脊柱损伤程度法医学鉴定研究

摘要：脊柱是人体的中轴，具有承载、运动与保护的功能。脊柱损伤时常呈现互为因果、相互作用的联系，导致脊柱损伤后的法医学鉴定因果逻辑关系复杂，增加了鉴定难度。本文从脊柱损伤法医学鉴定实际出发，对脊柱损伤程度鉴定进行了简要的分析和总结。

关键词：脊柱损伤；损伤程度；法医学鉴定

脊柱损伤是指脊柱受到直接或间接暴力所致的脊柱骨、关节及相关韧带伤，常伴有脊髓损伤，部分伴有脊神经损伤。是否形成脊柱损伤取决于以下几个因素：脊柱的材料与结构特性、载荷形式及其大小以及加速度。其中材料特性所涉及的主要包括椎间盘、椎体、韧带等构造及其力学性能；而结构特性指的是脊柱的位置、形状、分布和所形成的脊柱稳定性等；载荷对脊柱形成损伤的因素是以其形式、大小及其加速度等为主，主要有屈曲、抻拉、压缩、扭转、剪切。脊柱损伤两种及以上的载荷形式相互作用形成，当载荷量大于脊柱所能承受的临界值时，在一定程度上会破坏脊柱的稳定性，失去稳定性后会造成损伤。

一、脊柱损伤程度鉴定标准

一是坚持实事求是的准则，结合致伤因素直接导致人体原发性损伤以及因损伤而导致的一系列不良后果，全面综合分析进行科学有效鉴定。二是鉴定依据参照原发性损伤以及因损伤而导致的并发症的，在进行鉴定时要以损伤发生时的伤情为主要判断依据，次要依据为损伤造成的后果，全面科学鉴定。三是鉴定依据参照组织器官功能障碍的，在进行鉴定时要以损伤造成的后果为主要依据，次要依据为损伤发生时的伤情，全面科学鉴定。四是鉴定依据参照原发性损伤的，鉴定可在损伤发生后进行；主要依据为损伤引发的并发症的，在伤情稳定后给予鉴定。五是鉴定依据为容貌损伤或其他组织器官功能障碍的，自损伤发生日起90天后给予有效鉴定；部分特殊状况发生时，鉴定意见可参照原发性损伤以及因损伤而导致的并发症填写，需要注意的是，对后期可能发生的后遗症要加以解释，必要时需申请复检并进行补充鉴定。六是对于疑难损伤和比较复杂的损伤，鉴定可于临床治疗终结时进行，也可待其伤情稳定后进行。七是伤病关系处理相关标准：例如，强调伤病共存时，主要作用为本次损伤而次要作用为既往伤/病的，鉴定需以标准相应条款为依据。对于损伤同既往伤/病一起作用的，且作用相同的，可以参照标准对应的条款，适当减少损伤程度等级，即鉴定重伤时为轻伤，鉴定轻伤时为轻微伤。主要作用为既往伤/病时，鉴定不宜进行，需解释因果联系。八是医疗因素排除相关标准：损伤程度鉴定不可因及时就医而减轻，针对存在医疗损害因素介入的，鉴定不能加重原发损伤程度等级。

二、脊柱损伤程度鉴定分析

1.对脊柱损伤程度鉴定时，首先是要明确诊断。影像学检查对脊柱损伤的诊断有重要参考意义，例如X线平片可清晰观察到椎体骨折具体状况。诊断时参照X线结果，需符合以下条件：（1）椎体前上角骨折块；（2）椎体前边缘和两边皮质出现中断、皱折与嵌入等，并表现为“台阶”样隆起；（3）椎体内具有横行致密线，其边缘呈模糊状态，位于椎体中心处或在椎体面下约0.5~1cm处。参考依据不能仅限于椎体变形，因在骨折中，椎体变形不是其仅有的征象，所以需避免把非外伤性椎体变扁或者楔行变鉴定为骨折。[1]2.在确诊后，需分辨出脊柱损伤发生的时间，分清新旧损伤，这些均需要法医学进行准确鉴定。部分情况下仅依靠损伤部位的影像学检查如X线平片和CT检查等结果无法直接进行新旧损伤的判断，尤其是年龄较大的伤者，其伴有一定的脊柱退行性病变，基于医疗条件的限制，仅能进行X线检查，即使有CT检查，也因CT设备不够先进，影像学检查仅能发现楔行改变，不能鉴别新旧损伤。从各方面了解既往有无脊柱损伤史，若可获得其损伤发生前的影像学资料，即可通过损伤前后对比评定新旧损伤。如果没有伤前影像资料，就需要结合损伤位置的软组织状况与损伤后的具体临床特征，如损伤后是否存在腰背疼痛明显、无法直立行走等症状，身体各项体征能否支撑本次因素形成的脊柱损伤，体征的转归同脊柱损伤规律是否相符等。而且，在评定新旧伤时，也可参照动态影像学检查结果以进行有效评定。MRI检查在鉴别脊柱新旧损伤上具有极高的价值，能很好观察到脊柱同周边软组织的损伤状况，若条件充足，损伤后及早行MRI扫描检查。3.在鉴定时偏向损伤后果时，需要严格掌控鉴定的时机，着重观察后期功能影响损伤程度。在损伤鉴定时，单一的椎体损伤比较容易进行鉴定，而针对合并性脊髓损伤案例，进行损伤程度鉴定则相对复杂，需要考虑因素增多。首先，脊髓损伤要有客观检查证实，包括影像学或电生理检查等。其次，应当在临床治疗终结后进行鉴定，包括后期功能康复锻炼治疗，需要于通过常规治疗终结后，待其伤情稳定的条件下，或是有新疗法却无法断定其疗效时，进行损伤评定，一般在伤后6个月以上鉴定为宜。最后，应注意脊髓损伤的被鉴定人本身存在一定的主观因素影响。4.被鉴定人的主观影响因素。脊髓损伤在临床上的特征通常为脊椎节段损伤平面下方的感觉和运动出现不同程度障碍，有的甚至伴有终身残疾，严重威胁患者的生命健康。根据脊髓各段受累后相关位置的差异，其功能障碍所累及的面积在一定程度上也有所不同。要求我们在评定脊髓的受损程度时，参考依据为脊髓受累位置，需依靠被鉴定人表现出的对不同感觉检查时的灵敏度，所以存在一定的个体差异性。与此同时，某些因素可能会导致被鉴定人不积极配合检查，这种情况下，需鉴定人依靠自己的专业知识与积累的经验评定。5.截瘫是指双上肢或双下肢瘫痪，不包括周围神经损伤或肌肉疾病引起的某些肌群肌力下降、肌体部分肌瘫及功能性(癔症性)瘫痪。第3胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。第2胸椎以上的脊髓横贯性病变称为高位截瘫，一般都会出现四肢瘫痪，其他如感觉障碍、大小便失禁等都和下半身截瘫相同。6.脊髓器质性损伤导致肛门失禁或排尿障碍，不包括消化系统(如肛管本身损伤)或泌尿系统(如尿道损伤)等。7.准确分析外伤与疾病在引起椎间盘突出后果中作用力的大小。椎间盘突出主要发生在颈部、腰部。该定义如下所示：（1）椎间盘正常，无退变，所有椎间盘组织均在椎间盘内。（2）椎间盘膨出，其内的纤维环环状均匀超出所在椎间隙范畴，其组织尚不存在局限性突出。（3）椎间盘突出，其内组织发生局限性移位，移位椎间盘组织仍同原椎间盘组织相连，但超过椎间隙，且其基底连续处直径变大超过椎间隙。（4）椎间盘脱出，移位椎间盘组织比基底连续处直径大，移出椎间隙外，其组织块要比破裂的椎间盘间隙大，并经过此裂隙达椎管内。鉴定时椎间盘突出时，应充分考虑到患者的年龄、职业等因素，尤其是椎体、关节、韧带等有无退行性变，并分析承受外力的大小，认真加以分析造成损伤和疾病(退行性病)在损害后果中起到的作用程度。[2]

三、案例评析

（一）椎体骨质疏松病理性骨折案例

案情：李某，女，69岁。因纠纷被人推倒臀部着地，感腰部疼痛，不能活动。伤后当日就诊，查体示其腰部肿胀不明显，胸腰段棘突有叩击痛、压痛，脊椎旁侧有叩击痛、压痛，伴有胸腰段活动受限。X线示：T12、L1椎体一定程度变扁，骨密度低，呈楔行改变。CT示：T12、L1椎体压缩呈楔形样改变，骨质密度不均，椎管形态可，胸腰椎体不同程度骨质增生，T12椎体右上缘见许莫氏结节。MRI示：L1椎体形态变扁，呈前窄后宽楔形改变，以致椎体被压缩约三分之一，椎体内见斑片状变化，并有线样长T1/短T2信号影，硬膜囊见轻微受压，对应椎管有所变窄；T12椎体形态变扁，信号改变。临床诊断：老年性骨质疏松症，L1压缩性骨折，T12陈旧性骨折，腰椎退行性变。住院期间行L1椎体成形术，术后恢复良好。伤后1个月进行损伤程度鉴定，法医学临床检验示其胸腰椎部见手术瘢痕，胸腰椎生理弯曲稍变直，腰部活动轻度受限等。分析：老年性骨质疏松症是一种常见的全身性骨骼病症，主要特征为骨量降低以及骨的细微构造被破坏，降低了骨力学强度，致使骨脆性提高，增加了骨折的危险性，受轻微外力的影响便能够发生骨折，属于骨质疏松病理性椎体骨折。本例李某为女性老人，被人推倒，臀部着地，出现L1椎体压缩性骨折，因患有老年性骨质疏松症，属于骨质疏松病理性椎体骨折，系老年性骨质疏松症的严重并发症。本次轻微外伤导致病理性骨折，结合《人体损伤程度鉴定标准》内第4.3.3条的相关内容，鉴定不宜进行，需解释因果联系。参照损害后果同致伤原因间因果联系进行判定，其致伤原因的参与度为轻微因果关系，参与度为5%~15%。

（二）椎体新旧损伤鉴别案例

案情：颜某，女，58岁，于2018年11月30日因纠纷受伤。伤后三天就诊，门诊查体示其腰部叩击痛阳性。X线示L1椎体压缩性骨折，老年性骨质疏松。建议CT检查，患者拒绝。司法机关委托要求对颜某的损伤程度进行鉴定。法医学临床检验：颜某，女，58岁，步入检查室，神志清楚，问答切题，查体合作，脊柱胸腰段无畸形，生理弯曲存在，无明显压痛，双下肢肌力、肌张力、感觉正常。读2018年12月3日腰椎正侧位片示：腰1椎体稍扁，呈楔形变，以右缘为明显，右外缘皮质稍扭曲伴增生，右上角见骨质增生变尖，未见明确的骨皮质断裂。分析：本案鉴定难点是仅有伤后早期X线片，没有早期进行CT、MRI检查，仅凭腰椎体楔形变诊断腰椎压缩性骨折，不能明确骨折新旧损伤。颜某伤后3天腰部正侧片示腰1椎体稍扁，呈楔形变，以右缘为明显，右外缘皮质稍扭曲伴增生，右上角见骨质增生变尖，未见明确的骨皮质断裂，该影像表现一般为腰椎退变陈旧性改变，但不能排除椎体轻微新鲜骨折存在，MRI检查可以明确新旧损伤，但委托鉴定在伤后6个月之后，CT、MRI检查已无判断价值，最好的解决办法就是按现有X线片拍摄的角度、部位重新拍摄X线片，与前片进行比较。若无明显变化，未见明确骨折愈合后征象，如骨痂、骨桥的形成、骨质硬化等表现，则椎体楔形变系陈旧性损伤可能性大，不宜评定损伤程度。若有明确骨折愈合后征象改变，则不能排除椎体楔形变系本次纠纷所致，考虑刑事证据需排除合理怀疑，可以说明因果关系，不宜作损伤程度评定。

参考文献：

[1]张伟．观察脊柱损伤法医学鉴定中CT及MRI影像学诊断的临床价值[J]．影像研究与医学应用，2020(05)：50-52．

[2]孙会艳，等．脊柱骨折类型与损伤方式的法医学分析[J].中国法医学杂志，2019(02)：184-186．

作者：彭吉钊