新农合医疗制度均等化财政投入

从2003年开始，济南市选取章丘市作为济南市新农合的试点地区，并逐步推广，至2011年，在全市构建起了政府财政补助加农民个人缴费，以县（区）为统筹单位，主要解决农民大病就医为主的新型农村合作医疗制度。与新农合制度全面推开之前相比，财政对于新农合的投入力度有了极大的提高，这也从济南市城镇居民医疗保险和新型农村医疗和保险实行政府相同财政补助的政策中体现出来。2011年，城镇居民医疗保险的政府财政补助标准提高到每人每年200元，与新型农合作医疗保险制度的政府补助标准相同，体现制度设计者一开始就意识到医疗保险城乡财政补助均等化的重要性。与之前老农保片面强调农民个人缴费，忽视政府责任的做法相比，无疑体现了政府财政体制加大向乡村倾斜的趋势。

但是，探究新农合的财政投入的公平性，我们不能仅从投入财力的单纯数字增长以及城乡财政补助标准均等化的角度，而应该从建国以来长期实行城乡二元体制，长期强调以牺牲农村为代价发展城市而造成的对农村医疗卫生体系和农民医疗保障的历史欠账的角度深入分析新型农村合作医疗的政府财政投入的实质公平性。

建国以来，特殊的国情，导致我国无法像西方国家那样通过海外殖民实现资本原始积累，而不得不通过城乡剪刀差的方式，通过统购统销低价购买农民粮食，然后在向农民高价销售工业品的方式，为我国工业发展积累资金。与此相对应，在政府的财政医疗投入上，也实行重城市轻乡村的政策取向。城市医疗机构的建设和城市居民的医疗保障有国家承担，而在农村地区，则主要由农民自己出资。显然，这种长期重城市轻农村的做法是不符合公平理念的。

为了更直观的分析，我们参考了济南市2010年统计年鉴，并将济南市及分区县的卫生机构数，床位数，人均床位数等作为考量指标。根据年鉴，市区拥有各类卫生机构3088家，占全市的60.7,%，为平阴县的12.7倍，济阳县的4.4倍，商河县的11.3倍。而且在这些卫生机构中，济南市区医院数量占市区卫生机构的比例为5.7%，而平阴县的这个数字为1.7%，济阳县为0.2%，商河县为1.1%。市区拥有医院178家，占全市医院数量的90.8%，为平阴县的44倍，济阳县的89倍，商河县的59倍。市区拥有社区卫生服务中心数量224家，占全市（252家）的89%，是平阴县的37.3倍，济阳县的112倍，商河县的56倍。市区拥有床位数（包括各类卫生机构）24098张，占全市的75.4%，为平阴县的21.5倍，济阳县的21.7倍，商河县的23.1倍。市区千人拥有床位数为6.92张，为平阴县的2.3倍，济阳县的3.4倍，商河县的4.1倍。市区每千人拥有医生数为3.91人，为平阴县的2.5倍。济阳县的2.9倍，商河县的3.9倍。以上这些还只是从数量进行比较，而实际中，由于医疗设施的差距卫生人员的学历水平和医疗水平而产生的居民享受的医疗服务质量的差异上没有计算在内，如果把这些质的因素也换算成数字进行考量的话，实际差距将远远大于以上我们做得比较。

概括起来，济南市区同下属县在医疗资源投入和分布的不公平行主要反映在以下几个方面：

一是医疗机构数量城乡间严重不均衡，过多的医疗机构分布在了济南市区，导致基层各县的医疗机构数量不足，城乡分配失衡。这直接导致了在新型农村合作医疗的实施过程中缺乏强有力的医疗支撑。这体现济南市城乡医疗设施在量上的不均衡.

二是优质医疗资源过度向市区倾斜，导致基层医疗机构的力量不足，医疗质量低下。市区不仅医疗机构总体数量远超各县，而且集诸如三甲医院在内的优质医疗资源于一身，而各县则主要为普通医疗机构。优质医疗资源的过度集中于济南市区，使得济南各县（市）的医疗资源在质的方面存在严重差距，从而难以在实质上保证新型农村合作医疗保障其对农村居民的医疗保障.

三是在医疗机构千人床位数、千人拥有医生和护士数方面，市区占用了过多资源。这直接导致参加新农合的农村居民，更多的只能得到初级的医疗报销补偿，一旦出现大病，需要住院时，往往难以得到即使充足的住院保障。这也体现了新农合在实施中仍然强调保基础，难以保证城乡医疗保障差距的缩小。

新型农村合作医疗制度出台的一个重要背景就是随着我国工业化水平的提高，综合国力的提高，在国家整体实力有了质的飞跃的前提下，工业反哺农业，城市反哺农村。构建新型农合作医疗制度的根本目的就在于通过国家财政的加大投入，逐步扭转这种差异性，从而最终实现城乡居民享受同等水平的医疗保障待遇，构建城乡一体化的医疗保障体制。因此，为了实现新型农村合作医疗制度的实质公平性，我们不能满足于仅仅实现城乡间医疗财政投入的均等化，因为这种均等化虽然表面上看似实现了城乡间的一种公平，但实质上是一种可以回避历史欠账的态度。由于这种巨大差异性的存在，仅仅平均用力，城乡间的医疗卫生水平差距不仅不会缩小，反而会继续扩大。显然这是不符合新型农村合作医疗制度构建的初衷的。因此要想实现新型农村合作医疗制度的真正公平性，在享受相同待遇水平的前提下，让农民相较于市民交更少的费用，相较于对城市的财政投入，政府财政应更多的投向乡村和基层。具体而言，应当从以下几个方面着手：

第一，在新建医疗卫生机构时，改变过去那种重点医疗机构过度集中的建在市区的方式，更多的考虑城乡地理位置，尽可能的将其建在基层或者基层附近的区域，并以此为基础，将周边乡镇纳入其保障范围。这是从基础上改变城乡间医疗资源分配的严重不公，实现医疗资源城乡分配一体化的重要一步。

第二，调整城乡医疗财政投入比例，本着偿还历史欠账的态度，在一定时期内，显著性的调高乡村基层医疗财政投入的比例，当然这不可避免的会影响到城市医疗资源投入所占的比例。但是只有这样，才能尽快缩短城乡间医疗的鸿沟，这种牺牲也是应该的。

第三，在实现总体报销水平城乡一致的前提下，政府给予参加新农合的农民的财政补助，应当高于给予参加城镇居民医疗保险的市民的水平，也就是说，在享受同等报销水平的前提下，农民自我缴费水平应当低于参保市民。通过这种财政医疗补助的倾斜性政策，尽快实现城乡间医疗保障的公平。