口腔治疗ASA分级程序运用

拔牙和小手术是口腔外科门诊的常规治疗，近年来，随着就诊患者的增加，尤其是老年心血管疾病患者，以及门诊治疗适应证范围的扩大，牙科焦虑症和口腔治疗过程中产生的刺激，由此诱发的突发事件的发生率也随之增加，处理不当常可引起严重后果。为了减少突发事件的发生，有必要在口腔外科门诊患者治疗前使用一种术前全身评估系统来帮助医生最大程度的了解患者的全身情况并预测有可能出现的风险，对潜在的风险进行预防从而降低突发事件的发生率。ASA分级系统沿用至今已数十年，对临床工作有一定的指导意义和实际应用价值…。本文根据ASA分级结合口腔外科门诊的特殊性进行疾病种类的总结，应用于口腔外科门诊，分析并对比使用该系统及预防应对措施前后口腔外科门诊突发事件种类及发生率的变化。

1方法与资料

1．1分析方法

收集2003．04～2011—03期间在第四军医大学口腔医院口腔外科门诊的突发事件，其中从2009—04开始应用ASA分级系统，按是否应用该系统对患者进行全身评估及相应的预防应对措施分成2组，对应用ASA分级和预防应对措施前后各类疾病突发事件情况进行对比分析。

1．2ASA分级系统[1]评估标准见表1。

1．3根据口腔外科门诊的特殊性对ASA分级进行总结

根据口腔外科门诊就诊患者情况，ASAV级患者不会出现(表1)，我们对ASAI、ASAⅡ、ASAUI和ASAIV级患者进行针对性的治疗。1．4诊治医生和辅助治疗措施的选择ASAI级：进行常规的口腔外科治疗。ASAⅡ级：需要高年资医生(高年资主治医师及以‘上)在辅助应用镇静技术下待患者稳定后进行口腔外科治疗。ASAm级：必须在备有急救设备和药品的前提下，由有经验的高年资医生进行必要的解释，温柔娴熟的技术，以减轻患者的紧张情绪，或者在辅助应用镇静技术下待患者稳定后进行口腔外科治疗。ASAIV级：由高年资医生视患者身体情况和预计治疗难度，在镇静及急救措施完善的情况下进行选择性治疗，必要时住院进行口腔外科治疗旧o。

2结果

2003．04～2011—03期间在第四军医大学口腔医院口腔外科门诊发生的突发事件共计86例，年龄1～80岁，平均(62±1．5)岁。

2．1突发事件发生率与就诊量关系，表2显示，从2003～2011年就诊量逐年增大，但伴随就诊量的增大2003—04～2009—03突发事件的发生率也随之上升，直到2009-04应用ASA分级对患者进行全身评估并采取预防应对措施后突发事件的发生率明显下降。

2．2评估前后突发事件发生率的变化表3说明使用ASA分级系统对患者进行评估和采取预防应对措施后，突发事件的种类减少了；应用Poisson分布对评估前后的突发事件的例数进行统计学分析，结果表明：突发事件的发生情况在评估前后存在差异(P<0．05)。

2．3突发事件年龄分布通过图1可以得出突发事件与年龄的关系，60岁以上患者容易发生突发事件，提醒口腔外科医护工作者对老年患者应加以重视。

2．4突发事件的种类及构成比表4未涉及ASAIV级患者，这是由于我们对ASAⅣ级患者更加谨慎、极度重视，因此，未发生突发事件。ASAI级患者虽然无系统性疾病的病史，但仍有可能发生突发性心律失常、晕厥等，近2年来，这些突发事件也逐渐减少，得益于我们提醒患者术前进食，术中采取平卧体位。ASA11级和ASAIII级患者中心血管疾病患者占据了绝大部分，其中高血压、心律失常，心绞痛更为多见。提示我们预防和应对措施应该更倾向于心血管疾病患者，严格术前全身评估，必要时请专科医生会诊。

3讨论

在口腔门诊就诊的过程中发生的危及患者、家属和医生生命健康的并发症和不可预测的特殊情况被称为是口腔门诊突发紧急医疗事件‘2|，本文仅就患者发生的突发事件进行了调查研究。英国对1029名口腔医生的一份调查显示，大多数突发事件发生在口腔治疗过程中(36．7％)，23．1％的突发事件发生在治疗之前，20．1％的突发事件发生在局麻过程中，还有16．4％的突发事件发生在治疗完成后。65％以上的案例发生在2种类型的治疗中——牙拔除术(38．9％)和牙髓摘除术(26．9％)∞1。国内调查发现，突发事件最常发生在治疗过程中，并且心血管疾病患者最容易发生突发事件。4J。早在1971年，McCarthy_5o就指出“使用一个完整评估体系对所有准备口腔治疗的患者进行全身评估，将能防止大约90％的危及生命的突发事件发生”。所以，在以拔牙和牙槽外科小手术为主的口腔外科门诊也有必要使用一种术前评估系统来最大程度的了解患者的全身情况，针对可能发生的危险进行预防从而降低突发事件的发生率。1962年美国麻醉医师协会正式通过了ASA分级的全身评估系统。6J，现已成为在术前判断外科手术和麻醉风险的最有价值的方法o7‘8I。该系统不仅被广泛的应用于围手术期的风险评估，也曾用于预测前列腺根治术后的并发症一o；预测肾切除术患者的输血情况和术后并发症的发生率。1…；在妇科用于对手术持续时间，手术风险程度的预测¨1I；1998．10ASA分级作为临床指南用于产科的麻醉¨2I；预测口腔鳞癌患者手术成功率和术后生活质量¨3。；同时口腔种植科参考借鉴了ASA分级-14I；也应用于口腔局部麻醉¨5。等等。

近2年来我们根据口腔外科门诊的特殊性将ASA分级系统进行了总结，对常见疾病进行具体的分级，将其用于口腔外科，对门诊患者进行术前全身评估，预测其治疗过程中有可能出现的风险，采取预防应对措施，从而降低门诊突发事件的发生率。据文献报道，过大的压力也可能伤害到那些没有疾病的正常人¨…，所以医护工作者要视患者的具体情况制定合适的治疗计划，确定是否需要进行术前行为镇静，努力让患者从心理思想上接受治疗。17I。在急救设备完好和药物充足的前提下，确定是否术前预防性用药，是否需要生命体征的监护，合理安排医生，选择合适的麻醉药物进行相应的治疗，并在整个治疗过程中体现出微创的理念’18|。术后安排患者在诊室内休息、观察，确保安全后再让其离开。由于人口寿命的延长，老年患者的就诊比例增大，通常老年患者都或多或少的患有全身系统性疾病，ASA分级相对升高，治疗风险也越大¨9|；人们对口腔疾病的认识明显提高，口腔治疗的适应证范围不断扩大，以及医疗环境和医护人员给患者带来的压力，这些都导致了口腔外科门诊突发事件的发生率不断增高。我科从2009—04起应用ASA分级系统来预测患者的治疗风险，并采取全面的预防应对措施，使得突发事件的发生率明显的降低，并且我们调查发现，应用ASA分级评估及预防应对措施后，老年患者发生突发事件例数降低的更明显。然而，ASA分级系统也有缺点，例如，有些患者由于各种原因，可能会向医生隐瞒病情，导致医生无法做出准确的评估结果。所以，只有每个口腔外科医生对患者进行细致严格的全面的身体评估后再做出安全的治疗计划，才能最大限度的降低突发事件的发生率。