医疗机构软式内镜用水现状调查分析

摘要：目的了解国内不同等级医疗机构软式内镜用水的使用现状，为软式内镜用水的规范管理提供科学依据。方法选取不同省市二、三级医院作为调查对象，以问卷形式调查软式内镜终末漂洗和洗消机进水口用水方面的差异。结果调查16个省市共313家医院，在终末漂洗用水方面，无菌水67家(21．41%)，纯化水144家(46．01%)，过滤水77家(24．60%)，自来水25家(7．98%)，不同等级医院比较差异有统计学意义(P＜0．001);在洗消机进水口用水方面，无菌水50家(16．61%)，过滤水58家(19．27%)，纯化水116家(38．54%)，自来水77家(25．58%)，不同等级医院比较差异有统计学意义(P＜0．001)。结论国内各医院软式内镜终末漂洗及洗消机进水口用水不统一，部分医院不符合WS507—2016《软式内镜清洗消毒技术规范》要求，影响内镜消毒灭菌水平，需加强规范使用与管理。

关键词：软式内镜;终末漂洗;洗消机;水质

近年来，随着内镜技术的不断进步，内镜微创手术得到快速的发展，内镜诊疗患者日益增多，2017年美国十大患者安全问题中，与消化内镜相关的是消毒再处理和水质污染问题〔1〕。内镜的消毒灭菌过程中，水质直接影响消毒效果，不合格的终末漂洗用水及洗消机进水口用水可能会造成内镜二次污染，导致内镜消毒灭菌失败。WS507—2016《软式内镜清洗消毒技术规范》〔2〕要求进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附件应进行灭菌;与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附属物品、器具，应进行高水平消毒。消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，采用浸泡灭菌的内镜应采用无菌水进行终末漂洗。目前国内部分医院的内镜用水管理待规范，存在安全隐患〔3－7〕。本研究选取全国313家医院消化内镜中心的终末漂洗用水及洗消机进水口用水进行调研，为医院软式内镜用水规范管理提供科学依据，现将调查结果报告如下:

1对象与方法

1．1调查对象

在山东省等16个省市选取318家二级、三级医院的内镜室进行调查，所有内镜室均可完成内镜下微创手术操作，其中山东省58家，浙江省58家，广东省13家，福建省17家，四川省28家，吉林省15家，江苏省16家，安徽省11家，河北省28家，黑龙江省10家，天津市13家，上海市24家，北京市7家，辽宁省10家，山西省9家，内蒙古自治区1家，最终纳入研究的二级、三级医院数量分别为107家和206家，共计313家。

1．2调查方法

2020年2月—2020年4月，对318家医院的消化内镜中心采用问卷调查法，通过电话联系取得各医院消化内镜中心管理人员同意后，以电子版问卷的形式调查软式内镜洗消机进水口用水、终末漂洗用水情况。调查问卷共14个部分，内容涉及医院名称、内镜室基本情况、内镜种类(治疗内镜与检查内镜)、内镜室水处理相关设施、水源类型(无菌水、纯化水、过滤水、自来水)、发现病变是否取病理、发现息肉是否立即切除等。问卷由被调查医院的内镜室感染管理专职人员负责填写，内镜室负责人进行复核，保障回复内容真实有效。本次调查共发放问卷318份，回收有效问卷313份，有效回收率98．43%。

1．3统计学分析

采用SPSS22．0统计软件进行数据统计分析，计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1一般资料

本研究共纳入313家综合医院，其中二级医院107家(34．19%)，三级医院206家(65．81%)。313家医院均设有消化内镜室，其中采用全院集中供水的5家(1．60%)，采用单独供水的308家(98．40%);采用纯手工清洗的12家(3．83%)，采用手工清洗联合内镜洗消机清洗的301家(96．17%)。313家(100%)医院在内镜检查中发现病变直接活检，内镜应进行灭菌;258家(82．43%)医院发现息肉直接切除，内镜应进行灭菌;55家(17．57%)医院发现息肉择期手术，若无活检内镜应进行高水平消毒。

2．2终末漂洗用水的使用情况

313家医院消化内镜室终末漂洗用水主要为无菌水、过滤水、纯化水、自来水。其中67家医院采用无菌水占比(21．41%)，144家医院采用纯化水占比(46．01%)，77家医院采用过滤水占比(24．60%)，25家医院采用自来水占比(7．98%)。内镜终末漂洗用水中采用无菌水的二、三级医院比例分别为20．56%和21．85%，采用无菌水和纯化水的二级、三级医院比例分别为51．40%和75．73%，而采用过滤水及自来水的二、三级医院比例分别为48．60%和24．27%，不同级别医院比较，差异具有统计学意义(χ2=22．744，P＜0．001)，见表1.

2．3洗消机进水口用水现状

313家医院中，12家医院无洗消机(不纳入数据分析)，剩余301家医院中洗消机进水口用水主要为无菌水、过滤水、纯化水和自来水，其中50家(16．61%)医院采用无菌水;116家(38．54%)医院采用纯化水;58家(19．27%)医院采用过滤水;77家(25．58%)医院采用自来水。洗消机进水口用水中采用无菌水的二、三级医院比例分别为14．56%和17．68%，采用无菌水和纯化水的二级、三级医院比例分别为36．89%和64．65%，而采用过滤水及自来水的二、三级医院比例分别为63．11%和35．35%，不同级别医院比较，差异具有统计学意义(χ2=23．283，P＜0．001)，见表2。

3讨论

根据WS507—2016《软式内镜清洗消毒技术规范》〔2〕要求:清洗消毒室应有自来水、纯化水、无菌水。纯化水应符合GB5749的规定，并应保证细菌总数≤10cfu/100mL;无菌水为经过灭菌工艺处理的水。本研究中，部分医院采用自来水或过滤水作为终末漂洗用水及洗消机进水口用水，GB5749规定生活饮用水的微生物标准限值为100cfu/mL〔8〕，其水质达不到内镜终末漂洗用纯化水或无菌水的要求;过滤水常采用一级或三级滤芯式过滤器，为截留式过滤，间断的用水模式导致流速停滞，胶体和有机物的富集，过滤器成为细菌滋生的温床，很容易形成生物膜，受温度、用水量、自来水水质等多种因素影响，滤芯的更换周期不确定，存在微生物超标风险。国内外学者对不同医疗机构的内镜终末漂洗用水进行了调查和检测，英国Marek等学者从内镜终末漂洗水中分离出铜绿假单胞菌、环境分枝杆菌及军团杆菌〔9〕。王伟民、马久红从不合格终末漂洗水中检测出少动鞘氨醇单胞菌、缺陷短波单胞菌及铜绿假单胞菌等条件致病菌〔10〕。由于水质和内镜微生物监控是定期监测，监测结果需要48h以上出具，因此当水质和内镜微生物监测发现不合格时，需要进行追溯，内镜相关的感控风险增高。内镜终末漂洗用水的水质很大程度上取决于供水系统，水处理系统因材质、设计、盲端等因素的影响，随使用时间的增长，管路中的微生物会不断滋生〔11，12〕。终末漂洗用水不合格将导致消毒灭菌后的内镜二次污染，软式内镜用水的特殊性应得到医疗机构领导的重视，建议科学选择理想的水处理设备，国内周慧芬等〔13〕也建议各级别医疗机构应按照规范安装生产无菌水或纯化水的装置。王晓蕾、范晶晶等对江苏省某医疗机构纯水系统进行调查，发现该医疗机构纯水系统采集的水中存在细菌总数超标的情况，原因是水系统没有进行定期的消毒及维护，因此需要对纯水系统及管路定期监测和消毒维护〔14，15〕。消化内镜中心应成立专业感控小组，加强内镜用水的监测，质控中心严格把关。将内镜用水及影响水质的各种外在因素如管路、终末漂洗槽、储水设备等加入定期监测之列。发现细菌超标，立即对水处理系统进行消毒、再监测，合格后方可使用。本研究通过对各地区医院内镜室终末漂洗用水及洗消机进水口用水的调查，发现部分医疗机构内镜用水存在感控风险隐患，二级医院与三级医院之间存在差异性。尽管我国出台了WS507—2016《软式内镜清洗消毒技术规范》，对内镜的终末漂洗用水进行了规定，但由于各医院相关部门重视程度、水处理投入成本等原因，内镜终末漂洗用水情况各不相同，部分医院并未落实到位。为了确保内镜消毒灭菌质量，现阶段应重视内镜相关的微生物学监测问题，并加快内镜专用水处理设备的配置应用，改善供水系统，定期监测、消毒和维护，为内镜的诊疗提供安全保障。

作者：刘奉 李鸣 袁一超 连驾玉 殷积芳 单位：威海市立医院