物力可想而知。由此可见政策因素的巨大作用。除人民卫生出版社这样的专业出版社外，一些综合性出版社亦对编辑本地区名医的医案，怀有兴趣。例如上海科学技术出版社的《临证偶拾》，“收载张羹梅医生有效医案八十余例”；云南人民出版社的《吴佩衡医案》，“是从他生前写下的临证验案及会诊记录中，选择了有代表性的一部分验案编辑而成”。另外，尽管当代中医亦是以院校教育为主，但仍保持有各种形式的师徒关系。或由弟子尊师、爱师之心愿；或因藉虎皮以出书、扬名之需要，为老师整理、出版医案之事自然也就越来越多。然而除去这些“政策性”、“社会性”因素，决定医案类著作大有市场的根本原因，归根结底还是中国传统医学的固有特点。即由“体”与“用”（理论与临床）间存在着的矛盾、差距所决定。近代医家何廉臣所编《全国名医验案类编》的“夏应堂序”中对此有所说明：

“盖以医虽小道，辄寄死生，不读书不足以明理，徒读书不足以成用；不读书不知规模，不临证不知变化。良以体质各异，病变不常，呆守成方，必多贻误。虽饱若孝先之腹笥，亦徒成赵括之兵书耳。案者治病之实录，临证之南针也。”

概言之，医案所以受到青睐，是由于从中可以找到一些解决实际问题的办法。那么，这些具体办法又是从何而来呢？明代医家聂尚恒在“奇效医述小引”中的说明可为代表：

“余究心于斯术，数十年来博取而精研之，深思而透悟之，自觉有如于神妙者。因病制方，不胶于古方；得心应手，不拘于成说。”

用现代之语说，这就叫“具体问题，具体分析”。而分析的能力、分析的过程，也就是古人所说的“意”。一般认为，中国传统文化具有重综合、轻分析的特征；在医学中则表现为重整体状况，轻具体病症。其实这是一种片面的看法。片面的成因，在于一般史学家、哲学家所能了解的大多是诸如汉代的阴阳五行、宋明的理气等一些类似“终极真理”的学说，极少能够深入我们今日所谓科学技术的领域，去观古人如何处理具体问题的过程。例如明末清初的医家吴有性在研究瘟疫病的过程中，“静心穷理，格其所感之气、所入之门、所受之处，及其传变之体”，不仅“格”出了：瘟疫与伤寒不同，乃天地间别有一种“戾气”自口鼻而入以致病的“基本原理”；而且从“牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病”等现象，分析出：“其所伤不同，因其气各异也”；并推论：如果能知道何物能制其气，则“一病只有一药之到，病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣”

较之于“医者意也”，当代医家更喜欢用“辨证施治”一词来表达中医的神韵，或者称其为中医“活的灵魂”。其要不外首先是对一位患者的具体病情加以详尽透彻、触及本质的分析，然后灵活地选择最佳治疗方案，而不是按图索骥地绳于经典、墨守成规地套用成方。的确，古今医家都极少妄发否定“古训经典、验方成法”之言，但他们的创新意识与创造结果，却在医案中得到了某种体现。他们引用经典之说来证明自创之法的合理性，用经学家的话说，这叫“六经注我”；与古训相悖时，则缄口不言，用史学家的话说，这叫“皮里春秋”。只有看清这一点，才能了解中医学内部“旧瓶新酒”的变化、发展过程；了解医案中蕴涵的医家之“意”为何；了解医案的价值何在。

谈到医案与辨证施治，则还有一事不妨顺带说明。即当近代西方医学传入之后，自然引出国人对于两种医学体系之异同、短长的思考与比较。就异同而言，通常认为“西医辨病，中医辨证”是其重要区别之一（这或许可说是“辨证施治”一词赖以成立的根本原因）。虽然中医界力陈“辨证”之科学与重要，但却缺乏足够的说服力，或者说“很难说清”。而医案的“档案”性质似乎在此又得到了某种发挥棗让事实作为中医的科学性、辨证的必要性的证明！高辉远等整理的《蒲辅周医案》似乎就隐含着如此苦心。其“整理的几点说明”中谈到：

“整理形式仍以中医为主，多采用中医病名，……如中医一个病，可能包括西医的几个病，同是中医的眩晕，而西医则有美尼尔氏综合征或高血压之分。西医一个病，也可能包括中医几个病，同是西医的乙型脑炎，而中医则有暑温或湿温之分……”：“蒲老治病的特点，特别强调辨证论治这个原则……”云云。

医案对于中医来说，无疑是一种教材。无论是自我研读，还是课堂授业，都不仅起到传播技艺的作用，而且还兼有通过“有验之事、可验之法”向后学与社会证明这个医学体系之可信性、增强信任的潜在功能。

六、反对者的意见

并非所有医家都支持“医者意也”的说法，然反对者的出发点却并不相同。大致有以下几种情况。

首先，唐代医家孙思邈虽在其著作中多次提到“医者意也”（见本文第三节的引用），但书中又有“医自以意加减，不依方分，使诸草石强弱相欺……”的说法。无独有偶，《是斋百一选方》章楫序（1196）亦称：

“古人方书，一药对一病，非苟云尔也。后世医家者流，不深明夫百药和剂之所宜，猥曰医特意尔，往往出己见，尝试为之，以故用辄不效。甚者适以益其病，而杀其躯者有之。”

这显示出古今医家对于“医方”的基本看法有所不同：古人称方书中所载医方为“经方”，即行之有效的经验之方，故只能照本宣科地加以利用，不得随意加减；今日固然仍有此类人物存在，但为数极少，而大多数的医家只不过是将方书作为临证处方的参考。换句话说，中医师展现在众人面前的“随意遣药、灵活组方”之画面，并非古代文物，而是后世医家的新作（当然，这个“新”只是相对于汉唐而言）。对此有所了解之后，反观六朝隋唐时期大量方书涌现这一医学发展的时代特征，自然会有更加深刻的认识。

其二，则是对许胤宗“书不可著”观点的批评。如《幼幼新书》李庚序（1150）云：“或者乃谓，医特意耳，不庸著书，……或是一偏之论也。”又如《圣济总录纂要》吴山滔序（1681）亦云：“虽然医者意也，书不可尽废。”此乃显而易见之道理，不必多述。

特别值得注意的，是苏轼对于源于感应论之“药物理论”的批判。在前引《东坡志林》有关“以意用药”的事例（参见注33），以及欧阳修“医以意用药，多此比。初似儿戏，然或有验，殆未易致诘也。”的感想之后，还有一段苏轼的反驳之词：“予因谓公：以笔墨烧灰饮学者，当治昏惰耶？推此而广之，则饮伯夷之盥水，可以疗贫；食比干之馂余，可以已佞……公遂大笑。”

苏轼的话之所以值得注意，是因为他表露出一种与中国传统思维方式相悖的“科学倾向”。但遗憾的是，这种“科学”的倾向比较少见；且当出现时，受诘者亦不过是一笑了之。同样，定式化的医方固然具有刻板保守的一面，但在某些场合也有追求规范的性质。这也可以说是一种“科学倾向”。例如被“医者意也”的支持者朱震亨斥为“何异刺舟求剑、按图索骥”（参见注18）的《和剂局方》，实为宋代官药局生产成药的规范。试想如果没有这样一个规范，成药又当如何生产？因而有人认为：《和剂局方》具有典型的药典的基本特征和功能，堪称我国药学史上第一部划时代的药典学著作。

今天，即便是对“医者意也”充分理解、满怀眷恋者，亦难免有下述感慨与批评：

坦率地说，“医者意也”是缺乏现代科学性的，它很容易暴露出种种破绽，甚至流于荒诞不经，然而回到中医的源流上来理解，又会感到它不仅仅是文人用来说故事的题目，而且代表了古典中医的一种思想方法。……时至今日，随着中医现代化进程的加剧，在越来越精细严密的医学科学分析和技术要求面前，中医的思想传统已经失去了存身的基础，经典表述的声音也越来越微弱。如果有谁还对你说“医者意也”，那么他一定就是最后的中医。反对中医现代化，绝对是不切实际的愚蠢念头，谁敢与科学较劲呢？

这种思想方法真的失去了存身的基础，无法与科学较劲吗？

七、科学的难点

承认中医能够治病，甚至能治疗一些连现代医学都感到棘手的疑难病症，这对于大多数具有种种直接或间接感受的中国人来说并不困难。遗憾的是成千上万乐于承认这一事实的专家学者，却无法以自己掌握的最先进的科学理论与技术手段，对这种感受的科学性、合理性加以证明，无法对现象背后所隐藏的原理、本质、“所以然”做出说明。这就是“科学的难点”。

中医之所以能够治病，固然与几千年之经验积累有密切的关系。但通过前面的论说，不难了解到中医的许多内容并非都来源于实践经验，而是与一些被近代自然科学排斥在外的思维方式有着密切的关系。按道理讲，从这些被认为是属于“交感巫术”的思维方式出发，理应只能产生出伪科学与伪技艺棗不真的认识与无效的操作。但在中医这片土地上，却结出了实实在在的果实。对于这样一种客观事实，哲学家或科学史家给予了必要的承认：“科学与方术在早期是分不开的”；“无论这三者（巫术、宗教、科学）的实在关系如何，巫术好像终归是宗教与科学的摇篮”，只不过“科学比巫术有更清晰的洞察力，它谦卑地学习自然的法则，通过服从这些法则而取得控制自然的能力”。

中医脉诊知识范文篇3

近代硕学梁启超曾说：“中国凡百学问都带有一种‘可以意会不可以言传’的神秘性，最足为智识扩大之障碍。”而其所举之例，即是“医学”。的确，中国传统医学较之于任何一种其他古代精密科学（如天文、算学）或实用技艺，都更具有传统文化的特征。或毋宁说，只有传统医学才能够体现传统文化“可以意会，难于言传”的韵味。

时至今日，当人们从不同角度对传统科技文化进行评价与研究时，一方面惊讶地发现：在近代西方科技繁荣昌盛、普及全球之后，唯有中国传统医学仍然具有不衰的生命力；但与此同时，人们又在不断地以西方科学的目光与标准来审视、衡量、评价、要求、改造这唯一具有生命力的传统科学。在这种情况下，“医者意也”所代表的传统医学之神韵棗这种与近代科学格格不入、“最足为智识扩大之障碍”的基本性格，自然就会受到更多的非难。

作为医史研究，特别是医学思想史研究，理应对这句古来医家常挂嘴边，当代中医也还在以不同方式强调其重要性的话加以注意。本文即从剖析“医者意也”在不同历史时期的多种含意与表现形式入手，以求理解中国传统医学的“神韵”所在；沿着医学的轨迹，而不是文人的雅兴来探索传统医学的一些本质性问题。

出典与含义“医者意也”初见于《后汉书·郭玉传》。其记述如下：

郭玉，和帝(89～105在位)时为太医丞，多有效应。而医疗贵人，时或不愈。帝乃令贵人羸服变处，一针即差。召玉诘问其状。对曰：“医之为言意也。腠理至微，随气用巧，针石之间，毫芒即乖。神存于心手之际，可得解而不可得言也。夫贵者处尊高以临臣，臣怀怖摄以承之。其为疗也，有四难焉：自用意而不任臣，一难也；将身不谨，二难也；骨节不强，不能使药，三难也；好逸恶劳，四难也。针有分寸，时有破漏，重以恐怖之心，加以裁慎之志，臣意且犹不尽，何有于病哉！此其所为不愈也。”

这段记述，有两点值得注意之处：一是文中所言之“意”，并无后世所要表达的种种深远含意，而不过是指医家的注意力。即郭玉以为“医疗贵人，时或不愈”的原因在于心怀恐怖，自然处处先思保身，焉能一心疗病。

值得注意的第二点，是文中所涉郭玉、程高、涪翁师徒三代，皆是针石之医。尽管“针灸”与“药物”可以说是构成中国传统医学治疗方法体系的左膀右臂，但在不同历史时期，其发展水平与地位并不相同。从总体趋势上讲，“药物疗法”经过长期的发展，逐渐取得了绝对优势的地位。无论是从历代遗留之浩如烟海的中医著作，还是从当代中医的实际运用状况看，除针灸专科外，绝大多数的中医都是致力于药物的研究与使用。恰如左膀右臂，虽然它们并无明显差异地存在于人体之上，但左右手的能力及运用频繁程度，却有天壤之别。然而又如在人类以外的灵长类动物身上看不到左右手有如此明显的功能差异，且人类的“右利”之势古今亦有所不同一样，药物疗法的绝对优势亦非成于一朝一夕。

从中国传统医学最重要的经典棗今本《黄帝内经》（即《素问》与《灵枢》），主要是讲述针灸疗法即不难看出，针灸学在汉代不仅已然相当成熟，而且与中医基础理论体系的建立有着密切的关系。郭玉对于针法技艺微妙之处的释说，与今本《黄帝内经》中的一些相关论述极为相近。如郭玉说：“腠理至微，随气用巧”、“针石之间，毫芒即乖”、“神存于心手之际，可得解而不可得言”；而《灵枢》第一篇“九针十二原”概括针法之要时则有：“小针之要，易陈而难入。粗守形，上守神。粗守关，上守机”等语；同书“小针解”篇对“上守机”的解释为：“知守气也”。那么，“上工”（高明之医）“守神”、“守机”、“守气”的针刺技法与“粗工”（匠人之医）“守形”、“守关”有何区别呢？请看《素问·宝命全形论》对我们通常大加赞誉的“虚者实之，满者泄之”棗通过补虚泄实、调整阴阳，以恢复健康的中医基本治则是如何评价的：

“今末世之刺也，虚者实之，满者泄之，此皆众工所共知也。”

而上工“法天则地”之技在针法中的具体表现为：

“经气已至，慎守勿失，浅深在志，远近若一，如临深渊，手如握虎，神无营于众物。”

读过上述经文，自然会导出这样一个问题：针法的治疗效果究竟与施术者的个人素质有多大程度的关联？甚至会有人问：在施以针刺的过程中，除了技艺因素外，是否还需考虑施术者与患者间，有可能存在某种“气”的交流？即是否存在某种能量通过“针”，从施术者一方传递到受术者身上，从而对治疗效果产生影响的问题。相信随着科学技术的发展，这些问题都能通过实验弄清，目前似不应仅仅依据感觉轻率地做出肯定或否定的结论。要之，通过郭玉与今本《黄帝内经》的有关论述可以了解到：在中国传统医学中，对于医家悟性、灵活性等个人素质的强调，首先是出现在针法的相关记述中。相比之下，药物治疗在此时还处在强调“验方”之传授与使用的阶段。《汉书·艺文志·方技》中有“经方”类，其意即是“经验之方”。无论是文人儒士，还是医家，历来对“经验之方”都是十分重视的，因而才会有

大量或简或繁的方书问世。致于说后世在药物疗法方面也出现了“古方不能治今病”，主张“宁失其方，毋失其法”的新思想，那正是本文后面将要讨论的问题。即“医者意也”观念在不同时期具有不同表现形式的问题。

“意”之内涵的转变

自郭玉倡言“医者意也”后，历代皆有援引以为据者，但援引者大多不是针法医，所欲阐发的旨趣也与针法无关。实际上，热衷此说者主要是一些注重药物理论与应用的医家，显示出医疗技艺重心从针灸疗法向药物疗法的转移。伴随着上述从针到药的转移，医者之“意”自然会因两种疗法性质不同而有所区别。换言之，“意”的内涵在悄然之中发生了种种改变，表述的思想内容已与出典风马牛不相及。为要弄清“医者意也”这只旧瓶所装新酒的味道如何，则必须先看看是何人、于何时、向此瓶中灌入了何酒。

就管窥所及资料而言，在郭玉之后较早言及“医者意也”的是南朝名士陶弘景（456～536）：

“故陶隐居云：医者意也。古之所谓良医，盖以其意量而得其节，是知疗病者皆意出当时，不可以旧方医疗。”

陶氏于医学方面的主要贡献，是将旧传《神农本草经》加以扩充、注释而成《本草经集注》。故上述之语显然是就方药而言。其后有隋唐间人许胤宗，“每疗，无不愈。”故人问曰：“公医术若神，何不著书以贻将来?”胤宗答道：

“医者，意也，在人思虑。又脉候幽微，苦其难别，意之所解，口莫能宣。且古之名手，唯是别脉，脉既精别，然后识病。夫病之于药，有正相当者，唯须单用一味，直攻彼病，药力既纯，病即立愈。今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多安药味，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，或冀一人偶然逢也。如此疗疾，不亦疏乎！假令一药偶然当病，复共他味相和，君臣相制，气势不行，所以难差，谅由于此。脉之深趣，即不可言，虚设经方，岂加于旧。吾思之久矣，故不能著述耳。”

在唐代医家孙思邈（581～682）的著作中，则不止一次地提到这一观点：

“张仲景曰：欲疗诸病，当先以汤荡涤五脏六腑……故用汤也；若四肢病久，风冷发动，次当用散；……次当用丸……。能参合而行之者，可谓上工。故曰医者意也。”

“若夫医道之为言，实惟意也。固以神存心手之际，意析毫芒之里，当其情之所得，口不能言；数之所在，言不能谕。”

“医者意也，善于用意，即为良医。”

从总体上讲，医家真正大谈“医者意也”是在宋代之后。试观以下诸例。

《太平圣惠方》序称：

“夫医者意也。疾生于内，药调于外，医明其理，药效如神，触类而生，参详变易，精微之道，用意消停。”

《夷坚乙志》记述北宋张锐以一种药治愈两人全然不同之病，因有人问其故：

“敢问一药而治两疾何也？锐曰：此于经无所载，特以意处之。”

南宋刘开《刘三点脉诀》自序云：

“夫脉者天真要和之气也……大抵持脉之道，非言可传，非图可状，……学者当以意会而精别之。”

南宋崔嘉彦《崔紫虚脉诀秘旨》自序，与上文全同。又《历代名医蒙求》苏霖序（1220）云：

“昔人序本草，尝有言曰：医者意也。盖谓医为人之司命，必致其意。……况医之道，有神圣工巧之殊；药之性，有君臣佐使之别；人之受病，则寒热燥湿，强弱盛衰，千变万态，不可言。既苟非精其意而通其妙，乌能已人之疾。”

南宋严用和所著《严氏济生续方》自序云：

“医者意也，生意在天地间，一息不可间断，续此方，所以续此生。”

金元四大家之一的朱震亨说：

“古人以神圣工巧言医，又曰：医者意也。以其传授虽的，造诣虽深，临机应变，如对敌之将，操舟之工，自非尽君子随时反中之妙，宁无愧于医乎？今乃集前人已效之方，应今人无限之病，何异刺舟求剑、按图索骥，冀其偶然中，难矣。”

明王文禄《医先》云：

“医者意也，度时致病者意起之，立方医之，若天时圣教不同也。……是以医贵审运气，察人情，及致病之原。”

明谢肇淛《五杂俎》卷五云：

“葛可久以气未足，初秋，取桐叶饮之，立下，此以意悟者也；……以命门无脉，而知为鬼，此以博识者也；……诊父之脉，而能道其子吉凶，此以理推者也。意难于博，播难于理，医得其意，足称国手矣。”

“夫医者，意也。以医取效，岂必视方哉？然须博通物性，妙解脉理而后以意行之，不则妄而轻试，足以杀人而已。”

《惠民局本草诗签》蒋溥序云：

“故河汾氏之言曰：医者意也，药者瀹也。先得大意，后以药物疏瀹之，此可谓善言医者矣。”

《圣济经》陈兰森序(1789)云：

“医者意也，以意体之，方无不当。”

清代龙绘堂所著《蠢子医》原序（1882）云：

“甚矣，医道之难也。医者意也，不可以妄试；不可以轻尝。”

清代臧达德《履霜集》自序（1814）云：

“盖医者意也。借望闻问切四者，以一己之心理而揣度夫病理；援五行生克之标榜，而定其所伤何部。以形式而言，似属谈空，细绎之固有至理在焉。”

清代李光庭《乡言解颐》卷三云：

“汉郭玉曰：医之为言意也。唐许允宗曰：医者，意也。思虑精则得之。望闻问切而不能知，或强不知以为知，遂以意为之，鲜有不败事者。东坡云：学书纸费，学医人费。”

十分明显，这些医家强调的“意”，早已不是在针法操作时需要集中的“注意力”；而是围绕着一个核心，即：医学是一门深奥的学问，而尤以诊脉、用药为难；治病不可生搬硬套、墨守成规；必须最大限度地发挥自己的聪明才智，方能正确辨识疾病，并找到适合的治疗方法。由此不难看出，中国传统医学在外表上虽然总是呈现出一种极强的继承性，令人觉得古今一脉并无多大变化，但实际上今古中医之不同远胜相同。其原因就在于历代医家虽然在口头上总是将诸如今本《黄帝内经》、《神农本草经》、《难经》、《伤寒杂病论》等一些古代医学著作奉为圭臬，称为经典，但旧有的名词、概念往往早已被多次赋予新的解释与内涵；同时，这些新旧概念又被无数次地加以重组棗再建体系。这就是传统医学发展的历史、自我改造的历史，或者说是“革命”的历史。如果没有这种自我改造，中国传统医学肯定不会具有今日所见之强大生命力。关于这一点，只要我们想到人类早期各地区、各种文化间的相同之处远远多于不同；针刺放血、草药治病等医疗技艺与知识普遍存在于世界各地，至今也并未彻底消亡，但何以不具与现代医学相并存的力量，即完全不难理解。“医者意也”内涵的改变，自然是上述变化的一种体现；而医家以“意”改造医学的过程，简直可以说就是传统医学发展的过程。从宏观的角度讲，中国传统医学之所以能够从低水平、原始的经验医学发展成为一个“伟大的宝库”，正是因为有许多堪称“古代科学家”的人，肯于将其与生俱来的聪明才智用在这种曾被贬斥为“君子不齿”的贱业上，才使得医学的知识含量、理论水平得以逐步提升，终在宋代以后成为被儒家认同的学问体系棗“格物穷理之一端”。此外，值得注意的另一个问题是，不同的民族具有不同的思维特征，古代医家以“意”构建自身传统医学的过程，实质上也就是以本民族思维特征与生活经验，构建一种实用技艺与学问体系的过程。因而可以说中国传统医学的基本性格，乃是由中国人固有之“意”所规定的。

以下我们不妨从微观的角度，认真分析一下那些“善于用意”的医家，是如何将“意”不断注入医学这个学问体系的。

三、药物与“意”

儿时随父在郊外玩时，常要教我认药、采药，并讲故事。印象最深的一个故事是：一日，某师对其弟子言：“去采一种不是药的草回来，即可毕业。”弟子领命而去，以为不难。谁知数日后却空手而归，泣对师言：“看来弟子是不能毕业了。”师曰：“何也？”答曰：“遍观草木，虽有不识，但无一非药。故难复师命。”师笑曰：“汝业已成，可去。”

听讲者自然要问：“既有不识，焉知为药？”其实这正是故事所要表达的核心思想，即：自然万物的药用功效，可由一些基本的抽象原理而获知。例如“诸花皆升，诸子皆降”；以及见于今本《黄帝内经》的“辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴”；“色赤如心”，“味咸入肾”等等，皆可作为分析药物功效的原则棗演绎原理，即可获得具体知识。然而有关人类何以会对自然界的“药物”有所认识的问题，“医学史”却另有解释。

中国自古就有“神农尝百草，一日而遇七十毒”以识药物的传说。现代医史著作在解释药物知识的形成途径时，基本上也都是沿袭这一模式。即“氏族成员由长时期采集逐渐转化为种植的过程中，对植物的咀咽尝试已多，积累了一些用植物治病的经验”；“在此过程中，他们曾发生过不少的中毒遭遇，但从中也积累了不少药物知识”；“由于饥不择食，人们经常误食某些有毒的植物，因而发生呕吐、腹泻、昏迷甚至死亡等情况。经过无数次的尝试，人们逐渐认识某些植物对人体有益，某些植物对人体有害，某些植物可以治病。这样便初步积累了一些关于植物药的知识。”尽管这种改造“神农尝百草”而成的“中毒识药说”自身存在着许多难以解释的问题（中毒，往往只会给人留下“此物不可食”的经验），但因其立足点是“知识来源于经验”，故极易被接受。经验，无疑是获得知识的重要途径，但我们还应该知道，类比与联想的思维方式（即被巫术研究者称为“相似律”与“接触律”的思维规律）亦是言说药物功效的重要途径。例如，在古代文献《山海经》中记载：昆仑之丘的沙棠，身体轻浮，故可以御水，食之可以不溺；蘨草是上帝女儿化身，故食之即可为人所爱，服之媚于人；蓇蓉“黑华而不实”，故食之使人无子等等。又如生长在身体外部的赘疣，在古人头脑中并不认为是源出体内的皮肤疾病，而被看成是外物所附，因而食用皮肤光滑的鱃鱼（泥鳅）可以达到“食者不疣”的效果。在今本《黄帝内经》为数不多的几个方剂中，有一个治疗失眠的药方叫作“半夏汤”，其制做方法是：

“以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮以一小杯。”

为何要用千里以外的流水？煎煮的燃料与药效有何关系？如果沿着“科学”的轨迹去思索，那将永无答案。即便是对于其中的药物棗秫米与半夏，至多也只能给出一个知其然，而不知其所以然的回答：因为它们是药，因为古人认为这两种东西能治失眠。然而如果我们知道当时对于失眠的病理解释是“阴阳之气不通”；如果我们能对古代的思维方式有所了解，那么就不难对这一切都做出某种合理的解释：千里以外的流水，具有“流动”的性质；苇是管状空心之物，具有“通”的性质；秫米（粘米）与半夏能熬出粘的汤汁，具有“滑”的性质，这些性质的集合构成了“半夏汤”的效能棗纠正体内“阴阳之气不通”的病态。因而作者断言：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”

前引孙思邈有关药物不同剂型适用范围的解说，也是同理。汤者，荡也；散（sǎn）者，散（sàn）也；丸者，缓也。总之，古人并不仅仅是从一种药物所含的“有效成份”去思考其作用；或者可以反过来讲，一切相关因素都是“有效成份”。因而他们决不会像今人，为了销售、保存、服用之便，而将治疗外感风寒等急性病的药物也制成丸药。由于原始文献的记载极为简略，故要逐一推敲每种药物功效建立过程中的思维过程与原理是不可能的，但诸如此类的线索确实可以使我们了解到，除实践经验外，类比方式可谓古代建立药效之说的最重要途径之一。这种类比（或称比类）与联想的思维方法，被古代医家称之为“意”。

北宋的苏轼就药与意的问题曾有这样一段记述：

“欧阳文忠公尝言：有患疾者，医问其得疾之由，曰：乘船遇风,惊而得之。医取多年柁牙为柁工手汗所渍处，刮末，杂丹砂、茯神之流，饮之而愈。今《本草注·别药性论》云：止汗用麻黄根节，疾故竹煽为末服之。文公因言：医以意用药，多此比。初似儿戏，然或有验，殆未易致诘也。”

如南宋吴曾《能改斋漫录》卷二中有关药理的解说，亦可谓旨趣相同：

“王原叔内翰云：医药治病，或以意类取。至如百合治病，似取其名；呕血用胭脂红花，似取其色；淋沥滞结，则以灯心、木通，似取其类。意类相假，变化感通，不可不知其旨也。”

这种“以意用药”或以意解药的表现，也可说是“感应论”在医学中的具体运用。有研究者指出：“感应原理是中国人思考方法中的基本原理之一，尤其是天人相感论构成了他们思想框架的一个重要组成部分。”古代文献中的典型记述，如秦汉时期的《吕氏春秋·有始览》云：“类固相召，气同则合，声比则应”；《春秋繁露·同类相动》言：“气同则合，声比则应……类之相应而起也。”至北宋赞宁（919～1001），总结前人发现的种种“感应”现象，撰写了《物类相感志》。从“磁石引针”、“琥珀拾芥”开始，列举了77种“物类相感如斯”的现象。接着又按身体、衣服、饮食、器用、药品、疾病、文房、果子、蔬菜、花竹、禽鱼、杂著等十二门，分别记述了物类相感的种种特殊现象共计448例。在现象罗列方面，可谓登峰造极。到了理学家手中，这些现象被形而上为一个基本原理：“天地之间，只有一个感与应而已。”

要之，“感应”的思想方法具有既可产生巫术，也可产生科学的两面性。例如认为“兔唇”是“由妇人妊娠见兔，及食兔肉使然”，显然是基于“相似律”或“接触律”而来的巫术“禁忌”，但被认为富含许多科学内容的古代“胎教”，实际乃是建立在同样的思维基础之上。明代的李时珍，是驰名中外、妇孺皆知的“著名古代科学家”，但在他的《本草纲目》中同样可以见到此类显然不是源于实践的“用药知识”。例如，“铳楔”用于“难产”（击发的功用，引起分娩的效果）；梳子能治“乳汁不行”（梳子具有“通”的作用）。前者肯定于事无补；后者“通”的作用虽不可能转移到乳房，但“梳乳周回百余遍”的过程，却能起到按摩（物理治疗）的作用。诸如此类，不胜枚举。值得注意的有两点：一是不管这些技艺是荒谬无稽，还是确有实效，其发明原理却是一样的；二是这种简单、原始、人类最基本的思维方法，并不仅仅广泛应用于人类文明发展早期。从以上所举之例不难看出，唐宋时期药物学的发展，从某种意义上讲，正是有赖于这种思维方式被进一步广泛运用。

四、脉诊与“意”

“病家不必开口，便知病源何在。说得对，吃我的药；说得不对，分文不取！”

此乃舞台上医家亮相时常用的开场白，也可说是“神医”展示技艺、获取患者信任的看家本领。如何才能作到“病家不必开口，便知病源何在”，最主要的手段不外望色观形、闻声诊脉。即略去“望闻问切”四诊之中的“问”，仅靠其他三法获取信息、做出诊断。然如此这般仍不足说明医家的技艺超群，必令其无由望色、观形、闻声，单靠诊脉做出诊断才算高明。于是便有汉和帝命郭玉隔幛诊手之故事，甚或悬絲诊脉之笑谈，以示脉诊之神奇。脉诊是否果真如此神奇，不是此处所要讨论的问题，唯由前引许胤宗、刘开等人言论可知，“医者意也”之感慨，与“脉候幽微，苦其难别，意之所解，口莫能宣”；“持脉之道，非言可传，非图可状”的亲身体验有着密切关系。在此，又要提出与前一节中相类似的比较问题，即：其他医学体系中也有脉搏诊察，但却没有任何神秘性，何以中医的脉诊如此难于把握？欲要回答此问题，首先需要知道：中医的脉诊方法，古今有所不同；早期的诊脉之法或许并不很难掌握；沿用至今的、需要心领神会的脉诊技艺，乃是在医家对“古脉法”不断加以改造的过程中逐步形成的。

所谓古脉法，是指已弃而不用的早期诊脉方法。例如成书于东汉时期的《难经》在谈到各家脉法时说：“脉有三部九候，有阴阳，有轻重，有六十首，一脉变为四时，离圣久远，各自是其法，何以别之？”足见在《难经》成书时，这些脉法已然成为过去的历史了。详细介绍种种古代诊脉方法的具体内容，将远离本文主题，有兴趣者请参阅拙著《岐黄医道》。从总体上讲，古代的诊脉方法都是以“经脉”与“气”的理论为基础，但具体运用却有所不同。例如，由于“十二经脉”之中皆有动脉，故通过这些动脉分别诊候所属经脉的病况，乃是最直截了当的方法，故而有可称“分经候脉”的诊脉方法；有以为人之“头、手、足”与“天、地、人”相应的观念，故有在头、手、足之“三部”、各取三处动脉进行诊察的“三部九候”法；又因认为人身之气与天地四时阴阳之气的运动变化相关，故有“四时脉法”等等。在这些诊脉方法中，有一种通过比较“人迎”（颈动脉）与“寸口”（手腕部的桡侧动脉）之大小，来判断疾病归属于某一经脉的方法，或许与今日所见诊脉方法有最密切的关系。此法集中表现在构成今本《黄帝内经》的《灵枢》之中，而在《素问》中只有两篇略略言及此种脉法。

简单地讲，“人迎、寸口诊脉法”就是以“寸口”作为人体内部（阴）的诊候之处，以“人迎”作为人体外部（阳）的诊候之处；依据阴阳学说的基本原理，阴阳平衡即是健康无病，故正常人的脉象应该是：“两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人”。当某一方的脉搏大于另一方时，即说明阴阳失去了平衡；或者应该反过来讲：当阴阳失去平衡的时候，脉搏就会出现一大一小的现象。不难看出，这是阴阳学说在医学领域的一种具体运用。然而，仅仅是笼统地辨别阴病、阳病还不够，医家还需要知道病在何经脉、何脏腑，故在这种脉法中还规定：

人迎大一倍于寸口，病在足少阳（胆）；一倍而躁，在手少阳（三焦）。

人迎二倍，病在足太阳（膀胱）；二倍而躁，病在手太阳（小肠）。

人迎三倍，病在足阳明（胃）；三倍而躁，病在手阳明（大肠）。

寸口大于人迎一倍，病在足厥阴（肝）；一倍而躁，在手心主（心包）。

寸口二倍，病在足少阴（肾）；二倍而躁，在手少阴（心）。

寸口三倍，病在足太阴（脾）；三倍而躁，在手太阴（肺）。

这种源于阴阳理论，而且能够做到与“三阴三阳”、“五脏六腑”配合完璧的诊脉方法，显然不可能是源于实践经验；是否真的能够应用于临床，亦颇值得怀疑。

稍后，《难经》中采用了“独取寸口”的脉诊方法。即以关骨（腕后高骨，现称：桡骨茎突）为界，将原本只用于候内（阴）的“寸口脉”分为寸、尺两部；关前名“寸脉”，属阳，取代了人迎脉；关后名“尺脉”，属阴，独揽了原寸口脉的地位。《难经》的诊脉法中虽然有寸、关、尺之名，但却只有寸、尺两部脉，“关”尚只是阴阳的分界。然而不管怎么说，这已然与今日所见之脉诊方法极为相似。在此后不久的医学著作中，即可看到作为分界的“关”变成了“关脉”。换言之，定式化的诊脉法在东汉末期既告成立，沿用至今未见大的变化。之所以说上述“人迎、寸口诊脉法”有可能与今日所用脉诊方法之间存在着密切的启承关系，是因其与《难经》的诊脉法间存在着极强的理论共性。两种方法均是立足于阴阳对比与上下划分的取脉方式上，其区别不过在于：前者取阴阳之脉的方法是在人体的上部（颈动脉）和手部（寸口脉）取两处动脉加以比较；后者则将这种思想与方式，进一步简化与浓缩到桡动脉一处。而定式化的“寸、关、尺”三部诊脉法，虽在形式上与《难经》的诊脉法极为接近，但在理论方面却存在着以“脏腑配位”置换阴阳学说的本质变化。即左手寸、关、尺主候心、肝、肾；右手依次候肺、脾、命门。而无处不在的阴阳理论则又由“左手主血（阴），右手主气（阳）”得到了体现。

其实，脉学中最令人难以把握的是“脉象”。《史记·扁鹊传》云：“至今天下言脉者，由扁鹊也”，看来扁鹊可谓脉学鼻祖。然而在扁鹊的诊脉方法中，“脉象”并不太复杂，大、小、“损”（慢）、“至”（快）等脉象均不难把握。即便是在今本《黄帝内经》中，脉象也还是不太复杂。纵观《灵枢》全书，只有“邪气脏腑病形”一篇中含有真正可以称得上讲述脉象的专节；且涉及的脉象不过是“大、小、缓、急、滑、涩”六种。但到了晋朝太医令王叔和的《脉经》，脉象已变得相当复杂，包括：浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动，计24种。虽然每一种脉象都有形象的描述，但对于临床医生来说，那真是叫作：“在心易了，指下难明”！

脉学的发展与药学一样，包含着类比思想的运用。例如，两手寸口脉的前部之所以主候心、肺，是因为这两个脏器位于人体的最上部；中间的左右关脉分候肝、脾，是由于这两个脏器位居人体的中部；而寸口脉最后面的尺脉，对应的乃是人体最下面的脏器：左右两肾。另外，各种脉象所对应的疾病，基本上也是类比而来。如“浮脉”（如水漂木，举之有余，按之不足），为阳，主病在表；“沉脉”（如石投水，必得其底）为阴，主病在里，等等。而脉学与药学的不同在于，脉诊的操作需要医家的灵敏感觉与体会。从这一点讲，“意”的内涵又回到了郭玉所言“心手之际”的最初含义。

近代西方医学对于中医脉诊的评价自不待言，就连以中国传统医学为基础、建立起“汉方医学”的日本医家亦觉得脉诊过于虚幻、难于把握。因而江户以来的日本近世医家，实际使用的乃是一种叫作“腹诊”的查病方法，即通过触摸腹部，以获取全身疾病信息的诊断方法。两相比较，不难看出中国人的性格之中含有一种对“意”字当中所含要素的特别崇拜。“读书万卷，何如指下三分；谨守成规，岂过心灵一点？”对于脉诊的如此赞誉，不过是这种心态的一种表现。

五、医案与“意”

明代江瓘（1503～1565）自幼习儒，功名不利而业商。曾因呕血遍延名医，却屡治不效。乃自学其道，竟成名医。感《褚氏遗书》“博涉知病，多诊识脉”之论；念山居僻处，博历无由，故辑古来名医奇验之迹，撰成《名医类案》十二卷。此书被誉为是我国历史上第一部系统而完备的医案著作，流传至今。在《名医类案》的再刻序文中，可见以下论说：乾隆庚寅（1770）杭世骏序云，“医者意也，云云”；张一桂序云，“医者意也……夫法所以寄意，而意所以运法”。又清代名医叶天士《临证指南医案》李治序中亦有类似之语：“夫医者意也；方者法也，神明其意于法之中，则存乎其人也。……彼《灵》、《素》诸书具在，而心领神会，则又存乎其人也云尔。”看来，医案也与“医者意也”的问题有关。

医案”即病历（casehistory），是患者情况与治疗经过的记录。从本质上讲，医案是一种“医事档案”和“医学资料”，故其用途亦不外这两大方面。就中国而言，医案作为档案的历史与运用，至少可以追溯到《周礼·天官冢宰》中有关医政管理者（医师）之职责的说明：

“凡民之有疾病者，分而治之，死终则各书其所以，而入于医师”；“岁终则稽其医事以制其食”。

《史记·仓公传》载有汉代医家淳于意的“诊籍”，其中详细记述了医案25则。这是汉文帝四年（－176），淳于意因罪被解往长安之后，为回答“诏召问所为治病死生验者几何人也，主名为谁？”的垂问，而提供的说明材料。其后，至宋代“许叔微《伤寒九十论》，则可视为医案之始有专著。金元时医家每以医论、医案杂处。明清以还，医案学作为独立学科逐渐形成，医案著作大量出现”。曾有人统计，清代的医案有近300种。此时的医案，大多是医家自录行医身验之作，或后人爬梳前贤记述而成，其目的在于供来人参考。故其性质主要是作为一种“医学资料”。

清末以来的医家对于“医案”这种医学资料，给予了很高的评价与极大的重视。例如“前清名医周澂之（即周学海）云：宋后医书，惟案好看，不似注释古书多穿凿也。”章太炎亦言：“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，寻此钻研，事半功倍。”民国时期，不仅“医界均重研读医案”，而且将其引入教材，如“施今墨创华北国医，编《医案讲义》；张山雷执教黄墙中医学校，亦以讲解医案为课程。”目前，北京中医药大学亦在高年级中开设了医案这门课程，确实有达到了“逐渐形成独立学科”的味道。

然而在现代医学著作中，却似乎没有“医案”类的著作，因为没有哪个医生会认为有必要将自己一生治病的经验与案例写成书；教学中也不会特别介绍某个医生如何“灵活处理”具体问题，有哪些“心得体会”。然而中国传统医学却有成千上万的“医案”类著作；不仅教学中会有这门课程，甚至总有人力图否定仿效现代医学形成的院校教育与基本教材；以为只有耳提面命、随师学艺的传统方式，才是真正能够学到中医精髓的唯一途径。这不能说不是中西两种医学体系的又一重要区别。

中医“医案”盛行的原因是多方面的，例如从《叶熙春专辑》之“编写说明”的如下之语，可以看出编辑出版“医案”亦具有明显的“政策性”意味，被当作继承名老中医经验的一项具体措施：

“一九六五年，为了继承名老中医经验，在省卫生厅直接领导和叶老亲自指导下，叶老的同事和学生杨继荪……等同志共同整理了《叶熙春医案》，由人民卫生出版社出版，受到读者欢迎。行将完稿的《叶熙春医案续集》却毁于十年动乱，……近年来在认真贯彻党的中医政策，继承整理祖国医学遗产的工作中，……省卫生厅再次成立‘叶熙春学术经验整理小组’，对叶老的学术思想、临床独到经验进行了总结，编成本辑。”

与此书一样收录于“近代名医学术经验选编”的《金子久专辑》，其编辑者“收集到未发表的金氏医案抄本四十八冊，以及所有已刊行的医案等”，所投入的人力、物力可想而知。由此可见政策因素的巨大作用。除人民卫生出版社这样的专业出版社外，一些综合性出版社亦对编辑本地区名医的医案，怀有兴趣。例如上海科学技术出版社的《临证偶拾》，“收载张羹梅医生有效医案八十余例”；云南人民出版社的《吴佩衡医案》，“是从他生前写下的临证验案及会诊记录中，选择了有代表性的一部分验案编辑而成”。另外，尽管当代中医亦是以院校教育为主，但仍保持有各种形式的师徒关系。或由弟子尊师、爱师之心愿；或因藉虎皮以出书、扬名之需要，为老师整理、出版医案之事自然也就越来越多。然而除去这些“政策性”、“社会性”因素，决定医案类著作大有市场的根本原因，归根结底还是中国传统医学的固有特点。即由“体”与“用”（理论与临床）间存在着的矛盾、差距所决定。近代医家何廉臣所编《全国名医验案类编》的“夏应堂序”中对此有所说明：

“盖以医虽小道，辄寄死生，不读书不足以明理，徒读书不足以成用；不读书不知规模，不临证不知变化。良以体质各异，病变不常，呆守成方，必多贻误。虽饱若孝先之腹笥，亦徒成赵括之兵书耳。案者治病之实录，临证之南针也。”

概言之，医案所以受到青睐，是由于从中可以找到一些解决实际问题的办法。那么，这些具体办法又是从何而来呢？明代医家聂尚恒在“奇效医述小引”中的说明可为代表：

“余究心于斯术，数十年来博取而精研之，深思而透悟之，自觉有如于神妙者。因病制方，不胶于古方；得心应手，不拘于成说。”

用现代之语说，这就叫“具体问题，具体分析”。而分析的能力、分析的过程，也就是古人所说的“意”。一般认为，中国传统文化具有重综合、轻分析的特征；在医学中则表现为重整体状况，轻具体病症。其实这是一种片面的看法。片面的成因，在于一般史学家、哲学家所能了解的大多是诸如汉代的阴阳五行、宋明的理气等一些类似“终极真理”的学说，极少能够深入我们今日所谓科学技术的领域，去观古人如何处理具体问题的过程。例如明末清初的医家吴有性在研究瘟疫病的过程中，“静心穷理，格其所感之气、所入之门、所受之处，及其传变之体”，不仅“格”出了：瘟疫与伤寒不同，乃天地间别有一种“戾气”自口鼻而入以致病的“基本原理”；而且从“牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病”等现象，分析出：“其所伤不同，因其气各异也”；并推论：如果能知道何物能制其气，则“一病只有一药之到，病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣”

较之于“医者意也”，当代医家更喜欢用“辨证施治”一词来表达中医的神韵，或者称其为中医“活的灵魂”。其要不外首先是对一位患者的具体病情加以详尽透彻、触及本质的分析，然后灵活地选择最佳治疗方案，而不是按图索骥地绳于经典、墨守成规地套用成方。的确，古今医家都极少妄发否定“古训经典、验方成法”之言，但他们的创新意识与创造结果，却在医案中得到了某种体现。他们引用经典之说来证明自创之法的合理性，用经学家的话说，这叫“六经注我”；与古训相悖时，则缄口不言，用史学家的话说，这叫“皮里春秋”。只有看清这一点，才能了解中医学内部“旧瓶新酒”的变化、发展过程；了解医案中蕴涵的医家之“意”为何；了解医案的价值何在。

谈到医案与辨证施治，则还有一事不妨顺带说明。即当近代西方医学传入之后，自然引出国人对于两种医学体系之异同、短长的思考与比较。就异同而言，通常认为“西医辨病，中医辨证”是其重要区别之一（这或许可说是“辨证施治”一词赖以成立的根本原因）。虽然中医界力陈“辨证”之科学与重要，但却缺乏足够的说服力，或者说“很难说清”。而医案的“档案”性质似乎在此又得到了某种发挥棗让事实作为中医的科学性、辨证的必要性的证明！高辉远等整理的《蒲辅周医案》似乎就隐含着如此苦心。其“整理的几点说明”中谈到：

“整理形式仍以中医为主，多采用中医病名，……如中医一个病，可能包括西医的几个病，同是中医的眩晕，而西医则有美尼尔氏综合征或高血压之分。西医一个病，也可能包括中医几个病，同是西医的乙型脑炎，而中医则有暑温或湿温之分……”：“蒲老治病的特点，特别强调辨证论治这个原则……”云云。

医案对于中医来说，无疑是一种教材。无论是自我研读，还是课堂授业，都不仅起到传播技艺的作用，而且还兼有通过“有验之事、可验之法”向后学与社会证明这个医学体系之可信性、增强信任的潜在功能。

六、反对者的意见

并非所有医家都支持“医者意也”的说法，然反对者的出发点却并不相同。大致有以下几种情况。

首先，唐代医家孙思邈虽在其著作中多次提到“医者意也”（见本文第三节的引用），但书中又有“医自以意加减，不依方分，使诸草石强弱相欺……”的说法。无独有偶，《是斋百一选方》章楫序（1196）亦称：

“古人方书，一药对一病，非苟云尔也。后世医家者流，不深明夫百药和剂之所宜，猥曰医特意尔，往往出己见，尝试为之，以故用辄不效。甚者适以益其病，而杀其躯者有之。”

这显示出古今医家对于“医方”的基本看法有所不同：古人称方书中所载医方为“经方”，即行之有效的经验之方，故只能照本宣科地加以利用，不得随意加减；今日固然仍有此类人物存在，但为数极少，而大多数的医家只不过是将方书作为临证处方的参考。换句话说，中医师展现在众人面前的“随意遣药、灵活组方”之画面，并非古代文物，而是后世医家的新作（当然，这个“新”只是相对于汉唐而言）。对此有所了解之后，反观六朝隋唐时期大量方书涌现这一医学发展的时代特征，自然会有更加深刻的认识。

其二，则是对许胤宗“书不可著”观点的批评。如《幼幼新书》李庚序（1150）云：“或者乃谓，医特意耳，不庸著书，……或是一偏之论也。”又如《圣济总录纂要》吴山滔序（1681）亦云：“虽然医者意也，书不可尽废。”此乃显而易见之道理，不必多述。

特别值得注意的，是苏轼对于源于感应论之“药物理论”的批判。在前引《东坡志林》有关“以意用药”的事例（参见注33），以及欧阳修“医以意用药，多此比。初似儿戏，然或有验，殆未易致诘也。”的感想之后，还有一段苏轼的反驳之词：“予因谓公：以笔墨烧灰饮学者，当治昏惰耶？推此而广之，则饮伯夷之盥水，可以疗贫；食比干之馂余，可以已佞……公遂大笑。”

苏轼的话之所以值得注意，是因为他表露出一种与中国传统思维方式相悖的“科学倾向”。但遗憾的是，这种“科学”的倾向比较少见；且当出现时，受诘者亦不过是一笑了之。同样，定式化的医方固然具有刻板保守的一面，但在某些场合也有追求规范的性质。这也可以说是一种“科学倾向”。例如被“医者意也”的支持者朱震亨斥为“何异刺舟求剑、按图索骥”（参见注18）的《和剂局方》，实为宋代官药局生产成药的规范。试想如果没有这样一个规范，成药又当如何生产？因而有人认为：《和剂局方》具有典型的药典的基本特征和功能，堪称我国药学史上第一部划时代的药典学著作。

今天，即便是对“医者意也”充分理解、满怀眷恋者，亦难免有下述感慨与批评：

坦率地说，“医者意也”是缺乏现代科学性的，它很容易暴露出种种破绽，甚至流于荒诞不经，然而回到中医的源流上来理解，又会感到它不仅仅是文人用来说故事的题目，而且代表了古典中医的一种思想方法。……时至今日，随着中医现代化进程的加剧，在越来越精细严密的医学科学分析和技术要求面前，中医的思想传统已经失去了存身的基础，经典表述的声音也越来越微弱。如果有谁还对你说“医者意也”，那么他一定就是最后的中医。反对中医现代化，绝对是不切实际的愚蠢念头，谁敢与科学较劲呢？

这种思想方法真的失去了存身的基础，无法与科学较劲吗？

七、科学的难点

承认中医能够治病，甚至能治疗一些连现代医学都感到棘手的疑难病症，这对于大多数具有种种直接或间接感受的中国人来说并不困难。遗憾的是成千上万乐于承认这一事实的专家学者，却无法以自己掌握的最先进的科学理论与技术手段，对这种感受的科学性、合理性加以证明，无法对现象背后所隐藏的原理、本质、“所以然”做出说明。这就是“科学的难点”。

中医之所以能够治病，固然与几千年之经验积累有密切的关系。但通过前面的论说，不难了解到中医的许多内容并非都来源于实践经验，而是与一些被近代自然科学排斥在外的思维方式有着密切的关系。按道理讲，从这些被认为是属于“交感巫术”的思维方式出发，理应只能产生出伪科学与伪技艺棗不真的认识与无效的操作。但在中医这片土地上，却结出了实实在在的果实。对于这样一种客观事实，哲学家或科学史家给予了必要的承认：“科学与方术在早期是分不开的”；“无论这三者（巫术、宗教、科学）的实在关系如何，巫术好像终归是宗教与科学的摇篮”，只不过“科学比巫术有更清晰的洞察力，它谦卑地学习自然的法则，通过服从这些法则而取得控制自然的能力”。

中医脉诊知识范文篇4

关键词：虚拟仿真技术；中医思维；证素辨证

当代医学发展迅猛，医疗水平不断提升，这些离不开理论创新与科技成果的深度融合。虚拟仿真技术作为现代信息技术的代表，具有良好的交互性与可替代性，被认为是三大发展前景最好的计算机技术之一。随着虚拟仿真技术不断成熟和使用成本不断降低，该技术已经被成功应用到社会生活的诸多领域。2018年教育部为适应信息化条件下知识获取方式和传授方式、教和学关系等发生革命性变化的要求，决定开展国家虚拟仿真实验教学项目建设工作，全国高校随即纷纷响应，掀起了研究虚拟仿真技术与教育教学深度融合的热潮。福建中医药大学中医诊断学科作为部级教学团队，立足于学科优势、人才优势，深入开展探索国家虚拟仿真实验教学项目的研究工作，致力于中医诊断学课程体系和实验教学方式的创新。研究团队围绕中医思维特点，以中医思维训练为核心，以证素辨证原理为指导，以虚拟仿真技术为支撑，通过与梦宇三维技术有限公司合作，开展了中医思维训练虚拟仿真系统研究，现将研究情况介绍如下。

1系统的研究意义

1.1紧抓中医思维训练的核心

中医学专业的培养内容主要包括中医理论的学习、中医思维的培养和临床实践与技能训练等。其中，中医思维是中医药人才培养的关键，中医人才培养的重点就是养成中医思维［1］。中医思维贯穿于整个临床实践的全过程，是中医学的灵魂，其核心内涵包括整体观念和辨证论治，李灿东等［2］学者也强调准确把握中医思维是理解、传承和发展中医的关键。根据临床实践过程，中医思维可分为诊断思维与治疗思维［3］，其中中医诊断思维体现在四诊和辨证两个过程，辨证论治是其最基本、最重要的思维方式，辨证所依据的原则有整体合参、动静统一等［4］；中医治疗思维则体现在理、法、药、方、技的实践运用。因此，研究团队紧抓中医思维的特点和训练的核心，围绕诊断和治疗两大训练重点，开展研究既有中医思维特点又能训练中医思维能力的训练系统。

1.2建立规范化的辨证系统

证素辨证是以证素为核心的中医诊断思维过程。朱文锋［5］指出中医辨证的思维规律是“根据证候，辨别证素，组成证名”。即从外在的证候表现入手，运用四诊方法采集症状信息，然后进行病位、病性等本质的判断，最后概括形成完整的证名诊断。根据辨证思维的这一认识过程，提炼出了“症状-证素-证名”的辨证思维框架。研究团队以证素辨证原理为指导，在当前中医辅助诊疗系统的基础上，融入现代最新科技和中医思维特点，构建以证素为核心的规范化辨证系统，以此训练学生全面规范采集四诊信息、综合分析判断病位病性、概括归纳证名诊断的中医辨证思维能力。

1.3发挥虚拟仿真的技术优势

虚拟仿真技术起源于20世纪40年代，是计算机技术发展中逐步形成的一类用于试验研究的新技术，其本质是借助多媒体、虚拟现实、人机交互、网络、通信等技术手段，用一个虚拟的系统模仿另一个真实系统的技术，具有沉浸性、交互性、虚幻性、逼真性等基本特性［6-7］。研究团队以虚拟仿真技术为支撑，利用其虚幻性和逼真性等特性构建中医临床诊疗场景，使用户具有身临其境的感受，并且满足人和虚拟仿真系统之间操作与反馈的实时交互，从而实现真实模拟中医临床实践的全过程。

2系统的技术架构

该系统采用虚拟仿真及三维立体还原技术，通过3DMax、Maya等三维制作软件进行3D模型、动画及仿真视觉效果的制作，使用Unity3D引擎开发3D虚拟操作及交互系统。同时采用Java的SpringMVC架构作为系统中、后台服务，MySQL作为后台数据库系统，为前端的Unity3D程序提供程序逻辑及数据存取服务。其具体技术架构见图1。

3系统的数据库构建

参考《中医诊断学》［8］教材，根据中医诊断学教学大纲，主要从诊法、辨证、诊病三个方面的教学知识点建立数据库，具体建立方式及内容如下。

3.1四诊归类数据库

根据教材中诊法理论的基本内容，以四诊望、闻、问、切为纲，分别提取望、闻、问、切四诊各自涉及的症状信息，并以症状对应诊法的规则和规范化的Excel格式记录汇总，如“面色黄-望”“声音嘶哑-闻”“头痛-问”“脉弦-切”等，每一行一条记录信息，以便计算机进行编程和数据处理。如果一个症状对应两个或多个诊法时，根据临床实际全部列出。由此整理形成572条“症状-诊法”的四诊归类记录，基本涵盖中医临床常见症状，并且数据库预留空间，后期根据临床实际和教学需要，可以随时进行数据库的更新和补充。

3.2证素辨证数据库

以证素辨证原理为指导，根据实际训练“症状-证素-证名”的中医辨证思维过程，采取“证名-证素-症状”的方式逆向拆分《中医诊断学》教材中常见证名，然后按照每个证的辨证要点，设置主要症状和一般症状，以“证名-证素-症状-诊法”的方式和规范化的Excel格式进行记录汇总。如阳虚证的记录方式为“阳虚证-畏寒肢冷-问、阳虚证-小便清长-问、阳虚证-面色白-望”三条记录。根据辨证方法的不同和证的复杂程度，分别设置了单证素56项、双证素51项、三证素31项、四证素15项等辨证数据库内容，包括八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证等，基本涵盖了所有教学知识点和中医临床常见证，同时数据库预留空间，后期根据临床实际和教学需要，可随时进行数据库的更新和补充。

3.3综合案例数据库

按照中医门诊病历书写的规范模式，真实模拟临床诊疗的全过程。围绕临床常见疾病的证名、证素、症状及其诊法、主诉等，设计望、闻、问、切模板，如望诊插入图片渲染，闻诊导入特征性录音等。模板不仅涵盖上述症状，还包括基本信息，如姓名、性别、年龄等；中医常规问诊内容，如睡眠质量、大小便情况等；主诉以及发病原因、时间、经过、加重或减轻因素等。随后根据《中医内科学》［9］的“病-证-方”框架，提供治则治法方药选择，最终组成一个完整的病例，以规范化的Excel格式，录入综合案例数据库。现已完成肝郁脾虚证、心火亢盛证、肺阴虚证、肝阴虚证、胆郁痰扰证、胃阴虚证等6个证型的标准化病例模板建设，后期将会根据中医临床和脏腑辨证中的常见证型，持续不断地进行案例数据库的补充、完善。

4系统的实验操作及评价

用户登录中医思维训练虚拟仿真系统，进入操作首页，初学者经过新手指引便可了解系统的基本操作过程。本系统主要包括四诊归类训练、证素辨证训练、综合案例训练等模块内容。在进行以上实验操作的同时，实验评价也在同步进行。实验评价采用综合性考核评价方法，既涵盖整个实验的完成时间、完成进度，也包括每一部分的完成时间及准确率，主要以匹配次数、匹配正确率、答题正确率等客观指标为评价依据，形式以星级评价和百分制为主。其具体流程见图2。

4.1四诊归类训练

四诊归类，即症状与望、闻、问、切诊法的匹配。系统随机从数据库中抽取20个症状，学生根据其所属诊法，选择症状，纳入相应诊法，进行归纳分类。如舌红、声低息微、无汗、脉洪大，正确匹配为“舌红-望、声低息微-闻、无汗-问、脉洪大-切”。全部完成后，系统自动检查与数据库正确答案是否一致。如果存在错误，系统显示错误归类的内容及正确答案。按照错误数量的多少，分别给予相应的星级评价（最高五星，最低一星），当全部匹配正确为五星，而错误数≥10个时，则无星。其操作界面见图3。

4.2证素辨证训练

证素辨证，即证名、症状与诊法的匹配，包括单证素辨证、双证素辨证、三证素辨证、四证素辨证等。依据辨证方式、难易及复杂程度，采取闯关的形式，共设置5关，每关内又包括2～3个小关。每关系统随机从数据库中抽取相应级别的1个证及20个症状，通过选择该证的主要症状以及对应正确的诊法，实现“证名-症状-诊法”的准确匹配。如心肾阳虚证，随机显示的症状有胸闷、小便清长、心痛、畏寒、腰膝酸软或痛等，正确匹配应是“心肾阳虚证-腰膝酸软或痛-问、心肾阳虚证-心痛-问、心肾阳虚证-畏寒-问”。其操作界面见图4。在实验评价中，每个关卡设置了最多犯错次数，系统根据犯错次数的多少，进行星级评价；犯错越少，获得星级评价越高（最高五星，最低一星）。通过设定单症状权值大小和匹配次数之间的适当关系，保证在限制的最多配次数内，如果不能匹配到至少一个主要症状，无论匹配多少普通症状或无关症状，或超过最多次数，仍然没有匹配到正确的“证名-症状-诊法”，均为闯关失败，必须重新匹配，直至完成正确匹配，否则无法进行下一步训练。最后本部分全部完成后，系统会根据所获星级数量判定优、良、中、差。与此同时，系统也会根据数据库核对验证情况显示证素辨证训练部分的全部结果，以便学生查验、反馈。

4.3综合案例训练综合案例是根据门诊病历书

写规范模式进行设计的临床常见病医案，如肺系病的感冒、咳嗽，心系病的失眠、心悸，脾系病的腹泻、便秘等。系统随机提供数据库中的一套案例，模拟中医临床门诊望、闻、问、切诊疗全过程，考察学生规范采集四诊信息，根据四诊采集结果，凝练主诉，辨别病位、病性，总结证型，选用正确治法、方剂，提交后显示以规范门诊病例为模板的实验结果情况。系统后台自动汇总学生案例分析情况，分部分、分要点进行百分制的实验计分评价，使用醒目字体显示错误内容，并提供正确答案参考。其操作界面见图5。图5综合案例训练操作界面图综上所述，该中医思维训练虚拟仿真系统按照从四诊归类、证素辨证到综合案例的循序渐进的训练方法，采用实验操作与实验评价同步进行的考核方式，符合广大师生的教、学习惯，也适应于不同专业水平人员的学习需求。同时运用闯关游戏及与3D虚拟患者互动的表现形式，实现自外而内的虚拟仿真效果，有助于提高学生的学习兴趣与学习效率。目前该中医思维训练虚拟仿真系统已通过测试与验收，获得软件著作权（登记号：2019SR0856394），具备二级国家信息安全等级保护，并且与“实验空间-国家虚拟仿真实验教学项目共享服务平台”连接成功，用户通过电脑、手机等终端的浏览器登录“实验空间-国家虚拟仿真实验教学项目共享服务平台”，即可简单、方便、快捷地完成相关的学习和训练。

5小结

中医思维训练虚拟仿真系统紧抓中医思维核心内涵，以证素辨证原理为指导，依托虚拟仿真技术支撑，采用小游戏和3D虚拟诊疗场景的形式，从四诊归类、证素辨证、综合案例三个模块，训练学生全面规范采集分析四诊信息、准确把握辨证要点进行病位、病性和证名判定的能力，同时也培养了从症状分析、证型诊断到治疗用药的中医临床思辨能力。该系统作为中医学专业与虚拟仿真技术有机结合的初步尝试，后期仍需进行持续建设以及更新教学案例，覆盖更多临床学科，使其更加贴近真实临床情景。

参考文献

［1］张伯礼.中医思维与实践养成［J］.中国中医基础医学杂志，2017，23（5）：593-594.

［2］赵文，林雪娟，闵莉，等.中医思维的内涵与外延［J］.中华中医药杂志，2020，35（1）：46-49.

［3］李灿东，翁慧，魏佳，等.中医诊断的思维原理［J］.天津中医药，2020，37（1）：14-17.

［4］詹杰，邓丽金，翁慧，等.中医辨证的原则［J］.天津中医药，2020，37（4）：394-397.

［5］朱文锋.创立以证素为核心的辨证新体系［J］.湖南中医学院学报，2004，24（6）：38-39.

［6］任肖屹.计算机虚拟仿真技术分析及其应用［J］.数字通信世界，2019，5（5）：79.

［7］郭燕秋，朱远征，程平，等.虚拟仿真技术的应用进展［J］.科技创新与应用，2020，10（1）：149-151.

［8］李灿东.中医诊断学［M］.北京：中国中医药出版社，2016.

中医脉诊知识范文篇5

关键词：中医学基础；教学诊改；成果导向

教育部办公厅于2015年下发通知指出，为建立常态化的职业院校人才培养质量保障机制，逐步在全国范围内建立教学诊改制度，全面提高教学质量。在国家教育方针政策引领下，各职业院校紧锣密鼓地开展了教学诊改工作，而课程诊改又是教学诊改的核心，可以为更好地进行专业建设提供有力支撑。本文基于成果导向教育理念，探索中医学基础课程教学诊改工作。

1中医学基础课程分析

中医学基础课程是中药制药技术专业的专业基础课程，涉及中医学理论的形成与发展、古代哲学理论、藏象学说、中医诊断学、中医病因病机理论及养生学等内容。内容抽象复杂，难于掌握。且中医理论形成于两千多年前，根植于中国传统文化，在认识论、方法论、思维模式、概念体系等方面均具有较强的思辨性，这一点对于中医教学来说是束缚也是动力。中医学思维方式与现代医学有较大的差异，中医学中运用“取象比类”及“推演络绎”等思维方法来阐释生命活动，进行疾病的诊断与治疗，中医基础理论强调整体观念，从宏观的角度出发看问题，与现代医学理念有明显的区别，对于在现代医学理念耳濡目染下长大的学生来说，理解和掌握抽象的中医学实属不易。借着我院进行IEET工程认证的契机，对我校中药制药技术专业2019级学生中医学基础课程进行诊改，现将具体情况介绍如下。

2基于OBE理念进行课程诊改的探索与实施

OBE（OutcomeBasedEducation，OBE）即基于成果导向的教育模式，其教育理念是“以学生为本”，是一种聚焦于学生受教育后能获得什么能力和能做什么的培养模式。OBE教育理念被广泛应用于课程教学改革中，要求教师转变以往的教育教学理念，按照反向设计原则设计课程，以最终学习成果为起点和终点构建课程体系。OBE教学模式首先要明确教育目标、核心能力，通过教学活动培养学生的核心能力，最后以直接和间接方式评价教育目标及核心能力达成度。在课程设计中，为培养出具有特色能力和综合素质的人才，可以同时举办专业活动，来加强培养目标的达成。基本素质教育系统与专业能力训练系统交叉渗透，正式教学与专业教学活动交叉融合，对中药制药技术专业教育目标的达成提供了有效的补充与完善。该课程设计能够达成中药制药技术专业教育目标。专业教学活动主要为配合正式课程教学达成教育目标，培养学生在课堂教学中无法获得的专业技能。如中医保健技能训练等活动，进一步提升了学生的专业技能及职业素养，培养学生团队合作、勤于钻研、学习创新、爱岗敬业的优秀品质。

2.1打造“两链”，精准诊改

2.1.1打造课程建设目标链打造“学校—系（部）—专业—课程”衔接贯通的诊改目标链[1]。专业培养目标必须与学校及学院人才培养目标相关联，并能展现专业之功能与特色，且符合社会需求。首先，制订校、院、专业的三级培养目标，按照学校、分院、专业的顺序进行制订，具体制订流程如下：学校全体教师会同教育专家、行业专家、用人单位专家以及毕业生代表共同制订学校的人才培养目标。其次，在学校的人才培养目标制订完成之后，食品药品工程分院组织召开全体教师、用人单位代表、毕业生代表组成的研讨会，制订完成食品药品工程学院的培养目标。再其次，中药制药技术专业召开全体专业教师会议，研究制订专业培养目标初稿，经专业课程建设委员会审核后，择期召开外部咨询委员会会议进行修订，最终形成专业培养目标。为达成专业培养目标，对专业原有课程结构进行重新设计。根据国家及社会需求、产业及行业发展实际、家长及校友期望、学校特色及定位、学生实际情况及未来发展来确定学生需要具备的核心能力，接着拟定能够对核心能力逐条分解、细化，使核心能力成为若干更为具体、更易落实、更具可测性的指标，即能力指标，而能力指标的实现要依托于课程目标的达成。OBE理念强调根据预期要达成的学习成果来设置课程目标。2.1.2打造课程建设标准链根据现代职教理念，打造“专业教学标准—课程标准—教学单元设计”衔接贯通的人才培养标准链。标准链的构建必须以目标链为依据，形成目标链与标准链的一一对应关系[2]。以培养学生的职业道德、职业素养、技术技能水平、创新创业能力为核心，加强与行业、企业、科研机构的合作，跟踪市场发展动态，深化产教融合，引入行业企业课程标准。根据我院课程建设标准、食品药品工程分院课程建设标准以及中药制药技术专业课程建设标准，制订中医学基础课程建设标准，从课程开发、教学设计、教学运行、教学团队、实践条件和教学效果6个方面对课程建设目标进行任务分解。2.1.3采用有效及多元的评价方法专业教育目标达成度评估是专业课程建设与学生学习效果评价机制中的关键环节。针对专业的培养目标，制订教育目标、核心能力，在此基础上设计课程并对课程内容进行调整，形成配套的课程制度，实施课堂教学活动，通过采用不同评价方法核验学生的学习成效，并将评价结果最终反馈至教育目标与核心能力中，针对性地制订教育目标与核心能力。中药制药技术专业通过每学年、每学期的课程评价结果来评估核心能力的达成度，确保其始终与教育目标相吻合。通过毕业生上岗及就业情况以及行业企业、用人单位、校友、家长等多方问卷调查结果来综合评量专业教育目标，对不符合专业发展需求、不适应时代进步的内容进行调整和改进，保证教育目标始终与内外部利益相关者的需求相符合。

2.2课堂教学

课堂教学是课程诊改的载体。课程诊改只有依托于课堂，才能落到实处。传统的课堂教学基本以教师为主，采用“填鸭式”的教学模式，很难让学生长时间集中精神听课，缺乏吸引力，学生难免会出现厌学情绪。中医学基础课程课堂教学诊改工作以OBE教育理念为核心，围绕学习成果、学习活动、成效评量三要素开展课程设计。首先确定在课程结束时学生要达成的学习成果，其次选用达成每一个学习成果的教学方法，再其次通过成效评量来对学生的学习成果进行持续评估。例如，在经络学说这个教学单元，首先明确学生要达成的学习成果是能够准确说出十二经脉的名称并能找准十二经脉的位置，其次学生在课下组成学习小组，互相监督与考核，最后由教师对全部学生的学习成效进行评量。通过这个过程，学生对经络的位置了如指掌，丰富了课余活动，增强了专业技能。2.2.1教学设计传统教学模式以教师讲授为主，教师处于主导地位。OBE教育理念强调“以学生为本”，采用多种教学方法及手段来辅助达成课程目标。首先采取问题导入或案例分析等方式激发学生学习动机、唤起学生原有经验、提示学生学习重点。其次展开各项学习活动，鼓励学生主动学习。最后检验学习成果、展览学习成果，并进行反思与改进。总的教学模式采取线上、线下相结合的方式，利用智慧课堂，增强学生的课堂参与积极性。同时要改革教学方法，采取多元的评量方式来检验学生的学习成果[3]，注重内涵多元、方式多元、人员多元、形式多元。中医学基础课程采取实践实训与基础理论教学相结合的方式，突出技能培养。通过病案讲解，培养学生解决问题的能力，提高学习兴趣；通过实际操作训练，理论联系实际；引入生活实例，强调理论的实用价值；通过课堂讨论，营造良好的教学氛围，增强学生学习的主动性。根据整个教学安排，将教学分成前、中、后3个阶段，在对应的不同阶段采取不同的评量方法；针对不同的学生采取不同的评量方式，如有的学生基础薄弱，接受知识的速度较慢，但是学习态度很认真，实训实习能够积极参与，努力完成任务，针对这类型学生的评量方式就要有别于其他学生。学习评量不但能检查学生的知识掌握、专业技能及人文素养情况，以及能否实现预期的课程目标，而且能间接检验教育教学理念、教学手段、教学资源是否与学生发展相适应，还可以为今后改进教学设计提供一定的参考。2.2.2教学实施（1）课前：通过智慧课堂学习平台向学生推送相关学习资源，如视频、案例、PPT、网站链接等，布置任务点与测试，根据测试完成情况，掌握学生学习情况，调整课上教学活动。学生课前线下预习课程知识点，线上登录智慧课堂观看相关学习资源，让学生在完成课前预习的同时对本节课内容有一个大致了解，引导学生主动思考问题，这样可以带着问题去听课，大大增加了学生听课的积极性。（2）课中：首先利用智慧课堂学习平台开展如“头脑风暴”、测试等，回顾前一节课的知识点并评分，接着采用问题导入、案例分析或投票等方法进行新课导入。例如，很多影视作品及武侠小说中会涉及中医学基础内容，学生比较熟悉，可以激发其学习兴趣，如讲授经络时，就可以向学生提问：“你们应该都听说过‘打通任督二脉’吧，那么你们知道任督二脉的位置在哪里、有何作用吗？”授课过程中还可以通过小组任务等强化课堂过程考核[4]。另外，改革实训教学模式，以往的中医学基础实训以案例分析为主，现增加情景模拟，让学生身临其境感受医者的职业魅力。如在经络的实训教学中，先用带针灸穴位的小铜人介绍经络及穴位，之后可以找一位学生当人体模特，其他学生可以用笔在其身体的相应穴位画点，这样学生就会非常踊跃地参与实训教学，而且印象深刻，能提高学生的专注力，增强主动参与课堂的积极性[5]。（3）课后：教学结束后结合教学内容给学生布置思考题，如讲完藏象后布置思考题“为什么生活中人们常说‘吃得香，睡得好’‘熬夜是在熬心血’，你认为这些说法有道理吗？”这些思考题可以让学生对所学知识有更深的认识，可以更好地培养学生的中医思维。同时，增设技能抽测项目，教师拟定技能点，先对学生进行培训，然后要求学生在课后自己训练，定期考核。通过技能抽测，不但能增强学生的学习兴趣，而且能使学生熟练掌握中医基本技能，还能进一步提升学生掌握先进专业技能的水平以及持续学习、多渠道获取信息的能力，促使学生形成精益求精的工匠精神、创新能力以及敬业精神。另外，引入信息化教学手段，利用智慧课堂教学平台进行课后复习及拓展学习，对学生理论知识以及实操技能的掌握都有很大程度提高。但是当学生对新的学习模式的新鲜感退去后，因为课前任务多、占用日常活动时间等，学生就会慢慢出现抵触情绪。针对这一问题，我们尝试进行了一些改革，例如，将学生分组，每组选定一个小组长，由小组长来督促及检查本组的学习情况；定期举办知识竞赛，以组为参赛单位，这样既能增强学生的学习热情，也能培养学生的集体责任感。

2.3反思与改进

针对学生的学习成效、核心能力的达成，对本课程进行反思与改进。（1）本课程为中药制药技术专业的必修基础课，教学结束，学生成绩平均分以及及格率均符合当初预期。（2）通过中医学基础课程的学习，当初设计的课程目标基本都达标。目标①：使学生掌握中医学的基础知识、基本概念、基本原理，初步建立中医学思维方式。目标②：使学生能运用中医思维逻辑来理解古代的哲学理论———阴阳五行学说，掌握人体气血津液、脏腑、经络的生理功能与病理现象，以及病因与病机、诊断方法、辨证方法、防治原则等。目标③：激发学生的学习兴趣，能初步运用中医理论来辨识体质、辨析疾病的证候。线上运用智慧课堂网络平台，完成每个项目的资源学习并通过测验，借助智慧课堂的作业、讨论、“头脑风暴”、提问、课后测验等功能辅助教学，根据参与活动的情况学生可以取得相应的经验值，每个学生可以清楚地看到自己的排名，以此来激发学生学习的主动性。线下有技能抽测，包括十二经脉流注方向、体质辨识、脉诊方法训练等。（3）通过本课程的学习，可培养学生的专业技能、组织协作能力、社会责任感。综合学生本学期各项表现可以得知组织协作能力还能加强，通过引入团队协作任务，可以增强学生团队合作意识，培养团队协作能力。利用晚自习的时间，开展教学活动，如角色扮演，两三名学生一组，一人扮演中医大夫，其他学生扮演患者，“中医大夫”可以对“患者”进行体质辨识、经络疏通、证候诊断等，在此过程中，学生对中医学基础理论与技能就有了更深的认识，而且可以提高学习中医的兴趣，激发自主学习的动力。（4）本课程是学习中医药类专业的基础课程之一，阐述了中医学的基本理论、基本知识、基本技能和基本思维方法。通过本课程的学习，学生可以更好地了解祖国医学，了解中国优秀传统文化，培养中医思维模式。中医学基础课程的任务是通过本课程的学习，使学生掌握本专业所需的中医基本知识和基本技能，并能运用中医理论和技能指导临床用药及生产实践，为学习中药制药技术专业其他课程奠定良好的基础。

3结语

教学诊改能够切实发挥学校教育质量保证的主体作用，不断完善内部质量保证制度体系和运行机制，是持续提高技术技能型人才培养质量的重要举措。经过一轮诊改，完善了教学方法，改进了教学模式，达到了预期的培养目标。成果导向教育理念渗透在课堂教学中，教师引导学生依其个别差异与需求来学习，学生实现了预期的学习目标。教师团队的教学理念得到更新，整体教学水平不断提高。课程质量保证体系建设与运行是高职院校的常态工作，要始终以课程诊改为抓手，通过课程质量螺旋提升，促进课程建设、师资结构优化、课程教学改革等，以进一步提升课程建设质量和人才培养质量。

参考文献：

[1]黄常翼.高职院校课程诊断与改进工作探析[J].黄冈职业技术学院学报，2018，20（1）：22-25.

[2]叶继强.对高职院校课程诊断与改进工作的思考[J].湖北水利水电职业技术学院学报，2020，16（2）：4-6.

[3]朱静，周恩德.OBE教育理念下教师课程意识及实践研究[J].现代商贸工业，2020（2）：181-182.

[4]罗薇薇，杨宓.基于以学生为中心的高职课堂教学诊改研究[J].教育研究，2018（40）：153-156.

中医脉诊知识范文篇6

关键词：互联网医院；中医药资源；健康服务；知识传播；资源配置

中医药具有独特的卫生资源、潜力巨大的经济资源、原创优势的科技资源、优秀的文化资源和重要的生态资源。互联网现代信息化手段为中医药的发展提供了很好的机遇。常州市中医医院作为江苏省首批互联网医院试点单位，于2019年11月取得互联网医院资质。依托互联网医院自建平台，入驻江苏健康通平台建设，推动中医药优质资源辐射。一年多来，我们对建设中医互联网医院进行了大量有益的探索并做了深入思考，现总结如下。

1助推互联网医院的政策框架体系

2017年12月，国家中医药管理局印发了《关于推进中医药健康服务与互联网融合发展的指导意见》，提出要充分发挥中医药特色优势，大力拓展中医药健康服务与互联网融合的广度和深度，着力创新中医药健康服务模式，释放发展潜力和活力，为人民群众提供全方位全周期健康服务。2018年4月，国务院办公厅印发了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》。2018年7月，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局制定《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》。2019年10月，中共中央、国务院印发了《关于促进中医药传承创新发展的意见》，提出要实施“互联网+中医药健康服务”行动，鼓励依托医疗机构发展互联网中医医院。在国家宏观政策的引导下，规范标准的指导下，病毒肺炎疫情常态化防控的推动下，全国互联网医院建设进入快车道。

2互联网医院提质扩容中医药服务的创新实践

常州市中医医院作为三级甲等中医医院，在互联网医院建设中，注重发挥中医药在治未病中的主导作用、在治疗重大疾病中的协同作用，以及在疾病康复过程中的核心作用，实现中医药优质资源的可及性、便捷性、连续性。

2.1拓展互联网医院治未病服务

配合医院每年举办的夏季养生节和冬令膏方节，于互联网医院开设夏季养生、膏方养生线上专栏，将健康养生疗法、健康养生产品、健康功法锻炼推介给公众，包括贴敷、刮痧、针刺、灸疗、平衡罐、推拿等传统疗法，特色专病门诊，养生茶饮、协定膏方等养生产品，医院录制的养生气功八段锦教学视频等。同时，中医师提供免费咨询，实现线上咨询、线上付费、线下体验的服务模式。在病毒肺炎疫情期间，开设预防流感专栏，提供发热咨询、中药预防方、防感香囊等咨询、开方、配送。互联网医院为中医“治未病”服务提供了必要的技术支持和广阔的拓展空间。

2.2融合线上线下中医医疗服务

互联网医院专栏介绍名医名家，将2周内中医专家门诊号源百分之百线上预约。线上预约挂号可直接完成线上缴费，并打通医保支付通道。患者就诊当日，提供候诊查询功能，并提前5个号源微信提醒患者到候诊区候诊。就诊后可于互联网医院手机端进行线上支付，查询报告单、门诊电子病历，凭收费码取药。实现了预约、挂号、就诊、缴费、报告单、病历查询、取药、电子发票的全流程线上线下融合服务。互联网医院重塑了患者就诊流程，实现了实名就诊、脱卡支付，极大方便了患者就医，根本上改变了过去“挂号时间长、候诊时间长、取药时间长、就诊时间短”的“三长一短”问题，改善了患者就诊体验度，提高了中医药服务效率。

2.3优化全天候中医在线复诊模式

首批100名医师上线，提供在线复诊，包括图文问诊和视频问诊。医院在互联网医院建设中，设计“一云三端一个入口”，即医生端、患者端、药师端均从常州市中医医院微信公众号一个入口登录即可。医生端可自主切换在线和离线状态，充分利用医生的碎片化时间，随时随地提供互联网在线复诊。同时，提供中药饮片、中成药、西药的在线审方和配送到家服务。常州市互联网医院诊察费收费标准为12元，线上处方享受医保支付待遇，为中医在线复诊提供了积极的政策保障。互联网医院释放和发挥了中医药服务的潜能。

2.4延伸“互联网+护理”

“互联网+康复”“互联网+中药”等服务医院作为江苏省“互联网+护理”试点单位，依托专科护士，以慢性病出院患者护理和中医护理为重点内容，向社区、家庭延伸服务。提供糖尿病、颈腰痛、痛经、母乳喂养、失眠便秘等护理咨询，提供经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）导管护理、伤口护理、植入式输液港护理、压力性损伤护理等上门服务，提供刮痧、拔罐、耳穴贴压、催乳通乳等中医护理上门服务。“互联网+康复”提供心脏康复指导和产后康复指导。“护理网+中药”提供中药饮片代加工的全程信息查询服务。

2.5创新中医药文化传播途径

将传统中医药知识和信息电子化、可视化和智能化结合，在互联网上，可以扩大中医药跨文化传播的辐射范围，增加受益面，打造一个信息和资源储存、、共享和交流的平台[1]。常州市是我国著名医学流派孟河医派的发源地，常州市中医医院设有孟河医学研究院、孟河医派博物馆，是国家孟河医派传承基地、全国中医药文化宣传教育基地。依托互联网医院，开设孟河医派专栏，将孟河医派纪录片、孟河医派医史和孟河医派名医、名家、名著、名方、名药，以及孟河医派学术、文化、养生、科普讲堂等传播给公众，结合线下的“常州中医小传人——中医文化体验游”“中医小课堂进校园”“中医养生大讲堂”等活动，推动孟河医派中医药文化传播。

3思考建议

2020年互联网医院累计线上挂号6.51万人次，诊间缴费1.98万人次，在线医生诊疗4133人次，在线护理咨询100余人次，线上处方1500余张。中医药服务占互联网医院服务80%以上。其主要成效：一是增强了中医药服务的获得性，使中医药服务突破传统门诊开诊时间和固定地点的模式，线上随时随地提供。二是提升了中医药服务的效率，特别是病毒肺炎疫情常态化防控情况下，线上线下融合服务，节约了患者在院就诊时间，减少了院内感染风险，同时提高了三级中医医院医师资源的利用率。三是促进了中医药服务的分级诊疗，拓展了“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”模式，实现互联网医院急慢分治和复诊回线上、康复回线上。四是加强了中医药服务的监管，根据《江苏省互联网医疗服务监管系统接入规范（试行）》，医院与常州市、江苏省互联网医疗服务监管系统对接，实现互联网医疗服务数据的实时传输与监管。五是推进了中医药文化氛围营造，让互联网医院成为中医药知识普及、中医药文化传播的又一窗口和阵地。由于互联网医院建设尚处于起步阶段，存在很多不足。因此建议：

3.1注重互联网医院与人工智能结合，进一步推进

互联网+名中医诊疗模式运行机制可在互联网医院在线复诊中应用中医四诊人工智能技术，通过对四诊信息进行快捷、准确地客观化采集和分析[2]，将面诊仪、脉诊仪、舌诊仪、电子鼻等运用于互联网医院，推动中医药的在线诊疗，进一步扩大中医药的服务范围。将互联网医院和可穿戴医疗器械应用深度结合，如综合智能手环、智能血糖仪、智能血压仪、智能心电仪，使其在疾病预防、诊断和保健康复等方面发挥出更大的作用。依托互联网医院，建立中药材生产流通全程质量追溯查询系统。

3.2注重互联网医院基于平台建设的整合与运营

以市为单位，通过建设智慧健康服务平台，设立互联网中医药服务专栏，整合全市中医药服务资源，将二、三级中医医院的互联网医院、综合医院中医科和基层医疗机构中医馆、中医阁等中医药服务通过平台提供给大众，促进中医药复诊服务、中医药健康产品供给、中医药文化知识传播更好地推广应用和方便可及。

3.3注重互联网医生的规范化培训和互联网医院的监管

互联网医院应制定互联网医生行为准则、培训考核制度、互联网医院评价标准，加强包括诊疗业务范围监管、服务人员资质监管以及在线处方监管等内容[3]，促进互联网医院可持续发展。互联网医院为中医药传承精华、守正创新插上了翅膀，是对中医药传统模式创新性颠覆，无论对患者、医院、社会都具有积极的正向作用，推进互联网医院建设是提高中医药资源辐射的必由之路和有效实践。

参考文献

[1]张四红，王键，董一帆，等.互联网+时代的中医药跨文化传播[J].时珍国医国药，2017，28（5）：1277.

[2]芮晓武，金小桃.中国互联网健康医疗发展报告（2018）[M].北京：社会科学文献出版社经济与管理分社，2018：225

中医脉诊知识范文篇7

关键词：中医诊断学；课程思政；线上教学；教学改革

2016年12月，总书记在全国高校思想政治工作会议上的重要讲话中提出：“要坚持把立德树人作为中心环节，把思想政治工作贯穿教育教学全过程，实现全程育人、全方位育人”。2020年6月，教育部印发了《高等学校课程思政建设指导纲要》，明确了课程思政建设的总体目标和重要内容，提出课程思政建设要在所有高校、所有学科专业全面推进。课程思政要求各类课程以“立德树人”为价值旨归，通过挖掘、提炼课程内蕴的家国情怀、社会责任、伦理规范、科学和人文精神等思想政治教育资源，实现知识传授与价值引领的有机统一，进而构建各类课程与思政课程同向同行、多方协同的全员、全程、全方位的育人格局［1－3］。中医诊断学是中医学专业的基础课，是基础理论与临床各科之间的桥梁，是中医学专业课程体系中的主干课程。在中医诊断学课程中实施课程思政，将该课程建设成为知识传授、能力培养与价值引领的重要载体，符合在全国高校思想政治工作会议上的讲话要求，是全面推进“课程思政”教学改革的重要举措。2020年的疫情使高校春季正常开学和课堂教学受到影响，教育部印发了《教育部关于在疫情防控期间做好普通高等学校在线教学组织与管理工作的指导意见》（教高厅〔2020〕2号）［4］，要求开展线上教学，“停课不停教、停课不停学”。教学团队根据教育部的文件要求和学校部署，通过校内课程中心平台、直播平台、课程微信群等方式开展线上教学，并积极探索将专业课教学与课程思政在线上教学模式下相互融合，发挥“协同育人，全方位育人”效应［5］。

1教学内容融入思政元素

1．1爱国情怀

突如其来的病毒疫情席卷全国，严重影响了人民的生命健康安全。全国人民在党中央的领导下，众志成城、英勇奋战，抗“疫”成效举世称赞。中医药在此次抗击疫情中也发挥了独特优势。线上教学期间，教学团队通过视频、图片资料积极宣传全民战“疫”的精神，学习全国及我校系统各附属医院中医人在雷神山医院、武汉方舱医院、各发热门诊等抗“疫”一线的案例事迹及中医药疗效。同学们通过视频、图片资料，能深刻体会全国人民同舟共济、众志成城、不畏艰难的战“疫”精神，坚定中医药专业自信，培养学生的爱国情怀。

1．2专业认同感和自信心

在“舌诊”章节教学中，我们增加了感染的肺炎患者舌象图片，并在慕课平台组织学生讨论，使学生了解了感染的肺炎患者初期、中期、危重期和恢复期的舌象特点。同时结合所学的舌诊知识，思考不同阶段的病机特点，感受中医理论对临床的指导意义，从而增强对专业的认同感和自信心。根据中医理论，肺炎初起病邪郁伏于膜原，或顺传于表，病情轻浅，或直入肺腑，伤及中焦脾胃，气机升降失司，肺热下移大肠，腑实里结；疾病后期，热入营阴，内陷心包，内闭外脱，病情危重［6］。在讲述外感病辨证内容时，引入《方案》的相关内容，让学生体会在中医理论指导下，结合临床实际，灵活把握，精准辨证，随机应变，是中医药疫情防控的法宝。

1．3科学创新精神

中医诊断信息技术的研究及仪器的研发，是提升中医药智能化技术装备的前提。在讲授基本知识点的过程中，我们增加了中医诊断客观化研究的相关内容，激发学生的学习兴趣，培养其创新精神。在疫情期间，我校专家将研发成果“中医舌诊仪”送至武汉雷神山医院为患者采集舌象图像，为中医专家隔离区外会诊施治、专家远程会诊提供了中医特色的技术支持。由此使学生体会现代中医人不仅要有扎实的中医理论知识和丰富的临床经验，还要具备较强的科研创新能力，要善于在临床中发现问题，并以科学的方法解决问题。

2教学方法融入思政元素

2．1案例教学法

在线教学过程中，教学团队引入已报道的中医药治疗肺炎的案例。如“基于张学文治未病思想浅析肺炎中医防治策略”中运用清营汤合小承气汤加减治疗肺炎的典型案例，使学生通过案例巩固舌诊、脉诊、辨证方法等知识点，增强专业认同感，以奋战在抗“疫”一线的中医药人为榜样，在应对灾难中贡献中医力量。

2．2讨论式教学法

在中医诊断学慕课平台讨论区，教学团队在舌诊、病因辨证、外感病辨证中引入肺炎相关的舌象、案例资料，引导学生进行主题讨论。如引入2020年2月10日国医大师熊继柏教授在“湖南省病毒感染的肺炎中医药诊疗方案视频培训会”上讲到肺炎的三个特点，开展主题讨论，让同学结合“病因辨证”章节的内容，尝试分析病毒与中医病因的对应关系，引导学生正确认识疫情，结合中医专业知识分析疫情，认识中医药在抗“疫”中的重要作用，化解疫情带来的压力与不安，进一步明确学习目标。

3考核方式融入思政元素

中医诊断学是一门强调临床技能实训的课程，常规教学中，教学团队会设置舌、面、脉、问诊等实训环节，以强化学生的中医诊断技能。线上教学期间，教学团队将撰写“中医问诊情景剧剧本”作为“问诊技能实训”考核方式。“中医问诊情景剧剧本”教学是针对传统问诊教学方法的不足，结合教育教学规律，教师根据教学内容创设情景剧主题或学生自主选题，由学生自编情景剧的教学模式。疫情期间，学生可灵活选择与肺炎相关的案例作为切入点，采用自己组织、分组讨论、分工撰写等形式，将教学内容以情景剧的形式加以呈现。其评价包括能否明确体现中医问诊的思维特点、是否能体现正确的问诊技巧和方法、主题是否有现实意义、语言是否有感染力、情节是否有戏剧性等方面，以此调动学生参与教学活动的积极性，加深对教学内容的理解，实现知识传授、能力培养和价值引领三者的有机结合，在提升学生中医问诊技能、培养中医思维和医患沟通技巧的同时，更好地理解医学人文关怀，传递医者温度。

4结语

课程思政的实施需科学挖掘专业课中的“课程思政”元素，并有机融入教学设计、教学内容、教学方法和教学评价等环节，引导学生实现行为和情感的认同，促使从“专业成才”升华至“精神成人”［7］。实践证实，疫情期间，中医诊断学采用线上教学的新模式，在教学内容、教学方法和教学评价中有机融入思政元素，取得了较好的效果，在传授知识和技能的同时，将责任感、创新性、大局观等思政元素“润物细无声”地渗透到素质教育当中。

参考文献

［1］张正光，张晓花，王淑梅．“课程思政”的理念辨误、原则要求与实践探究［J］．大学教育科学，2020（6）：5257．

［2］叶方兴．科学推进专业教育与思政教育相融合［J］．中国高等教育，2020，（Z2）：1012．

［3］齐鹏飞．全面实现思政课程与课程思政的同向同行［J］．中国高等教育，2020（13）：46．

［4］教育部．关于在疫情防控期间做好普通高等学校在线教学组织与管理工作的指导意见（教高厅〔2020〕2号）［S］．2020．

［5］林志健，张晓朦，张冰，等．抗“疫”时期中药学在线课程思政创新实践与思考［J］．中医教育，2020，39（6）：1114．

［6］张萌萌，吴琪，张新雪，等．基于《瘟疫论》理论探讨肺炎的辨证施治方案［J］．中国实验方剂学杂志，2020，26（13）：2531．

中医脉诊知识范文篇8

关键词：中医护理；实践教学；教学改革

由于中医护理的内容抽象难懂，课时安排偏少，学生学习兴趣不高、求知欲望不强、动手机会不多已经成为当前中医护理教学所面临的主要困难。

一、中医护理课程教学现状分析

1.课程内容多，课时安排少

广西梧州市卫生学校（以下简称“我校”）目前所使用的教材是由教育部职业教育与成人教育司推荐及全国卫生职业院校规划教材之一的《中医护理基础》，全书内容分为中医学基础理论、中医护理理论与养生、中医护理技术三部分，几乎涵盖了中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、中医护理学基础、针灸推拿等内容。总课时为54学时，其中理论课为48学时，实践课为6学时；但在实际的课程安排中，由于各方面的原因，我校只能安排36个课时。

2.现阶段中职护生素质分析

目前的中职学生，多是中考后无法升入高中的学生，文化基础成绩相对薄弱，自主学习能力有限；另有少部分学生还属于“被迫”来读书，主动学习的热情不高。而中医护理学课程与其他学科不同，中医学知识听起来很神秘，很有趣，容易激发学生的好奇心；但是真正学起来却是抽象玄奥、晦涩难懂，越学越难，学生容易产生厌学情绪。此外，虽然中医学内容列入护士执业考试范畴，但是每年所考的题量极少，这也是学生在思想上不够重视、学习热情不高的原因。3.教学模式单一中医护理学的内容较为抽象，理论性较强，长期以来，教师多以理论讲授为主。而以往传统的中医护理的教学方法：重知识，轻技能；重理论，轻实践；把更多时间花在理论教学上，体现了“先学后用”的特点，实例运用不多，往往使理论与实践脱节，学生无法充分体验工作过程，学生的职业能力尤其是实践能力较为薄弱。

二、中医护理实践教学改革的策略

1.目标

通过中医护理实践教学改革，鼓励“动脑”与“动手”相结合，给学生更多的练习机会，更重要的是采用适合中职生特点的教学方法，教会学生学习，培养学生的自学能力和终身学习的意识，同时重视学生创新能力和批判性思维能力的培养。

2.实施过程

（1）整合教学内容，强化中医护理实践教学。由于各方面的原因，我校中医护理课时被严重缩减。因此，在制订教学计划时，要针对中职护生的文化素质和将来的就业环境，把握教学内容以“必需、够用”为前提下对理论课的教学内容进行调整。例如，阴阳五行、藏象等中医基础理论要“精讲”；病因病机、四诊、辨证等中医诊断学内容只能“略讲”；经络、中药方剂等有一定实践性的内容采用“理实一体化”教学。而在实践教学中，以“贴近学生、贴近社会、贴近岗位”为切入点，充分保证教材要求的三个实践课时，即毫针针刺手法、艾灸法与拔罐法、推拿手法的课时。此外，笔者通过课前调查发现，很多学生对于传统“刮痧疗法”有较浓的兴趣，因此增加一次“刮痧疗法”的实验课。在教学计划的调整中，凸显了中医护理实践教学的重要性，强调职业技能的培养，尽可能地体现中医护理临床实用的特点。

（2）开展“理实一体化”教学，丰富实践课堂。笔者在多年的中医护理教学中不难观察到，学生对于理论知识的讲解普遍兴趣不高，相对更喜欢实践操作性强且更为实用的实践课。因此，可对教材内容进行筛选，将一些以理论讲解为主同时也具有一定实践性的内容重新进行教学设计，强化学生实践操作环节，引导学生变“被动”听课为“主动”探究。例如：在学习经络穴位中，“十二经脉”的走向和交接规律、腧穴定位以往都是以理论讲解配合图片展示；在新的教学设计中，则以“任务驱动”式开展学习，要求每组学生在自己或同学身上指出并描述相关穴，组内自评，最后教师纠错并总结，师生共同探讨高效简便的记忆方法，以提升学习效果；在“四诊”内容中，“舌诊”和“脉诊”有一定的实践性，因此，在“理实一体化”课堂中，可按照教学设计，学生分组，自行完成对“舌象”的观察或“脉诊”的操作。由于此前教师尚未讲解，以及学生各自领悟能力的区别，使得学生操作过程中出现错误。教师将操作中的错误进行归类，以此引出正确内容及规范演示，在对与错的对比中，更加激发了学生自主探究的潜能。采用“理实一体化”教学，在“满堂灌”的课堂中增加学生动手的实践环节，使理论讲解不再枯燥，鼓励学生“动脑”与“动手”相结合，给学生更多的练习机会，体现了教师在做中教，学生在做中学，也使学生对于教学内容始终保持兴趣，促进了教学相长。

（3）多种教学法运用于实践教学。中医护理操作技术有广泛的临床应用价值，其操作方便，器具简单，效果明显，学生要求动手操作的需求更为强烈。传统的实践课堂，往往是教师先集中讲授要点，统一示范，然后学生各自练习。该教学方式存在三个弊端：一是教师为主体，学生处于被动学习的地位，机械性地完成操作，不能发挥主观能动性；二是只注重具体操作内容，忽视临床操作环境以及对患者的人文关怀，无法体会职业情感；三是由于学生存在学习能力上的差别，实践操作完成的情况也不一样，统一的练习任务不利于“因材施教”。针对传统实践课堂的弊端，主要采用“任务驱动教学法”“情境模拟教学法”“分层递进教学法”进行改革。①任务驱动教学法。任务驱动教学法以培养学习能力为核心，强调学生是学习过程的中心，教师是学习过程的组织者和协调者。在“毫针刺法”实践课的教学设计中，以“任务驱动教学法”贯穿教学全过程，重在对学生实践技能的培养。将实践操作内容由易到难分解为三个任务，学生在完成任务的过程中掌握了“毫针刺法”的实践操作，培养规范操作的意识。以任务引领的学习情境下，教师并非放手不管，而是转变身份，从课堂的主导者转变为帮助学生完成任务的指导者，真正做到将课堂还给学生。虽然学生完成任务的效果各有不同，但是，通过主动学习所获得的学习体验却是记忆深刻。在“灸法”的实践操作中，在课前布置学习任务如“感冒的艾灸疗法”“痛经的艾灸疗法”等，以小组为单位，经课前准备、课堂实践、教师点评、课后反思等环节完成任务。“任务驱动”下的课堂比传统课堂更为活跃，学生可以通过各种探索和尝试获得更多知识，变“要我学”为“我要学”。②情境教学法。情境教学盛行于英国，最早应用于语言教学中。20世纪70年代被引入中国，应用于英语教学。1995年我国学者首次定义了情境教学的概念，即以生动的、直观的与语言描绘相结合的手段，创设典型的场景，激起学生热烈的学习情绪，从而促其主动参与教学过程的一种教学模式。中医学《黄帝内经》中就强调“天人合一，以人为本”的理念，因此，在中医护理实践教学中开展情境教学，可充分激发学生的热情和积极性，增强角色情感和责任感，促进交流与合作；它是培养学生职业情感较好的学习方法。由于在校生缺乏临床实践，教师在课前要精心准备，选取典型案例作为情境模拟素材。例如，“毫针刺法”操作中多见“晕针”的异常情况，设计案例要求学生进行情境模拟，除要求有对“晕针”的处理措施规范之外，还重在考查情境模拟过程中是否体现人文关怀。在拔罐法的实践教学中，以护士的身份设计案例，完成接待患者并实施操作前准备的情境模拟，重在培养学生的职业情感。③分层递进教学法。心理学观点认为，中职学生的心理发展既有共性，又有个性，由于受遗传因素、家庭因素和社会因素的影响，学生在理解能力、认识能力、思维能力及学习动机、兴趣、情感意志等方面存在差异，进而导致在学习成绩上的差异。在传统的实践课堂上，教师强调要点、示范演示之后会布置学生自主实践，全班同学接受同一个实践任务，由于个体学习能力的差异，优秀学生提前完成任务，无事可做；能力不足的学生或者勉强完成，或者放弃，滥竽充数。这不利于全体学生的全面发展和提高，这既是目前中职教育的现状，也说明实施分层递进教学的必要性。在实践教学中，制订难度不同的学习任务，学生可以有选择地完成，既能促进优秀学生开拓潜能，又能保证能力不足的学生完成基本的学习任务。当然，不同教学目标的制订需要教师充分备课，制订切实可行的方案，结合所教班级学生的实际情况，并给予适当引导和鼓励。

（4）信息化教学手段介入，突破重难点。在信息技术高速发展的今天，运用信息技术参与中医护理实践教学改革成为可能，可促进中医护理传统教学走向信息化、现代化。利用多媒体技术的动画、音乐等功能充分调动学生学习的积极性，不仅能帮助学生的“学”，也帮助了教师的“教”。例如，鼓励学生将刮痧或拔罐操作效果进行拍照，当堂将图片传至电脑课件中，让学生自己对比点评，当看到自己操作的图片出现在课件当中，学生参与学习的热情高涨，受益于信息技术的高速与快捷，可获得比传统教学更好的效果。而“毫针刺法”的实践操作，既是重点内容又是难点内容，因此在学生自主练习的过程中，循环播放毫针刺法的操作视频，使学生能查缺补漏，更好地完成操作，借助信息化教学手段，突破重难点。

（5）考核方式的改革。教师对成绩的考核标准会成为学生学习的导向。所以不应该把期末理论考试成绩作为唯一的考核标准，而要采用将实践技能操作强化训练和达标考核相结合的考核模式。在传统的考核方式中，期末理论考试占到60%~70%，实践操作只占20%~30%，还有10%是平时表现或作业的比例。这样的比例导致部分学生只要考好理论，就能轻松拿到比较好的分数。改革之后，将实践操作提升至40%，理论考试降至50%，平时成绩10%比例不变。若学生不重视实践成绩，期评分数将会较低。考评体系的改革，增强了学生对实践操作重要性的认识，从而主动提高实践操作能力。

3.效果评价

通过中医护理实践教学改革，在教学中强调创新意识和实际应用能力的培养，克服传统教学方法理论与实践相脱节的弊端，尽可能体现中医护理临床实用的特点。我校在2012级、2013级、2014级三届中职护生中医护理课程中进行实践教学改革，对培养学生具有扎实的基础理论知识、较强的专业实践能力和良好的职业素养具有很大的推动作用。

作者:林柳艺 单位:广西梧州市卫生学校

参考文献：

中医脉诊知识范文篇9

【关键词】古代中医心理治疗医案评析

前言

在中国，随着工业化、现代化的迅速发展，心理障碍、心身疾病、神经精神疾病及社会适应不良等，已成为影响现代人健康的主要因素，其危害性呈迅速上升的态势，［1］对于这类疾病，单纯的药物治疗往往是不够，甚至是无效的，而心理治疗却可以发挥积极的作用。［2］目前国内心理治疗深受西方文化的影响，［3］但中国人的人格特点、心理状态等与西方人差别很明显，［4］心理治疗中不能简单、机械地套用西方理论、模式。［3］作为中国的心理治疗，必须对祖国的传统文化与医学有着深入的理解。［5］中医学在长期发展过程中创造了许多独特的心理疗法，积累了丰富的治疗经验。［6］中医得心应手的治病技艺，数千年来主要在医案中体现，本文选择部分历代心理治疗医案，按照不同的治疗方法归纳整理，并结合现代心理学理论对所选用的每个医案进行客观分析。

劝说开导

劝说开导疗法是针对患者的病情及其心理状态、情感障碍等，采用语言交谈方式进行疏导，以消除其致病心因，纠正其不良情绪和情感活动等的一种心理治疗。劝说开导疗法，应用范围极广，是中医心理治疗的重要方式之一。

其运用要点：在进行劝说开导时，良好的医患关系是治疗的关键，因此医生要有极大的同情心，态度要严肃、诚恳、热情，语言要慎重，鼓励、引导病人吐出真情，因为病人的倾诉不仅可以帮助判断病情，本身也是一种宣泄，可以缓解其紧张、焦虑的情绪。

怡悦开怀主要是通过医生对患者进行语言劝说开导，使患者了解自己的情志障碍所在，从而积极主动地加以自我调节，控制情绪，纠正不良心理。

案一：杨朱之友曰季梁。季梁得病，七日大渐。其子环而泣之，请医。季粱谓杨朱曰：吾子不肖如此之甚，汝奚不为我歌以晓之?杨朱歌曰：天其弗识，人胡能觉?匪佑自天，弗孽由人。我乎汝乎!其弗知乎?医乎巫乎!其知之乎?其子弗晓，终谒三医。一曰矫氏，二曰俞氏，三曰卢氏，诊其所疾。矫氏谓季梁曰：汝寒温不节，虚实失度，病由饥饱色欲，精虑烦散，非天非鬼。虽渐，可攻也。季梁曰：众医也。亟屏之。俞氏曰：汝始则胎气不足，乳有余。病非一朝一夕之故，其所由来渐矣，弗可已也。季梁曰：良医也，且食之!卢氏曰：汝疾不由天，亦不由人，亦不由鬼。禀生受形，既有制之者矣，亦有知之者矣。药石其如汝何?季梁曰：神医也。重贶遣之。（《列子·力命第六》）［7］

按：如何治疗季梁的疾病，因三个医生的语言、治疗水平不同，故效果、待遇迥异。矫氏按一般情况硬套，被辞退。俞氏重视先天禀赋和后天调养，得到病人好评。卢氏指出此病产生既不由天，亦不由人，更不由鬼，药物也不能治好。人存在很大的个体心身差异，若能明白这个道理，寻求适合自己心身特点的调养方法，这病是能好的。卢氏的劝说除了暗示作用外，与病情相符，言语契合病人心理，被愉快接受，增强了其痊愈的信心。

释疑解惑释疑就是根据患者存在的思想疑虑，通过语言说理开导或是采用其他的方法，解除患者不必要的怀疑或猜疑，帮助他们去掉思想包袱，恢复健康。

案二：吴桥治陈龙，年八十而病尿浊不禁，则隐几而日夜会，不复近衾。诊之六脉沉沉垂绝矣。叟乃命孙扶起，曲跽告曰：老夫春秋高，子孙仅立门户，死其时也。吾从侄继鸾，年四十，病瘵且危，家极贫，举室五口，嗷嗷待哺，愿公救其死，即尤死贤于生。就而诊之，卧无完席，室中仅二缶作炊。然左脉平，右脉虚大而数，曰：此忧思伤脾也，扶脾土则有生理，治宜补脾抑肝。叟闻瘵者可生，则大喜过望，其病一再剂而愈。逾月瘵者无恙，则夫妇帅诸子罗拜谢之。（《太函集》）［8］

按：陈龙，年八十，病尿浊不禁，不复近衾。古稀老人并不畏死，一番言语让吴桥知晓了，“尿浊不禁，六脉沉沉垂绝”的根本原因是担忧“从侄继鸾病瘵且危，举室五口，嗷嗷待哺”。医家又诊其侄，告知瘵者可生，解除了陈某的思想包袱，大喜过望，接受治疗，二剂病除。

暗示转移

暗示转移法亦即意示疗法，指采用含蓄、间接的方式，对患者的心理状态产生影响，以诱导患者在不知不觉中接受医生的治疗性意见，或产生某种信念，或改变情绪和行为；一部分医家同时借助语言等方式，剖析本质、真情，以解除患者的疑惑，治疗由情志因素引起的疾病。

其运用要点：暗示转移法主要是使用语言或借物示意。语言暗示包括词句语言和肢体语言。借物暗示指借助于一定的药物或物品，暗示出某些现象或事物，以解除患者心理症结的方法。医生必须具备一定的权威性和影响力，具有较强的分析推理能力，掌握丰富的社会学和生理知识，运用时应该谨慎从事，切不可令患者看出任何破绽，否则难以取效。

案三：一人在姻家过饮，醉甚，送宿花轩。夜半酒渴，欲水不得，遂口吸石槽中水碗许。天明视之，槽中俱是小红虫，心陡然而惊，郁郁不散，心中如有蛆物，胃脘便觉闭塞，日想月疑，渐成痿隔，遍医不愈。吴球往视之，知其病生于疑也。用结线红色者，分开剪断如蛆状，用巴豆二粒，同饭捣烂，入红线丸十数丸，令病人暗室内服之，置宿盆内放水，须臾欲泻，令病人坐盆，泻出前物，荡漾如明，然后开窗，令亲视之。其病从此解，调理半月而愈。（《名医类案·卷七·诸虫》）［8］

按：醉甚口渴，而饮石槽水，但天明视之，槽中俱是小红虫，疑心顿起，郁郁不散，心中如有蛆物，“思则气乱”，胃脘便觉闭塞，脾失健远，渐成痿隔。“情疑而病，向来以药治之，皆无验也”。吴球用药催泻，将红线丸混入排泄物中，使病人产生虫去病将安的信念，“其病从此解，调理半月而愈。”可见暗示疗法确是心因性疾病的上佳治法。

顺情从欲

顺情从欲是顺从患者的意念、情绪，满足患者的心身需求，以消除患者心理病因的一种心理治疗方法。主要适用于情志不遂所引起的心身疾病。

其运用要点：人的欲念无论恶劣与否，都有其存在的必然性，如果正当而必要的生活欲望不能得到满足，不仅影响人的正常生理活动，甚至会导致精神情志的病变。此类病变，单凭劝说开导、移情易情是难以解除患者的疾苦，必须“以从其意”（《素问·移情变气论》），只有当其基本欲望得到满足时，神志病变才有可能痊愈。

案四：有荷担贩盐者，家无斗粟，盐为捕所夺，呕血数升，匍匐求治。同文潜以白金半锭杂药中，其人启函得金，以为误也。同文曰：我安得有金？即遗汝，必明告汝矣。其人得金喜，饮药立愈。（《古今图书集成·医部全录·第十二册·医术名流列传》）［7］

按：赤贫之人，以荷担贩私盐为生，盐为捕所夺，“怒则气上”，呕血数升，匍匐求治。本案治心为上，药治为辅。钱同文巧妙地以半锭白银混入药中，使贫穷者极需挣钱养家的渴求，因得到意外之财而满足，对症治疗，饮药立愈。

移易性情

移易性情疗法就是转移注意疗法，是通过分散患者的注意力，或通过精神转移，改变患者内心思恋的指向性，从而排遣情思，改变心志，以治疗由情志因素所引起疾病的一种心理疗法。

其运用要点：心身疾病病理过程中一些导致或影响疾病的境遇或情感因素，常成为影响患者心身功能稳定的刺激灶，它反复地作用于心身功能，使之日趋紊乱，而这种紊乱又强化了刺激作用，以致形成恶性循环，使病证迁延难愈。对此，可借助移情易性转移注意疗法，有意识地转移患者的病理性注意中心，以消除或减弱它的劣性刺激作用。如魏之所言：“投其所好而移之，则病自愈。”

凡患者过分关注自己的病痛，以致这一心理活动有碍于疾病治疗和康复时都可选用。若患者过分注意躯体的某些部位，从而成为强化了的病态条件反射，亦可试用。此外，还可用于纠正某些由于注意力过分集中而出现的病态行为。

案五：按《古今医统》，莫君锡，不知何郡人，大业中为太医。炀帝晚年，尤迷于色，方士进大丹，帝服之而阳过盛，日饮水百杯而渴不止。君锡奏为置冰于帝前，日夕望之而渴逐止。（《古今医统》）［7］

按：隋炀帝过服壮阳药，“日饮水百杯而渴不止”，莫君锡让隋炀帝把注意力转移到冰上，面对冰形成条件反射，凉意生，烦渴止。此法与曹孟德望梅止渴异曲同功。

激情疗法

有意识地诱发病人某种情绪变化，如激怒病人，或使其羞愧、惊恐等，利用随激情而出现的某些可以预期的强烈机体或行为反应，从而改善躯体功能状态，达到治疗目的的疗法，可以称为激情疗法。

其运用要点：此法难度极大，容易被病人误解。此疗法用之失当，有可能刺激伤害患者，侮辱其人格，带来一系列严重后果，故非万不得已不可行之。

案六：齐闵王疾，使人之宋迎文挚，文挚诊王脉，谓太子曰：非怒则王疾不可治，怒王则文挚死。太子曰：苟已王疾，臣与母以死争之，愿先生勿患也。文挚曰：诺。与太子期而往。不当者三，齐王固已怒矣。文挚至，不解履登床，履王衣问疾。王怒不与言，文挚因出陋辞以重怒王，王吐而起，遂乃疾已。王不悦，果以鼎生烹文挚，太子与母合争之不得。夫忠于平世易，忠于浊世难也。（《吕氏春秋·至忠》）［7］

按：此为激怒疗法。文挚诊齐闵王卧病不起，认为怒可愈。首先与太子商定出诊时间，但三次爽约令王怒；在诊病时又逐渐增大刺激力度，故意“解履登床，履王衣”，加深怒意，最后以陋辞诱使王大怒，怒则气上，郁积之物随之一吐为快，“遂乃疾已”。

案七：邱汝诚治一女子，欠伸臂不下。邱命其母裸女上身，以单裙著之。曰：俟吾揭帘即去下裳。母如命。邱扬声而入，女羞缩臂即复故。（《挥尘新谈》）［8］

按：激起人的羞愧之情，每能诱发其做出超常的反应，特别是强有力的保护行为。合理地进行诱导，正常地利用这种自身强有力的保护性行为反应，常可起到纠正心身病态，尤其是运动系统病态的作用。本案是妇女运动系统的病态，类似于神经性强迫状态。男尊女卑是封建社会的价值取向，男子可淫乐无度，但女子却不能失去贞节，甚至有“饿死事小，失节事大”的说法。在陌生人面前暴露身体意味着失去清白，邱汝诚抓住女性的这种意识，突然上前佯要脱其衣裙，女子因羞愧下意识做出超常的自我保护，心身病态得到纠正。

案八：一人无故舌出于口寸余，他医遵古方熏以巴豆烟，饮以清心脾药，不效。先生（陈梦琴）命取鸡冠血涂之，使人持铜钲立其后，掷于地，声大而腾，病者愕顾，而舌收矣。或问其故，先生曰：舌为心苗，心主血。用从其类，必鸡冠者，清高之分，精华所聚也。掷钲于地者，惊气先入心，治其原也。以按：周真治妇盖从其法化出。（《冷庐医话》）［9］

按：此为惊恐疗法。舌出于口寸余，熏以巴豆烟，饮以清心脾药，不效。陈梦琴用鸡冠血涂舌来转移病人的注意力，“使人持铜钲立其后，掷于地”，巨大的响声令“病者愕顾”，随响声出现了强烈的应激反应，使舌出不能收的躯体功能状态得到改善，舌能收回口腔中。

【参考文献】

1董湘玉.中医心理学基础·编写说明［M］.北京：北京科学技术出版社，2003：2.

2王米渠.中医心理学［M］.武汉：湖北科学出版社，1986：67.

3江光荣.心理咨询与治疗［M］.合肥：安徽人民出版社，1995：379，378.

4李黎，俞锦宾.试论心理咨询的理论和方法的本土化［J］.绍兴师专学报，1994.（1）：55.

5阎勤民.女性潜意识——一个心理医生的导引手记·自序［M］.合肥：花城出版社，1999：5.

6徐斌.心身医学［M］.北京：中国科学技术出版社，2000：3.

7陈梦雷.古今图书集成·医部全录·第十二册·医术名流列传［M］.北京：人民卫生出版社，l983：152，291，129，80.

中医脉诊知识范文篇10

【关键词】金课；混合式教学模式；中医诊断学；诊断综合运用

淘汰“水课”、打造“金课”是高校全面落实全国教育大会和本科教育工作会议精神，深化教育教学改革，提升教学质量的重要抓手，也是新时代中国高等教育走内涵式发展道路的迫切需要[1]。所谓金课，就是将高阶性、创新性、挑战度进行有机融合，为学生和老师提出高要求的新型课堂[2]。为此，我们在已开展的SPOC基础之上以“金课”为导向，进一步开掘知识要点，形成“金点”，由多个“金点”构建中医诊断学“金课”。中医诊断学是中医学的基础课、专业课、桥梁课，主要包含诊法、辨证、诊断综合三部分内容。其中诊断综合运用是将病情资料采集与判断病、证结论两个基本环节有机糅合的关键章节，为此我们应用线上线下混合式教学模式，重新凝练诊断综合运用知识点，并以此为肇端，实现中医诊断学“金点”到“金课”的实现。

1学习前端

1.1教学需求

1.1.1内部需求①课程要求：在病情资料的采集过程中，不仅将望、闻、问、切四诊技法综合运用，还必须将收集资料与分析思考同时进行，分析这些信息可能的表里、寒热、虚实，以及病因、病机、病性、病位，从而进一步指导资料的收集，使学习者熟悉诊断综合运用的根本意义。②章节要求：此篇内容在学习完上篇诊法、下篇辨证之后。1.1.2社会需求中医诊断学是临床与基础之间的桥梁课，临床诊断思维的培养对于其后开设的中医临床各课具有重要的意义。

1.2内容分析

（1）首先讲解中医诊断的基本思维方法以及思维模式，突出问诊与辨证相结合的过程。（2）其次引入案例，阐述中医诊断“诊法、辨证”的思维过程在临床实践中的应用。（3）最后学生应用这种思维方式相互讨论分析实践病案，以了解学习效果。

1.3授课对象

本节课授课对象在年龄层次、专业角度与其他知识点相同外，其独特之处在于学习层次的不同。从全本教材内容而言此处知识点思维性强，虽然概念容易理解，但是诊断思维构建有一定难度。为此授课中诊断思维要讲透、学清且能够熟练运用。

2教学目标

2.1知识目标

掌握并熟悉病情资料的综合处理、临床辨证方法综合运用的操作规范与注意事项。

2.2能力目标

通过学习病情资料的综合处理、临床辨证方法综合运用，能够对常见疾病进行采集临床资料，并且做出诊断结果。

2.3情感态度与价值观目标

情感：学习过程中的成就感，对中医学思维模式的兴趣。态度：学习的主动性以及解决疑难问题的主动性，帮助同学解答问题的主动性。价值观：在病案分析中实事求是不盲从大多数人的结论，以及勇于修正自己的辨证结果的勇气。

2.4思政教育

诊断综合运用的思维过程其实是辨证思维方法之分析综合的具体体现，一个完整疾病过程首先将分析法分解为多个部分（症状或证素），分别进行研究以获取主要矛盾（主证或主要病机），然后将各个症状综合形成病案，对病机综合分析以判断证型。

3教学过程与教学内容

3.1课前学习

学习任务：首先在慕课中自主学习任务，主要包括①四诊资料分析：必要性资料、特征性资料、偶见性资料、一般性资料、否定性资料的概念、特征以及示例。②辨证方法见图1。③诊断注意事项：四诊资料要详细而准确，围绕主要症状进行辨证，注意个别症状、体征，确定主要证素。在线答疑：学生在学习的任务后，如果有疑问在相互讨论仍然不能解答可在慕课讨论区提出，由教师解答。比如特征性资料和必要性资料关系。课前练习：发放20道选择题，例如。①恶寒为诊断表证的（）资料。②能够从总体上反应病位、病性的辨证是（）等等。收集并且分析问题：通常情况下主要问题集中在：四诊资料的收集与之前望、闻、问、切四诊的区别在于哪里？诊断综合训练的辨证方法与下篇辨证部分的区别是什么？分析这些问题后发现学生对“诊断综合运用”这个知识点的目的依然模糊，总是与中篇的辨证知识点混淆。

3.2课中学习

包括集中示教、分组训练、教师点评三部分。3.2.1集中示教采用情景呈现法，是一段医患双方对话的资料，并不是已经整理好的病案。学生需要从医患双方的对话中去收集临床资料。例如，医生：不舒服？发烧了吗？患者：嗯，发烧了。中午量了一下体温，38℃多。医生：发烧的时候身上冷吗？患者：冷，早上起来穿了好几件衣服，还是冷。医生：有没有冷一阵热一阵，还是一直冷？患者：就是冷，中午睡觉还开的空调的。这种资料，体现两个特点：①症状并非以专业术语出现。②症状的次序并不是按照轻重顺序以及现病史的内容而排列，需要同学们先收集资料，形成病案，再来辨证分析。围绕这个病案首先进行示范教学，讲解如何围绕现病史进行四诊资料分析，依据症状、体征进行辨证分析。3.2.1.1案例整理第一步：日常用语转化为医学术语。第二步：梳理案例首先提取主诉，确定是单一主诉还是复合主诉。单一主诉则依据患者最突出的临床表现以及就诊目的来确定。复合主诉在此基础上还需要注意贯穿与疾病全过程的主要症状出现的先后顺序。第三步：确定主诉（主证）后就要获取兼症，兼证需要注意三个方面：A.与主证紧密相关，B.非特异性症状，C.阴性症状。第四步：将收集的症状再从望、闻、问、切四诊角度梳理一次，确定收集资料的完整性。在梳理所有主证与兼证的时候还要审证求因详细询问病史，了解不同阶段，不同的症状体征。通过以上四步就可以确定病案主要内容，然后将内容整理为一份完整的病历。3.2.1.2八纲证候分析当病案确定后，就要以阴阳为纲梳理证候，所有的症状按照表里、寒热、虚实六个方面分类。分类之后要结合八纲证之间的关系，分析证候的相兼、转化、夹杂、真假，梳理表里寒热虚实。3.2.1.3辨证分析采用证素辨证的原理与方法。首先落实病位：通过症状特点确定，如果是空间位置则考虑使用脏腑、经络定位，如果是时间定位则考虑六经、三焦、卫气营血等不同位置。其次分辨六淫、阴阳虚损、气血、津液等多种病性。当确定病位以及病性之后就要将位性结合，一般遵从脏腑与阴阳虚损、气血、津液结合；六经、三焦、卫气营血与六淫结合的思路。当病位和病性组合后就会出现多个位+性的组合。比如我们在教学中采用的病案虽然只是一个风寒犯肺证，但是通过症状分析后发现涉及肺+寒，肝+风，胃+食积，卫+寒热，肺+热，膀胱+寒等多种位性组合。所以要结合病因以及八纲证之间关系的梳理，确定发生发展的变化过程中哪一脏以及哪一种病理变化在其中起着主导作用，从而确定主要病机，获得初步诊断，再进行类同证型鉴别以获取最终证型诊断。3.2.2分组训练学生按10人为1组进行分组，在老师指导下进行以下模拟训练。病例来源：提前制订好模拟病案，在前一次课程结束后，由慕课系统发送给学生预习。资料收集；每组推选资料收集者2名，负责四诊资料的收集。采用问答式，特殊的望诊资料、舌象特征由图片显示，脉象特征由文字表述，如有特殊资料，比如闻诊则播放音频资料。辨证分析：每个学生阐述辨证思维，讲述辨证结论。按照集中讲授时的方法分析主诉、现病史、其他病史、舌脉、病位、病性、病因、病位间关系、病性间关系，形成病案、分析过程、诊断结果的实训报告。3.2.3教师点评同学现场讨论，现场提问和现场答辩。教师逐个点评，肯定正确的、指出错误的问题并提出存在哪些问题。

3.3课后学习

建立项目学习问题驱动教学法，训练案例均来源于“袁肇凯”名师工作室收集的已经验证有效，且符合中医诊断学证型要求的案例，在慕课教学交流平台完成作业。

4教学重点与难点

重点：病情资料的综合处理、临床辨证方法综合运用的操作规范与注意事项。难点：临床常用辨证方法的特点及综合运用的技巧。

5课堂设计

5.1教学策略

为实现病情资料诊—断综合训练这一教学目标，此次课程以教师引导为主，引入案例式教学。要将前期学习的诊法与辨证内容密切相关联。

5.2教学方法

基本内容、基本概念采用讲授法。集中授课的临床案例讲解采用演示法，分组训练临床案例以及课后习题训练采用参与式的练习法。

6教学互动环节设计

①双向型：在课堂教学中，讲授第一个案例时采用。②多向型：在课中教学中学生讨论第二个案例采用。③网状型：在课后BPL时采用，包括组内、组间、师生之间，师、生与课外资源之间。

7课外自主学习设计

（1）建立班级师生共享QQ群，辅导答疑、了解学生课外自主学习中遇到的困难，并及时引导和解难。（2）指导学生登录使用爱课程、中医诊断考试系统等平台，利用人机交互式资源实施自主学习、自我测试，随时掌握自身的学习动态，实时自主评价，以便合理调整自己的学习方法和分配学习时间。

8学习资源

目前的学习资源包含：《中医诊断实验方法学》；课程网络数字资源；国家精品课程；国家精品资源共享课；中医诊断慕课；中医诊断考试系统。

9教学测量与评价

主要有三部分组成：教师评价学生；学生自评与互评；学生评价教师。教师评价学生：发起讨论数、参与讨论数、共享资料数、使用资料数、作业成绩等多项构成。学生自评与互评：学习主动性、帮助他人的主动性、思辨的科学性、参加次数。学生对教师评价：由教学态度、教学方法、教学内容、教学效果几方面组成。

10反思

通过应用，我们发现学生对于这种贴近临床实践重新构建的知识点非常认同。对于以学生为中心的教育理念培养，以及学生技能提升，注重学习过程更加具有重要的意义。但是我们也发现，部分同学课前学习流于形式、课中学习随大流，缺乏学习主动性，容易出现两极分化的问题。同时从教学内容而言，并不是所有的内容都完全适合混合式教学模式，在诊断学思维构建的初期阶段依然是教师讲授为主，而在辨证学习阶段混合式教学模式更加适合。总之，中医诊断学作为专业性较强的一门学科，一切教学方法的探索应以学生实践能力的提高为重点[3]。

参考文献：

[1]薛茜.高校金课建设面临的问题及应对措施[J].中国教育技术装备:2019,33(20):64-66.

[2]汪娜.建设应用型本科思想政治教育“金课”的几点思考[J].合肥学院学报(综合版),2019,36(3):107-112.