外科护理学高仿真情景模拟教学探讨

摘要:目的了解外科护理学高仿真情景模拟教学后学生反思小结的情况，基于高仿真模拟人应用于外科护理学情景模拟教学后护生的真实感受，探讨该教学方法的优势，反思教学过程的不足，为改善与提高教学效果提供参考。方法收集162名护生的反思小结并转换为文本资料，采用质性研究中Colaizzi现象学分析7步骤对文本资料提炼主题并进行分析。结果反思小结提炼的主题，主要包括真实感、紧迫感和对个人能力产生怀疑等在内的直观感受，模拟结束后对个人能力、团队协作、人文关怀及职业认同感等的认识与思考和对该教学方式的个人观点。结论高仿真情景模拟教学能够帮助护生认识自身不足、促进学生主动学习，有助于提高护生对临床护理综合能力的认识、培养护生的责任感与职业认同感。

关键词:高仿真情景模拟教学;教学方法;反思小结

情景模拟教学法是通过对事件或事物发生与发展的模拟或虚拟再现，让学习者在接近真实的临床情境中获取知识、提高能力、增进情感体验的一种教学方法［1－2］，近年来在国内外护理教育领域得到了较为广泛的应用，借助高仿真模拟人进行的情景模拟教学对护生的认知能力、理论与操作技能、评判性思维能力及团队协作能力与沟通技巧等方面均有较大的提升［1－2］。反馈教学法是根据系统论、控制论、信息论三原理，在教学改革实践中总结出来的一种教学方法，它以“学生的反馈”作为教学活动的主线，使教学信息变“单向传递”为“多向传递”。反思日记是学生进行学习反馈的一种方式，是指学生在学习中以记录日记的方式对所学知识和所获得的经验进行反思的一种教学手段，能够反映学生在学习过程中的真实感受［3－4］。因此，为了解外科护理学高仿真情景模拟教学后学生反思小结的情况，探讨高仿真情景模拟教学中问题，本研究将对162名接受过高仿真情景模拟教学后的护生撰写的反思小结进行分析，以期为提高教学效果提供参考。

1对象与方法

1．1研究对象

选取北京中医药大学护理学院护理学本科三年级学生162名，所有学生均接受外科护理学高仿真情景模拟教学，且同意将其反思小结供给本研究进行分析。

1．2研究方法

(1)资料来源。外科护理学采用高仿真情景模拟教学，共计4学时。由教师提供病例，该病例为脾破裂伴低血容量性休克患者的抢救，将该病例资料于情景模拟前1日下发给学生。每班抽取部分同学进行情景模拟演示，每组由6名学生组成，角色分别为1名医生、3名护士、1名患者及1名患者家属。各组于演示区演示，演示区为由高仿真模拟人为主体的病房，具备病房治疗带、护理治疗车、抢救车、除颤仪等用物、仪器与设备;教师于控制室操作后台设备，控制高仿真模拟人的体征与症状等动态变化，患者演示者于控制室配音;各组学生演示时，其他学生于观摩区观看。观摩区、控制室与演示区间由单面透视玻璃隔开，演示区无法看到其他区域的场景。演示结束后由外科护理学教师及临床老师进行点评。研究对象需在情景模拟教学结束后48小时内完成反思小结1篇，最终共收集到162名研究对象的反思小结。本研究将收集到的162篇反思小结作为研究材料进行分析。(2)资料整理与分析。将研究对象的反思小结转换为文本资料，如遇字迹模糊、表述不清的地方，及时与研究对象沟通确认。对文本资料的分析采用质性研究中Colaizzi现象学研究资料分析7步骤:①熟悉:反复、仔细阅读反思小结的文本资料，充分熟悉了解资料内容;②识别有意义的陈述:对资料逐句分析，识别摘录有重要意义的陈述;③编码意义:对反复出现的有重要意义的观点进行编码;④聚类主题:将编码后的观点汇集，形成主题雏形;⑤进行详细描述:对每个主题进行详细的描述，并摘取文本资料中的原始陈述;⑥产生基本的结构:将类似的主题放在一起反复比较，提炼简短而具密集意义的主题;⑦验证基本结构:将提炼的主题反馈给研究对象进行求证，如有偏悖，返回第一步重新分析。由2名研究者独立完成前6步后，通过对比讨论，汇集有意义的主题，并反馈给研究对象求证，以确保结果的准确性。由1名研究者对主题进行整合，结合研究者理解充分解读，最终完善成文。

2结果

2．1高仿真情景模拟过程中的直观感受

学生陈述了其参与情景模拟过程中的直观感受，观摩者多为真实、沉浸、刺激感，演示者多为紧张、手足无措感;在演示过程中，学生发现自身知识与技能的欠缺，同时也意识到理论与实际间存在差距。(1)真实感。本次情景模拟借助高仿真模拟人、依靠来源于临床的病例以及真实的用物、仪器与设备等，一定程度上真实还原了在学习、见习中难以见到的临床抢救场景。“以前虽然下过临床，参加各种见习，但毕竟没见过如此真实的抢救行动，我很好奇，特别感兴趣。”“平时我们练习操作都是对着假人练习，它的身体不会有任何的突发情况，当对着一个可以显示生命体征的智能假人(高仿真模拟人)时，隔着屏幕都能感受到那种无助感。”“巨大的未知和严肃气氛营造出的紧张，竟然真的让我生出一丝‘要上战场’的使命感和‘救人’的激动与感动……一点也不像我们之前普通的护基操作练习哪怕是见习。”(2)紧迫感。在高仿真情景模拟教学的演示过程中，学生无论是在演示区还是在观摩区，都能较好地沉浸在场景中，更好地代入角色，并表示模拟过程中有紧迫、紧张感。“这么昂贵的‘病人’配合我们的同学，让我大开眼界，即使透过玻璃看也有一种沉浸其中的紧张感，为‘病人’的安慰也捏了一把汗。”“面对患者家属的时候我慌张、交流不畅，面对情况越来越糟糕的患者时我手足无措。”“当一些检测机器发出那种独有的带紧迫感的声音，病人及病人家属、医护人员的声音开始变的急迫，我就感觉完全进入了场景之内。”(3)对个人能力的认知。在演示过程中，随着高仿真模拟人体征与症状的动态变化，需要进行一系列的救治措施与护理措施，对学生的个人知识储备与操作技能是一项考验;此外，复杂多变的病情变化使学生对个人能力产生了自我怀疑与反思。“当抢救室内传来的心电监护声滴答不停，当小组成员慌乱却不知如何下手时，我对自己过去3年的学习产生了怀疑，我对自己的表现产生了巨大不满。”“我这时在想:这么危急的情况，我能做些什么?我应该从何开始?除了遵医嘱给药，我怎么能更好地判断病情以辅助医生，去控制住病情发展，为病人得到有效的治疗争取时间。”“如果这是真的病人，自己的操作真的正规吗?这样抢救是高效的吗?”(4)理论与实际的差距。在演示过程中，演示区学生还发现书本知识与实际操作间存在差距。“在观看第一组时，我心里暗暗牢记一定不要慌乱……等到我去模拟时，我发现我想的和实际出入很大，手忙脚乱，分工不明确……病人呕吐也没有及时处理，病人喊冷也是半天才给盖被子……”“课上模拟的抢救场景给我最明显的感受就是‘我觉得我会做’和‘实际上我会做’之间的差别巨大……在观摩室，病人呕吐时，老师提问我还能说出来要清理呼吸道，把病人头偏向一侧，等到自己进了操作室，遇到了同样的情况就大脑一片空白，第一反应竟然是去拿了氧气瓶。”“在模拟开始前，我本来做了很好的计划……结果实际操作起来，我把氧气瓶挂上后，在把吸氧面罩给病人戴上的时候，它这个有点松……吸氧管老是往下掉，我就有点懵了，就往上固定了好几次。”

2．2高仿真情景模拟教学结束后的思考

高仿真情景模拟结束后，外科护理学教师与临床老师的点评引发了更多学生对个人能力的思考、对团队协作能力的认识、对人文关怀与爱伤观念的感触和对自身责任感的感悟。(1)个人知识水平、操作能力与心理素质。模拟结束后，学生认识到临床抢救场景需要的是扎实的知识、熟练的操作与强大的心理素质，而自身水平尚待提高。“学过的知识在脑子里飞速闪过却一个也抓不住……我需要更加努力地学习理论知识，更加深刻地苦练操作技术。”“在急救中，需要的不只是一个单独的知识点或者操作，而是要根据患者的真实情况，做出各种诊断操作，这需要扎实的基础知识，还要保持镇定，且分工明确十分重要。”“越到紧急的时刻，越要稳住，所有的操作，都要做到标准，否则影响医生对病情的判断，更甚者会对患者造成第二次伤害……”(2)团队协作能力。模拟结束后，经过教师点评，学生意识到团队协作能力在抢救中的重要性。“团队的协调配合在急救过程中是至关重要的一步，每个人干该干的，不争不抢，协调好，才能不紧不乱，进行的有条不紊。”“我们几个人显然没有之前的沟通合作，演示的时候就医生下达指令一堆人一起做，整个过程慌乱且效率还比较低，完全忘了学习操作上的准则和评估。”(3)护患沟通、人文关怀与爱伤观念。在教师点评后，学生对护患沟通、人文关怀与爱伤观念有了更深的感触。“这次我个人最遗憾的就是注意力过于集中在护理操作上了，忽略了和患者的沟通，在患者难受、呕吐时未能及时给予安慰。”“家属们更容易产生急躁和忧虑的心理，他们对医护人员的每一个细节都特别敏感，医护人员的言行举止会对他们产生很大的影响，而沟通环节最容易被忽视。”“最重要的是，我们(组)没有爱伤和同理心，没有把仿真人当成真正的病人，过程中甚至笑了起来，这是最不应该的。”(4)责任感与职业认同感。在学生反思小结中，部分学生陈述了自己对护理职业、护士责任感的认识。“说实话，当看到心电图成为直线的时候，我们的心跳仿佛静止了一般，虽然课本上也看到也知道，但也远远不如真实经历一番，在那一刻，我知道了什么是责任。当你选择了护理这个行业，就不能有任何马虎，在这个职位，站在病人床边，你所掌握的就是一条生命，你在与生命赛跑。”“当我看到数据逐渐恢复正常时，也松了一口气……我们的职业承担的是一个人的生命，还可能是一个家庭的希望。”“不能根据病情做出相应判断是整个问题中较为关键的一点，这是作为一名护士的失职，是绝对不能将此带到临床上的，是对自己的不负责更是对患者的不负责。”“在抢救室里跑出一身汗的我，看到病人回归正常时，我像自己真的救活了一条鲜活生命一样，那种荣誉感和自豪感根本抑制不住，我也对自己所在的未来岗位更加期待，虽然会很累，会有辛酸委屈，但也有感动和自豪。”

2．3对本次高仿真情景模拟教学的反馈

在反思小结中，学生也陈述了本次高仿真情景模拟教学存在的优势与不足。观摩者指出，观看其他同学的表现能够暴露自己的不足，但是部分演示者的角色代入感欠佳。(1)高仿真模拟教学能够暴露自身不足。学生在反思小结中提到，高仿真情景模拟教学不同于以往的教学方式。即使学生在观摩区观看，也能发现自己的不足。“回到观摩区，在第二组操作时，我看到了他们的优点也看到了自己的不足，这样的教学方式十分新颖也能够充分暴露问题。”“很喜欢这样的教学方式，当我们充分暴露在这样的情况下，对知识也有了新的感悟。”“生命很轻，又太重了。想到这里，我心中不禁涌出一股压力，对未来工作的压力，但随即又释然了，组织实验课不正是想让我们意识到这一点吗?想种树，什么时候都不会晚，学习也是。”“这样的自己完全无法进入临床，简直就是一张白纸。心里很沉重，同时也会有一点庆幸，那就是我还有时间、还有机会。”(2)部分学生角色的代入感不强。由于高仿真模拟人不等同于真实患者，模拟情景也与真实情景有出入，学生缺乏所演示角色的经历等，导致观摩区学生代入感欠佳。“同学们代入感不强，我认为如果我去表演可能也会如此，这与经验不足和知识欠缺也是相关的。即使经历过短暂的临床见习，也还是有走马观花的感觉，角色意识还很薄弱。”“我们模拟的情景相对现实来说也有些过于理想化，比如实际在抢救中的病人家属并不像我们表现得那么好安抚，(病人家属)并没有那种病人生命危机的代入感。”然而，一名患者家属的演示者也陈述了当时的心态，“我作为病人家属，本来想表现得更焦虑一些，但一看到扮演护士的同学们一直在进行操作，所以就觉得也不好打扰他们就一直没有敲门。”

3讨论

3．1帮助护生认识自身不足，促进学生主动学习

由反思小结提炼的主题可以看出，高仿真情景模拟教学既能为护生带来不同于传统教学方式的教学内容，也能考验护生的知识学习与技能操作，帮助护生反思自身不足，同时，还有助于护生更客观地认识由学校学习到临床工作的过渡。这符合人本主义教育理论中以学生为中心的教育观。高仿真情景模拟教学中教育、学习的过程是护生自我发展与实现的过程，能够引起护生的自我重视，使护生化被动学习为主动学习，充分挖掘自身潜能。因此，护理教育者们应当为护生提供更多的学习资源，积极开展高仿真情景模拟教学，潜移默化地促进护生反思自我、不断进步。

3．2提高护生对临床护理综合能力的认识

传统教学方式在培养学生批判性思维、沟通能力、人文关怀、爱伤观念等能力与意识方面往往存在局限，而高仿真情景模拟教学借助来源于临床的真实病例能为护生提供完整且多变的病情变化。护生在演示过程中不是按照剧本机械地演示，而是根据仿真人的病情变化，做出相应治疗与护理措施;仿真人也不是按照剧本的设定呈现出固定的症状和体征，而是应在控制室教师的操作下针对演示者的治疗与护理措施做出应有的反应。因此，本次高仿真情景模拟教学并不是所有组都“抢救成功”，部分组因操作不流畅、病情判断错误、团队配合欠佳、给药不及时等问题，最终致使“患者抢救无效而死亡”。反思小结提炼的主体表明，护生在情景模拟结束后能够主动思考，对于自己存在不足的地方，也有改正意识，其中既包括知识、操作水平，也包括心理素质、人文关怀、团队协作等。因此，高仿真情景模拟能够提高护生对临床护理综合能力的认识。

3．3培养护生的责任感与职业认同感

研究表明［5］，职业认同感低是造成护士离职的重要因素，提高护生的职业认同感有利于提高护生的临床操作技能、缓解其工作压力、改善护患关系。护生在高仿真模拟教学后反思小结中的陈述显示，通过真实的病例、逼真的场景、紧张的氛围，护生能够感受到近似临床的压力，并意识到护理这份工作将对患者的生命健康产生影响，这种教学方式能够培养、激发学生的责任感;而“抢救成功”给护生带来的“感动与自豪”也能使其意识到护理职业的价值所在，提高其对护理职业的认可。因此，高仿真情景模拟教学在对护生责任感与职业认同感的培养上，有着较传统模拟教学更好的优势。

3．4需改进与完善，提高学生沉浸感

虽然情景模拟教学中使用的高仿真模拟人较平时实验课的假人更逼真，且能通过后台设置高仿真模拟人的症状、体征的动态变化，但高仿真人只能在一定程度上达到真人的效果。此外，结合研究对象反思小结的主题分析，演示者不熟悉抢救流程、操作不够熟练、情绪表达不够真实等，都影响观摩区学生观看时的沉浸感。因此，在开始情景模拟前，应带领学生提前熟悉演示区环境，督促演示者熟悉病例，了解病情的发生发展。此外，Karin［6］进行文献回顾后认为，在实施情景模拟前，学生通过观看高仿真模拟教学的录像或指导性教学手册能够帮助学生熟悉流程、提高课堂教学效率。因此，教育者应充分利用教学资源以提高学生的沉浸感，充分发挥高仿真情景模拟教学的作用。

参考文献:

［1］朱莲莲，许虹波，尹志勤，等．高仿真模拟人应用于国内护理教学的文献分析［J］．护理学杂志，2015，30(11):91－94

［2］冀小飞．高仿真模拟教学在护理教育中的应用现状研究［J］．当代护士(下旬刊)，2019，26(2):15－17

［3］吴臣，沙凯辉，王辉．基于反思日记的护理专升本学生组织授课体验的质性研究［J］．卫生职业教育，2017，35(15):84－86

［4］梁莉莉，张艳，史岩，等．反思学习法在护理教育中的研究进展［J］．中华护理教育，2015，12(11):873－875

［5］储静．护生实习期职业认同感研究及促进策略的构建［D］．上海:第二军医大学，2014

［6］KarinPC．Useofprebriefinginnursingsimulation:aliter-aturereview［J］．JNursEdu，2014，53(3):36－41

作者：国丽群 张睿 郭红 刘红霞 刘丽 岳树锦 单位：北京中医药大学护理学院