提升医疗制度绩效的建议

新型农村合作医疗制度在很大程度上缓解了农民看病贵、看病难的问题。新医改方案明确提出2010年各级财政对新农合的补助标准提高到每人每年120元，为新农合的发展提供了强有力的资金保障。在参合农民覆盖率已经近90%的情况下，各地均把重点集中在提高人均筹资水平上，但筹资水平的高低是否是影响新农合绩效的最关键因素，仍没有明确的证据。在绩效评价的工具上，已不少学者也进行了指标体系的研究［1－3］，但大多存在可操作性较差的问题。本文将从新农合的运行过程和实施效果这两个角度出发，构建快速指标体系，以评价浙江省不同筹资水平下新农合实施绩效的差异。

1指标构建与筛选

在构建指标原则上，操作性好是主要原则。查阅了大量相关文献基础上，笔者深度访谈了五位我省多年来一直从事新农合管理工作的相关专家，形成的指标构建与筛选的思路大致如下:新型农村合作医疗的评价主要在于运行过程和实施效果，在运行过程中，将纳入资金筹集、基金运行和管理能力三个方面的指标。在实施效果上，引入“利益相关者理论”［4～5］。新型农村合作医疗制度的利益相关者包括农民、医务人员、卫生行政部门、医疗机构、以及各级政府部门等，不同的利益相关者有着不同的利益诉求，而广大农民是核心利益相关者，只有从根本上解决农民的基本医疗问题，消除因病返贫和因病致贫，才能真正实现新农合的目标。因此，对运行效果我们纳入受益面、补偿程度、缓解因病致贫、满意度等主要指标。最终确定的指标如表1。

2标准值、评分方法和权重系数的确定

标准值是度量各单项指标实现程度的一把尺子，对于标准值和评分方法确定基于下面几种方面:一是根据最近一年度全省各县市该指标的平均值;二是根据《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》、《浙江省新型农村合作医疗基金财务制度》等制度的规定;三是结合新农合管理者和相关专家的意见。对所拟订的评价指标体系，采用德尔菲法进行专家咨询。课题组把设计好的指标以及准确的解释请我省长期从事农村卫生特别是新型农村合作医疗研究与实践工作的25名专家进行咨询调查，然后把每个专家的权重进行算术平均得出各指标的权重。

3浙江省新型农村合作医疗绩效评价应用

按照分层随机抽样的方法，第一步按照2008年筹资水平进行分层，分高(人均筹资水平在200元以上)、中(人均筹资水平在100－200元)、低(人均筹资水平在100元以下)三个等级。每个等级约包含30个县市，第二步按照单纯随机抽样的方法在每个等级中抽取3个县市作为本次调查的样本县。通过各样本县新型农村合作医疗2008年度报表获取评价所需要的大部分数据，并调查了30名当地参合农民，获取其满意度和继续参合意愿。表3显示了被抽中的9个样本县评价指标的具体信息，通过以下这些信息，课题组结合各指标的标准值和积分方法，对每个指标的得分进行计算，再乘以相应的指标权重，最终获得每个样本县的最后总得分并进行排序。结果可见，B县筹资水平要远少于A县，绩效得分排在第一，明显高于A县。可见，筹资水平的高低对新农合的绩效有一定的影响，但并不是最根本的，实施绩效好坏还取决于补偿率、受益率和基金结余率等关键指标。

4小结

本文构建的评价指标体系中，有13个指标来自常规报表，只有2项指标需要进行现场调查，可操作性较好。由各指标的权重系数可以看出，住院补偿率、门诊补偿率、年度资金结余率、平均实付住院费用占人均纯收入的比例是最关键的几个指标，可见，在目前参合率平均已经达到90%以上，并且大多数地区已经开展了门诊统筹的情况下，新农合实施的绩效很大程度上取决于补偿率的高低和资金的结余情况。从评价指标体系评价结果的排名来看，部分县市筹资水平高但绩效却偏低，其主要原因是住院费用上涨较快或者是年度资金结余率过高，导致住院补偿率水平较低。但筹资水平最低的几个县，其绩效排名情况也相对较低。筹资水平的高低并不直接决定了某地区新农合实施绩效的水平，但筹资过低也会在一定程度上影响了新农合的实施绩效。因此，各县市在尽可能提高当地的筹资水平的同时，要重视基金的测算、加强对医疗费用的监管和控制等。

本评价结果与实际情况也基本吻合。B县是我省第一批新型农村合作医疗的试点县，具有了非常丰富的管理经验。F县由于实施效果明显，曾在全国新型农村合作医疗部际联席会议上，作过专题汇报和典型发言，得到了上级领导的充分肯定，被评为合作医疗试点先进县。其经验已经成了各地学习的榜样，这些都间接验证了本评价结果的可靠性和科学性。

本指标体系在构建过程中，也存在不少局限，一是在评价指标的筛选是建立在理论文献研究和专家访谈的基础上，缺乏定量依据。二是在确定指标权重时，只进行了一轮专家咨询，并计算其平均值，更严谨的应该要采用多轮专家咨询，结果将更为精确。三是本评价数据都来自各地报表的分析，报表上如果有错误将直接影响到评价结果。因此，课题组在今后将进一步深入研究，完善本指标体系，争取该指标体系能成为政府对新型农村合作医疗快速常规评价的依据。