商业保险公司健康管理服务分析

1优势（Strengths）

1.1控制经营成本，降低赔付支出的动机。近年来，我国商业健康保险得到长足发展，2010—2018年，商业健康保险原保费收入从677.47亿元迅速增长至5448.13亿元，增速居所有险种之首，其中健康险占全行业保费收入的比重从4.66%增长到14.33%。但与此同时，赔付率居高不下，医疗费用难以控制，商业保险公司经营成本不断增加（见图1）。究其原因，一是被保险人风险特征的不稳定性和疾病风险的不确定性，加大了健康险费率厘定和产品设计的难度；二是以费用补偿为主要特征的保险产品忽视了个体健康状况及其影响因素；三是第三方付费机制一定程度上助长了医疗费用的不合理上涨。而将健康险融入健康管理，实现健康服务的全产业链闭环发展，可以从源头上提高个体的健康素质，降低患病风险，监督医疗行为，减少赔付支出，进而降低经营成本、提高盈利水平，这是商业保险公司开展健康管理服务最大的内在动力。1.2控制道德风险和逆向选择的动机。道德风险和逆向选择是影响健康险发展的重要因素，其产生的根本原因是保险市场的信息不对称。由于保险公司和被保险人掌握的信息不同，被保险人往往可以利用信息优势做出有利于自身的决策，而保险公司为了减少损失只能提高保费，导致健康险门槛被提高[2]。通常，逆向选择发生在投保环节，道德风险发生在赔付环节。而健康管理为投保人建立以健康档案为核心的网络信息平台，将分散的医疗资源有效整合，进行高效的信息传导和共享，以此实现对整个健康流程的监控和追踪，在很大程度上减少了道德风险和逆向选择的发生，营造了更有利于保险公司发展的市场环境。1.3丰富的客户资源和专业的营销服务团队。近年来，随着经济发展和人们生活水平的提高，居民保险意识不断增强，保险公司积累了丰富的客户资源。据统计，2017年我国保险深度和保险密度分别是4.42%和2646元/人，较2007年分别增长50%和397%，反映出保险在国民经济和人民生活中的作用日益凸显[3]。商业保险公司积累的客户可以成为其健康管理服务的潜在客户，前期可以通过附加和增值服务等形式对潜在客户进行深度开发。同时，保险公司可以依托专业营销服务团队开展健康管理服务推广业务，扩大市场规模。1.4前期尝试积累了宝贵经验。从2010年开始，我国商业保险公司开始尝试布局健康管理产业，以股权投资、战略合作等方式自建或共建健康体检机构、专业健康管理机构、综合医院及专科医院。例如，2013年中国平安与凯雷投资集团、凯辉私募股权投资基金共同投资美年大健康集团；2014年阳光人寿保险股份有限公司与潍坊市政府合作建立“保险+医疗”模式的大型三级综合医院；2015年中国人寿投资香港最大的医疗集团———康健国际医疗集团，并成为最大股东；2018年泰康人寿战略投资拜博口腔医疗集团51.56%的股权，与健康险形成良好的协同效应。此外，各保险公司利用“互联网+健康”的思路搭建健康管理平台，如2015年平安集团的“平安好医生”APP上线，太平人寿和9号健康合作推出“康讯360”健康管理服务平台。商业保险公司开展健康管理服务的前期实践，为今后进一步整合医疗资源，进行健康管理和健康保险的深度融合提供了宝贵经验。

2劣势（Weaknesses）

2.1资金投入和市场回报的矛盾。2017年，经保监会批准开展健康保险业务的公司149家，其中专业健康保险公司7家，经营健康管理服务的保险公司寥寥可数。原因在于，保险公司涉足健康管理服务领域初期需要较大规模的资金投入，在健康管理发展不成熟、前景不明朗的阶段，开展健康管理服务的主要是一些资金实力强、市场规模大、风险承受能力强的商业保险公司，更多公司持观望态度，不敢贸然进入这一全新领域。2.2资源整合能力有限。健康管理环节大体可以分为前端、中端和后端。前端即健康体检、评估和疾病预防；中端即合理分配医疗资源，治疗过程，控费提效；后端即护理、康复等持续健康管理过程。保险公司开展健康管理，最终是要打通前端、中端和后端，形成以大健康为中心的全产业链完整闭环[4]。而在整合资源的过程中会遇到以下问题。一是网络信息平台建设成本高，技术难度大。网络信息平台是保险公司进行健康监测、评估、医疗费用结算及健康追踪的重要依托，当前商业保险公司未与健康管理机构、医疗机构及医疗保险部门实现健康信息共享，各部门自建系统，管理效率不高；同时导致被保险人重复检查，医疗成本增加[5]。另外，保险公司对健康管理数据收集和处理能力不足，即使打通数据系统，实现真正的信息共享也面临一定技术难度。二是商业保险公司在与医疗机构的谈判中处于弱势。因自建医疗机构或参与股权投资成本较高，又无法解决覆盖面和自主选择性的问题，保险公司开展健康管理服务大多选择与医疗机构合作的形式，通过谈判确定合作协议。因此，保险公司与医疗机构的谈判能力决定了医疗机构提供的服务项目和价格，以及医疗机构能否主动降低成本，选择最合理的诊疗方案。而商业保险公司由于掌握的健康险资金有限，无法像社会医疗保险机构一样具备较强的谈判能力，在与医疗机构的谈判中处于弱势。三是保险产品与健康管理服务融合度低。商业保险公司经营的健康管理产品，可以作为保险合同附加条款，将成本叠加在保费中，也可以独立定价，成为独立的产品。而这都限定在保额较大和具备较强经济实力的高端客户群体，没有扩展到大众群体，很大程度上限制了保险产品与健康管理服务融合发展的广度和深度，导致其优势并未完全体现。2.3干预医疗服务的能力不足。医疗服务具有很强的专业性，不具备可比性，费用难估算，行为难评估。而商业保险公司作为营利性组织，追求盈利是其最高准则。在此过程中，保险公司出于控制成本的考虑，在缺乏一定的约束和激励机制下，无法调动医疗机构积极性，导致服务体验差、客户评价低。此外，商业保险公司不具备医疗技术评价能力，无法科学地监控、干预和评价医疗行为。

3机会（Opportunities）

3.1国家政策的支持。2012年《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》（保监发〔2012〕73号）以来，国家先后出台多部政策规范，支持商业保险公司创新健康保险产品，与医疗、体检、护理等机构合作，构建健康服务产业链，提供健康管理服务，发展健康管理组织等新型组织形式。2017年，国务院新修订的《健康保险管理办法》（征求意见稿）最大的亮点便是加入了健康管理服务与医保合作的内容，并且专章规定。国家政策的支持为保险公司开展健康管理服务提供了法律基础，营造了良好的政治、经济和社会环境。3.2人口老龄化和疾病谱的变化。当前我国面临着严峻的人口老龄化挑战，2017年我国65岁以上的老年人口已超过1.5亿人，占总人口的11.4%。与其他人群相比，老年人口患病概率更高，医疗费用需求更大，占用的医疗卫生资源更多。同时，随之而来的是失能老人数量增加，老年人口护理、照料需求也日益增加，对健康的渴求越发强烈。此外，随着疾病谱的变化，慢性病已成为严重威胁居民健康的一类疾病，居民慢性病负担日益加重。慢性病影响因素复杂，病程长，死亡率高，需早发现，早干预治疗。人口老龄化和疾病谱变化对健康的威胁，为健康管理服务介入居民健康周期提供了广阔的空间。3.3国内市场的广阔前景。大健康产业作为国民经济的重要组成部分，已逐渐成为驱动国家经济发展的重要引擎。从产出规模来看，全球健康支出占GDP的比重逐渐增高，并且与经济发展水平高度相关，美国作为健康产业最发达的国家，2011年健康产业支出占GDP的比重已达17.6%，人均医疗健康支出8658美元。我国健康产业虽发展较晚，但近年来市场规模增长迅速，具备广阔的发展前景（见图2）。%%%%%从产业结构来看，根据国际通行划分标准，可将健康产业分为医疗产业、医药产业、保健品产业、健康管理服务和健康养老五大产业群。目前我国医疗产业和医药产业比重较大，以健康评估、咨询服务、调理康复和健康保障为主的健康管理服务产业市场规模尚小，具备良好的发展空间[6]。3.4国际成功经验可借鉴。健康管理在发达国家发展已相对成熟，也积累了很多实践经验。美国既有以蓝盾（BlueShield）、蓝十字（BlueCross）为代表的传统医疗保险机构，又有凯撒医疗集团（KaiserPermanente）、联合健康集团（UnitedHealthGroup）和安泰保险金融集团（Aetna）等通过整合医疗资源形成的新型健康管理机构。其中，凯撒医疗作为美国最大的健康管理组织，拥有2万名签约医生、20万雇员，为30%左右的美国居民提供健康管理服务。凯撒医疗通过自建和合作的方式建立了保险公司、医院、医生集团三位一体的封闭体系，形成了提供医疗服务并进行支付的商业闭环，为客户提供健康管理服务，实现了自负盈亏的高效运行，业务范围涵盖了慢性病管理、健康规划、医药科技、健康基金、健康保险、医疗服务、护理保健、医疗信息系统研发和疾病预防控制等整个大健康产业链。英国保柏集团（BUPA）和纳菲尔德健康中心（NuffieldHealth）致力于在国家卫生服务模式（NHS）的基础上为客户提供个性化健康管理服务。其中，保柏集团是英国最大的健康保险公司，约70%的业务来自健康保险，业务已辐射全球，通过并购和合作的方式经营医疗和护理机构，建立健康管理平台，为客户提供优质的医疗保健和护理服务，与保险业务实现了深度融合[7]。

4威胁（Threats）

4.1激烈的市场竞争。开展健康管理服务并非商业保险公司的专利，还有来自社会其他主体的竞争。健康权作为一项基本人权，政府部门负有不可推卸的责任，而政府部门具备较强的行政干预能力，可借助健全的社区卫生服务机构和公立医院，开展健康管理服务。此外，医院可依托其专业的医药卫生人才，开设健康体检中心，在健康管理中拥有较强的话语权及对医疗资源的控制权，并可借此向其他健康管理领域渗透，最终形成整合了健康产业链的医疗集团。对此，面对激烈的市场竞争，保险公司必须明确自身优势和劣势，扬长避短，开发个性化、差异化的产品，满足市场多样化需求，以期在市场竞争中脱颖而出。4.2缺乏顶层设计和配套服务设施。近年来，国家虽然鼓励保险公司通过各种形式开展健康管理服务，但未出台健康管理服务的行业标准、实施细则、体系流程、评估考核等具体规范，导致健康管理服务的标准化、专业化程度不高，服务质量参差不齐，产品定价无据可循。在保险公司与健康管理机构合作的操作层面，仍缺乏细则和制度安排，不利于合作的开展和行业的健康发展。此外，当前我国与健康管理相关的配套设施和人才储备严重不足，健康管理、护理和康复以及老年照护等机构数量不多、服务质量较低和结构不合理等问题凸显，相关从业人员如全科医生、健康管理师、营养师、护理人员等缺口也较大。4.3医药卫生体制尚不健全。健康管理服务的开展是对卫生资源的重新整合，需在医药卫生体制框架下进行。当前我国医药卫生体制改革尚在进行，分级诊疗、公立医院改革等难度较大，制度弊端并未完全革除，一定程度上制约了健康管理的发展。例如家庭医生存在只签约不服务现象，“预防—诊疗—康复—护理”的服务模式尚未建立，制约了居民的就医选择，不利于居民养成防病意识和基层首诊的就医习惯；科学有效的现代医院管理制度尚未建立，制约了医院与保险公司合作的决策自主权；医保支付方式改革未完全到位，医生的控费意识不强，不利于进一步降低医疗费用。

5结论

总体来说，保险公司开展健康管理服务优势大于劣势，机会大于威胁。但是，健康产业作为一个新兴行业，必须承担一定的投入和产出效益不确定风险。作为保险公司，应广泛利用科学技术，建立健康管理大数据信息平台，实现健康信息共享；通过构建合理的激励和约束机制，与医疗机构建立风险共担、利益共享的合作关系；围绕健康管理服务开发相应的健康保险产品，实现健康管理与健康保险的深度融合；充分借鉴国外成功经验的同时，注重本土化研究；提供符合保险公司特点的个性化、差异化健康管理服务，在多层次健康保障体系中明确自身定位。同时，国家应为保险公司开展健康管理服务营造良好的政策和法律环境，尽快出台行业规范和实施细则，完善顶层设计；继续深化医药卫生体制改革，破除体制弊端，为卫生资源的整合创造良好条件。

作者:孙向谦 宗苏秋 单位:山西医科大学管理学院