病种标准成本核算研究

[摘要]目的：梳理基于临床路径的病种成本核算方法，为推行按病种付费提供方法学支撑。方法：结合文献分析、专家咨询等方法，对国家公布的临床路径进行优化，选取5个病种，采用基于临床路径的项目成本叠加法测算其成本。结果：调查的120家医院中，开展病种成本核算的仅占28.9%；优化后，基于临床路径的病种成本模型为：某病种标准成本=（∑必选项目成本×项目数量+∑可选项目成本×权重系数×项目数量）×地区调整因子。结论：临床路径是标准化诊疗流程，以此为前提的成本核算具有可靠、准确的独特优势；按劳动相关性分开核算病种成本，有利于提升对医务劳动的重视；同时，需持续优化临床路径的管理和方法。

[关键词]临床路径；病种成本核算；标准成本

病种成本的核算方法主要有两类，分别是实际成本核算法和标准成本核算法。前者基于病种实际发生的消耗测算成本；后者通常在确定标准临床路径的前提下，通过项目叠加法计算病种成本。临床路径是指医疗机构的多学科专业人员共同制定、针对某一特定疾病或手术的标准化照顾计划[1]。临床路径的思想通常包括4个关键要素：对象是针对一组特定诊断或处置，某个ICD编码对应的病种或某种手术等；临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程；路径设计要依据住院的时间流程，结合检查治疗的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定；其结果是建立一套标准化治疗模式，最终达到规范医疗行为、保证医疗服务质量、降低医疗服务成本的目的[2]。目前，国家公布的临床路径标准文件分为医师版、护理版和患者版。其中，医师版临床路径以时间为主线，确定每日诊疗内容，具体包括：患者一般情况，主要诊疗工作、重点医嘱、护理工作，变异记录及原因分析，退出原因及分析，医护人员签名[2]。本研究以基于作业成本法的项目标准成本测算为基础，以临床路径为指引，叠加各医疗服务项目成本，计算病种标准成本，以了解医疗成本与补偿水平之间的差异，为医院成本管控提供参考。

1资料与方法

1.1资料来源。资料来源于国家卫健委公布的临床路径，并结合样本医院临床路径管理规范，以及课题组前期按作业成本法测得的各项目成本。2009—2019年国家卫健委共发卫生经济研究2020年10月第37卷第10期总第402期注：括号内为项目权重。表15个基于临床路径的病种成本布1212个临床路径，本研究选取了5个较为成熟的路径进行探讨。1.2研究方法。通过问卷，调查公立医院病种成本核算实施的基本情况；采用现场调查法，选择2家三级公立医院收集成本数据，并进行病种标准成本测算的实证研究；通过专家咨询，对病种临床路径进行优化，使临床路径的设计更科学、更合理。1.3核算方法。1.3.1作业成本法核算项目成本。在前期核算中，作业成本法有效梳理了医疗服务流程，从而保证项目成本核算的准确性。按照劳动相关性，直接成本被划分成劳动相关成本（标准人力成本）及劳动无关成本（包含药品、耗材、固定资产折旧及维修分摊），间接成本按照相关比例系数分摊。标准人力成本参考《全国医疗服务水平管理规范》（2012版）的人员投入时间，按照社会平均工资的3.3倍计算；药品及耗材成本主要采用市场调研及参考样本医院采购价格确定；房屋折旧成本主要采用样本医院房屋建筑实际成本并结合专家咨询确定。1.3.2项目成本叠加法。项目叠加法以出院病人病案记载的主要诊断和主操作为集合，将该病种实际发生的多个项目成本进行叠加，加上通过市场调研得到的实际发生药品成本和单独收费的卫生材料成本，形成该病种的总成本[3，4]。运用项目叠加法需要以项目成本核算为基础。1.3.3病种临床路径中可选医疗服务项目的确定。临床路径确定了标准化的诊治流程，但根据患者个体差异，选择的医疗服务项目会存在一些差异，因此某临床路径通常包括“必选”医疗服务项目和“可选”医疗服务项目。本研究提取了样本医院2018年7月—2019年6月进入临床路径的病例数据，分析病种临床路径中各医疗服务项目的使用概率，作为该医疗服务项目在样本病种中的成本权重系数。其中，“必选”项目出现的概率为100%；“可选”项目出现的概率为0～100%。由此，基于临床路径的病种成本模型为：某病种标准成本=（∑必选项目成本×项目数量+∑可选项目成本×权重系数×项目数量）×地区调整因子。

2结果及分析

2.1问卷调查结果。本研究咨询了卫生健康领域专家120位，共发出问卷120份，回收120份，有效回收率100%。调查对象为三级综合医院（占68.6%）、三级专科医院（占20.7%）、三级中医院（占7.4%）和其他医院（占3.3%）；被调查者大部分为医院财务（或经济管理）负责人（占45.5%）和总会计师（或其他院领导）（占20.7%）。调查结果显示，仅28.9%的医院开展了病种成本核算，且认为合理的病种成本核算方法为：项目成本叠加法（占56.2%）、基于临床路径的标准成本法（占39.7%）和系数分摊法（占33.1%）。74.4%的被调查者认为在病种成本核算过程中应将劳动相关成本与劳动无关成本区别处理。其中，劳动相关成本包括手术费、治疗费、护理费、诊察费、检查费、检验费；劳动无关成本包括床位费、药品费、卫生材料费。2.2部分病种成本实证结果。本研究选取5个治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程变异相对较少的病种进行成本实证分析，包括白内障（单眼）、阑尾炎、甲状腺肿瘤、Ⅱ型糖尿病和大肠息肉，样本医院统计时段5个病种入组病例数分别为301例、69例、13例、1168例和1195例，次均费用分别为9491.67元、21110.62元、24365.71元、12069.90元和10751.16元（见表1）将劳动相关成本与劳动无关成本区别处理，对5个病种进行项目成本叠加。对劳动相关成本，在前期研究的基础上扩大样本，按照每项医疗服务项目的操作人员类别、人数、工作时长进行采集，测算劳动相关成本的相卫生经济研究2020年10月第37卷第10期总第402期对系数。对劳动无关成本，根据临床路径确定的药品、卫生材料等，进行市场调查获得均价。基于此，计算得到各病种成本分别为9359.12元、22314.28元、23577.15元、9666.87元和9970.49元（见表1）。可见，白内障（单眼）和甲状腺肿瘤的劳动相关成本与无关成本占比约为5∶5；其他3个病种的劳动相关成本与无关成本占比约为6∶4。在劳动相关成本中，除糖尿病外，其他4个病种均以手术成本占比最高；劳动无关成本以卫生材料成本为主，其次为药品成本，两者合计占比达95%以上。

3讨论与建议

3.1基于临床路径的病种成本核算具有独特优势。基于临床路径的病种成本核算方法，是根据国家公布的临床路径指导诊疗活动，结合对病种成本的科学分解，保证了核算结果的权威性和科学性；其次以项目成本为依托，核算过程与具体医疗服务项目紧密关联，既保证了成本核算条理分明，又反映出各医疗服务项目的轻重关系，体现了精确性。因此，依据临床路径进行成本核算具有独特的优势，其意义可以体现在三方面。一是显示了医疗成本与补偿水平之间的差异。在按病种付费的情况下，通过计算病种标准成本，可以了解医院成本与实际补偿之间的差异，为有关部门确定和调整病种偿付标准或补偿政策提供依据。二是可用于制定病种付费标准。由于按项目付费模式对医疗服务供方具有一定的刺激作用，按病种付费势在必行。但要实施按病种付费，需要确定病种付费标准，确定病种之间的比价关系，而病种成本是制定病种付费标准的重要依据。同时，通过开展临床路径，推行单病种付费，可以有效提高医疗服务质量[5]。三是有利于成本管控。通过病种成本核算，可以了解医院收治某一病种患者的损益情况，进而为医院改进成本管理和提高决策水平提供依据。彭荣等[6]研究表明，临床路径下的病种成本与实际发生的费用相比，降低幅度较大（41.8%），构成也更合理。其中，药品、耗材占比普遍下降，反映医务人员知识价值和人力价值的手术费用占比上升。陈笑[7]对某市妇婴医院实行基于临床路径的成本测算前后进行了对比分析，结果显示该院住院次均费用由1330元下降至1231元，平均住院天数由8.2天下降至6.4天，药品费用占处方费用的比重由98%下降至26%，患者满意度由80%提高至90%。总体说来，与以往的回顾性病种成本核算不同，基于临床路径的病种成本核算对诊疗过程进行了干预，是标准成本核算的一种形式，使收费行为和治疗行为结合在一起，从而达到治疗最优、成本最低的目的；同时，其成本构成也更趋合理；各项目成本来源于事先核算的结果，因此基于临床路径的病种成本核算与项目成本核算是一脉相承的关系。3.2按劳动相关性分开核算显示了物化劳动和活劳动在医疗服务中的作用和地位。调查结果显示，74.4%的被调查者认为在病种成本核算过程中应将劳动相关成本与劳动无关成本区别处理，对5个病种成本的实证分析也体现了按劳动相关性将成本分开核算的思想。然而，当前在病种成本结构中，物化劳动成本的占比仍较大，其中卫生材料成本超过药品成本，值得引起重视。近年来开展的“4+7”带量采购等措施，就是要挤压药品和卫生材料的价格水分，为提高人力成本占比腾空间。3.3基于临床路径的成本核算仍面临挑战。标准化治疗模式打破了传统的治疗习惯，同时，这种模式在实施过程中可能存在临床路径之外的针对个体变异的治疗，医院为此可能需要承担昂贵的费用[8]。对此，应根据国家要求，建立临床路径管理年度目标、考评机制及监督通报机制，充分调动医务人员应用临床路径的积极性；定期修订《临床路径管理办法》，持续优化临床路径；针对不同科室不同层级的医务人员开展临床路径审批流程和系统使用操作、国家相关政策等方面的培训，保证医务人员及时更新临床路径相关知识储备；同时，为确保临床路径的实施效果，可围绕医疗质量、医疗安全、医疗效率、费用控制、服务质量和患者满意度6个维度[9]实施效果监测。3.4进一步完善基于临床路径的病种标准成本核算方法。为扩大基于临床路径的病种标准成本核算的适用范围，应把握几个实施的关键：如何细化与优化临床路径；如何确定间接成本分摊标准；在确定好临床路径与间接成本分摊系数后，最终计算应采用社会平均成本数据或单个医院成本数据。为实现方法学的优化，要从源头上加大临床路径制订的专家审核力度，且设计一套临床路径建立、修订和审批标准流程。在本研究成本核算应用中，鉴于时间和条件的限制，选择的病种比较有限，还需进一步扩大样本，使核算结果更加完备。

参考文献

[1]白洁,薛迪.临床路径的发展与我国实践[J].中国卫生资源，2018，21（5）：378-381.

[2]张蕾，杨霓芝，刘旭生，等.国内外临床路径用特点[J].中医药信息，2010，27（1）：1-3.

[3]高丽敏，刘国祥.卫生经济学（第2版）[M].北京：科学出版社，2016：154-172.

[4]徐元元，田立启，侯常敏，等.医院经济精细化管理[M].北京：企业管理出版社，2014：288-300.

[5]李青,吴志坚,雷瑜,等.医院开展临床路径的应用与探索[J].管理观察，2019(25)：191-192.

[6]彭蓉，高建民，吕毅，等.以临床路径为基础的单病种定价方法研究[J].中国卫生质量管理，2010，17（2）：39-42.

[7]陈笑.基于临床路径的YC市妇婴医院成本控制研究[J].财经界，2018（8）：92-94.

[8]杨萌.以临床路径为基础实施单病种管理[J].江汉大学学报（自然科学版）,2014，42(5):58-62.

[9]姚远，刘月辉，张文一，等.医院临床路径标准化管理与实施研究[J].中国医院,2016，20(11):20-23.

作者:向前 吴荣海 吴伟旋 朱先 谢金亮 刘许欢 邱雁行 单位:南方医科大学南方医院