神经外科重症护理风险防控策略论文

【关键词】神经外科；重症监护病房；护理风险；综合预防

【摘要】护理风险是指医院因病人在护理过程中有可能发生的一切不安全事件。由于神经外科ICU（ICU）是以抢救各种神经外科重症为主的治疗体系，病人病情危急且变化快，而护士长期处于高度紧张的状态之下，临床风险事件易发生在护理工作中，因此了解ICU护理风险事件的常见种类，风险事件产生的特点，对提高ICU护士风险防范意识，保障病人医疗、护理的安全，将起到积极作用。现将我院收治562例ICU病人护理风险事件的种类、发生的原因、处理措施及潜在的护理风险报道如下。

一、临床资料

回顾性分析2005年3月～2006年8月收治的562例ICU病人的临床资料。其中脑出血275例，占48.93％；脑挫伤83例，占14.76％；头部外伤74例，占13.17%；脑肿瘤37例，占6.56%；颅骨骨折23例，占4.10%；蛛网膜下腔出血22例，占3.92%；硬膜下血肿20例，占3.56％；硬膜外血肿18例，占3.20％；脑脓肿5例，占0.89％；脑血管畸形4例，占0.71％；颈髓高位损伤1例，占0.18%。平均住ICU时间为3.75天。

二、ICU常见的护理风险事件

2.1非计划性拔管ICU病人的监护仪器多，身上管道多，在翻身或做各种治疗时各种管道可能出现意外脱管或者患者自行拔管，本组562例患者中，有4例自拔气管插管，6例自拔胃管，3例自拔脑室及创腔引流管，4例自拔导尿管，1例自拔静脉插管，非计划性拔管占3.20%。在气管插管、胃管、静脉插管、导尿管、引流管中，以气管脱落至体外或自动拔除的风险性最大，气管导管滑脱的严重后果应不容忽视，由于导管滑落后情况紧急，加上大部分病人需要再次插管，并有缺氧烦躁表现，在此情况下气管插管难度加大，造成气道的损伤；病人自行拔管时因为肿胀的气囊，以及导管前端斜面的刺激，100％的病人发生不同程度的气道损伤，若伤及较大血管引起出血，对病人又是一种沉重的打击。再次插管的后续问题，增加医疗费用，加重并发症等将会给病人带来不便。

2.2ICU护士应急能力低或工作责任心不够强有的ICU护士缺乏工作经验、专业理论及基础知识，对危重患者的评估能力低下。如脑挫伤的患者突然出现剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、冷汗淋漓、嗜睡或意识朦胧，应考虑为脑疝的早期症状，要及时报告医生及时处理，经CT检查确诊后及早手术治疗，若等到出现瞳孔不等大时才发现病情变化，手术疗效就不如前者了。如脑出血患者术后出现尿量增多，每小时300ml以上，护士应及早报告医生是否有尿崩的可能，及早应用垂体后叶素，防止加重尿崩，出现水电解质紊乱。

2.3口头医嘱多ICU内抢救患者多，医生来不及开书面医嘱，夜间护士呼叫值班医生，但医生不愿意起床开医嘱。如微泵注射升压药或降压药用完后，叫医生起床开医嘱，但医生叫护士按照原医嘱执行，等明晨才补开医嘱，这是违反规章制度的。

2.4院内感染危重患者全身免疫力低下，侵入性操作多，医务人员无菌操作观念不强，消毒隔离制度不落实或方法不妥，消毒隔离设施不合理或用品缺乏等，造成患者院内感染。在562例患者中，4例出现颅内感染，16例出现肺部感染，8例出现尿路感染，院内感染发生率为4.98%。

2.5窒息ICU病人大多数为昏迷病人，无力咳痰，气管插管或气管切开患者湿化不够、吸痰不及时、痰痂堵塞、呕吐物误吸等均有可能引起窒息。在562例患者中有3例出现气管插管半堵塞，经加强湿化及吸痰，未造成窒息。

三、预防措施

3.1减少和防止非计划性拔管的发生对于神志清醒合作的患者应耐心讲解人工气道的正常不适反应、气道处理及机械通气的必要性，对于烦躁、不合作、意识恍惚的病人进行适当约束。我科针对此类病人自制一种手袜式约束带约束双上肢，防止病人乱抓乱拔，取得较好效果，必要时遵医嘱使用镇静剂。在为病人治疗、护理及翻身时，防止管道滑脱，操作完毕均要检查各导管是否固定在位。

3.2加强ICU护士的责任心及专业知识培训对于ICU护士应教育她们严格遵守各项规章制度，以病人为中心，以医疗服务质量为重点，认真做好各项治疗及护理，使病人渡过危险阶段。定期进行专业知识的培训，使她们熟练掌握各种仪器的使用方法、常见疾病的观察要点与方法、危重患者抢救技术等，在病人病情危急需迅速抢救时，护士能够以娴熟的技术实施急救以精湛的技术消除病人及家属的紧张情绪，取得他们的信任。

3.3正确执行医嘱护士在执行医嘱时经2人复核，对有疑问的医嘱要询问医生确认无误后才执行，认真做好三查七对，每一次治疗都要经2人查对，在抢救病人执行口头医嘱时，要复述一次确认无误后方可执行。抢救结束后要督促医生及时补开医嘱，非抢救时不能执行口头医嘱。

3.4防止院内感染认真执行消毒隔离制度，进行护理操作时要认真负责，严格遵守操作程序。如：每位病人用过的呼吸机、雾化器、湿化瓶都应消毒后再给另一位病人使用；每次操作前都应洗手，每给一位病人治疗后应洗手再给另一位病人治疗，以防交叉感染。

3.5防止窒息发生患者呕吐时头偏一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物，气管插管及气管切开患者要充分湿化气道，防止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松动易吸出。

四、护理工作中潜在的风险

神经外科患者手术后，病人的生命体征处于不稳定状态，应通过监护及时发现异常变化，及时通知医生作相应的处理，使病人渡过危险阶段。因此，护士不仅要密切观察病情变化，还要随时做好抢救准备工作，稍有不慎就会引起护理差错，引发纠纷。

4.1与侵犯病人合法权益有关的潜在问题病人就医时享有知情权，如果医务工作者不顾及病人的合法权益，不认真执行“知情同意”原则，就会引起一系列矛盾。例如护士在给病人抽血时，应向病人或家属告知抽血的目的，取得病人或家属同意后，才可以给病人抽血，如不向病人或家属告知，侵犯了病人的知情同意权，这是法律不允许的。

4.2与特护记录有关的潜在法律问题特护记录是病人在ICU病情变化最准确、最宝贵的记录，一定要实事求是。在抢救过程中采取的具体护理措施要及时、准确、详细记录。如果记录不当将会引发护理纠纷。例如病人血压突然下降抢救时不仅要写清几点几分发生病情变化，如何抢救，还应写清几点几分医生、主任到场，并写清医生、主任的全名，以免抢救无效因护理记录不全而被卷入法律纠纷之中。

4.3与执行医嘱有关的潜在法律问题医嘱是护士对病人进行治疗的唯一依据，护士随意篡改或无故不执行医嘱均属于违规行为。但是，ICU的病人病情变化快，在执行长期医嘱遇到疑问时护士应随时向医生反映病情，以便给予合理的治疗。例如老年高血压脑出血病人，临时给予降压药将血压降至正常，如还有长期医嘱的口服降压药，应请示医生是否调整口服药，以免将血压降得过低，引起病情变化。

4.4与护士配置有关的问题在ICU里，夜班多，加班多，病人病情重、变化快，年轻护士经验少，有时忙于1位重病人，对另外的病人可能疏于照顾或因病情变化未及时发现而给病人带来严重的后果，由此带来法律问题。因此，合理的人员配置十分重要。

五、护理工作中的安全防范措施

护理工作是知识、技能、责任与爱心的结合。在护理工作中，护士应一切以病人为中心，全心全意为病人服务，同时也要遵照、依靠和运用法律进行工作。

5.1增强法律意识、树立法制观念法律既保护病人又保护医护人员的合法权益。护理人员在为病人作操作时，应考虑到病人的知情权，明确告知病人所有检查操作的目的和意义，对实验性的操作应执行告知签字制度。运用法律手段，来维护双方的合法权益和依靠法律维护医院正当权利。我们通过典型事例的学习，培养护士的法律意识，严格按照规章制度操作。

5.2以客观记录为依据，提高特护记录的法律性特护记录是否客观、真实、准确，直接反映了护理行为的安全性、准确性、及时性和有效性，直接体现护理质量。要求护士对病人的病情变化随时记录、即刻记录、客观记录、如实记录。不仅重视病情观察，而且使护理文书更具有法律性、科学性和有效性。如遇到护理纠纷时，护理记录在举证时更具有说服力。公务员之家

5.3加强专业知识学习，熟练操作技能良好的护理技能和扎实的理论基础是防范护理纠纷的基础和保证。这就需要护理人员不断学习护理新知识、新技能，充实和更新知识内容，扩展知识面，有针对性的进行业务知识与技能的训练。在观察病情时运用所学知识结合病情为医生提供可靠依据，同时对医生所开医嘱起到监督作用，对有疑问的医嘱一定要问清楚再执行。

5.4加强管理，合理安排在ICU里，根据护士职业身份分清职责，实习护士、见习护士不具备执业资格，只能在带教老师的严密监督和指导下为病人做简单无创操作，如雾化吸入、叩背排痰等。病情危重的由高年资护师以上人员监护，曾有调查报道：78%的护士认为，护理工作繁忙、超负荷劳动与护理风险有一定的相关性，护理管理者应合理使用人力资源，适当分配工作量，减少风险发生的概率，确保护理安全。

六、小结

根据ICU特点，病人病情具有特殊性、复杂性、多变性，而ICU护士处于临床第一线，长期处于高度紧张的状态之下，临床风险事件易发生在护理工作中，因此了解ICU护理风险事件的常见种类，风险事件产生的特点，对提高ICU护士风险防范意识，保障病人医疗、护理的安全，将起到积极作用。护理工作面对的是特殊的服务对象，救死扶伤的工作特性要求护士必须具备高度的责任感和神圣的使命感。因此，通过深入、反复的培训学习，使护士认清执行法律、规章、常规，执行“三查七对”，就是在守法；认清高度责任感是做好工作的根本保证；工作的疏忽或因不遵守有关规章制度及法律法规造成的后果，可能触犯国家的有关法律、法规。在护士正确评估病人潜在风险的基础上，能够提醒护士哪些是高风险的重点病人，促使护士加强对病人的观察、护理，督促护士落实有效的应对措施，不断提高观察病情的能力。

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