腰椎间盘突出症中医药治疗效果分析

摘要:腰椎间盘突出症属中医学“腰痛”“痹证”等范畴。该病以经脉痹阻、腰府失养为病机关键，外因责之于风、寒、湿、热之邪痹阻经脉，气血运行不畅;内因归咎于肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。病理性质有虚实之不同，但以本虚标实为多。腰椎间盘突出症的治疗从中药内服、正骨手法配合中药外敷和针刺治疗进行阐述。内服的中药分别以温阳散寒除湿法、滋肾养肝通络法、补肾温督通脉法、益气活血通经法、清热祛湿利腰法组方。针刺治疗根据所依据的经络腧穴理论分为透达阳气法、调神通督法、刺经筋法、腹背阴阳配穴法等，根据针刺方法的不同分为毫针刺法、电针、头皮针、平衡针等。

关键词:腰椎间盘突出症;中医药治疗;辨证论治;进展;综述

腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，主要是指各种原因导致的腰椎间盘发生劳损退行性病变后，在外力作用下，造成椎间盘纤维环破裂，进而导致髓核随之突出或脱出，压迫局部相邻近的脊神经根，从而产生腰部疼痛、下肢麻木等一系列临床症状［1］。该病虽不能危及生命，但却是导致患者丧失劳动能力的十大危险因素之一［2］，给患者身心带来巨大痛苦。腰椎间盘突出症的保守治疗方法较多，笔者将中医学辨证论治理论下的腰椎间盘突出症的治疗进展进行了综述，以供临床参考。

1中药内服

1．1温阳散寒除湿法。寒湿型腰椎间盘突出症的基本病机属本虚标实、虚实夹杂，在本为脾肾阳气不足，在标为寒湿之邪闭阻络脉。患者常表现腰骶部疼痛、重着、活动功能受限、肢冷畏寒等症状。寒为阴邪，其性收引、凝滞，侵袭人体易使气血津液凝结。然血气者，人身之根本也，气取诸阳，血取诸阴。气为卫，卫行脉外，护卫人体;血为荣，荣行脉中，滋荣脏腑、骨节。阴阳相贯，血荣气卫常相流通，寒邪侵袭，气血窒碍难行，则疾病由此而生;湿邪氤氲黏腻，阻滞筋骨肌肉，易闭阻气血。足太阳为人身之藩篱，其经脉在循行过程中“挟脊抵腰中”“从腰中下挟脊，贯臀，入腘中”，其阳气是在肾阳的温煦作用下，通过膀胱的气化机能产生阳气，然后通过三焦和膀胱向体表输布以温养肌表、防御外邪。另外，太阳阳气在体表的不断消耗需借助中焦脾胃所摄取的水谷精微来不断补充能量。因此，脾肾阳气不足，太阳阳气补充、化生乏源，则寒湿邪气易乘虚侵袭，阻滞经脉，使腰府失养，治疗当以温振脾阳、散寒除湿为主。闵文等［3］以温阳散寒除湿法组方，以加味肾着汤化裁(柴胡9g，干姜15g，炒白术12g，茯苓15g，桂枝12g，白芍12g，夜交藤15g，茯神12g，制地龙6g，川牛膝12g，当归15g，甘草6g)治疗寒湿型腰椎间盘突出症50例，1剂/d，分2次服用，7d为1个疗程，服用2个疗程，总有效率为88%。此治法从阳着手，尤其是脾胃之阳。阳气者，养神则使其慧爽，养筋则使其柔韧;另外，湿为阴邪，易伤阳气，所谓湿盛则阳微也，同时阳微亦有湿盛;因此，治法侧重温阳，兼加祛湿化痰，临床获得满意疗效。1．2滋肾养肝通络法。《素问•阴阳应象大论篇》云“肝生筋”，《素问•痿论篇》云“肾主身之骨髓”。此认为肾藏精，精生髓，骨髓生化有源，则骨强有力;肝在体合筋，司关节运动，筋依赖肝血的濡养。肝血充足，筋脉得以濡养，筋力强健，才能运动灵活，耐受疲劳。由此可以看出，肝肾两脏在筋骨方面有不可或缺的主导作用。《素问•脉要精微论篇》曰:“腰者肾之本，转摇不能，肾将惫以。”《杂病源流犀烛•腰脐病源流卷》云:“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也。”此表明，肾精亏虚，濡养失于骨髓，肝血不足，使筋脉松弛，从而使腰痛经弛，骨废不用，导致腰椎间盘突出症发病。治疗当以补肝肾、强经骨为主。程维等［4］根据此理论采用独活寄生汤加减治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症，取得良好疗效。毛宇芳［5］将124例肝肾亏虚型腰椎间盘突出症患者随机分为治疗组64例和对照组60例。治疗组给予独活寄生汤加减(独活30g，桑寄生12g，秦艽10g，杜仲24g，牛膝15g，茯苓10g，肉桂3g，防风9g，人参15g，当归15g，白芍18g，熟地黄24g，细辛3g，全蝎3g，雷公藤15g，白花蛇舌草3g，威灵仙15g，甘草6g)，3次/d，100mL/次，10d为1个疗程。对照组给予美洛昔康片，7．5mg/次，1次/d，口服，10d为1个疗程。两组均治疗2个疗程。结果:治疗组总有效率为93．75%，对照组为63．33%，差异有统计学意义(P＜0．05)。1．3补肾温督通脉法。中医学认为，腰为肾之府，督脉起于肾区，与命门关系密切，总督一身之阳气。督脉阳气充足，则四肢百骸经络阳气充足，阳气足则筋柔骨健。从经络学角度看，督脉与腰椎间盘有天然的联系。人体阳气根于五脏藏精，由肾统主，肾精收藏则存津为阴，肾精化气则生火为阳。肾精亏虚、督脉阳气不足，则易受风寒湿外邪侵袭，出现经络不通则痛，发生以腰腿疼痛为主要表现的腰椎间盘突出症。基于腰椎间盘突出症以“肾虚督滞、督脉阳虚”为基本病机的认识，治疗腰椎间盘突出症当以“温养督脉”为治疗方法。史鹏亮［6］在脊柱退行性疾病的经络学基础是督脉虚弱的观点下，采用健步强督方(鹿角胶20g，骨碎补15g，熟地黄20g，黄芪20g，白芍20g，当归12g，桂枝15g，杜仲15g，全蝎6g，蜈蚣2条，熟附子9g，甘草片5g)治疗腰椎间盘突出症，温则温养督脉阳气，调整肾虚状态;养则调神强督，祛除外邪，疗效满意。1．4益气活血通经法。《景岳全书•腰痛卷》言:“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞。”腰为肾之府，腰部用力失当、猝然迸闪、久坐姿势不当等均易导致经脉损伤，气血瘀滞，经络阻塞，不通则痛。患者多表现为腰部刺痛，痛有定处，日轻夜重，痛处拒按，腰部板硬，俯仰转侧受限等一系列临床症状。《医学正传•气血卷》云:“血非气不行。”血的运行必须赖于气的推动和温煦作用，气行则血行。若瘀血阻滞经脉，往往影响新血的生成，而新血不生，瘀血亦不能自去。唐宗海的《血证论》言:“不补血而祛瘀，能尽去哉……补泻兼行，瘀既去而正不伤。”故临证治疗时以益气活血化瘀为主，同时辅以养血舒筋活络，以标本同治。汪波［7］将80例腰椎间盘突出症(气滞血瘀型)患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组给予党芪化瘀汤［秦艽10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，炙甘草10g，羌活20g，没药10g，当归20g，党参15g，黄芪20g，炒白术20g，五灵脂10g(炒)，鸡血藤15g，香附10g，牛膝15g，地龙15g］，1剂/d，2次/d，口服;对照组口服腰痹通胶囊(三七、延胡索、白芍、川芎、牛膝、独活狗脊、熟大黄等)，3粒/次，3次/d，口服。两组均治疗28d。结果:治疗组总有效率为89．7%，优于对照组的74．6%(P＜0．05)，疗效显著。杨国栋等［8］在牵引、按摩、理疗等基础治疗上，对照组给予盐酸乙哌立松片(50mg/次，3次/d)、甲钻胺片(0．5mg/次，3次/d)口服;治疗组口服补阳还五汤(生黄芪、川芍、桃仁、红花、赤芍、当归、地龙)并配合七厘散(血竭、麝香、冰片、没药、红花、朱砂、儿茶)外敷进行治疗。治疗6周后，治疗组VAS评分较对照组显著降低，JOA评分及肌电图改善较对照组明显。1．5清热祛湿利腰法。中医学传统观念认为，腰椎间盘突出症急性期以气滞血瘀型为主，但临床研究发现，岭南地区急性期腰椎间盘突出症多辨为湿热型，因岭南地区地卑土薄。土薄则阳气易泄，人久居其地，腠理疏松易汗出，气多上壅;地卑则潮湿忒盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿，湿性润下，同气相求，病则下体易受之，故腰膝痛。然独湿一邪未尝痛，必积久而热，湿热相搏，然后痛。故患者表现为腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天疼痛加剧，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。治疗当以清热祛湿为主，兼以补肾利腰，以此做到标本兼治，在极尽清热祛湿的同时不忘补益正气以达正胜邪退之目的。胡永波［9］在骨盆牵引、中药熏蒸的基础上，治疗组给予利腰颗粒(黄柏、苍术、牛膝、慧仁、泽泻、川萆薢、木通、威灵仙、豨莶草、狗脊、木香等)口服，10g/次，3次/d;对照组口服双氯芬酸钠肠溶片，25mg/次，3次/d，共治疗2个疗程。结果:利腰颗粒对腰椎间盘突出症急性期(湿热型)有较好疗效，能有效缓解下腰痛等症状，明显降低患者血清中肿瘤坏死因子-α和白介素-6的含量。谢小梅等［10］用清热利腰汤(狗脊30g，薏苡仁30g，木香10g，牛膝15g，泽泻15g，木通15g，苍术10g，黄柏10g，威灵仙15g，豨莶草15g)治疗湿热型腰椎间盘突出症也取得了很好的效果。

2正骨手法配合中药外敷

《医宗金鉴•正骨心法要旨》曰:“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使乃复于旧也。”正骨手法通过在腧穴、筋肉及骨骼不同层面上的治疗，以松动病变部位的上下关节，纠正椎间关节的紊乱，使关节间对合关系得到恢复;同时使病变椎间盘及神经根产生移位，减轻神经根机械压迫，降低张力，从而调整椎间盘在空间力学上的平衡状态和脊柱顺应性，恢复脊柱生理功能平衡。正骨手法具有复位筋骨、疏通经络、减轻压迫、松解粘连的作用。湿热敷通过活血化瘀、温经散寒祛湿之中药直接作用于局部，可扩张血管，加快血液循环，使药物有效成分通过皮肤渗入相应关节周围的组织，促进其新陈代谢，使肌肉、肌腱、韧带松弛，起到内病外治、由表透里、疏经通络的作用。刘彦璐等［11］采用正骨手法结合中药外敷治疗腰椎间盘突出症取得了很好的临床疗效。赵道洲等［12］设治疗组采用正脊调曲手法联合熥敷合剂(院内制剂)外敷患处，对照组给予腺苷钴胺肌内注射配合腰部牵引及中低频治疗仪理疗，2周后，治疗组有效率87．5%，优于对照组的73．0%，差异有统计学意义(P＜0．05)。顾罗加等［13］采用中医推拿联合中药外敷治疗腰椎间盘突出症145例，结果治疗组JOA评分及临床症状评分均较对照组显著升高。

3针刺治疗

3．1根据所依据的经络腧穴理论的不同分类。①透达阳气法。张焕军［14］认为“阳气者，精则养神，柔则养筋”。当肝肾亏虚时，腰府失其濡养温煦，出现腰骶部酸困不适等症状，治疗当采用烧山火手法助阳补肾，温化阳气，通络止痛。②调神通督法。张卫东等［15］根据“督脉为病，脊强反折”“诸痛痒疮皆属于心”理论，采用督脉腧穴水沟、百会及八脉交会穴后溪治疗腰椎间盘突出症，取得显著疗效。③刺经筋法。蔡宗翰［16］在经筋理论的指导下治疗腰椎间盘突出症，在足太阳经筋、足少阳经筋等循行部位，根据“以痛为腧”的原则选取针刺点，采用分刺、关刺或排刺法进行治疗，并指导患者活动相关部位，以达到松筋活血行气之效。④腹背阴阳配穴法。卢群文等［17］认为“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”。阴平阳秘，精神乃至;阴阳偏衰，疾病乃生;经络阴阳失衡是导致腰椎间盘突出症的重要原因之一;故在治疗时阴阳同调，达到“从阳引阴、从阴引阳”的目的。⑤针刺特定穴。冯立来等［18］采用“冯氏一针”经络辨证，找出不同时期、不同部位的腰椎间盘突出症的最主要的矛盾，选取最为恰当的1个穴位进行针刺，达到四两拨千斤的效果。⑥泻阳补阴法。郑兆俭等［19］根据中医学阴阳平衡原理及西医学主动肌与拮抗肌的关系认为:腰椎间盘突出症腰臀部等后外侧因疼痛而肌肉痉挛，肌张力增高，而腹部肌肉、大腿前内侧等部位则相对弛缓，属于阳急阴缓，痉挛属实，弛缓属虚，针刺治疗当阴阳经兼顾，即泻阴补阳。⑦原络配穴法。赵莉等［20］认为:中老年性腰椎骨关节病内因责之于肝肾不足、脾肾阳虚，外因归咎于感受风寒湿邪。在治疗时应从调理脏腑功能入手，根据“经络滞，而求原、别、交、会之道”理论，采用原络配穴法治疗该病，疗效显著。3．2根据针刺方法的不同分类。①毫针刺法。郑灿磊等［21］对治疗组30例患者选取腰夹脊穴采用徐疾补泻手法，环跳、委中等穴采用常规针刺，平补平泻;对照组30例选穴同治疗组，均施以常规针刺，平补平泻。结果治疗组总有效率96．67%，优于对照组的83．33%。②电针。邓启龙等［22］观察了在选穴相同的情况下，不同体位电针改善腰椎间盘突出症患者疼痛等症状效应的不同，发现改良侧卧体位电针疗法较俯卧位电针疗法临床疗效更优。罗钰莹等［23］对腰椎间盘突出症急性期患者选取气海俞、大肠俞、委中等穴位行电针断续波治疗，与口服塞来昔布胶囊、甲钴胺片的对照组进行对比，结果电针组总有效率为93．3%，优于口服药物组的86．7%。③头皮针。温伯平等［24］给对照组予推拿治疗，治疗组在推拿治疗基础上选取顶中线、顶颞后斜线上1/5、顶旁1线行头皮针治疗，取得了较显著的疗效。④平衡针。平衡针以中医学心神调控学说和西医学的神经调控学说为理论基础，以人体内固有的自我平衡系统———大脑高级指挥系统为其核心思想，通过针刺来激发人体自身能量体系，促进机体状态的良性转归。韩笑等［25］对治疗组的143例患者取腰痛穴行平衡针治疗，对照组144例取肾俞、委中、阿是穴等行常规针刺，治疗20次。结果表明，平衡针治疗能很好地缓解腰椎间盘突出症的疼痛，临床疗效显著。⑤梅花针扣刺。梅花针疗法是古代“毛刺”“扬刺”“半刺”等传统刺法的发展，是根据经络学说的皮部理论，叩刺内脏疾病反映于体表的阳性部位、相关经络循行部位等，使针感随着刺激部位的不同而驱动，促使相应区域的经脉之气循行，从而调节经络气血。冯骅等［26］采用梅花针循经叩刺治疗腰椎间盘突出症术后下肢感觉障碍，并与口服甲钴胺进行对比，结果梅花针组总有效率为90．0%，优于口服甲钻胺的60．0%(P＜0．05)。⑥耳穴透刺法。耳穴是耳郭表面与人体脏腑经络、组织器官、四肢躯干相互沟通的部位。耳朵形似倒置在子宫内的胎儿，与全身存在着投影式的联系。刘二军等［27］采用耳穴不同刺法治疗腰椎间盘突出症所致疼痛，发现耳穴沿皮透刺时对耳软骨骨膜的刺激量较直刺时更大，且刺激的范围更广，在减轻患者疼痛方面疗效更显著。⑦腹针疗法。腹针疗法以神阙调控系统理论为核心，以脏腑、经络学说和中医学基础理论为基础，通过刺激腹部穴位来调节脏腑失衡，从而治疗全身疾病。何建新等［28］对治疗组的33例患者行腹针治疗，对照组33例患者给予常规针刺，均每周治疗6次，连续治疗3周，结果腹针治疗较常规针刺能更显著地改善患者生存。⑧浮针。代春桂［29］以常规针刺法为对照组，选取36例患者腰部MTrP点P1、臀部MTrP点P2等筋结点行浮针治疗，得出结论:浮针治疗能在短时间内有效缓解腰腿痛症状，起到活血行气、疏通经络、消炎止痛的作用。⑨针刀治疗。针刀“非针非刀，亦针亦刀”，具有鲜明的独特性。黄承军等［30］利用针刀的刺、剥、割等作用，采用“压敏点定位法”治疗不同证型的腰椎间盘突出症，结果:针刀疗法对寒湿瘀热病邪所致的实证性腰椎间盘突出症即时镇痛效果较肝肾亏虚型腰椎间盘突出症疗效更显著。⑩穴位埋线。穴位埋线源于针刺疗法，是将羊肠线埋植于体内，对穴位进行持久而柔和的刺激以起到疏通经络、调节阴阳、扶正祛邪的作用。杨仲立［31］将60例寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组选取腰夹脊、肾俞、阿是穴等行穴位埋线(1次/周)，对照组选取肾俞、大肠俞、腰夹脊等行电针治疗(1次/d，5次/周)，治疗4个疗程，结果:治疗组各评分改善均优于对照组。瑏瑡内热针。张丽霞等［32］根据“去痛致松、以松治痛”理念，采用内热针针刺腰夹脊治疗腰椎间盘突出症，疗效优于电针治疗。瑏瑢火针。胡洁等［33］根据“燔针劫刺，以知为数，以痛为输”“诸阳经气皆浊，诸阴经气皆清……刺阳者，深而留之;刺阴者，浅而疾之”理论，采用火针齐刺留针治疗腰椎间盘突出症，发现火针齐刺留针治疗腰椎间盘突出症，能明显提高患者JOA评分，降低VAS评分，临床疗效显著。瑏瑣腕踝针。左帮平［34］将腕踝针组与常规针刺组进行疗效对比时发现，腕踝针疗法治疗腰椎间盘突出症能达到即时止痛效应，且其刺激小，易被患者接受。瑏瑤水针。王秀华［35］给对照组以神灯照射和中药外敷治疗，治疗组在对照组基础上给予水针治疗(取腰阳关、委中、大肠俞等穴，注射丹参注射液，隔日1次，共计10次)，结果:治疗组JOA评分较对照组改善明显。

4小结

由上可知，腰椎间盘突出症的治疗应区分病因病机、发病经络而施以不同药物，在脏腑方面则从肝、脾、肾论治，临床依据伴随症状进行不同加减。但无论是针灸治疗、中药治疗还是其他治疗方法，均要坚持辨证论治、分型分期治疗的原则，以益气温阳、散寒除湿、活血化瘀通络为宗，通过整体调整来纠正正虚邪侵的病理状态，使机体的阴阳恢复平衡，气血得以濡养脏腑、经脉、骨节，最终达到缓解腰腿部疼痛、麻木的目的。

作者:赵成珍 赵耀东 张国晓 马雪娇 单位:甘肃中医药大学