思考未来乡村医疗卫生机制建设

医疗卫生事业的发展对于促进经济和社会发展的持续、稳定与和谐,都具有重要的现实意义。农村医疗卫生体系的建设,是我国全民医疗卫生体系建设的重要组成部分,也是建设社会主义新农村不可或缺的内容。所以,分析农村医疗卫生体制的优势(S)、劣势(W),以及外部环境的机会(O)和威胁(T),对于发挥其功能具有重要的意义。本文以十堰市为例开展分析,为同类其他地区提供借鉴。

1SWOT分析结果

1.1优势(S)

1.1.1制定相关规划和制度,思路较清晰制订了《十堰市2001—2010年农村初级卫生保健发展规划》及一些相关制度。重视预防和健康教育工作,提出发展中医药工作、开展农村孕产妇住院接分娩、改水改厕工作等,实现农村初级卫生保健需要农业、民政、财政、爱卫、能源等多部门的协调合作。

1.1.2开展对口支援等培训工作,充实和稳定村医队伍采取市级医疗机构对口支援帮扶县级医疗机构和乡镇卫生院,每年统一组织安排了1~2次集中下乡活动。市城区晋升副高职称的医生需要下派到农村基层服务半年到一年时间。并根据注重基层实际需要,以医、药、护、技5人为一小组的模式,整体进驻卫生院开展医疗服务,在一定程度上帮助乡镇卫生院完善了相关制度,提高了卫生技术人员的技术水平,工作取得了实效。自2006年以来,全市1840个行政村村医处,通过国家农村卫生技术人员培训项目的实施和乡村医生中专学历教育,有646名乡村医生取得国家普通中等学校卫生保健专业《中专毕业证书》;有4787人次村卫生室人员参加了短期培训,全市农村卫生技术人员的理论水平、专业技能明显提高。乡镇卫生院管理人员360人次、乡镇卫生院技术人员1317人次分别参加了呼吸内科、急诊急救、临床检验、放射诊断及产科专业培训。农村初保工作扎实推进,落实到位村医,并给予村医一定的报酬。2009年给予1840个行政村村医每人每年1000元的公共卫生报酬,其中市财政已补助92万元,占50%,其余由县乡财政补助。

1.1.3中医药事业发展势头较好,中医药基地建设初具规模十堰,特别是当地的武当山有着丰富的中草药资源,在《本草纲目》中记载的中草药种类中占了绝大部分;另外,乡村中医药技术人员有自种、自采、自用中草药的基础和中草药“价廉、有效、副作用小”等特点,受到本地农村居民的欢迎和广泛使用。在市财政的支持下,在县市建立药厂,成立了中成药生产基地。

1.1.4新型农村合作医疗筹资来源稳定,农民参合覆盖面增加自2003年以来,新型农村合作医疗覆盖面不断巩固和逐步扩大,实际住院补偿率不断提高,参合农民受益水平也逐年提高,逐步提高了农村医疗卫生服务的可及性,对于缓解农村群众因病致贫、因病返贫和“看病难、看病贵”问题,发挥了重要作用。

1.1.5农村妇幼保健工作也取得明显成效2009年始对已婚妇女进行免费宫颈癌和乳腺癌防癌的早期检查,每年为2万名农村妇女孕早期免费补服叶酸,对幼儿进行免费麻疹疫苗接种。

1.2劣势(W)

1.2.1地理位置限制农村卫生服务的利用十堰市,所辖区域有5个部级贫困县,是国家老少边穷区域,由于山大人稀,农民居住较为分散,农民卫生服务可及性和农村医疗队伍的稳定性均较差。

1.2.2人才的培养渠道单一、覆盖率低,人员整体素质较低,技术水平有限1983年卫生部了《关于组织城市医疗卫生机构支援农村卫生事业建设若干问题的意见》,对指导和推动城市卫生支农工作起了很大的作用。目前十堰市仍有超过300名乡村医生未取得报考执业助理医师学历资格,获得中专学历的乡村医生仅占全部行政村的1/3。乡村卫生人才基础比较薄弱,公共卫生人员中中专以上学历水平的比例较低,公共卫生人才匮乏依然是制约乡村卫生服务发展的关键环节。原因在于:缺乏有效激励机制吸引卫生人才扎根乡村,相对于公共服务繁重的工作量,乡村医生配备较少;乡村医生培训体系尚不完善,培训的途径单一,覆盖率低、持续性差。以上导致乡村卫生服务的效率和质量难以保证。

1.2.3农村卫生体制改革的持续性问题工作重点内容每年有变化,工作的连续性和绩效评价没有建立起来,每年工作的大部分内容是落实上级安排。

1.3机遇(O)

1.3.1有利的政策环境中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、卫生部办公厅印发的《2009年农村卫生工作要点》和2009年中央1号文件的相继出台,农村医疗卫生体制改革是重点环节之一。

1.3.2医学模式转变,疾病谱改变给农村医疗卫生体制带来的机遇随着现代医学模式的转变,人们对疾病的发病因素的认识实现了由生物因素向生物、心理和社会因素的综合转变,同时疾病谱发生变化,社会病、老年病,慢性病等患者日益增多,使常见病、多发病迫切需要在家门口就医,为农村卫生体制带来发展机遇。

1.3.3新型农村合作医疗带来了农村卫生体制改革的新变化新型农村合作医疗覆盖面的逐步扩大,补偿比例的逐步提高,为农民的疾病风险提供了保障。随着农村经济水平的逐步提高,农村居民对自身健康越来越重视,对卫生服务的需求增大。1.4威胁(T)农村公共卫生服务提供方面有进步,但是政策不稳固。人员培训还是停留在国家1983年的对口支援政策之上,且落实不够深入。村医这个层次的设备和条件落后。农村居民对公共卫生的认识不足使社区公共卫生服务难以落到实处,反过来也会制约居民防病意识的提高,因此研究两者如何良性互动十分有必要。

2解决对策和政策建议十堰市农村医疗体制建设需要定位重点。政府需要定位在公共卫生服务体系中的作用、在新型合作医疗中的作用、解决农村贫困人口的医疗覆盖问题[1]。

2.1深化对新时期农村卫生工作的认识,强调预防为主的理念农业人口占总人口70%左右的中国,需要花较少的钱来获得农民初级卫生保健的实现,这是符合长期利益需要的。预防为主是最经济的手段。至于分税制,导致地方政府承担的事权远远超过财权的事实[2],国家正在加大资金投入力度,例如:各级财政对新农合资金的补助提高到120元/人/年。

2.2确保公共卫生投入和重点人群监测公共卫生的投入不是一种消费,而是一种长期投资。投资卫生领域会促进经济增长,经济的增长反过来又会促进卫生事业发展[3]。尤其是对农村公共卫生领域的投资可以获得巨大的效益回报,增长的幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度[4]。所以,加强农村疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健等公共卫生工作,才能实现均等化目标。完善乡村两级公共卫生机构,重点在乡村防保机构的建设和管理方面,解决其人员不足和装备落后的问题,努力改善条件。③在村医和乡镇卫生院开展以慢性病人为重点人群的医疗体系建设。1997年以来,广东省中山市古镇以全国慢性非传染性疾病社区综合防治示范点为契机,实践了可行的、适合农村的社区卫生服务工作模式[5]。国家正在开展建立社区居民的健康档案的试点,贫困地区为了节约医疗资源,关注建立慢性病人的健康档案,注重追踪观察和随访。

2.3强调规划管理①强调区域卫生资源规划。资源需要共享和调配,科学配置医疗设备、人员等。根据农村居民就医需求的结构特点,地方卫生局需要对村卫生室、乡镇卫生院和县级别医院进行准确定位;协调医疗保险局采取相应措施引导居民分级就诊;规范乡、村两级卫生机构管理和服务,促进乡镇卫生院采取多种形式支持村卫生室建设,促进乡村卫生服务管理一体化深入开展。将县、乡卫生机构承担的社会政策目标转化为以覆盖人口范围为单元提供各类基本服务的提供量[6],例如:采用城市财政给社区卫生服务机构按26元/人/年的标准补给公共卫生费。②每年应有固定的不宜多的工作内容。国家政策缺乏稳定性[7],但是基层工作把预防保健工作、基层医生培训工作做到稳定性,例如:健康教育的大型活动、体检工作、村医的培训工作。强调少、精、持续,每年先确保这些工作的经费。

2.4医疗体制建设需要重点研究人力资源建设①合理布局村医。卫生行政部门确定村医的人数和布局,以满足农民医疗卫生的地理可及性。②稳定村医队伍。给村医以固定薪水报酬,且定期对他们进行考核(中央已经有文件),不定期的监督和检查,并结合群众的监督,以保证服务质量。③重点加强村医业务能力等的培养,发挥出"守门员"的作用。如果村医的业务能力和思想水平太差,医疗卫生体制的基石就不存在,会回归到村药房的现状,加强村医队伍的培训和培养至关重要。在有一定吸引条件的情况下,可以委托定点学校培养并充实到村医队伍。山区农村经济不发达,且村际间差距较大,不赞成学者提出现阶段鼓励私人开业,当村医的行为[8]。在村医的职责功能模糊的情况下,私人开业只是药品竞争,村医之间可能产生恶性竞争。

2.5持续发展新型合作医疗这是改善农民就医经济上可及性的最重要途径。国家卫生部门今年将在新型农村合作医疗的信息化建设、加强新型合作医疗健康体检工作的落实,初步实现健康档案的建立等工作加强力度。截至2008年底,十堰市农民参合率为90%,国家为91%;报销比例最高达70%,实际补偿比例最高为40%。因此要巩固参合率和实际报销比例,然后再提高。差距也是机遇,参合率如何巩固,合作医疗基金如何合理分布、如何约束医疗机构是新农合关键问题之一[9]。需要更为有效的途径来解决农民的医药费中很多自费药品的问题。

2.6解决贫困农村人口的医疗覆盖问题许多贫困地区的政府财政是负债财政,卫生问题,改进健康指标的难点机制在贫困地区[10]。十堰市的农村贫困人口需要民政部门与卫生部门的共同努力,为贫困人口实行就医施行一些减免措施并开展相关项目研究。