中药监管论文：中药处方的监管思索

本文作者：徐进健王新刚工作单位：江苏常州市医保中心

中草药的剂量无法有效认定中草药的剂量的限定没有西药规范，医务人员往往根据患者具体情况及个人经验来决定药品剂量大小，个体差异较大。医务人员在开具中草药处方时，存在3～15日用量的具体差异，中草药的计价单位分g或10g,稽核人员很难从上传药品总量中判断是否符合常规用量。中草药准入基本医疗保险支付范围方式造成监管难度增加基本医疗保险药品目录中草药支付方式为排除法，即除单味或复方均不支付、单味使用不予支付的中药饮片及药材外，其余中草药均纳入基本医疗保险支付范围。单味或复方均不支付的药品，经办机构日常监管较易，实际操作也无争议；但单方不予支付、复方支付的药品实际操作难度较大，主要反应在复方组方合理性的认定及药品剂量差异上。基本医疗保险中草药药品数据库的不健全也相应增加了监管难度基本医疗保险西药、中成药药品目录库健全，已做到了药品通用名、商品名、规格、药品生产商与经办机构数据库的统一。医疗机构、药店只有做到使用药品与经办机构药品数据库的多项匹配，才能获得基本医疗保险的相应支付。而中草药各地名称不统一，地域用药习惯不一，中药数据库相对不完整，许多中草药数据库中无匹配，相关定点机构为了方便，都将具体中草药品名比对为中草药，造成药品核查统计不准，监管效率及效果降低。

中草药过度使用的原因分析

在某市三级医疗机构就诊的患者赵某，连续两张处方为红枣、冰糖，药品用法均为自服。从处方组成看，这两张处方不能称作药品处方，简直就是食品售后小票，红枣属于枣类，应属于基本医疗保险单味不予支付的中草药，但枣类不予支付范围中又注明为大枣、黑枣、酸枣，基本医疗保险支付的排除法就把红枣纳入支付范围。冰糖为食、药两用，根据中药准入排除法原则应当纳入支付范围。这两种药个人用量标准不能确定，经办机构无法从药品超量等规定对医疗机构处理，只能依据处方中不能有自服规定来判断违规，拒付相关费用并处理当事人。当然，这并非个例，中草药过度使用的情况还有很多，主要存在以下几个方面：医疗保险政策的不完善以江苏常州市为例，慢性病患者享受补助的前提条件是使用慢性病补助范围内的西药、中成药，中草药使用不受限制。部分患者补助限额内有结余，冬季又是传统药补之季，中草药膏方就成为慢性病患者首选；既有费用空间，又有进补需求，中药过度使用不可避免。部分人群医疗待遇特殊化大多数享受政策的参保职工年度内门诊补助有结余，年底突击使用门诊公务补助就有了空间，由于西药及中成药都有较明确的适应症及使用剂量，医务人员不愿意承担医疗及费用拒付风险，违规为患者开具不合病情需要药品的可能性较小；而任何疾病都可以用中草药进行调理，副作用小，加之部分中草药食、药两用，承担医疗及费用拒付风险相对降低。部分参保职工医疗保险共济意识不强无论门诊慢性病补助政策还是公务员补助政策，其出发点是为了减轻该部分人群的门诊个人负担，即病情需要的享受补助。少数参保职工共济意识不强，病情不需要用完补助额度的，就将结余额度用在食、药两用的中草药上，违背了国家建立医疗保险的初衷。少数医疗机构医务人员的法制观念淡薄医疗处方权本是法律赋予医务人员治病救人的权利及义务，医务人员应当正确利用处方权为参保职工提供规范服务，保障医疗保险基金的合理使用。但少数医务人员把手中的处方权当做拉关系、送人情的工具，滥用手中处方权。《社会保险法》已于2011年7月实施，但医务人员缺乏相关政策学习，对违规造成的后果及性质认知不足。基本医疗保险中草药准入机制不规范基本医疗保险将部分食、药两用的中草药纳入复方支付范围，给中草药的过度滥用提供较大空间。几种单味不予支付的中草药组合在一起，就变成基本医疗保险可支付的，由于中药复方的合理性无权威认定，经办机构认定处方不合理无据可依。

规范中草药管理的方法与措施

中草药作为医保药品的重要组成部分，虽然有很多需要完善和改进的地方，但是只要我们从健全制度、完善管理，规范支付办法等方面入手，就能有效地遏制医保基金的流失。完善基本医疗保险中草药基准数据库因中草药不存在通用名及商品名差异，临床使用品种都经过前人验证、文献记载传承的，建立基本医疗保险中草药全国统一数据库远比西药数据库容易。规范中草药基本医疗保险支付办法基本医疗保险中草药的支付方式应与西药一样，根据药物价格及临床作用分为甲乙丙三类。经办机构在日常审核时，只需判断药品的支付类别，无需判断中草药组方的合理性。细化基本医疗保险中草药处方剂量细则按照处方管理规定，按计量开具药方；对特殊病人，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。探索中草药处方合理性评估机制各地建立中医药专家库，不定期对相关医疗机构中药处方的合理性进行评估。对违规处方产生的医疗费用，基本医疗保险不予支付。对开具违规处方较多的医务人员，暂停其医疗保险处方权。